Sunteți pe pagina 1din 32

Curs de ORL

OTOLOGIE

CAPITOLUL 1 OTOLOGIA 1.1. NOIUNI DE ANATOMIE CLINIC I DE FIZIOLOGIE A URECHII 1.1.1. ANATOMIA CLINIC Datorit structurii i mai ales funciilor sale, urechea trebuie denumit analizorul cochleo-vestibular Acesta se compune din dou mari poriuni distincte: periferic (care se submparte n urechea extern, medie i intern) i central (constituit din nervul acusticovestibular, cile de conducere i nucleii din trunchiul cerebral i aria cortical auditiv). Embriologic, segmentul periferic ia natere din primele dou arcuri i fante branhiale, intern i extern. Urechea intern deriv din ectodermul tubului neural, la nivelul neuromerului 4 i 5. 1.1.1.1. URECHEA EXTERNA Este format din pavilionul urechii i conductul auditiv extern. Pavilionul urechii este o plic tegumentar ce acoper un cartilaj fibroelastic. Plasat la partea inferioar a regiunii temporale, pavilionul este aderent la craniu n partea sa anterioar. Jumtatea posterioar, liber, face un unghi variabil cu regiunea mastoidian. Relieful accidentat al pavilionului este centrat de o depresiune numit concha, n a crei parte anterioar se deschide, prin meat, conductul auditiv extern. Lobulul este situat la partea inferioar a pavilionului i este lipsit de schelet cartilaginos. Tegumentul este foarte aderent de pericondrul feei externe a pavilionului. Circulaia arterial provine din artera temporal superficial i din auriculara posterioar; vasele sunt superficiale dar asigur o circulaie bogat. Limfaticele dreneaz spre ganglionii preauriculari (pretragieni), retroauriculari (mastoidieni) i subauriculari (parotidieni). Inervaia este asigurat de ramuri din plexul cervical superficial, nervul auriculo-temporal i de un ram senzitiv al nervului facial (VII). Conductul auditiv extern este lung de aproximativ 2,5 cm., are o orientare din afarnuntru i puin nainte. El nu este rectiliniu, ci descrie forma literei S att n plan orizontal, ct i frontal. Raporturile sale superioare sunt cu endocraniul, cele posterioare cu apofiza mastoid. Anterior se nvecineaz cu articulaia temporo-mandibular, iar inferior cu loja glandei parotide. Scheletul conductului este cartilaginos pentru jumtatea sa extern i osos pentru cea intern (osul timpanal pentru pereii anterior, inferior i posterior i un fragment din osul scuamos pentru peretele superior). Conductul auditiv extern este cptuit cu un tegument foarte aderent la cartilaj. n jumtatea extern, conductul are foliculi piloi i glande care secret cerumen (sunt glande sebacee transformate). Vascularizaia este asemntoare pavilionului. Inervaia sa este surprinztor de bogat, ramurile provin din nervul auriculotemporal (V), facial (VII), pneumogastric (X) i din plexul cervical. 1.1.1.2 URECHEA MEDIE Urechea medie se compune dintr-o cavitate central, denumit tympanum sau casa timpanului, i anexele acesteia: trompa lui Eustachio i apofiza mastoid. Casa timpanului are forma unei lentile biconcave, cu 6 perei. Peretele extern vine n raport cu conductul auditiv extern i are 2 poriuni: una superioar, osoas, denumit zidul atical i alta inferioar, membrana timpanului. Aceast membran nchide fundul conductului auditiv extern. Poziia ei este oblic de sus n jos i din

Curs de ORL

OTOLOGIE

afar-nuntru. La nou-nscut este practic orizontal, ea tinde s se verticalizeze odat cu creterea, ajungnd la un unghi de aproximativ 45 % cu verticala. Membrana timpanic nu este plan, ci conic-concav privit din exterior; poriunea central reprezint vrful conului i poart numele de umbo. Inseria membranei pe cadrul osos se face prin intermediul unui ligament (ligamentul lui Gerlach). n poriunea superioar acest ligament se desprinde de osul timpanal i se rsfrnge spre centrul membranei, pentru a se insera pe scurta apofiz a ciocanului. Se formeaz astfel dou ligamente timpano-maleare, anterior i posterior, care mpart membrana timpanic n dou regiuni inegale: cea superioar, situat deasupra ligamentelor i a scurtei apofize a ciocanului, este pars flacida sau membrana lui Shrapnell, ce cuprinde 1/5 din suprafa, i cea inferioar cu 4/5 din suprafa, care poart numele de pars tensa, fiind partea "n tensiune". Mnerul ciocanului coboar n pars tensa de sus n jos i dinainte-napoi, pn la umbo. De la ligamentul lui Gerlach pn la mnerul ciocanului se ntind fibre conjunctive ce ofer pars tensei rezisten i posibiliti vibratorii. La nivelul membranei lui Shrapnell, stratul conjunctiv este slab reprezentat. La exterior, membrana timpanic este acoperit cu tegument foarte subire, pe faa ei intern se ntinde epiteliul casei timpanului. Peretele superior al casei este subire, deseori dehiscent (dehiscen osoas la nivelul suturii petro-scuamoase) i vine n raport cu fosa cerebral mijlocie, lobul temporal. Aceste raporturi explica posibilitatea apariiei complicaiilor endocraniene n cazul supuraiilor urechii mijlocii. Peretele inferior se nvecineaz cu golful venei jugulare. Peretele posterior corespunde apofizei mastoide i prezint orificiul de comunicare cu cavitile aerate ale mastoidei (aditus ad antrum). Peretele anterior prezint n partea sa superioar orificiul timpanic al trompei lui Eustachio. Acest perete vine n raporturi cu articulaia temporo-mandibular i cu canalul carotidian. Peretele intern vine n raport cu urechea intern i cu nervul facial. El prezint o proeminen central denumit promontorium. Deasupra acestuia se gsete un orificiu ovalar, fenestra vestibuli sau fereastra oval (obturat de talpa scriei), iar dedesubtul ei un alt orificiu, fenestra cochleae sau fereastra rotund (obstruat de o membran conjunctiv). CONINUTUL CASEI TIMPANULUI este reprezentat de cele trei osioare: ciocanul (maleus), nicovala (incus) i scria (stapes), aezate din afar-nuntru n ordinea descris. Osioarele se articuleaz ntre ele. Ciocanul are un mner inserat n stratul conjunctiv al membranei timpanice, un col (pe care se inser tendonul muchiului tensor tympani) i un cap cu care se articuleaz nicovala. Nicovala are forma unui molar cu 2 rdcini, una se sprijin pentru a realiza axul ei de rotaie (scurta apofiz a nicovalei), iar cealalt se articuleaz cu capul scriei (apofiza lung sau descendent a nicovalei). Scria are forma unei scri de a, prezentnd un cap articular, un col ce servete la inseria muchiului scriei, dou brae care ajung la talpa ei (numit i platina scriei). Casa timpanului este strbtut de nervul coarda timpanului. Se disting dou compartimente distincte, cu rol important n patologia infecioas a urechii medii: un spaiu superior, denumit atica sau epitympanum i altul inferior, atrium sau mezotympanum. Inervaia senzitiv a casei se face de ctre o ramur a nervului glosofaringian (perechea IX), iar vascularizaia este asigurat de ramuri ale arterelor maxilar intern, meningee mijlocie, carotid intern i auricular posterioar. Trompa lui Eustachio sau tuba auditiv se ntinde de la casa timpanului pn la peretele lateral al rinofaringelui. Ea are o poriune osoas spre urechea medie i una cartilaginoas spre faringe. La unirea celor dou poriuni se gsete o ngustare, istmul. Trompa se deschide odat cu contracia muchiului peristafilin extern n timpul deglutiiei.

Curs de ORL

OTOLOGIE

Apofiza mastoid prezint o serie de caviti aerate, cptuite de o mucoas subire aplicat direct pe os, celulele mastoidiene. Toate celulele comunic ntre ele i n final cu antrul mastoidian, care este cea mai mare celul i care exist de la natere. Antrul comunic n partea sa anterioar cu casa timpanului. Apofiza mastoid vine n raport superior cu fosa cerebral mijlocie, intern cu urechea intern, cu sinusul venos sigmoidian (sau lateral) i cu fosa cerebeloas. n exterior este acoperit de tegumente, pe faa ei inferioar se inser muchii digastric i sterno-cleido-mastoidian. Anterior, mastoida vine n raporturi cu casa timpanului i nervul facial (perechea VII). 1.1.1.3. URECHEA INTERN Urechea intern este situat n stnca temporalului, n interiorul unor caviti spate n osul petros i care poart numele de labirint osos. Aceste caviti sunt umplute cu un lichid (perilimfa) n care plutesc nite vezicule i canale de structur membranoas, umplute cu endolimf i care poart numele de labirint membranos. Acest labirint membranos este purttorul organelor neuro-senzoriale acustice i vestibulare. Labirintul osos este format dintr-o cavitate central denumit vestibul n perete extern al vestibulului se deschide fereastra oval, n cel anterior un tub rsucit denumit cochlea sau melcul, iar posterior cele trei canale de form semicircular (canalele semicirculare), situate fiecare n cte un plan al spaiului: frontal, sagital i orizontal. Tubul cohlear este mprit n trei compartimente pe toat lungimea sa, de ctre lama spiral (proeminen osoas situat intern), membrana bazilar (care continu lama spiral pn la peretele extern al cochleei) i membrana lui Reissner (care se inser pe lama spiral i ajunge la peretele extern al cochleei la un nivel superior fa de membrana bazilar): scala sau rampa vestibular, scala sau rampa timpanic (ele comunic una cu cealalt la vrful cochleei), iar ntre cele dou rampe se afl canalul cochlear. Acesta din urm conine organul lui Corti, care are ca elemente fundamentale celulele ciliate neurosenzoriale auditive, aezate n 4 rnduri. n contact cu cilii acestor celule se gsete membrana tectoria, formaiune gelatinoas cu densitatea egal cu cea a lichidului endolimfatic care umple canalul cochlear. Terminaiile nervului cochlear nconjoar partea bazal a celulelor auditive. Labirintul membranos vestibular este alctuit din dou vezicule situate n cavitatea vestibular, utricula i saccula, care au organe senzoriale, aa-numitele macule, unde celulele ciliate sunt acoperite de o mas gelatinoas n care plutesc cristale dense de calciu, otoliii. n utricul se deschid cele trei canale semicirculare membranoase: superior sau frontal, posterior sau sagital i extern sau orizontal. Fiecare canal prezint dou capete, dintre care unul dilatat (ampula), unde se gsete elementul neuro-senzorial format din celule ciliate acoperite de o capsul gelatinoas ce obstrueaz lumenul canalului (cupula). Micrile lichidului din canal, ocazionate de deplasri rotatorii ale capului n planul canalului respectiv, determin deformri ale cupulei, care se transmit ca informaii vestibulare. Terminaiile nervului vestibular nconjoar celulele neuro-senzoriale i se adun pentru a forma ramura vestibular a nervului acustico-vestibular (perechea VIII). Toate veziculele i canalele labirintului membranos comunic ntre ele i la rndul lor cu ductul i cu sacul endolimfatic, situat pe faa posterioar a stncii temporale, sub meninge. 1.1.1.4. SEGMENTUL CENTRAL AL ANALIZORULUI COCHLEO-VESTIBULAR. Ramura cochlear a nervului auditiv are ca prim neuron pe cel situat la nivelul ganglionului lui Corti. De aici fibrele ajung n conductul auditiv intern, strbat unghiul pontocerebelos i intr n trunchiul cerebral n nucleii auditivi (ventral i dorsal). Apoi cile

Curs de ORL

OTOLOGIE

auditive urc spre extremitatea central a analizorului, trecnd prin mai multe relee (oliva superioar, lemniscusul lateral, corpii geniculai interni, tuberculii quadrigemeni posteriori) pn la circumvoluiunea temporal a lui Heschl. Ramura vestibular are ca releu ganglionul lui Scarpa, situat la fundul conductului auditiv intern. mpreun cu cochlearul, ajunge n trunchiul cerebral, unde se distribuie la cei 4 nucleii vestibulari, extern, intern, inferior i superior. Aceti nucleii au conexiuni aferente i eferente cu cerebelul, cu nucleii oculo-motori, cu nucleul motor dorsal al vagului (X) i cu coarnele anterioare ale mduvei spinrii (fasciculul vestibulo-spinal). 1.1.2. NOIUNI DE FIZIOLOGIE Denumirea de analizor acustico-vestibular se datorete celor dou funcii pe care urechea le ndeplinete: auditiv i vestibular. Funcia auditiv este realizat de toate cele trei segmente ale urechii. Pavilionul i conductul auditiv extern concentreaz undele sonore i le conduc spre membrana timpanic, care vibreaz sub presiunea energiei sonore. Vibraiile sunt conduse pn la urechea intern prin lanul de osioare. Mecanismul delicat al urechii medii are rostul de a reduce pierderile enorme de energie care se produc la trecerea acesteia din mediul gazos (aerul) n mediul lichid (lichidul perilimfatic), de 999 sau, exprimat n uniti fiziologice, de 45 dB. Trompa lui Eustachio are menirea de a menine aerul din casa timpanului la acelai nivel de presiune cu cel din mediul extern, pentru ca membrana timpanic s-i pstreze poziia de echilibru i s poat vibra liber. Aerisirea urechii medii se face odat cu fiecare deglutiie, cnd trompa se deschide. Urechea intern primete undele de presiune prin fereastra oval. Aceste unde se transmit prin rampa vestibular, apoi prin cea timpanic pn la membrana care nchide fereastra rotund, care fiind elastic, permite deplasrile lichidului. Micrile se transmit i canalului cochlear i organului lui Corti, unde celulele auditive ciliate transform energia mecanic n impuls nervos, prin mecanisme bio-electrice. Impulsul strbate nervul cochlear i este condus pn la aria auditiv cortical. Att n cochlee ct i la nivelul scoarei exist o specializare pe frecvene a celulelor. Funcia aparatului vestibular concur la pstrarea echilibrului, alturi de sensibilitatea proprioceptiv i de vz. Funcionarea aparatului vestibular este subcontient, iar modalitatea sa de intervenie este reflex i are loc de obicei n etajele inferioare ale encefalului. Excitanii fiziologici sunt reprezentai de poziia sau micrile capului n spaiu, receptorii fiind astfel situai nct orice poziie sau micare a capului determin impresionarea unei zone senzoriale. Integrarea excitaiilor periferice se face la nivelul trunchiului cerebral, unde nucleii vestibulari au conexiuni multiple, fapt care explic complexitatea clinic a sindromului vestibular. n ultim instan, funcionarea aparatului vestibular se exercit asupra reflexelor de postur, prin intermediul modificrilor de tonus muscular, modificri care se manifest clinic doar atunci cnd excitaia este prea puternic sau cnd se produce un dezechilibru ntre cele dou vestibule. 1.2. SINDROAMELE OTOLOGICE 1.2.1. HIPOACUZIA Hipoacuzia sau surditatea este scderea acuitii auditive la una sau ambele urechi. Cnd auzul este pierdut n totalitate, vorbim de anacuzie sau cofoz. Dup mecanismul de producere, hipoacuzia poate fi de trei feluri: de tip transmisie, cnd este afectat transmisia sunetului prin urechea extern sau medie, de tip neuro-senzorial (se mai numete hipoacuzie de tip percepie sau recepie) care este determinat de o defeciune n urechea intern, de o

