Sunteți pe pagina 1din 60

MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII

MINISTERUL SNTII I FAMILIEI

COALA POSTLICEAL SANITAR ALEXANDRIA

LUCRARE DE DIPLOM
Tema lucrrii: NGRIJIREA BOLNAVULUI CU LITIAZ BILIAR

Coordonator: Roat Marian Candidat: Predica Cornelia

AUGUST 2006

Motto: Sntatea reprezint comoara cea mai de pre i cea mai uor de pierdut. Totui, cel mai prost pzit. R. Augier

CUPRINS:

INTRODUCERE Cap. I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE. 1.1 Anatomia ficatului. 1.2 Anatomia veziculei biliare. 1.3 Fiziologia veziculei biliare. 1.3.1. Bila. Proprietile i compoziia bilei. 1.3.2. Rolul srurilor biliare n digestie. 1.3.3. Mecanismul secreie biliare. Eliminarea bilei. 1.3.4. Reglarea secreiei i excreiei biliare. 1.3.5. Funciile veziculei biliare. 1.3.6. Funciile cii biliare principale. Cap. II. PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE. 2.1 Definiie. 2.2 Inciden. Factori etiologici i favorizani. 2.3 Etiopatogenie. 2.4 Simptomatologie i examen obiectiv. 2.5 Investigaii de laborator. 2.6 Diagnosticul pozitiv. 2.7 Diagnosticul diferenial. 2.8 Complicaii. 2.9 Tratament. 2.10 Evoluie. Pronostic. Cap. III. METODE DE INVESTIGARE 3.1 Colecistografia. 3.2 Colangiografia. 3.3 Tubajul duodenal. 3.4 Tubajul duodenal minutat. 3.5 Ecografia. 3.6 Alte metode de investigare.

CAP. I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE 1.1. ANATOMIA FICATULUI

Ficatul este cea mai mare gland anex a tubului digestiv abdominal i din corpul uman, att n perioada de dezvoltare embrional i fetal ct i la adult. Are multiple funcii: o funcia de producere a bilei; funcii metabolice multiple prelucrarea substanelor absorbite prin mucoasa intestinal;

funcia hemodinamic
o

intervine n distribuia masei circulatorii sangvine din

organism, repartiznd i depozitnd snge dup necesiti, de aici rezult c greutatea sa este variabil la omul viu, ea fiind de 1/50 din greutatea corpului la adult. Ficatul este o gland de constituie elastic, iar dimensiunile sale sunt variabile n raport cu vrsta i cu tipul constituional 22-25 cm diametrul transversal, 15-22 cm diametrul antero-posterior, 5-10 cm diametrul vertical (nlime). Situaie topogrific Ficatul este situat n etajul abdominal supramezocolic sub bolta diafragmatic unde ocup loja hepatic delimitat superior, posterior, lateral i anterior de muchiul diafragm, iar inferior de colonul i mezocolonul transvers. Ficatul se proiecteaz pe peretele anterior al abdomenului n regiunea hipocondrului drept, n partea superioar a epigastrului i partea stng a hipocondrului stng. Loja hepatic comunic larg cu loja gastric.

Ficatul este delimitat superior de o linie care trece prin coasta a v-a de partea dreapt i coboar oblic spre stnga i inferior de o linie ce unete rebordul costal drept la nivelul coastei a XI-a cu cel stng la nivelul coastei a VIII-a trecnd pe sub apendicele xifoid. Posterior se proiecteaz pe ultimele trei vertebre lombare. Configuraia extern Ficatul este un avoid secionat oblic, cu extremitatea mare orientat la dreapta i fa convex superior. Are dou fee: - superioar (convex) sau faa diafragmatic; - inferioar (plan sau faa visceral) Are dou margini: - inferioar, ascuit care nu depete rebordul costal drept; - posterioar, rotunjit n raport cu diafragmul. Pe faa diafragmatic a ficatului, peritoneul trece de pe ficat pe diafragm, formnd o plic sagital numit ligamentul falciform sau suspensor care conine n el ligamentul falciform sau suspensor care conine n el ligamentul rotund al ficatului care marcheaz limita anatomic dintre lobul drept i stng. Faa visceral are 2 anuri, anul anul sagital drept i sagital stng mprite fiecare n dou jumti printr-un an transversal. Raporturi Faa diafragmatic vine n raport prin diafragm cu baza plmnului drept, inim i pemcard care la nivelul lobului stng formeaz impresiunea cardiac a ficatului. Faa visceral vine n raport cu rinichiul drept, glanda suprarenal dreapt, duoden, flexura dreapt a colonului, faa anterioar a stomacului i esofagului abdominal. Toate acestea las pe faa visceral impresiuni cu acelai nume.
5

Segmentaia ficatului Limita real ntre lobul stng i lobul drept este linia ce trece pe faa visceral prin fosa veziculei biliare i anul venei cave inferioare, iar pe faa diafragmatic limita se proiecteaz la dou laturi de deget la dreapta ligamentului falciform. Lobul stng are un segment lateral i altul medial ce se ntinde ntre cele dou anuri sagitale cuprinznd lobul ptrat i caudat. Lobul drept este alctuit dintr-un segment anterior i unul posterior, limita dintre ele fiind fisura segmentului drept. Fiecare din cele patru segmente are cte un pedicul segmentar, format din ramura segmentar, un canal biliar segmentar, o ramur segmentar a venei porte, n fisura segmentului drept se gsete vena hepatic dreapt, iar n cea stng, vena hepatic stng. Structura microscopica a ficatului. Ficatul este un organ intraperitoneal acoperit cu peritoneul visceral hepatic i este alctuit dintr-o strom conjunctiv i din celule hepatice. Stroma conjunctiv cuprinde o membran de nveli (Capsula Gilsson) din care pleac septuri conjunctive n interiorul parenchimului hepatic care delimiteaz nuiti mai mici numite lobuli hepatici. Unitatea structural i funcional a ficatului este lobului hepatic format din celule hepatice numite hepatocite, capilare sinusoide care provin din ramificaiile cenei parte i converg ctre vena contralobular sau central i din canalicule biliare. Hepatocitele sunt dispuse sub form de plci celulare anastomozate ntre ele, ce formeaz o reea tridimensional, cu dispoziie radical ctre vena central. n ochiurile acestei reele se afl capilarele sinusoide. ntre feele celulare care vin n contact se afl canaliculele biliare intrahepatice care nu au perei proprii i n care hepatocitele i vars produii de secreie (bila). Ctre periferie i formeaz peretele propriu numit colangiol. Aceste canalicule biliare se continu cu canalele intralobulare care se vars n mai multe canale interlobare.
6

Pereii capilarelor sinusoide sunt formai din celule litorale sau Kupfter ce aparin sistemului reticuloendotelial (macrofage) cu funcie fagocitar i cu rol metabolic pentru c ele ncep transformarea metabolic a substanelor luate care este continuat de hepatocite. La periferie spaiul dintre doi sau trei lobuli nvecinai se cheam spaiul portal interlobular, de unde pleac o ramur interlobular a venei porte, una a arterei hepatice i un canal biliar interlobular, limfatice i nervi. Ramurile-interlobulare ale venei porte se ramific i se deschid ntr-un capilar sinusoid periportal n care se deschide vena centrolobular, care reprezint captul de origine al venelor hepatice care transport sngele din ficat n vena cav inferioar. Toate vasele, arteriale, venoase din lobul au sfinctere la nivelul fiecrei ramificaii care regleaz fluxul sanguin n ficat. Vascularizaia i inervaia ficatului Vascularizaia nutritiv este dat de artera hepatic, ramur a arterei celiace care aduce la ficat sngele oxigenat i la nivelul nilului se ramific ntr-o ramur lobar dreapt i alta stng iar aceasta n ramuri segmentare, ultimele ramificaii fiind ramurile din spaiile portale. Vascularizaia funcional este asigurat de vena port care adun sngele venos din tot tubul digestiv sub diafragmatici care la nivelul hilului hepatic d o ramur lobar dreapt i alta stng, din care pleac ramurile segmentare, ultimele ei ramificaii capilarizndu-se n lobul dnd natere capilarelor sisnusoide. Sngele venos al ficatului este drenat n vena cav inferioar prin venele hepatice: dreapt, medie i stng; originea lor fiind n venele centrale la nivelul lobulului hepatic, unde se vars capilarele sinusoide, cele 3 vene hepatice. Limfaticele ficatului dreneaz limfa spre ganglionii hepatici i celiaci pentru faa inferioar i n cei sternali, mediastinali anteriori i pancreoticolienali pentru faa diafragmatic.
7

Inervaia este asigurat de fibre care mpreun cu artera hepatic vin din plexul celiac i din fibre parasimpatice din nervul vag. Cile biliare intrahepatice i extrahepatice Cile biliare intrahepatice ncep din canaliculele biliare intralobulare care se continu cu canalele din spaiul port i apropierea hilului din confluena lor se formeaz un canal drept i unul stng , iar prin unirea acestor dou canale rezult canalul hepatic comun. De aici, ncep cile biliare extrahepatice care sunt reprezentate de calea biliar principal care rezult din unirea canalului hepatic comun cu canalul coledoc i care transport bila n duoden i de vezicula biliar care este de fapt un rezervor de bil care prin canalul cistic se vars n coledoc i prin care vezicula biliar se leag de calea biliar principal.

1.2 ANATOMIA VEZICULEI BILIARE Vezicula biliar (fesica fellea sau colecistul) este un diverticul biliar care constituie un organ de depozit i concentrare a bilei. Secreia biliar a ficatului este continu ns evacuarea ei n intestin este ritmat de perioade digestive, n perioada interdigestiv bila este depozitat n vezicula biliar unde se concentreaz de aproape dou zeci de ori prin absoria apei i a srurilor anorganice, volumul de bil secretat pe o perioad de timp adaptndu-se capacitii reduse a veziculei biliare. Vezicula biliar este situat n fosa veziculei biliare de pe faa visceral a ficatului n segmentul anterior al anului sagital drept. Este un organ cavitar avoid, n form de par sau piriform cu o lungime medie de 8-10 cm i o grosime de 3-4 cm i are trei poriuni: fundul veziculei biliare este poriunea mai dilatat i este orientat spre marginea inferioar a ficatului care prezint la acest nivel o incizur. Se priecteaz pe peretele anterior al abdomenului la locul unde ntlnete cartilajul coastei a XI-a, cnd volumul ei crete n cazuri patologice; corpul veziculei biliare continu fundul veziculei biliare n direcie ascendent i spre hil. Faa care privete spre ficat ader de aceasta printr-un mezou numit mezocit. Faa opus sau liber a veziculei biliare vine n raport cu colonul transversal i cu partea superioar i descendent a duodenului; colul veziculei biliare este o dilataie conic ce se continu cu canalul cistic. n unghiul dintre corp i col cu deschidere spre stnga, se gsete deseori, un ganglion Mascagni limfatic.

Structura veziculei biliare

Peretele este format din 4 straturi: La exterior se gsete tunica seroas, iar pe fa lipit de peritoneu, esut conjunctiv. Sub peritoneu se afl stratul subseros care este un spaiu de clivaj cu vase i nervi, pe care l folosesc chirurgii n colecistectomii. Malformaiile biliare congenitale pot fi severe, incompatibile cu viaa. Cele minore rmn asimptomatice, dar destul de frecvent evolueaz cu simptome dispeptice biliare. Anomaliile ctigate sunt consecine ale altor afeciuni biliare (inflamaii, litiaz, etc.). Anomaliile veziculei biliare Anomaliile de form sunt diagnosticate colecistografic: vezicul bilobat, vezicul n ceas de nisip, n bonet frigian, vezicul septat, etc. Staza i inflamia datorit dificultilor de evacuare pot favoriza apariia calculilor. Diverticulii veziculei biliare-simptomatici cnd se complic cu inflamaie sau litiaz. Anomaliile de poziie. Acestea pun probleme deosebite n cazul interveniei chirurgicale pentru litiaz complicat, frecvent ntlnit. Vezicula biliar poate fi situat intrahepatic, transvers, sub lobul hepatic stng, n ligamentul falciform, suprahepatic, subcutanat etc. Anomaliile infundibulocistice sunt mai des congenitale (cuduri ale cisticului, lumen ngust etc.), mai rar secundare unor aderente inflamatorii sau stenozei i fibrozei cisticului. Evolueaz cu simptome datorate diskineziei. Anomaliile de numr. Colecistul dublu poate avea un singur canal cistic sau dou canale separate. Simtomatologia se datoreaz complicaiilor (inflamaie, litiaz) i diskineziei asociate. Colecistul triplu este o raritate. Agenezia veziculei biliare nu produce perturbri digestive i poate fi nsoit de dilataia compensatorie a cilor biliare.

