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LES SOURCES SYSTMIQUES DES VIOLATIONS DU DROIT LA SANT EN AFRIQUE1

-Rmi BachandAu fil des dernires dcennies, de nombreux programmes et de multiples initiatives ont t labors en vue de promouvoir le droit la sant et damliorer la qualit des systmes de livraison des soins de sant en Afrique. Ds 1978, La Confrence dAlma Ata, constatant les ressources limites des pays en dveloppement, proposait de concentrer les richesses disponibles sur les soins de sant primaire tout en dcentralisant le processus dcisionnel relatif la dtermination et la livraison des services de sant. LInitiative de Bamako (1987), pour sa part, ragissait au problme de la raret des ressources en faisant la promotion de solutions frais partags, notamment par le recours aux frais imposs aux usagers. Ces frais, jumels la cration et lutilisation de plans dassurances sant privs ou communautariss, faisaient partie des solutions destines redynamiser les systmes de sant par le recours une nouvelle capitalisation. Certaines agences de dveloppement ainsi que les institutions financires internationales ont, dans le cadre des stratgies de lutte contre la pauvret, propos des approches visant briser le cercle vicieux du pauprisme. Prenant assise sur les postulats dune conomie de march libralise, ces stratgies mettent laccent sur la gouvernance locale et dmocratique des ressources destines la sant et ce faisant, dnoncent la corruption et la mauvaise utilisation des fonds publics en Afrique. Trop souvent cependant, lidentification des solutions destines amliorer la sant des populations africaines et les systmes de sant en Afrique ngligent de prendre en compte les causes profondes et systmiques des dfaillances propres ces derniers. Plus souvent encore, on constate que les initiatives promues ngligent de prendre en compte les dimensions propres au droit de chaque personne la sant, tel que ce droit est maintenant dfini par le droit international des droits de la personne. En effet, la sant nest pas quune affaire de systme et de stratgie. Elle est avant tout lexpression du droit de toute personne datteindre le meilleur tat de sant possible. Cet article propose un examen de certaines des sources principales de la violation du droit la sant en Afrique. Plaant ce droit au coeur de notre analyse, nous nous inspirerons donc des composantes du droit de toute personne la sant afin de dfinir le contenu des violations dont il serait lobjet et den identifier les sources parmi les nombreuses initiatives et dfaillances propres lAfrique et qui revtent des dimensions systmiques tirant leur origine de la situation internationale et conomique. Cette analyse sera prcde dun court rappel des composantes essentielles du droit la sant. Ensuite, notre analyse sera divise en fonction dune part, des causes intrinsques des violations du droit la sant, cest--dire des causes tirant leur origine de la situation nationale, soit au niveau de la gouvernance ou des comportements sociaux, et dautre part, des causes extrinsques tirant leur origine et leur explication du contexte international.
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Cet article fait suite un premier article intitul Le droit la sant et la lutte contre la pauvret en Afrique, en ligne : http://www.cedim.uqam.ca/rbll.htm

2 1- Approche normative du droit la sant Nous avons eu loccasion, lors de travaux antrieurs, de dfinir et de qualifier le droit la sant en tant que droit humain. Nous analysions alors les principaux instruments du droit international destins dfinir et garantir le droit de chaque personne la sant afin den cerner le contenu normatif et le rle des acteurs responsables de sa mise en oeuvre. Cette analyse a permis de mettre en vidence la responsabilit ultime de ltat dans la mise en uvre du droit la sant. Cest ce qui ressort en effet de lObservation gnrale 142 adopte en 2000 par le Comit dexperts du Pacte international relatif aux droits conomiques, sociaux et culturels (PIDESC) et plus particulirement de larticle 12 du PIDESC. La Recommandation 24 adopte par le Comit pour llimination de la discrimination lgard des femmes3 est venue pour sa part claircir la porte du droit des femmes la sant en interprtant les termes de larticle 12 de la Convention sur llimination de toutes les formes de discrimination lgard des femmes. Dans tous les cas, la responsabilit de ltat de veiller au respect du droit la sant implique lobligation de ce dernier de respecter, de protger et de promouvoir ce droit. Cette obligation cependant ne doit pas tre confondue avec la multiplicit des approches possibles destines favoriser laccs aux soins de sant et la promotion de la sant non plus quelle en limite le rle des acteurs cette fin. Toutefois, il incombe ltat, selon les standards du droit international des droits de la personne, dassurer que leffet combin des approches et des interventions en matire de sant contribue dans tous les cas la promotion et la protection de ce droit, et ce, sans discrimination. Notre contribution prcdente fournit des pistes prcises cet gard. 2- Les violations du droit la sant en Afrique La dtermination des sources des violations dun droit est importante afin didentifier les correctifs requis afin que cessent de telles violations. En effet, il serait contraire au droit international de promouvoir des solutions qui ne tiendraient pas compte des exigences du droit la sant. Cest pourquoi, dans un souci de simplification et de schmatisation, nous avons choisi de procder en fonction de deux sources principales de telles violations : 1) les violations de type intrinsque, cest-dire qui relvent du niveau national. Ces violations peuvent provenir du mode de gouvernance locale et relvent donc de la responsabilit de la classe politique nationale, ou encore de comportements sociaux particuliers un groupe dindividus ; 2) les violations extrinsques, dont lorigine se situe plutt un chelon international ou qui sont extrieures lautonomie et la souverainet de ltat, de la gouvernance politique et de la socit nationale. Bien quil puisse sembler arbitraire de considrer isolment lune et lautre source des violations du droit la sant, cette catgorisation facilite la recherche de solutions appropries en fonction des prescriptions du droit international des droits de la personne.

Conseil conomique et social (ECOSOC), Le droit au meilleur tat de sant susceptible dtre atteint, (E/C.12/2000/4), 9. 3 Comit pour llimination de la discrimination lgard des femmes, Recommandation gnrale 24: Les femmes et la sant, 20e session, Doc. NU A/54/38/Rev.1 (1999), 9.

