[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2009; 20(4) 528 - 535]

PARLISIS FACIAL PERIFRICA

PERIPHERAL FACIAL PALSY
PROF. DR. HCTOR RONDN C. (1) (2) 1. Profesor Principal de Otorrinolaringologa Universidad Nacional de San Agustn - Arequipa. Per. 2. Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa Hospital Regional Honorio Delgado - Arequipa - Per. hrondoncardoso@mail.star.com.pe

RESUMEN La parlisis facial perifrica (PFP) es una patologa frecuente que habitualmente es unilateral, que genera deformidad esttica facial y alteraciones funcionales. Se describe la anatoma del nervio facial (NF) en sus segmentos supranuclear, nuclear e infranuclear; describiendo con mejor definicin su relacin en el hueso temporal. Se hace una breve mencin de la fisiopatologa de PFP y de los grados de lesin: neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis. Especial nfasis se da al diagnstico en la PFP. Se mencionan las pruebas de topodiagnstico: Test de Shirmer, Test del Reflejo Estapedial y Test de Blatt con Gustometra que brindan la posibilidad de ubicar topogrficamente el lugar de la lesin en el NF Asimismo, se describen las pruebas electrodiagnsticas: Prueba de Excitabilidad del Nervio; - Prueba de Excitabilidad Mxima; - Electroneuronografa y - Electromiografa, todas pruebas que brindan un pronstico en la evolucin de la PFP Se hace mencin de las principales causas de PFP vinculndolo a los diferentes segmentos del NF Por ltimo, se plantean las opciones teraputicas en la PFP, tanto el tratamiento mdico donde tiene importante presencia la corticoterapia y el tratamiento quirrgico, que sobre todo en las causales traumticas tiene su indicacin. Palabras clave: Parlisis Facial Perifrica, nervio facial, electroneuronografa.

and Blatt tests with tastemeter, that makes possible to locate topographically the injury zone in the facial nerve. A description is made of the electrodiagnosis tests: Nerve excitabillity test - Maximum excitabillity test - Electroneuronography and eletromiography. All these tests can provide a prognostic information of the PFP. Is mention the underlying explanation of the PFP, associated with the different facial nerve segments. At last, is represented the therapeutic options of the PFP, medical treatment where the corticotherapy is important, and the surgical treatment, specially at the traumatic causes is indicated. Key words: Peripheric electronerurography. Facial Palsy, facial nerve,

SUMMARY Peripheral facial palsy (PFP) is a common disease, that usually presents as an unilateral form, with facial esthetic deformity, and functional changes. The article describes the anatomy of the facial nerve( FN), the intranuclear, nuclear and supranuclear segments, and its relation with the temporal bone. A brief mention of the pathophysiology lesions of the PFP and the type od neurological damage : neuropraxya, axonotmesys and neurotmesys. A special emphasize in the diagnosis of PFP is made and the topodiagnosis tests : Shirmer tests, Estapedial Reflex tests,

INTRODUCCIN La parlisis facial perifrica (PFP) es una patologa relativamente frecuente que habitualmente es unilateral. Las causas que la generan son mltiples, produciendo una deformidad esttica y funcional, as como alteraciones emocionales, sociales y profesionales. Una de las inquietudes constantes cuando uno enfrenta una parlisis facial es en primera instancia definir si esta es de tipo perifrico o central. En caso de ser perifrica se debe evaluar a qu nivel de su trayecto se encuentra afectado el nervio, para luego poder definir qu pronstico presenta el paciente con su parlisis. Es importante tambin poder acercarse a un diagnstico etiolgico que redundar en una mejor interpretacin del manejo teraputico. A continuacin se har un breve resumen de la anatoma y fisiologa del nervio facial, para luego describir los diferentes exmenes complementarios con los que se cuenta (pruebas de topodiagnstico, electrodiagnstico e imaginolgico). Luego se describirn las ms frecuentes causales etiolgicas y su manejo teraputico.