10

Urmeaz tunica muscular care este o tunic fibromuscular, deoarece fibrele musculare netede dispuse mai mult transversal fa de axul veziculei se intersecteaz cu fibre conjunctive i elastice. Spre interior fibrele musculare au o dispoziie plexiform. Vezicula biliar nu posed submucoas, deoarece tunica mucoas cu stratul ei profund este aezat direct pe tunica muscular. Mucoasa formeaz o serie de cute numite plicile tunicii mucoase ale veziculei biliare. Vascularizaia i inervaia cilor biliare Vascularizaia cilor biliare. Vezicula biliar are ca sursa arterial principal, artera cistic care are originea n ramura dreapt a arterei hepatice proprii. Ajunge la colul veziculei biliare i se ramific: - ramura anterioar care irig peretele vezicii pe faa peritonal; - ramura posterioar care irig peretele corespunztor fosei veziculei biliare. Aceste dou ramuri se anastonozeaz la nivelul fundului veziculei biliare. Venele de pe faa aderent se vars n ramurile intrahepatice ale venei porte, iar venele din peretele nvelit n peritoneu formeaz o singur ven cistic, care se vars n vena port sau mai frecvent n ramura sa lobar dreapt. Venele cii biliare principale formeaz un plex venos pericoledocian care dreneaz n vena port i n afluenii si. Limfaticele dreneaz limfa astfel: - cele din partea aderent dreneaz parial limfa spre limfaticele din regiunea nvecinat ficatului; - cele din restul peretelui merg spre un ganglion al colului veziculei biliare i n ganglionii hepatici de la nivelul pediculului hepatic. Limfaticele sunt tributare ganglionilor hepatici biliari. Inervaia cilor biliare. Funcia complex a cilor biliare este reglat pe cale nervoas i umoral.

11

Inervaia este asigurat de fibre vegetative (simpatice i parasimpatice) care vin din plexul hepatic anterior i posterior. Din plexul anterior pleac fibre pentru canalul cistic i vezicula biliar, iar din cel posterior ramuri pentru coledoc i canalul hepatic comun. Cile biliare conin i o serie de fibre aferente cu teac de mielin care conduc stimulii dureroi de la acest nivel. Canalul hepatic se unete cu canalul cistic formnd canalul coledoc, care mpreun cu vena port i artera hepatic formeaz pediculul hepatic. Canalul coledoc are o poriune supraduodenal care lipsete cnd cisticul i hepaticul se unesc spre a forma coledocul, urmeaz o poriune retroduodenal situat napoia prii superioare a duodenului, apoi o poriune retropancreatic dinapoia capului pancreasului i care se vars n ampula Vater sau ampula hepato-pancreatic mpreun cu canalul pancreatic Wirsung. Ampula se deschide n duoden la nivelul papilei duodenale mari. n partea terminal a celor dou canale, respectiv a ampulei Vater se afl sfincterul Oddi.

12

1.3 FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE 1.3.1. Bila

Proprietile i compoziia bilei Secreia biliar (bila) reprezint produsul activitii exocrine a ficatului, n 24 h ficatul produce aproximativ 800 ml bil. Proprietile bilei. Bila are gust amar i un miros aparte. Culoarea ei este n funcie de provenien: - bila vezicular are culoarea nchis, castanie i este cunoscut sub denumirea bilei B; - bila coledocian are culoarea galben-aurie i este cunoscut sub denumirea bilei A; - bila hepatic este clar i este cunoscut sub denumirea de bil C. Bila are o densitate cuprins ntre 1,010-1,035, bil vezicular avnd densitatea mai mare, pH-ul din canalul coledoc i hepatic variaz ntre 7,4-8 iar pH-ul celei veziculare ntre 6 i 7, deci slab acid. Presiunea osmatic a bilei este egal cu cea a plasmei (300 mOsm/1). Bila este un lichid alcalin, nu este un suc digestiv propriu-zis, deoarece nu conine enzime, dar totui deine un rol important n special n digestia lipidelor, prin acizii biliari. Compoziia bilei difer dup proveniena sa. Bila secretat de ficat (bila hepatic) conine 97% ap, 3% reziduu uscat, nu conine mucus. Bila vezicular este mult mai concentrat, are 58% ap, 15% reziduu i conine mucus.

13

Bila reprezint o cale de excreie pentru anumii constitueni chimici care constituie reziduu uscat i anume: pigmeni biliari, colesterolul, anumite droguri (fenolftalein i sruri iodate) proprietate care st la baza opacifierii cilor biliare i a colecistului. Principalii constitueni chimici ai bilei sunt: acizii biliari, mucusul pigmenii biliari, colesterolul i fosfolipidele. Acizii biliari reprezint factori prin care bila intervine n digestie. n bil se gsesc patru acizi biliari, care intr n constituia vitaminei D, a colesterolului i a hormonilor steroizi: acidul colic, acidul deoxicolic, acidul chenodeoxicolic , acidul litocolic. Aceti acizi sunt conjugai n celula hepatic cu glicocolul i taurina formnd acidul glicolic i de la acidul taurocolic, iar acetia n mediul alcalin biliar formeaz sruri de Na i K, forme sub care se elimin n duoden (gliconatul de Na i taurocolatul de Na). Taurina provine din cistein. Acidul colic provine din colesterol. Rolul cel mai important al acizilor biliari se exercit n absorbia lipidelor i a vitaminelor liposolubile. Acizii biliari exercit o intens aciune stimulant asupra biligeneziei, deci are aciune coleretic. Srurile biliare sunt supuse unei circulaii enterhepatice, 90% din srurile biliare eliminate prin bil provin din acest ciclu, 10% fiind sintetizate, ntreruperea circulaiei nu scade coninutul acestora n bil ceea ce demonstreaz existena unui mecanism reglator al sintezei. Srurile biliare exercit importante i multiple roluri n digestia i absorbia lipidelor, prin aciunea tensioactiv producnd emulsionarea lipidelor oferind o suprafa mai mare pentru aciunea lipazelor. Srurile biliare activeaz lipaza pancreatic, dar nu i pe cea intestinal. Lipsa bilei din intestin duce la pierderea prin scaun a 2/3 din lipidele ingerate, iar n cazul unei absene prelungite apar hipovitaminoze complexe. Pigmenii biliari sunt produi de eliminare a catabolismului hemoglobinei, lund natere din Hb pus n libertate prin distrugerea globulelor roii la nivelul ficatului. Ei au
14

un rol fiziologic dau culoarea galben-verzuie a bilei i culoarea caracteristic materiilor fecale. Pigmenii biliari sunt bilirubina i biliverdina. Biliverdina se afl n bila uman n cantitate mic, constituind principalul pigment din bila psrilor. Bilirubina ia natere prin descompunerea normal a Hb (colorantul globulelor roii) i este o substan de culoare brun-verzuie. Aceasta trece n snge, apoi n ficat de unde este eliminat n bil. n snge bilirubina se gsete n cantiti mici sub forme: - bilirubina direct sau conjugat cu valoarea normal de 0,2 mg%; - bilirubina indirect sau neconjugat cu valoare normal ntre 0,8-1 mg%. Cnd bilirubina din snge depete limitele normale ea trece n urin, imprimndu-i acesteia o culoare brun-rocat. n cazul unor obstacole n eliminarea bilei sau n boli de ficat, concentraia plasmatic a pigmenilor biliari crete i acetia coloreaz intens urina i esuturile dnd icter. Prin urin se elimin zilnic 1-2 g pigmeni biliari, iar prin materiile fecale 150 mg. Colesterolul se gsete n proporie de 1-2% avnd provenien exogen (alimentar) i endogen (metabolic). Se absoarbe cu uurin din intestin dac exist i suc pancreatic necesar pentru eliminarea i solubilizarea sa. Ficatul sintetizeaz din colesterol, acizii biliari pe care i elimin prin bil n intestin. Ficatul elimin o anumit cantitate de colesterol prin bil, iar restul este utilizat pentru formarea lipoproteinelor cu densitate mai mic. Sub forma diferitelor tipuri de lipoproteine, colesterolul este descrcat n circulaie unde este extras i utilizat de celule.

15

1.3.2. Rolul srurilor biliare n digestie Bila are un rol important pentru digestia i absorbia lipidelor. Dei bila nu conine fermeni digestivi (enzime) prin prezena srurilor biliare ea capt o funcie digestiv. Srurile biliare sunt substane tensioactive, ele scad tensiunea superficial a picturilor de grsime i favorizeaz emulsionarea lor. La nivelul intestinului subire, srurile biliare formeaz cu acizii grai insolubili n ap, complexe coleinice i micelii hidrosolubile care pot traversa uor membrana celulelor intestinale. Este favorizat, astfel absoria lipidelor i a vitaminelor liposolubile. Complexele coleinice ajunse n enterocit sunt desfcute n acidul n acidul gras ce va fi convertit n trigliceride i sarea biliar care trece n sngele port i se rentoarce la ficat, de unde este nou excretat. Acesta este circuitul hepato-entero-hepatic de economisire a srurilor a srurilor biliare pentru a cror sintez se cheltuiete energic. Srurile biliare au i rolul de a stimula peristaltismul intestinal, secreia biliar a ficatului, adic funcie coleretic i rolul de a preveni putrefacia proteinelor n intestinul gros adic rol antiputrid. Ele solubilizeaz i colesterolul i mpiedic mpreun cu fosfolipidele apariia de calculi biliari. Pentru a menine colesterolul n bil n stare de solubilitate este necesar ca raportul sruri biliare/colesterol s fie de 20/1.

1.3.3. Mecanismul secreiei biliare. Eliminarea bilei Bila format continuu n celulele parenchimatoase hepatice i n celulele Kupffer ajunge prin canalul hepatic i canalul cistic n vezicula biliar de unde este eliminat intermitent n funcie de alimentaie prin canalul coledoc n intestin.

16

Rolul determinant n mecanismul de eliminare intermitent a bilei este ndeplinit de contraciile veziculei biliare i de relaxarea sfincterului Oddi care const ntr-o ngroare a musculaturii circulare la afluena canalului coledoc n ampula Vater. n perioadele interdigestive coledocul este contractat iar presiunea depete 50-70 mm Hg. Bila nmagazinat n vezicula biliar se concentreaz prin reabsoria apei i srurilor minerale, putndu-i reduce volumul de 10 ori. Se adaug n schimb mucus excretat de mucoasa veziculei, bila vezicular devenind astfel mai vscoas datorit mucusului. Eliminarea bilei este produs de contracia veziculei biliare i relaxarea sfincterului coledocian. Vezicula se contract ritmic de 2 ori pn la 6 ori pe minut. Se produce astfel o cretere a presiunii din vezicul i din canalele hepatice pn la 250-300 mm Hg care echivaleaz presiunea secreiei biliare i secreia nceteaz, fenomen care nu are loc n condiii normale pentru c sfincterul Oddi cedeaz. Cauza declanatoare a expulziei bilei n duoden n condiii normale, este reprezentat de alimentaie. Cantitatea i calitatea bilei evacuate, depinde deci de felul alimentaiei, coleistokineticele cele mai eficiente sunt reprezentate de grsimi: glbenuul de ou, untul, smntna, acidul oleic, lecitina, uleiul de olive, de cocos, de ficat, de morun. Proteinele, mai ales carnea posed i ele un rol colecistokinetic. Glucidele sunt lipsite de acest efect, iar laptele prin coninutul su n grsimi stimuleaz secreia biliar i modific ritmul evacurii veziculare.