Curs de ORL

OTOLOGIE

transmisie necorespunztoare a influxului nervos sau de o percepie cortical necorespunztoare, i mixt, cnd ambele mecanisme descrise, de transmisie i neurosenzorial coexist la aceiai ureche. Iat o clasificare etio-patogenic a hipoacuziilor: I. Hipoacuzia de tip transmisie Conductul auditiv extern obstruat prin: atrezie, stenoze corpi strini inflamaii (otite externe, furuncule, pericondrit) tumori benigne sau maligne. Membrana timpanic : perforaii, ca urmare a otitelor, a sechelelor otitelor sau a traumatismelor retracii sau imobilizri ale membranei timpanice (otite catarale sau fibroadezive) Lanul osicular: imobilizri ale osioarelor (otoscleroza, otita fibroadeziv, timpanoscleroza, malformaii) ntreruperi ale lanului osicular (post-traumatice, erodri n otite i sechelele lor) Modificri ale presiunii aerului n urechea medie: barotraumatisme disfuncia trompei lui Eustachio otita cataral (cnd aerul din urechea medie este nlocuit cu lichid). II. Hipoacuzia neuro-senzorial este periferic sau central. Hipoacuzia neurosenzorial periferic poate fi cochlear sau radicular. Hipoacuzia neuro-senzorial periferic cochlear apare n: tulburri vasculare sindromul Mnire labirintite ototoxicoze trauma sonor presbiacuzie degenerri cochleare n afeciunile urechii medii traumatisme mecanice ale urechii interne (comoie labirintic, fracturi labirintice) malformaii congenitale ale urechii interne. Hipoacuzia neuro-senzorial periferic radicular apare n: meningo-nevrite neuro-labirintite intoxicaii nervoase arahnoidit ponto-cerebeloas zona zoster a nervului acustico-vestibular tumori ale nervului VII (neurinomul de acustic) sau tumori de vecintate care produc compresiunea nervului acustico-vestibular. Hipoacuzia neuro-senzorial central: apare n afeciuni ale sistemului nervos central. III. Hipoacuzia de tip mixt presupune existenta la aceiai ureche a hipoacuziei de transmisie i a celei neuro-senzoriale.

Curs de ORL

OTOLOGIE

Din punct de vedere cantitativ, pierderea de auz se msoar n decibeli (dB), care reprezint unitatea fiziologic de msur a percepiei intensitii sunetelor. Cmpul auditiv normal al omului se ntinde de la 16 Hz la 20.000 Hz (frecvena) i ntre 1 i 120 dB (intensitate). Vorbim despre hipoacuzie uoar sau discret cnd pierderea de auz se situeaz ntre 15 i 30 dB, de pierdere moderat pn la 50 dB, de hipoacuzie accentuat pn la 70 dB i de hipoacuzie profund peste 70 dB. La diferite frecvene, pierderile de auz pot s difere. Hipoacuzia de transmisie nu poate determina o pierdere mai mare de 65 dB i vocea de conversaie este nc perceput. Hipoacuzia neuro-senzorial poate avea orice valori, inclusiv pierderea total a acuitii auditive (anacuzie). 1.2.2. ACUFENELE Se mai numesc tinitus-uri i sunt sunete pe care bolnavul le aude, dar care nu provin din mediul exterior. Ele pot fi obiective, cnd pot fi auzite i de ctre medic, cu ajutorul unui stetoscop cruia i s-a ndeprtat capsula i extremitatea liber a tubului se introduce n conductul auditiv al urechii examinate. Aceste acufene obiective sunt sufluri vasculare cervicale sau endocraniene sau sunt provocate de contracii clonice ale musculaturii urechii (muchiul scriei, tensor tympani sau peristafilinul extern). Cele mai multe acufene sunt ns subiective, fiind auzite numai de ctre bolnav. Ele sunt determinate de o hiperactivitate a unor celule nervoase iritate, din urechea intern sau din cile de conducere nervoas auditiv. 1.2.3. OTALGIA Otalgia mai poart numele de otodinie. Ea este durerea otica i este provocat de inflamaii ale conductului auditiv extern (furuncul, otite externe, tumori), ale urechii medii (otite acute sau cronice acutizate, mastoidite, tumori). Deseori durerea pe care bolnavul o acuz la nivelul urechii i gsete etiologia prin suferina altui organ (ultimii molari, faringe, laringe, coloana vertebral cervical, articulaia temporo-mandibular, glandele parotide) i atunci vorbim de otalgie reflex. 1.2.4. OTOREEA Otoreea reprezint scurgerea unui lichid din conductul auditiv extern. Ea poate avea diferite caractere: cerbero-spinal (otolicvoree dup traumatisme accidentale sau chirurgicale), seroas (eczeme ale conductului), mucoas (otite cronice supurate n faz linitit), muco-purulent (n otita cronic supurat simpl), purulent, fetid n otita colesteatomatoas), sanghinolent (n prezena polipilor auriculari sau a tumorilor). Cnd din conduct se scurge snge, vorbim de otoragie. Otoragia apare n traumatisme cu fractura bazei craniului, n leziunile conductului auditiv extern, n tumori sau n cazurile de ruptur a arterei carotide interne n canalul su (tuberculoza auricular). 1.2.5. SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC Sindromul vestibular reunete un grup de manifestri clinice care traduc suferina periferic (sindrom vestibular periferic) sau central (sindrom vestibular central) din teritoriul aparatului vestibular. Sindromul vestibular periferic poate fi provocat de aciunea unui excitant fiziologic, dar de intensitate prea mare (cum este cazul kinetozelor, ca de exemplu rul de mare), sau cnd se produce un dezechilibru important ntre intensitatea informaiei plecate de la cele dou vestibule. Aceast din urm situaie apare ori prin excitarea patologic a unui vestibul, cnd apare un sindrom vestibular de tip iritativ (ca n cazul labirintitei seroase sau n sindromul Mnire), ori prin distrugerea funcional sau

Curs de ORL

OTOLOGIE

anatomic a unui vestibul, cnd apare un sindrom vestibular de tip distructiv (fractura labirintic, labirintita supurat). Sindromul vestibular periferic are urmtoarele caractere: Vertijul (care este o senzaie ireal de micare, de deplasare) este rotator, de cele mai multe ori n plan orizontal i este nsoit de tulburri neurovegetative accentuate: greuri, vrsturi, tahicardie, paloare, transpiraii. El survine n crize i n mod obinuit evoluia sa este paroxistic. Tulburri de echilibru, pe care bolnavul le acuz la mers, la staiunea n picioare sau chiar eznd. Nistagmusul (ce reprezint o micare conjugat a globilor oculari, format dintr-o secus lent i una rapid de revenire) este unilateral sau predominant unilateral, are aspect orizontal-rotator (ca tergtoarele de parbriz ale autoturismelor) i dispare dac bolnavul privete mai mult timp n direcia sa de btaie (se epuizeaz). Deviaiile segmentare i tulburrile de echilibru (la probele vestibulare) sunt toate de o singur parte i anume de partea opus btii nistagmusului, ceea ce realizeaz un sindrom armonios, caracteristic sindromului vestibular periferic. De cele mai multe ori, sindromul vestibular periferic este nsoit de hipoacuzie neuro-senzorial. n sindromul vestibular periferic iritativ, nistagmusul bate spre urechea bolnav i deviaiile segmentare sunt de partea urechii sntoase. n sindromul vestibular periferic distructiv, nistagmusul bate spre partea sntoas, deviaiile segmentare se orienteaz de partea bolnav. 1.3. MALFORMAIILE URECHII EXTERNE I MEDII Sunt produse de devieri de la dezvoltarea normal a pars branchiales, arcurile branhiale I i II. Etiologia lor recunoate toate cauzele care duc la apariia malformaiilor: ereditate, infecii materne n timpul sarcinii (n special rubeola), utilizarea medicamentelor teratogene n primele luni de sarcin (Thalidomida), traumatisme, iradieri, factori mutageni necunoscui. 1.3.1. MALFORMAIILE PAVILIONULUI AURICULAR Se ntlnesc mai frecvent: Urechea n ans (urechea decolat, urechea bleag), apare ori ca o implantare vicioas a pavilionului pe craniu (unghiul dintre pavilion i craniu fiind prea mare), ori antihelixul nu are un unghi suficient de ascuit. Se rezolv chirurgical cu rezultate bune. Microtia : pavilionul este de dimensiuni reduse. Se rezolv chirurgical. Macrotia: pavilion exagerat de mare. Soluia este chirurgical. Anotia: pavilionul este inexistent sau redus la nite muguri cartilaginoi. Coexist totdeauna cu atrezia conductului auditiv extern. Fistulele congenitale: cea mai frecvent fistul din aceast regiune este fistula preauricular sau pretragian, care apare ca un orificiu punctiform, uneori inflamat sau cu granulaii, situat naintea rdcinii helixului. Din fistul curge n permanen un lichid filant sau purulent. Soluia este chirurgical, de extirpare a fistulei. Malformaiile dobndite sunt urmarea traumatismelor sau a infeciilor pavilionului (traumatisme accidentale sau chirurgicale, pericondrit, degerturi sau arsuri etc.). Ele se rezolv chirurgical. 1.3.2. MALFORMAIILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN. ,

Curs de ORL

OTOLOGIE

Atrezia conductului auditiv extern poate fi membranoas, dar cel mai frecvent este osoas i const n inexistena conductului osos. Tratamentul atreziilor este chirurgical, de forare a unui conduct, care se acoper cu gref liber de tegument. ntruct rareori intervenia poate restabili un auz normal, ea este indicat doar n cazurile cnd malformaia este bilateral. n conductul nou creat se poate aplica o protez auditiv. Stenozele conductului pot fi congenitale sau dobndite n urma unor traumatisme (fracturi, arsuri) sau inflamaii (otit extern, pericondrit). Tratamentul este chirurgical, cu rezultate bune. 1.3.3. MALFORMAIILE URECHII MEDII. Ele pot s nsoeasc malformaiile conductului sau pot s fie izolate. Atunci cnd sunt izolate, vorbim de aplazia minor. Leziunile constau n osioare malformate, absente sau fixate, care nu-i pot ndeplini funcia de transmitere a vibraiei sonore. Examinrile audiometrice, impedanmetria i tomografia computerizat pot stabili diagnosticul. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu otita cataral cronic i sechelele ei, cu otoscleroza i cu hipoacuziile neuro-senzoriale. Tratamentul aplaziei minor este chirurgical, urmrind repararea osioarelor malformate. Cnd acest lucru nu este posibil se recomand protezare auditiv. 1.4. TRAUMATISMELE URECHII 1.4.1. TRAUMATISMELE URECHII EXTERNE. 1.4.1.1. TRAUMATISMELE PAVILIONULUI Plgile pavilionului nu sunt rare, datorit poziiei acestuia. Se ntlnesc smulgeri, tieri, zdrobiri, mucturi (cnd lipsete tegumentul prii superioare iar cartilajul rmne descoperit). Bacilul piocianic are o condrofilie marcat pentru acest cartilaj, motiv pentru care, pe lng toaleta plgii, cartilajul descoperit trebuie acoperit cu piele. Repararea estetic se face mai trziu. Este necesar o protecie antibiotic activ contra piocianicului (Gentamicin, Amicacin) i profilaxia antitetanic (rapel cu ATPA). Othematomul este o colecie sero-sanghinolent ntre cartilaj i pericondru. El este localizat n jumtatea superioar a pavilionului, n foseta navicular i apare ca o proeminen emisferic ferm la palpare, uor sensibil. Othematomul se formeaz ca urmare a unor lovituri sau compresiuni ale pavilionului ntre craniu i corpul contondent (boxeri, cei ce duc greuti pe umr), sau prin mecanismul de frecare a pavilionului (cum se ntmpl la sportivii de la lupte, cnd pavilionul este frecat de saltea). Netratat othematomul se poate infecta, determinnd pericondrit, sau se poate organiza, aa cum se ntmpl la boxeri, aducnd prejudicii estetice. Tratamentul const n evacuarea coninutului su, prin puncie dac este recent i prin incizie dac este mai vechi, urmat de un pansament compresiv. Arsurile pavilionului nsoesc de obicei arsuri ale regiunilor nvecinate. Tratamentul este cel al arsurilor, cu efectuarea unui pansament compresiv al conductului, n scopul prevenirii stenozelor. Degerturile pavilionului. Dat fiind situaia superficial a arterelor pavilionului, sngele i pierde cu uurin cldura cu ocazia expunerilor la temperaturi foarte sczute. Aceast particularitate explic de ce pavilionul este primul care deger. Dac leziunile au produs congelarea esuturilor, apare necroza cu amputaia spontan a fragmentelor congelate. Accidentatul nu trebuie introdus n camer nclzit nainte de a-i proteja pavilioanele cu un pansament gros cu vat, sau fular, cciul etc. Pansamentul se scoate dup o or. Nu se recomand fricionarea pavilioanelor degerate.

