Anatomia și fiziologia sinusurilor maxilare

Sinusul maxilar sau antrul lui Highmore este o cavitate săpată în osul maxilar, conturat la
naştere şi a cărui formare se termină în jurul vârstei de 15 ani . Este cel mai mare sinus
(capacitate aprox 15 ml) și este singurul sinus prezent la naștere. Poate avea prelungiri, cele mai
frecvente fiind recesurile alveolar, palatin şi maxilar. Ostiumul sinusului maxilar este în zona
antero-superioară a bazei sinusului, iar orificiul endonazal se deschide la nivelul meatului nazal
mijlociu, fiind singurul sinus care drenează antigravitaţional (procliv).(1),(2)
Sinusul maxilar ia naștere în săptâmâna 10 de viață intrauterină când are loc prima pneumatizare
a acestuia dintr-un mugure localizat la nivelul meatului nazal mijlociu, extinzându-se apoi spre
cartilajul etmoidal. A doua pneumatizare a sinusului are loc în săptămâna 20 de viață
intrauterină, acesta dezvoltându-se în corpul maxilei, participând în acest fel și la modelarea
acesteia.(1)

Sinusul maxilar are următoarele raporturi:

- peretele anterior (jugal) : - fosa canină şi gaura suborbitară. Aceste perete este subțire și
străbătut de canalele dentare superioare și anterioare. Alături de peretele inferior
reprezintă locul de elecție pentru abordarea chirurgicală a sinusului maxilar în scop
implantologic.
- peretele superior (orbitar) : - formează parțial planșeul orbitei și conține în grosimea lui
canalul și mănunchiul vasculo-nervos infraorbitar. Nervul infraorbitar poate fi lezat în
manoperele de elevare a podelei sinusale.
- peretele posterior (pterigo-maxilar) : - diferenţiază sinusul maxilar de fosa
pterigopalatină, care prezintă artera maxilară, ganglionul sfenopalatin, ramura maxilară a
nervului trigemen şi plexul venos pterigoidian. Este cel mai gros perete și corespunde
tuberozității maxilare.
- peretele intern (medial) - considerat baza sinusului şi corespunde peretelui lateral al fosei
nazale.Conține ostimul sau hiatul semilunar, orificiul de comunicare între sinusul maxilar
și cavitatea nazală care se deschide la nivelul meatului nazal mijlociu, asigurând astfel
drenajul fiziologic al secrețiilor sinusale în cavitatea nazală.
 - peretele inferior – vine în raport cu rădăcinile dentare ale dinţilor sinusali (PM2, M1
superior). (1)(2).Este format din osul alveolar coresponuzător alveolelor premolarilor și
molarilor, uneori extinzându-se până la canini. În absența dinților laterali peretele inferior
al sinusului se poate extinde până la nivelul crestei alveolare reziduale.
Mărimea ostimului variază între 1 și 17mm, având o valoare medie de 2.4mm. Pentru ca poziția
lui superioară face imposibil drenajul natural, drenajul depinde de mișcările sub formă de undă a
cililor. Peretele nazal lateral este o structură semnificativă deoarece prezintă o serie de structuri
și proeminențe care pot facilita drenajul prin ostium, dar totodată sub anumite circumstanțe
modifică sau impiedică acest drenaj (infecții, traumatisme, rinite alergice). Obstrucționarea
drenajului poate duce la cronicizare și la apariția sinuzitei.(2),(3),(4)

Anatomia microscopică a sinusurilor dezvăluie patru tipuri de celule: epiteliu ciliat

pseudostratificat, celule columnare neciliate, celule caliciforme și celule bazale. Celulele ciliate
sunt de departe cele mai râspândite tipuri de celule, fiecare celulă având de la 50 la 200 de cili.
Acesti cili au o mobilitate de aproximativ 700-800 de mișcări pe minut și sunt capabile sa miște
mucoasa cu o rată de 9mm pe minut. Ei deplasează secrețiile mucoase și seroase spre ostium și
trebuie să învingă gravitația pentru a face acest lucru. Celule neciliate sunt caracterizate prin
prezența microvilozităților și ajută la încălzirea și umidificarea aerului care intră. Celule
caliciforme produc glicoproteine care sunt responsabile de vâscozitatea și elasticitatea
mucoaselor. Funcția celulelor bazale este necunoscută, dar anumite studii speculează că pot servi
drept celule stem de diferențiere. Sinusul maxilar are cea mai mare concentrație de celule
caliciforme.(5)

Inervația senzorială a sinusului maxilar este asigurată de diviziunea maxilară a nervului

trigemen și ramurile acestuia: nervul alveolar superior posterior, nervul alveolar superior
anterior, nervul infraorbitar, nervul palatin mare. Nervul alveolar superior mijlociu contribuie la
inervația secundară a mucoasei. Ostiumul natural primește inervația de la nervul palatin mare, iar
membranele mucoase primesc inervație parasimpatică postganglionară pentru secreția mucoasă
de la nervul petros, un ram al nervului facial. Alimentarea cu sânge a sinusului maxilar este
asigurată de ramuri ale arterei maxilare interne: artera infraorbitară, ramuri laterale ale arterei
sfenopalatine, artera palatină mică, iar planșeul sinusului maxilar este irigat de arterele alveolare
posterioare, mijlocii și antero-superioare. Drenajul venos este asigurat anterior de vena facială și
posterior de vena maxilară, vena jugulară și de sistemul sinusurilor durale. Drenajul limfatic se
realizează printr-o rețea de conexiuni limfatice situată superior de plexul pterigopalatin și
nazofaringe. Structurile primare limfatice ale sinusurilor paranazale sunt ganglionii limfatici
cervicali laterali și retrofaringieni.(6),(7),(8)

