PROTOCOLOS DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES

Captulo III

ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR METALES PESADOS

PROTOCOLO N 8 1. TTULO:

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN MDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES CAUSADA POR PLOMO
2. INTRODUCCIN El plomo es un metal gris azulado, maleable y dctil con un punto de fusin de 327C. Es resistente al cido sulfrico, se disuelve rpidamente en cido ntrico y es solubilizado por los cidos orgnicos. El plomo tiene mltiples usos, y la exposicin ocupacional se presenta frecuentemente en la industria por fallas en los sistemas de control y por fallas en el cumplimiento de medidas de higiene industrial. La sintomatologa y los signos observables son dependientes de la alteracin funcional del rgano blanco afectado. El plomo puede ejercer sus efectos txicos en varios rganos y sistemas, pero aquellos efectos sobre los riones son los ms insidiosos. Entre los principales rganos-blanco afectados, tenemos: Sistema hematopoytico: Interferencia con la sntesis del grupo hemo y alteracin morfolgica de los precursores de los glbulos rojos en la mdula sea.

Glbulos rojos circulantes: Inhibicin de la Na-K-ATPasa, inhibicin de la delta-ALA deshidratasa, pirimidin-5-nucleotidasa. El plomo inhibe enzimas con una particular afinidad por los grupos sulfhidrilos. Inhibicin de la enzima Na-K-ATP-asa en cerebro e hgado. Alteracin del metabolismo del calcio.
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Estimula la sntesis de protenas ligadoras en los riones, el cerebro y los huesos. Tiroides: Deprime la captacin de yodo. Riones: Inclusiones intranucleares, reduccin de la filtracin glomerular, sndrome de Fanconi, gota, insuficiencia renal e hipertensin. SNC Y SNP: Interferencia con la liberacin de la acetilcolina, reabsorcin de la colina, reduccin de la dopamina y acumulacin del cido delta-aminolevulnico, altera la conduccin nerviosa. Sistema inmunolgico: Reduccin del nmero de macrfagos pulmonares, y disminucin de la sntesis de anticuerpos. La exposicin ocupacional origina intoxicaciones agudas y crnicas, produciendo sus efectos sobre rganos blanco especficos. El efecto txico del plomo esta relacionado entre otros con las interacciones metablicas con los elementos esenciales (por ejemplo el hierro, el zinc y el cobre). En la mayora de casos el plomo es absorbido lentamente por semanas o meses, y el curso clnico es subagudo o crnico. La intoxicacin crnica se presenta en tres fases: Impregnacin, intoxicacin franca e intoxicacin antigua (secuelas). El inicio de los sntomas de la intoxicacin crnica es frecuentemente brusco. Los sntomas iniciales son: astenia, prdida de peso, insomnio, e hipotensin. A estos sntomas pueden asociarse sntomas gastrointestinales: estreimiento, anorexia, y molestias abdominales e incluso clicos. Los signos incluyen: palidez, malnutricin, hipersensibilidad abdominal. La falla renal slo es evidente despus de aos de absorcin excesiva de plomo y est frecuentemente asociada con la hipertensin y gota. La nefropata crnica es irreversible y se acompaa tpicamente por la fibrosis intersticial, hiperplasia y atrofia de los tbulos renales, glomerulonefritis y finalmente, insuficiencia renal. Los depsitos de plomo en los tejidos pueden ser movilizados y eliminados en la orina gracias a la administracin de agentes quelantes (cido etilenodiaminotetractico (Na2Ca-EDTA) o cido dimercaptosuccnico) con lo cual se puede documentar una acumulacin excesiva de plomo. Una excrecin urinaria mayor de 800 g/24 h despus de la inyeccin intravenosa de 0.5 gr EDTA es un ndice de una acumulacin excesiva de plomo.
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La concentracin de plomo en la sangre es considerada como un indicador del metal biolgicamente activo en el cuerpo. Debido a que la vida media del plomo en la sangre es aproximadamente entre 30 y 35 das, este indicador refleja la exposicin reciente ms que la exposicin acumulada al plomo. Los valores promedio del plomo en la sangre son mas altos en los hombres que en las mujeres. En el hombre adulto no expuesto ocupacionalmente, el plomo tiende a un equilibrio con el plomo ambiental, pero en el trabajador expuesto al plomo, la exposicin ambiental mas alta es responsable de incremento casi linear del plomo sanguneo con la edad. Cuando la exposicin al plomo cesa, la plumbemia disminuye progresivamente con una vida media variable de un individuo a otro, de 35 a 1300 das (Lauwerys). El nivel de plomo que se encuentra en la poblacin general es inferior a 20 g/dL. La excrecin urinaria normal de plomo es menor de 50 g/gr creatinina. Una excrecin mayor de 150 g/gr Cr (equivalente a 60 g/100 ml en la sangre) es considerada excesiva. La excrecin urinaria de cido delta-aminolevulnico (ALA) est asociada a la cantidad de plomo metablicamente activa en el organismo. En las personas normales, la concentracin de ALA no sobrepasa los 4.5 mg/gr creatinina. 10 mg ALA/gr creatinina corresponden a una plumbemia media de unos 60 g/dL. Para detectar impregnaciones ligeras (plumbemia inferior a 40 g/dL) la determinacin de las porfirinas eritrocitarias es preferible por ser ms sensible. En casos de peritajes puede ser necesario la prueba de plomburia provocada por EDTA o cido dimercaptosuccnico. Los derivados alquilados del plomo (plomo tetraetilo y tetrametilo) pueden penetrar por inhalacin, ingestin y a travs de la piel. Su principal rgano blanco o diana es el sistema nervioso central. El plomo tetraetilo no interfiere con la sntesis del hemo. El diagnstico solo es posible a partir de los antecedentes ocupacionales. Las intoxicaciones agudas se confunde con delirium tremens. La dosificacin de plomo en la orina permite confirmar el diagnstico.