Curs de ORL

OTOLOGIE

1.4.1.2. TRAUMATISMELE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Apar prin ptrunderea accidental a unor ageni vulnerani ascuii sau prin grataj cu scobitori, chibrituri, ace de pr etc. Tegumentul conductului este foarte fragil. Pericolul principal este infecia, care se previne prin instilaii sau pansamente cu dezinfectante (alcool 70% alcool boricat 4% etc.). Fractura peretelui anterior al conductului se produce prin cderea pe menton, cnd condilul mandibulei mpinge i fractureaz osul timpanal, un fragment din peretele anterior al conductului se prbuete n lumen i stenozeaz conductul. Accidentatul trebuie trimis la specialist dup ce a fost pansat compresiv n conduct cu tifon steril, iar bolnavul va menine maxilarele ntredeschise, eventual se leag mandibula dup introducerea unui obiect de cauciuc, lemn sau plastic ntre dini. Specialistul va ncerca meninerea fragmentului de os n poziie anatomic, iar dac nu reuete, fragmentul de os se extirp chirurgical. La nivelul conductului se pot produce i arsuri, mai frecvent chimice, prin instilarea accidental de lichide corosive. Membrana timpanic este i ea afectat. Pot rmne sechele importante (perforaii ale membranei, stenoz de conduct ). neptura de viespe sau albin provoac o durere sincopal. 1.4.2. TRAUMATISMELE URECHII MEDII. Ruptura membranei timpanice se produce prin nepare cu obiecte ascuite sau, cel mai frecvent, prin creterea excesiv a presiunii aerului n conduct (palma peste ureche). Acest mecanism se ntlnete cel mai des la femei, la urechea stng, pentru c majoritatea brbailor sunt dreptaci. Accidentatul simte o durere vie, se instaleaz imediat o hipoacuzie, are acufene, uneori vertij. Obiectiv se constat cheaguri de snge n conduct, iar perforaia membranei timpanice apare liniar sau stelat, cel mai des n cadranul postero-inferior. Complicaia redutabil este infecia, otita supurat provocat prin inocularea direct a germenilor n urechea medie. Perforaiile foarte mici, cu diametrul sub 3 mm, au tendin de vindecare spontan. Primul ajutor const n izolarea conductului cu o me steril de tifon. Nu este permis instilarea nici unui fel de lichid n ureche. Se prescriu antibiotice (Amoxicilin) i bolnavul este trimis la specialist. Acesta va aplica peste perforaie o pelicul de celofan adeziv (scotch), steril, care servete drept mentor pentru refacerea membranei. Dac perforaia nu se nchide, se poate face reparaia ei chirurgical (miringoplastie), utiliznd grefe conjunctive de la acelai pacient. Dislocarea sau fractura lanului osicular apare cu sau fr ruptura membranei timpanice. Cel mai des ntlnim luxaia nicovalei (dup cderi, capul lovindu-se de corpuri dure), sau fracturi ale braelor scriei. Hipoacuzia se instaleaz n momentul accidentului i este de tip transmisie. Soluia terapeutic este chirurgical, de refacere a continuitii lanului osicular (timpanoplastie). Uneori scria este luxat nspre labirint, hipoacuzia este mixt i n acest caz intervenia chirurgical nu-i mai gsete rostul. Hemotimpanul const n colectarea sngelui n casa timpanului. Survine dup traumatisme sau dup un epistaxis tamponat, cnd sngele intr pe calea trompei. Se rezolv spontan, dar este necesar antibioterapie de protecie. Barotraumatismul apare n urma unor modificri importante i brute ale presiunii aerului din mediul ambiant, cnd trompa lui Eustachio nu mai poate s-i ndeplineasc rolul de a egaliza presiunea din urechea medie cu cea din exterior. Barotraumatismul se ntlnete mai frecvent la aviatori, nottori subacvatici, scafandri i chiar la cei care cltoresc cu avionul, dac acesta nu este presurizat. Accidentatul acuz otalgie, hipoacuzie, vertij, simptome care pot dura cteva ore sau zile. Datorit vertijului, aviatorii sau nottorii pot avea reacii necontrolate, generatoare de accidente. Obiectiv se poate constata o congestie a membranei timpanice, n cazuri grave o ruptur a acesteia. O hipoacuzie discret de tip transmisie sau mixt, ca i un sindrom vestibular frust, dispar fr urme n cteva zile. Profilaxia const n asigurarea unei bune funcionri a trompelor i deprinderea manevrei

Curs de ORL

OTOLOGIE

Valsalva de ctre persoanele expuse (efectuarea unei hiperpresiuni a aerului n fosele nazale prin obstruarea narinelor prin pensarea lor ntre degete, aerul ptrunde n acest fel, n mod forat, n urechea medie). Tratamentul se rezum la repaus, sedative, eventual antivertiginoase(Cyclizin, Acetil-leucin, Flunarizin sau Tietilperazin). 1.4.3. TRAUMATISMELE URECHII INTERNE. Comoia labirintic survine dup traumatisme craniene, zgomote puternice, sufluri, barotraumatisme. Bolnavii acuz discret hipoacuzie neurosenzorial i acufene, dar semnele vestibulare domin tabloul clinic: vertij, tulburri de echilibru. Examenul obiectiv este negativ. Fenomenele se atenueaz i dispar n cteva zile. Tratamentul const n repaus, sedative, eventual antivertiginoase. Trauma sonor este o suferin a urechii interne provocat de zgomot. Acesta poate fi ori zgomot unic de intensitate foarte mare (peste 120 dB ca n cazul exploziilor), ori zgomot peste 90 dB, dar cu aciune ndelungat (luni sau ani). Trauma sonor apare n mediu militar, rzboi, ateliere de forj, cazangerii tinichigerii, maini de esut, mine, bancuri de prob pentru motoare, telefoniti etc. Nu toate persoanele prezint aceeai sensibilitate fa de zgomot, exist o susceptibilitate individual a unor indivizi. Clinic, n cazul expunerii la zgomot unic, surditatea se instaleaz brutal, este neuro-senzorial i nsoit de acufene. Curba audiometric este caracteristic, cu maximum de pierdere la frecventa de 4000 Hz (anco). n cazul zgomotului industrial, surditatea se instaleaz treptat, n decurs de luni sau ani i are aceleai caractere audiometrice. Odat instalat, surditatea este irecuperabil i este progresiv n cazul persistenei mediului zgomotos, ducnd la surditate accentuat sau chiar cofoz. Progresiunea se oprete dac expunerea la zgomot nceteaz. Tratamentul. Odat instalat, hipoacuzia rmne definitiv. Se poate recomanda protezare auditiv. Fractura stncii temporale. Din cauza multiplelor caviti care o traverseaz, stnca temporalului reprezint o zon fragil a bazei craniului. Fracturile bolii sau ale bazei craniului iradiaz frecvent la stnc, producnd leziuni ale urechii externe, medii sau interne. Cnd linia de fractur cuprinde mastoida si conductul auditiv extern simptomatologia este reprezentat de otalgie, otoragie, eventual otoree cerebrospinal i/sau paralizie facial (linia de fractur poate prinde canalul facialului). Afectarea casei timpanului (fractura timpanic) produce leziuni ce determin hipoacuzie de transmisie (prin fracturi sau luxaii de osioare, hemotimpan), cu sau fr paralizie facial. Cnd linia de fractur trece prin labirint (fractur labirintic) apare hipoacuzie neuro-senzorial, adesea cofoz, i un sindrom vestibular periferic de tip distructiv (cu nistagmusul de partea urechii sntoase i deviaiile segmentare de partea celei suferinde). Sindromul vestibular dureaz pn la 3 sptmni, dar hipoacuzia rmne definitiv. Paralizia facial poate nsoi sau nu aceast form de fractur. Dac paralizia facial s-a instalat imediat dup accident, nervul propriu zis a fost prins n focarul de fractur i paralizia nu are anse de vindecare spontan. Dac ns paralizia s-a instalat mai trziu, dup 24 de ore, cauza care a provocat-o este probabil un hematom sau un edem n canalul osos al facialului care comprim nervul i recuperarea spontan este regula, ntr-un interval de timp cuprins ntre 3 sptmni i 3 luni. Deseori liniile de fractur sunt multiple, determinnd semne clinice asociate. n majoritatea cazurilor se adaug semnele clinice ale traumatismului cranio-cerebral (TCC), de comoie sau contuzie cerebral, hematoame sau hemoragii, leziuni din partea altor nervi cranieni. Fracturile stncii prezint riscuri vitale, deci neurochirurgul are prioritate n tratament. Foarte frecvent, semnele otologice se descoper trziu, dup 3-4 zile, cnd bolnavul iese din com, iar tratamentul chirurgical al unei fistule de lichid perilimfatic este tardiv, ntruct urechea intern a avut timp s moar. Tratamentul otologic cuprinde antibioterapie pentru prevenirea infeciei, cortizon (mai ales pentru paralizia facial), simptomatice, sedative. Tratamentul chirurgical poate fi de urgen atunci cnd presupunem existena unei fistule perilimfatice (hipoacuzie neuro-senzorial moderat

Curs de ORL

OTOLOGIE

care se accentueaz zilnic), dar poate fi temporizat cteva luni n cazul leziunilor timpanice. Osul care nconjoar labirintul (capsula labirintic) nu face calus, orice otit supurat ulterioar poate determina rapid o meningit. 1.5. CORPII STRINI AURICULARI n majoritatea cazurilor, corpii strini intereseaz conductul auditiv extern. Originea lor poate fi exogen, introdui accidental, mai rar voluntar: obiecte mici, cei de usturoi, insecte vii (acestea intr singure) sau larve. Mai des sunt ntlnii corpii strini endogeni, care sunt dopul de cerumen i dopul epidermic. Cerumenul este o producie local normal a tegumentului conductului, dar uneori se formeaz n cantiti excesive, care determin acumularea sa. Alteori dopul de cerumen devine obstrunt prin manevrele de autocurire a conductului, cu care ocazie o parte din cerumen este mpins n profunzime, de unde nu mai poate fi extras prin manevre personale. Corpii strini pot fi tolerai fr ca bolnavul s-i sesizeze (oameni vrstnici, neglijeni sau care au o hipoacuzie de alt cauz), dar semnul lor caracteristic este hipoacuzia de transmisie, care apare n momentul n care au devenit obstruani. Cnd sunt animai (cum este cazul insectelor). determin senzaii deosebit de neplcute. n cazul dopului de cerumen, hipoacuzia apare n momentul curirii conductului cu un obiect sau dup ptrunderea apei n ureche cu ocazia unui du, baie n mare etc. (cerumenul fiind hidrofil, i mrete dimensiunile n contact cu apa). La otoscopie se observ corpul strin. Dopul de cerumen are o culoare brun sau neagr, cel epidermic este albicios (este format din descuamri epiteliale). Tratamentul corpilor strini auriculari const n extragerea lor. Cea mai simpl metod de extragere, aflat la ndemna oricrui medic, este spltura auricular. Aceasta se efectueaz cu ap cald (35-37 C), injectat cu o siring mare (Guyon) de 150-250 ml., de metal sau de sticl. nainte de a efectua spltura auricular, trebuie s ne interesm de prezena unor contraindicaii ale acesteia: perforaii ale membranei timpanice, otite cronice supurate n antecedente, intervenie chirurgical pe ureche, inflamaii acute n curs de evoluie. 1.6. AFECIUNILE INFLAMATORII I PARAZITARE ALE URECHII EXTERNE Foarte multe dintre afeciunile dermatologice se pot manifesta la nivelul urechii externe. Selecionm aici pe cele care se ntlnesc mai des. 1.6.1. FURUNCULUL CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Este o inflamaie necrotic a foliculului pilo-sebaceu, de origine stafilococic. Germenul este nsmnat prin mici leziuni de grataj. Simptomatologia este dominat de o otalgie puternic ce dureaz 2-3 zile i se accentueaz la masticaie sau la mobilizarea pavilionului. Furunculul determin hipoacuzie numai dac obstrueaz conductul. La examenul obiectiv se constat prezena unei mici proeminene roii, situat n jumtatea extern a conductului, al crei vrf devine alb dup 2-3 zile de evoluie - pe aici se va elimina puroiul i dopul de necroz (burbionul). O adenopatie satelit se poate constata, cea retroauricular (mastoidian) ridicnd probleme de diagnostic diferenial cu o mastoidit acut (anul retroauricular este pstrat n adenopatie i ters n mastoidit). Tratamentul const n aplicarea local de revulsive (alcool, de exemplu), unguent cu Eritromicin 1%; antibioticele se recomand numai n stadiul incipient sau n caz de limfadenit. Odat

Curs de ORL

OTOLOGIE

colectat, incizia se impune, ea scurtnd suferina bolnavului. Dac recidiveaz, se controleaz glicemia i dac aceasta este normal, se recomand vaccinoterapia antistafilococic. 1.6.2. OTITA EXTERN DIFUZ Este o inflamaie difuz a tegumentului conductului auditiv extern. n jumtate din cazuri, agentul etiologic este piocianicul, n rest este stafilococul. Boala este favorizat de clima umed sau de imersia n ap (se mai numete otita de piscin). Simptomatologia este dominat de otalgie i otoree sero-purulent, uneori cu adenopatie. Obiectiv se constat otoreea, congestia i infiltraia tegumentului conductului, ce poate fi difuz sau s colecteze n anumite zone. Vindecarea spontan survine dup 2-3 sptmni, dar uneori conductul se stenozeaz. La diabetici poate lua o alur grav (otita extern malign), cu necroza osului temporal. Diagnosticul diferenial se face cu otomicoza, cu otoreea din otitele medii supurate i cu furunculul conductului. Tratamentul cost n ndeprtarea secreiilor cu aspiratorul , aplicarea local de soluii de antibiotice + cortizon (colimicin, gentamicin, eritromicin). 1.6.3. ECZEMA AURICULAR De etiologie alergic, eczema are 2 forme clinice, acut i cronic. n cea acut, bolnavul acuz un prurit intens, pielea este congestionat, apar eroziuni superficiale zemuinde care se acoper de cruste glbui. n forma cronic, tegumentul apare subiat, uscat, cu descuamri la suprafa, iar subiectiv bolnavul acuz un prurit suprtor. Tratamentul eczemelor este complex i este preferabil de a fi condus de medicul dermatolog. Noi recomandm evitarea apei, a gratajului i a produselor cosmetice care pot ajunge n conduct (colorani de pr, ampon etc.). 1.6.4. OTOMICOZA Otomicoza este o inflamaie tegumentar produs de parazii vegetali, cel mai adesea Aspergillus. Apariia bolii este favorizat de umiditate. Bolnavul acuz senzaie de plenitudine n ureche, hipoacuzie de transmisie , dureri moderate. n conduct se observ o mas purulent a crei culoare este n funcie de tipul de Aspergillus (flavus = glbui, fumigatus = cenuiu, terreus = brun, niger = negricios). nconjurat de puroi lichid,pstos se afl o mas mai consistent, cu aspect de "carton nmuiat". Tratamentul const n curire zilnic, instilaii de alcool iodat sau soluii cu antimicotice (clotrimazol). 1.6.5. PERICONDRITA PAVILIONULUI AURICULAR Pericondrita pavilionului este o inflamaie purulent a pericondrului i a cartilajului pavilionului auricular provocat de bacilul piocianic (Pseudomonas aeruginosa). Inocularea se produce prin plgi sau othematom. Bolnavul se plnge de dureri vii, tegumentul este congestionat, tumefiat, pavilionul se ngroa, apar fistule tegumentare pe unde curge un puroi glbui, care n contact de mai multe ore cu aerul, capt o culoare verzuie (piocianina secretat de agentul etiologic). Tratamentul pericondritei este pur chirurgical, de drenare a secreiilor purulente, de chiuretare sau excizie a cartilajului infectat. 1.7. OTITELE MEDII

