Cadernos de Psicologia Social do Trabalho, 2007, vol. 10, n. 1, pp.

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O transtorno de estresse ps-traumtico nos contextos de trabalho: reflexes em torno de um caso clnico
Jlia Nogueira Dorigo1 e Maria Elizabeth Antunes Lima2
O artigo trata de uma das diversas formas de adoecimento mental observadas nos contextos de trabalho: o transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT). Para isso, foi analisado o caso de um trabalhador acometido por TEPT a partir dos principais tericos que trataram do assunto. Trata-se de um vigilante que, por cinco anos, conviveu com o transtorno sem saber o que o acometia e sem ser devidamente tratado pela equipe mdica e psicolgica de sua empresa. Com o artigo, pretende-se contribuir para o avano na compreenso dessa grave doena, focalizando suas causas, os sintomas que a compem e as possibilidades de preveno. Palavras-chave: Sade mental e trabalho, Transtorno de estresse ps-traumtico, Estudo de caso.

Posttraumatic stress disorder in the work contexts: reflections around a clinical study case This article is about one of the diverse kinds of mental disorders observed in the labor context: the posttraumatic stress disorder (PTSD). For that was analyzed one case, about a worker diagnosed with PTSD, based on the theoretical principles concerning it. This is a case of a vigilant that, for five year, lived with the disorder without being correctly treated by his employee medical and psychological team. Our article intend to contribute to moving forward in comprehending this disorder, focusing in its causes, his symptoms, and the prevention possibilities. Keywords: Work and mental health, Posttraumatic stress disorder, Case study.

Introduo

presente artigo pretende contribuir para a discusso sobre um tipo de adoecimento mental que, embora diagnosticado h vrias dcadas, tem aparecido com maior freqncia em alguns contextos de trabalho, o transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT). Para subsidiar nossa anlise, apresentaremos um estudo de caso realizado no Servio de Psicologia Aplicada (SPA) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Trata-se de um trabalhador que chegou at nossa equipe de Sade Mental e Trabalho (SM&T) solicitando um diagnstico para ser encaminhado ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS). Sua demanda consistia na verificao de um possvel nexo entre seus problemas de sade e a ltima atividade profissional que exerceu. Decidimos utilizar o Mtodo Biogrfico, proposto por Louis Le Guillant (2006), pois concordamos com esse autor quando afirma ser essa a melhor abordagem para o estabelecimento do nexo entre o adoecimento e as condies de vida e de trabalho.3 O relato do caso foi ilustrado com trechos do depoimento do prprio paciente, pois entendemos que

1 Mestranda em psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais, psicloga graduada pela mesma universidade. Faz parte do Laboratrio de Extenso, Estudos e Pesquisa em Psicologia do Trabalho. 2 Professora adjunta do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Minas Gerais. Ncleo de Sade Mental e Trabalho. 3 Na verdade, esse mtodo pode ser adotado em qualquer abordagem clnica, pois consiste no resgate minucioso da histria do sujeito, visando compreender sua trajetria pessoal e o papel das suas condies concretas de existncia na gnese dos sintomas que apresenta.

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sua percepo sobre os fatos essencial e dificilmente poderia ser substituda por qualquer outra anlise. A esse respeito, Le Guillant disse:
Esta linguagem popular, fruto de uma experincia individual e coletiva, direta e insubstituvel, parece-me mais adequada do que qualquer outra que fosse feita do exterior, ou em termos mais cientficos suscetveis de evocar a realidade, para tornar perceptveis os aspectos sensveis de situaes que escapam sempre, em parte, queles que no a vivenciaram (2006 , p. 332).

O acolhimento de Joo4
Joo apresentou-se como vigilante no nosso servio, em setembro de 2004, dizendo que trabalhava em uma firma prestadora de servios em Belo Horizonte. Em 1999, no perodo de apenas um ms, ele havia sofrido trs assaltos no seu posto de servio e, desde ento, comeou a apresentar srias mudanas em seu comportamento. Foi afastado algumas vezes do trabalho, retornando sempre para a mesma atividade por determinao da empresa e do INSS. Em 2004, procurou auxlio junto ao sindicato de trabalhadores metalrgicos de Betim, que o encaminhou para nossa equipe.5 Conforme j dissemos, ele necessitava obter uma CAT (Comunicao de Acidente de Trabalho), com a qual tentaria pleitear seus direitos junto previdncia. Naquele momento, encontrava-se afastado de suas atividades de trabalho havia quase um ano e recebia, pela segunda vez, um auxlio-doena.6 No momento em que iniciamos seu atendimento, Joo j se encontrava em melhores condies psquicas. Tanto sua me, quanto ele reconheceram que sua melhora foi significativa, tendo em vista o quadro anterior. Ele j no se isolava em casa, conseguindo manter algum convvio com amigos ou vizinhos do prdio onde morava. No apresentava mais delrios de perseguio e conseguia discorrer, com senso crtico, sobre alguns episdios da poca posterior aos assaltos sofridos em sua atividade como vigilante. Isso fica claro na fala de sua me: agora, ele t bom, perto do que ele teve. Mas Joo ainda no se via totalmente recuperado. As imagens dos assaltos ainda eram muito vivas. As sensaes suscitadas pela experincia e o medo que adquiriu de trabalhar como vigilante ainda estavam muito presentes. Bastava recordar as antigas atividades ou falar sobre o que sentiu durante os assaltos para comear a apresentar os mesmos sintomas manifestados naqueles momentos de grande tenso, sobretudo o suor nas mos.

4 Trata-se de um nome fictcio. 5 O Sindicato dos Trabalhadores Metalrgicos de Betim, cidade prxima a Belo Horizonte, tornou-se uma referncia em questes de sade ocupacional, devido parceria que estabeleceu com nossa equipe, na UFMG, resultando no atendimento de dezenas de trabalhadores com transtornos mentais. Com o passar do tempo, passou a ser procurado por trabalhadores pertencentes a outras categorias, como o caso de Joo. 6 Desde o incio, Joo foi informado de que a CAT no poderia ser emitida por um psiclogo, mas que seria atendido por um membro de nossa equipe, com o objetivo de investigar, de forma mais aprofundada, seu processo de adoecimento e, ao final, elaborar um laudo. Informamos tambm que, caso ficasse comprovado o nexo, esse laudo poderia ser til na obteno da CAT ou na reivindicao dos seus direitos.