3. CDIGO CIE-10: Las siguientes enfermedades son consideradas profesionales cuando exista el diagnstico mdico de la enfermedad y se cuente con evidencia de exposicin por historia ocupacional o dosaje de plomo en sangre.
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Cuadro III.13 CIE-10 T56.0 ENFERMEDAD Efecto txico de metales: Plomo y sus compuestos.

CDIGOS CIE-10 DE ENFERMEDADES PROFESIONALES ASOCIADAS CON EXPOSICIN A PLOMO: D55.8 D64.2 E03.X G62.2 G92.1 G92.2 G99.8 I10.X I49.X K59.8 Otras anemias debidas a trastornos enzimticos. Anemia sideroblstica secundaria, debida a drogas y toxinas. Otro hipotiroidismo (debido a causa exgena). Polineuropata debida a otro agente txico. Encefalopata txica aguda (**). Encefalopata txica crnica. Otros trastornos especificados del sistema nervioso en enfermedades clasificadas en otra parte (dao orgnico cerebral crnico). Hipertensin arterial (secundaria). Otras arritmias cardacas. Otros trastornos funcionales especificados del intestino (Sndrome doloroso abdominal paroxstico apirtico con estado suboclusivo = clico de plomo) (**). Gota saturnina. Nefropata inducida por metales pesados (nefritis crnica). Insuficiencia renal crnica. Esterilidad en el varn (hipospermia). Otra enfermedad en la que se demuestre la existencia de relacin de causalidad con la clase de trabajo que desempea el trabajador o el ambiente en que labora (con exposicin a plomo, compuestos de plomo inorgnico y compuestos de plomo alquilado). Otros trastornos mentales debidos a lesin y disfuncin cerebral, y a enfermedad fsica: Trastorno cognoscitivo leve (***).

M10.1 N14.3 N18.X N46.X

F06.7

(*) Cdigo CIE-10 a determinar por el mdico evaluador. (**) Generalmente no ocasionan secuelas. (***) Producidos generalmente por compuestos alquilados del plomo.

