39.

Realizarea schemei ocluzale in diverse situatii clinice – patologie coronara, edentatii partiale,
edentatie totala, parodontopatii marginale cronice

OCLUZIA RESTAURATORIE IDEALĂ

1. Stopuri ocluzale stabile, pe dinţii frontali şi laterali, la D.V.O.

2. Dezocluzia dinţilor laterali (posteriori) în toate mişcările mandibulare cu componentă orizontală

3. Ghidaj anterior / canin al mişcărilor mandibulare cu componentă orizontală

4. Curbe de ocluzie funcţionale

5. Contacte ocluzale care să asigure long centric-ul

6. Formă anatomică a suprafeţelor ocluzale, contururilor şi contactelor proximale.

7. Materiale restaurative antagoniste cu proprietăţi mecanice asemănătoare.

In momentul ocluziei apar forte de presiune rezultate din contractia musculara, care se transmit asupra
osului maxilar prin intermediul dintilor si parodontiului, forte care in limite fiziologice , au un rol
stimulativ asupra tesuturilor aparatului dento-maxilar.

In edentatia partiala aceste forte de presiune sunt suportate de un numar redus de dinti impovarati cu
sarcini in plus, ce pot avea uneori efect nociv asupra tesuturilor.

La dintii restanti migrati spre spatiile libere edentate presiunile nu se mai transmit axial, ci oblic, directie,
fata de care parodontiul nu mai are capacitate fiziologica de rezistenta. Suprafetele ocluzale inclinate
devin planuri noi de ghidare a contactului dintre cele doua arcade , capabile sa schimbe uneori toata
dinamica mandibulara. Modificarile ocluzale necorectate inainte de tratament pot influenta si
stabilitatea protezelor partiale. Presiunile ocluzale ale dintilor antagonisti in directie oblica asupra
protezelor provoaca deplasarea lor pe campul protetic si in miscarea lor protezele antreneaza dintii
restanti de care se ancoreaza. Pentru obtinerea unei articulari perfecte intre dintii artificiali ai protezei
partiale si antagonistii lor , trebuie sa se evite orice obstacol care ar putea sa limiteze sau sa franeze
deplasarile functionale ale mandibulei.

Prin schema ocluzala se intelege caracteristicile ocluziei obtinute la finalul tratamentului.

Realizarea acestei ocluzii trebuie sa tina seama de:

 Situatia ocluzala de la care se pleaca (ocluzie functionala/ nefunctionala/ absenta ocluziei)

 Aspectul ghidajului miscarii de lateralitate

 Prezenta/ absenta contactelor dentare

 Tratamentul este fix, mobilizabil partial, total, combinat, supraproteza

 Calitatea antagonistilor: dinti naturali sau una din categoriile de mai sus

 Starea parodontiului
 De armonia ocluzala dintre proteza si dintii naturali

 Dintii naturali restanti vor influenta intr-o maniera evidenta caracteristicile ocluziei

 Felul sprijinului protezei partiale (dento-parodontal, muco-osos, mixt, )

Daca ocluzia de la care se pleaca in tratamentul edentatiei partiale , este functionala cu ghidaje corecte,
intercuspidare maxima stabila, fara semne de suferinta de cauza ocluzala, atitudinea va fi conservatoare.
Daca ocluzia nu mai prezinta caracteristicile enumerate mai inainte , atitudinea va fi reconstructiva.
Astfel:

 Cand trebuie reconstruita pozitia de intercuspidare maxima , aceasta va fi realizata in relatie centrica

 Refacerea ghidajului de lateralitate se face pe canin, daca are o buna situatie parodontala

 Cand caninul lipseste sau este semnificativ afectat parodontal, se recomanda realizarea unui ghidaj de
grup lateral

 La protezele cu sprijin dento-parodontal schema ocluzala va urmari aceleasi aspecte ca si la dintii

naturali

 La protezele partiale care trateaza edentatii clasa I Kennedy, McCraken recomanda ca atunci cand
avem la maxilar proteza totala si la mandibula partiala sa facem ocluzie balansata. Cand avem la maxilar
dinti naturali si la mandibula proteza partial in lateralitate se face conducere de grup lateral la care
participa atat dintii din proteza cat si dintii naturali. Daca avem edentatie clasa I maxilara si mandibulara
in lateralitate se face ocluzie balansata. Dupa conceptia balansata a lui Gysi trebuie sa aiba in masticatie
contacte dentare atat pe partea activa , cat si pe partea de balans. Dar, prin interpunerea fragmentului
alimentar “echilibrarea balansata”a protezelor pierde orice valoare practica. Pentru a obtine proteze
stabile in timpul masticatiei la edentatiile clasa I este util sa :