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A histria de Joo
Joo o terceiro na ordem de nascimento de uma famlia com seis filhos. Ele descreve sua infncia como uma fase boa de sua vida, durante a qual jogou muita bola e divertiu-se com os colegas, mas no deixa de frisar que tambm trabalhou muito. Entre suas obrigaes, tinha a tarefa de cuidar dos irmos mais novos enquanto a me trabalhava fora. Seu pai, que era o segundo marido de sua me, saiu de casa quando tinha apenas cinco anos. Sobre ele, diz no ter quase nada a falar principalmente por ter desfrutado muito pouco de seu convvio, uma vez que, aps a separao, praticamente no o viu. Admite ter sentido a falta da presena paterna, dizendo que sentia-se triste quando se comparava com as outras crianas. Apesar disso, considera que parte dessa lacuna foi preenchida por seu padrasto, pai dos irmos mais novos. Sua me tambm considera que sua infncia foi tranqila como a de qualquer criana, dizendo que ele brincava com as irms mais velhas, era bom aluno e muito querido pelas professoras na escola. Ela tambm se referiu ao trabalho, dizendo que o filho sempre foi motivado para trabalhar: Olha, ele sempre gostou de trabalhar muito, desde pequeno (...). O Joo foi entender por gente ele queria trabalhar (...). Ele tinha uma disposio para trabalhar fora do comum. Joo conviveu bastante, durante um perodo de sua infncia, com a av materna, que cuidava dele e de seus irmos enquanto a me trabalhava. Aps o falecimento da av, ele e as irms mais velhas passaram a ter a responsabilidade de cuidar dos irmos mais novos. Referese a essa av como uma pessoa muito querida, dizendo que morreu quando ele tinha oito anos, deixando muitas saudades. Ele descreve seu relacionamento com a me como tranqilo, dizendo que a admira por ser trabalhadora e por ter conseguido criar os seis filhos. Fala de todos os irmos com muito carinho e sente falta das irms, que se casaram e passaram a morar em locais distantes. Essas irms so mais velhas que ele, mas tm idades prximas. Durante a infncia, brincavam muito, mas tambm cuidavam uns dos outros, o que fez com que ficassem muito unidos. Na ocasio do atendimento, seu irmo caula estava preso por furto havia quatro anos. Quando ocorreu a priso, Joo estava afastado pela primeira vez e ficou muito triste com o ocorrido, dizendo que o irmo havia acabado com sua vida. Esse episdio teve um impacto importante sobre ele e, segundo sua me, agravou ainda mais seu quadro, deixando-o muito abalado. Ele chorava e manifestava grande apreenso em relao ao futuro do irmo. Quando conseguiu uma certa estabilidade, passou a falar do problema ainda com tristeza, porm compreendendo-o melhor e tratando-o com mais tranqilidade. Alm das duas irms casadas e do irmo que est com problemas com a justia, Joo tem dois irmos mais novos: uma irm, que tinha, na poca, dezenove anos, e um irmo de dezessete anos. Disse que se relacionava muito bem com os dois e que tentava cuidar deles. Estava tentando lev-los a uma empresa que promove a insero de jovens no mercado de trabalho, como ele prprio fez no incio de sua vida profissional. Afirma que sempre teve um timo relacionamento com todos os irmos, dizendo que o respeitavam e acrescentando que, quando era possvel, ajudava-os em suas despesas pessoais. No momento das entrevistas, um deles estava sob sua responsabilidade, morando com ele, mas Joo esperava mudar para uma casa maior onde pudesse morar com toda a famlia. Ficou evidente que comportava-se como um pai frente aos irmos mais novos, sentindo-se responsvel por eles e manifestando sempre uma grande preocupao com seu futuro.

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A histria ocupacional pregressa

Joo relata que sempre gostou de trabalhar e, como vimos, sua me confirma esse dado. Segundo ela, o filho, desde pequeno, era muito responsvel, esforando-se em conseguir alguma atividade que lhe permitisse ajudar nas despesas da casa. Seu primeiro emprego com carteira assinada foi aos dezesseis anos, em uma fbrica de sapatos, onde trabalhou trs meses. Durante a seleo fez todos os exames mdicos, testes psicolgicos e foi considerado apto para exercer a atividade. Nessa empresa, trabalhava em esteiras de produo abrindo pontos de calados e passando cola. Descreve esse trabalho como muito cansativo e submetido a muita presso, por isso demitiu-se, preferindo tentar outra rea. Entrou, ento, no Centro Salesiano do Menor (CESAM), onde fez o curso de office-boy e, logo depois, comeou a trabalhar: Eu cheguei, tava novo ainda, fiz o curso (...), foi um dos melhores servios que eu tive. O CESAM uma instituio religiosa que tem como finalidade a educao e evangelizao de adolescentes carentes na faixa etria de dezesseis a dezoito anos. Ele os encaminha para o mercado de trabalho formal e os acompanha no desempenho de suas atividades. Aps realizar o curso, Joo foi encaminhado para uma empresa transportadora de valores, onde iniciou seu trabalho, fazendo transporte de dinheiro, pagamentos em banco e depsitos. Essa empresa faliu e fechou suas portas. Ele foi, ento, para uma construtora na qual, ainda atuando como office-boy, transportava o pagamento semanal dos empregados. Trabalhou como office-boy at completar dezoito anos, quando automaticamente teria que se desligar do CESAM. No entanto, antes de encerrar seu perodo na instituio, foi convidado por uma empresria para trabalhar em sua empresa de nibus, onde continuaria exercendo a funo de office-boy. Porm, relata que, ao chegar l, foi encaminhado para a atividade de faxina: Me chamou para trabalhar na empresa dela, que ela ia mandar o boy embora e tava precisando de outro. Chegando l, ela me tacou na faxina. Descontente com esse emprego, Joo decidiu pedir demisso, conseguindo rapidamente uma nova colocao. Assim, no ms seguinte, j estava trabalhando, sob contrato temporrio, em uma delicatessen, montando cestas de Natal e carregando caixas. Logo em seguida, surgiu a oportunidade de trabalhar em uma empreiteira que prestava servios para uma distribuidora de bebidas, onde permaneceu apenas durante o perodo de experincia para, em seguida, ser contratado pela prpria distribuidora para a qual prestava servios. Ele descreve esse trabalho como muito pesado, pois trabalhava nos caminhes de entrega de bebidas, carregando e descarregando os engradados de cervejas ou refrigerantes, o que exigia muita fora fsica. Mas diz que, ao mesmo tempo, era muito bom, pois se sentia bem tratado: ...era uma me de empresa para gente. Todo mundo gostava de l. Encerrou seu trabalho nessa distribuidora quando a empresa foi vendida, aparentemente por problemas financeiros. Resolveu, ento, fazer um curso de preparao de vigilantes e tentar ingressar nesse ramo de atividade. Ele descreveu assim o seu estado de sade quando decidiu atuar na nova rea: Tava beleza, tava timo! Forte fisicamente, bem... e tava esperando completar os vinte e um anos para fazer o curso de vigilante. Guardei o dinheiro que precisava e fiz o curso. Aps fazer o curso, foi contratado e comeou a trabalhar em uma empresa prestadora de servios na rea de vigilncia, exercendo a funo para a qual se preparou. Bastante animado, iniciou suas atividades como vigilante em uma estao de metr:

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Eu cheguei l, bem, muito alegre, porque eu comecei a trabalhar, porque eu tava precisando de um trabalho para ajudar a minha famlia nas despesas (...). Eu tava com vinte e dois anos, nessa poca. Ento, eu precisava trabalhar (...). Fiz o curso de vigilante, no tomei pau no psicotcnico, passei direto. Fiz, tava normal, como qualquer outro profissional, apto a trabalhar.

