Sevrajul de suportul respirator

Forţa diminuată şi atrofia muşchilor respiratori sunt consecinţe

inevitabile ale răspunsului catabolic la boli critice, atrofia apărând ca urmare
a ventilaţiei mecanice. Adesea, persistă anomalii ale schimbului de gaze şi
ale mecanicii pulmonare. Prin urmare, nu este surprinzător, faptul că mulţi
pacienţi întâmpină dificultăţi în reluarea ventilaţiei spontane, fără suport.

Slăbiciunea neuromusculară - complicaţie a bolilor critice

Polineuromiopatiile au fost descrise cel mai adesea, în asociere cu

sepsisul persistent şi cu insuficienţa multiplă de organ.

Polineuropatia bolilor critice se caracterizează printr-o neuropatie axonală

primară care implică atât nervii motori cât şi, într-o măsură mai mică, nervii
senzitivi.
Din punct de vedere clinic, manifestarea iniţială este adesea
dificultatea în sevrajul pacientului de suportul respirator. Există o pierdere
musculară, membrele sunt slabe şi flasce, iar reflexele tendinoase profunde
sunt diminuate sau absente. Nervii cranieni sunt rar afectaţi. Studiile
referitoare la conducerea nervoasă confirmă deteriorare axonală.
Concentraţia de proteine din lichidul cefalorahidian este normală sau minim
crescută. Aceste date diferenţiază neuropatia bolilor critice de sindromul
Guillain-Barre, în care, studiile de conducere nervoasă oferă aproape
întotdeauna dovezi de demielinizare, iar proteinele LCR sunt de obicei
ridicate.
Cauza polineuropatiei bolilor critice nu este cunoscută şi nu există un
tratament specific. Sevrajul de suportul respirator şi reabilitarea pot fi de
durată.
Odată cu rezolvarea bolilor critice de bază, recuperarea poate să apară
după 1-6 luni, dar lipsa forţei musculare şi oboseala persistă frecvent.

Miopatiile bolilor critice pot de asemenea, apărea în asociere cu o

neuropatie. O miopatie cvadriplegică severă a fost asociată în special cu
administrarea de steroizi şi miorelaxante, la pacienţii ventilaţi mecanic, care
prezintă astm sever acut.

Criterii pentru sevrajul pacienţilor de ventilaţia mecanică

Evaluarea clinică este cea mai bună modalitate de a decide dacă un
pacient poate fi sevrat de ventilator. Un aspect cheie al evaluării este legat de
decizia dacă nevoia imperioasă de ventilaţie mecanică mai este prezentă sau
funcţia pulmonară s-a îmbunătăţit semnificativ, pentru a permite o tentativă
de respiraţie fără ventilaţie asistată. Trebuie luate în
• Astm (uneori)
• Sevrajul pacienţilor de ventilaţia invazivă

Contraindicaţii
• Chirurgie facială sau a căilor respiratorii superioare
• Nivel scăzut al conştienţei
• Incapacitatea de protejare a căilor aeriene considerare: nivelul de
conştienţă al pacientului, performanţa cardiovasculară, precum şi efectele
medicamentelor. O evaluare subiectivă, realizată de un clinician cu
experienţă în răspunsul pacientului la o perioadă scurtă de respiraţie
spontană (tentativă de respiraţie spontană) este cel mai de încredere
predictor al reuşitei sau al eşecului sevrajului.
Criteriile obiective se bazează pe evaluarea schimbului pulmonar de
gaze (analiza gazelor sanguine), mecanica pulmonară şi forţa musculară.

Tehnici de sevraj
Pacienţii care au beneficiat de ventilaţie mecanică pentru o perioadă
sub 24-48 de ore - ex. după chirurgie electivă majoră - îşi pot relua, de
regulă, respiraţia spontană imediat şi nu este necesar niciun proces de sevraj.
Această procedură poate fi de asemenea, aplicată pentru cei care au fost
ventilaţi pentru perioade mai lungi, dar care tolerează o tentativă de
respiraţie spontană şi îndeplinesc în mod clar criterii obiective de sevraj.
Tehnicile de sevraj includ următoarele:
1. Metoda tradiţională permite pacientului să respire complet spontan pentru
o perioadă scurtă de timp, după care se reia suportul respirator. Aceste
perioade de respiraţie spontană sunt crescute progresiv, iar perioadele de
suport respirator sunt reduse progresiv. Iniţial, se recomandă ca pacientul să
fie ventilat pe timpul nopţii. Această metodă poate fi stresantă şi obositoare
atât pentru pacienţi cât şi pentru personal, deşi uneori are succes atunci când
alte metode au eşuat.
2. SIMV (vezi mai sus) implică o reducere progresivă a frecvenţei
respiratorii obligatorii. Respiraţiile spontane sunt de obicei, asistate cu
suport de presiune. Reducerea progresivă a nivelului presiunii de suport este
tehnica
preferată.
3. CPAP (vezi mai sus) poate preveni colapsul alveolar, hipoxemia şi
scăderea complianţei care ar putea apărea atunci când pacienţii încep să
respire spontan. Prin urmare, CPAP este utilizată în timpul deconectării, cu
SIMV sau suport de presiune, în timpul tentativelor de respiraţie spontană şi
la pacienţii cu respiraţie spontană, înainte de extubare.
• Traheostomia este frecvent utilizată pentru a facilita sevrajul de
ventilaţia mecanică.
• Suportul respirator non-invaziv (Bi PAP, CPAP) poate fi utilizat după
extubare, pentru a preveni insuficienţa respiratorie şi reintubarea.

Extubarea şi decanularea traheostomei

Acestea nu trebuie efectuate până când pacienţii nu pot tuşi, înghiţi şi
proteja propriile căi aeriene; ei trebuie să fie suficient de conştienţi pentru a
fi cooperanţi. Pacienţii care îndeplinesc aceste criterii pot fi extubaţi cu
condiţia ca funcţia lor respiratorie să se îmbunătăţească suficient pentru a
susţine ventilaţia spontană pe termen nelimitat.
Îndepărtarea electivă a canulelor de traheostomie este ghidată de
consideraţii similare.
„Indicele de respiraţie superficială şi rapidă" - raportul dintre
frecvenţa respiratorie (în respiraţii/minut) şi volumul curent (în litri - poate fi
utilizat pentru predicţia succesului extubaţiei, cu condiţia să fie îndeplinite şi
toate celelalte precondiţii. Un scor mai mic de 100 este un predictor relativ
bun al reuşitei extubării şi este întâlnit la pacientul care respiră uşor şi
confortabil, cu volum curent adecvat.