Curs de ORL

OTOLOGIE

Sub numele de otit medie se nelege localizarea unui proces inflamator la nivelul urechii medii. Otitele medii pot fi catarale sau supurate, acute sau cronice. 1.7.1. OTITELE CATARALE 1.7.1.1. OTITA MEDIE CATARAL ACUT Otita cataral acut apare la toate vrstele, cu predilecie la copii. Etiologia cea mai frecvent o constituie rinitele, adenoiditele i faringitele acute. Mecanismul de producere const n inflamaia i obstrucia trompei n cadrul inflamaiei mucoasei nazale, a rinofaringelui sau a amigdalei faringiene. Aerul din urechea medie se resoarbe i presiunea negativ care se creeaz, plus inflamaia, determin apariia unui exsudat n cavitatea urechii medii. Mucoasa se edemaiaz, membrana timpanic se retract, reducndu-i astfel posibilitile vibratorii. Anatomopatologic este o inflamaie exudativ, de tip cataral, a mucoasei urechii medii. Simptomatologia este discret: otalgia este moderat sau discret i dureaz numai cteva ore (la copil), adesea este absent (la adult). Bolnavul acuz hipoacuzie cu senzaie de plenitudine n ureche i autofonie (i aude prea tare propria voce sau zgomotele produse de masticaie). El are senzaia de lichid n ureche, care se deplaseaz odat cu schimbrile de poziie ale capului. Uneori apare un discret vertij. La otoscopie se constat o congestie a membranei timpanice, cu vase dilatate de-a lungul mnerului ciocanului, modificarea triunghiului luminos, adesea se vede nivel de lichid (ca o zon glbuie, mai opac, situat decliv), sau bule de aer. Dac urechea medie este plin de lichid, atunci membrana timpanic este roz-glbuie, uor retractat. Hipoacuzia are caracter de transmisie, se poate modifica dup deglutiie, suflatul nasului sau strnut (ocazii cu care trompa se poate deschide). Evoluia otitei catarale acute este de 10-21 zile, spre vindecare spontan. Uneori se infecteaz, devenind otit medie supurat acut, alteori se cronicizeaz. Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice, a aspectului membranei timpanice, a hipoacuziei cu caracter de transmisie la probele de acumetrie (Weber lateralizat la urechea bolnav, Rinne negativ) sau audiogram (pe care se observ pstrarea la nivel normal a curbei pe conducerea osoas i coborrea ntre 20 i 40 dB a curbei pe conducerea aerian). Impedanmetria va depista reducerea presiunii aerului n urechea medie. Profilaxia const n ndeprtarea cauzelor ce favorizeaz inflamaiile rino-faringiene (vegetaii adenoide, deviaii de sept etc.). Tratamentul afeciunii este axat pe eforturile de repermeabilizare a trompei, prin instilaii nazale de vasoconstrictoare (Efedrin, Nafazolin etc.). Se poate recomanda aplicarea de cldur pe regiunea auricular. Tratamentul poate fi completat cu antiinflamatoare (nesteroidice), fluidificante ale secreiilor (Acetil-cistein, Ambroxol, Brofimen). Dup 10-15 zile, numai dac secreiile nazale au disprut, se poate recomanda manevra Valsalva sau insuflaii tubare. 1.7.1.2 OTITA MEDIE CATARAL CRONIC (otita seroas, otita seromucoas) Otita cataral cronic este o afeciune frecvent. Ea succede celei acute, prin persistena cauzelor care au provocat-o. Este favorizat de inflamaiile nazale cronice (rinite cronice, sinuzite cronice, rinita alergic), deviaii de sept, tumori ale rinofaringelui, dar cea mai frecvent cauz rmne adenoidita cronic. Lichidul din urechea medie este foarte vscos i chiar dac trompa ii recapt permeabilitatea, el nu se poate evacua spontan. Clinica. Hipoacuzia de tip transmisie, cu autofonie, reprezint singurul simptom acuzat de bolnav. Otoscopic se constat retracia membranei timpanice, cu mnerul

Curs de ORL

OTOLOGIE

ciocanului orizontalizat i modificarea triunghiului luminos. Membrana timpanic capt o culoare glbuie-mat, caracteristic, comparat cu hrtia nmuiat n ulei. Acumetria, audiograma i impedanmetria arat aceleai modificri ca la otita cataral acut. Evoluia otitei catarale cronice este ntins de-a lungul multor ani, uneori decenii. Cu timpul apare i o participare a urechii interne, hipoacuzia devine mixt, prin adugarea unei componente neuro-senzoriale. Leziunile devin ireversibile, prin alipirea membranei timpanice la peretele intern al casei timpanului (otita fibro-adeziv), sau apar pungi de retracie ale membranei ce pot deveni colesteatom. Dac se infecteaz, otita seroas devine otit supurat cronic simpl. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza aspectului clinic, evoluia cronic, probele de audiometrie, dar mai ales pe aspectul impedangramei, care poate constata nlocuirea cu lichid a aerului din urechea medie i imobilizarea consecutiv a membranei timpanice. Diagnosticul diferenial se face, la copil, cu malformaiile congenitale ale urechii medii, iar la adult cu otoscleroza, sechelele otitelor sau ale traumatismelor urechii medii. Este important s amintim c otita cataral cronic face parte dintre modurile de debut al cancerului de rinofaringe, deci orice adult cu aceast afeciune trebuie bine examinat la nivelul rinofaringelui. Profilaxia const n tratarea corect i complet a otitelor catarale acute i prin ndeprtarea cauzelor care pot ntreine obstrucia tubar: vegetaiile adenoide ale copilului, deviaiile de sept, sinuzitele cronice, rinitele cronice hipertrofice etc. Tratamentul are drept scop evacuarea exsudatului vscos din urechea medie. La adult se practic insuflaii tubare, care constau n introducerea de aer sau i medicamente n urechea medie (Hidrocortizon, fluidificante ale mucusului). Dac insuflaiile nu au efectul scontat, se practic o mic incizie a membranei timpanice i se aplic n acest orificiu un tubule de material plastic de forma unui mosorel (adic uor evazat la extremiti, pentru a nu fi eliminat cu uurin din locul aplicrii) i care are rolul de a permite intrarea aerului n urechea medie.. Metoda, denumit impropriu drenaj transtimpanic, este util n special la copii, care nu suport insuflaiile tubare. Tubuleul de plastic se menine n jur de 3 luni, perioad n care este interzis intrarea apei n conductul auditiv extern, pentru a evita infectarea urechii medii. 1.7.2. OTITELE MEDII SUPURATE 1.7.2.1. OTITELE MEDII SUPURATE ACUTE Otita medie supurat acut banal Este abcesul cald al urechii medii. Etiologic, otita este determinat de coci piogeni n majoritatea cazurilor (Streptococcus pneumoniae i pyogenes, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Staphyloccus aureus). Calea pe care aceti germeni ajung n casa timpanului este cea a trompei lui Eustachio. Din punct de vedere anatomopatologic, este vorba despre o inflamaie acut de tip exudativ-purulent. Mucoasa este edemaiat, pe alocuri ulcerat. n cavitile urechii medii se adun puroi sub presiune, leucocitele lizate elibereaz fermeni proteolitici care necrozeaz membrana timpanic i determin o perforaie, cu eliminarea puroiului n conduct. n formele grave, necrozante, poate fi afectat i osul (osioarele urechii, pereii urechii medii). Simptomele difer n funcie de faza de evoluie a otitei. La debutul bolii - faza preperforativ - bolnavul acuz otalgie pulsatil i hipoacuzie cu autofonie. Starea general este afectat, bolnavul este febril, inapetent. Obiectiv se constat o congestie difuz, intens, a membranei timpanice. Apoi membrana timpanic se infiltreaz, reperele otoscopice dispar, puroiul sub tensiune determin o bombare a membranei, bombare care poate fi difuz sau

Curs de ORL

OTOLOGIE

numai n anumite poriuni (superior, posterior). Punctele mastoidiene sunt dureroase la palpare, otalgia este violent. Uneori apar acufene sau discret vertij. Acumetric i audiometric se pune n eviden o hipoacuzie de transmisie, iar radiografia deceleaz voalarea sistemului pneumatic mastoidian. Laboratorul va depista o leucocitoz cu neutrofilie. Dup o evoluie de 3-4 zile, se produce perforaia spontan a membranei timpanice - faza perforativ - ce aduce ameliorarea sau dispariia durerii i a febrei, dar hipoacuzia se accentueaz i n conductul auditiv extern apare otoreea purulent. La nceput puroiul este sero-sanghinolent, apoi devine purulent franc sau muco-purulent. La otoscopie, membrana timpanic este acoperit cu puroi pulsatil, foarte edemaiat, nu permite reperarea sediului perforaiei i n profunzime se observ un punct strlucitor (o reflectare a luminii oglinzii noastre). Identificarea germenului din secreia otic i stabilirea sensibilitii sale la antibiotice prezint importan pentru conducerea corect a tratamentului. Dup aproximativ 3 sptmni de evoluie, otita medie supurat acut se vindec. Otoreea dispare prima, apoi perforaia se nchide spontan, dar recuperarea auzului este ceva mai tardiv. Dac germenul este prea virulent, dac organismul se apr prost, dac perforaia a fost prea sus situat sau prea mic i nu a drenat eficient, dac tratamentul a fost eronat sau prea scurt, otita se poate complica sau croniciza. Chiar dac supuraia dispare, o perforaie prea mare rmne definitiv, determinnd o hipoacuzie de transmisie rezidual. Se descriu forme clinice supra-acute, subacute, forme localizate la atic (aticite). Antibioterapia poate masca simptomatologia otitei, mai ales la copii, fr s o vindece, prilej de cronicizare sau complicaii. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe semnele celsiene localizate la urechea medie. Diagnosticul diferenial trebuie fcut, n faza preperforativ, cu otita cataral acut (unde otalgia este discret sau absent), cu furunculul auditiv extern (unde lipsete hipoacuzia) i cu un puseu acut al unei otite cronice. Tratamentul fazei preperforative este n principal cu antibiotice, de predilecie cu Amoxicilin sau Augmentin (Amoxicilin + Acid Clavulanic). n caz de alergie la lactamide se administreaz Eritromicin sau Rovamicin. Tratamentul trebuie continuat 10 zile altminteri otita nu se vindec i fenomenele clinice vor reapare. Otita supurat acut este un exemplu pentru eficacitatea unui tratament antibiotic bine condus: majoritatea se vindec i nu necesit timpanotomia. mpotriva durerii se recomand antialgice (Paracetamol), iar local se poate instila Boramid, soluie uleioas care trebuie uor nclzit nainte de utilizare. Vasoconstrictoarele nazale, cldura local, ajut la uurarea suferinelor bolnavului. Dac ns otita este surprins prea trziu pentru ca antibioticele s mai poat aciona eficient, cnd membrana timpanic bombeaz, se recomand timpanotomia (numit i miringotomie), care, permind eliminarea puroiului, scurteaz evoluia bolii i previne complicaiile. Intervenia cost n efectuarea unei incizii radiare de aproximativ 3 mm. n jumtatea inferioar a membranei timpanice. Se utilizeaz optic mritoare, preferabil microscopul operator. Din primele picturi se recolteaz pentru examen bacteriologic. Tratamentul fazei perforative se face tot cu antibiotice pe cale general, n plus se fac aspiraii ale secreiei purulente i se protejeaz urechea prin introducerea unui dop de vat steril n conduct. Dac vindecarea ntrzie, existnd o tendin la cronicizare, se pot face instilaii auriculare cu alcool boricat 4% sau cu soluii de antibiotice care nu afecteaz urechea intern (cloramfenicol, colimicin). Otita sugarului Otita sugarului mai poart numele de otoantrit. Ea este o form clinic aparte a otitei acute banale, datorit terenului cu reactivitate deosebit la aceast vrst. Infecia urechii medii este favorizat de o tromp scurt i larg, ce permite ptrunderea cu uurin a secreiilor din rinofaringe i chiar a alimentelor atunci cnd sugarul este alimentat n poziie orizontal i ntmplarea face s aib o deglutiie defectuoas. La acest teren aparte se adaug

Curs de ORL

OTOLOGIE

prematuritatea, distrofia i mai ales tratamente antibiotice insuficiente ale inflamaiilor cilor aeriene superioare efectuate de ctre medicii care nu tiu c i urechea este implicat. Exist dou forme distincte de otit la sugar: - Otita manifest sau stenic, care are clinica i evoluia otitei supurate descrise mai sus. Sugarul este agitat, inapetent, febril. Palparea urechii, apsarea pe tragus (semnul Vacher, nu sunt fidele. Otoscopia este cea care stabilete diagnosticul. - Otita latent sau astenic, apare pn la vrsta de 8 luni, nu atrage atenia pediatrului asupra urechii. Pe prim plan se afl semnele generale, organizate sub 3 sindroame Sindromul neuro-toxic (paloare, torpoare, hipotermie, extremiti reci, polipnee, convulsii, fenomene digestive). Sindromul caectizant, cu subfebriliti i scdere ponderal continu. Sindromul infecios, cu stare febril prelungit. Otoscopia arat modificri minore ale membranei timpanice (ngrori, modificri de poziie sau de culoare), pentru c procesul infecios este localizat n atic i antru, deci nu are raporturi directe cu membrana timpanic. Radiografiile executate n inciden transorbitar pun n evident voalarea antrului mastoidian. Evoluia otitei latente este grav, prin accentuarea sindroamelor amintite sau a complicaiilor endocraniene care pot s apar. Diagnosticul este dificil, se bazeaz pe existenta unuia sau a mai multora din sindroamele amintite, pe radiografii, pe urmrirea cazului i colaborarea ntre specialistul otolog i pediatru. Tratamentul formei stenice este identic cu cel descris nainte. Pentru forma astenic. se recomand deschiderea chirurgical a antrului mastoidian (antrotomie), dup redresarea strii generale a micului pacient. OTITELE MEDII N CURSUL BOLILOR INFECIOASE (OTITELE SPECIFICE) OTITA GRIPAL nsoete sau complic gripa. Provocat de virusul gripal, boala se manifest cu febr, stare general alterat, dureri musculare, oculare, uneori epistaxis. Dac apare otita gripal, bolnavul acuz n plus otalgie, hipoacuzie nu prea accentuat, uneori scurgeri sero-sanghinolente din conduct. Otoscopic se observ flictene violacee, pline cu un coninut serohemoragic, situate pe tegumentul prii profunde a conductului auditiv extern i pe suprafaa membranei timpanice. Dac flictenele se sparg, coninutul se elimin ca otoree sero-hemoragic, n cantitate redus. Flictenele se produc datorit vasculopatiei gripale. Urechea medie poate fi normal sau poate participa la boal, fiind plin cu exsudat seros sau serohemoragic i n aceste cazuri otalgia i hipoacuzia sunt mai accentuate. Dac exsudatul se infecteaz, otita devine purulent. Gripa poate afecta i urechea intern, cu apariia hipoacuziei neuro-senzoriale i a unui sindrom vestibular. Diagnosticul pozitiv este facil n prezenta flictenelor, care sunt caracteristice. La fel, otita gripal este singura care poate determina apariia otoreei la numai cteva ore de la debut. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu otita acut cataral i cu cea supurat. Tratamentul otitei gripale este medical, cu antialgice, antigripale, iar dac exist riscul unei. suprainfecii microbiene (manifestat prin persistena i accentuarea otalgiei), se recomand Amoxicilin. OTITA SCARLATINOAS este provocat de streptococul -hemolitic, este adesea grav, avnd un caracter necrozant. Ea las sechele importante, cu distrugeri ale osioarelor urechii. RUJEOLA determin otite cu germeni banali, pe un teren anergizat. DIFTERIA OTIC este rar, propagarea se face din faringe, pe calea trompei. La otoscopie pot s apar falsele membrane. OTITA TUBERCULOAS este o complicaie a unei tuberculoze pulmonare, infectarea urechii se face prin sputa bacilifer a bolnavului. Manifestrile sunt caracteristice: membrana timpanic se perforeaz n multiple locuri, leziunile din casa timpanului sunt osteitice, cu zone de os descoperit, de culoare alb i sechestre osoase. Este singura form de otit care