O trabalho como vigilante

Joo passou a trabalhar na empresa de vigilncia em abril de 1999, iniciando suas atividades nas estaes de metr da capital. Ele trabalhava no turno noturno, como folguista, ou seja, cobria as folgas dos outros vigilantes. Sendo assim, no tinha local fixo de trabalho. Os colegas trabalhavam quatro dias e folgavam um dia, sendo que Joo cobria essa folga atuando, a cada noite, em uma estao diferente.
Eu era folguista. Cada noite era uma estao. Ento, eu passei pela central, comecei na central, passei pela Santa Efignia, perto de uma via. Depois eu passei ... num lembro, eu trabalhei em vrias, vrias. Foi Carlos Prates, Calafate, Cidade Industrial e (...) a outra eu no me lembro.

Ao descrever sua rotina de trabalho, conta que sua jornada iniciava-se s vinte e duas horas horas, encerrando s sete horas da manh seguinte. Ao chegar estao, recebia, do colega que estava terminando o turno anterior, as chaves da estao, da portaria e da sala de vigilncia. S no recebia as chaves do cofre, pois essas no ficavam no local. Em seguida, conferia se tudo estava em ordem, assinava um caderno comunicando sua entrada e o recebimento das chaves e, a partir daquele momento, iniciava a vigilncia da estao. Era responsvel tambm pela vigilncia por uma cmera de vdeo que registrava o que ocorria no ptio da estao, comunicando-se com o centro de comando durante a noite, caso necessrio, e registrando no caderno de controle eventuais atividades realizadas pelos funcionrios responsveis pela reviso dos equipamentos e das ferrovias. Sua folga era de um dia por semana, variando de acordo com a empresa para a qual trabalhava. Ele exps, assim, sua rotina:
(...) Passar a estao ... O rapaz, todo mundo que t largando o servio, ele te mostra as chaves das portaria, dos lacre (...) Ficava l, as chaves tudo que tinha, s no tinha a do cofre. E eu tinha que assinar, conferir tudo certinho, as chaves l da portaria tudo, conferir certinho e assinar. E a, a partir daquele momento, tudo que acontecia na madrugada..... porque eles ia l para ver se a gente tava dormindo, para eles pegar, porque diz que se pegar d at justa causa. Coisa que nunca aconteceu comigo. Ficava sempre acordado, porque eu era evanglico. Saa da igreja, j ia para estao, orava muito. Que era uma coisa muito arriscada, porque ficar numa estao onde muita gente passa, passava, de madrugada por ali, de madrugada, e podia vim pela via de onde que o trem passa. Ficava a cmera l, a a gente tinha que... monitorar as coisas l.

Portanto, alm de responsvel pela segurana da estao noite, ele tambm era controlado por um fiscal, que verificava se os vigilantes estavam acordados. Outra atividade que desempenhava nas estaes de metr era a ronda entre uma estao e outra, utilizando um veculo, sempre que era convidado por outros vigilantes. Nesses momentos, portava uma arma de fogo.

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A ronda era dentro do carro da rede ferroviria. E fazia ronda para ver o que estava acontecendo(...) pela rua, pela avenida, que eles me deslocava de um local para outro (...). Eu ia com o carro, eles te davam o revlver, voc colocava na cintura.

Assim, s utilizava armas de fogo durante essas rondas, j que, na poca em que atuava nas estaes de metr, o vigilante no trabalhava armado. Joo atuou, normalmente, durante oito meses como vigilante no metr. Quando indagado como se sentia ao trabalhar nessa atividade, ele disse:
Foi bom demais! Porque eu me sentia igual a um soldado, todo fardado, de algema, cinturo, mas nada de.. porque a minha religio prega que a gente tem que ter amor pelo prximo, nada de fazer covardia (...). Um soldado, cumprindo seu papel, seu dever, para evitar o pior.

No entanto, conforme j foi dito, em dezembro de 1999, ele sofreu trs assaltos em diferentes estaes, sendo que todos ocorreram no curto perodo de um ms.

Os assaltos
Joo descreveu os trs assaltos que sofreu, dizendo que o primeiro foi cometido por trs menores de idade:
Chegaram bem armados e, foi l, j me ameaando, colocou a arma na minha coluna, assim, e falando, se eu mexesse eles iam atirar mesmo. Eu falei: pelo amor de Deus, vocs pode fazer o que vocs quiser, mas no machuca ningum, eu sou um pai de famlia, num machuca ningum no. A, eles pegou e falou: no, voc fica na sua a que ns vamos l pegar o que ns tem que pegar!. Foram l, roubou a bilheteria, roubou os ingressos, at, se eu no me engano, foi dessa vez que eles roubaram os funcionrios de l tambm, as bolsas dos funcionrios.

Passados alguns dias, ocorreu o segundo assalto, dessa vez, cometido por adultos:
Ento, a, passaram mais uns dias, outro assalto. A, esses j parecia ser de maior. A, eles pegaram, assaltaram, chegaram l, presso psicolgica de novo. Um chegou a me dar uma coronhada a, falou: cala a boca e tal, deita no cho e tal.

Como os dois assaltos ocorreram em seu horrio de trabalho, algumas pessoas da empresa pareciam suspeitar de uma possvel cumplicidade de Joo com os assaltantes:
(...) ento, os assaltos, sempre assim nesse mesmo horrio. Eu acho at que os pessoal chegou a desconfiar at de mim mesmo, que eu tava mandando os meninos assaltar l. Foi uma presso muito psicolgica.

De fato, logo aps o segundo assalto, alguns colegas manifestaram a desconfiana de que ele tivesse ligao com o ocorrido, chegando a levantar uma suspeita sobre sua provvel relao com os assaltantes:
Eles falaram assim: , Silva7, porque Silva o meu nome de guerra l na firma. , Silva, voc t trazendo os pessoal. Porque eu tava morando perto de uma vila, ento, eu tava trazendo os pessoal da vila para assaltar a gente. Eu falei: no, rapaz... eu fiquei assim, no sabia nem o que falar com eles.
7 Trata-se tambm de um sobrenome fictcio.