ANATOMA El nervio facial (NF) es el sptimo par craneano, tiene funciones mixtas, predominantemente motoras. Sus fibras motoras inervan la musculatura facial y el msculo del estribo. El componente sensitivo es llevado por el

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Artculo recibido: 20-03-09 Artculo aprobado para publicacin: 18-06-09

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nervio intermediario de Wrisberg. En resumen el NF est constituido por fibras motoras, sensitivas, sensoriales y secretoras (parasimpticas). (1). El curso del NF puede ser dividido en: supranuclear con su representacin motora en la parte ms baja del giro pre-central; desde este punto las fibras se dirigen al tronco cerebral, cruzando la mayora de fibras al ncleo del lado opuesto, permaneciendo una parte homolateral, las que inervarn la frente; nuclear: con localizacin en el piso del cuarto ventrculo, pasando sus fibras alrededor del ncleo del VI par y prximo al ncleo del V par, saliendo del tronco cerebral por el surco bulbo-protuberancial. Las fibras no motoras del NF comprenden fibras del nervio intermediario de Wrisberg que salen del tronco un poco por debajo del primero. Infranuclear: este segmento puede ser subdividido en porcin ngulo pontocerebelosa, porcin intratemporal y porcin extracraneana. (2) (Figura 1) La porcin ngulo pontocerebelosa tiene relacin cercana con el VIII par y con la arteria cerebelosa ntero inferior (AICA) y no presenta cobertura de mielina. La porcin intratemporal se puede dividir en metica: en la cual el NF ocupa la porcin ntero-superior del conducto auditivo interno, por arriba del nervio coclear y por delante de los dos vestibulares. La porcin laberntica: es la ms corta y estrecha del nerviducto de Falopio, al finalizar esta porcin el nervio hace un cambio brusco de direccin (primera rodilla del NF), donde se encuentra el ganglio geniculado, de donde parten fibras del nervio petroso superficial mayor que van a las glndulas lagrimales y el nervio petroso superficial menor que va al plexo timpnico. La porcin timpnica que transcurre por la pared interna de la caja timpnica, por arriba de la ventana oval y por debajo del conducto semicircular horizontal, generando a ese nivel la segunda curvatura o rodilla del NF; a este nivel da el nervio su segunda rama intratemporal llamada nervio del msculo del estribo. La porcin mastoidea: tiene un trayecto recto hasta el agujero estilo-

mastoideo, en esta porcin nace la ltima rama del facial intratemporal que es el nervio cuerda del tmpano, que inerva los dos tercios anteriores de la hemilengua y tambin a las glndulas submaxilares y sublinguales. (Figura 2). Al salir por el foramen estilomastoideo (porcin extratemporal) el tronco del NF se dirige lateralmente, dividindose en dos troncos principales, el ramo superior o tmporo-facial y el inferior o crvicofacial, desde aqu el nervio se divide ampliamente inervando la musculatura facial (3). FISIOPATOLOGA Desde el punto de vista fisiopatolgico, el NF es igual a los dems nervios motores, distinguindose por su particular localizacin en el nerviducto de Falopio, con un trayecto de ms o menos 35 mm., constituyndose en el nervio perifrico con el trayecto intracanal ms largo del organismo. La fisiopatologa de la mayora de afecciones sobre el NF se relacionan a este trayecto intracanal por compresiones extrnsecas (traumas, tumores etc.) o intrnsecas (edema causado por procesos inflamatorios). Aproximadamente, 7000 neurofibrillas constituyen las fibras nerviosas del NF, y estn reunidas en un cilindroeje envuelto en una delgada vaina de mielina (4). La estructura del NF se compone bsicamente de la siguiente manera: Vaina: tejido fibroso que envuelve todo el nervio y contiene los vasa nervorum. Epineuro: tejido conectivo que envuelve al nervio en forma completa por dentro de la vaina. Perineuro: vaina que comprende un fascculo de fibras nerviosas del tronco nervioso. Endoneuro: tejido conectivo que envuelve cada fibra nerviosa por dentro del epineuro (4). En 1982 Ogawa y Sando de la Universidad de Pittsburg (Penn.) de-

