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PRUEBA 10. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX

1. CONCEPTO

El concepto de radiografía simple de tórax (también conocida como Placa de tórax o simplemente Rx de tórax) se refiere a una prueba diagnóstica de carácter visual bidimensional obtenida a partir de la emisión de rayos X sobre las estructuras del tórax y la fotografía consecuente de las diferentes radiaciones captadas una vez que han traspasado dichas estructuras.

2. UTILIDAD DIAGNÓSTICA

La radiografía de tórax es una de las pruebas de diagnóstico más importantes en patología respiratoria y, por tanto, más ampliamente usada. Se trata de una prueba fácil, rápida, barata, reproductible y prácticamente inócua que aporta una gran cantidad de información para el diganóstico de las enfermedades respiratorias. Obviamente, es una prueba ampliamente utilizada por especialistas en radiología y diagnóstico por la imagen, pero también lo es por parte de médicos no especialistas (médicos generalistas o de otras especialidades). Es, por tanto, una prueba que interesa al licenciado en medicina: el médico general. Probablemente, la radiografía de tórax, junto con la historia clínica y la exploración físisca, sean la base sobre la que se fundamenta el diganóstico de las enfermedades respiratorias, especialmente por parte del médico de primaria.

3. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA INTERPRETACIÓN DE LA

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX No vamos a describir aquí cuestiones sobre el fundamento, medios y técnica de la radiografía de tórax, eso es competencia de los especialitas y se estudia en la correspondiente asignatura. Los especialistas puede aportarnos

múltiples informaciones sobre estructuras anatómicas torácicas, habitualmente muy precisas, que son de una gran ayuda diagnóstica. Sin embargo, la interpretación realizada por un “médico general” es menos precisa y segura y, sobre todo mucho más limitada en cuanto a la información obtenida. Pero no

obstante esta aclaración, el médico general puede sacar un enorme partido de

la radiografía tórax, y ha de saber utilizarla como una herramienta diagnóstica

de gran importancia. Por todo ello, queremos ofreceros algunas

consideraciones para facilitar su interpretación de una manera sencilla y

práctica, a manera y forma de “como la vería el médico general”.

Valorar la calidad de la placamanera y forma de “ como la vería el médico general ”. o Valorar si está

o

Valorar si está bien centrada Una placa de tórax no bien centrada

pueden dar informaciones erróneas sobre el tamaño de los diferentes

órganos y estructuras torácicas, como por ejemplo hipertrofias donde

no las hay y al revés.

o

Valorar si está bien “penetrada”. Una placa poco penetrada (blanda)

puede inducir a error sugiriendo imágenes patológicas que no lo son.

Al contrario, una placa demasiado penetrada (dura) puede pasar por

alto patologías existentes.

Proyecciones más utilizadas(dura) puede pasar por alto patologías existentes. o Habitual se utilizan la póstero-anterior (PA) y

o

Habitual se utilizan la póstero-anterior (PA) y lateral izquierda en

inspiración.

o

En casos de sospecha de neumotórax pequeños puede ser

beneficiosa la placa en espiración.

pequeños puede ser beneficiosa la placa en espiración . c ct t tu u ua a

cct ttu uua aac cci ióón nn ssi iis sst tte eem máát tti iic cca aa ppa

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A

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aar rra aa ssu

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i

Para facilitar la interpretación de la placa de tórax y evitar errores y olvidos,

es conveniente acostumbrarse a un esquema seriado y reglado, como

puede ser el siguiente:

Analizar el sistema óseo del tórax: columna dorsal, arcos costales,

Analizar las partes blandas parietales

clavículas, escápulas, esternón.

Analizar el mediastino superior: tráquea, esófago, aorta ascendente

Analizar la silueta cardiaca

Valorar los hilios

Analizar los campos pulmonares

Analizar los diafragmas

4. PRINCIPALES PATRONES RADIOLÓGICOS DEL TÓRAX

4.1 Patrón alveolar

Es la traducción radiológica de la ocupación de los alvéolos por material líquido (sangre, pus, serosidad, agua, etc.).Sus principales características radiológicas son:

Nódulos grandes de más de 0,5 cm de diámetroet c.).Sus principales características radiológicas son: Mal delimitados, con límites difusos Coalescencia precoz,

