VLSICI DRAGHITA

ANUL III
AMG

CULEGEREA INFORMATIILOR
A. INFORMATII SOCIALE
NUME: G.
PRENUME: C.
VARSTA: 10 ANI
DOMICILIU: Pitesti, jud. Arges
OCUPATIE: elev clasa a IV- a, Scoala Generala nr.13 Resita
NATIONALITATEA: romana
RELIGIE: ortodoxa
DATA INTERNARII: 14.02.2010.
ORA INTERNARII: 19:30
MOTIVELE INTERNARII:
durere in fosa iliaca dreapta.
senzatie de voma, febra.
ISTORICUL BOLII:
pacientul acuza de circa o saptamana dureri in fosa iliaca dreapta, insotite de circa
doua zile de febra si senzatie de voma.
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
colica apendiculara.
 B. EXAMEN CLINIC GENERAL
GREUTATE: 28 kg
INALTIME: 1,20 m
STARE GENERALA: modificata
STARE DE CONSTIINTA: prezenta
FACIES: palid, incercanat
TEGUMENTE: normal colorate
MUCOASE: normal colorate
SISTEM GANGLIONAR: nedureros la palpare
SISTEM MUSCULAR: normoton
SISTEM OSTEOARTICULAR: integru morfofunctional
SISTEM RESPIRATOR:
torace cu aspect normal;
sonoritate pulmonara normala;
murmur vezicular fiziologic.
APARAT CARDIOVASCULAR:
TA  105/60 mmHg;
AV  80 pulsatii/minut;
soc apexian in spatiu V intercostal stang;
zgomote cardiace ritmice; suflu sistolic gradul I-II mitro-aortic.

APARAT DIGESTIV:
abdomen suplu, mobil, dureros spontan si la palpare in fosa iliaca dreapta;
tranzit intestinal fiziologic;
senzatie de voma;
ficat, cai biliare: la limita superioara, spatiu V intercostal drept; limita inferioara
la rebord;
splina nepalpabila.
APARAT URO-GENITAL:
mictiuni fiziologice;
urini de aspect normal;
loje renale nedureroase.
SISTEM NERVOS:
orientat temporo-spatial.
ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative.
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: parotidita epidemica in urma cu 2 luni.
CNDITII DE VIATA SI MUNCA: igienice.
ALERGII: nu prezinta.

C. NEVOI FUNDAMENTALE AFECTATE

PACIENT: G.C., 10 ani
DIAGNOSTIC: colica apendiculara
SALON: 2

1. NEVOIA DE A COMUNICA
P: comunicare ineficace la nivel afectiv;
E: neadaptarea la rolul de bolnav;
S: frica.
2. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
P: durere in fosa iliaca dreapta;
E: apendicita acuta;
S: durere in fosa iliaca dreapta.
3. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA
P: digestie alterata;
E: proces inflamator;
S: senzatie de voma si greturi.
4. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA
P: postura inadecvata;
E: durere in fosa iliaca dreapta;
S: pozitie atalgica.
5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
P: somn perturbat;
E: durere;
S: ore insuficiente de somn (6h).
6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA
P: dificultatea in a se imbraca;
E: durere in fosa iliaca dreapta;
S: imbracare lenta.
 PLAN DE NURSING
PACIENT: G.C.
SALON: 2
DIAGNOSTIC CLINIC: colica apendiculara

DATA CULEGEREA DIAGNOS OBIECTI INTERVENTII EVALUAR

INFORMATII TIC DE VE E
LOR INGRIJIRE AUTONO DELEGAT
ME E
14.02.20 - durere in fosa 1.NEVOIA - - explic - pacientul
10 DE A pacientul pacientului comunica
iliaca dreapta; COMUNIC sa necesitatea eficient cu
A comunice internarii echipa de
- greturi; cu echipa si ingrijire.
P: de importanta
- scaune moi; comunicare ingrijire comunicari
ineficace la in i cu echipa
- dificultate in nivel urmatoare de
afectiv; le 12h. ingrijire.
a se imbraca;
E:neadaptar
- pozitie ea la rolul
de bolnav;
inadecvata;
S: teama.
- TA=110/60 2. - - asez - - durerea s-a
mHg; NEVOIA pacientul pacientul administrez ameliorat.
DE A sa la pat, ii Piafen3
- AV= 80 EVITA exprime recomand fiole(5ml)
PERICOLE diminuare sa se i.m.
pulsatii/min LE a durerii linisteasca (analgezic),
celer, in si sa se Movalis
P: durere; urmatoare aseze intr- fiola.
volum normal; le 24h. o pozitie
E: comoda.
- R=17 inflamatie
apendicular
respiratii/min; a;