n. salivar superior tracto solitario glndula lacrimal

meato acstico interno Nuclear Infanuclear Angulo Pontocerebeloso Meato acstico interno Ganglio Geniculado Estribo Timpanomastoideo Ap. vestibular Cclea Gl. Lacrimal Lengua Gl. submaxilar Gl. sublinguar Msculos faciales glndula submaxilar cuerda del tmpano n. lingual lengua n. del msculo del estribo ncleo facial ganglio geniculado n. petroso superficial mayor

glanglio esfenopalatino

glndula sublingual

Extracraneano

Figura 1. Esquema anatmico del nervio facial dividido en segmento y estructuras inervadas. 5.-n. trigmino; 6.-n. motor ocular externo; 7.-n. facial; 8.-n. cocleovestibular. (Parlisis facial: Paulo Roberto Lazarini) Pg. 6. Editora Lovise-2006

Figura 2. Esquema anatmico del nervio facial. (Parlisis facial: Paulo Roberto Lazarini) Pg. 5. Editora Lovise-2006

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mostraron en 18 huesos temporales, como en la porcin laberntica del canal de Falopio la arteria principal tena menor dimetro que en las otras porciones y la ocupacin espacial del nervio en dicho conducto era en promedio del 48% en el segmento laberntico, 46% en el timpnico y 32% en el mastoideo; factores que podran explicar el por qu en la PFP hay mayor compromiso isqumico e inflamatorio del nervio en la porcin laberntica (5). Al recorrer un trayecto de ms o menos 35mm. dentro de un tnel seo, el NF est sujeto a la accin de procesos compresivos e infecciosos de variada naturaleza, que pueden interrumpir el impulso nervioso llevando al bloqueo total de sus funciones (4). Despus de una lesin del NF sus fibras distales mantienen su excitabilidad por ms de 96 horas, con los axones recibiendo energa de las clulas de Schwann. Las transformaciones histolgicas ms importantes que se producen son: Fibrilacin axonal con posterior desaparicin de los axones. Las clulas de Schwann se tornan edematosas y se destruye la mielina por fagocitosis. Este proceso es llamado degeneracin walleriana y ocurre entre los 15 a 20 das despus de la lesin. Para Seddon, de acuerdo a la agresin sufrida por el nervio, puede haber tres grados de lesin: 1.- Neuropraxia: en este grado existe apenas un bloqueo fisiolgico capaz de causar parlisis, no llevando a una degeneracin walleriana. Terminado el boqueo se observa una regeneracin completa de los axones sin secuelas (6). 2.- Axonotmesis: persiste la continuidad del nervio, pero ha ocurrido una degeneracin de sus axones (degeneracin walleriana). En la axonotmesis se pueden dar tres situaciones distintas: Que exista una degeneracin axonal, pero el endoneuro est intacto; la recuperacin es lenta, pero segura (el axn regenerado crece a razn de 1mm. diario). Adems de la degeneracin axonal est lesionado y roto el endoneuro; el epineuro y el perineuro estn intactos; en esta situacin la regeneracin suele ser incompleta pues puede haber una degeneracin neuronal retrgrada, un bloqueo del crecimiento axonal por fibrosis cicatricial, o una regeneracin axonal a travs de un camino endoneural errneo. Todo el espesor del nervio est lesionado, solo persiste intacto el epineuro y son escasas las posibilidades de recuperacin espontnea (6). 3.- Neuronotmesis: es la seccin completa del nervio, no existiendo posibilidad de recuperacin espontnea (6).

Los exmenes sobre el NF deben ser: Topodiagnstico Medida del grado de excitabilidad del nervio (Hilger) Conduccin motora Electroneuronografa (ENoG) Electromiografa (EMG)

CUADRO CLNICO Sntomas: Los pacientes con PFP con frecuencia relatan del lado paralizado: Ardor de ojos: bastante incmodo relacionado con la ausencia de parpadeo. Lagrimacin: A veces presencia de mucha lgrima, o al contrario, su ausencia. Imposibilidad de aspirar o soplar. Desviacin de la comisura bucal hacia el lado opuesto con casi imposibilidad de retener lquidos. Otalgia: A veces intensa en la zona de Ramsay Hunt, surgiendo con frecuencia antes de la aparicin de la parlisis. Falta de motilidad hemifacial, alterando la expresin facial. Signos: La parlisis facial unilateral es fcilmente diagnosticada en virtud de la asimetra facial. Se puede evidenciar: Predominio de los msculos de la cara del lado normal, traccionando la cara hacia el mismo lado. Borramiento de arrugas y surcos del lado paralizado. No hay formacin de arrugas en la frente, no pudiendo fruncir la frente. Lagoftalmo: el paciente no logra cerrar el ojo del lado paralizado. Signo de Bell: al cerrar los ojos, del lado paralizado, el ojo se dirige hacia arriba.