3 A- Les causes intrinsques Ltat et le mode de gouvernance africains sont des sources importantes des violations des droits humains. Les institutions financires internationales ont beaucoup insist sur cet lment afin dexpliquer le sous-dveloppement de ce continent ainsi que les difficults relatives la livraison des soins de sant en Afrique. La source de ces violations peut elle-mme tre scinde en deux groupes : les actions de nature strictement politique ou socio-politique, dans la mesure o elles relvent de la sociologie de ltat; et celles plutt relies la gouvernance conomique. Les institutions financires internationales, et plus particulirement la Banque mondiale, ont beaucoup insist sur ces facteurs relevant de la gouvernance tatique et sappuient grandement sur eux lorsque vient le moment de proposer des solutions. i) Les violations tatiques de source socio-politique La Banque mondiale a fait une analyse trs dtaille des sources tatiques des violations du droit la sant. Les positions de la Banque tirent leur origine dun document publi en 1987 et intitul Financing Health Sector in Developing Countries 4. Dans ce document, il appert que selon la Banque, quelques-uns uns des principaux facteurs affectant ngativement la livraison des soins de sant sont de nature intrinsque ltat, savoir le gaspillage, linefficacit (par exemple par le fait dune stratgie abusant des soins tertiaires et coteux au dtriment des soins de sant primaire ou encore, en raison du contrle exclusif des mdicaments par le secteur public) et la distribution inquitable des services des sant (par exemple entre les rgions urbaines et rurales). Dans un document qui allait marquer les politiques de la Banque pour toute la seconde moiti des annes 90, Pour une meilleure sant en Afrique: Les leons de lexprience, la Banque accordait, une fois de plus, une attention presque exclusive aux causes intrinsques ltat relativement aux dysfonctionnements des systmes de sant en Afrique. On rappelait, par exemple, que dans certains pays, les progrs ont t ralentis par le manque de dtermination des pouvoirs publics et une gestion dficiente des systmes de sant nationaux. Ces problmes ont parfois t aggravs par linstabilit politique, les perturbations macroconomiques, la guerre civile et les dsastres naturels5. De plus: [l]un des obstacles rencontrs tient au fait que les milieux politiques africains ne sont pas suffisamment dtermins amliorer la sant de la population. [...] La plupart des gouvernements continuent de consacrer essentiellement leur attention et leurs ressources aux soins de sant curatifs onreux et des services hospitaliers dun rapport cot-efficacit relativement mdiocre. Non seulement ces services absorbent une large part des fonds du Ministre de la sant, mais ils ne profitent gnralement qu une faible proportion de la population. [...] La mdiocrit de la situation conomique contribue manifestement cet tat de fait mais elle nest pas la seule raison pour laquelle les services de sant sont si frquemment ngligs au moment de lattribution des fonds. [...] Linefficacit et le
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Banque mondiale, Financing Health Sector in Developing countries: An Agenda for Reform, Washington D.C., 1987. 5 Banque mondiale, Pour une meilleure sant en Afrique: Les leons de lexprience, srie: Le dveloppement loeuvre, Washington D.C., 1994, la p.2.

4 gaspillage constats au niveau de la passation des marchs et de lentreposage des produits pharmaceutiques, de ltablissement des ordonnances et de lusage des mdicaments sont tels que, dans certains pays, les consommateurs ne bnficient rellement que de lquivalent de 12 dollars de mdicaments pour chaque centaine de dollars pays par le secteur public6. La Banque insiste aussi pour dnoncer la corruption titre de facteur dterminant de la dtrioration des services de sant en Afrique. Cette analyse nest dailleurs pas exclusive la question de la sant. La corruption fait mme partie du discours lgitimant de limposition des frais dusager car, selon plusieurs, les usagers seraient dj habitus payer (en pot-de-vin) lorsquils veulent recevoir des soins de qualit. Cette corruption est parfois galement utilise comme argument par les agences internationales afin de ne pas faire transiter leur aide par le gouvernement ( moins que de svres contrles ne soient mis en place) mais par le secteur priv sans but lucratif (les ONG et les missions religieuses) ou par les autorits dcentralises (quoi que, mme dans ce cas, la corruption semble tre toujours prsente7). Cependant, et sans mme utiliser les arguments de Jean-Franois Bayard qui la voit comme une forme de lgitimation du pouvoir8, rappelons que la corruption nest que leffet dun autre phnomne, qui est le manque de ressources matrielles des gens qui en sont victimes et le manque de ressources de ltat qui ne peut que payer des salaires insuffisants ses fonctionnaires, ses mdecins et ses infirmires. Il est difficile de nier les lacunes des administrations publiques africaines. Le manque de ressources humaines bien formes cause, cet gard, beaucoup de dommages dans plusieurs pays. Les politiques de dcentralisation prconises par la Banque ont tendance empirer le problme dans la mesure o peu de gens comptents sont intresss exercer leurs fonctions dans les rgions loignes du pays, l o se prennent de plus en plus de dcisions. Une autre source majeure des violations du droit la sant concerne directement la structure mme de ltat, savoir dune part le caractre litiste des structures tatiques, et dautre part, le mode de redistribution des allocations selon une base ethnique9. Concernant le premier point et parlant particulirement du Kenya, Oyugi fait remarquer que selon la perspective voulant que ltat soit un instrument desservant les intrts des dtenteurs de pouvoirs: ltat kenyan sert spcialement les intrts dune classe affluente de propritaires vivant dans les zones urbaines qui, de plus, ont galement une proprit extensive dans les zones rurales -et spcialement des terres et des entreprises. [...] Le rsultat est la monte des diffrences entre les zones urbaines et rurales, lingalit persistante des ressources entre les rgions rurales et urbaines ou, mis diffremment, la ngligence relative des zones rurale. Le
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Ibid, la p. 4 [notre traduction]. Blundo fait remarquer, en prenant comme exemple le Sngal, que la dcentralisation ne rgle pas, non plus, le problme de corruption. Au contraire, celui-ci va mme jusqu parler de la corruption comme tant un mode de gouvernance locale. G. Blundo, La corruption comme mode de gouvernance locale: Trois dcennies de dcentralisation au Sngal, (2001) 199 Afrique contemporaine, 115. 8 J-F Bayard, Ltat en Afrique: la politique du ventre, Paris, A. Fayard, 1989. 9 Ces deux points sont expliqus par W.O. Oyugi, dans: Service Provision in Rural Kenya: Who Benefits? dans J. Semboja et O. Therkeldsen, Service Provision under Stress in East Africa, Center for Development Research, Copenhague, 1995, 121, et spcialement aux pp. 124 et ss..