- respiratie S: durere in
fosa iliaca
superficiala dreapta.
3 NEVOIA - - invat - - pacientul
ritmica, tip DE A BEA pacientul pacientul administrez nu mai
 SI A sa nu mai sa inspire Metoclopra prezinta
MANCA prezinte profund mid 1 greturi si
senzatia pentru capsula senzatie de
P: digestie de greturi reducerea (10mg) oral voma.
alterata; si voma insenzatiei Antiemetic.
10h. de voma si
E: a
apendicita greturilor;
costal inferior, acuta;
miscari - servesc
simetrice. S: senzatie pacientul
de voma si cu tavita
greturi. renala in
caz de
varsaturi.
DATA CULEGEREA DIAGNOSTI OBIECTIV INTERVENTII EVALUA
INFORMATIILOR C DE E AUTONO DELEGA RE
INGRIJIRE ME TE
4. NEVOIA - pacientul - recomand - pacientul
DE A SE sa prezinte o pacientului si-a
MISCA SI A postura sa stea imbunatat
AVEA O corespunzat linistit in it postura.
BUNA oare in pat in
POSTURA termen de pozitie de
24h. decubit
P: postura dorsal.
inadecvata;

E: durere in
fosa iliaca
dreapta;

S: pozitie
inadecvata.
5. NEVOIA - pacientul - creez - - pacientul
DE A sa se conditii administr si-a
DORMI SI A odihneasca optime ez imbunatat
SE ODIHNI corespunzat pentru Diazepam it somnul.
or in termen odihna; 1
P: somn de 24h.. comprima
perturbat; - invat t (10mg),
pacientul seara la
E: durere in tehnici de culcare,
fosa iliaca relaxare oral.
 dreapta; care sa le
practice
S: ore inainte de
insuficiente somn.
de somn.
6. NEVOIA - pacientul - ajut - pacientul
DE A SE sa se pacientul se poate
IMBRACA imbrace si sa se imbraca si
SI dezbrace imbrace si dezbraca
DEZBRACA singur in sa se singur.
24h. dezbrace.
P: dificultatea
de a se
imbraca;

E: durere in
fosa iliaca
dreapta;

S: se imbraca
singur.

DAT CULEGEREA DIAGNOSTI OBIECTIVE INTERVENTII EVALUAR

A INFORMATIILO C DE AUTONOM DELEGATE E
R INGRIJIRE E
15.02. - dureri in fosa 1. NEVOIA - pacientul - asez - recoltez sange - durerea s-a
iliaca dreapta; DE A EVITA sa-si exprimepacientul pentru diminuat.
PERICOLEL diminuarea intr-o pozitie Hemoleucogram
TA= 110/60 E durerii in comoda si a, Calcemie,
mmHg; urmatoarele efectuez Eree, Creatina,
P: durere; 6h. tehnici de Proteine totale
AV= 80 relaxare. TGO, TGP,
pulsatii/min; E: apendicita Glicemie;
acuta;
- puls ritmic, - recoltez urina
celer, volum S: dureri in pentru examen
normal; fosa iliaca de urina;
dreapta.
R= 15 - insotesc
2. NEVOIA - pacientul sa - indepartez - pacientul
respiratii/min; pacientul la
DE A se toate sursele s-a odihnit
radiologie pentru
DORMI SI A odihneasca care ar putea mai bine.
- respiratie radioscopie
SE ODIHNI corespunzato perturba
superficiala, pulmonara;
r in termen somnul
ritmica, tip costal P: dificultatea de 12h. pacientului;
 de a se odihni; - ii spun sa - pregatire
efectueze preoperatorie
E: durere; tehnicile de Testare xilina=
relaxare neg. Testare
S: ore invatate. penicilina= neg.
insuficiente Efectuez clisma
de somn (6h). evacuatoare;

- masor TA=
inferior, miscari 110/70 mmHg;
simetrice;
- administrez
T=36,9ºC. Diazepam 1
comprimat
(10mg)
Fenobarbital 1
comprimat
(15mg), oral.