EXAMEN DEL PACIENTE CON PARLISIS FACIAL PERIFRICA La evaluacin del paciente con PFP debe ser hecha por un equipo multidisciplinario, en los que se pueden incluir: otorrinolaringlogos, neurlogos, neurofisilogos, oftalmlogos, radilogos, laboratoristas y fisioterapeutas. La rutina de exmenes comprende: Examen ORL Examen otoneurolgico Examen neurolgico Exmenes laboratoriales Exmenes por imgenes

TOPODIAGNSTICO En principio debemos diferenciar dos grandes grupos de parlisis facial: las centrales y las perifricas; en las centrales los movimientos de la musculatura frontal y del orbicular de los prpados se encuentra conservada debido a la accin de las vas supranucleares ipsilaterales, generalmente los movimientos no voluntarios se encuentran conservados y hay ausencia del fenmeno de Bell. En los casos perifricos se puede tener parlisis bilateral, pero ms frecuentemente son unilaterales con incapacidad de fruncir la frente, cerrar los ojos o mostrar los dientes. La intensidad de la deformidad facial depende del grado de lesin y del tiempo de inicio. Actualmente utilizamos la clasificacin de HouseBrackmann para cuantificar la parlisis facial, siendo la clasificacin ms utilizada a nivel internacional. (1-2-4-6-7) (Tabla 1) Los exmenes para el diagnstico topogrfico se basarn en los siguientes estudios: Exploracin de la funcin lagrimal (Test de Schirmer) Exploracin del reflejo estapedial Estudio funcional de la cuerda del tmpano:

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a.- Exploracin gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua b.- Sialometra Test de Shirmer: Valora la funcin del nervio petroso superficial mayor que nace del NF a nivel del ganglio geniculado. Es una prueba de fcil realizacin. Se colocan tiras de papel de filtro en los sacos conjuntivales inferiores. Se compara la lacrimacin de ambos ojos en un lapso de 5 minutos. La reduccin de la lacrimacin en un 30% o ms nos informa de una lesin geniculada o suprageniculada. (1-6-7) Test del Reflejo Estapedial: Valora al nervio del msculo del estribo que se encuentra en la unin de la segunda con la tercera porcin del facial intrapetroso. Lo que se evala es un reflejo acstico-facial y se realiza con un impedancimetro. El msculo estapedial o del estribo se contrae en forma refleja a estmulos sonoros de aproximadamente 80 db. Su presencia o ausencia muestran que la lesin est por arriba o debajo de la emergencia del nervio estapedial. Test de Blatt: Valora al nervio cuerda del tmpano que sale del NF casi en el agujero estilo-mastoideo. Compara la cantidad de secrecin salival de ambas glndulas submaxilares. Al ser algo dificultosa su realizacin no se usa en todos los pacientes. Una reduccin del 25% o ms entre ambos lados podra considerarse como lesin. Gustometra: Evala la funcin gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua, funcin que se da a travs de la cuerda del tmpano. Resonancia Magntica Nuclear: En los ltimos tiempos, hay autores que resaltan las bondades de la resonancia magntica con contraste para magntico (Gadolineo) en la ubicacin topogrfica de la lesin. Los estudios muestran que el contraste hace realzar regiones del nervio con proceso inflamatorio o edema, aportando tambin en procesos degenerativos, tumorales o traumticos (2).

Evaluacin Ccleovestibular: El estudio de las funciones auditiva y vestibular son muy importantes, sobretodo para el estudio de las afecciones del ngulo pontocerebeloso y del conducto auditivo interno.