Curs de ORL

OTOLOGIE

poate determina ruptura arterei carotide interne n canalul ei i apariia unei hemoragii cataclismice. ZONA ZOSTER AURICULAR nu este de fapt o otit, ci o afectare a ganglionului geniculat al facialului. Se manifest cu otalgie, apariia unei erupii veziculoase n conduct i n conc, plus o paralizie facial de tip periferic. Uneori poate fi afectat i nervul acustico-vestibular (VIII), cnd apare hipoacuzie neuro-senzorial i sindrom vestibular (zona asociat). Tratamentul cortizonic este contestat, se recomand Acyclovir (Zovirax), vitamine neurotrope. 1.7.2.2. OTITELE MEDII SUPURATE CRONICE Otitele medii supurate cronice sunt supuraii cronice ale cavitilor urechii medii. Etiologia lor este microbian, flora fiind dominat de germenii condiionat-patogeni: stafilococ, piocianic, proteus i coli. Otitele medii supurate cronice se prezint sub dou forme clinice diferite, la care etiopatogenia, simptomatologia, prognosticul i tratamentul sunt diferite. Otita medie supurat cronic simpl. Mai este denumit mezotimpanita, otoreea tubar, otita medie supurat cronic benign. Boala este frecvent, debutul ei este n copilrie. Patogenia recunoate un mecanism tubar, evideniat prin faptul c fiecare puseu inflamator nazal sau faringian determin acutizarea procesului otic. De obicei este vorba despre o otit cataral cronic care s-a infectat, iar cronicizarea infeciei recunoate aceleai cauze ale otitei catarale: vegetaii adenoide, mai rar alergie nazal sau malformaii velopalatine. Ea poate rmne i ca urmare a unei otite acute nevindecate. Anatomopatologic este vorba despre o inflamaie exudativ la nivelul mucoasei urechii medii. Se constat o nmulire a celulelor secretorii att la nivelul mucoasei trompei, ct i a pereilor casei timpanului. Simptomatologia subiectiv se rezum la hipoacuzie, care se accentueaz odat cu trecerea anilor i la otoree mucoas sau mucopurulent, filant. Obiectiv se observ o perforaie a membranei timpanice, situat n pars tensa, cel mai des n jumtatea inferioar i care nu atinge niciodat inseria osoas a membranei timpanului (din acest motiv este considerat perforaie central, spre deosebire de perforaia din otita colesteatomatoas, care ajunge pn la osul pe care se inser membrana timpanic i se numete marginal). Perforaia poate avea dimensiuni variabile, poate fi reniform, poate cuprinde majoritatea suprafeei pars tensa. Secreiile sunt filante, mucoasa casei este congestionat n puseele inflamatorii i aparent normal ntre pusee. Acumetria i audiograma depisteaz o surditate de transmisie, dar dup mai muli ani de evoluie se adaug i o component neuro-senzorial. Radiologic se pune n eviden o diminuare sau chiar o dispariie a sistemului pneumatic mastoidian (mastoid eburnat). Evoluia. Boala evolueaz de multe ori toat viaa, cu perioade linitite, cnd otoreea nceteaz, ntretiate de pusee acute, declanate de rinite i faringite acute virale, de ptrunderea apei n ureche (splatul capului, not), cnd apare otalgie, otoree abundent ce dureaz cteva sptmni, dup care procesul inflamator se stinge treptat. Boala determin complicaii minore: infecii ale tegumentului conductului, hipoacuzie mixt. Dac se vindec, rmn ori sechele simple, ori timpanoscleroz. Diagnosticul pozitiv nu ridic nici o problem, cel diferenial se face cu otita cronic supurat colesteatomatoas. Profilaxia se face la vrsta copilriei, prin tratarea corect a afeciunilor favorizante, n special a adenoiditei cronice (vegetaiilor adenoide) i a otitei catarale cronice. Tratamentul vizeaz oprirea supuraiei, prentmpinarea recidivelor, n vederea unei eventuale reparaii chirurgicale cu scop funcional. Se vor trata cauzele nazale i faringiene. Tratamentul local const n aspirarea secreiilor din conduct i din urechea medie i din instilaii cu substane dezinfectante.

Curs de ORL

OTOLOGIE

Dac urechea se poate menine uscat mai mult de un an, se poate ncerca repararea chirurgical a ei (timpanoplastie), dar numai peste vrsta de 20 de ani, pentru c sub aceast vrst exist un risc notabil de apariie a unei recidive infecioase care compromite rezultatul chirurgical. Otita medie supurat cronic colesteatomatoas Otita medie supurat cronic colesteatomatoas mai poart numele de epitimpanit, otoree purulent sau otit medie supurat cronic malign. Anatomie patologic si patogenie. Caracteristica acestei otite o constituie prezena n urechea medie a unei pungi tegumentare, aezat cu stratul germinativ la exterior i cel descuamativ la interior i care poart numele de colesteatom. Colesteatomul se formeaz prin 3 modaliti diferite: prezena de incluziuni epiteliale embrionare ectodermice n urechea medie (colesteatom primitiv); ptrunderea epidermului conductului n urechea medie prin perforaii preexistente ale membranei timpanice; nvaginarea poriunii superioare a membranei timpanice n urechea medie (punga de retracie), ca urmare a scderii presiunii aerului din casa timpanului, n cursul obstruciilor cronice ale trompei lui Eustachio (cel mai frecvent mecanism). Succesiunea fenomenelor patogenice este urmtoarea: vegetaii adenoide (hipertrofia amigdalei faringiene) otit cataral cronic (otit sero-mucoas) pung de retracie a membranei timpanice n zonele cele mai slabe ale acesteia (pars flaccida i zona posterosuperioar a pars tens-ei) creterea n dimensiuni a pungii i acumularea epiteliului descuamat la interior (colesteatom uscat) infectarea coninutului pungii (colesteatom infectat) erodarea osului din jurul colesteatomului cu descoperirea elementelor anatomice din vecintate complicaii. Matricea (cmaa) colesteatomului are proprietatea de a liza osul. Din cauza infeciei, poriuni din cma se ulcereaz i apar granulaii de esut conjunctiv (cnd sunt mari se numesc polipi auricular), prin ulceraii infecia din interior vine n contact direct cu elementele nconjurtoare descoperite de colesteatom (dura mater, urechea intern, nervul facial, sinusul lateral), genernd complicaii foarte grave. Din acest motiv aceast form de otit a fost denumit malign. Dei nu este tumor, colesteatomul se comport tumoral. Simptomatologia este discret, se instaleaz insidios, de obicei din prima copilrie, nu atrage atenia unui bolnav care nu este prea pretenios cu sntatea lui i care s-a obinuit cu situaia urechii, motiv pentru care adesea bolnavul se prezint trziu, deranjat de o discret hipoacuzie, dar mai ales de o otoree redus cantitativ, ins deosebit de fetid. Alteori bolnavul se adreseaz medicului atunci cnd otoreea devine sanghinolent (mrturie a prezenei granulaiilor i polipilor, care sngereaz uor, adesea spontan) i nu este exclus ca prima vizit la medic s fie determinat de apariia unei complicaii a bolii. Obiectiv se constat o perforaie n jumtatea superioar a membranei timpanice, situat ori n pars faccida (membrana lui Shrapnell), ori n cadranul postero-superior. Caracteristic este faptul c perforaia este marginal, adic n contact cu osul pe care se inser membrana timpanic. Din perforaie se scurge un puroi fetid, uneori sanghinolent, iar dup aspirarea puroiului se pot observa lamele albicioase, tegumentare, semnul de certitudine al otitei medii supurate cronice colesteatomatoase. Se pot observa granulaii i polipi de culoare roie-vie ce sngereaz la atingerea cu canula de aspiraie. Examenul funcional al urechii pune n eviden o hipoacuzie de transmisie. Laboratorul poate identifica flora, cel mai adesea mixt, format din bacili gram-negativi

Curs de ORL

OTOLOGIE

(coli, piocianic, Proteus) i stafilococi, toi cu o cunoscut rezisten la antibiotice. Examenul radiologic pune n eviden leziuni distructive (erodri) ale pereilor osoi ai urechii medii, concomitent cu o reducere a pneumatizrii apofizei mastoide. Evoluia este ndelungat, adesea toat viaa. Perioade linitite, cnd supuraia pare c a disprut, sunt ntrerupte de pusee de acutizare, cnd apare un alt germen infectant, mai virulent dect precedentul, nsmnat de apa care ptrunde n ureche prin conduct, sau pe calea trompei. n puseul acut, bolnavul acuz otalgie i supuraie abundent. Odat cu trecerea anilor, leziunile sunt tot mai extinse, apare i o suferin din partea urechii interne (datorit intoxicrii ei cu toxinele microbiene din focarul inflamator, care strbat membrana ferestrei rotunde). Complicaiile apar cu predilecie n cursul puseelor acute. Boala are o slab tendin de vindecare spontan. Din cauza complicaiilor frecvente i grave, prognosticul acestei forme de otit nu este favorabil. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe aspectul otoscopic, mai ales pe localizarea superioar i marginal a perforaiei i pe prezena lamelor albe de colesteatom. Diagnosticul diferenial se face cu cealalt form de otit cronic supurat. Profilaxia const n tratarea vegetaiilor adenoide, a disfunciilor tubare, a otitelor catarale cronice. Profilaxia complicaiilor const n educaia sanitar a bolnavului, ncercnd sa-l convingem s se ocupe de suferina lui. Tratamentul de baz este cel chirurgical, de ndeprtare a colesteatomului. Intervenia se numete evidare petro-mastoidian i const n ndeprtarea osului care separ cavitile atico-mastoidiene (pline de colesteatom), pentru ca aceste caviti s devin vizibile din conduct. Uneori se poate executa n aceiai edin chirurgical i reparaia anatomofuncional a urechii medii (timpanoplastia). Tratamentul conservator este adjuvant i const n toaleta zilnic a urechii, prin aspirarea puroiului, instilarea de soluii dezinfectante sau cu antibiotice (nu ototoxice), extirparea polipilor care obstrueaz conductul sau produc retenia puroiului. Tratamentul cu antibiotice pe cale general are indicaii numai n puseele de acutizarea, sau cnd o complicaie este iminent, dar antibioticele trebuie alese dup efectuarea antibiogramei (de obicei este necesar Ceftazidimul i/sau Ciprofloxacina). 1.7.2.3 COMPLICAIILE OTITELOR Mastoidita. Mastoidita este inflamaia supurativ a apofizei mastoide, ce intereseaz totdeauna structura osoas a acesteia. Este cea mai frecvent complicaie a otitelor. MASTOIDITA ACUT apare n cursul otitelor acute. Germenii microbieni sunt cei care au determinat otita acut, dar virulena lor este mai mare. Factorii favorizani sunt reprezentai de o perforaie prea mic, ineficient, de un tratament incorect, de un teren deficitar (distrofie, diabet, imuno-deficien). Anatomopatologic apar ulceraii ale muco-periostului celulelor mastoidiene ce permit producerea osteitei purulente, care distruge structurile mastoidiene i septurile osoase intercelulare se topesc, instalndu-se un abces mastoidian care se deschide spontan la exteriorul mastoidei, dar nu rareori nspre endocraniu. i n cursul otitelor medii acute supurate se gsete puroi n celulele mastoidei, dar lipsesc ulceraiile mucoasei i mai ales osteita. Simptomatologie. Purttorul unei otite acute, veche de aproximativ trei sptmni, observ c n loc s se simt mai bine, boala se agraveaz, durerile mastoidiene devin pulsatile i cresc n intensitate, otoreea devine abundent, alteori aparent paradoxal se oprete (fenomen de retenie). Apofiza mastoid devine foarte sensibil la palpare, apoi se congestioneaz, se tumefiaz, anul retro-auricular dispare, pavilionul este mpins nainte, fenomene care aparin stadiului de abces subperiostal. n final apare o fistul a tegumentului retro-auricular prin care se dreneaz puroiul din mastoid.

Curs de ORL

OTOLOGIE

Otoscopia pune n eviden o otoree abundent, pulsatil, tegumentul peretelui posterior al conductului este dezlipit i mpins spre lumen. Examenul funcional depisteaz o hipoacuzie de transmisie, uneori semne de iritaie vestibular. Audiometria arat hipoacuzie de transmisie, examenul bacteriologic al secreiei otice identific agentul patogen i antibiograma poate avea mare valoare. Radiografia mastoidei arat o voalare a celulelor i, mai important, dispariia septurilor osoase intercelulare. Forme clinice. n afar de forma clasic, expus mai sus, se pot descrie i alte forme, dup modul de exteriorizare al coleciei: Mastoidita cervical tip Bezold, cnd puroiul se exteriorizeaz prin vrful apofizei mastoide, n teaca muchiului sterno-cleido-mastoidian. Bolnavul prezint o tumefacie laterocervical nalt i torticolis. Petrozita, care apare prin prinderea celulelor de la vrful stncii temporale. Puroiul decoleaz dura mater, formnd un abces extradural, cu instalarea semnelor de suferin a nervilor care trec pe la vrful stncii (nevralgie trigeminal i diplopie n privirea lateral de partea bolnav, prin afectarea lui V i VI). Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice i a examenului radiologic. Diagnosticul diferenial poate fi fcut cu un furuncul al conductului sau cu o otit extern difuz cu adenit supurat retroauricular (anul retroauricular este pstrat), cu o reticuloz sau cu o tumor malign. Tratamentul mastoiditei acute este chirurgical i const n ndeprtarea peretelui extern al apofizei mastoide i chiuretarea celulelor, intervenie ce poart numele de mastoidectomie. Tratamentul cu antibiotice este strict necesar. MASTOIDITA CRONIC apare ca o complicaie a otitei medii supurate cronice colesteatomatoase, cnd apare o retenie a secreiilor purulente n interiorul mastoidei i acestea se exteriorizeaz strbtnd grosimea peretelui osos extern al mastoidei. Odat ajuns subperiostal, semnele clinice locale sunt la fel ca cele ale mastoiditei acute. Tratamentul const n intervenia chirurgical pentru colesteatom. OSTEOMIELITA TEMPORALULUI Osteomielita temporalului este o complicaie rar dar grav a otitelor la vrsta copilriei. Manifestrile clinice sunt zgomotoase, starea general grav, uneori apar semne de septicemie. Scuama temporal prezint tumefacii ce trdeaz suferina osului subiacent. Tratamentul este chirurgical, de ndeprtare a focarelor, dar trebuie completat cu antibioterapie puternic. Deoarece se complic des cu meningit, afeciunea are un prognostic rezervat. PARALIZIA FACIAL DE CAUZ OTITIC Paralizia facial poate apare n toate formele de otit i ca accident operator n interveniile chirurgicale pentru otite. n otitele acute, survine mai ales n formele supurate, prin propagarea inflamaiei la canalul facialului. Edemul inflamator din interiorul canalului determin compresiunea vasa nervorum, deoarece canalul, fiind osos, este inextensibil, producndu-se o ischemie a nervului. n otitele cronice, nervul este descoperit, apoi comprimat de ctre colesteatom. Din punct de vedere clinic, paralizia mbrac aspectul periferic (paralizie flasc unilateral complet): asimetrie facial, devierea gurii de partea sntoas, tergerea cutelor frontale i a anului naso-genian. Micrile voluntare i emoionale sunt abolite: ochiul nu poate fi nchis, bolnavul nu poate s fluiere sau s-i arate dinii. n timpul masticaiei, mncarea se adun ntre obraz i arcadele dentare. Diagnosticul trebuie s stabileasc etiologia otitic, eliminndu-se alte cauze: traumatisme, zona zoster, tumorile, paralizia "a frigore". Starea funcional a nervului se stabilete prin teste de electro-fiziologie. Prognosticul funcional este bun n otitele acute, mai slab n cele cronice i rezervat n caz de traumatism chirurgical.