4. DEFINICIN DE CASO Las enfermedades causadas por plomo, sealadas en el tem III, se definen como enfermedades ocupacionales cuando se cuente con los siguientes criterios:
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4.1. Diagnstico de la enfermedad. 4.2. Exposicin crnica al plomo, presente o pasada, en una de las ocupaciones, actividades o subactividades econmicas sealadas en el tem 5. (FACTORES DE RIESGO Y OCUPACIONES) o 4.3. Resultados de anlisis de laboratorio superiores a los valores fijados en el tem 6. (CRITERIOS DIAGNSTICOS).

5. FACTORES DE RIESGO Y OCUPACIONES 5.1 Agentes

Agentes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Plomo Monxido de plomo amarillo (litargirio) Bixido de plomo. Sulfuro de plomo (galena) Monxido de plomo rojo (minio) Bromuro de plomo. Nitrato de plomo. Floruro de plomo. Sulfato de plomo. Cromato de plomo. Silicato de plomo. Titanato de plomo. Arseniato de plomo. Plomo Antinomio Estao (letras de imprenta) Plomo Estao (soldadura) Plomo Arsnico (municiones) Plomo Cobre (casquillos para motores a explosin Estearato de Plomo Acetato de Plomo Plomo tetrametilo Plomo tetraetilo

5.2 Ocupaciones y Actividades Industriales La siguiente es una lista de las ocupaciones y actividades (o subactividades) industriales que muestran suficiente evidencia de exposicin del trabajador a sufrir de la enfermedad profesional por plomo. El trabajo regular en una de las siguientes ocupaciones o actividades (o subactividades) industriales es condicin suficiente para considerar que existe exposicin ocupacional para sufrir de la enfermedad profesional.
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Cuadro III.14
Ocupaciones
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Actividades

Pintor Extraccin, tratamiento, preparacin y empleo, del plomo, de los minerales que lo conSoldador tienen, de sus aleaciones, de sus combinaciones y de todo producto que lo contenga. Grifero 1. Manipulacin de concentrados de plomo: produccin de plomo. Gasfitero 2. Minera del plomo y zinc. Minero 3. Trabajo en refineras del plomo y del zinc (primario y secundario). Otra 4. Seleccin y recuperacin de plomo y de residuos metlicos que contengan plomo. ocupacin 5. Fabricacin y manejo (carga, regeneracin, limpieza, etc.) de acumuladores (donen la que se de se utilice o est presente el plomo). demuestre 6. Fabricacin de xidos de plomo. el trabajo 7. Fabricacin de objetos a base de plomo y aleaciones que contengan plomo. con plomo. 8. Fabricacin de aleaciones de plomo para soldaduras. 9. Fabricacin de lminas, tubos, proyectiles, municiones que contengan plomo. 10. Fabricacin y preparacin de pinturas, esmaltes, masillas y colores con plomo. 11. Fabricacin de cables y alambres con recubrimientos de plomo. 12. Emplomado o esmaltado de superficies metlicas. 13. Galvanizacin de lminas o estaado. 14. Trabajos de demolicin, despintado con fuego y corte con soplete oxiacetilnico de material cubierto con pinturas a base de plomo. Demolicin de instalaciones (por ej.: hornos de fundicin), donde se utilice o est presente el plomo. 15. Fabricacin de municiones que contengan plomo. 16. Empleo de municiones que contengan plomo, en espacios cerrados. 17. Fabricacin y reparacin de automviles, donde se utilice o est presente el plomo. 18. Fabricacin de aceros plomados. 19. Uso frecuente de aleaciones con plomo para soldaduras en espacios cerrados. 20. Soldadura autgena y corte de lminas de plomo o revestidas de plomo, con procesos trmicos. 21. Raspado y calentamiento con soplete de estructuras que contienen pinturas con plomo. 22. Operaciones de limpieza con material con plomo. 23. Elaboracin de cristal. 24. Industria plstica y del jebe que usan aditivos con plomo. 25. Fabricacin y manipulacin de arseniatos de plomo para insecticidas. 26. Produccin de otros compuestos de plomo (incluyendo los compuestos de plomo-alquilo, si sta implica una exposicin al plomo metlico y a sus compuestos inicos). 27. Uso y empleo de los derivados alqulicos del plomo, especialmente como aditivo a la gasolina. 28. Trabajos artesanales que utilicen estao y plomo. 29. Uso de pinturas, esmaltes, masillas y colores que contengan plomo. 30. Utilizacin de compuestos de plomo para pigmentos de cermicas y pinturas. 31. Industrias de cermica (solamente en la preparacin y pulverizacin de pinturas, vitrificacin de lozas de barro y decoracin de vajillas y otros objetos de cermica, con barnices o pinturas con plomo). 32. Prensa con uso de plomo (a mano, con linotipia, monotipia y estereotipia). 33. Cromolitografa realizada con colores o polvos con plomo. 34. Operaciones de pintura al temple con bao de plomo. 35. Instalacin y mantenimiento de caeras, tuberas e instalaciones en general de material con plomo. 36. Produccin de plomo tetraetilo. 37. Etilacin de gasolina. 38. Limpieza y reparacin de depsitos que contengan plomo tetraetilo o gasolina etilada. 39. Produccin y uso de plomo tetrametilo. 40. Prueba de motores de combustin interna. 41. Playas de estacionamiento cerradas 42. Produccin de otros compuestos de plomo (incluyendo la produccin de los compuestos de plomo-alquilo, si sta implica una exposicin al plomo metlico y a sus compuestos inicos).