17

1.3.4. Reglarea secreiei i excreiei biliare Funcia de excreie a bilei se numete colerez, iar factorii care o stimuleaz se numesc factori coleretici. Funcia de excreie a bilei din vezicula biliar se numete colagog i este stimulat de substane colagoge. Reglarea acestor dou procese se face conjugat prin mecanismul neuroumoral. Mecanismul nervos este asigurat de centrul de bilosecretor din bulb care prin intermediul vagului excit colereza i funcia colagog a veziculei biliare. Exist i un mecanism nervos local de evacuare a bilei. n perioada dintre mese sfincterul Oddi este de 30 cm, n momentul ptrunderii alimentelor n duoden are loc prin reflexe locale i generale relaxarea sfincterului Oddi i contracia peretelui vezicii cu eliminarea bilei. Sistemul nervos simpatic are efecte opuse, determinnd relaxarea vezicii i contracia sfincterului Oddi. Mecanismul umoral const n aciunea unor substane asupra secreiei i excreiei biliare. Efecte coleretice au srurile biliare i hormonii duodenali ca hepatocrinina. Secreia acestor hormoni este stimulat de alimente grase ca smntna, glbenuul de ou, etc Efecte biliogene au hormonii duodenali, colecistokinina i pancreazinina. Secreia colecistokinina este determinat de contactul mucoasei duodenale cu HCI i cu diverse alimente cu coninut lipidic i difer de pancreazinina prin faptul c nu influeneaz secreia pancreatic. Glucidele inhib secreia biliar. Exist i substane farmacodinamice cu rol asupra motricitii veziculare: - acetilcolina provoac o contracie vezicular puternic, accentuat de ezerin i diminuat de atropin; - histamina are efect asemntor cu acetilcolina; - secretina are aciune modest, dar sigur;

18

- cauruleina pare a avea o aciune de contracie a veziculei biliare i relaxare a sfincterului Oddi; - morfina, nicotina, izoprenalina, adrenalina, noradrenalina, gastrina, nu au rol asupra motricitii veziculare.

1.3.5. Funciile veziculei biliare Bila este secretat de ficat continuu n cantitate de 1-2 l/zi, variind n funcie de circulaia srurilor biliare i de aciunea diferitelor substane asupra colerezei. 1. Funcia de concentrare este cea mai important i se datoreaz n primul rnd capacitii de absorbie a epitelului vezicular. Vezicula biliar are capacitatea de a nmagazina 8 moli de acizi biliari, ceea ce corespunde la 3 g de acid colic. Funcia de concentrare se realizeaz prin procesele de transport activ al electroliilor. Mucoasa vezicular este mai permeabil pentru cationi, dect pentru anioni. Alte substane absorbite la nivelul epiteliului vezicular sunt substane liposolubile de tipul bilirubinei libere, acidul chenodexiocolic, fosfolipide. Pigmenii biliari i srurile biliare se absorb n mic msur, absorbia lor crete n condiii patologice ca: inflamaia sau iritaia veziculei. 2.Funcia secretorie const n secreia de glicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei cunoscui sub denumirea de mucus, mucine, mucoproteine, mocopolizaharide, glicoproteine. Acestea sunt de fapt proteine bogate n glucide. Cantitatea secretat este cea de 20ml/zi crescnd n litiaza vezicular. 3.Funcia motorie const ntr-o activitate spontan, ritmic i lent a veziculei care asigur o presiune de 10-30 mm ap n perioadele de repausale rezervorului biliar.

19

1.3.6. Funciile cilor biliare principale I. Funcia de concentrare. Mucoasa coledocului este dotat cu capacitatea de absorbie asemntoare celei a veziculei biliare, astfel nct ntre cele dou prnzuri cnd bila hepatic stagneaz n coledoc are loc concentrarea acesteia cu creterea bilirubinei la 6-13 mg fa de 3-5 mg n bila hepatic. II. Funcia secretorie const n secreia mucusului de ctre glandele mticoase ale epiteliului canaliculelor care n lumenul coledocului se va amesteca cu bila stagnat. III. Mobilitatea ci biliare principale. n aceast afirmaie prerile sunt mprite unii susin doar existena unor micri peristaltice ale extremitii inferioare vateriene a coledocului, iar alii c contraciile pariale sau totale hepatocoledociene precum i funcia sfincterian a hepaticului comun au rol important n excreia biliar. IV. Activitatea sfincterului Oddi const ntr-o activitate bazat pe deschidere (diastol) i nchidere (sistol), ritmic uneori ntrerupt de contracii violente. Creterile de presiune produc alungirea celor dou faze, perturbnd aceast activitate.

20

Cap. II. PATOLOGIA LITIAZEI BILIARE 2.1. Definiie Litiaza biliar se definete ca fiind prezena de calculi n vezicula biliar i cile biliare intrahepatice i extrahepatice. Aceast boal este frecvent la toate vrstele i anume la 10-15% n populaia adult, dar cu predilecie apare la sexul feminin, datorit diferenei de compoziie a bilei. Litiaza biliar este cunoscut i n alte zone geografice ca Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A, este absent n Indonezia, Africa Central i rar n India. Prezena sau absena bolii, precum i compoziia calculilor difer dup zona geografic, dup sex, majoritatea calculilor fiind compui din mai multe substane, foarte puini fiind puri. Litiaza biliar poate fi asimptomatic, fiind descoperit ca urmare a unui examen radiologic, a unei intervenii chirurgicale n etajul supramezocolic sau la necropsie. Cnd este simptomatic principalul simptom, este colica biliar care este un sindrom dureros paroxistic, ce apare dup consumul de alimente colecistokinetice i se localizeaz n hipocondru drept i/sau epigastru; plus fenomenele de nsoire. Litiaza biliar se poate complica rezultnd litiaza coledocului, hidropsul vezicular, fistula biliar, ileus biliar, etc. Tratamentul igieno-dietetic, att al colicii, ct i ntre crize este foarte important, dar tratamentul clasic chirurgical i mai nou tratamentul laparoscopic bolnavul s-a internat. constituie tratamentul de elecie, dar care nu remite n totalitate, simptomatologia pentru care

21

2.2Inciden. Factorii etiologici i favorizani Afeciunea este relativ frecvent, n populaia adult 5-10% din oameni sunt purttori de calculi. Incidena este n continu cretere paralel cu cea a nivelului de trai i a duratei de via. Frecvena litiazei biliare este cea mai mare la vrstnici, dar poate fi gsit la orice vrst, chiar la copii. Creterea incidenei litiazei biliare odat cu vrsta a fost explicat prin accentuarea stazei veziculare la btrni (viaa sedentar, aport alimentar mai redus, mortilitate diafragmatic diminuat, prin micorarea biligenezei i prin deficitul secreiei de hormoni sexuali. Femeile prezint fenomene clinice de litiaz biliar de aproximativ trei ori mai frecvent dect brbaii. Explicaia diferenei dintre sexe se afl n compoziia bilei: concentraia, substanele solide sunt mai mari la femei, iar raportul dintre acizii colici i dezoxicolici este de aproape dou ori mai mare la brbai dect la femei, n al doilea rnd la femei hormonii estrogeni determin variaiile veziculei biliare care diminua premenstrual, n al treilea rnd poate interveni sarcina care crete colesterolul i favorizeaz staza n colecist i n cile biliare , prin presiunea intra abdominal crescut i prin hormonii de sarcin, care determin o hipotonie. Rolul factorilor a fost sugerat de marea frecven a litiazei biliare n anumite ri (Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A) i prin absena n alte zone geografice (Indonezia, Africa Central) sau raritatea ei (India). Femeile n unele triburi de indieni americani fac litiaz biliar n proporie de peste 50% n emisfera nordic domin calculii formai din colesterol i carbonat de calciu, iar n zonele tropicale cel de bilirubinat de calciu. n Japonia dup cel de-al doilea Rzboi Mondial sau modificat obiceiurile alimentare i odat cu aceasta a crescut litiaza colestorolic. nainte de rzboi predominau calculii de bilirubinai. Femeile fac mai frecvent calculi de colesterol.
22

Factorii de risc intervin n apariia litiazei biliare i sunt reprezentai de diabet zaharat, obezitate, gut, litiaz renal, astm bronic, unele forme de reumatism. Litiaza biliar poate apare nainte, concomitent sau n urma acestor afeciuni. Factorii favorizani sunt reprezentai de sedentarism, abuzuri de grsimi i proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de mas, constipaie, mbrcminte iraional, factorii de staz biliar, malformaiile congenitale ale cilor intestinale, mai ales infecii ale cilor biliare.

2.3. Etiopatogenia Mecanismul de formare a calculilor biliari rezult din aciunea unui mecanism complex la care particip interaciunea mai multor factori fizico-chimici, metabolici, de staz i infeciile. Factorii fizico-chimici i metabolici determin modificri ale componentelor bilei cu perturbarea stabilirii ei coloidale. Factorul metabolic este cel mai important, litogeneza biliar producndu-se n dou situaii: - excesul de substane coninute: colesterolul crete n alimentaia bogat, n grsimi, n obezitate i bilirubina crete n hemoliz cnd se distrug multe hematii, n cnd se administreaz hipolipemiante; talasemii i n ciroza biliar. - deficitul de substane solubilizante care au rolul de a menine colesterolul, sintetizat n ficat, n stare de solubilitate n bil. Aceste substane sunt reprezentate de acizii biliari i fosfolipide.

23

Acizii biliari scad n tulburri ale sintezei hepatice, n reacii ale colonului i ileonului, n diverse infecii intestinale. Ca urmare a acestei scderi, precipit colesterolul, la fel bilirubina i calciu. Factorul staz favorizeaz suprasaturarea bilei prin urmtorii factori favorizani ai stazei: - mecanici colecist septat, malformat - funcionali colecist hipoton. Staza poate fi realizat i prin obstrucii cistice i oddiene prin atonie vezicular, prin variante atomice ale aparatului excretor biliar sau prin microstaze create de modificri distrofice (colesteroloza, colecistaza). Sarcina este i ea un factor de staz. Factori infecioi particip la formarea clculilor biliari n mai multe moduri: modific compoziia i ph-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor inflamatorii vor aprea detrisuturi celulare i mucus care mpreun cu microorganismele vor forma materialul necesar pentru matricea calculului. Pancreatita ar pute avea un rol etiopatogenic. Refularea de suc duodenal i pancreatic n canalele biliare poate precipita colesterolul. Interveniile pentru ulcerul gastro-duodenal pot favoriza apariia litiazei n primele luni dup operaie, mai ales vigotomia i rezecia. Sunt deprimate mecanismele reflexe i enzimatice care contract colecistul i deschid sfincterul Oddi. Colereza diminiua dup vagotomie. Bolile ficatului, n primul rnd ciroza au fost studiate i s-a ajuns la concluzia c raportul dintre cele dou sexe nu este diferit n privina incidenei calculilor biliare la cirotici. Diabetul este asociat litiazei biliare, gsindu-se calculi la diabetici. Infeciile au un rol important. n urma infeciei bilei se reduce coninutul acesteia n sruri biliare, capacitatea de resorbie a mucoasei inflamate fiind mrit. La litiazici sau descoperit n bila colecist, streptococi, Escherichia coli care ar putea preceda sau

24

urma formarea calculior deoarece germenii pot deconjuga srurile biliare i hidroliza glicouronilbilirubina. Rezecia ileal favorizeaz formarea calculilor prin reducerea reabsorie acizilor biliari i anemiile hemolitice care fac ca bilirubina liber s ajung n exces n bil. Cnd aciunea factorilor litogenetici nceteaz, calculii rmn la volumul lor iniial i rar pot diminua. Compoziia calculilor Calculii sunt formai din bilirubinat de calciu, colesterol, carbonat de calciu, acid palmitic, proteine, cupru, fier magneziu, i mai conin i o materie proteic (celule, sfrmituri celulare, mucus, bacterii) peste care se depune colesterol sau sruri. Clasificarea calculilor: - calculii de colesterol sunt solitari, rotunzi sau avalari, conin 98-99% colesterol, iar restul calciu i proteine, sunt transpareni pentru razele X, suprafaa lor este granulat i au aspect radiar; - calculii de bilirubin sunt compui din bilirubinat de calciu i survin la cei cu producere excesiv de bilirubin, sunt mici, multipli, cu aspect uniform, form oval cu suprafa rugoas, sunt duri, opaci la razele X i pot apare n afeciunile careproduc o hemoliz patologic (icter hemolitic); - calculii de carbonat de calciu sunt alb-cenuii au suprafee netede i dimensiunile variabile. Sunt opaci la razele X i sunt rar ntlnii; - calculii combinai au n centru un calcul radiar din colesterol iar nveliul lor are structura calculilor micti; - calculii micti (peste 80%) sunt numeroi, de form poliedric, faetai, nu sunt omogeni, sunt formai din colesterol, bilirubinat de calciu, au culoarea alb sau cenuiu deschis pn la nchis sau negru, datorit pigmentului. Aceti calculi se nsoesc frecvent de inflamaie septic, urmare a stazei prin obstrucia cisticului i sunt radioopaci.