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O terceiro e ltimo assalto parece ter sido o mais traumtico de todos, conforme o relato de Joo:
O ltimo assalto, foi l na cidade industrial. O cara me jogou no cho assim e falou que se eu olhasse para cara dele ele atirava ni mim. Apontou a arma na minha cabea o tempo todo. Sempre vinha de trs ou de quatro pessoas. Uma vez de trs, duas vezes de quatro. E, eles pegaram e, foi assim, sabe, aquela coisa toda, aquele pnico todo querendo a chave de cofre. O chefe de estao teve que falar com eles que o cofre no abria, que eles s iam l para recolher dinheiro. Ia, recolhia dinheiro e levava a chave. E foi um pnico danado. A, eu no peguei ocorrncia, no peguei nada porque eu no sabia de nada, tava todo desorientado.

Assim, Joo viveu momentos de muita tenso, principalmente, pelo fato de os assaltantes estarem armados e colocarem em risco sua vida e as de outras pessoas que se encontravam na estao. Durante todos esses assaltos, sentiu-se muito ameaado, com medo de morrer e desprotegido, chegando a levantar a hiptese de que aquilo era obra de algum inimigo seu:
Eu esfriava todo, eu ficava gelado tremendo. Eu achava que algum tava me perseguindo, seja no... algum que no gostava de mim, porque, s vezes, voc tem inimigo tambm, no bairro.

Mas o que parece t-lo afetado mais foi o fato de ter sido ameaado de morte ou de sofrer um ferimento grave. Sobre a sua reao, nessa poca, sua me conta:
Ah, ele reclamava de arma na cabea, n? Muito, ele falava: a senhora no sabe o que ficar com a arma na cabea, ser ameaado de morte, a senhora no sabe o que ficar com a arma na coluna, pra mim ficar aleijado. Quando eu falava com ele: meu filho, voc t exagerando, graas a Deus passou e no aconteceu nada, ai, ele ficava irritado, quando falava isso, ele ficava nervoso demais.

Alm disso, no se pode desconsiderar o fato de que os trs assaltos ocorreram em um perodo muito curto: Eu nunca imaginaria que iria acontecer uns assaltos to freqentes comigo e com tanto pnico que eles colocaram na gente, em mim e em quem estava na estao.

O surgimento e a evoluo dos sintomas

Aps sofrer os trs assaltos, Joo comeou a apresentar alteraes em seu comportamento, passando a no sentir-se bem no seu posto de trabalho e a desconfiar de que havia mesmo algum o perseguindo:
...a, depois do primeiro [assalto], eu falei: ah, isso acontece e tal, veio o segundo e falaram: p, mais voc de novo?. A, veio o terceiro e eu desequilibrei geral. Isso t tudo errado, eles esto me perseguindo, deve ser algum a, e j fiquei todo fora do normal.

Desde ento no conseguiu exercer adequadamente suas atividades, sendo imediatamente afastado do trabalho, pois os mdicos e os psiclogos da empresa perceberam que ele estava sem condies de trabalhar. Ele passou a apresentar sintomas graves, como delrios e alucinaes:
Eu fiquei todo fora do normal e eles me tiraram do setor e me mandaram eu para firma e passar pelos mdicos. Os mdicos falou que eu no estava normal mesmo, que tinha que fazer

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tratamento no INPS, e eu fiquei vrios perodos conversando com mdicos. Conversava com mdico uma coisa que no tinha nada a ver e eu mesmo no entendia o que eu tava falando. Eu fiquei todo pirado. Todo pirado, fora de mim mesmo. ...eu tentava melhorar, mas a minha reao era totalmente diferente, eu no conseguia nem falar direito com as pessoas, conversar direito.

Durante o perodo em que ficou afastado, logo aps os assaltos, Joo comeou a apresentar sintomas que chamaram a ateno de sua me. Ele passou a ficar muito isolado dentro de casa, no saa e, aps algum tempo, recusava receber visitas, at mesmo da famlia.8
Foi depois dos assaltos. Sabe o que ele fazia? Eu mesma, quando eu chegava l, e ele tava assim... espiando pela gretinha da porta. Assim, sem qualquer ao. Sem qualquer coisa. Eu j achava, assim, anormal o jeito que ele j tava ficando. Que foi gradativamente, no foi assim de uma vez no. Ele foi, j sentiu no incio e, logo em seguida, foi aquelas perguntas toda, e aquela preocupao e o medo. Medo de voltar a acontecer de novo. No queria ficar perto de mim. A, aceitava eu ir l, mas chegou um ponto de no querer aceitar mais. Mas era uma dificuldade. Eu batia na porta... Chegou a dar at bicho nas vasilhas dele. De tanta dificuldade. Ele trancava a porta.

Joo passou a apresentar dificuldades para dormir, pois ficava pensando nos perigos do mundo e com medo do que poderia acontecer, sobretudo, se sasse de casa noite. Diz ter ficado muito agitado e que, aps algum tempo, teve de retornar para a casa da me. No entanto, a situao no mudou muito, pois continuou com dificuldade para dormir e, quando dormia, falava em voz alta, acordando a me: ...eu ficava em voz alta, falando todo dia noite e no lembrava o que eu falei. Minha cabea toda transtornada. Ele admite que chegou a pensar em se matar, dizendo que, se no fosse sua religio, teria feito isso, pois no via soluo para o sofrimento pelo qual passava. Alguns dos seus sintomas s so lembrados por sua me, que ficou impressionada com a gravidade do problema de que padecia o filho. Ele comeou a apresentar delrios de cunho persecutrio, dos quais no se lembra muito bem, embora reconhea que, naquele momento, no se encontrava bem psicologicamente. Dizia sempre que estava sendo perseguido e que tinham pessoas tentando fazer-lhe algum mal. Em outro momento, achou que a lagoa da Pampulha secava por sua causa. Sua me comenta o problema:
s vezes, eu pegava ele rindo. Isso aconteceu duas vezes, pegar ele rindo de noite, de dia. Ele ria muito, sem motivo. Muitas vezes, ele tava com a televiso ligada, mas com o olho muito distante. Chegou a me deixar preocupada, n? Se ele era esquizofrnico, se ele era no sei o qu (...). Ele s ficava ausente, ou, ento, em depresso... Ele s ficava quieto l no quarto, nem conversava comigo, nem saa.

Um sintoma que chamou a ateno de sua me foi seu afastamento do convvio social. Segundo ela, Joo passou a ter medo de sair de casa e de conviver com outras pessoas. Por sentir-se perseguido, no conseguia confiar em mais ningum e, assim, evitava todo tipo de contato. Isolou-se completamente, parando, inclusive, de falar sobre namoradas ou outros tipos de relacionamentos. Passou tambm a relaxar com os prprios cuidados pessoais, comportando-se de uma forma totalmente diferente de antes. Sua me descreve assim a situao:
Eu via ele sempre muito bem arrumado, porque ele era muito vaidoso. Agora, nem tanto, agora ele muito arrumadinho, mas nem tanto (...). Muito alegre, fazia uns churrascos l com os amigos, namorava, coisa que ele no t fazendo, no t fazendo at hoje (...) ele no t
8 Cabe esclarecer que, nessa poca, Joo j morava sozinho, pois estava, aos poucos, conquistando sua independncia econmica e financeira.