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6. CRITERIOS DIAGNSTICOS 6.1. Clnicos bsqueda de las manifestaciones clnicas y la identificacin de los signos en los rganos blanco (diana) permite configurar la enfermedad profesional. La INTOXICACION AGUDA POR PLOMO es usualmente accidental y en algunas ocasiones puede ser letal. La INTOXICACION CRNICA POR PLOMO comporta tres fases caractersticas: 1. Impregnacin 2. Intoxicacin franca 3. Impregnacin antigua
Cuadro III.15 MANIFESTACIONES DE LAS ACCIONES TXICAS CRNICAS Sntomas
Fase de Impregnacin: molestias digestivas, modificaciones del humor (tendencia a la depresin, irritabilidad), dolores musculares y articulares, disminucin de la performance mental (razonamiento, abstraccin) y alteraciones sicomotoras (tiempo de reaccin, atencin, concentracin, memoria). Intoxicacin franca: Alteraciones del estado general: cefalea, hiporexia, adelgazamiento, palidez, mialgias, Clico saturnino, precedido de estreimiento, Polineuritis motora, Encefalopata saturnina: coma, delirio, convulsiones, psicosis txica, Prdida de la capacidad intelectual, trastornos de la memoria, cefalea, sordera, afasia transitoria, hemianopsia y amaurosis Disminucin de la funcin tiroidea. Impregnacin antigua: Hipertensin arterial permanente Nefritis intersticial crnica Insuficiencia renal crnica

Signos
Fase de Impregnacin: Ribete saturnino (de Burton) Perturbacin de los movimientos culo motores.

Intoxicacin franca: Adelgazamiento, palidez. Anemia Clico saturnino Polineuritis motora Hipertensin paroxstica Encefalopata saturnina: coma, delirio, convulsiones, psicosis txica Alteraciones en las pruebas neuropsicolgi cas. Hipospermia y azoospermia. Hipertensin paroxstica.

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6.2. Pruebas de Apoyo al Diagnstico

PRUEBAS CONFIRMATORIAS:

La confirmacin del diagnstico de enfermedad profesional en presencia de enfermedad, se da por evidencia de exposicin ocupacional presencia de uno de los resultados de laboratorio, superiores al valor sealado: Dosaje de plomo en sangre, expresa carga corporal y exposicin reciente. 40 g(microgramos)/dL en varones. 30 g(microgramos)/dL en mujeres en edad reproductiva. Dosaje de plomo en orina 150 g(microgramos)/gr creatinina. Dosaje de cido delta-aminolevulnico en orina (ALA-U) 10 g(microgramos)/gr creatinina. Plombiuria provocada: En casos de obtener resultados dudosos, una excrecin superior a 800 g/24 h despus de la inyeccin intravenosa de 0.5 gr de EDTA es un ndice de una acumulacin excesiva de plomo. Para el seguimiento tambin se puede utilizar el dosaje de Zinc protoporfirina en sangre (ZPP) valor estndar 100 g%.