25

Se presupune c primul format ar fi calculul de colesterol care ar obstrua cisticul i ar forma infecia ceea ce ar determina creterea acestuia prin depuneri succesive n straturi concentrice de colesterol i bilirubinat de calciu. Cea mai frecvent localizare a calculilor este vezica biliar, inclusiv canalul cistic. Canalul coledoc conine calculi n 12% din cazuri. Calculii de dimensiuni mici se pot gsi i n cile biliare intrahepatice i pot servi ca punct de plecare pentru formarea calculilor mai mari n cile extrahepatice. n majoritatea cazurilor, prezena calculilor nu produce leziuni anatomice ci leziuni inflamatorii acute sau cronice: catarale, supurative, ulcerative, gangunoase (colecistita acut i cronic). Calculul din canalul cistic poate s funcioneze ca o supap, permind intrarea bilei n vezicul i mpiedicnd evacuarea ei, ducnd astfel la dilataia veziculei. Dac obstrucia cisticului este complet, vezicula se exclude din circulaia bilei, coninutul ei pierde culoarea galben prin absorbia biliriibinei de ctre mucoasa inflamat i devine alb, iar n interiorul colecistului se formeaz adevrate pungi rezultnd hidropsul propriu-zis al veziculei sau mucocelul. Compoziia calculilor difer dup zona geografic i dup sex, majoritatea calculilor sunt compui din mai multe substane, foarte puini fiind puri. Litiaza coledocian este urmarea migrrii calculilor din colecist n 90% din cazuri, n acest caz nu este usor de stabilit dac calculii sunt formai pe loc, provin din vezicul sau sunt intrahepatici. n general calculii de origine colecistic conin mai mult colesterol, iar cei formai n cile biliare sunt bogai n bilirubinat. 2.4. Simptomatologia i examenul obiectiv Simptomatologia litiazei biliare este n funcie de localizarea calculilor i de complicaiile cauzate de acetia i poate s mbrace mai multe forme: - litiaza biliar asimptomatic latent apare n 50% din cazuri i poate fi diagnosticat cu ocazia unor explorri radiplogice sau printr-o intervenie chirurgical;
26

- colica biliar constituie manifestarea clinic cea mai caracteristic i este un sindrom dureros paroxistic determinat de contracia reflex a veziculei i/sau a cilor biliare, ca rspuns la prezena calculilor. Durerea din colica biliar are un debut brusc, apare n deosebi noaptea dup consumul de alimente colecistokinetice, luate n seara respectiv ca o jen discret care crete brusc n intensitate. Caracterul durerii este foarte variat, bolnavul descriind durerea sub form de cramp, torsiune, asfixiere, presiune, lovitur de pumnal, ruptur. Durata este variabil n funcie de complicaii i de terapie da la cteva minute pn la 1-2 ore i se poate repeta 3-4 zile. Dup un an antialgic durerea cedeaz la 1-4 ore, rareori ori nceteaz spontan, alte ori se prelungete i nu cedeaz pn la extirparea veziculei biliare. Durerea este frecvent paroxistic, se accentueaz n decubit lateral stng i n inspir prelungit, manevra Murphy accentueaz durerea. Cauzele de apariie ale durerii sunt reprezentate de: - abuzul de alimente colecistokinetice (ou, grsimi, ciocolat, fric, maionez, brnzeturi grase i fermentate); - produse calcolozice (fasole, mazre, varz); - trepidaii ale corpului produse de mijloace de transport; - medicamente, de exemplu substanele iodate administrate pentru colecistografie; - eforturi fizice neobinuite; - micrile inclusiv respiratorii sporesc durerea, bolnavul este: agitat, anxios, ncercnd diferite poziii antologice: coco de puc, decubit dorsal, poziie genupectoral, i altele; - la femei colica biliar poate apare nainte de menstruaie sau timpul ei, sau n timpul sarcinii; - modificri brute ale obiceiurilor alimentare:
o

localizarea durerii se afl n epigastru i/sau n hipocondrul drept

i n regiunea vezical. Cnd durerea este localizat numai n hipocondrul drept


27

nseamn c calculul este inclavat n cistic sau exist o inflamaie infundibulocistic;


o

iradierea durerii se poate face de-a lungul rebordului costal drept,

spre omoplat i umr, dar poate avea i o iradiere ascendent n hemitoracele drept, n umrul drept, subscapular pe traiectul frenicului. Iradieri atipice ale durerii se ntlnesc n hipocondrul stng, n coloana toracic, retrosternal n hipogastrul sau periombilical. n 20% din cazuri durerea rmne constant n epigastru fr iradieri, avnd un caracter permanent cu exacerbri n anumite ore ale zilei i nopii. Intensitatea durerii a fost comparat cu cea din infarctul de miocard datorit localizrii atipice din regiunea precordial. Durerea din colica biliar poate fi intricat cu: - durerea din pancreatita acut sau cronic. Atunci cnd durerea din colica biliar este localizat n hipocondrul stng sugereaz afectarea pancreatic (colecistopancreatita); - durerea din angina pectoral este o durere precordial care poate iradia n epigastru, la nivelul umrului i care cedeaz dup ncetarea efortului sau dup administrarea de nitroglicerin sub lingual. Aceast durere are o durat de cteva secunde, minute fr s depeasc 15 minute; - durerea de colic renal care este o durere violent, paroxistic, intermitent localizat lombar, cu iradiere descendent n flancuri, organele genitale externe. Uneori faa intern a coapsei, este nsoit de agitaie psihomotorie, tulburri micionale, fenomene digestive (vrsturi, balonri abdominale, oprire a tranzitului intestinal). Fenomenele clinice de nsoire a colicii biliare sunt: - greuri, vrsturi alimentare i biloase, intoleran la grsimi, balonri post prandiale, dureri epigastrice necaracteristice, gust amar mai ales dimineaa la sculare, pirozis, dispepsie gazoas, constipaie, eructaie. Aceste fenomene sunt determinate de alimentaie i sunt de scurt durat (2-3 zile);
28

- simptome obiective: febra i icterul. Icterul n litiaza vezicular este un fenomen rar i tranzitoriu discret i apare ca urmare a unei complicaii, se ntlnete frecvent n litiaza cisticului i coledocului, iar cnd apare la 24 de ore, dup colica biliar sugereaz o litiaz coledocian, aceasta fiind intens i persistent. Pe msura dezvoltrii icterului, urina devine nchis, materiile fecale se decoloreaz. Icterul se poate ns manifesta i ntr-o form uoar prin bilirubinemie i bilirubinurie trectoare. Simptomatologia clasic a litiazei coledocului este realizat de triada: durere, icter i febr. n acest caz durerea iradiaz mai mult spre umrul drept, cteodat spre hipocondru i umrul stng. Febra traduce prezena infeciei i este nsoit de leucocitoz. n acest caz coloraia icteric a tegumentelor i mucoaselor se instaleaz la scurt timp dup criza dureroas, iar dup cteva zile progreseaz ajungnd la icter mecanic nsoit de prurit. Simptome generale cefalee, stri de agitaie, convulsii tonico clonice, mai ales spasmofilice, crize de poliurie, senzaie de tensiune intracranian, ameeli, urticarie, ieritem poliform cu caracter de aflat la femeile cu labilitate spsihomoional; rar tuse seac, discret, indus reflex. Examenul obiectiv Inspecia general are n vedere starea general a bolnavului (bolnavul este agitat anxios), gradul de nutriie i poate de la o coloraie icteric sau subicteric a mucoselor i tegumentelor. La inspecia hipocondrului drept se poate observa o bombare rotund sau oval care n timpul inspiraiei se deplaseaz n jos. Palparea se face cu blndee cu grij ca minile examinatorului sa nu fie reci. n mod normal vezicula biliar nu este palpabil, ea este abordabil cnd este foarte mrit

29

de volum n litiaza biliar complicat (staz de colecist, hidrops vezicular, tumori sau vezicul umplut cu calculi, colecistic acut). Consistena este variabil dup cauza care face vezicula palpabil, iar sensibilitatea la presiune cunoate diverse grade, de la lipsa de durere pn la hiperestezie i contractura peretelui abdominal. Palparea pune n eviden un punct dureros vezicular, punctul cistic, situat la ntretierea marginii externe a dreptului abdominal cu rebordul costal. Presiunea acestui punct este ntotdeauna dureroas iar durerea se intensific mult n timp ce subiectul inspir adnc. Semnul Murphi const n palparea veziculei biliare n inspiraie forat cnd se evideniaz sensibilitate. La examenul obiectiv apare i puls accelerat, respiraie polipneic superficial.

2.5. Investigaii de laborator Examenele de laborator apar modificate punndu-se baza pe examenul sngelui, urinei i materiilor fecale. Examenul sngelui: - Hemolucograma evideniaz: hemoglobina sczut valoarea normal 13-14,5 g/dl; numr normal de leucocite n colica biliar necomplicat i crescut valoare normal 4000-8000 elemente/mm cubi. la brbai: 1-10 mm/h; 7-15mm/2h; la femei: 2-16 mm/h; 12-17mm/2h.

(leucocitoz) n colica biliar cu inflamaie acut i supraadugat. - VHS crescut valori normale:

30

colesterol crescut (hipercolesterolemie) valoare normal -180- 280mg%; calciu crescut (hipercalcemie) valoare normal 9 12 mg%; bilirubin crescut (hiperbilirubinemie) valori normale: bilirubin direct 0 0,25 mg%; bilirubin indirect 0 0,75 mg%; bilirubin total 0 1 mg/dl. transaminaza glutamic oxalacetic 2 20 u.i; transaminaza glutamic piruvic 2 16 u.i.

- transaminaze crescute valori normale:

- fosfataza alcalin crescut valoare normal: 2 4 u. Bodansky. Fosfataza alcalin este expresia gradului de obstrucie. Examenul urinei evideniaz urina modificat cu: - creterea urobilinogebului; - bilirubinie n strile icterice; - amilaz urinar crescut valoarea normal 45-85 u.W. Examenul materiilor fecale. n materiile fecale apare hipocolia sau acolia, dup colici biliare putnd fi gsii calculi. Examenul radiologic este esenial pentru confirmarea cauzei colicii biliare. Radiografia simpl, pe gol fr substan de contrast evideniaz bila calcic sau calculi radioopaci, cu coninut crescut de calciu. Important este localizarea calculilor n zona colecistului. Radiografia cu substan de contrast a colecistului i a cilor biliare, evideniaz calculi radiotranspareni, dar i pe cei radioopaci i se realizeaz prin administrarea per oral sau intravenoas a substanelor de contrast i nu se efectueaz n crize.