Curs de ORL

OTOLOGIE

Tratamentul const n terapia corect a otitei acute, n otita colesteatomatoas fiind necesar intervenia chirurgical de urgen. n caz de lezare intra-operatorie, descoperirea nervului, inventarierea leziunilor i repararea sa chirurgical se impune. n asemenea situaii, uneori este necesar aplicarea unei grefe de nerv. Dac nu s-au obinut rezultate cu tratamentul descris, se pot face ulterior neuro-anastomoze cu nervul hipoglos, cu facialul de partea opus sau se pot face transpoziii neuro-musculare din alte zone ale corpului. Labirintitele vor fi tratate la capitolul rezervat patologiei urechii interne. COMPLICAIILE ENDOCRANIENE ALE OTITELOR Urechea medie i apofiza mastoid au raporturi apropiate cu endocraniul. Astfel, ntre atic i fosa cerebral mijlocie exist o lam de os subire (tegmen tympani), desprit n dou poriuni de ctre sutura petroscuamoas intern, care se sudeaz, dar care poate rmne uneori dehiscent. Mastoida vine n raporturi cu fosa cerebeloas i cu sinusul venos lateral (sigmoidian). Procesele supurative ale urechii mijlocii pot ajunge n endocraniu pe trei ci: Prin contiguitate, erodnd osul i nsmnnd direct structurile endocraniene. Este cazul colesteatomului. Pe ci vasculare, mai ales venoas ( n otitele acute sau cronice acutizate). Pe ci anatomice preformate: dehiscene osoase, suturi largi, fracturi neconsolidate, calea labirintului (de unde se propag n endocraniu prin conductul auditiv intern, canalul endolimfatic sau prin apeductul melcului). Abcesul extradural este o complicaie frecvent, adesea stadiu intermediar pentru complicaiile ce depesc dura mater. El este o colecie purulent situat ntre planul osos i dura mater. Manifestrile clinice constau din crize de hemicranie cu iradiere n orbit, sindrom febril i adesea sindrom de iritaie meningeal (redoarea cefei, rahialgii, cefalee difuz, LCR hipertensiv). Uneori apare i un sindrom de hipertensiune intracranian, deoarece abcesul ocup spaiu ntr-o cutie inextensibil. Diagnosticul clinic este de suspiciune, el se confirm la tomografia computerizat sau intraoperator. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu meningita septic difuz i cu abcesul cerebral. Tratamentul este eminamente chirurgical, de urgen, i const n evidare petro-mastoidian i ndeprtarea tablei osoase ce l separ de urechea medie sau mastoid (craniectomie). Meningita otic (otogen) n majoritatea cazurilor este vorba despre meningit difuz, forme localizate se ntlnesc rar. Otita care genereaz meningita este ori cea colesteatomatoas, ori otita acut supurat. Anatomopatologic poate fi meningit seroas sau purulent. Simptomatologia de debut const n cefalee difuz, rahialgii, alterarea strii generale, febr, fotofobie. Bolnavul acuz durere la apsarea cefei. n perioada de stare se instaleaz triada: cefalee, vrsturi, constipaie. Febra este nalt, prezint redoarea cefei, hiperalgie cu hiperestezie cutanat, contracturi (trismus, orto-opistotonus), mioz, tulburri de vedere, exagerarea reflexelor osteo-tendinoase, puls i respiraie aritmic, oligurie. Evoluia este grav, spre exitus, prin paralizii diverse i n final paralizie bulbar. Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor de meningit la un bolnav cu otit acut supurat, otit medie supurat cronic colesteatomatoas, mastoidit sau abces extradural. Puncia lombar este obligatorie i poate descoperi la nceput un lichid cefalo-rahidian hipertensiv, albuminorahie cu Pandy pozitiv, creterea elementelor celulare (meningit seroas), apoi apar leucocite intacte (meningit puriform) iar n final se gsesc leucocite distruse i germeni microbieni (meningit purulent). Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu meningitele de alt natur i cu meningita de nsoire a abcesului cerebral sau cerebelos. Tratamentul meningitei i a focarului otic trebuie aplicate concomitent i de urgen. Pentru otit adesea este necesar

Curs de ORL

OTOLOGIE

intervenia chirurgical. Trebuie alese antibioticele care trec bariera hemato-encefalic (Cloramfenicol, dar mai ales cefalosporine de generaia a III-a). Abcesul cerebral i cerebelos de cauz otic (otogen) Abcesul cerebral i cerebelos sunt supuraii ale substanei nervoase provocate de otite. Aproape totdeauna la origine se afl colesteatomul. Semnele clinice de debut, n perioada de encefalit, nu sunt caracteristice i pot fi confundate cu o viroz banal: cefalee, febr moderat, unele modificri de comportament. Urmeaz o perioad de laten, paucisimptomatic, de 2-3 sptmni de la debutul boli, dup care se instaleaz perioada de stare, care se caracterizeaz clinic prin prezenta celor trei sindroame care formeaz triada lui Bergmann: Sindromul de hipertensiune intracranian, ale crui semne cardinale sunt: cefalee, vrsturi, bradicardie, staz papilar (la examenul fundului de ochi). Sindromul infecios, cu febr, leucocitoz, scdere accentuat n greutate. Sindromul de localizare, care trdeaz suferina substanei nervoase: afazie senzorial (n abcesele lobului temporal dominant), afazie motorie, hiperreflectivitate, paralizii, tulburri de vedere etc. n cazul localizrii la hemisferul nedominant, semnele de localizare pot lipsi sau pot fi discrete. Abcesele cerebeloase determin nistagmus de tip central, tulburri de coordonare i de tonus muscular, dismetrie etc. Evoluia abceselor cerebrale i cerebeloase este scurt, ele se deschid n spaiile subarachnoidiene sau n ventriculi, determinnd com i moartea bolnavului. Diagnosticul de abces trebuie suspicionat la orice bolnav purttor al unui colesteatom, care face un sindrom infecios inexplicabil sau, mai ales, prezint semne neurologice. Este necesar un examen oftalmologic i neurologic. Arteriografia care cuta s depisteze prezena abcesului a fost nlocuit cu tomografia computerizat i cu rezonana magnetic nuclear, examinri moderne care pot d depisteze cu exactitate abcesul, s-i determine mrimea, forma, localizarea, capsula etc. Tratamentul este chirurgical, neurochirurgul avnd prioritate, otologului revenindu-i rolul de a suprima focarul otic. COMPLICAIILE VENOASE ALE OTITELOR Complicaiile venoase ale otitelor sunt reprezentate de tromboflebite ale sinusurilor venoase endocraniene. Este posibil apariia afeciunii la oricare sinus, dar n practic se ntlnete aproape numai tromboflebita sinusului venos lateral (sigmoidian) i ntruct acesta se continu cu vena jugular intern, care particip la procesul patologic, denumirea corect este de tromboflebit sinuso-jugular. Complicaia apare n otomastoiditele acute, dar cu precdere n otita medie supurat cronic colesteatomatoas, cu ocazia unui puseu acut. Debutul clinic se face brusc, cu aspect de septicemie: febr n jur de 40 C, cu caracter septic, frison major, tahicardie, facies pmntiu, nas ascuit, limb sabural, hepatosplenomegalie, oligurie, leucocitoz, anemie, hemoculturi pozitive. La palpare, marginea posterioar a apofizei mastoide este sensibil, la fel regiunea latero-cervical superioar, retromandibular. Aici se poate observa uneori i o discret tumefiere a regiunii. Afeciunea evolueaz spre flegmoane cervicale, extindere la alte sinusuri endocraniene, meningit sau abcese cerebrale, cerebeloase, pulmonare, hepatice etc. Diagnosticul pozitiv este uneori dificil i se bazeaz n general pe prezenta unei stri septice la un bolnav cu otit cronic colesteatomatoas n puseu acut, cu semne discrete de inflamaie la nivel cervical. Tratamentul este chirurgical, combinat cu cel medical: se descoper sinusul lateral, se puncioneaz i dac n siring nu vine snge, se deschide i se ncearc aspirarea trombului. Dac aceasta nu reuete, se leag vena jugular intern la nivel

Curs de ORL

OTOLOGIE

cervical, sub partea trombozat. Este bine a se lega la piele captul superior al venei. Tratamentul medical const n antibioterapie conform antibiogramei germenului izolat la hemocultur. 1.7.2.4. SECHELELE OTITELOR Dup stingerea procesului inflamator, otitele las sechele care afecteaz anatomia i fiziologia urechii medii sau a celei interne. Sunt 3 forme clinice de sechele: sechelele simple, timpanoscleroza i otita fibroadeziv. Sechelele simple ale otitelor Vindecarea unei otite care las o perforaie a membranei timpanice, o ntrerupere a lanului osicular (prin eroziune), eventual a ambelor leziuni, poart de numirea de sechele simple. Bolnavul se plnge de hipoacuzie de tip transmisie, care nu evolueaz. Tratamentul acestui tip de sechele este chirurgical. Repararea membranei timpanice (miringoplastia) se face cu grefe de esut conjunctiv, aezate pe sub perforaie, ca un petic. Refacerea continuitii lanului de osioare se numete timpanoplastie i const n nlocuirea osiorului erodat prin aezarea lui n alt mod (transpoziie), prin homogrefe sau piese de material plastic, ceramic sau metal inoxidabil. Rezultatele chirurgicale sunt bune, ele depesc 70 % recuperri de auz. Timpanoscleroza const intr-o impregnare cu calciu i o degenerescen hialin a mucoasei urechii medii, care conduce la imobilizarea osioarelor urechii. Sechela apare ca urmare a otitelor supurate, n mod special otita medie supurat cronic simpl. Bolnavul acuz hipoacuzie de tip transmisie. Tratamentul este chirurgical. Cnd auzul bolnavului nu sa putut recupera n mod satisfctor, se recomand o protez auditiv. Otita fibroadeziv urmeaz otitelor catarale cronice, prin permanentizarea obstruciei trompei lui Eustachio, dispariia aerului din urechea medie i transformarea scleroas, retractil, a mucoasei din casa timpanului (atelectazia urechii medii). Pe alocuri se gsesc pungi de lichid vscos. Bolnavul se plnge de hipoacuzie care evolueaz n timp i de acufene. Examenul otoscopic pune n eviden o membran timpanic alipit de peretele intern al casei, cu mnerul ciocanului n poziie orizontal. Audiograma arat o hipoacuzie mixt, iar examene repetate confirm degradarea continu a auzului. Tratamentul chirurgical are anse de succes numai la nceputul bolii, mai trziu nu mai are indicaie i protezarea auditiv rmne singura soluie pentru ca bolnavul s-i pstreze posibilitile de comunicare auditiv cu cei din jurul su. 1.8. PATOLOGIA URECHII INTERNE 1.8.1. SINDROAMELE LABIRINTICE. Suferina urechii interne se manifest cu un complex de semne ce se grupeaz sub numele de sindrom labirintic. Dup modul de afectare a labirintului, sindromul labirintic poate fi total (sau difuz), cnd este suferind ntregul labirint, att cochlea, ct i vestibulul, sau disociat (localizat), cnd este afectat numai o parte a labirintului, cochleea sau vestibulul. Fiecare dintre aceste sindroame, total sau disociat, poate fi de tip iritativ, cnd suferina const n iritarea sau excitarea formaiunilor neuro-senzoriale labirintice, sau de tip distructiv, cnd elementele labirintice sunt distruse parial sau total. Semnele clinice de tip iritativ sunt acufenele pentru cochlee i sindromul vestibular de tip iritativ pentru vestibul (nistagmusul bate de partea vestibulului afectat i deviaiile

Curs de ORL

OTOLOGIE

segmentare sunt orientate de partea opus), iar cele de tip distructiv sunt reprezentate de hipoacuzia neuro-senzorial periferic cochlear i sindromul vestibular de tip distructiv (cu nistagmusul care bate spre vestibulul sntos i deviaiile spre cel bolnav). Semnele de iritaie i de distrucie nu sunt bine delimitate n cazul cochleei, acufenele i hipoacuzia coexist n ambele tipuri de sindroame. Iat cteva exemple: Sindroame labirintice totale de tip iritativ: - sindromul Mnire n criza - labirintita seroas Sindroame labirintice totale de tip distructiv: - fractura stncii temporale (labirintic) - labirintita purulent - labirintita luetic Sindrom labirintic disociat cochlear de tip iritativ: - comoia labirintic din trauma sonor (cnd sunetul nu este excesiv de puternic) Sindroame labirintice disociate cochleare de tip distructiv: - ototoxicoza - surditatea brusc instalat - trauma sonor - labirintita urlian (din parotidita epidemic) Sindroame labirintice disociate vestibulare de tip iritativ: - rul de transport (kinetozele) - fistula labirintic Sindroame labirintice disociate vestibulare de tip distructiv: - ototoxicoza cu sulfat de streptomicin. Suferina nervului acustico-vestibular (perechea VIII) se manifest prin afectarea auzului i prin fenomene vestibulare, iar aspectul clinic al sindroamelor este uor diferit de precedentele, existnd unele modificri care i trdeaz originea radicular. Hipoacuzia neuro-senzorial periferic radicular prezint fenomene audiologice specifice (fenomenul de "oboseal", modificarea potenialelor EEG evocate auditiv), iar sindromul vestibular nu mai evolueaz n crize, ca cel periferic i nu este perfect armonic. Exemple de afectare a nervului acustico-vestibular sunt intoxicaiile cu metale grele, tumorile (neurinomul de acustic), traumatismele, tumori de vecintate care pot comprima nervul, arahnoidita de unghi pontocerebelos, meningita cerebrospinal. 1.8.2. LABIRINTITELE INFECIOASE Propagarea infeciei la labirint se face prin peretele care separ urechea medie de cea intern, de obicei prin membrana ferestrei rotunde, dar poate fi i fereastra oval, linii vechi de fractur sau erodarea peretelui osos de ctre colesteatom (fistula labirintic a canalului semicircular extern). Labirintitele din otite pot fi difuze sau localizate. Cele difuze pot fi seroase, determinnd un sindrom vestibular de tip iritativ, sau pot fi purulente, cu sindrom vestibular de tip distructiv. n ambele semnele vestibulare sunt accentuate, bolnavul nu poate merge i este nevoit s pstreze repaus la pat. Evoluia labirintitelor seroase este sau spre vindecare, de cele mai multe ori fr sechele, sau spre labirintit supurat. Cele purulente au evoluie grav, determin adesea meningite. Cnd se vindec, distrucia labirintului este total i definitiv.

