Reflujo gastroesofgico

El reflujo gastroesofgico (GERD) es uno de los trastornos digestivos ms prevalentes. Los estudios poblacionales muestran que hasta 15% de los individuos presentan pirosis al menos una vez a la semana, y que alrededor de 7% la sufren diariamente. Los sntomas son producidos por el reflujo de cido gstrico y otros contenidos del estmago hacia el esfago a causa de la incompetencia de las barreras de la unin gastroesofgica.

Fisiopatologa
Los mecanismos antirreflujo normales son LES, diafragma crural y localizacin anatmica de la unin gastroesofgica por debajo del hiato diafragmtico. El reflujo slo ocurre cuando se pierde el gradiente de presin entre el LES y el estmago por descenso transitorio o sostenido de la presin del LES. La hipotensin sostenida del LES se debe a debilidad muscular, con frecuencia sin causa evidente. Las causas secundarias de incompetencia del LES son enfermedades del tipo de la esclerodermia, miopata asociada a seudoobstruccin crnica intestinal, embarazo, tabaquismo, frmacos anticolinrgicos, relajantes de la fibra muscular lisa [beta-adrenrgicos, aminofilina, nitratos, antagonistas del calcio, inhibidores de la fosfodiesterasa que incrementan los valores de monofosfato de adenosina (adenosine monophosphate, AMP) cclico o de monofosfato de guanosina (guanosine monophosphate, GMP) cclico (incluido el sildenafilo)], destruccin quirrgica del LES y esofagitis. El incremento de la relajacin transitoria del LES (tLESR) provocada durante la distensin gstrica se asocia a reflujo gastroesofgico. Un reflejo similar se produce durante el eructo. Adems de las situaciones de incompetencia de las barreras, existe ms probabilidad de reflujo del contenido gstrico en las siguientes circunstancias: 1) al aumentar el volumen gstrico (despus de las comidas, en la obstruccin pilrica o sndrome de estasis gstrica y en los estados de hipersecrecin cida), 2) cuando el contenido gstrico est situado cerca de la unin gastroesofgica (por decbito, inclinacin hacia delante o hernia hiatal) y 3) cuando aumenta la

presin gstrica (por obesidad, embarazo, ascitis y cinturones u otras prendas muy ceidos). La incompetencia del msculo crural diafragmtico, que rodea el hiato esofgico del diafragma y acta como un esfnter esofgico inferior externo, tambin predispone al reflujo gastroesofgico. La exposicin del esfago al cido refluido se corresponde con el posible dao sobre la mucosa. La exposicin depende de la cantidad de material que refluye por episodio, la frecuencia de los episodios de reflujo y la velocidad de limpieza del esfago por la gravedad y la contraccin peristltica. Cuando las contracciones peristlticas estn alteradas, la limpieza del esfago tambin se altera. El cido refluido en el esfago es neutralizado por la saliva. De este modo, la alteracin de la secrecin salival tambin incrementa el tiempo de exposicin del esfago al cido. Si el material refluido llega hasta el esfago cervical y supera el esfnter superior, puede penetrar en faringe, laringe y trquea. La esofagitis por reflujo es una complicacin del reflujo que ocurre cuando las defensas normales de la mucosa son incapaces de contrarrestar el efecto del dao producido por el cido, la pepsina o la bilis que refluyen. La esofagitis leve se manifiesta como cambios microscpicos de infiltracin mucosa por granulocitos o eosinfilos, hiperplasia de la capa basal y alargamiento de las crestas drmicas. En la enfermedad por reflujo no erosivo la imagen endoscpica puede ser normal o incluir eritema leve. En la imagen endoscpica de la esofagitis erosiva se advierte dao manifiesto de la mucosa, enrojecimiento, friabilidad, hemorragia, lceras lineales superficiales y exudados en dicha capa. El estudio histolgico indica infiltrados de polimorfonucleares, as como tejidos de granulacin. La estenosis pptica es consecuencia de la fibrosis y produce constriccin de la luz esofgica. Estas estenosis se presentan en alrededor de 10% de los pacientes con esofagitis por reflujo no tratada. Las pequeas, debidas a reflujo espontneo, suelen hallarse en el tercio distal, cerca de la unin