31

1- Colecistografia oral reprezint radiografierea veziculei biliare umplut cu substan de contrast, administrat de obicei pe cale oral. Substana de contrast folosit este razebilul sau acidul iopanoic. Aceast metod evideniaz prezena calculilor radiotranspareni dar i radioopaci, precizeaz forma i funcia colecistului. Rezebilul se administreaz n cantitate de 3 g (4 comprimate) cu 14-16 ore naintea examenului, iar acidul iopanoic n aceeai doz (6 comprimate) cu 10-14 ore nainte. 2 Colangiografia venoas reprezint opacifierea cilor biliare inclusiv a colecistului, pline cu substan de contrast administrat pe cale intravenoas. Substana de contrast folosit este pobilanul care se injecteaz lent intravenos (6-8 minute) la adult 20 ml prin soluia 30% sau 50%. Aceast metod evideniaz litiaza coledocului i obstrucia cisticului. Dac nici dup pobilan vezica biliar nu se vizualizeaz dup aproximativ 30 de minute, se impune forma farmacodinamic, cu morfin, pentru a determina hipertonia sfinterului Oddi. n marea majoritate a cazurilor se va opacifica coledocul i vezicula biliar dac nu este exclus i cisticul nu este obstruat. Tubajul duodenal simplu reprezint introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor n duoden, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul extern. Este o investigaie greu de suportat de ctre bolnavul litiazic i care evideniaz bila B vezicular care este absent sau n cantitate mic, slab concentrat i care conine cristale de colesterol, bilirubinat de calciu i leucocite, bila A coledocian de culoare galben- aurie i bila C hepatic care este clar i provine din ficat. Lipsa de scurgere a bilei A indic un sfincter Oddi nchis (obstacol pe canalul coledoc, spasm, litiaz, neoplasm). Normal bila este de aspect clar, patologic bila A este tulbure, vscoas n angiocolite, coledocite.

32

Lipsa de scurgere a bilei B dup administrarea MgSO4 sugereaz un obstacol a locului veziculei biliare respectiv al canalului cistic (calcul, tumoar). Evacuarea n cantitate mare, colorat nchis arat o hipotomie biliar, iar apariia tardiv a bilei B n cantitate mic, slab colorat asociat cu durere n hipocondrul drept, orienteaz spre hipertonia cilor biliare. Lipsa bilei C survine n obstrucia canalului hepatic comun. Tubajul duodenal minutat este o metod dinamic de exploatare a funciei sfincterului i a veziculei biliare. Se urmrete debitul biliar notndu-se din 5 n 5 minute reacia bolnavului i caracterele bilei recoltate. Ecografia veziculei biliare permite vizualizarea calculilor biliari n 95% din cazuri i are avantajul fa de colecistografie c se efectueaz i la bolnavii icterici. Contraindicaii ale radiografiei cu substana de contrast: afeciuni hepatobiliare acute, insuficien renal, reacii alergice la iod, stri febrile, n crize. Astzi examinarea este n mare parte cu ecografia. Tubajul duodenal nu se efectueaz n crize.

2.6. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe: - anamnez, adic existena colicilor biliare n antecedente; - examenul clinic care este important n litiaza biliar cnd se evideniaz colicile biliare tipice, repetate i declanate prin abateri alimentare. Dintre fenomenele de nsoire ale colicilor biliare prezena unui icter sau subicter pledeaz pentru litiaza biliar; - examenele radiologice care descoper existena calculilor n vezicula biliar, n cistic sau coledoc sau poate evidenia o vezicul exclus, n urgene ca n colecistele acute i n icterele obstructive, diagnosticul nu poate fi ajutat de examene

33

radiologice, el va fi bazat pe criterii clinice. n icterele obstructive utilizm colangiografia laparoscopic sau prin cateterum sub control. - duodenoscopic, mai ales n cazurile prelungite i n care originea real a icterului nu este uor de stabilit; examenul paraclinic care are un rol hotrtor n incertitudini diagnostice, artnd modificri ale valorilor normale la examenele efectuate; - tubajul duodenal care declaneaz dureri, la care timpul veziculei este absent sau anormal sau prin care obinem o bil n care se descoper cristale de colesterol, bilirubinat de calciu. Greuti de diagnostic putem ntmpina n colicile biliare atipice mai ales ca localizare a durerii sau n cele n care tabloul clinic este dominat de unele fenomene de nsoire (ileus paralitic, frison urmat de ascensiune termic, colici fr durere sau cu o modest jen n hipocondru drept), n aceste situaii este important anamnez stabilindu-se legtura dintre alimentele colecistokinetice i apariia acestor fenomene. 2.7. Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial se realizeaz n cele dou circumstane n care bolnavul se prezint la medic i anume n prezena colicii biliare i n absena acesteia. n prezena colicii biliare diagnosticul diferenial se face cu alte accidente paroxistice asemntoare prin intensitatea simptomelor, prin localizarea durerii n aceeai regiune sau ntr-o zon apropiat. Colica renal sau uretral dreapt n care durerea are de obicei sediul de intensitate maxim n regiunea lombar, dar poate iradia descendent pe traiectul ureterului, n zona organelor genitale. Micrile respiratorii nu intensific durerile de origine renoureteral, dar exist fenomene urinare care nsoesc colica (disurie, polakiurie) i apare hematurie i/sau leucociturie la examenul urinei.

34

Apendicita acut nu ridic probleme de diagnostic, atunci cnd sediul apendicelui este normal, deoarece durerea spontan i mai ales la palpare are sediul maxim n fosa iliac dreapt de unde poate iradia n tot abdomenul n caz de peritonit acut. La palpare aprarea muscular sau contractura abdominal n caz de perforaie apendicular se gsete n aceeai zon. Apendicita acut ridic probleme de diagnostic atunci cnd poziia apendicelui este normal, ascendent i/sau retroceal. De asemenea, gangrena apendicular i colecistic acut pot evolua cu o simptomatologie asemntoare nc de la debut (febr, frisoane, insuficien circulatorie acut). Cnd exist incertitudini de diagnostic se recomand intervenia chirurgical. Ulcerul gastro-duodenal perforat are un tablou clinic mai dramatic instalndu-se prompt contractura abdominal i se poate evidenia clinic i radiologic prezena pneumoperitoneului. Pancreatita acut debuteaz cu fenomene de nsoire mai dramatice i mai zgomotoase printre care insuficien circulatorie acut, mergnd pn la oc. Durerea cu iradiere n bar imobilizeaz bolnavul. Creterea de peste cinci ori a analizei demonstreaz existena pancreatitei. Afeciunile pleuro-pulmonare sunt mai uor de difereniat, debutul lor este cu ascensiune termic care preced durerea, uneori frison solemn. Se nsoesc frecvent de junghi, tuse, semne stetacustice i radiologice de pleurit, pneumonie sau infarct pulmonar. Angina pectoral i infarctul miocardic inferior creeaz confuzii cnd durerea precordiar iradiaz n zona colecistului. Pentru elucidarea diagnosticului au importan: apariia durerii legate de efort sau digestie, durata mai scurt a acesteia, retrocedarea spontan n repaus sau la nitroglicerin pentru criza de angor; i anomaliile traseului electrocardiografic pentru infarctul miocardic inferior. Ocluzia arterei mezenterice intr rar n discuia diagnosticului diferenial, durerea fiind intens, difuz, nsoit de greuri, vrsturi i urmat la scurt timp de meteorism.
35

Dischineziile biliare pot fi de dou tipuri: - hipotonia vezicular (colecistotomia) se difereniaz de litiaza biliar prin faptul c n sindromul dispeptic biliar poate apare i constipaia alternant cu diareea; migren; vezicul biliar palpabil, iar n tubajul duodenal apare bila B vezicular, hiperconcentrat, n cantitate mare care se scurge timp ndelungat. Colecistografia evideniaz o vezicul biliar mare cu contracie slab dup prnzul Boyden; - hipertonia vezicular se difereniaz prin apariia durerilor intense dup alimente colecistokinetice nsoite de diaree intraprandial. Tubajul duodenal este dureros, bila B vezicular se scurge discontinuu iar colcistografia evideniaz o vezicul biliar mic cu evacuare rapid. Colici biliare nelitiazice sunt date de afeciuni biliare inflamatorii nelitiazice care au ca simptomatologie urmtoarele: jen n hipocondrul drept, greuri, gust amar n gur, balonri. Aceste colici biliare nelitiazice se deosebesc de cele litiazice prin examenele radiologice la care se evideniaz calculi radioopaci i radiotranspareni. Ele mai pot fi date i de afeciuni neinflamatorii sau colecistoze la rndul lor determinate de dezvoltarea exagerat a unor elemente structurale ale veziculei biliare i anume dezvoltarea mucoasei i muscularei peretelui vezicular d adenomiomatoz, dezvoltarea unor celule d colesteroz, dezvoltarea elementelor nervoase d neuromatoz, iar calcifierea veziculei d vezicula calcar sau de porelan. n absena colicii biliare se face diagnosticul diferenial al fenomenelor diseptice biliare, al durerilor care ar sugera colici biliare. Mare importan are examenul radiologic la care n lipsa imaginilor calcare pot fi luate n discuie: - hernia hiatal este sugerat de toracele cu deschidere larg i confirmat de examenul baritat al esofagului i stomacului n poziie Trendelenburg; frecvent este asociat litiazei biliare; - ulcerul gastro-duodenal este frecvent la brbai i se caracterizeaz prin ritmicitatea i periodicitatea durerii;
36

- hernia epigastric este foarte dureroas i produce reflex tulburri ale tranzitului gastrointestinal, care este uor de recunoscut dac bolnavul contract muchii drepi abdominali; - prolaxul mucoasei pilorice. Simptomatologia acestuia sugereaz mai degrab un ulcer duodenal; - diverticuloza duodenal are o simptomatologie dispeptic i dureroas, uor de recunoscut la examenul baritat; - nevralgia funcional, zona zoster, pleurita diafragmatic pot fi i uor eliminate prin anamnez i examen clinic complet. 2.8. Complicaii Dac se face abstracie de colecistita cronic care este un proces inflamator, care nsoete aproape obligatoriu orice litiaz biliar se poate aprecia c 1 din 5 bolnavi fac complicaii (20%). Complicaii mecanice: litiaza coledocian complic 25% din cazurile de litiaz vezicular prin migrarea unui calcul n calea biliar principal. Tabloul clinic poate fi neltor fiind dominat de fenomene colecistice, iar icterul nu este prezent totdeauna. Importan pentru diagnostic are examenul radiologic. Simptome prezente: durere intens, icter i febr. hidrocolecistul (hidropsul vezicular) se datoreaz obstrurii gtului veziculei biliare sau cisticului. Vezicula biliar este destins, este palpabil sub rebordul costal, ca o tumor rotund elastic, n tensiune foarte dureroas. Destinderea colecistului determin subierea pereilor lui. n vezicul se gsete bil sau un lichid clar, albicios sau limpede, denumit bila alb, fiindc nu are constitueni biliari, ci este produsul secreiei mucoasei colecistului. Hidropsul vezicular poate s dispar prin dezobstrucie spontan.
37

fistula biliar este deseori consecina unei ulceraii locale produse de

prezena calculilor care erodeaz peretele colecistic i rareori este urmarea unei colecistite acute. Fistula se poate deschide n duoden, stomac, colon sau n arborele biliar i reprezint modalitatea prin care calculii se pot elimina spontan. ileusul biliar reprezint producerea sau micorarea de calculi biliari n intestin la nivelul ileonului terminal i jejunului producnd ocluzie intestinal. Calculii sunt eliminai printr-o fistul colecistoduodenal. Complicaii infecioase : colecistita acut este cea mai frecvent complicaie i este consecina obstruciei gtului colecistului care se manifest prin colic biliar i sindrom toxico-septic. Poate determina abcese pericolecistice, fistule, abcese hepatice, cangren colecistic sau perforaii libere n marea cavitate peritoneal. colecistita cronic. pancreatita acut este o afeciune caracterizat anatomo-patologic prin

inflamaie edematoas, hemoragic, nevrotic sau nevrotic-hemoragic. Clinic se manifest ca un sindrom dureros abdominal acut violent nsoit uneori de stare de oc datorat unui proces de autodigestie a glandei pancreatice. pancreatita cronic. Durerea este intens cu localizare n epigastru i n hipocondrul stng sub rebordul costal, este permanent i accentuat post prandial sau dup consumul de alcool. Apare maldigestie cu scaune steotoreice, malnutriie prin scdere ponderal i diabet zaharat datorit lezrii pancreasului endocrin. Alte complicaii: hepatitele cronice satelite sunt expresia efecturii ficatului n suferinele biliare obstructive infectate, de regul litiaza biliar, mai rar coledocian. Apare inflamaia canaliculelor poate fi obstruat att prin tumefacia endoteliului, ct i prin trombi biliari, n jurul canaliculelor se formeaz leziuni de pericolangit, manifestate prin infiltrat granulocitar de extinderi variabile.