ESTUDIOS ELECTRODIAGNSTICOS: Este tipo de pruebas tienen el objetivo de determinar si ha tenido lugar la degeneracin del nervio, si existe una prdida total o parcial de la funcin y el grado de preservacin de la excitabilidad del mismo. Con este tipo de exmenes se puede determinar el pronstico de la parlisis. Hay una amplia variedad de exmenes electrodiagnsticos para el nervio facial, siendo los ms comnmente utilizados los siguientes: a.- Prueba de Excitabilidad del Nervio(Test de Hilger) b.- Prueba de Excitabilidad Mxima c.- Electroneuronografa (ENoG) d.- Electromiografa (EMG) a.- Prueba de Excitabilidad del Nervio: Esta prueba consiste en la aplicacin de electrodos de superficie sobre el tronco del facial y sobre alguna de sus ramas. El estimulador ms utilizado es el de Hilger. Es un electrodo bipolar, cuyo electrodo activo se aplica sobre el tronco del NF a su salida por el agujero estilomastoideo, aumentando la intensidad hasta que aparezca una contraccin muscular. Esta prueba no tiene valor clnico en las parlisis parciales o en los tres primeros das de una parlisis total. Resultados similares en ambos lados o diferencias menores de 3.5mA indican que slo existe, al menos en ese momento, bloqueo funcional o que el axn contina siendo excitable aunque haya sido lesionado. Una prdida total de la excitabilidad sugiere denervacin. Entre estos extremos pueden observarse diversos grados de prdida de excitabili-

TABLA 1. VALORACIN DE HOUSE-BRACKMANN.

TIPO I II GRADO Normal 100% Leve 75-99% DESCRIPCIN Movimientos Faciales normales: sin sincinesias. Deformidad leve, sincinesias leves. Buena funcin de la frente, asimetra leve. Debilidad facial obvia. No desfigurante entre los dos lados; presencia de movimientos de la frente, cierre ocular presente, asimetra, fenmeno de Bell presente. III IV V VI Moderada 50-75% Moderada 25-50% Severa 0-25 % Total Debilidad facial obvia, desfigurante con la debilidad; sincinesias, sin movimiento de frente. Parlisis facial muy obvia, desfigurante en reposo. Marcada hipotona. No puede cerrar los ojos. Parlisis facial completa: Atona.

Tabla 1. "Parlisis faciales" Alicia C. Bertotti. Librera AKADIA Editorial-2007. Pg. 110.

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dad y ello indicar que se est produciendo una degeneracin axonal en mayor o menor grado (4). b.- Prueba de Excitabilidad Mxima (MST): Esta prueba es similar a la prueba anterior, utilizndose el mismo equipo. Sin embargo, en esta prueba no se buscan los umbrales, sino que se aplica una intensidad supramxima (5 mA. o ms) a fin de activar todos los axones estimulables, es decir aquellos que no han sufrido degeneracin. De esta forma, se examinan las ramas mayores del NF (frontal, cigomtica, nasal, labial y marginal) tanto del lado normal como del afectado. El grado de la contraccin muscular es valorado por observacin clnica y comparado con el lado normal. La MST tiene utilidad desde 24 a 72 horas despus de iniciada la parlisis dando informacin en forma muy precoz sobre el grado de compromiso del nervio. En la neuropraxia y en la axonotmesis se encuentra respuesta motora, obviamente con un umbral de respuesta ms alta en la ltima. En la neurotmesis, no ocurrir conduccin por intenso que sea el estmulo (4). c.- Electroneuronografa (ENoG): Representa la mejor prueba electrodiagnstico ya que proporciona informacin cuantitativa objetiva acerca de la evolucin del proceso degenerativo, ya a las 24 horas de haberse instaurado la parlisis facial intratemporal. Se emplean electrodos bipolares que se colocan en la parte externa del foramen estilomastoideo delante del trago. Los electrodos de registro se colocan sobre el pliegue nasolabial. En la prctica se considera satisfactorio el registro de la sumacin de los potenciales de los msculos perorales. FISCH recomienda la descompresin quirrgica cuando el potencial de suma llega al 90% de denervacin en los primeros 10 das (8) (Fig. 3). d.- Electromiografa (EMG): Es uno de los mtodos ms ampliamente utilizados en los laboratorios de neurofisiologa. Consiste en registrar la actividad elctrica del msculo mediante la aplicacin de electrodos de aguja y determina la actividad intrnseca del mismo. Se valoran bsicamente dos parmetros: la actividad espontnea y el patrn voluntario. Una vez ha ocurrido la denervacin, el msculo se torna hiperirritable, emitiendo potenciales elctricos espontneos o como resultado del estmulo ocasionado por la insercin del electrodo de aguja; estos potenciales son conocidos como de fibrilacin y no aparecen sino hasta despus de 14 a 21 das de ocurrida la denervacin. Aunque este periodo de tiempo es una limitante importante para el uso de este mtodo, representa una de las pruebas ms confiables de la degeneracin axonal. Cuando la unidad motora se halla ntegra, se puede lograr un potencial de unidad motora con el movimiento voluntario y es un buen ndice pronstico. La reaparicin de potenciales de unidad motora, despus de 3 a 4 meses de ocurrida la denervacin del nervio, es uno de los primeros signos de reinervacin (potenciales de reinervacin) y aparecen en uno a dos meses antes de que el movimiento voluntario se torne perceptible (9).