 Se realieze contact numai de tipul cuspid-fosa

 Sa se acorde importanta contactului cuspizilor palatinali cu fosa antagonista ( in montarile
normale) si cuspizilor lingual inferiori (in ocluzia inversa) deoarece acestia contribuie mai
mult la stabilizarea protezei
 Sa se monteze dintii strict pe mijlocul crestelor
 Sa existe contacte multiple, simultane si stabile in Rc si Im

 La clasa a II a Kennedy in miscarea de lateralitate contactele vor fi doar pe partea lucratoare

 La protezele partiale care trateaza edentatii de clasa a IV a daca antagonisti sunt dintii naturali
trebuie sa existe contacte in Im pentru prevenirea migrarii acestora, dar sa nu existe in pozitiile
excentrice deoarece efectele asupra crestei edentate ar fi total nefavorabile. Se recomanda
pacientului sa nu faca incizia cu proteza.

La edentatii partiali bimaxilari este mai sigur daca se restaureaza la inceput una dintre arcadele dentare,
care va fi considerata arcada antagonista integra , urmand restaurarea celeilalte arcade mai complicata.
La fel se recomanda sa se procedeze si cand la unul din maxilare exista o edentatie totala iar la celalalt
edentatie partiala. In aceste situatii se restaureaza mai intai arcada cu edentatie partiala si apoi cea cu
edentatie totala. Altfel vor fi necesare multe sedinte de adaptare mecanica , iar pacientul este supus la
suferinte mai mari.

In cazul protezelor totale , ocluzia are un impact semnificativ asupra stabilitatii protezei, fiind la randul
ei influentata de calitatea mentinerii, sprijinului si stabilitatii protezei totale. Pentru obtinerea unor
relatii ocluzale corespunzatoare conditiilor speciale de mentinere, sprijin si stabilitate in care
functioneaza protezele totale , au fost propuse, in timp, mai multe concepte, fiecare aflandu-se la
originea unui anumit tip de ocluzie. Aceste variante ocluzale sunt:

1) Ocluzia anatomica se caracterizeaza prin folosirea dintilor anatoformi cu pante cuspidiene 30-45*;
Im= Rc; ocluzie bilateral balansata.

Avantajele acestei scheme ocluzale constau in:

- Efect estetic bun

- Eficienta masticatorie buna

- Fortele necesare pregatirii bolului alimentar sunt mici

- Stresul asupra crestelor edentate este redus

- Pozitia de Im fiind ferma s-ar opune deplasarilor protezei pe campul protetic

- Confortul functional si psihic mai bun

Dezavantajele ocluziei anatomice ar fi:

o Determinarea si inregistrarea relatiilor mandibulo-maxilare, de maxima acuratete, pot deveni dificile la

pacientii cu camp protetic nefavorabil sau mai putin cooperanti

o Dintii cuspidati si schema ocluzala utilizata creeaza componente orizontale, mai nefavorabile chiar
decat fortele verticale mai intense

o Calitatile campului protetic legate de mentinere, sprijin si stabilitate trebuie sa fie favorabile, astfel se
ofera conditii optime manifestarii pozitive a ocluziei anatomice.

Gisy foloseste pentru montarea dintilor anatoformi urmatoarele regului:

Pentru dintii frontali:

- Fetele V ale frontalilor superiori trebuie sa se inscrie in curba vestibulara a sablonului

- Marginea incizala a frontalilor trebuie sa corespunda planului de orientare protetica

- Incisivii inferiori au axele verticale paralele, marginile incizale la aceleasi nivel inclinate catre
vestibular, fara sa iasa din perimetrul de sprijin al crestei alveolare

-De cate ori este posibil in regiunea frontala se realizeaza o supraocluzie de 1-2 mm si o inocluzie
sagitala
Pentru dintii laterali :

- Se vor monta pe mijocul crestei alveolare

-Fiecare dinte lateral se monteaza in raport cu axa interalveolara

-Fiecare dinte articuleaza cu cate 2 dinti antagonisti, formand unitati de masticatie, exceptie face
incisivul central inferior si ultimul molar superior.