escamocilndrica, y miden de 1 a 3 cm de longitud (fig. 273-2, panel 6). Las grandes y tubulares se producen por vmitos persistentes o intubacin nasogstrica prolongada. La esofagitis erosiva puede causar sangrado y cicatrizar mediante metaplasia intestinal (esfago de Barrett), lo que constituye un factor de riesgo de adenocarcinoma.

Manifestaciones clnicas
Algunos de los sntomas caractersticos de GERD son regurgitacin de material agrio en la boca y pirosis. El reflujo en faringe, laringe y rbol traqueobronquial puede originar tos crnica, broncoconstriccin, faringitis, laringitis, bronquitis o neumona. A veces se identifica ronquera matutina. La aspiracin pulmonar repetitiva puede originar neumonitis por aspiracin, fibrosis pulmonar o asma crnica. La pirosis se produce cuando el material refluido entra en contacto con la mucosa esofgica inflamada. Algunos pacientes presentan dolor de tipo anginoso o un dolor torcico atpico, mientras que otros no sufren ni ardor ni dolor. La disfagia persistente sugiere el desarrollo de una estenosis pptica. La mayora de los pacientes con esta ltima tiene antecedentes de pirosis durante varios aos antes de la aparicin de la disfagia. Sin embargo, en una tercera parte de los pacientes la disfagia es el sntoma de presentacin. Una disfagia rpidamente progresiva con prdida de peso puede indicar el desarrollo de un adenocarcinoma sobre un esfago de Barrett. Las lceras de ste o las erosiones mucosas pueden ocasionar hemorragias. Muchos pacientes con reflujo gastroesofgico se mantienen asintomticos o se automedican, por lo que no solicitan asistencia mdica sino hasta que aparece una complicacin.

Diagnstico
El diagnstico se elabora fcilmente con base en los datos de la anamnesis. Los estudios diagnsticos son convenientes en personas con sntomas persistentes o complicaciones, o en sujetos que no mejoran con la terapia. El enfoque

diagnstico para GERD se divide en tres categoras.

1. Demostracin de la lesin de la mucosa. 2. Demostracin y cuantificacin del reflujo. 3. Definicin del mecanismo fisiopatolgico.

La lesin de la mucosa se comprueba por medio de un estudio radiolgico con bario, esofagoscopia y biopsia mucosa. El primero suele ser normal en la esofagitis no complicada, pero puede revelar estenosis o formacin de lceras. La existencia de estenosis pptica alta, lcera profunda o adenocarcinoma indican la existencia de esfago de Barrett. La esofagoscopia puede mostrar esofagitis erosiva, estenosis pptica distal o una zona revestida de epitelio cilndrico, con o sin estenosis pptica, lcera o adenocarcinoma de localizacin proximal. La esofagoscopia puede ser normal en muchos pacientes con esofagitis, y en estos casos son tiles la biopsia y la prueba de Bernstein. Las biopsias de la mucosa deben obtenerse al menos 5 cm por encima del LES, ya que en sujetos normales son muy frecuentes los cambios en la mucosa esofgica ms distal por esofagitis crnica. La prueba de Bernstein consiste en la infusin de soluciones de HCl 0.1 N o salina normal en el esfago. En pacientes con esofagitis por reflujo, la administracin de cido produce ardor, pero no as la de suero. La administracin de cido en las personas normales no suele causar sntomas. Las manifestaciones supraesofgicas se diagnostican con una exploracin otorrinolaringolgica cuidadosa. Un tratamiento de prueba con un inhibidor de la bomba de protones (proton pump inhibitor, PPI) (como el omeprazol, 40 mg cada 12 h) durante una semana apoya con claridad el diagnstico de reflujo gastroesofgico. La demostracin y la cuantificacin del reflujo, cuando son necesarias, se realizan mediante un registro ambulatorio continuo (24 h) del pH esofgico. Para valorar el reflujo farngeo puede ser til emplear un sistema que registre simultneamente la faringe y el esfago. El registro del pH slo es til para