Desde el punto de vista otorrinolaringolgico es de inters la patologa que origina PFP en particular las afecciones que afecten este nervio desde el surco bulboprotuberancial, hasta la distribucin de sus ramas distales (Tabla 2). Analizaremos las diferentes causas y procesos que generan lesin del nervio en sus diferentes segmentos. a.- Alteraciones del nervio facial en el segmento endocraneano: A este nivel los tumores de ngulo pontocerebeloso son una causal de PF. El tumor ms frecuente en esta ubicacin es el neurinoma del acstico. Este tumor genera lesin por compresin y suele ser tarda, vinculada a tumores muy grandes; si el tumor se inicia en el interior del conducto auditivo interno, la parlisis facial puede ser precoz. Las lesiones traumticas del NF en su segmento endocraneano ocurren principalmente como secuela de la ciruga del ngulo pontocerebeloso. La ciruga para la exresis de tumores o la neurectoma del vestibular, en el tratamiento del vrtigo, pueden ocasionar lesiones iatrgenas del facial (10). b.- Alteraciones del nervio en el segmento intratemporal: La primera porcin o porcin laberntica puede ser lesionada por las fracturas transversales del peasco. En la segunda porcin o timpnica, es frecuente la lesin del nervio, pues en este segmento el nerviducto facial est separado de la caja timpnica por una muy fina cobertura sea, que en un 30 a 50% de los casos experimenta pequeas dehiscencias, dejando expuesto al nervio facial. En esta porcin el facial se puede comprometer como complica-

FIGURA 3. ENoG SUCESIVOS EN UNA PARLISIS DE BELL

IZQUIERDO 5.700 v=100% Das despus de la parlisis DERECHO

4.700 v=80%

1.700 v=30%

1.250 v=20%

400 v=7%

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ETIOLOGA Y PATOGENIA La parlisis facial se origina por distintas causas, pudiendo ser de origen isqumico, inflamatorio, infeccioso, tumoral, traumtico o iatrognico.

"La Electroneuronografa en el Diagnstico de la Parlisis Facial" Dra. Marleni Llerena; Prof. Dr. Hctor Rondn Cardoso; Prof. Dr. Hctor Rondn Lozano. Anales Otorrinolaringolgicos del Per Vol. VIII N 1 Pg. 28 (2001)

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TABLA 2. CAUSAS DE PARLISIS FACIAL