Funcțiile sinusului maxilar:

 umidificarea și încălzirea aerului inspirat

 reglarea presiunii intranazale

 creșterea suprafeței de contact pentru realizarea funcției olfactive

 reducerea greutății craniului

 rezonanță

 absorbția undelor de șoc, ajutând la reducerea traumatismelor craniene

 contribuie la creșterea masivului facial

 propulsia mucocială a secrețiilor mucoase și seroase prin ostium.(3),(9)

Sinuzita maxilară cronică sau persistentă este o afecțiune patologică care trebuie identificată și
tratată înainte de orice procedură chirugicală de elevare a podelei sinusale pentru grefare osoasă.
Elementele etiologice care stau la baza unei boli cronice sau acute sunt:

 perturbarea fluxului mucociliar care determină stagnarea secrețiilor și eșecul drenajului

prin ostium

 infecție virală sau bacteriană a tractului respirator superior

 edemul inflamator și blocarea căilor ostiomeatale din cauza reacțiilor alergice sau
infecției.

Ca în majoritatea cazurilor de boli cronice etiologiile sunt de obicei multifactoriale, iar în cazul
sinuzitei acute sau cronice trimiterea la medicul ORL adecvat este esențială.(10)
Sinuzita maxilară de cauză dentară este cea mai frecventă afecțiune sinuzală rezultată în urma
interacțiunilor patologice dintre structurile dento-parodontale învecinate și sinusul maxilar.
Factorii favorizanți pot fi:

1. factori locali: inflamația cronică sau afecțiuni alergice ale mucoasei rino-sinusale,
obstrucția ostiumului din meatul nazal mijlociu prin mecanism inflamator sau mecanic
(polipi sinuzali, deviație de sept), scăderea motilității ciliare simultan cu creșterea
producției de mucus.

2. Factori generali: diminuare rezistenței generalea organismului față de infecții, fumatul și

expunerea la noxe.

Factorii determinanți ai sinuzitei maxilare de cauză dentară sunt legați de patologia dinților cu
raport sinuzal și a osului alveolar de la acest nivel, inclusiv în urma accidentelor și complicațiilor
unor tratamente stomatologice.

Afecțiuni dento-parodontale ale dinților sinusali:

o Parodontită apicală acută sau cronică

o Chisturi radiculare suprainfectate

o Parodontopatii marginale cronice profunde

o Osteia procesului alveolar

o Complicații infecțioase ale incluziei molarilor de minte superior sau caninului superior

o Chisturi foliculare suprainfectate

Eșecuri ale tratamentelor endodontice ale dinților sinusali:

o Oburații de canal cu depășire

o Obturații de canal incomplete

Accidente și complicații ale extracției dentare:

o Comunicare oro-sinuzală neobservată sau incorect tratată

 o Perforarea spațiului subantral prin chiuretaj intempestiv

o Împingerea unei rădăcini în sinus în timpul extracției

o Împingerea molarului de minte în sinus în timpul odontectomiei.

Eșecuri în implantologia orală:

o Inserarea unor implanturi de dimensiune nepotrivită cu dimensiunea subantrală

o Erori de indicație sau tehnică chirurgicală în sinus lift.(9)(10)

Bibliografie:

1. Codruț Sarafoleanu, Otorinolaringologie, Curs pentru studenții facultații de Medicină Dentară, editura
Universitară “Carol Davila” București, 2004.

2. Codruţ Sarafoleanu, Otorinolaringologie – lucrări practice, Editura Universitară "Carol Davila"

Bucureşti , 2007.

3. Daniel W.K. Kao, Clinical maxillary sinus elevation surgery,editura Wiley Blackwell 2014.

4. Fireman SM, Noyek AM. Dental anatomy and radiology and the maxillary sinus. Otolaryngol Clin
North Am 9 (1976):83–91.

5. Watelet JB, Van Cauwenberge P. Applied anatomy and physiology of the nose and paranasal sinuses.
Allergy 54 Suppl 57 (1999):14–25. 8 Clinical Maxillary Sinus Elevation Surgery

6. Underwood AS. Surgical considerations connected with the anatomy of the maxillary sinus. Br Med J
1 (1909):1178.

7. Drake RL, et al. Gray’s Anatomy for Students, 2nd ed. (Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010).

8. Standring S. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 40th ed. (Philadelphia:
Churchill Livingstone, 2008).

9. Chanavaz M. Maxillary sinus: anatomy, physiology, surgery, and bone grafting related to 
implantology–eleven years of surgical experience (1979–1990). J Oral Implantol 16 (1990):199–209.

10. Baroody FM. Nasal and paranasal sinus anatomy and physiology. Clin Allergy Immunol 19 (2007):1–
21.

11. Krouse JH. Introduction to sinus disease: I. Anatomy and physiology. ORL Head Neck Nurs
17 (1999):7–12