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namorando, da para c. E, antes, ele namorava e passeava muito, ia nos pagodes. Agora, no. Agora, ele se fechou, se fechou.

As insinuaes que Joo sofreu sobre sua cumplicidade com os assaltantes tambm o afetaram negativamente, fazendo com que se sentisse ainda mais perseguido. Sua me comenta esse problema:
Eu ficava com medo, ele s falava em suicidar. Que a vida dele tinha acabado, que eles estavam achando que ele era desonesto. Ele ficou muito sentido, com essas conversas que eles falaram, sabe? Eu tive vontade de ir l na firma, brigar, procurar saber quem que falou. Porque isso mexeu com ele muito mais, ou tanto quanto os ladres.

Ela percebe claramente o impacto negativo que os assaltos tiveram na vida do filho: Ele ficou muito deprimido, e sempre falando nos assaltos, sempre falando: 'que esses assaltantes acabou com a minha vida'....

O retorno ao trabalho
Em fevereiro de 2003, depois de passar por mais uma percia no INSS, Joo retornou ao trabalho de vigilante na mesma empresa. Na percia, ele foi classificado como capacitado para voltar ao trabalho com algumas restries, sendo que a restrio colocada pelo mdico perito era quanto ao uso de armas de fogo. Ele conta que queria muito voltar a trabalhar, pois precisava do dinheiro para ajudar em casa. Mas, para exercer suas funes, precisou que o mdico da empresa o autorizasse a utilizar armas de fogo, pois, naquele momento, todos os vigilantes j as estavam usando, o que no acontecia na poca dos assaltos. Ao retornar, Joo foi colocado na reserva, ficando sem posto fixo de trabalho e disposio da empresa, sendo deslocado para onde seus servios fossem solicitados. Nesse perodo, foi encaminhado para trabalhar em cidades da regio metropolitana de Belo Horizonte, para onde ia pela manh e s retornava noite. Foi tambm deslocado para condomnios prximos periferia da cidade, dizendo no ter gostado muito e ter se sentido ameaado pela comunidade local. Por ltimo, cobria o horrio de almoo de vigilantes nos bancos, assumindo seus postos, ficando ele mesmo, muitas vezes, sem almoar. Apesar de ter sido ele quem insistiu em retornar, diz que no se sentia muito bem no trabalho, especialmente por estar armado. Sentia muita insegurana e medo de que algo de errado acontecesse, suando frio, no rosto e nas mos. Mesmo durante nossas entrevistas, ao se lembrar desses acontecimentos, comeava a sentir as mos frias e suadas. Alm disso, ele no se sentia preparado para lidar com as novas exigncias, o que aumentava ainda mais sua ansiedade:
...sem contar o medo, de voc t no setor, voc t armado e vem as pessoas com ignorncia para cima de voc, voc fica todo desabalado no momento. Nem que seja coisa de minuto, mas ficava abalado, e no sabia o que fazer, sabe? Porque voc o responsvel l e no tem ningum para te instruir. Gerente no quer saber de voc, se voc erra eles t te trocando. Ento, foi muito difcil para mim. ...a gente tem que ficar conformando, mesmo tendo o medo, a gente tem que conformar com aquela situao. S que chega um momento, tem um perodo que a gente t abalado demais psicologicamente, ningum agenta! A perna t formigando demais, porque fica muito tempo em p, a mo numa suadeira... sua muito a mo.

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Joo percebeu que os problemas que viveu antes, continuavam afetando-o nesse retorno ao trabalho. Observou tambm que algumas oportunidades lhe foram negadas pelo estigma do afastamento do trabalho:
Ele [o gerente] encaixava outros, mas no me encaixava. Abria oportunidades, tinha oportunidades, mas ele preferia encaixar outros do que me encaixar, porque (...) j tinha acontecido essas coisas comigo e para eles um erro que a gente podia tentar evitar.

Ele passou a sentir medo de realizar algumas tarefas, como conferir a presena de metais em bolsas ou pastas de clientes, sobretudo, quando estes reagiam agressivamente:
Os sintomas que eu tava, quando as pessoas, vinha agressiva, eu ficava gelado, esfriava todo. s vezes, o gerente no gostava, sabe? Porque tinha que conferir o pessoal mesmo, quem tava com pasta, pedir para passar pelo local, ou seja, que tava com alguma coisa de metal dentro da pasta...

Ele se queixa tambm por nunca ter sido designado para um posto fixo depois que voltou do afastamento, dizendo que isso o incomodava. Sentia que a empresa no o queria mais trabalhando l, que era visto como um invlido e que, portanto, poderia dar problemas a qualquer momento. Dessa forma, sua impresso era a de que tentavam forar sua demisso:
...fica doido que o vigilante vai l e pede as contas, porque j no agenta mais a presso. Eles vai jogando ele s nos setores ruins, os piores possveis(...), pro vigilante pedir conta, porque eles no querem suportar o vigilante l, durante um ano, sabendo que ele t abalado, ainda, porque isso fica marcado mesmo.

Assim, ele no conseguiu se readaptar ao trabalho depois do seu retorno. O fato de rever os mesmos lugares onde foi assaltado fez com que relembrasse os eventos e todas as reaes que os acompanharam:
Eu voltei a trabalhar onde que aconteceu as coisas tudo. Foi trazendo um tanto de clima ruim, que eu fui voltando a ter as crises. ...a pessoa faz tratamento, vai passando os anos esquece um bocado, mas quando volta ativa ele vai relembrando tudinho, as coisas que vai acontecendo, como aconteceu(...). Ento, fica voltando tudo na cabea da pessoa.

Dessa forma, ao retornar ao trabalho, continuou a apresentar os mesmos sintomas que levaram ao seu afastamento, como insnia, por exemplo. Ele relata que ainda no consegue dormir direito, mesmo tomando os remdios, pois fica pensando nos riscos do seu trabalho:
...a pessoa totalmente desabalada mesmo fica pensando: oh, meu Deus, pode ser comigo [ser morto em servio]. Ser que vai ser comigo?. Dormir, no dorme mesmo. Fica l aceso vinte e quatro horas horas (...). Eu fico pensando em tudo, o que vai ser de mim?. Eu penso: o que vai ser de mim? Eu preciso do servio, que arriscado , mas eu preciso do servio.