NACIMIENTO Parto por cesrea Snd. Mobius TRAUMTICAS Fracturas de base de crneo Injurias faciales Heridas penetrantes de odo medio NEUROLGICAS Snd. Opercular Snd. Millard-Gubler Snd. Foville Esclerosis mltiple Neuropatas hereditarias hipertrficas Guillain-Barr INFECCIOSAS Otitis Externas Otitis Medias Mastoiditis Paperas Herpes Zoster ceflico (S.Ramsey-Hunt) Encefalitis Poliomielitis Mononucleosis Lepra Coxsackie virus Malaria Sfilis Tuberculosis Conjuntivitis hemorrgica aguda (enterovirus) Mucormicosis E. Lyme SIDA Ttano METABLICAS Diabetes Hipertiroidismo Embarazo Hipertensin Porfiria aguda Deficiencia vitamina A NEOPLSICAS Lesiones benignas de partida Colesteatoma Tumores de VII par Glomus de la yugular Leucemia Meningioma Hemangioblastoma Sarcoma Carcinoma Aneurismas de la arteria cartida Hemangiomas del tmpano Hidradenomas del canal externos Cilindromas E.de Hand-Schuller-Christian Displasia fibrosa Neurofibromatosis II TXICAS Talidomida Alcoholismo Intoxicacin por arsnico Monxido de carbono IATROGNICAS Bloqueo anestsico mandibular Suero antitetnico Vacuna antirrbica Postinmunizacin Ciruga Parotidea Ciruga mastoidea Postadenoidectoma Embolizaciones Dental OTRAS Bell familiar S. Melkersson-Rosenthal S. autoinmunes Amiloidosis Arteritis temporal Prpura trombtica trombocitopnica Periarteritis nodosa Sarcoidosis (S. Herefordt) Osteoporosis

"Parlisis Faciales" Alicia C. Bertotti. Librera AKADIA Editorial-2007. Pg. 109.

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cin en la otitis media crnica colesteatomatosa, y tambin por lesiones iatrognicas en la ciruga del odo medio. En la tercera porcin o mastoidea el nervio se puede ver comprometido por inflamaciones y traumatismos del hueso temporal con fracturas; tambin es factible agredir esta porcin en la ciruga del odo medio. La parlisis de Bell o parlisis facial idioptica, llamada tambin parlisis facial a frigore, se produce por causas vasculares. En los vasos perineurales se produce un arteriospasmo, llevando a un edema perineural que comprime el nervio contra su canal seo, con esto se produce isquemia (crculo vicioso isquemia-edema-isquemia). Esta presin lesiona los cilindroejes con aparicin de la alteracin funcional subsiguiente. Muchos autores postulan la posibilidad inicial de un problema viral (10). La parlisis de Bell es frecuente, supone el 85% de la totalidad, no teniendo preferencia por ningn sexo y su aparicin ocurre habitualmente entre los 18 y 50 aos. La parlisis facial traumtica aparece en un 50% de las fracturas transversales del peasco, la lesin es directa y severa al ser seccionado o comprimido el nervio por un fragmento seo, por lo general en la porcin laberntica o a nivel del ganglio geniculado. Tambin ocurre en un 15% de las fracturas longitudinales, pero aqu slo se manifiesta como una moderada paresia, pues no hay lesin directa del nervio sino compresin o desplazamiento producida por un fragmento seo o por edema traumtico; la lesin suele ubicarse en la porcin timpnica del segmento intratemporal. Tambin se puede presentar la PFP en el curso de una otitis media aguda o de una otitis media crnica colesteatomatosa complicada. Otra entidad que puede generar parlisis facial es la otitis externa maligna. Otra posibilidad es la infeccin herptica del ganglio geniculado por virus de la varicela, que origina el sndrome de Ramsay Hunt o Herpes Zoster tico. Cursa con una erupcin herptica en meato y conducto auditivo externo y una parlisis facial homolateral, generalmente severa y a veces irreversible. c.- Alteraciones del nervio en el segmento distal o parotdeo: Los tumores de partida son la principal causal a este nivel. Los traumatismos crvico-faciales pueden tambin alterar al NF a este nivel. Los tumores malignos de partida afectan directamente al nervio por infiltracin de su tronco. Los adenomas pleomorfos, el cistoadenolinfoma y otros tumores benignos no afectan al facial e incluso pueden transcurrir muchos aos, llegando a tamaos muy grandes sin compromiso del facial. Las parlisis por traumatismos del facial a este nivel no son frecuentes; los grandes traumatismos crvico-faciales por accidentes de trnsito, las agresiones con arma blanca o de fuego, pueden afectar el trayecto del nervio en este segmento. Las lesiones de ndole iatrognico tambin se pueden dar a este nivel, como las compresiones del facial en partos con forceps, en la ciruga de partida o en la ciruga plstica de la regin.