5 problme de la livraison des services dans les zones rurales doit donc trouver une part dexplication dans lidologie ou dans le caractre de classe de ltat kenyan. Le mme auteur fait galement remarquer que des ingalits se dveloppent galement entre les diffrentes ethnies, selon leur proximit davec le pouvoir. ii) La mauvaise gestion macro-conomique de ltat Cette rflexion nous mne directement la seconde source de violation du droit la sant et qui est de nature intrinsque ltat, savoir la mauvaise gestion conomique des tats africains. Une fois de plus, ces arguments sont fortement appuys par la littrature de la Banque mondiale. Dans son dernier nonc de position sur le dveloppement en Afrique, LAfrique peut-elle revendiquer sa place dans le 21me sicle? la Banque faisait remarquer que bien que ntant pas suffisante pour assurer le dveloppement, la croissance est un lment essentiel de la rduction de la pauvret et du dveloppement en Afrique. ce propos, nous devons rappeler lattachement de la Banque au modle conomique no-libral qui prtend que le dveloppement doit passer par lutilisation des avantages comparatifs et par une conomie intgre aux marchs mondiaux. En dautres mots, louverture des marchs, la privatisation des secteurs qui auraient t auparavant nationaliss et llimination des lments distordant le march doivent tre considres comme la pierre angulaire des solutions. Ainsi, si le document met en cause des facteurs tels que les facteurs gographiques, la sant (la basse esprance de vie des Africains, par exemple, ferait chuter le taux de croissance de 1,3%), la dmographie, la faible densit de la population dans plusieurs endroits, les conflits sociaux et la dpendance envers laide, un accent spcial est mis sur la gestion de lconomie. Selon le document, la rglementation pousse et arbitraire notamment, empche les tats de profiter pleinement du commerce international10. De plus, le chmage demeure important car, selon le document, les milieux daffaires considrent que les oprations en Afrique sont trs risques et trs coteuses11. Ainsi, est privilgie une approche base sur la transparence, sur louverture au commerce et sur la libralisation des marchs. La mauvaise gestion de ltat est un facteur important considrer dans lanalyse des violations du droit la sant en Afrique. Les analyses qui en fait la raison principale laissent supposer que les malheurs des diffrentes conomies africaines reposent sur les paules des pays eux mme, concentrant les actions apporter ce niveau, soit en rhabilitant ltat dune manire ou dune autre, soit en le dlestant de certaines responsabilits. Analysant les politiques du Centre de dveloppement et du commerce, un joint venture de la Banque mondiale et lOrganisation mondiale du commerce qui arguait justement que le facteur principal des problmes des pays africains tait les politiques protectionnistes adoptes par leurs gouvernements africains, David Fidler explique que: [c]omme les position du Centre de dveloppement et du commerce le laisse clairement voir, le point de vue no-libral analysant le continuel manque de dveloppement des conomies en dveloppement met en cause des facteurs internes, cest--dire les politiques protectionnistes des
Banque mondiale, LAfrique peut-elle revendiquer sa place dans le 21me sicle?, Washington, 2000, aux pp. 3133. 11 Ibid., p. 5.
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6 gouvernements africains, et non la structure et la dynamique du droit commercial international et les marchs mondialiss12. Or, sans nier les problmes internes et comme le propose aussi Fidler, nous sommes plutt dopinion que les causes principales du mal-dveloppement et, consquemment, des violations du droit la sant en Afrique, se trouvent dans des facteurs extrinsques, et en premier lieu dans la structure mme de lconomie internationale dont est actuellement victime lAfrique. B- Les causes extrinsques Nous ne voulons pas ici entrer dans les dbats concernant les bienfaits et mfaits de la mondialisation conomique. Tout au plus, souhaitons-nous soulever des questions propres aux violations du droit la sant en Afrique et qui prennent lchelle internationale. Ortiz Wadgymar, soutient que la mondialisation conomique nest que la domination pleine des oligopoles qui peuvent ainsi sapproprier des marchs avec les mains libres dans nimporte quel pays13. Cette mondialisation, ajoute-t-il dpend dune stratgie gopolitique et militaire qui reprsente de nouvelles formes de domination au niveau mondial des corporations transnationales14. videmment, la logique dexpansion mondiale du capitalisme produit delle-mme une ingalit grandissante entre les partenaires du systme15. II serait donc inappropri de soutenir que des rformes internes, intrinsques ltat, pourraient elles seules fournir les solutions au dficit du droit la sant. Par facteurs extrinsques ltat et qui constituent des causes de la violation du droit la sant, nous entendons dabord les aspects politico-conomiques qui caractrisent les relations NordSud, ou encore les lments qui, mme en ntant pas directement de nature internationale parce que dapplication nationale, ne tirent pas leurs racines de ltat, du mode de gouvernance, ou du comportement social de certains groupes de la population nationale. Mme si ces aspects sont nombreux, nous allons diriger nos propos vers trois dimensions particulires : la possibilit que les pays occidentaux ont dinfluencer lagenda politique des pays du Sud via les conditionnalits du FMI et de la Banque mondiale notamment, et par les programmes Sector Wide Approach (SWAP); le contenu et les effets sur la sant des programmes dajustement structurel et, prsent que ceux-ci nexistent plus, les conditionnalit imposes par le biais des Facilits pour la rduction de la pauvret et de la croissance; et enfin certains aspects des rcents accords de commerce, savoir laccs au march libralis promu par lAccord sur la proprit intellectuelle relie au commerce, et lAccord gnral sur le commerce des services. i) Les conditionnalits16 Cest afin de fournir une aide aux pays en proie des problmes persistants de dficit de la balance des paiements que le FMI a mis en place les Facilits dajustement structurel (FAS) en 1986
D.P. Fidler, Neither Science Nor Shamans: Globalization of Markets and Health in the Developing World (1999) 7 Ind. J. Global Leg. Stud. 191, la p. 203 [notre traduction]. 13 A. Ortiz Wadgymar, El capitalismo neoliberal en los albores del siglo XXI. La nueava economia mundial (1995) 26:103 Problemas del desarrollo 67, la p. 71. 14 Ibid, la p. 83. 15 S. Amin, Capitalisme, imprialisme, mondialisation (1997) 48 Recherches internationales 33, la p. 34. 16 ce sujet, voir C. Deblock et S.K. Aoul, La dette extrieure des pays en dveloppement, Ste Foy, PUQ, 2001, aux pp. 199 et ss..
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7 et les Facilits dajustement structurel renforces (FASR) en 1987. Ces facilits consistaient en un prt aux pays des taux infrieurs ceux du march et taient accompagnes de conditionnalits, ou Programmes dajustement structurel (PAS), cest--dire de mesures que le pays devait prendre afin de recevoir le prt. Ces mesures visant prioritairement rtablir lquilibre de la balance des paiements, ont t la cible de plusieurs critiques quant leur contenu dont plusieurs pans ont une influence directe sur laccs aux services sociaux et plus particulirement aux soins de sant. En tant essentielles loctroi du prt, elles permettaient aux pays crditeurs dimposer leur vue aux pays dbiteurs au sujet des politiques prendre en matire macro-conomique. Graduellement, plusieurs groupes de crditeurs ont fait de ladoption de PAS un pralable un nouveau prt ou un rchelonnement de la dette et la Banque mondiale a fait de mme concernant ses programmes de dveloppement. Les FAS nexistent plus depuis 1996 et en 1999, les Facilits pour la rduction de la pauvret et la croissance (FRPC) ont remplac les FASR mais ces dernires facilits sont toujours lies des conditionnalits, cest--dire la signature du Document de stratgie de rduction de la pauvret (DSRP). Enfin, lInitiative en faveur des pays pauvres trs endetts (IPPTE) permet, depuis 1996, des pays qui font partie des plus pauvres de la plante, qui reoivent de laide de la part des FRPC et dont lendettement est jug intolrable, de voir une partie de leur dette annule17. Pour tre bnficiaire de ce programme toutefois, un pays doit avoir appliqu de faon efficace un PAS et donc, avoir respect les conditionnalits imposes par les bailleurs de fonds. Nous pouvons tirer deux constats de notre analyse normative du droit la sant. Dune part, le rle important de ltat concernant la mise en oeuvre du droit la sant; et dautre part, limportance du rle actif des citoyens dans le processus dcisionnel de cette mise en oeuvre18. Or, les conditionnalits sont, par essence, des lments qui vont lencontre de ces deux exigences. En dplaant le ple de dcision des mains de ltat, dtenteur principal des obligations en matire de droits humains, celles des institutions financires internationales: les conditionnalits alinent les nations dbitrices de la capacit de dvelopper leurs propres solutions aux dsastres conomiques [...] Effectivement, avec limposition des conditions du FMI ou de la Banque mondiale, les nations souveraines dbitrices sont forces dabandonner le cours de leur dveloppement conomique choisi avant la crise et daccepter la vision du dveloppement conomique que le FMI et la Banque imposent19. Ainsi, alors quils gardent, en vertu du droit international, la responsabilit de la mise en place des dispositions assurant le respect du droit la sant, les tats sont dpouills, en grande partie, de la capacit politique de prendre des mesures qui leur permettraient dhonorer ces responsabilits juridiques.