Curs de ORL

OTOLOGIE

Labirintitele localizate sunt provocate de fistule labirintice determinate de colesteatom, cu sindrom vestibular n perioada iniial, pentru a se transforma n labirintit difuz dac tratamentul ntrzie. Tratamentul labirintitelor seroase const n tratarea corect a otitei plus antibioterapie, dar cele purulente necesit intervenie chirurgical de drenare a labirintului n urechea medie (labirintectomie). Labirintita luetic poate apare n sifilisul congenital tardiv i n perioada secundar sau teriar a celui dobndit. Clinic hipoacuzia este accentuat dar fluctuent de tip cochlear sau/i radicular. Acufenele sunt deosebit de suprtoare, din cauza intensitii lor neobinuite. Sindromul vestibular evolueaz paroxistic, cu semne intricate, periferice i centrale. Boala duce la pierderea total a auzului. Tratamentul este condus de medicul venerolog. Labirintita din meningita cerebro-spinal apare ca urmare a propagrii germenilor pe calea tecilor meningeale ale perechii a VIII-a. Simptomatologia se pierde ntre semnele grave ale meningitei. Sechelele auditive sunt grave, adesea cu pierderea bilateral a auzului. Labirintita urlian este o complicaie a parotiditei epidemice, propagarea virusului fcndu-se pe cale circulatorie. Este afectat numai cochleea, la o singur ureche, dar determin lezarea grav i definitiv a auzului. ntruct parotidita apare mai des la copii i surditatea se instaleaz fr alte semne, prinii nu sesizeaz ce s-a ntmplat i diagnosticul se stabilete retrospectiv, la vrsta colar. Din pcate pn n prezent nu exist un tratament pentru acest tip de labirintit. 1.8.3. OTOTOXICOZA (LABIRINTOZA TOXIC). Prin ototoxicoz se nelege deteriorarea structurilor labirintice de ctre substane toxice. Aceste substane pot avea o natur endogen, cum este cazul la nefropai, cirotici, diabetici, dar mult mai frecvent se ntlnesc cele exogene, provocate de substane din mediul extern. Rareori toxicul este industrial (benzen, plumb, arsen), mult mai des este vorba de medicamente ototoxice. Pe primul loc se situeaz antibioticele aminoglicozidice (Neomicina, Streptomicina, Gentamicina, Kanamicina, Amicacina etc.), mai rar sunt incriminate: Chinina, Aspirina, protoxidul de azot, anticoncepionalele orale, acidul etacrinic, unele diuretice, Cisplatinum, unele anestezice locale). Primele semne de ototoxicoz sunt acufenele, bilaterale, pentru ca n scurt vreme s apar i hipoacuzia, neuro-senzorial, bilateral i egal, curba audiometric fiind n pant, cu pierdere mare pe frecvenele acute. Unele ototoxice afecteaz aparatul vestibular cu predilecie, determinnd vertij i tulburri de echilibru (sulfatul de streptomicin, gentamicina), dar care dispar n timp. Efectul ototoxic nu se oprete imediat la sistarea tratamentului; el continu nc un timp (zile sau sptmni). Un risc crescut l prezint tratamentul cu ototoxice la copii, care au frecvent nevoie de antibiotice. ntruct copilul nu poate s-i exprime suferina subiectiv i s avertizeze n acest mod medicul curant, tratamentul este continuat i leziunile devin adesea importante. Ototoxicoza nu beneficiaz de nici un tratament curativ. Pentru pstrarea legturii auditive cu mediul, se recomand protezare auditiv. Profilaxia este de maxim importan i recomandm medicilor s nu apeleze la un tratament posibil ototoxic dect n cazurile cnd este absolut indispensabil: boal extrem de grav cu ineficien dovedit a antibioticelor, eventual susinut de antibiogram. Odat cu apariia cefalosporinelor cu aciune pe germenii gram-negativi, indicaiile unui tratament cu risc ototoxic sunt mult mai rare. 1.8.4. SINDROMUL MNIRE. Sindromul Mnire este o suferin labirintic, de cauz neelucidat, dar cu patogenie cunoscut, care const n apariia periodic a unei hiperpresiuni a endolimfei

Curs de ORL

OTOLOGIE

(hidrops endolimfatic), ce are drept urmare deteriorarea structurilor labirintice, cu expresie clinic caracteristic. n ultima vreme se adun argumente care pot ncadra afeciunea ntre cele cu patogenie imun. Boala este apanajul adultului de orice vrst sau sex. Simptomatologia caracteristic const n triada: acufene, hipoacuzie neurosenzorial i vertij, cu evoluie paroxistic. Prima criz, cea mai spectaculoas, debuteaz cu acufene la urechea bolnav, peste cteva minute se instaleaz hipoacuzia (pe care bolnavul o acuz ca o senzaie de "ureche nfundat") i vertijul. Vertijul este amplu, insotit de grea, vrsturi, transpiraii i o senzaie de ru, bolnavul fiind imobilizat la pat. Criza poate dura cteva minute, ore, zile, pn la maximum trei sptmni, n funcie de gravitatea leziunilor urechii interne. Examinarea bolnavului n criz este dificil, se poate constata un sindrom labirintic total de tip iritativ, cu nistagmus amplu, orizontal-rotator ce bate spre urechea bolnav, deviaiile nu se pot cerceta din cauza strii bolnavului, care nu se poate ridica n ezut. Dup trecerea crizei, vertijul dispare, dar acufenele i hipoacuzia, dei ameliorate, rmn definitive. Spre sfritul crizei, sindromul de tip iritativ se transform n distructiv, cu schimbarea direciei de btaie a nistagmusului. Audiograma va arta o curb neuro-senzorial cu aspect orizontal, pierderea fiind egal pe toate frecvenele. Evoluia obinuit este spre pierderea total a auzului la urechea bolnav Exist forme clinice bilaterale (mai rare), forme fr afectarea auzului (sindroame menieriforme), dar la care uneori se adaug mai trziu i hipoacuzia. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza triadei hipoacuzie + acufene + vertij cu evoluie n crize i audiogram cu o curb orizontal. Diagnosticul diferenial se face cu neurinomul de acustic, cu labirintitele de orice natur, cu sindroamele vestibulare centrale (unde lipsete hipoacuzia, nistagmusul este multiplu, deviaiile pot fi de aceiai parte cu nistagmusul, etc.) i nu rareori cu o criz biliar, datorit vrsturilor ce pot domina scena clinic. Tratamentul este, n principiu, conservator. n criz, bolnavul trebuie imobilizat la pat (cel mai bine internat), alimentat parenteral n perfuzii, se administreaz vasodilatatoare (Hydergine, Ergotoxin, Papaverin, Nicergolin, Acid nicotinic), antivertiginoase (Acetilleucin, Flunarizin, Ciclizin), Atropin, Cortizon, Sulfat de magneziu, sedative (Diazepam), ser hiperton, Piracetam, vitamine neurotrope. ntre crize, medicaia trebuie s se reduc: se recomand Betahistin (SERC, Aequamen, Microser), atropin (Foladon), vitamine. Regimul de via al bolnavului cu sindrom Mnire trebuie s fie ordonat, cu program de munc i repaus repartizat uniform. Trebuie evitate toxicele (tutun, cafea, alcool) i neaprat trebuie s evite munca sau sporturile care i sunt contraindicate ntruct i primejduiesc viaa sa i a celor din jur: conducerea auto, notul, schiul, bicicleta, alpinismul, munca la nlime (zidar, electrician etc.), munca n ntuneric sau cu lumin slab (miner), munca n apropierea locurilor cu pericol de accidente n caz de apariie brusc a unui vertij, aa cum sunt maini n micare (strunguri, freze), gropi cu var, cu metale topite etc. n cazuri rare, cnd crizele sunt foarte dese i tratamentul conservator insuficient de eficace, se recomand tratamentul chirurgical. 1.8.5. SURDITATEA BRUSC INSTALAT Surditatea brusc instalat este un sindrom care const n apariia brusc a unei hipoacuzii neuro-senzoriale unilaterale de cauz inaparent. Etiologia acestui sindrom este de obicei vascular. Alteori cauza o reprezint o infecie virotic ce poate afecta labirintul (virusuri gripale, HIV), toxoplasmoza. Simptomatologia. Surditatea debuteaz brusc, n decurs de cteva secunde, alteori minute sau ore. Nu rareori bolnavii constat c nu mai aud cu urechea dimineaa dup trezirea din somn. Sindromul vestibular este rar, iar dac exist, este de tip distructiv. Audiometric se constat o hipoacuzie neuro-senzorial de grad variabil, de la discreta afectare exclusiv a

Curs de ORL

OTOLOGIE

frecvenelor nalte pn la cofoz. Dac simptomele s-au instalat n context febril, bnuim c este vorba de un mecanism infecios sau de lupus eritematos. Este necesar s se ncerce depistarea cauzei sau a mecanismului de producere: ateroscleroz, poliglobulie, mici emboli la cei cu prolaps de valv mitral, tratament cu anticoncepionale orale, vascularite diverse etc. Diagnosticul se afirm pe baza hipoacuziei neuro-senzoriale instalate brusc i pe cauza inaparent. Diagnosticul etiologic este dificil, adesea cauza exact rmne obscur. Diagnosticul diferenial se face cu sindromul Mnire, cu hipoacuziile de transmisie instalate brusc (otite catarale, traumatisme) i cu simulanii. Tratamentul reprezint o urgen medical, ntruct s-a constatat c exist o relaie strns ntre precocitatea instituirii terapiei i rata de recuperri att pe audiogram, ct i la procentul de bolnavi tratai. Recomandm internarea de urgen a bolnavului, instituirea unui repaus absolut, tratament n perfuzii cu Dextran macromolecular (pentru fluidificarea sngelui), vasodilatatoare, Cortizon, Piracetam, vitamine neurotrope, antibiotice (Rovamycine pentru toxoplasmoz), sedative etc. Dac se descoper afeciunea cauzal, tratamentul va fi completat n consecin. Dac hipoacuzia are tendina de a se agrava zilnic i dac bolnavul acuz vertij la suflatul nasului, se presupune c ar exista o fistul perilimfatic i se exploreaz chirurgical urechea medie pentru repararea fistulei (se astup cu esut conjunctiv). Rezultatele tratamentului sunt bune atunci cnd acesta s-a instituit n primele ore, cel mult 2-3 zile de la debut. Dup 3 sptmni, rezultatele sunt slabe. n cazul hipoacuziilor accentuate, tratamentul este iluzoriu. 1.9. SURDITTILE CRONICE 1.9.1. OTOSCLEROZA Numit i otospongioz, otoscleroza este o distrofie a osului care nconjoar urechea intern (capsula otic) i care determin o surditate progresiv. Etiologia. Boala este ereditar, cu caracter dominant i cu expresivitate joas. Este afectat cu predilecie rasa alb i sexul feminin, raportul femei/brbai fiind de 3/1. Sarcina agraveaz boala. Anatomie patologic. Capsula otic are n mod normal o structur de os embrionar, foarte dens, fr sisteme haversiene i cu vascularizaie srac. Otoscleroza const n transformarea structurii acestui os n structur de tip adult, bine vascularizat. El se ngroa i comprim lichidele labirintice i produce osificarea ligamentului elastic ce fixeaz platina (talpa) scriei n fereastra oval, cu imobilizarea ei consecutiv. Cu timpul, datorit comprimrii lichidelor labirintice, apare i o deteriorare a celulelor neuro-senzoriale din organul lui Corti. Clinic boala debuteaz oricnd ntre 15 i 50 de ani, dar mai frecvent la adolesceni i aduli tineri, prin apariia unei hipoacuzii progresive, n 90 % dintre cazuri fiind bilateral. Hipoacuzia este nsoit de acufene. La otoscopie membrana timpanic este de aspect normal, examenul funcional pune n evidena o hipoacuzie de transmisie, la cazurile vechi hipoacuzia este mixt. Pierderea de auz este moderat la nceput, n jur de 50 dB, cnd se adaug partea neuro-senzorial auzul scade mult. Impedanmetria pune n eviden fixarea lanului de osioare. Evoluia bolii se oprete la un moment dat, se "stabilizeaz", dar cu pierderi importante auditive, mai ales la cei la care boala a debutat n adolescen. Diagnosticul se, stabilete prin existena unei hipoacuzii de transmisie cu o membran timpanic de aspect normal. Diagnosticul diferenial se face cu otita cataral cronic, cu colesteatomul, cu sechelele post-otitice, cu alte boli ce pot determina fixarea scriei n fereastra oval (osteogenesis imperfecta).
100

Curs de ORL

OTOLOGIE

Tratamentul bolii const n restabilirea mobilitii lanului de osioare prin nlocuirea scriei cu o pies de material plastic sau metal. Intervenia chirurgical este delicat, se face cu ajutorul microscopului operator, rezultatele sunt foarte bune, 95 % dintre bolnavi i recapt auzul pe masa de operaie. La urechea operat, boala i oprete evoluia. Dac urechea intern este afectat, intervenia chirurgical nu mai are indicaie i se recomand protezarea auditiv. 1.9.2. PRESBIACUZIA Presbiacuzia este surditatea provocat de naintarea n vrst, prin mecanismele senescenei. Se ntlnesc leziuni la toate nivelele analizorului auditiv, dar cele mai importante sunt la nivelul celulelor ciliate ale organului lui Corti. Debutul clinic este n mod obinuit dup vrsta de 65 de ani. Bolnavul se plnge c nu mai nelege bine cuvintele, mai ales dac vorbesc mai multe persoane n acelai timp, dac se vorbete repede i mai ales inelege prost vocile femeilor i copiilor (pierderea frecvenelor nalte). Nu mai aude bine soneria telefonului, dar este mulumit de modul cum aude muzica, el continu s mearg la concerte, dar la teatru are dificulti serioase de comprehensiune. Unii bolnavi acuz i mici tulburri de echilibru ce pot fi interpretate ca fiind de origine vestibular. Examenul obiectiv nu deceleaz nimic deosebit. Audiograma arat o hipoacuzie bilateral neuro-senzorial, egal i simetric, cu pierderea mai accentuat a frecvenelor nalte, deci o curb audiometric n pant. O form clinic deosebit este presbiacuzia accelerat, care apare mai devreme (dup 50 de ani) i evolueaz mai rapid i determin o surditate-mai accentuat. Tratamentul care prezint importan este cel profilactic i este reprezentat, de fapt, de recomandrile de igien a urechii (evitarea expunerii la sunete puternice) pe toat durata vieii, n plus profilaxia aterosclerozei cu regimul alimentar adecvat. Bolnavului i putem recomanda vasodilatatoare, Piracetam, vitamine neurotrope, n cure repetate. Pentru rencadrarea bolnavului n societate, n familie i eventual la locul de munc, se recomand protezarea auditiv. 1.9.3. SURDITATEA COPILULUI Surditatea copilului reprezint un capitol foarte important al otologiei, din cauza incidenei ridicate i a urmrilor importante asupra dezvoltrii psiho-sociale a copilului. Pn la vrsta la care copilul poate nva s citeasc, sursele cele mai importante de informaii pentru achiziionarea limbajului, a noiunilor abstracte, a gramaticii, rmn cele primite pe cale auditiv. n lipsa auzului, dezvoltarea raionamentului abstract al copilului se face cu dificultate, iar handicapul se recupereaz greu sau numai parial. Cauzele: 1. SURDITILE GENETICE pot surveni nainte de natere sau mai trziu. Cele congenitale: aplaziile urechii interne, ce pot avea diferite grade i forme (Michel, Mondini, Alexander); surditatea reprezint singurul semn clinic; surditi asociate cu alte anomalii congenitale: sindromul Waardenburg, cu distrofia punctelor lacrimale, me alb frontal i heterocromie irian; albinismul; hiperpigmentarea; gua congenital; boala Jervell, cu modificri ale metabolismului potasiului, cu sincope;
101

Curs de ORL

OTOLOGIE

sindromul Usher, cu retinit pigmentar (dublu handicapat, surd i orb).