DAT CULEGEREA DIAGNOSTI OBIECTI INTERVENTII EVALUA

A INFORMATIILOR C DE VE RE
INGRIJIRE AUTONO DELEGA
ME TE
16.0 INTERVENTIA 1. NEVOIA - pacientul - linistesc - - pacientul
2. CHIRURGICALA DE A EVITA sa-si pacientul si administr si-a
PERICOLELE exprime ii recomand ez exprimat
- dureri diminuarea sa nu faca Algocalm diminuarea
postapendicectomie P: durere; durerii in miscari in 3 fiole durerii.
TA=110/60 mmHg AV= termen de inutile. (1 fiola
78 pulsatii/min; E: interventie 24h. 2ml)/zi,
chirurgicala; i.m.
- puls ritmic, celer, volum
normal; S: cicatrice
postoperatorie.
R= 16 respiratii/min; 2. NEVOIA - pacientul - invat - cicatrice
DE A-SI sa prezinte pacientul postoperato
- respiratie superficiala, PROTEJA plaga sa-si rie cu
ritmica, tip costal superior,TEGUMENT operatorie pastreze evolutie
miscari simetrice T= ELE cu evolutie pansamentul buna.
36,5ºC. buna. curat si
P: alterarea intact.
integritatii;

E: interventie
chirurgicala;

S: cicatrice
postoperatorie.
3. NEVOIA - pacientul - ii dau - pacientul
DE A sa prezinte pacientului a urinat
ELIMINA o eliminare sa consume spontan
urinara multe (600ml).
P: eliminare adecvata in lichide
insuficienta termen de pentru a
cantitativ; 24h. favoriza
eliminarea.
E:
apendicectomi
e;

S: cantitate
mica de urina.
4. NEVOIA - pacientul - ofer - pacientul
DE A BEA SI sa pacientului a consumat
A MANCA consume sa consume lichidele
lichide lichide oferite.
P: alimentatie pentru a neindulcite.
inadecvata preveni
cantitativ si deshidratar
calitativ; ea.

E: interventie
chirurgicala;

S: regim
hidric.
5. NEVOIA . - - linistesc - - pacientul
DE A DORMI pacientul pacientul si administr nu s-a
SI A SE sa se ii creez ez odihnit
ODIHNI odihneasca conditii Diazepa corespunza
corespunza optime de m1 tor.
P: somn tor. odihna. comprim
perturbat; at (10mh)
oral,
E: dureri seara.
postoperatorii;

S: ore
 insuficiente de
somn.
DAT CULEGEREA DIAGNOSTIC OBIECTI INTERVENTII EVALUA
A INFORMATIILOR DE VE RE
INGRIJIRE AUTONOMDELEGA
E TE
19.0 - dureri postoperatorii; 1. NEVOIA - - ii spun - - durerea s-
2. DE A EVITA pacientul pacientului administr a diminuat.
TA=110/70mmhg. PERICOLELE sa-si sa se ez
exprime mobilizeze Algocalm
AV=76 pulsatii/min. P: durere; diminuare cu grija. in 3
a durerii fiole/zi,
- puls ritmic, celer, volum E: in 12h. i.m.
normal; apendicectomi
e;
R= 16 respiratii/min;
S: durere
- respiratie superficiala, postoperatorie.
ritmica, tip costal 2. NEVOIA - - invat - efectuez - plaga
superior,T=36,7ºC. DE A-SI pacientul pacientul sa- pansamenchirurgical
PROTEJA sa aibe o si pastreze t cu a cu
TEGUMENTEplaga pansamentul Betadine evolutie
LE chirurgica curat pentru iodat in buna.
la cu a nu se conditii
P: alterarea evolutie infecta. perfecte
tegumentelor; buna. de
asepsie.
E:
apendicectomi
e;