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Ibid, aux pp. 167 et ss.. Il faut notamment que le droit des individus et des groupes participer la prise de dcisions susceptibles dorienter leur dveloppement fasse partie intgrante de toute politique, de tout programme ou de toute stratgie ayant pour objet de donner effet aux obligations incombant ltat au titre de larticle 12; Conseil conomique et social, supra note 2, 54. 19 M.C. Tsai, Globalization and Conditionality: Two Sides of the Soverignty Coin (2000) 31 Law & Poly Intl Bus. 1317, la p. 1321 [notre traduction].

8 En ce qui a trait au droit la participation citoyenne au processus dcisionnel, il est superflu de dire que dans de telles circonstances, celle-ci sen trouve amenuise lextrme. Mme si les institutions financires font la promotion dune dcentralisation du processus dcisionnel, le champ daction des dcideurs locaux se trouve limit par les ressources disponibles pour chaque secteur. Or, ces ressources se trouvent fortement influences par les dcisions macro-conomiques prises par ltat et, ultimement, par le Fonds et la Banque. Swaminathan rsume bien le rsultat de cet enjeu: Dans lexercice du respect des conditionnalits imposes en change dun financement durgence, les gouvernements locaux deviennent effectivement plus responsables vis--vis de la Banque et du Fonds que face leur propre lectorat. En retour, ces lecteurs dcouvrent combien petit est le contrle quils possdent sur la formulation des politiques qui ont un impact direct sur leur vie. Ils viennent rapidement dsenchants des lections comme un remde une gouvernance irresponsable tant donn que les nouveaux lus pour remplacer les anciens titulaires sont confronts aux mme problmes conomiques et capitulent galement face au processus multilatral dune faon entirement prvisible. De faon ultime, les technocrates non lus et non responsables du Fonds et de la Banque en viennent assumer la responsabilit pour de vastes sphres de la vie conomique des pays en dveloppement20. Ainsi, les conditionnalits dplacent le centre dcisionnel du sige des gouvernements et, a fortiori, de lenceinte citoyenne, aux bureaux des institutions financires internationales. Ce processus doit tre vu paralllement une nouvelle mthode de travail qui se met en place dans certains secteurs tels que lducation, la voirie et la sant, le Sector-Wide Approach. ii) Le Sector-Wide Approach et le contrle exerc dans le cadre de laide bilatrale Laide publique au dveloppement, transitant le plus souvent par les agences de dveloppement international des pays occidentaux, est une forme des plus importantes de financement pour le secteur de la sant des pays africains. Toutefois, et jusqu rcemment, cette aide tait effectue sans nulle coordination entre les donateurs entre eux, ni entre les donateurs et les pays recevant cette aide. Une bonne partie des projets de dveloppement ne transitait pas par les ministres de la sant et il devenait ainsi extrmement difficile pour ces ministres dlaborer une stratgie nationale concrte. Cest en rponse cette problmatique que se sont labors les programmes de Sector wide approach (SWAP). Le SWAP est, pour reprendre les mots dun document produit pour le Ministre de la sant de la Tanzanie, une nouvelle re de la collaboration internationale dans le dveloppement du secteur de la sant sur un partenariat plus ouvert et plus raliste entre les gouvernements, les donateurs et les autres partenaires dans le secteur de la sant et consiste en:
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R. Swaminathan, Regulating Development: Structural Adjustment and the Case for National Enforcement of Economic and Social Rights (1998) 37 Colum. J. Transnatl L. 161, la p. 188 [notre traduction].

9 [u]n partenariat durable men par les autorits nationales, impliquant diffrents bras du gouvernement, la socit civile et un ou plusieurs donateurs internationaux21. Il sagit de passer dune approche-projet une approche-secteur afin dassurer une coordination de laide alloue par les diffrents donateurs. Concrtement, on runit les principaux acteurs du secteur (ministre de la sant, les agences de dveloppement international qui reprsentent les donateurs, les acteurs multilatraux tels que la Banque mondiale et lOMS, les usagers, les acteurs privs et, dans les cas de pays o la livraison des soins est dcentralise, les acteurs locaux) et on dfinit un plan stratgique qui met principalement laccent sur certains secteurs bien dtermins. Ce plan dtermine galement les stratgies de mise en oeuvre des politiques discutes. partir du moment o lentente est conclue, les diffrents acteurs sengagent ne pas oeuvrer de faon contraire celle-ci. Si on se fie au Mmorandum dAccord que se proposaient de conclure le gouvernement ougandais et 23 partenaires de dveloppement, les autorits ougandaises sengagent faire en sorte que les plans de sant labors par les districts soient conformes au Plan sectoriel stratgique en matire de sant et consulter chacun de ses partenaires avant de faire une quelconque modification dans les politiques de sant ou dans ce Plan sectoriel. Les partenaires, de leur ct, prennent lengagement de ne pas passer directement par les districts lors de loctroi daide, mais de faire plutt affaire avec le Ministre de la sant22. Toutefois, ce partenariat, de facto, nen serait pas vraiment un mais serait plutt une nouvelle faon pour les partenaires de dveloppement dimposer leurs penses aux tats recevant laide. En effet, certains observateurs attentifs font remarquer que les donateurs ont, dans certains pays, pris le contrle du projet et russissent exercer une certaine hgmonie quand vient le moment de modeler ces plans et ces stratgies. Un consultant de lOMS en Ouganda faisait remarquer que les runions du SWAP sont toujours prcdes dautres runions auxquelles nassistent que les dlgus des agences et que des positions communes sont adoptes ce moment. Lors de la runion du SWAP, ceux-ci font cause commune et le Ministre se trouve rapidement isol, oblig de baisser pavillon face au consensus des autres acteurs prsents23. Dans ce mme pays, la reprsentante de lagence danoise DANIDA avouait clairement quelle considrait pleinement les bienfaits du SWAP qui servaient garder un contrle serr sur le gouvernement24. Alors que les conditionnalits ont reu une publicit norme, il y a maintenant lieu de sattarder aux SWAP qui soulvent les mmes questions quant la perte de contrle des tats rcipiendaires daide international en matire de droits humains. Cette double ralit nous pousse maintenant au questionnement juridique suivant: selon les standards du droit international, ltat est responsable de la mise en oeuvre du droit la sant. Imaginons que celui-ci dcide de ne pas suivre les recommandations des donateurs parce que celles-ci ne seraient pas compatibles avec son plan de dveloppement national ou parce quil serait soucieux de prserver sa souverainet, cest--dire, son
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A. Hingora, Health Sector Reforms in Tanzania: Developments so Far, 2001, Ministre de la sant, document interne, la p. 12 [notre traduction]. 22 Rpublique dOuganda, Memorandum of Understanding Between the Government of Uganda and his Develpment Partners, version tre adopte, 2001, section 3 et 4. 23 H. Karamagi, Consultant national sur les politiques, la planification et ladministration en matire de sant, entrevue, Kampala, 21 aot 2001. 24 K. Walentin Jensen, Conseillre, Ambassade Royale Danoise, entrevue, Kampala, 20 aot 2001.