- In sens vestibulo-oral dintii superiori depasesc pe cei inferiori cu jumatate de cuspid

-In zona laterala se realizeaza Im in pozitia de RC

Prin respectarea regulilor de montare se obtin cele 3 curbe de ocluzie: sagitala, transversala si incizala.

Ocluzia inversa a dintilor laterali se recomanda atunci cand axa interalveolara realizeaza cu planul
orizontal de orientare un unghi mai mic de 80 *. Cu dinti anatoformi ocluzia inversa se poate realiza in 3
feluri: - dintii laterali superiori din dreapta se monteaza in partea stanga inferioara si invers

- dintii laterali superiori din dreapta se monteaza inferior in dreapta si antagonistii de aceeasi
parte superior

- dintii laterali inferiori se monteaza pe cadranul lor, dar in ocluzie inversa

Ocluzia distalizata este utilizata la pacientii care au avut in perioada de dentat o anomalie clasa a IIa
Angle. La acestia se realizeaza frontal o supraocluzie mare si inocluzie sagitala mare. M1 inferior se
monteaza in distopozitie, sau normal dar renuntandu-se la pm1 inferior.

Ocluzia mezializata este utilizata la pacientii care au avut in perioada de dentat anomalie clasa III
Angle.La acestia se incerca montarea cap la cap in regiunea frontala, daca e posibil. In regiunea laterala
M1 inferior se monteaza in angrenaj mezializat , sau normal cu un spatiu de compensare intre canin si
pm1.

2) Ocluzia semianatomica foloseste dinti cu pante mai mici de 30* pentru reducerea componentelor
laterale ale fortelor generate de pantele cuspidiene. Dar reducerea cuspidarii atrage si o reducere a
supraacoperiri frontale.
3) Ocluzia nonanatomica foloseste dinti 0* (monoplan) montati dupa o curba de compensatie care sa
permita un anumit echilibru in propulsie si lateralitate.

Avantajele acestei scheme ar consta in:

- Efect estetic mai bun decat in ocluzia neutrocentrica
- Este o solutie buna pentru situatiile ce corespund ocluziei clasa a II a sau clasa a III a Angle
- Stabilitatea ocluzala e mai usor de obtinut decat atunci cand se incearca obtinerea unei ocluzii
anatomice total balansate.
Aranjamentul standard al dintilor protezei tine seama de urmatoarele criterii:
 Sabloanele reprezinta proiectul montarii dintilor
 Muchiile incizale si suprafetele ocluzale ale dintilor sunt plasate pe suprafata ocluzala a valului
de ceara
 Suprafetele vestibulare sunt plasate pe fetele vestibulare ale valului de ceara
  Dintii posteriori sunt montati astfel incat cuspizii palatinali ai dintilor superiori sa se proiecteze
direct peste mijlocul crestei inferioare
4) Ocluzia neutrocentrica desemneaza asocierea dintre neutralizarea versantelor cuspidiene si
centralizarea fosetelor.

Avantajele schemei sunt:

 Tehnica mai simpla, aplicabila si in campurile nefavorabile

 Forte orizontale mai mici aplicabile crestelor edentate

 Echilibrarea ocluzala este simpla

 Este indicata in ocluzii clasa II, ocluzie incrucisata, creste atrofiate cu relatii interarcadice nefavorabile

Dezavantajele metodei sunt:

o Estetica mai putin buna

o Eficienta masticatorie mica

o Pot aparea conflicte cu limba in cazul montarii prea lingualizate a dintilor

Se respecta urmatoarele cerinte in aceasta schema ocluzala:

- Dintii laterali vor fi montati cat mai lingual

- Dintii laterali sunt redusi V-O cu 40%

- Se vor monta doar 3 dinti laterali ( fara m2)

- Morfologia ocluzala e mult atenuata - Pantele cuspidiene vor fi corectate pentru a deveni paralele cu
creasta edentate

- Nu se realizeaza curbe de compensatie , ghidaj incisive

- Toate contactele sunt intr-un singur plan pentru a nu interfera cu miscarile mandibulare

5) Ocluzia lingualizata in care rolul functionar major revine cuspizilor palatinali maxilari care au ca
antaginisti dinti zero-grade sau cu relief mult mai redus. Cuspizi palatinali proeminenti ce oclud in
fosele late si adanci ale dintilor laterali mandibulari. Fiecare dinte are un singur contact ocluzal si
masticatia se aseamana cu macinarea unor fragmente de mortar. Cuspizii vestibulari ai dintilor
maxilari prezinta o forma naturala a dintelui pentru fizionomie.