Mal delimitados, con límites difusosson: Nódulos grandes de más de 0,5 cm de diámetro Coalescencia precoz, formando imágenes de condensación

Coalescencia precoz, formando imágenes de condensaciónde 0,5 cm de diámetro Mal delimitados, con límites difusos Presencia de broncogra ma y alveolograma

Presencia de broncograma y alveolograma aéreo ma y alveolograma aéreo

Puede ser localizado o difusoPresencia de broncogra ma y alveolograma aéreo Pueden ser localizados (Figura 10.1) , afectando solo a

Pueden ser localizados (Figura 10.1), afectando solo a una porción o difusos, en donde se afectan la totalidad de los campos pulmonares (figura

10.2).

Tabla 10.1. Causas comunes de patrón alveolar.

Patrón alveolar localizado

Patrón alveolar difuso

Neumonía

Cáncer de células pequeñas

Bronquiectasias

Litiasis alveolar

Aspiración bronquial

Contusión pulmonar

Edema agudo de pulmón (cardiogénico)

SDRA

Edema pulmonar lesional

Neumonía bilateral

Neumonitis física / química

Contusión pulmonar

4.2. Patrones intersticiales

La afectación del intersticio pulmonar puede dar diversos tipos de patrones radiológicos. Los principales son:

Punteado intersticial difuso: Micronódulos muy finos que no hacen coalescencia. Muy raros. cronódulos muy finos que no hacen coalescencia. Muy raros.

Patrón micronodular o micronodulillar: Nódulos pequeños de 2-3 mm, bien delimitados y no hacen coalescencia. Frecuentes (figura 10.3) r: Nódulos pequeños de 2-3 mm, bien delimitados y no hacen coalescencia. Frecuentes (figura 10.3).

Patrón reticular (algunos en panal de miel): Imágenes lineales, poliédricas generalmente irregular es. Cuando son regulares en forma de hexágonos se le denomina patrón poliédricas generalmente irregulares. Cuando son regulares en forma de hexágonos se le denomina patrón en panal de miel (figura 10.4).

Nódulos solitarios: Nódulos muy grandes, generalmente únicos pero pueden ser varios, con aspecto redondeado y muy bien delimitados y grandes, generalmente únicos pero pueden ser varios, con aspecto redondeado y muy bien delimitados (figura 10.5).

Líneas de Kerley: Largas y finas especialmente en campos medios (líneas A) o cortas y gruesas espe cialmente en bases (líneas B). Se deben a (líneas A) o cortas y gruesas especialmente en bases (líneas B). Se deben a acumulación de líquido.

Patrón en vidrio deslustrado, característico de distress respiratorio (figura 10.6) . distress respiratorio (figura 10.6).

Tabla 10.2. Causas que producen patrones intersticiales.

Patrón micronodular: causas frecuentes

Patrón reticular (algunos en panal de miel)

Fibrosis intersticial

Neumonías intersticiales

Neumoconiosis

Tuberculosis miliar

Toxicidad de algunos fármacos y tóxicos

Sarcoidosis

Fibrosis pulmonar primaria o secundaria

Algunas neumoconiosis

Fármacos y tóxicos pulmonares

Sarcoidosis

Nódulos solitarios: causas

Líneas de Kerley: causas

Tumores benignos y malignos

Tuberculomas

Quistes pulmonares

Abscesos pulmonares

Linfangitis

Insuficiencia cardiaca

Anasarca

4.3. Patrón destructivo

Es consecuencia de la destrucción de estructuras parenquimatosas del pulmón, formándose cavidades ocupadas por aire, líquido o ambos. Pueden darse de forma difusa o bien de forma localizada.

Patrón destructivo difuso: enfisema pulmonar (figura 10.7).

o

Signos de hiperinsuflación

o

Arcos costales horizontalizados

o

Aumento de los espacios intercostales

o

Aplanamiento de los hemidiafragmas

Localizados:

o

Abscesos pulmonares (figura 10.8).

 

Pared delgada y fina, bien delimitada

Nivel hidroaéreo

o

Carvernas tuberculosas (figura 10.9).

 

Pared gruesa e irregular

Puede haber nivel hidroaéreo

Bronquio zonal de drenaje

o

Bullas enfisematosas (figura 10.10).