10 pouvoir de grer comme il lentend ses affaires nationales. Une telle dcision risquerait fort de convaincre les donateurs de cesser de cooprer avec lui en matire daide au dveloppement: Concrtement, il est probable que certains, voire plusieurs dentre eux, arrteraient leurs programmes daide dans ce pays ce qui aurait des rpercussions directes sur la livraison des soins de sant. Pourrait-on, ds lors, considrer le gouvernement responsable davoir viol ses obligations en matire de droit la sant pour ne pas avoir cherch rencontrer toutes les conditions ncessaires la pleine ralisation du droit la sant? En dautres mots, est-ce que le dsir dun tat de vouloir conserver sa souverainet sans ingrence externe pourrait mener une violation de ses obligations en matire de droit la sant? Le contrle exerc par les donateurs est si grand que mme la Banque mondiale affirme que : compte tenu dune forte dpendance envers laide extrieure, la politique de dveloppement est considre, dans maints pays, comme tant la prrogative des donateurs plutt que des gouvernements25. Mme lorsquil nest pas exerc par le biais des conditionnalits relies aux divers plans dajustements des institutions financires internationales ou des SWAP, laide au dveloppement est souvent assortie de conditions cratrices de violations du droit la sant. Le meilleur exemple demeure srement le Global Gag Rule, cette politique amricaine adopte lors des premiers jours de ladministration Bush Jr. et qui: interdit aux organisations non gouvernementales trangres bnficiaires de laide amricaine, via lUSAID (US Agency for International Development), dutiliser leurs propres fonds pour fournir des services davortement lgaux (sauf cas de viols, dincestes, ou quand la vie de la femme est menace), de faire pression auprs de leurs gouvernements pour rformer des lois sur lavortement ou mme doffrir des conseils ou des recommandations exactes sur lavortement. Lamendement Helms de 1973 interdit dj lutilisation de fonds amricains dans ce but26. Une telle position viole clairement le droit des femmes la sant, notamment en ce sens que plusieurs instruments de droit international exigent que laccs linformation concernant la planification familiale soit disponible27.

iii) Les Programmes dajustement structurel Les institutions financires internationales ont tabli, tel que nous lexpliquions plus tt, diffrentes facilits servant permettre une remise, voire un allgement de la dette des pays en dveloppement. Lobjectif avou de ces programmes est dassurer le rquilibrage de la balance des paiements afin que les pays dbiteurs puissent continuer honorer leurs obligations envers leurs
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Banque mondiale, supra note 10, la p. 17. V. Fagot, Linquitante gographie de lavortement, Le Monde, 7 mars 2002, (en ligne) <http:www.lemonde.fr/article/0,5987,3214265743-,00.html>, (date daccs: 7 mars 2002). 27 Voir Conseil conomique et social, Le droit au meilleur tat de sant susceptible dtre atteint, Doc off. N.U. E/C.12/2000/4, CESCR, Observation gnrale 14, 14, et la Convention sur llimination de toutes les formes de discrimination lgard des femmes, art 12 (1) et (2).

11 crditeurs du Nord. Ces facilits sont assorties de conditionnalits, habituellement des conditions macro-conomiques, que sengage respecter le pays qui on accorde les facilits. Ces programmes demandent notamment la privatisation des entreprises publiques, une dvaluation de la monnaie dans lespoir de faciliter les exportations, la libralisation du march des biens, des services et des capitaux, une augmentation des taux dintrts, la rduction des dpenses tatiques et le retrait du rle de ltat de ses fonctions de protection sociale. Les Programmes ont atteint leurs objectifs dans la mesure o ils ont permis dviter quune succession de pays se place en cessation de paiement de la dette. Les banquiers occidentaux ont ainsi t pargns mais les mesures ont touch de plein fouet les populations des pays impliqus, et notamment en ce qui a trait leur accs au droit la sant. En effet, les effets que ces programmes ont pu avoir sur le dveloppement des pays ont t minimes, voire ngatifs. Comme le fait remarquer lexpert indpendant des Nations Unies sur les effets des ajustements structurels sur la jouissance des droits de lhomme: malgr deux dcennies ou presque de politiques daustrit conomique, aucun des pays qui sy sont soumis na connu de vritable retournement; les niveaux de vie de la majorit des Africains ont baiss et linvestissement dans les secteurs productifs et sociaux de nombreux pays a fortement diminu. Ltat, en se retirant de secteurs clefs des services sociaux a laiss dnormes vides qui ont t parfois combls par des initiatives locales pour la survie28. Il est vident quune cause systmique de la violation du droit la sant et de la faiblesse des systmes de sant en Afrique est le mal-dveloppement conomique auquel contribuent les restructurations et programmes conomiques imposs de lextrieur. Par exemple, la privatisation de grands pans du secteur public et le retrait de ltat de ses fonctions habituelles en ce qui touche la rgulation sociale ont eu des effets indubitables sur la population. Prives des ressources financires tatiques, les nouvelles units de soins de sant (dans bien des cas de pratique prive) ont d, dans plusieurs cas, imposer des frais dusager qui ont eu comme effet de les rendre inaccessibles, pour des raisons conomiques, une grande partie de la population, alors que laccessibilit conomique (labordabilit) est un des lments fondamentaux du droit la sant29. Dans le cas des hpitaux ou des cliniques publiques, le manque de ressources d aux coupures budgtaires que le gouvernement a, dans bien des cas, t forc de faire afin dquilibrer sa balance budgtaire, a caus bien des problmes: incapacit de payer le personnel qui sest naturellement dmotiv face son travail, difficult de subvenir aux patients en matire de mdicaments, manque de ressources pour subvenir au remplacement ou la rparation de lquipement dfectueux, etc.. Cette situation nouvelle a eu des effets immdiats et pervers sur la qualit des soins offerts et constitue aussi une violation du droit la sant30.
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F. Cheru, Effets des politiques dajustement structurel sur la jouissance effective des droits de lhomme, Doc.off. C.D.H. N.U. 55e session, Doc. N.U. E/CN.4/1999/50 (1999)51. 29 Voir: Conseil conomique et social, Le droit au meilleur tat de sant susceptible dtre atteint, (E/C.12/2000/4) qui affirme que les installations, biens et services en matire de sant doivent tre dun cot abordable pour tous, au 12. 30 Ibid, o on demande aux tats dassurer que les installation, bien et services en matire de sant doivent galement tre scientifiquement et mdicalement appropris et de bonne qualit, au 12.