Cu apariie ntrziat: hipoacuzia familial progresiv, surditatea este singurul simptom, apare n jur de 12 ani, la mai muli membri ai familiei; surditate asociat cu alte anomalii: boala Alport, cu atingere renal, mai grav la biei, mor la vrsta mijlocie; sindromul Hurler, cu deformri scheletice, nanism, oligofrenie; sindromul Klippel-Feil, cu malformaii ale coloanei vertebrale cervicale ("oamenii fr gt"); boala Refsum, cu retinit pigmentar, atonie; boala Paget, cu invazia osului temporal de ctre leziuni hipervascularizate; neuro-fibromatoza von Recklinghausen care produce multiple tumori nervoase, inclusiv pe perechea VIII-a.

2. EMBRIOPATIILE apar prin tulburri de embriogenez n primele 3 luni de sarcin. Pot fi induse de boli ale mamei, ca rubeola sau alte viroze, de medicamente teratogene sau radiaii. 3. FETOPATIILE apar mai frecvent prin: icter nuclear prin incompatibilitate Rh; sifilis congenital precoce; 4. CAUZELE NEONATALE sunt reprezentate de: prematuritate traumatism obstetrical anoxie a ftului; 5. CAUZELE POSTNATALE sunt toate cauzele care pot determina surditate la vrsta copilriei: traumatisme, otite, labirintite, meningite, ototoxicoze etc. Clinica surditii copilului. n caz de surditate congenital sau aprut n primul an de viat, mama aduce copilul pentru c acesta nu vorbete, mai rar pentru c i se pare c nu reacioneaz la stimuli sonori. n faa unui copil care nu vorbete, medicul are de rezolvat dificile probleme de diagnostic. n primul rnd, trebuie s deosebeasc o eventual surditate de o encefalopatie infantil, care de asemenea poate mpiedica apariia limbajului, prin insuficienta dezvoltare a creierului, care nu permite nelegerea sensului cuvintelor. Dac examenul neuro-psihiatric infantil arat o dezvoltare corespunztoare vrstei, rmne problema unei eventuale surditi, avnd de clarificat existena hipoacuziei, gradul i etiologia ei. De obicei la otoscopie nu se constat nimic patologic. Audiograma obinuit nu se poate face nainte de 6-7 ani. Pentru a stabili gradul hipoacuziei se poate face audiogram cu potenial evocat (este o EEG de trunchi cerebral pe care se nregistreaz potenialele provocate de stimuli sonori), impedanmetrie cu provocarea reflexului stapedian (acesta apare la 70 dB peste pragul auditiv) i, la copilul mai mare, audiogram cu provocarea de reflexe condiionate vizualauditiv: n momentul n care aude un sunet ntr-o parte, dreapta sau stnga, apare i o imagine plcut, de exemplu un diapozitiv cu ppui sau animale i n acest mod examinatorul poate aprecia care este pragul de auz al copilului.
102

Curs de ORL

OTOLOGIE

Evoluie. Dac surditatea s-a instalat nainte de vrsta nvrii vorbirii, copilul va fi surda-mut. Dei aparatul su fonator este integru, el nu poate vorbi pentru c nu a auzit cuvintele, nu tie s le pronune i nu-i poate controla auditiv propriile emisiuni sonore. Dac surditatea a aprut dup ce copilul a nvat s vorbeasc, bagajul su de cuvinte i pronunia vor fi cu att mai bune cu ct surditatea s-a instalat mai trziu. Lsat fr o educaie i o instrucie special, copilul surdo-mut va rmne izolat de societate, va putea efectua doar activiti simple i comunicarea sa cu semenii va fi dificil i parial. Tratamentul. Hipoacuzia neuro-senzorial nu beneficiaz de tratament curativ. Dac examenul auzului descoper un prag la 70-80 dB, copilul va putea fi protezat, eventual bilateral. El va fi deficient auditiv i va urma o coal normal sau special, dup modul de reuit al protezrii, vrsta la care a fost protezat i capacitile intelectuale ale copilului. Reeducarea va trebui nceput ct mai devreme, vrsta optim fiind ntre 18-24 de luni. Scopul colii speciale este de a nva copilul suro-mut s citeasc cuvintele dup micarea buzelor (labio-lectur) i s pronune cuvinte inteligibile. Metodele utilizate pentru acest scop (demutizare), utilizeaz alte simuri pentru a nva limbajul (tactil, vizual). Indiferent de gradul hipoacuziei, copilul surdo-mut va trebui s poarte protez auditiv, preferabil bilateral, ntruct audiometria efectuat la vrste mici nu ofer date precise. Medicul de familie are obligaia de a acorda "sfatul genetic" atunci cnd unul dintre prini sufer de o surditate genetic, acest sfat este i mai important dac ambii prini sunt cu surditate congenital. 1.10 TUMORILE URECHII 1.10.1. TUMORILE URECHII EXTERNE. Tumorile benigne sunt destul de rare. Se ntlnesc tumori ce provin din elementele histologice constitutive ale urechii externe: papiloame tegumentare, fibroame, condroame, angioame, dar mai ales exostoze i osteoame ale conductului. Dac devin obstruante, tumorile benigne determin hipoacuzie. Diagnosticul lor este facil, cu excepia leziunilor infiltrative, vegetante sau ulcerate i care necesit consultul unui dermatolog pentru a le deosebi de tumorile maligne, care trebuie abordate n alt mod. Tratamentul tumorilor benigne este chirurgical, de extirpare. Tumorile maligne ale pavilionului apar de obicei la brbai vrstnici, trecui de 70 de ani, i necesit extirpare chirurgical, indiferent dac sunt bazocelulare (cu malignitate exclusiv local) sau spinocelulare (cu caracter invadant i metastazant). Cancerul conductului auditiv extern este foarte grav, pentru c invadeaz osul nainte de a determina o simptomatologie care s l ngrijoreze pe bolnav i s-l aduc la specialist. O otoree sero-pio-sanghinolent, hipoacuzia de transmisie i durerea sunt semnele clinice ale acestor tumori. Cancerul spinocelular determin i adenopatie metastatic satelit. Diagnosticul se suspicioneaz clinic, n prezena infiltraiei, vegetaiei i ulceraiei conductului, dar se afirm numai dup confirmarea histopatologic, strict necesar. Tratamentul poate fi radioterapeutic (Cobalto-terapie) sau chirurgical (temporalectomie), amndou cu rezultate destul de slabe (30-40 % vindecri). 1.10.2. TUMORILE URECHII MEDII TUMORA GLOMUSULUI DE JUGULAR nate din celulele noncromafine ale glomusului situat pe golful venei jugulare, sub planeul casei timpanului. Ea face parte dintre tumorile sistemului APUD. Histologic sunt benigne, au o structur vascular, cu unturi arteriovenoase. Prin creterea lent n dimensiuni, tumora erodeaz peretele inferior al casei timpanului, ptrunde n urechea medie, determinnd hipoacuzie de transmisie i acufene pulsatile, sincrone cu pulsul. Mai trziu, tumora ptrunde n conductul auditiv prin membrana
103

Curs de ORL

OTOLOGIE

timpanic. Aspectul ei este de polip roz sau rou, care sngereaz abundent la atingere sau biopsie. Ulterior, tumora evolueaz spre regiunea cervical i spre gaura rupt posterioar, unde comprim nervii glosofaringian (IX), pneumogastric(X) i spinal (XI), i ptrunde endocranian. Afectarea arterei carotide interne este de prognostic rezervat. Diagnosticul naturii tumorii se stabilete prin biopsie, iar bilanul extinderii se face prin tomografie computerizat, dar mai ales prin arteriografie selectiv, cu care ocazie trebuie fcut i embolizarea ramurilor arteriale nutritive, pentru a reduce hemoragia teribil care se produce n timpul interveniei chirurgicale. Tratamentul de elecie este chirurgical, din pcate acesta este grevat de numeroase complicaii i sechele. Alternativa este radioterapia, care nu distruge tumora, dar i oprete evoluia pentru civa ani. RETICULOZELE se pot manifesta la nivelul osului temporal ca nite tumori ce evolueaz n apofiza mastoid i se exteriorizeaz n conductul auditiv extern, realiznd uneori tabloul unei mastoidite. Reticulozele apar cu predilecie la copii, sub forma benign a granulomului eozinofil (histiocitoza X). Rar se ntlnete maladia lui Hand-Schuller-Christian (cu granuloame mastoidiene, exoftalmie i diabet zaharat, determinate de invazia granulomatoas a orbitelor i a lojii hipofizare), sau forma malign Abt-Leterer-Siwe. Diagnosticul se pune histologic i extinderea leziunilor se apreciaz la tomografia computerizat. Tratamentul este ori chirurgical (pentru histiocitoza X strict localizat), ori chimio-radio-terapeutic i cortizon (preferabil). CANCERUL URECHII MEDII este o localizare rar. De obicei apare pe fondul unei otite medii cronice supurate. Se manifest tot prin otoree purulent, care devine sanghinolent, apare paralizia de facial i granulaii abundente n casa timpanului, examenul histopatologic al acestora confirm natura malign a lor. Otalgia acuzat de bolnavi este intolerabil. Evoluia este rapid i grav prin invadare endocranian. Tratamentul este identic cu cel al cancerului de conduct auditiv extern, cu rezultate la fel de nemulumitoare. 1.10.3. NEURINOMUL DE ACUSTIC Neurinomul de acustic este o tumor benign (schwanom) a nervului acusticovestibular, dar care are evoluie malign, datorit dezvoltrii ei n cutia cranian unde comprim structurile sistemului nervos central. Este una dintre cele mai frecvente tumori benigne intracraniene. Tumora nate din ramura vestibular a nervului din cauze obscure. Evoluia ei clinic poate fi mprit n dou perioade: Perioada otologic, cnd tumora evolueaz numai n conductul auditiv intern. Simptomatologia debuteaz prin hipoacuzie neuro-senzorial unilateral, lent progresiv n mai muli ani i care la un moment dat se asociaz cu tulburri vestibulare care constau n principal din tulburri de echilibru i mai rar sub form de sindrom vestibular complet. Perioada oto-neurologic, cnd tumora crete i ptrunde n unghiul pontocerebelos. Apar semne de suferin din partea nervilor care trec pe la acest nivel, primul semn l d de obicei trigemenul, prin anestezie cornean i a regiunii cutanate inervate de ramul oftalmic i maxilar superior. Se asociaz apoi progresiv paralizia facial, un sindrom de hipertensiune intra-cranian i dac nu se intervine, se produce moartea bolnavului prin angajarea cerebelului n gaura occipital i compresie bulbar. Diagnosticul se stabilete prin tomografie computerizat efectuat cu injectarea intravenoas de substan de contrast, sau prin rezonan magnetic nuclear. n mod curent, tomografia computerizat trebuie recomandat oricrui bolnav cu hipoacuzie neurosenzorial unilateral. Desigur, sunt necesare i alte examinri: examenul fundului de ochi (se caut staza papilar din hipertensiunea intra-cranian), puncia lombar (contra-indicat n prezena stazei papilare, ea poate depista hiper-proteinorahie). Tratamentul neurinomului de
104

Curs de ORL

OTOLOGIE

acustic este chirurgical, de extirpare. n perioada otologic, calea de abord poate fi translabirintic, retrolabirintic sau supratemporal, intervenia este efectuat de otolog (otoneuro-chirurg) i mortalitatea este foarte redus (sub 1 %). Cnd tumora este mare, cile de acces devin neuro-chirurgicale, retrosigmoidian sau occipital, cu mortalitate mult mai mare. 1.11. PROTEZAREA AUDITIV Protezarea auditiv este o metod de ameliorare a auzului bolnavului folosind un aparat denumit protez auditiv. Proteza auditiv este un aparat electronic ce amplific i prelucreaz sunetele culese din mediul nconjurtor, pentru a fi oferite urechii intr-un mod care s suplineasc ct mai fidel funcia deficitar a acesteia. Protezele sunt montate n cutii de diferite mrimi: unele se poart la piept, altele sunt purtate retro-auricular sau n braul ochelarilor permaneni; cele mai moderne sunt att de mici, nct ncap n conc sau numai n conductul auditiv extern (intra-auriculare sau intra-canal). O protez auditiv are o surs de curent electric (micro-baterie sau micro-acumulator), un microfon care capteaz sunetele, un sistem electronic miniaturizat, care amplific i prelucreaz sunetele, un poteniometru de reglare a intensitii, un micro-difuzor i o oliv ce intr n conductul bolnavului. Indicaiile protezrii auditive: hipoacuzie ntre 30 i 90 dB obligatoriu bilateral bolnav sntos psihic. Proteza auditiv nu deterioreaz auzul, dect dac nu este bine aleas. Hipoacuziile de tip transmisie se protezeaz numai dac nu au indicaie chirurgical sau dac bolnavul nu accept operaia. Ele sunt uor protezabile, pierderile fiind aproximativ egale pe toate frecvenele. Hipoacuziile neuro-senzoriale i mixte necesit proteze mai complexe. Contraindicaiile protezrii auditive: nu se protezeaz bolnavii psihici, hipoacuzia unilateral, urechile care supureaz (numai n perioada ct supureaz), bolnavii cu cofoz. Protezarea auditiv se face de ctre persoane specializate (medici i cadre medii). Tot lor le revine sarcina de a urmri eficacitatea protezrii. Implantul cochlear este o protez auditiv care are rolul de a nlocui funcia total pierdut a urechii interne, i este, de fapt, un organ artificial. Pentru moment aceste aparate sunt foarte scumpe, auzul oferit nu este prea asemntor cu cel natural (spun bolnavii care iau pierdut auzul la vrst adult) i este necesar a "renva" cuvintele, unii bolnavi pierd ctigul n civa ani prin fibrozarea cochleei. Totui implantul cochlear poate oferi un auz celor care nu-l au deloc i este de presupus c dezvoltarea tehnologiei electrono-medicale i a computerelor va ameliora calitile aparatului i-l va face accesibil tuturor celor care au nevoie de el.

105