S: plaga
chirurgicala.
3. NEVOIA - - recomand - - pacientul
DE A DORMI pacientul pacientului administr s-a odihnit
SI A SE sa se sa efectueze ez corespunza
ODIHNI odihneasc tehnici de Diazepa tor.
a relaxare m1
P: dificultatea suficient inainte de comprim
de a se odihni; in termen culcare; at oral,
de 12h. seara.
E: dureri - indepartez
postoperatorii; posibilitatea
factorilor
 S: ore perturbatori.
insuficiente de
somn.
DAT CULEGEREA DIAGNOSTIC OBIECTI INTERVENTII EVALUARE
A INFORMATII DE VE
LOR INGRIJIRE AUTONO DELEGA
ME TE
22.0 - dureri 1. NEVOIA - pacientul - - - durerea s-a diminuat.
2. postoperatorii; DE A EVITA sa-si recomand administr
PERICOLELE exprime pacientulu ez
TA= 110/60 diminuarea i sa se Algocalm
mmHg AV= P: durere; durerii. mobilizezein 3
73 batai/min cu atentie. fiole/zi,
E: i.m.
R= 16 apendicectomi
respiratii/min e;
T=36,8ºC.
S: dureri
postapendicect
omie.
2. NEVOIA - pacientul - - cicatricea postoperatorie
DE A-SI sa prezinte recomand are evolutie buna.
PROTEJA o evolutie pacientulu
TEGUMENTE buna a i sa
LE plagii mentina
postoperat pansament
P: alterarea orii. ul curat si
integritatii; nedesfacut
.
E:
apendicectomi
e;

S: cicatrice
postoperatorie.
DAT CULEGEREA DIAGNOSTI OBIECTIV INTERVENTII EVALUA
A INFORMATIILOR C DE E AUTONO DELEGA RE
INGRIJIRE ME TE
23.02.- dureri postoperatorii; 1. NEVOIA - pacientul - ajut - - durerea
DE A EVITA sa-si pacientul administr s-a
TA=110/70mmHg. PERICOLELEexprime pentru ez diminuat.
diminuarea indeplinire Algocalm
durerii. in 3
AV=75 pulsatii/min; P: durere; a nevoilor; fiole/zi.

R= 15 respiratii/min; E: interventie - ii
chirurgicala; recomand
T= 36,7ºc tehnici de
S: dureri relaxare.
- pacientul se externeaza. postoperatorii.
2. NEVOIA - pacientul - invat - efectuez - cicatrice
DE A-SI sa prezinte pacientul scoaterea postoperat
PROTEJA cicatrice cum sa atelor in orie cu
TEGUMENT postoperato previna conditii evolutie
ELE rie infectia de plina buna.
neinfectata plagii. asepsie si
P: alterarea cu evolutie cu grija.
tegumentelor; buna.

E: interventie
chirurgicala;

S: cicatrice
postoperatorie.
 EPICRIZA
Pacientul se interneaza in sectia de chirurgie, acuzand dureri in fosa iliaca dreapta,
vechi de o saptamana, insotite de circa 2 zile de febra si senzatia de voma.
I s-au efectuat urmatoarele analize de laborator:
Hemoleucograma
Hemoglobina= 13,6%
Hematocrit=41%
Leucocite= 4500/mm sange
Forma leucocitara
Neutrofile= 67%
Bazofile= 0%
Eozinofile= 2%
Monocite= 4%
Limfocite= 27%
VSH= 13mm
Examen urina;
culoare galbena
pH acid
albumina: absenta
glucoza: absenta
acetona: absenta
sange: absent
pigmenti biliari: absenti
urobilina: limite normale.
Diagnosticul clinic la internare: colica apendiculara.
Diagnosticul postoperator: apendicita acuta gangrenoasa perforata, peritonita
generalizata.
Apendicectomia se efectueaza cu anestezie IOT generala.
Descrierea interventiei operatorii:
apendicectomie cu infundare in cecal; drenaj peritoneal; incizie M. Burney; la
descrierea cavitatii peritoneale se gaseste o cantitate mica de puroi si un apendic
gangrenos la varf, acoperit de false membrane lungi de circa 9 cm; se efectueaza
toaleta cavitatii peritoneale si drenaj Douglas.
Control diventricul Mechel negativ.
Evolutie postoperatorie favorabila.
Recomandari medicale:
scutit de sport 30 de zile de la externare;
evitarea efortului fizic mediu si intens 30 de zile;
a se evita consumarea bauturilor si alimentelor care provoaca gaze intestinale
timp de 30 de zile.