 

Imágenes aéreas redondeadas mal delimitadas

Pared muy fina y apenas perceptible

Tabla 10.3. Causas comunes de patrón destructivo.

Localizados

Difusos

Bullas enfisematosas

Abscesos pulmonares

Cavernas tuberculosas

Enfisema pulmonar

4.4. Patrones radiológicos pleurales

La pleura, en condiciones normales, no es visible en la radiografía

simple de tórax. Sin embargo, cuando existe patología, en ciertas situaciones,

sí que se puede evidenciar a Rx. Las patologías más frecuentes son:

puede evidenciar a Rx. Las patologías más frecuentes son: Neumotórax (figura 10.11) : supone la entrada

Neumotórax (figura 10.11): supone la entrada de aire en la cavidad

pleural, convirtiendo la cavidad virtual en real. Signos radiológicos más

comunes.

o

Imagen de hiperinsuflación localizada

o

Línea fina de separación generalmente paralela a la pared torácica

o

Ausencia de parénquima pulmonar entre dicha línea y la pared

o

Posible desviación contralateral de estructuras mediastínicas

Derrame pleural (figura 10.12) : se produce por la presencia de líquido, de (figura 10.12): se produce por la presencia de líquido, de

diverso origen y naturaleza, en la cavidad pleural. Los signos radiológicos

más prominentes son:

o

Imagen de condensación uniforme

o

Borramiento del diafragma

o

Disposición según “principio de capilaridad”

o

Posible desviación contralateral de estructuras mediastínica

Engrosamiento pleural: generalmente debidos a procesos fibróticos o generalmente debidos a procesos fibróticos o

tumorales (figura 10.13).

o

Imágenes gruesas, irregulares localizadas en pared torácica o en

vértices

o

Generalmente de tipo fibrótico o calcificadas

o

A veces de tipo tumoral

Tabla 10.4. Causas de Alteraciones radiológicas pleurales.

Neumotórax

Derrame pleural

Engrosamiento pleural

Traumatismos

UNILATERALES

Fibrosis post-

Heridas incisas torácicas

Traumatismos

tuberculosa o de otro

Neumonía

origen

Ventilación mecánica

Cáncer broncopulmonar

Tumores primitivos o metastásicos

Espontáneos

Cáncer metastásico

 

Pleuritis

BILATERALES

Insuficiencia cardiaca

Traumatismos

Cáncer metastásico

Sobrehidratación

4.5. Otros patrones radiológicos (bronquios, partes blandas y parilla costal)

La patología de partes blandas del tórax y parilla costal es poco

frecuente y se produce especialmente en los traumatismos torácicos. El árbol

bronquial, excepto en ocasiones los grandes bronquios, habitualmente no es

visible a Rx. La patología bronquial más importante y prevalerte –la bronquitis –

no es evidenciable en la radiografía de tórax.

las

obstrucciones bronquiales, que dan lugar a las atelectasias o colapsos

pulmonares (figura 10.14). Los signos radiológicos son:

muy

Pero

son

frecuentes

y

expresivas

en

la

radiografía

Desplazamientos de las cisurasmuy Pero sí son frecuentes y expresivas en la radiografía Pérdida de la aireación de una

Pérdida de la aireación de una zona y condensación secundaria del pulmón y condensación secundaria del pulmón

Hiperinsuflación de zonas pulmonares vecinasde una zona y condensación secundaria del pulmón Engrosamiento bronquiales y vasculares Posible desviación

Engrosamiento bronquiales y vascularesdel pulmón Hiperinsuflación de zonas pulmonares vecinas Posible desviación homolateral de lo s hemidiafragmas,

Posible desviación homolateral de los hemidiafragmas, hilio y estructuras mediastínicas s hemidiafragmas, hilio y estructuras mediastínicas

Tabla 10.5. Causas de atelectasias y otras alteraciones radiològicas.

Atelectasias (frecuentes)

Parrilla costal (poco frecuente)

Partes blandas (poco frecuente)

Tapones mucosos

Fracturas traumáticas

Tumoraciones

Traumatismos con contusión bronquial

Tumoraciones

redondeadas u ovaladas

Destrucciones

Enfisema subcutáneo

Cáncer broncopulonar

vasculares

Tumores benignos

Intubación traqueal:

intubación selectiva en un bronquio principal