38

Cancerul veziculei biliare este una din cele mai grave complicaii. Peste 90% din cancere apar pe vezicul litiazic. Sediul durerii este n epigastru i n hipocondrul drept cu iradiere posterioar, la nceput este de intensitate moderat, apoi din ce n ce mai pronunat, persistent, agravat nocturn. Intermitent apar colici biliare. Odditele sunt procese inflamatorii stenozante cu evoluie recurenial care se dezvolt aproape constant n legtur cu litiaza coledocian. Simptomatologia const n icter ondulat i dureri intermitente n hipocondrul drept cu iradiere spre stnga. Variabilitatea icterului se datoreaz componentei edematoare i modificare spasticei tranzitorii. Cu timpul se produc leziuni ireductibile (displazice i sclerozante). Diagnosticul poate fi difereniat confundndu-se cu icterul mecanic i cu orice obstacol pe calea biliar principal. Colangiografia dac este pozitiv evideniaz coledocul dilatat i cu evacuare ntrziat. ciroza biliar secundar este rar ntlnit, apare n icterele mecanice, de obicei prin litiaz coledocian, complicate de angiocolit i evoluie intermitent care permite durata lung a colestazei. Hemocolecistul se datoreaz hemoragiilor n cavitatea vezicular. hemobilia este rar.

2.9. Tratamentul Tratamentul general se adreseaz factorilor etiopatogenetici incriminai n determinismul litiazei biliare (tulburri metabolice, staz, factori nutriionali) i const n: combaterea obezitii printr-un regim hipocaloric. combaterea hiperlipoproteinemiei printr-un regim srac n grsimi naturale

sau n hidrai de carbon;


39

igiena alimentaiei; stingerea proceselor inflamatorii; consumul moderat de alcool i tutun.

Tratamentul profilactic. Prin alimentaie se urmrete mpiedicarea tulburrilor metabolice i diminuarea aportului caloric, ndeosebi pe seama lipidelor. Tulburrile metabolice se adreseaz hipercolesterolemiei, obezitii i hiperfoliculinemiei. Regimul alimentar de fond este un regim de cruare vezicular. Alimentaia are ca scop prevenirea formrii calculilor, dar i evitarea declarii crizelor dureroase odat ce calculii s-au format. Dieta are ca scop evitarea aportului excesiv al lipidelor, al alimentelor cu coninut crescut n colesterol, avnd n vedere c organismul sintetizeaz colesterol pornind de la o alimentaie gras. Se reduc alimentele bogate n colesterol n primul rnd grsimile de lux: crnaii, ficatul gras, ciocolata, glbenuul de ou, creierul, rinichi, ficatul de vac, stridii, grsimi animale i grsimi prjite. Se contraindic la biliare alimentele fa de care acetia se comport ca alergici. Pinea este preferabil s fie consumat veche, prjit i n cantitate moderat. Vor fi evitate mesele copioase care supun organele digestive unor eforturi deosebite i care conin cantiti importante de grsimi. Se evit folosirea alcoolului ca aperitiv dar n timpul mesei se poate consuma o cantitate moderat de vin, care sa nu fie vechi i acid. Se recomand aportul de fibre vegetative pentru scderea colesterolului. La bolnavii cu deficit de acizi biliari, este posibil ca administrarea ndelungat a acidului chenodexiopolic n doz zilnic de 500 mg, s previn formarea calculilor. Combaterea sindroamelor de malabsorie i asigurarea funcionalitii normale a ficatului i cilor biliare intervin n acelai sens. O reducere brutal a greutii nu este indicat, deoarece poate favoriza formarea calculilor.
40

Tratamentul curativ se adreseaz manifestrilor dureroase, boli litiazice, i complicaiilor sale. Tratamentul igieno-dietetic al colicii biliare diet (regim hidrozaharat) pe timpul colicii se consum numai ceai de tei i suntoare, lapte ecremat ndoit cu ceai, supe de legume, compoturi, pireuri de legume i fructe, pine alb uscat, paste finoase, gri, orez, brnz de vaci, carne slab rasol; msuri igienice repaus la pat, aplicaii locale de cldur pe hipocondrul drept, cu efect antispastic, iar cnd bolnavul este febril i se suspecteaz o colecistic acut cldura este contraindicat i se recurge la punga cu ghea. Tratamentul medicamentos al colicii biliare urmrete s combat spasmul i s atenueze durerea (antispastice si analgetice) i este un tratament de urgen: Atropin 1 fiol a 1 mg subcutanat la 12 h sau scobutil o fiol de 10 mg la 812 h n asociere cu papaverin fiole de 40 mg i.m., atropin la 1 mg i.m. sau 0,5 mg i.v. eventual combinat cu xilin 1% cu miofilin 240 mg i.v. Algocalmin, per os comprimate sau fiole 2ml 50% nu se administreaz Se mai poate ncerca nitroglicerina sau nitrilul de amil care exercit o intramuscular (i.m.) sau piafen i.m. sau i.v. Lent 1-3 fiole/zi a 5 ml. aciune litic asupra contraciei sfincterelor biliare ca i miofilinul. Dac cele de mai sus nu sunt eficiente se administreaz mialgin, care este un opiaceu n doz de 100 mg (1fiol a 2ml) i.m. sau i.v. 1 ml diluat n 10 ml soluie glucozat izotonic. Aceasta este i un antialgic i antispastic puternic cruia colica biliar necomplicat nu-i rezist. Se evit administrarea deoarece exist riscul toxicomaniei. n loc de mialgin se mai poate administra unul din cele dou amestecuri antispastice la 6 8 h. xilin sau novocain 1% 10ml, atropin 0,5 mg adic de fiol i papaverin 1 fiol a 40 mg.
41

miofilin 1 fiol, atropin fiol, papaverin 1 fiol. lizadonul n supozitoare, ca i plegomazinul n injecie intramuscular (fiole

a 25 mg) sunt utile pentru efectul lor antispastic, sedativ i antivomitiv. Ca antivomitiv se recomand supozitoare de emetiral. Mialginul, morfina, dihidromorfona (hidromorfon, hidromorfon-atropin, hidromorfon-scopolamin) sunt opiacee i sunt contraindicate n colic pentru c determin spasmul sfinterului Oddi i poate masca un abdomen acut chirurgical. Numai dup ce s-a stabilit prin examen clinic atent c nu este vorba de un abdomen acut chirurgical sau atunci cnd colicele biliare sunt violente, prelungite i nu cedeaz la tratamente se poate administra de preferin hidromorfon-atropin cte 1-2 fiole/zi n injecie subcutanat. n toate colicile biliare se administreaz antibiotic, ampicilina 500 mg/6 h i.m. Tratamentul igieno-dietetic const n diet de cruare fr alimente colecistokinetice, reducerea grsimilor i aport suficient de proteine, glucide, fructe i legume. Se administreaz n cantiti reduse uleiuri vegetale pentru combaterea stazei biliare i fibre vegetale care prin stimularea sintezei hepatice de acizi biliari diminu concentrarea colesterolului din bil. Aportul caloric va fi adaptat ponderii fiecrui bolnav. Suprimarea corect a grsimilor nu este indicat, risc de staz biliar i deci litogenez. Se nltur alimentele conservate, vnatul, brnzeturile fermentate. Fructele i legumele combat constipaia frecvent asociat. Tratamentul medicamentos ntre crize: coleretice n doze mici colebil 1-3 drajeuri/zi; fiobilin 1 comprimat, a 250 antibiotic intermitent ampicilin 500 mg/6 h i.m. se continu medicaia antispastic pe cale oral scobutil 1-2 mg, 1-2 comprimate dup mese; rowachol 3-5 picturi de 3-4 ori/zi.

comprimate/zi, 1 comprimat=10 mg, bellergan, bergofen, fobenal.

42

Aceast medicaie antispastic dureaz 2-3 sptmni dup o colic i poate preveni o colic atunci cnd antispasticele sunt administrate la primele semne ale acesteia: instilaie pe sond duodenal a soluiei de eter sau cloroform pentru a reduce spasmul sfincterului Oddi, aceasta fiind urmat de introducerea de ulei de msline cldu sau de parafin n litiaza coledocian; litiaza medicamentoas a calculilor de colesterol (chenodex, chenodolul, ACDC) dar i acidul ursodezoxicolc (delural) capsule de 250 mg administrat singur 10-20 mg/kg corp/zi sau n asociere cu chenodolul n doze egale de 7 mg/kg corp/zi 1-2 ani favoriznd dizolvarea calculilor de colesterol n 50 60% din cazuri, prin diminuarea sintezei hepatice i scderea concentraiei colesterolului din bil. Tratamentul hidromineral . Cura intern cu ape dicarbonate i uor sulfurate la Slnic Moldova, Olneti, Climneti, Cciulata are efect coleretic i efect de alcanizarea bilei. Curele anuale cu ape minerale sunt indicate la litiazici afebrili cu colici biliare i reacii dureroase moderate, fr calculi inactivi n cistic sau coledoc. Este necesar un examen medical care s decid dac un pacient trebuie s urmeze sau nu o cur balnear. Nu se recomand acest tratament celor cu fenomene inflamatorii acute, ci litiaz biliar n faza dureroas, cu icter. Trebuie s treac cel puin trei luni de la asemenea manifestri acute pn la trimiterea n staiune. Durata unei cure este de trei sptmni. Tot medicul stabilete ce izvoare i ce proceduri sunt indicate, ce doze i n ce ritm. n litiaza biliar nu se ateapt topirea calculilor cu ajutorul apelor, n schimb se poate spera la o aciune linititoare, eventual la ncetinirea evoluiei afeciunii. Tratamentul chirurgical A. Litotritia extracorporeal este o metod de liz a calculilor biliari prin mijloace fizice (ultrasunete, rezonan magnetic, laser).
43

Dup tratament se administreaz acid chenodezoxicolic i rowachol, se efectueaz colecistografia i/sau ecografia de control. Contraindicaii: infecia cilor biliare, vezicul nefuncional i calculi mai mari de 3 cm. Complicaii: obstrucia coledocului prin fragmentarea calculilor. Se obin rezultate pozitive n 50-80% numai din calculii colesterolici i nu previne recurena acestora. B. Tratamentul endoscopic al litiazei colecistului i a litiazei coledociane const n sfincterectomia oddin i permeabilizarea coledocului i extragerea calculilor cu ajutorul endoscopului. Indicaii: Boal cu risc operator, calculi reziduali dup colecistectomie. C. Tratamentul chirurgical clasic Procedee: colecistomie, coledolitotomie, colecistomie i altele. Intervenia chirurgical este indicat n forme clinice manifeste i mai ales n complicaii. Colecistectomia s-a impus datorit faptului c nu se gsise nici o metod eficace pentru care s rezolve calculii i care s permit bolnavului o stare de confort permanent. n al doilea rnd s-a dovedit c mortalitatea prin colecistectomie este foarte sczut pentru cazurile necomplicate (0,3%), iar n lipsa colecistectomiei, bolnavul pe msur ce avanseaz n vrst apar mai multe complicaii care se pltesc cu o mortalitate de 20%. Colecistectomia nu remite simptomatologia pentru care s-a operat bolnavul, ci doar o amelioreaz de 5-10%, iar complicaiile dup intervenii se reduc n 10% din cazuri. Indicaiile majore de colecistectomie sunt: complicaii acute: colecistita acut, perforaia biliar, hemobilia, fistula biliar. n perforaia biliar i n hemobilie se opereaz de urgen. n colecistita acut unii opereaz dup rcirea inflamaiei acute, cu antibiotice, n acest caz chirurgul are confort n plag pentru o intervenie complet i tratamentul medical poate da rezultate amnnd intervenia pentru multe sptmni, ns alii de teama
44

gangrenei veziculare i a posibilitii instalrii unor complicaii insidioase (fistul), sub antibioterapie aplic intervenia la cald, care este indicat absolut numai n peritonita biliar, n hemofilie i cnd sunt semne generale severe de toxiinfecie (colecistit gangrenoas) sau cnd sunt semne totale de empiem (aprare muscular): litiaza coledocian demonstreaz radiologie sau numai bnuit clinic Calculii veziculari radioopaci cu vezicul nefuncional. Afectarea ficatului. Semne de pancreatit cronic. Diabet zaharat. Cancer vezicular. Cardiopatie coronarian asociat. (subicter, sindrom colemic frust).