12 Ces programmes dajustement ont forc les pays adopter des politiques no-librales. Ces politiques incluaient lentre dans des accords de libre-change, des traits bilatraux dinvestissement et dautres accords de commerce. Comme le fait remarquer Fidler: [p]lusieurs personnes dans les pays en dveloppement croient galement que la libralisation gnrale: (1) du commerce international encourag par le GATT/OMC, lALNA et les autres accords de commerce internationaux no-libraux; et (2) le rgime lgal de rgulation des investissements trangers encourags par les traits bilatraux dinvestissement, placent une pression extraordinaire sur les gouvernements des pays en dveloppement en vue dune rforme fiscale et dun changement dans les priorits des politiques conomiques. En vue de commercer et dattirer les investisseurs trangers dans un monde o les forces globales comptitives sont trs fortes, les gouvernements des pays en dveloppement doivent entrer en comptition afin daider leurs citoyens et leurs entreprises faire du commerce et investir. Le besoin dentrer ainsi en comptition force ces gouvernements transformer, parfois radicalement, les priorits sociales et conomiques dans le but davancer vers des marchs conomiques libres. Une des priorits souffrant de ces disciplines imposes par les marchs globaliss est lensemble des programmes de sant subventionns31. La libralisation des marchs a galement un effet pervers sur les budgets publics dans la mesure o pour plusieurs tats en dveloppement, les taxes imposes limportation et lexportation forment la plus grande partie des revenus tatiques. partir du moment o ces revenus sont limins cause de la libralisation des marchs, les recettes tatiques permettant de mettre en place un systme de sant efficace deviennent plus restreintes. iv) Le droit commercial international Nous souhaitons ici voquer trois aspects du droit conomique international qui comportent des violations potentielles du droit la sant : 1) laccs aux marchs pour les marchandises; 2) la proprit intellectuelle; 3) la libralisation des services. Fidler propose cet gard une analyse fort intressante32. Au sujet de la libralisation du commerce dabord, cet auteur explique que certains des biens nouvellement entrs sur le march des pays en dveloppement ont eu des impacts ngatifs sur la sant de la population. Lindustrie du tabac, donne comme premier exemple, a fortement recouru aux rgles de droit commercial international afin de forcer les marchs des pays en dveloppement. Dans le Cas des cigarettes Thalandaises33, par exemple, les tats-Unis ont utilis le mcanisme de rglement des diffrends du GATT afin dempcher la Thalande dinterdire les cigarettes amricaines sur son march car linterdiction violait la rgle de traitement national en ninterdisant pas, galement, les cigarettes nationales34. Or,
D.P. Fidler, supra note 12, aux pp. 205-206 [notre traduction]. Ibid. 33 OMC, Rapport du Groupe spcial, Thalande - Restrictions limportation et taxes intrieures touchant les cigarettes (DS 10/R - 37 S/214, adopt le 7 novembre 1990). 34 propos de la libralisation du commerce du tabac et de ses produits drivs, voir aussi: E. Baris et K. McLeod,
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13 Fidler remarque justement que loffensive de lindustrie du tabac amricaine dans ce pays concide avec laugmentation de la consommation des produits du tabac parmi la population nationale35. Dans le mme ordre dide, il cible lentre massive de restaurants spcialiss dans la restauration rapide (qui a t facilite par la libralisation du march des services cependant) comme tant, au moins en partie, responsable de la forte croissance des maladies relies lobsit dans bien des pays du Sud. Mais plus encore, [u]ne visite dans un restaurant McDonalds dans un pays en dveloppement reprsente plus quun repas rapide; il sagit aussi de goter un mode de vie et une culture compltement diffrente de celle dans laquelle vivent les consommateurs36. Or, cette aspiration une autre culture, jumele lentre lente mais continuelle de la mdecine occidentale sont des facteurs de dculturation des socits traditionnelles. Cette dculturation met une pression norme sur les gurisseurs traditionnels, de plus en plus dvaloriss face la mdecine occidentale. Jusqu rcemment, ces gurisseurs jouaient un rle important dans la sant publique, en Afrique notamment. En ce qui a trait aux enjeux entourant la protection de la proprit intellectuelle, l encore, des questions essentielles concernant le respect du droit la sant doivent tre souleves. Rappelons la logique de la protection de la proprit intellectuelle titre de droit de proprit. Ds le moment o une socit veut que les connaissances dveloppes dans le domaine priv soient utilises des fins publiques, il est important que linventeur puisse bnficier, pour une certaine priode de temps, dune protection pour son invention, et que les profits ou, au moins, une partie de ces profits tirs de lusage de linvention puissent lui tre garantis37. La protection de la proprit intellectuelle serait donc un pralable la recherche (prive) car sans elle, une nouvelle mthode ou un nouveau produit pourrait tre copi sans que son producteur nen retire les bnfices de la recherche. De plus, la comptition cre par le produit copi fera chuter les prix et, consquemment, les profits de linventeur38. Les enjeux de la proprit intellectuelle relis la sant concernent essentiellement les produits pharmaceutiques. Selon les compagnies engages dans la recherche, seule une protection efficace et relativement prolonge de leurs dcouvertes permet de protger les profits et de stimuler la recherche. Ce postulat esquisse les contours dun dbat opposant le droit au profit et laccs aux mdicaments39. En effet, si cette protection permet aux compagnies de mettre leurs produits sur le march des prix levs, elle risque en mme temps dempcher une large partie de la population davoir accs ceux-ci, violant ainsi leur droit davoir un accs conomique soins de sant.

Globalization and International Trade in the Twenty-First Century: Opportunities for and Threaths to the Health Sector in the South (2000) 30:1 Intl J. of Health Services 187, aux pp. 201-203. 35 D.P. Fidler supra note 12, la p. 200. 36 Ibid, la p. 207 [notre traduction]. 37 R. Weissman, The Pharmaceutical Industry Drive to Harmonize Global Intellectual Property Rules, and the Remaining WTO Legal Alternatives Available to Third World Countries (1996) 17 U. Pa. J. Intl Eco. L 1069, la p. 1071. 38 Pour voir la position des une et des autres, voir: S. Holwick, Developing Nations and the Agreement on TradeRelated Aspect of Intellectual Property Rights (1999) Colo J. Intl Envtl L. Y. B. 49. 39 Cet accs aux mdicaments est, videmment, un autre lment majeur du droit la sant tel que le mentionne, notamment, lObservation 14, supra note 27, 12.