Diante de suas dificuldades na readaptao ao trabalho, Joo foi chamado empresa para ser demitido. Explicaram que como ele no conseguiu se readaptar, mesmo tendo recebido muitas oportunidades, seria demitido, pois a empresa precisava reduzir o nmero de empregados. No entanto, ao ser encaminhado para o exame mdico, foi detectado que no estava bem e que, portanto, no poderia ser demitido. Foi, ento, que o afastaram pela segunda vez:

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Eu fiquei delirando muito, falava sozinho. Onde eu fui passar pelos exames e eles me falou que ia me mandar embora. Eu fui passar pela mdica e a mdica falou que no tinha condies de me mandar embora, tinha que me afastar de novo. Passei por duas psiclogas, um psiquiatra da empresa e todos eles me reprovaram, acharam que eu j tinha voltado a crise de novo.

Durante o perodo do seu segundo afastamento, Joo comeou a freqentar o CERSAM9, por indicao dos prprios mdicos do INSS que o recebiam nas percias. L, foi medicado e recebeu atendimento psicolgico. Recebia remdios para dormir, dos quais no se lembra os nomes, e tambm injeo de haldol decanoato10, que agora toma de trs em trs meses. Desde ento, permanece afastado, tendo procurado, h cerca de dois anos, o atendimento da equipe de psicologia da UFMG.

Discusso do caso
Tudo indica que Joo apresenta um quadro, o transtorno do estresse ps-traumtico (CID-10, F-43.1), que o nico em torno do qual existe consenso entre as correntes que compem o campo da sade mental no trabalho. Trata-se, portanto, de um transtorno que os pesquisadores, independentemente de sua filiao terica, admitem manter uma relao de causalidade direta com o trabalho. Alm disso, no se trata de uma afeco recente, pois j era estudada desde Freud, que analisou as neuroses de guerra. Naquele momento, ele dizia: as neuroses de guerra so apenas neuroses traumticas, que, como sabemos, ocorrem em tempos de paz tambm, aps experincias assustadoras ou graves acidentes, sem qualquer referncia a um conflito no ego (Freud, 1996a, p. 226). Ao final da primeira guerra mundial, muitos combatentes retornaram s suas casas apresentando quadros cujas origens eram desconhecidas. Os mdicos militares os tratavam como alteraes no sistema nervoso, porm os exames revelavam a ausncia de alteraes fsicas. Ao analisar os soldados afastados, Freud percebeu sua relutncia em retornar s suas funes militares e interpretou isso como uma defesa, ou seja, como uma forma de se resguardar das conseqncias de suas condies de trabalho:
Foi fcil, portanto, inferir que a causa imediata de todas as neuroses de guerra era uma inclinao inconsciente, no soldado, para afastar-se das exigncias perigosas ou ultrajantes para os seus sentimentos, feitas sobre ele pelo servio ativo. Medo de perder a prpria vida, oposio ordem de matar outras pessoas, rebeldia contra a supresso implacvel da prpria personalidade pelos seus superiores eram estas as mais importantes fontes afetivas das quais se nutria a tendncia para escapar da guerra (Freud, 1996b, pp. 227-228).

Para tal transtorno, Freud chegou a sugerir um tratamento com eletrochoque que, na poca, parecia eficiente, porm, aps esse tratamento, ao tentar-se fazer com que os combatentes retornassem para a guerra, os sintomas iniciais reapareciam, sugerindo que a realidade de trabalho era o fator principal na origem do quadro.

9 CERSAM: Centro de Referncia em Sade Mental, servio substitutivo para o tratamento de pacientes portadores de sofrimento mental que pretende diminuir o nmero de internaes e permitir que no sejam excludos do convvio social. 10 O haldol um neurolptico do grupo das butirofenonas. Alm da indicao para tratamento dos sintomas psicticos, pode ser usado tambm para evitar enjos e vmitos de qualquer origem, para controlar agitao, agressividade devido a outras perturbaes mentais, ou ainda para tratar o distrbio de Gilles La Tourette. O decanoato, que a forma de ao prolongada, atua como pr-frmaco, liberando de forma lenta e estvel o haloperidol do veculo.

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Cabe ressaltar que esse tipo de transtorno no foi detectado apenas em pacientes que tinham vivido a experincia da guerra, pois j era possvel encontrar casos de vtimas de acidentes nas ferrovias, por exemplo, apresentando graves distrbios mentais e cujo tratamento era desconhecido na poca. Vale destacar tambm que Freud (1996a) j havia percebido que nem todos os combatentes se tornavam neurticos de guerra, apontando para as vulnerabilidades pessoais que tambm participam da gnese desse tipo de transtorno. No podemos igualmente deixar de ressaltar que esse quadro est bem descrito no manual de doenas relacionadas ao trabalho publicado pelo Ministrio da Sade em 2001. Segundo esse manual, o transtorno de estresse ps-traumtico caracteriza-se por
uma resposta tardia e/ou protrada a um evento ou situao estressante (de curta ou longa durao) de natureza excepcionalmente ameaadora ou catastrfica e que, reconhecidamente, causaria extrema angstia em qualquer pessoa (Ministrio da Sade do Brasil, 2001, p. 181).

Entre as situaes potencialmente causadoras desse transtorno, o manual cita a tortura, o estupro, o terrorismo ou qualquer outro tipo de crime. Ou seja, o paciente experimentou, testemunhou ou foi confrontado com um evento ou eventos que implicaram morte ou ameaa de morte, leso grave ou ameaa em relao sua prpria integridade fsica ou de outros (Ministrio da Sade do Brasil, 2001, p. 181). Informa tambm que alguns tipos de trabalho favorecem mais o desenvolvimento do transtorno de estresse pstraumtico, so aqueles que (...) envolvem responsabilidade com vidas humanas, risco de grandes acidentes, como o trabalho no sistema de transporte ferrovirio, metrovirio e areo, o trabalho dos bombeiros etc. (p. 181). No difcil perceber que o caso de Joo se enquadra perfeitamente nesse contexto, uma vez que foi exposto, durante os assaltos, a situaes muito delicadas, que colocaram em risco sua vida e a de outras pessoas pelas quais se sentia responsvel. Foi ameaado de morte ou de leso grave, sendo seu depoimento bastante revelador dos momentos de tenso e de nervosismo que viveu, caracterizando uma experincia eminentemente traumtica. Alm do assalto por si s j se configurar como um trauma, ainda teve o agravante de ter ocorrido vrias vezes em um curto perodo. Ou seja, Joo foi exposto a um tipo de situao muito difcil, que se repetiu trs vezes em um breve espao de tempo. Essa infeliz coincidncia s veio a agravar o quadro que se instalou depois. As acusaes por parte de colegas e da empresa, insinuando que ele prprio teria alguma relao com os assaltos ocorridos em seu turno vieram se somar s conseqncias dos eventos traumticos, contribuindo consideravelmente para o desenvolvimento do transtorno. O manual de doenas relacionadas ao trabalho acima citado, alm de outros manuais como o da CID-10 (Organizao Mundial da Sade, 1993), constatam que h situaes que se configuram como traumticas para a maioria das pessoas e, uma vez expostas a elas, h uma grande probabilidade de desenvolverem um quadro de TEPT. Dentre essas situaes, os assaltos so citados, o que refora nossa hiptese diagnstica. Mas, alm das situaes potencialmente traumticas, os tericos consideram tambm outras questes que devem estar presentes na caracterizao do trauma. Sobre isso, Kapczinski e Margis apontam para os
diferentes aspectos [que] esto envolvidos na sintomatologia do TEPT, tais como a natureza do evento traumtico, o nmero de exposies, a vulnerabilidade do indivduo, a reao desse frente ao estressor, a rede de apoio aps o evento, entre outros (Kapczinski & Margis, 2003, p. 5).