esta patologa eran mltiples, por este motivo se entiende que el tratamiento tambin puede ser variado, pudiendo dividirlo en tratamiento mdico y quirrgico. A.- Tratamiento Mdico: La parlisis facial idioptica o de Bell inicialmente tiene siempre un tratamiento mdico. Dado que espontneamente un 71% de los pacientes se recuperan por completo de las secuelas, en un 13% persisten secuelas leves y slo un 16% presentan secuelas moderadas o severas (1, 4), el tratamiento mdico est orientado a reducir el nmero e intensidad de los casos con secuelas. La proteccin ocular es sumamente importante para evitar la lcera de crnea, logrndose esto con aplicacin de lgrimas artificiales, lavados con suero y oclusin nocturna. El tratamiento precoz con corticoides es necesario. Los corticoides de mayor utilizacin son el Deflazacor a 60 mg. con dosis decreciente por tres semanas; tambin utilizamos la Prednisona a 1 mg por kilo de peso y por da. El empleo de vasodilatadores, complejos vitamnicos B, ganglisidos y otros productos no tienen un firme sustento experimental (11). Los antivirales son de utilidad en las parlisis de Bell y es imprescindible en las producidas por afectacin del ganglio geniculado por Virus Varicela Zoster. Se usa el Acyclovir a dosis de 800 mg cinco veces al da por va oral. Tambin pueden utilizarse el Famciclovir o Valaciclovir . La antibioticoterapia se impone ante otitis medias agudas, en las que es necesario combatir el proceso infeccioso (amoxicilina, amoxicilina con acido clavulnico, azitromicina) (Tabla 3). B.- Tratamiento Quirrgico: Dentro de las opciones teraputicas en la parlisis facial, el tratamiento quirrgico ocupa un lugar importante ante determinadas etiologas, como puede ser la traumtica, tumoral y en algunas otras presentaciones. Si despus de transcurridas entre 8 y 15 semanas de iniciada la parlisis facial idioptica nos encontramos ante uno de los casos que van hacia secuelas definitivas, se puede proponer el tratamiento quirrgico. La descompresin del nervio puede abordar las porciones laberntica, timpnica y mastoidea; al abrir el nerviducto de Falopio el nervio se expande fuera de l y el edema deja de comprimir el nervio contra las paredes seas (12). Si un colesteatoma o un tumor ocasionan una parlisis facial, la extirpacin quirrgica de estos debe ser inmediata. La lesin del NF sea por ciruga (yatrgena) o por fracturas del hueso temporal ameritan una solucin quirrgica, pudiendo realizar una sutura trmino-terminal. Si esta lesin ocasion la prdida de un fragmento se puede realizar un rerouting con la disminucin del trayecto del nervio para que pudieran entrar en contacto los cabos proximal y distal; en este caso se puede realizar tambin un injerto con un fragmento de otro nervio como pueden ser el auricular mayor o el nervio sural. Si no existe posibilidad de realizar la reconstruccin nerviosa en la zona lesionada se puede recurrir a una anastomosis, la ms utilizada es la hipogloso-facial (XII-VII); en esta tcnica se diseca el hipogloso y se sutura su cabo proximal al cabo distal del nervio facial.

TRATAMIENTO DE PARLISIS FACIAL PERIFRICA (PFP): En la parlisis facial perifrica se vio que las causales que generaban

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[PARLISIS FACIAL PERIFRICA - PROF. DR. HCTOR RONDN C.]

TABLA 3. MANEJO TERAPUTICO DEL NERVIO FACIAL

PARLISIS FACIAL

da 0 - 3 Prednisona 1 mg/k/d
+

da 3 - 14 ENoG

da >14 EMG

Acyclovir 1 gr/d < 90% Prednisona + Acyclovir > 90%

seguimiento clnico

descompresin quirrgica

seguimiento clnico

"Parlisis Facial de Bell". Acta de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. (Suplemento) Vol. 27 N1 Marzo 1999 Pg. 14.

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El autor declara no tener conflictos de inters con los laboratorios.

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