14 Expliqu en des termes juridiques , il sagit dtablir un quilibre entre larticle 15 du PIDESC qui demandent aux tats membres de reconnatre chacun le droit de bnficier de la protection des intrts moraux et matriels dcoulant de toute production scientifique, littraire ou artistique dont il est lauteur41, mais aussi de bnficier du progrs scientifique et de ses applications42, et larticle 12 du PIDESC qui garantit le droit la sant.
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lintrieur de lenceinte de lOMC, cest par le biais de lAccord sur les aspects des droits de proprit intellectuelle qui touchent au commerce43 que ces droits sont protgs. Dans le domaine pharmaceutique, cet Accord, qui reconnat que les droits de proprit intellectuelle sont des droits privs44, permet un investisseur dobtenir un brevet pour toute invention, de produit ou de procd, dans tous les domaines technologiques, condition quelle soit nouvelle, quelle implique une activit inventive et quelle soit susceptible dapplication industrielle45. Ce brevet confrera son titulaire le droit dempcher un tiers de le fabriquer, de lutiliser, de loffrir la vente, de la vendre ou de limporter46 pour une priode minimale de 20 ans partir de sa date de dpt47. Il sagit donc de trouver le point dquilibre entre lintrt public et lintrt priv. LAccord permet certaines exceptions, notamment concernant le respect de lordre public ou la moralit. Cependant, comme le mentionne le Haut-Commissaire aux droits de lHomme des Nations Unies : [l]es divers liens que lon relve avec la matire des droits de lhomme -promotion de la sant publique, de la nutrition, du respect de lenvironnement, du dveloppement- se prsentent gnralement comme des exceptions la rgle et non comme les principes directeurs eux-mmes et sont soumis aux dispositions de lAccord. Une approche axe sur les droits de lhomme, au contraire, placerait explicitement la promotion et la protection des droits de lhomme, en particulier de ceux qui sont noncs dans le Pacte, au centre des objectifs de la protection intellectuelle, au lieu de les relguer au rang dexceptions, autorises mais subordonnes aux autres dispositions de lAccord. [... De plus] si lAccord note bien la ncessit dquilibrer les droits par des obligations, il ne donne aucune indication sur la manire de procder pour raliser cet quilibre. Dun ct, lAccord dfinit de faon extrmement dtaille le contenu des droits de proprit intellectuelle (conditions doctroi des droits, dure de la protection, moyens den assurer le respect). De lautre, il fait seulement allusion aux responsabilits des dtenteurs des DPI qui sont censes quilibrer ces droits conformment ses propres objectifs48.
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Pour largumentation juridique, voir: Commission des Droits de lHomme, Impact sur les droits de lhomme de lAccord sur les aspects des droits de proprit intellectuelle qui touchent au commerce, Rapport du HautCommissaire, Doc. off. N.U., E/CN.4/Sub.2/2001/13. 41 Pacte international relatif aux droits conomiques, sociaux et culturels, 19 dcembre 1966, 993 R.T.N.U. 3 (entre en vigueur : 3 janvier 1976) [ci-aprs : PIDESC], art. 15 (1) (c) 42 Ibid, art. 15 (1) (b) 43 Accord sur les aspect des droits de proprit intellectuelle qui touchent au commerce, (1994) 33 I.L.M. 1197 [ciaprs: ADPIC]. 44 Ibid, Prambule. 45 Ibid, art. 27 (1) [cest nous qui soulignons]. 46 Ibid, art. 28 (1) (a). 47 Ibid, art. 33. 48 Commission des Droits de lHomme, supra note 40, la p.10.

15 Ainsi, mme si lADPIC contient plusieurs exceptions qui devraient, en principe, permettre aux pays membres de protger prioritairement la sant49, les tats-Unis ont jug quil existait suffisamment de failles dans ces clauses pour saisir lorgane de rglement des diffrends de lOMC afin de contester le rgime de protection intellectuelle du Brsil. Rappelons les faits: Brasilia avait, en 1997, mis en place une loi concernant la proprit intellectuelle qui permettait doffrir le cocktail de mdicaments offert aux patients atteints du VIH-SIDA un prix reprsentant 70% de celui du march. Ce programme a permis de rduire de 50% les dcs relis cette maladie, et a fait sauver 420 millions de dollars en traitements hospitaliers ce pays. En 2000, le nombre de Brsiliens atteints du virus reprsentait la moiti du nombre quavait prdit, en 1994, lOMS pour cette anne l. Toutefois, et rpondant aux attentes de ses compagnies pharmaceutiques, Washington a dcid de poursuivre ce pays en vertu du mcanisme de rglement des diffrends de lOMC prtendant que ces mesures violaient lADPIC. Ce nest que sous des pressions internationales que le gouvernement tats-unien a retir sa plainte50, laissant en suspend lensemble des questions juridiques souleves par celle-ci. Lors de la Confrence ministrielle de Doha de lOMC, en novembre 2001, les pays en dveloppement avaient fait dune Dclaration confirmant la prdominance du droit la sant sur la protection de la proprit intellectuelle une priorit. Une Dclaration concernant lADPIC et qui pourra ventuellement servir linterprtation de cet Accord a en effet t rajoute la Dclaration ministrielle, mais, et mme si elle a t considre comme une victoire par les pays en dveloppement et les militants du droit la sant, sa porte, sur le plan juridique, est ambigu. Elle souligne dabord quil est ncessaire que lAccord fasse partie des stratgies nationales et internationales de lutte contre les problmes de sant publique dans les pays en dveloppement. Elle reconnat aussi la fois limportance des droits de proprit intellectuelle et les proccupations concernant ses effets sur le prix des mdicaments. Les membres conviennent dans le paragraphe 4 de la Dclaration: que lAccord sur les ADPIC nempche pas et ne devrait pas empcher les Membres de prendre des mesures pour protger la sant publique. En consquence, tout en ritrant notre attachement lAccord sur les ADPIC, nous affirmons que ledit accord peut et devrait tre interprt et mis en oeuvre dune manire qui appuie le droit des Membres de lOMC de protger la sant publique et, en particulier, de promouvoir laccs de tous les mdicaments51. Toutefois, et compte tenu du paragraphe 4 ci-dessus, les membres reconnaissent, dans le paragraphe 5, que linterprtation de lAccord devra tre faite de manire respecter lobjet et le but de celui-ci, objet et but qui sont numrs dans son Prambule. Or, celui-ci ne reconnat jamais la protection de la sant comme tant un objectif. Par contre, il reconnat limportance de rduire les
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R. Weissman, supra note 37. N.A. Bass, Implications of the TRIPS Agreement for the Developing Countries: Pharmaceutical Patent Laws in Brasil and South Africa in the 21st Century (2002) 34 Geo Wash. Intl L. Rev 191, aux pp. 206-210. 51 Dclaration sur laccord sur les ADPIC et la sant publique, Confrence ministrielle de lOMC, Doha, 14 novembre 2001, WT/MIN(01)/DEC/2, 4.