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Pensando nesse ltimo aspecto, parece-nos inegvel o papel das acusaes sofridas por Joo para a instalao do seu quadro. Vimos que ele se refere, com muito pesar, a toda experincia que viveu, mas lamenta, de forma ainda mais enftica, o fato de ter sido acusado de cumplicidade com os assaltantes. Relata que foi grande a presso exercida pela empresa, ao tentar relacion-lo com o ocorrido. Tudo indica que tal situao atuou como um agravante, podendo, inclusive, configurar-se como mais um dentre os diversos eventos estressores por ele vivenciados. No h dvida de que teve sua honestidade posta em xeque, o que pode ter contribudo para o delrio de cunho persecutrio que apresentou durante a crise. Foi a partir dessas acusaes que comeou a apresentar os sintomas caractersticos do TEPT. Ficou evidente o medo exacerbado, levando-o inclusive a se recusar a sair de casa e at mesmo a deixar de dormir temendo que algo de ruim lhe acontecesse. Alm disso, passou a no se relacionar mais com amigos, nem com a prpria me, recolhendo-se dentro de casa e afastando-se do convvio social. Na ocasio do nosso diagnstico, apesar de j ter retomado alguns contatos sociais, esses ainda eram raros e pouco intensos, sendo restritos aos amigos do prdio que o visitavam em sua residncia. Durante certo tempo, viu-se incapaz de lembrar-se dos fatos e descrev-los com clareza e, quando conseguiu falar sobre eles, ao faz-lo, voltava a apresentar as mesmas reaes de antes, como o suor frio nas mos e no corpo. Quando retornou sua atividade profissional, no se sentiu vontade com a situao, apresentando sintomas psquicos e fisiolgicos que expressavam seu desconforto frente a um contexto que s lhe trazia lembranas ruins. At nosso ltimo encontro, em novembro de 2004, no conseguia dormir, especialmente noite, dizendo sentir medo e ficar agitado com pensamentos negativos sobre o futuro. Apresentou tambm idias suicidas nos momentos mais crticos do seu quadro. importante observar como essas reaes ficaram ainda mais exacerbadas quando ele retornou ao seu antigo emprego, voltando a conviver com a possibilidade de passar novamente por todos aqueles eventos. Isso o fez reviver os sentimentos e os temores despertados pelos assaltos. Alm disso, podemos considerar tambm que a falta de tratamento adequado para a sua situao agravou o caso, pois cinco anos j se tinham transcorridos desde os eventos traumticos e, at ento, Joo no havia recebido qualquer diagnstico sobre o mal que lhe acometia. Sendo assim, estava tambm desprovido de qualquer esclarecimento sobre as medidas que deveria tomar e sobre qual tratamento seguir. Enfim, no sabia o que se passava com si mesmo, como seu problema poderia ser tratado e se havia alguma possibilidade de revert-lo. Joo apresenta os sintomas descritos no manual de doenas relacionadas ao trabalho como caractersticos do TEPT. Ou seja, fcil identificar seu quadro com a seguinte descrio que se encontra no referido manual:
o paciente apresenta uma sensao persistente de entorpecimento ou embotamento emocional, diminuio do envolvimento ou da reao ao mundo que o cerca, rejeio a atividades ou situaes que lembram o episdio traumtico. Usualmente, observa-se um estado de excitao autonmica aumentada com hipervigilncia, reaes exacerbadas aos estmulos e insnia. Pode ainda, apresentar sintomas ansiosos e depressivos, bem como ideao suicida (Ministrio da Sade do Brasil, 2001, p. 182).

Na ocasio do diagnstico, ele dizia no ter mais idias suicidas, mas afirmou que, em certas ocasies, no conseguia ver outra sada para seus problemas. Houve tambm momentos em que parecia profundamente deprimido e outros em que manifestava sintomas graves, tpicos da psicose, tais como delrios e alucinaes. Este ltimo dado nos obriga a explicar melhor nossa hiptese diagnstica e o fato de afastarmos a possibilidade de um quadro de psicose. Ou seja, embora tenha apresentado sintomas psicticos, Joo no parece enquadrar-se nesse diagnstico. Ele apresentou, durante todo o curso dos atendimentos, a auto-crtica bastante preservada e uma percepo adequada da realidade, demonstrando estar