Datorit mbuntirii pregtirii preoperatorii i post operatorii, a anesteziei i a tehnicii chirurgicale, contraindicaiile operaiei sau redus: acute. Insuficien renal decompensat; Insuficien pulmonar sever; Cancerul cu alt localizare; Insuficien pulmonar avansat; Ciroz hepatic. Pregtirea preoperatorie const n corectarea afeciunilor asociate

Aceste contraindicaii sunt valabile numai pentru litiaza biliar fr complicaii (hiperfoliculinemie, colopatie funcional, hernie hiatal, migren, tulburri nevrotice etc) i a complicaiilor (hepatit cronic, pancreatit cronic). La obezi operaia va fi amnat pn cnd se va obine o scdere ponderal suficient pentru ca operaia s se fac fr riscuri mari. La anestezie se vor evita anestezicele cu hepatotoxicitate (halotanul) sau care induc anoxie hepatic i se va avea n vedere s asigure un bun grad de relaxare. D. Tratamentul laparoscopic
45

Principul const n crearea unei pneumoperitoneu n scopul introducerii endoscopului n cavitatea abdominal fr pericol i a explorrii unor viscere. Laparoscopia a devenit un examen de rutin pentru diagnosticarea afeciunilor abdominale. Necesitatea unei bune anestezii locale la punctul introducerii trocarului este evident n special pentru tegument i peritoneu n scopul evitrii durerilor la mobilizarea trocarului n timpul explorrii cavitii abdominale. Dup introducerea acului n cavitatea abdominal se injecteaz 15-20 cmc aer cu CO2 care evit riscul emboliei gazoase. Locul de introducere a laparoscopului este ales n funcie de: dimensiunile cavitii abdominale, sediul eventualelor cicatrice, datele obinute la palparea abdomenului, existena formaiunilor tumorale abdominale, probleme de diagnostic. Premedicaia general este necesar mai ales la bolnavii anxioi i n cazul peretelui abdominal foarte tonic. La copil se prefer anestezia general. Laparoscopia permite vizualizarea i inspectarea veziculei biliare, dac ea nu este mascat de aderene aa cum se ntmpl n litiaza biliar. Inspecia cavitii abdominale poate fi completat cu alte investigaii de diagnostic ca: biopsia cu pens, cu acul, Menghini, sau puncia aspiraie dirijate sub controlul vederii. Aceste investigaii sunt utile pentru a stabili un diagnostic histologic sau cistologic i se pot practica la nivelul ficatului, splinei, pancreasului, peritoneului, limfaticelor i rinichilor. Contraindicaii: sindromul hemoragipar, insuficien cardiorespiratorie grav, peritonit acut, ocluzie intestinal. Dup corectarea de urgen a tulburrilor de coagulabilitat, laparoscopia devine posibil fr riscuri ca: hematomul parietal, hemoragiile intraperitoneale. Existena cicatricelor abdominale poate mpiedica explorarea abdominal datorit aparenelor peritoneale. n ascit la cirotici exist riscul infeciei acesteia sau riscul pierderii lichidului de ascit care poate fi evitat prin reinjectarea acestuia: obezitatea poate face imposibil examinarea organelor abdominale;

46

vrsta naintat i starea general precar nu contraindic laparoscopia dac

acesta este indispensabil. Indicaii: afeciuni hepatice, ictere, ascit,tumori abdominale, sindrom abdominal acut. Laparoscopia este superioar scintigrafiei i ultrasonografiei n depistarea ficatului alcoolic. n colecistita acut laparoscopia evideniaz o vezicul biliar, mrit de volum, sub tensiune, cu coloraie rou aprins, cu pereii ngroai, adereni la epiplonul din vecintate. Mai poate furniza informaii utile pentru diagnosticul apendicitei acute. Se pot observa rupturi ale ficatului, leziuni traumatice ale cilor biliare, ale stomacului, duodenului i intestinului. 2.10. Evoluie. Pronostic Evoluia este destul de imprevizibil, unele cazuri pot rmne latente toat viaa, altele pot fi zgomotoase la scurt timp dup apariia calculilor. Bolnavii cu colecista acut litiazic trebuie specializai i operai deoarece un colecist acut poate perfora i poate determina o peritonit generalizat sau una localizat. Uneori procesul supurativ continu i se dizolv sub aceast peritonit localizat cu abcese locale, avnd rsunet important asupra strii generale a bolnavului. Cnd exist calculi pe unul din canalele hepatice sau pe coledoc apare icterul datorit calculilor obstructivi. Dup n anumit timp de la simptomatologie, totul are tendine de regresiune: icterul cedeaz, fenomenele dureroase dispar, scaunele se recoloreaz, bilirubina revine la normal. Toate acestea denot c organismul a reuit s evacueze calculul din coledoc n duoden situaie favorabil sau fenomenele inflamatorii supra adugate s-au atenuat i spasmul supraadugat al coledocului a cedat, drept urmare bila se strecoar pe lng calcul i i reia circuitul normal. Cnd exist n continuare

47

calculi n coledoc simptomatologia i reia dup o perioad de timp, astfel: durere, febr, icter. Cnd icterul dureaz mai mult de 7-8 zile este obligatorie intervenia chirurgical i extirparea calculului care este singura metod de vindecare a bolnavului i evitare a complicaiilor grave. S-au evideniat urmtoarele forme evolutive ale litiazei: latent clinic n 11% din cazuri n condiiile alimentaiei, de cruare biliar; ameliorare clinic n 62% din cazuri, reducerea importanei acuzelor evoluie staionar n 11% din cazuri, ameninarea acuzelor iniiale n pofida agravarea n 16% din cazuri cu apariia unor complicaii.

subiective i lipsa complicaiilor; terapiei simptomatologiei i restriciilor dietetice; Fenomenul de repetare a colicilor face din individ un mare suferind, iar pe msur ce frecvena lor crete sporete i riscul complicaiilor. O colic biliar, de obicei nu este periculoas i n majoritatea cazurilor nu este urmat de complicaii. Prognosticul n general depinde de respectarea dietei i de inflamaiile supraadugate i este agravat de incidena mare a complicaiilor.

CONCLUZII Litiaza biliar este destul de frecvent, n special la femei; netratarea duce la apariia unor complicaii, iar tratat prin tratament clasic chirurgical de elecie sau mai sigur prin tratament laparoscopic de ultim or i nu prin tratamentul medicamentos care se adreseaz complicaiilor i manifestrilor clinice. Boala se vindec, dar simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat nu se remite n totalitate.

48

CAP.III. METODE DE INVESTIGARE 3.1. Colecistografia Colecistografia reprezint radiografierea veziculei biliare (colecistului) umplut cu substan de contrast, administrat pe cale oral. Pregtirea materialelor const n pregtirea unui prnz compus din ou, smntn i unt cu pine sau 50g de ciocolat, crbune animal, triferment, substan opac (RAZEBIL sau acid iopanoic); antihistaminice. Pregtirea psihic i fizic a pacientului:
49

se anun pacientul i i se explic necesitatea efecturii tehnicii; se administreaz pacientului cu 2-3 zile naintea examinrii crbune animal cu 1-2 zile naintea efecturii colecistografiei se administreaz pacientului

de 2 ori pe zi, cte dou tablete i regim hiperprotidic; un regim dietetic uor digerabil, evitnd alimentele cu coninut bogat n celuloz i hidrocarbonate concentrate; n ziua precedent examenului, la orele 12, se administreaz pacientului un prnz compus din ou, smntn i unt cu pine ( provoac contracii puternice i golirea vezicii biliare); dac acest prnz provoac accese dureroase, el poate fi nlocuit cu 50g ciocolat sau cu sondaj evacuator; dup mas se efectueaz o clism evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de se testeaz tolerana de razebil: dup mas la orele 16, se administraez mueel cldu, pentru evacuarea gazelor din colon; pacientului pentru a observa dac nu are hipersensibilitate la iod. Dac apare roeaa, senzaia de arsur, furnicturi, tahicardie, greuri, urticarie, ameeli, stare de ru general, pacientul are hipersensibilitate la iod i se ntrerupe administrarea. Dac pacientul suport bine iodul (nu apar simptome de intoleran la 20-30 minute) se administreaz celelalte 3 tablete de razebil n decurs de 5 minute. se aeaz pacientul n decubit lateral, timp de 30-60 minute; nainte de efectuarea radiografiei se efectueaz pacientului o clism pacientul este condus la serviciul de radiologie (dup 14-16 ore i respectiv pacientul va fi ajutat s se dezbrace i aeze pe masa de examinare, n cazul

evacuatoare; 10-14 ore, cnd vezicula biliar se umple cu substan de contrast); n care vezicula nu s-a umplut cu substan opac, se mai administreaz 4 tablete de razebil (sau 6 tablete de acid iopanoic), iar examinarea se repet a 3 a zi; se administreaz prnzul Boyden (dou glbenuuri de ou frecate cu 30g zahr sau 50g ciocolat);
50

se efectueaz radiografii n serie, la 30-60-90 minute. pacientul va fi ajutat s se mbrace i va fi condus la pat; se noteaz examenul n foaia de observaie.

ngrijirea pacientului dup efectuarea tehnicii:

De la administrarea substanei de contrast pn la terminarea examinrii, pacientul nu va primi mncare, butur, medicamente sau purgativa i nu va mai fuma. Acidul iopanoic se administreaz o tablet din 10 n 10 minute, cu puin ap fr a le sfrma. 3.2. Colangiografia Colangiografia reprezint radiografierea cilor biliare, inclusiv a colecistului pline cu substan de contrast, administrat pe cale intravenoas. Pregtirea materialelor pobilan, antihistaminice, hemisuccinat de hidrocortizon, medicamente de urgen (glucoza pentru perfuzii, romergan, norartrinal), aparat de perfuzie, aparat de oxigeno-terapie, sering de 20 mm i ace sterile pentru injecii intravenoase, materiale pentru clism. Pregtirea psihic i fizic a pacientului: anun pacientul i i se explic necesitatea tehnicii; n dimineaa examinrii se efectueaz o clism evacuatoare; pacientul nu necesit o pregtire dietetic. se instaleaz n sacul conjunctival al unui ochi o pictur din fiola de