estudiar el reflujo de cido. Slo es necesario demostrar la presencia de reflujo cuando su cometido en el cuadro sintomtico del paciente no est claro, en especial durante el estudio de sntomas supraesofgicos y de dolor torcico sin indicios endoscpicos de esofagitis. La definicin del mecanismo fisiopatolgico del reflujo gastroesofgico es a veces necesaria para tomar decisiones teraputicas, como la de realizar una intervencin quirrgica antirreflujo. Los estudios de la motilidad esofgica pueden proporcionar informacin cuantitativa til sobre la competencia del LES y la funcin motora esofgica.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son obtener alivio sintomtico, lograr la cura de la esofagitis erosiva y evitar complicaciones. En los casos benignos las medidas en cuestin incluyen perder peso, dormir con la cabeza de la cama elevada 10 a 15 cm, y eliminar factores que incrementan la presin intraabdominal. Se deben evitar tabaco y alimentos grasosos, caf, chocolate, alcohol, menta, jugo de naranja y algunos medicamentos (como anticolinrgicos, bloqueadores de los canales de calcio y relajantes de msculo de fibra lisa). Es importante tambin no ingerir grandes cantidades de lquidos con las comidas. En casos leves quiz basten cambios en el modo de vida y el uso de antisecretorios que se adquieren sin receta. Para el alivio sintomtico son eficaces los agentes que bloquean los receptores H2 (cimetidina, 300 mg; ranitidina, 150 mg dos veces al da; famotidina, 20 mg dos veces al da; nizatidina, 150 mg dos veces al da). Los PPI son ms eficaces para el alivio de sntomas y son los frmacos de uso comn. Los PPI son comparativamente eficaces: omeprazol (20 mg/da), lansoprazol (30 mg/da), pantoprazol (40 mg/da), esomeprazol (40 mg/ da) o rabeprazol (20 mg/da) durante ocho semanas curan la esofagitis erosiva hasta en 90% de los

pacientes. Los frmacos se ingieren 15 a 30 min antes del desayuno, y su uso se puede continuar indefinidamente. En casos refractarios se puede duplicar la dosis y administrarla dos veces al da antes de las comidas. Los efectos adversos son mnimos. La supresin intensiva de cido origina hipergastrinemia pero no agrava el peligro de tumores carcinoides ni gastrinomas. El tratamiento disminuye la absorcin de la vitamina B12. Es importante tratar en forma semejante a los individuos con esfago de Barrett y esofagitis concomitante; sin embargo, la supresin de cido no permite la resolucin de la metaplasia de Barrett ni evita el cncer. Las personas que tambin tienen estenosis pptica son tratadas con dilatadores para aliviar la disfagia, y en ellos se emprender tratamiento vigoroso contra el reflujo. Se practicar esofagoscopia en todo sujeto en quien se sospechen complicaciones como hemorragia, estenosis o cncer. Como alternativa en individuos que necesitan por largo tiempo PPI en altas dosis puede considerarse la ciruga antirreflujo, en la cual se coloca el fondo del estmago alrededor del esfago (fundoplicacin) y as aumenta la presin del esfnter esofgico inferior. La fundoplicacin por laparoscopia es el mtodo ms indicado. Los candidatos ideales para tal tcnica son aqullos en quienes los estudios de motilidad indican persistencia de la presin inadecuada del LES pero contracciones peristlticas normales en el cuerpo del esfago. El tratamiento de los pacientes con esofagitis alcalina consiste en medidas generales antirreflujo y neutralizacin de las sales biliares con colestiramina, hidrxido de aluminio o sucralfato. Este ltimo resulta particularmente til en estos casos porque tambin acta como protector de la mucosa