Edentatul total protezat va invata un nou model al miscarilor mandibulare , in care vor predomina
deplasarile verticale care se vor termina in cea mai stabila si stabilizabila pozitie ocluzala. Ocluzia in zona
frontala trebuie sa corespunda cerintelor estetice, fonetice, conditiilor de stabiliate ale protezelor totale
si raportului dintre crestele edentate.
In parodontita marginală apare ocluzia traumatică care poate fi înlăturată prin şlefuire selectivă.
Şlefuirea selectivă reprezintă un segment important în tratamentul complex al PMC. Şlefuirea selectivă
este orientată spre înlăturarea supracontactelor ocluzale şi readucerea presiunii funcţionale de
stimulare în ţesuturile parodonţiului de susţinere având ca scop reabiltarea şi profilaxia ocluziei
traumatice prin echilibrarea ocluzală.

Şlefuirea selectivă poate fi realizată utilizând diferite tehnici, în funcţie de conceptul ocluzologic aprobat
de diverşi autori . Scopul însă este acelaşi – înlăturarea traumei parodontale provocată prin ocluzia
traumatică, ca factor local în etiologia şi patogenia afecţiunilor parodontale.

Metoda B. Jankelson este bazată pe următorul principiu: în diferite mişcări masticatorii dinţii superiori
nu contactează cu dinţii inferiori decât prin intermediul bolului alimentar. Contactul dinţilor ambelor
arcade are loc în ocluzie centrică numai la sfârşitul actului de masticaţie, care reprezintă poziţia
funcţională a mandibulei. Reieşind din aceste principii, şlefuirea selectivă este orientată la înlăturarea
contactelor premature (supracontactelor) numai în ocluzie centrică. Particularitatea de bază a acestei
metode este că relaţia ocluzala, obţinută în rezultatul şlefuirii selective, în totalitate este controlată de
pacient prin apariţia senzaţiei de confort în timpul masticaţiei şi depinde de controlul neuro-muscular
individual în ocluzie centrică. Altfel spus, contactul interdentar este realizat de către pacient (fără
ajutorul medicului) - în poziţie de maxim confort.

Referitor la şlefuirea selectivă, A. Schuyler (1961) susţine că poziţiile anterioare şi laterale ale mandibulei
sunt stări fiziologice ale ocluziei şi au loc în timpul masticaţiei. Metoda este orientată spre înlăturarea
contactelor premature ce îngreunează articularea arcadelor dentare anume în aceste poziţii.
Particularităţile acestei metode constau în aceea că medicul controlează şi ghidează manual diverse
mişcări ale mandibulei. În prezent, este stabilit cu certitudine că mişcările funcţionale ale mandibulei
sunt foarte variate şi includ nu numai poziţia centrică, anterioară, laterale şi distală (retruzie).
Articularea arcadelor dentare în timpul funcţiei realizează o schimbare ciclică a celor două faze: statică şi
dinamică, iar apariţia prioritară a unora din ele este dictată de tipul ocluziei.

Restaurarea cu succes a dinților afectati parodontal este ajutată prin:

- crearea unei scheme ocluzale de tip protectie canina
- micsorarea overbite-ului
- relieful cuspizilor dintilor posterior sa fie mai atenuat.

Restaurări prin obturaţii sau prin lucrări protetice care perpetuează modificări de poziţie ale dinţilor,
produse prin edentaţii, distrucţii coronare întinse ori prin parodontopatie. Restaurările finale trebuie
precedate de terapie preprotetică de corectare ocluzală care urmăreşte prin metode diverse, realizarea
unui plan de ocluzie funcţional, adică plasarea feţelor ocluzale dentare într-o poziţie în care să nu se
poată constitui ca obstacole ocluzale. În principiu, după aplicarea unei obturaţii cu componentă ocluzală,
operatorul trebuie să simuleze la pacient toate mişcările funcţionale cu contacte dento-dentare pe care
acesta le-ar putea face şi să îndepărteze eventualele obstacole.