6.3. Evidencia de Exposicin Para considerar que existe exposicin ocupacional a plomo es condicin suficiente trabajar o haber trabajado regularmente en las ocupaciones y actividades industriales sealadas en el tem V.2 o trabajar o haber trabajado regularmente con las sustancias sealadas en el tem V.1. Siempre que sea posible, es recomendable evidenciar la exposicin a travs de registros oficiales de mediciones ambientales de plomo (TLV de 0.05 mg/m3 para el plomo y sus componente orgnicos segn la ACGHI).

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7. CLASES
Cuadro III.16
Clase Clnica Pruebas de Apoyo al Diagnstico

Molestias digestivas, modificaciones del humor (tendencia a la depresin, irritabilidad), dolores musculares y articulares. Disminucin de rendimiento mental (razonamiento, abstraccin) y alteraciones sicomotrices (tiempo de reaccin, atencin, concentracin, memoria) en trabajadores expuestos. Esterilidad en el varn. Anemias Hipotiroidismo Hipertensin arterial Trastorno cognoscitivo leve (F06.7) Encefalopata txica aguda. Arritmias cardiacas. Encefalopata txica crnica Nefropata inducida por plomo Insuficiencia renal crnica. Polineuropata. Dao orgnico cerebral crnico Gota saturnina.

II

Exmenes auxiliares especficos de confirmacin del diagnstico de la enfermedad, indicados segn criterio mdico. Pueden ser necesarios electromiografia, pruebas neuro psicolgicas, dosaje de hormonas, hematologa, depuracin de creatinina, dosaje de cido rico y otros. Los valores referenciales de los anlisis toxicolgicos son: Plomo en sangre: varones 40 g/dL mujeres 30 g/dL Plomo en orina 150 g /gr creatinina. Dosaje de cido delta-aminolevulnico en orina (ALA-U) 10 g/gr creatinina en orina.

III

IV

NB.- Las Clases I y II implican un menoscabo inferior a 50%. Los niveles de plomo en sangre, en orina y de cido delta-aminolevulnico en orina son referenciales. El menoscabo se calcular en funcin del dficit del rgano blanco.

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8. ANEXOS
Cuadro III.17 RESUMEN DE LOS NIVELES MNIMOS EN LOS CUALES SE HAN OBSERVADO EFECTOS NOCIVOS INDUCIDOS POR EL PLOMO EN LOS ADULTOS
Nivel crtico (plomo en la sangre g/dl) 100-120 Sntesis del hemo y efectos hematolgicos Efectos neurolgicos Efectos renales Efectos en la reproduccin Efectos cardiovasculares

Signos y sntomas encefalopticos. Anemia Sntomas en- Nefropata cefalopticos. crnica. En mujeres. Reduccin en la produccin de la hemoglobina. Elevacin en la excrecin urinaria de la ALA y elevacin de las coproporfirinas. Sntomas subencefalopticos neurolgicos evidentes. Alteracin del sistema nervioso perifrico (disminucin de la velocidad de la conduccin nerviosa). Alteracin de Elevacin de la funcin tes- la presin arterial (en ticular. hombres blancos con edades entre 40 y 59). Elevacin de la protoporfirina eritrocitaria (EP) en hombres. Elevacin de la protoporfirina eritrocitaria (EP) en las mujeres. Inhibicin de la ALA-D.

80 60 50

40

30

25-30

15-20

<10

Keogh James, M.D. - Lead. Hazardous Materials Toxicology, Clinical Principles of Environmental Health, Chapter 76. (John B. Sullivan, Jr., Gary R. Krieger, Eds ) Williams and Wilkins, Baltimore. 1,992.

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