16 distorsions et les entraves en ce qui concerne le commerce international, la ncessit de promouvoir une protection efficace et suffisante des droits de proprit intellectuelle, la ncessit dlaborer des rgles bases sur les principes fondamentaux du GATT de 1994 et qui permettront de faire respecter les droits de proprit intellectuelle qui touchent au commerce52. En aussi peu que deux paragraphes successifs, on saisit bien lopposition qui existe entre la dimension commerciale de lAccord et le droit la sant, les deux ples de cette contradiction tant runis par les mots et compte tenu. Il sera intressant de voir comment ce et compte tenu sera interprt par un ventuel Panel ayant statuer sur un diffrend et il nest pas certain quil le fera de faon donner prdominance laspect sant sur laspect commerce. LAccord gnral sur le commerce des services53, enfin, touche les services de sant de plusieurs faons54. Cependant, il na eu jusqu prsent que trs peu dimpact sur le march africain de la sant parce que celui-ci est trs peu sduisant pour les compagnies trangres en raison de la faible capacit des Africains de payer pour les cots dune commercialisation de ces activits. Toutefois, sil est un domaine o celles-ci ont loeil ouvert (et outre celui des mdicaments), cest probablement celui des assurances destines la couverture des frais et des mdicaments en matire de sant55. En effet, celui-ci nimplique pas ncessairement un march important sur un territoire restreint. Or, lAGCS permet laccs aux marchs56 et le traitement national57 aux fournisseur[s] de services dun Membre, grce une prsence commerciale sur le territoire de tout autre Membre ou aux fournisseur[s] de services dun Membre, grce la prsence de personne physique dun Membre sur le territoire de tout autre Membre58 en autant que le Membre important les services ait pris des engagements dans sa Liste dengagements spcifiques concernant le service impliqu. Les compagnies dassurance y voit une vidente opportunit daffaires ventuelle. Entre autres faons, les pays africains commencent importer des assurances par le biais des soins administrs (managed cares). Le fonctionnement de ces soins administrs est simple. Il sagit, pour une compagnie, de vendre des assurances dune part, et de prendre des contrats dexclusivit avec des units de livraison de services dautre part. Grce leur pouvoir dachat, les compagnies peuvent obtenir de meilleurs prix auprs de ces units et exiger delles quelles offrent des services de qualit dfaut de quoi elle achtera ses soins dune autre unit59. Waitzkin et Iriat60 font une bonne analyse de certains des dangers qui guettent les pays en dveloppement face limportation de ces soins administrs par le biais des compagnies, amricaines notamment. Dune part, ces auteurs font remarquer que les preuves dmontrant une amlioration des soins en terme de qualit, de cots
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ADPIC, supra note 43, prambule. OMC, Accord gnral sur le commerce des services, (1994) 33 I.L.M. 1168 [ci-aprs: AGCS]. 54 Voir, par exemple, Nations Unies et Organisation mondiale de la sant, International Trade in Health Services: A Development Perspective, Genve, N.U., OMS, 1998. 55 M. Turshen, Privatizing Health in Africa, Rutgers University Press, 1999, la p.43. 56 OMC, AGCS, supra note 53, art. XVII. 57 Ibid, , art. XVI. 58 Ibid, art. premier (2) c) et d). 59 Secrtariat de la CNUCED, International Trade in Health Services: Difficulties and Opportunities for Developing Countries dans: Nations Unies et Organisation mondiale de la sant, supra note 54, 3. 60 H. Waitzkin et C. Iriart, How the United States Exports Managed Care to Developing Countries (2001) 31:3 Intl J. of Health Services 495.

17 et daccessibilit sont trs minces aux tats-Unis et virtuellement non existantes ailleurs o ce modle a t export comme, par exemple, en Amrique latine. Ainsi, la rhtorique voulant que ces soins aideront les Africains amliorer la qualit de leurs soins est pour le moins douteuse. Lentre de tels services sur ce continent risque plutt de provoquer le dmantlement et la privatisation de ce qui reste du systme public et si, aprs quelques annes, les compagnies considrent que les profits ne sont pas assez levs, ils nhsiteront pas sortir de ces pays, laissant derrire eux des systmes compltement dstructurs61. Les auteurs soulignent galement le peu de place laisse la prvention, la recherche et aux soins prventifs dans les programmes de soins administrs62. En plus des arguments proposs par ces auteurs, soulignons que ce modle contribue au glissement de la responsabilit publique de ltat en matire de sant vers la responsabilit exclusive des agents privs. Comme le fait remarquer Fidler: Pendant que les compagnies dassurances cherchent des nouveaux consommateurs dans les pays en dveloppement, les gouvernements peuvent trouver plus facile de sloigner dun systme assurant une couverture universelle de soins de sant et de privatiser le systme, laissant ainsi les gens sassurer eux mme face aux cots des soins de sant. Ainsi, lchange international libralis dans le systme de sant opre une synergie avec la pression laquelle font face plusieurs pays en dveloppement face la rduction des dpenses publiques. La crainte, videmment, est que la privatisation des systmes de sant, rendue plus facile par la disponibilit des assurances prives de sant, branle le principe de couverture universelle aux soins de sant63. Cette tendance la dresponsabilisation risque de se faire au dtriment des pauvres qui nont pas accs aux ressources ncessaires lachat de tels plans dassurance, soit parce quils survivent dans une conomie de subsistance non-montarise, soit parce que leurs revenus salariaux sont tout simplement insuffisants pour rencontrer les exigences des produits dassurance.

CONCLUSION la lumire de notre analyse, nous constatons que les violations du droit la sant tirent principalement leur origine de deux sources; les sources intrinsques et les sources extrinsques ltat. Les institutions financires internationales ont principalement mis laccent sur les causes intrinsques lors de leurs analyses. Les solutions envisages par celles-ci se dirigent vers deux pistes; un dplacement du pouvoir des institutions gouvernementales ayant failli en direction de la population dune part, et dautre part, une amlioration de la gouvernance lintrieur de ces tats. Ces deux solutions renvoient une accentuation du citoyen dans le politique. Ce phnomne de politisation populaire saura srement permettre une dmocratisation de la gouverne politique mais il est ncessaire, dans le cadre de cette discussion sur le droit la sant, de faire ce rappel. Les
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Ibid, la p. 498. Ibid, la p. 500. 63 D.P. Fidler, supra note 12, aux pp. 208-209 [notre traduction].

18 diffrents instruments de droit international appels codifier et expliquer le droit la sant sentendent tous pour dire que lacteur principal dans sa mise en oeuvre doit tre ltat. Ainsi, la responsabilisation politique citoyenne doit se faire par le biais des instances tatiques, et non par le biais dune dcentralisation qui tendrait dresponsabiliser ltat. Quant aux sources extrinsques, il y a lieu dabord dvoquer le droit commercial international et les programmes dajustement structurel. Loin dtre issus dune dmarche intellectuelle cherchant mettre en place les conditions du dveloppement pour les pays du Sud, ils cherchent plutt assurer louverture des marchs. Cette hirarchisation des valeurs fait ainsi passer la libert de commerce par-dessus tout et, en premier lieu, par-dessus les exigences du droit la sant titre de droit humain. Or, sil est vrai, comme le fait remarquer Fidler, que: [] long terme, lever la sant au rang de valeur traversant la totalit du droit international servira mieux les intrts humains que dbattre sur le contenu du droit la sant de la faon traditionnelle64, il est inacceptable que cette libert de commerce soit vue comme tant plus importante ou plus fondamentale que le droit la sant. Le rappel et le respect des exigences poses par le droit humain la sant doit devenir un rflexe tant parmi les tats africains quau sein des institutions internationales financires et commerciales. Le dveloppement de ce rflexe, toutefois, est fortement perturb par limposition dune hirarchie des normes internationales encore dbattue du bout des lvres : droit commercial ou droit la sant? Droit des personnes ou droits des marchands ? la sant comme un droit ou comme une marchandise ? A terme, latteinte des objectifs concernant le droit la sant ne pourra se faire sans de grands bouleversements lchelle de lconomie mondiale. Puisque ltat est le principal responsable de la mise en place des conditions relatives ce droit, il est impratif que celui-ci, dune part, conserve un rle central dans la dynamique de livraison des soins, et dautre part, se voit consenti les outils conomiques ncessaires la ralisation de cette tche. Or, comme le font notamment comprendre les citations de Wadgymar et de Amin65, la structure actuelle de lconomie internationale rend impossible la ralisation de cette tche car elle empche les tats et les socits africaines daccumuler les ressources ncessaires cette entreprise.

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D.P. Fidler, International Law and Global Public Health (1999) 48 Kan. L. Rev. 1, la p. 48 [notre traduction]. Voir Supra, notes 13 et 15.