Testarea toleranei pacientului la iod (substana de contrast): pobilan; n caz de reacie hiperergic n decurs de 5 minute apare o hiperemie conjunctival a ochiului respectiv sau prurit intens; se injecteaj intravenos foarte lent 1 ml de substan i se supravegheaz pacientul pentru a observa dac apare reacie hiperergic (roea i edem al feei, cefalee, dispnee, greuri i vrsturi); dac apar semnele reaciei, se ntrerupe administrarea pobilanului;
51

reacia hiperergic se combate urgent cu norartrimal, se administreaz

oxigen i se anun medicul reanimator. Administrarea substanei de contrast: dac tolerana organismului este bun, pacientul este aezat pe masa se administreaz substana opac nclzit la temperatura corpului forte lent radiologic; (n decurs de 10 minute); la aduli o fiol de 20 ml pobilan 30-50%; la copii 1 ml sau 0,45 substan activ pe kilocorp; dup terminarea injeciei se execut radiografiile. Cile intrahepatice i extrahepatice se opacifiaz n 15-20 minute, dac pe filmele executate nu apar vizibile cile biliare, la 40 minute dup terminarea injeciei, se administreaz 2-3 linguri sirop de codein 2%. ngrijirea pacientului dup tehnic: pat; se noteaz examenul n foaia de observaie. Siropul de codein se administreaz imediat dup injectarea pobilanului la bolnavii cu colecistomie sau la care Colangiografia se repet. Prnzul Boyden se administreaz dup executarea radiografiei, avnd scopul provocrii contradiciei veziculei biliare, efectundu-se radiografii ulterioare n serie la intervale de timp de 30-60-90 minute. Aceasta nu se administreaz la pacienii cu colecistomie, cu calculoz biliar, boala Basedow, insuficien renal acut, icter. pacientul va fi ajutat s se mbrace, va fi condus n salon i instalat comod n

3.3. Tubajul duodenal Sondajul sau tubajul duodenal reprezint introducerea unei sonde Elinhorn dincolo de pilor, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul exterior.
52

Scop: Explorator: Extragerea coninutului duodenal format din coninutul gastric, bil (A, B, Aprecierea funciei biliare hepatice, a cilor extrahepatice; Descoperirea unor modificri anatomo-patologice ale organelor care dau

C), suc pancreatic i secreie proprie;

aspectul, cantitatea, compoziia chimic sau morfologic sucurilor extrase prin sondaj; Evidenierea unor boli parazitare ale duodenului sau cilor biliare. Terapeutic: Drenarea cilor biliare i introducerea unor medicamente care au aciune

direct asupra ficatului, a cilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor aciona fie local, fie se vor resorbi prin pereii intestinali, ajungnd prin vena port n ficat, de unde apoi vor fi excretate mpreun cu bila n cile biliare, urmnd calea circulaiei entero- hepatice; Alimentaia artificial se introduc lichide hidratante i alimente lichide n Aspiraie continu: n cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale; dup organismul pacienilor incontieni sau cu imposibilitatea de nghiire; intervenii chirurgicale pe tub digestiv (postoperator). Generaliti: se verific totodat i permeabilitatea cilor biliare; se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei analiza sucului pancreatic urmrete dozarea fermenilor din coninutul lui; recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal. de protecie: muama i aleza, ort de cauciuc sau alt material impermeabil,

veziculare de cea hepatic din coninutul sucului duodenal;

Pregtirea materialelor: prosoape;


53

sterile: sonda Einhorn, dou seringi de 20 ml, mnui de cauciuc sterile, nesterile: tvi renal, tav medical, stativ pentru eprubete, pahar cu ap

pens hemostatic, medii de cultur, eprubete; aromat, pern cilindric dur sau ptur rulat, hrtie de turnesol roie sau albastr; medicamente: sulfat de magneziu 30%, ulei de msline, novocain, soluii necesare hidratrii i alimentrii ( materialele se aleg n funcie de scopul sondajului); Fizic: pacientul va fi nemncat; se izoleaz patul cu un paravan; se protejeaz cu muama i aleza; se aeaz pacientul n poziia eznd la marginea patului se protejeaz orul din material plastic; se ndeprteaz proteza; i se d tavia renal sa o in sub brbie. asistenta se spal pe mini i mbrac mnui sterile; prinde sonda umezit ct mai aproape de oliv i o introduce cu blndee cere pacientului s respire adnc, cu gura deschis i s nghit de cteva ori pacientul va fi pregtit fizic i psihic. se informeaz pacientul; i se explic necesitatea tehnicii. Psihic:

Execuia introducerea sondei:

prin cavitatea bucal sau nazal pn n faringe; pn cnd oliva trece n esofag;

54

cu micri blnde ajut naintarea sondei pn la marcajul de 45 cm la

arcada dentar, moment n care se consider co sonda a trecut de cardia i a ptruns n stomac; se aeaz pacientul n decubit lateral drept, cu trunchiul uor ridicat i capul se introduce perna cilindric sub regiunea hepatic; se mpinge uor sonda spre pilor pn la marcajul de 60 cm; se continu introducerea sodei cu rbdare i atenie concomitent cu aciunea cnd diviziunea 75 cm se afl la arcada dentar. Oliva sondei a ajuns n n jos, coapsele flectate pe bazin;

de nghiire a ei de ctre pacient (1-2 cm la 3-5 minute); duoden (dup cca 1-1 i ore de la ptrunderea ei n stomac; Verificarea poziiei sondei: dac nu se scurge bil sau lichidul scurs nu are aspectul bilei se verific dac se insufl 60 ml de aer prin sond cu seringa i dup un minut se aspir; dac se introduc 10 ml de lapte care nu mai poate fi extras dac sonda a ajuns n sonda a ajuns n duoden sau nu s-a ncolcit n stomac; sonda a ajuns n duoden se recupereaz mai puin de 20 ml; duoden, dar poate fi extras dac se afl n stomac; se face control radiologic, sonda urmrindu-se sub ecran, ea fiind vizibil datorit impregnrii cu sruri de plumb. Captarea bilei: dup 1-1 de la ptrunderea sondei n stomac, la captul liber al sondei apare bila A, coledocian de culoare galben-aurie, care se colecteaz ntr-o eprubet; se verific reacia sucului duodenal cu hrtia de turnesol; se introduc prin sond 40 ml soluie sulfat de magneziu 33%, steril, se nchide extremitatea liber a sondei prin nnodare sau cu o pern;

nclzit la temperatura camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare;

55

dup 15-30 minute se deschide sonda i se colecteaz 30-40 ml bil vscoas la indicaia medicului se pot recolta 3-5 ml bil B ntr-o eprubet steril sau dup evacuarea bilei B se colecteaz o bil clar care provine direct din ficat

de culoare castanie bila B, vezicular; pe medii de cultur pentru examen bacteriologic; bila C hepatic, aceasta fiind n cantitate mai mare se va capta ntr-un recipient corespunztor; extragerea sondei se face dup ce se insufl civa ml de are i se nchide extremitatea sondei se va ine sub nivelul stomacului pacientului pentru a captul liber cu o pens; mpiedica scurgerea coninutului ei n faringe sau n cavitatea bucal; se golete coninutul sondei i se aeaz n tvia renal. ngrijirea ulterioar a pacientului: se ofer un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii; se terg mucozitile de pe fa i brbie; se ndeprteaz orul din material plastic; se aeaz pacientul n poziie comod. se determin cantitatea de bil obinut; se eticheteaz recipientele; se trimit probele la laborator. nnodarea sondei datorit contraciilor pereilor stomacului n timpul ncolcirea sondei n stomac; greuri i vrsturi;

Pregtirea produsului pentru examen de laborator:

Accidente: senzaiei de vrsturi;

56

imposibilitatea drenrii: bilei cauzat de un obstacol funcional (spasmul

sfincterului Oddi) sau anatomic (coagularea bilei vscoase, malformaii, compresiuni prin tumori de vecintate). Sunt situaii cnd sonda nu ptrunde n duoden datorit spasmului piloric n acest caz se ncearc neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu soluie 10%20-40 ml . Relaxarea spasmului piloric se face prin administrarea de medicamente antispastice. n cazul nnodrii sondei n stomac extragerea se va face cu atenie pe cale bucal cu ajutorul unei spatule linguale a unei pense. Relaxarea sfincterului Oddi se poate realiza prin introducerea a 5-10 ml novocain soluie 1-2 %. Trebuie evitat aspirarea coninutului sondei la extragerea ei, oboseala pacientului prin prelungirea duratei sondajului peste 3 ore; grbirea naintrii sondei; depirea duratei de execuie (3 ore).

3.4. Tubajul duodenal minutat Este o metod dinamic de explorare a sfincterului i veziculei biliare. Prin aceast metod se urmrete debitul biliar notndu-se din 5 n 5 minute reacia bolnavului i caracterele bilei recoltate. Tubajul duodenal minutat are 5 timpi: timpul I (coledocian) se scurge un amestec de bil coledocian, suc pancreatic i duodenal, n cantitatea de 10-15 ml; dup 5 minute se introduce 40 ml ulei de msline; timpul II (Oddi nchis) apare la 4 minute de la introducerea uleiului de msline i dureaz 3-6 minute ( nu se scurge bil);
57

timpul III (scurgerea bilei A), dureaz 3 minute; timpul IV (vezicular) apare bila B, dureaz 20-25 minute i se scurge 25-30 timpul V (hepatic) ncepe cu aspiraia bilei C.

ml din bil; n sfrit, se administreaz prin sond 30-40 ml de sulfat de magneziu 33% pentru a verifica dac vezicula s-a evacuat complet. 3.5. Ecografia Este o metod modern de mare viitor ce permite obinerea de imagini ultrasonice, care sunt utile pentru diagnostic (chist, neoformaii etc.), ea const n aprecierea diferitelor grade de densitate a esuturilor, prin msura variaiilor n ecoul reflectat de vibraiile ultrasonore i pune diagnosticul tumorilor de ficat, al unor ciroze hepatice, al calculilor biliari, evalueaz calibrul coledocului la bolnavii cu icter retenional, pune diagnosticul unor boli de pancreas acute sau cronice, a pseudochisturilor pancreatice, a cancerului de pancreas. Beneficiaz de diagnostic ecografic boli uro-genitale, boli cardiace, anevrismele aortei abdominale, tumori abdominale cu punct de plecare necunoscut. Ecogrfia este recomandat de medic, atunci cnd diagnosticul nu a putut fi pus prin celelalte metode uzuale de explorare. 3.6. Alte metode de investigare Tomografia se practic n eventualitatea opacifierii neomogene a veziculei. Se prefer efectuarea ei n faza de evacuare cnd concentraia de substan de contrast este mai redus. Colecistometria este o metod de calculare a volumului veziculei biliare cu ajutorul colecistografiei.
58

Colangiografia laparoscopic const n cateterizarea veziculei prin laparoscop. Prin aceast cale se obine o colangiografie de bun calitate. Minilaparotomia const ntr-o incizie limitat subxifoidian cu o lungime de 5 cm care deschide cavitatea peritoneal permindu-ne o inspecie asupra feei ficatului i efectuarea concomitent a urmtoarelor investigaii: colangiografia transhepatic, biopsie hepatic i omentoportografie. Este o metod de excepie, util pentru stabilirea cauzei unui icter colestatic care nu s-a lsat dezvluit cu metode nesngernde expuse. Endoscopia caii biliare principale (coledoscopia) necesit o tehnic i o aparatur deosebit, constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic n litiaza coledocian sau n litiaza canalului hepatic.

BIBLIOGRAFIE

1. Anatomia i fiziologia aparatului omului 2. Litiaza biliar 3. Patologia clinic a veziculei i cilor biliare 4. Bolile ficatului, cilor biliare i pancreasului, Vol. I, II 5. Manual de medicin intern, Vol. II
59

- V. Voiculescu - D. Dumitrescu, M. Acalovski - Gh. Bucur - L. Bulingescu - I. Bruckner

6. Compendiu de medicin intern 7. Breviar de explorri funcionale i ngrijiri acordate bolnavului

- L. Domnioru - L. Titirc

60