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em pleno exerccio de suas faculdades mentais. Ele conseguia reconhecer a anormalidade de alguns episdios que viveu, sobretudo, os de contedo delirante, dizendo que algo muito grave deveria ter ocorrido para que se sentisse e agisse daquela forma. A esse respeito, devemos ressaltar que os episdios dissociativos no so comuns, mas podem fazer parte do quadro de TEPT, assim como outros sintomas psicticos (Figueira & Mendlowicz, 2003). Usualmente, esses episdios tm relao direta com o evento estressor, mas podem ser usados tambm como uma forma de o indivduo manter fora da conscincia os pensamentos e os sentimentos penosos (Figueira & Mendlowicz, 2003, p. 15). Nasio (1997) tambm afirma que (...) a alucinao no um fenmeno especfico das psicoses. Ela pode se apresentar como um episdio fugaz, sob formas diferentes, no neurtico e no homem dito normal (p. 27). Desde o incio, Joo mostrou-se fortemente incomodado com a suspeita levantada pela empresa e pelos colegas sobre sua ligao com os acontecimentos. Tudo indica que, ao se somar ao estresse provocado pelos assaltos, tal acusao levou-o a cogitar a hiptese de ser vtima de algum tipo de perseguio e at mesmo a duvidar de si mesmo. No nos parece surpreendente, portanto, que seus delrios acabassem por ter um contedo persecutrio. Ainda que nem sempre fossem diretamente relacionados com as situaes que viveu por exemplo, quando passou a se responsabilizar pelo fato de a lagoa da Pampulha estar secando , o cunho persecutrio permanecia. Finalmente, os episdios delirantes foram poucos e pontuais e datam do perodo em que Joo no recebeu qualquer forma de atendimento.11 evidente que suas experincias anteriores ao trabalho como vigilante, devem ser consideradas, uma vez que teve de enfrentar situaes adversas, como o abandono do pai ou a morte de sua av durante a infncia, alm das responsabilidades precoces que teve de assumir junto famlia. No entanto, ele parece ter lidado bem com tudo isso, conseguindo manter bom equilbrio emocional durante todo o perodo anterior aos assaltos. Mesmo com o afastamento de seu pai, Joo conseguiu estabelecer vnculos com outras figuras, que preencheram, pelo menos em parte, a lacuna que ficou, como vimos com um dos seus padrastos e com a av materna. Ao perder a av, sofreu por um tempo, mas recuperou-se e continuou sua vida, como esperado de um luto bem sucedido. Ele sempre conseguiu lidar bem com situaes de presso, mesmo quando era bem jovem, por exemplo, ao realizar tarefas que envolviam muita responsabilidade, como no transporte de valores. Soube tambm enfrentar dificuldades em outros empregos, como na ocasio em que foi convidado para trabalhar como office-boy e foi deslocado para a atividade de faxina. Decidiu sozinho sair dessa firma e procurar outra atividade por no concordar com a deciso da dona da empresa. Na sua vida pessoal, tambm se mostrou capaz de lidar com os problemas da famlia, assumindo, inclusive, responsabilidades no cuidado com os irmos. Foi somente na ocasio dos assaltos e das suspeitas levantadas contra ele, j na condio de vigilante, que no suportou a presso e acabou adoecendo. Na ocasio das entrevistas, embora alguns sintomas apresentados por ele tivessem diminudo de intensidade, seu quadro permanecia basicamente o mesmo, apesar do acompanhamento psiquitrico e psicolgico que estava recebendo. Os medicamentos que usava so comuns nos tratamentos das psicoses, mas tambm utilizados nos quadros de TEPT (Bernik, Laranjeiras & Corregiari, 2003). Assim, recebia assistncia basicamente ambulatorial, indo ao CERSAM uma vez por ms para consultas psicolgicas e a cada trs meses para consultas psiquitricas, quando lhe era ministrado o haldol decanoato. Portanto, embora seu diagnstico no tivesse sido ainda completamente estabelecido, seu tratamento no era de todo inadequado. No entanto, como foi encaminhado para os atendimentos j tendo apresentado um episdio de crise delirante, passou a receber um tratamento de
11 importante ressaltar, ainda, que Joo no apresenta qualquer histrico de doena mental em sua famlia, o que descarta a hiptese da presena de fatores hereditrios envolvidos no seu quadro.

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controle desse tipo de crise, que no mais se apresentou, mas o seu real problema, o transtorno de estresse ps-traumtico, no era ainda considerado, nem pela psicologia nem pela psiquiatria. Conclumos que a falta de um diagnstico mais preciso e, conseqentemente, de um tratamento adequado devem ter contribudo para uma possvel cronificao do seu problema. Margis (2003) admite tambm essa possibilidade quando diz que as conseqncias de uma demora para diagnosticar apropriadamente o TEPT incluiriam o contnuo sofrimento do paciente e a eventual cronificao de seu quadro (p. 20). No difcil, portanto, imaginar o prejuzo sofrido por Joo ao no receber o tratamento mais indicado para o seu quadro. Cabe ressaltar ainda que o transtorno de estresse ps-traumtico pode ser prevenido (ou amenizado) atravs da adoo de uma srie de medidas nos contextos de trabalho. Tais medidas incluem a possibilidade de atendimento ao trabalhador, de forma que ele receba suporte psicolgico imediatamente aps a ocorrncia do evento, o que pode contribuir para amenizar os danos causados pelo trauma. Pode parecer que os assaltos, em contextos de trabalho como o de Joo, sejam eventos inevitveis. No entanto, essa posio fatalista no nos parece a melhor forma de lidar com a questo. Em nosso entender, a conduta mais adequada deveria ser a de analisar minuciosamente tais contextos, a fim de verificar possveis medidas de segurana a serem adotadas. A esse respeito, o manual do Ministrio da Sade enftico ao dizer que
a preveno do estado de estresse ps-traumtico relacionado ao trabalho envolve uma complexa rede de medidas de preveno de acidentes, segurana e promoo de condies de trabalho, incluindo condies organizacionais de trabalho que respeitem a subjetividade dos trabalhadores (Ministrio da Sade do Brasil, 2001, p. 183).

Vale ressaltar tambm que esse mesmo manual recomenda que, uma vez suspeita ou confirmada a instalao do quadro, deve-se providenciar a emisso de CAT (Comunicao de Acidente de Trabalho), documento que Joo procurava obter e, at o momento do atendimento, estava sendo negado. Finalmente, importante atentar ao fato de que as condies de trabalho enfrentadas pelos vigilantes no tm sido favorveis e que, assim como Joo, outros colegas de profisso esto adoecendo e sendo afastados de suas atividades, conforme fica claro no seu depoimento:
No s eu que t afastado nessa situao no. S na minha empresa tem trs ou quatro, por causa de assalto. Ficou na mesma situao que eu, no sabia o que fazer mais. ...um l suicidou, pegou o revlver na cabea e p, deu um tiro na cabea dele (...) Pegou o revlver e suicidou, deu um tiro na cabea, de tanta presso que ele sentiu.

Esse dado apenas refora a necessidade de se atentar para as condies desfavorveis encontradas no exerccio dessa profisso e que deveriam ser mais compreendidas para se buscar, seno san-las, pelo menos, minimiz-las.

Consideraes Finais
Alm de Freud, outros tericos da psicologia e da psiquiatria j se dedicaram ao tema aqui tratado, procurando desvend-lo, e, em especial, trat-lo ou preveni-lo. Em junho de 2003, a Sociedade Brasileira de Psiquiatria publicou uma edio especial de sua revista, dedicada a esse tema, trazendo diversos enfoques diagnsticos e clnicos e destacando, mais

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uma vez, a necessidade de se divulgar informaes sobre o assunto entre os profissionais de sade e, especialmente, entre aqueles que atuam na rea de sade do trabalhador. O diagnstico de transtorno de estresse ps-traumtico, no , contudo, uma tarefa simples, uma vez que exige do clnico uma capacidade de investigar detalhadamente a histria pregressa do paciente a fim de desvendar todo o processo de adoecimento, alm do momento em que ocorreu o trauma que desencadeou os demais sintomas. Pois, como deve ter ficado claro, o TEPT vem acompanhado de diversos sintomas secundrios, como depresso, medo exagerado, delrios persecutrios, revivescncias do trauma, entre outros. Esses sintomas, em conjunto, caracterizam o transtorno, porm alguns deles, como a depresso, costumam ser mais rapidamente identificados pelos clnicos. No caso da deteco de apenas um dos sintomas, esse pode ser tratado como primrio e os demais serem desconsiderados ou subestimados em sua importncia na caracterizao do quadro. preciso, portanto, que se faa um diagnstico detalhado, estabelecendo o nexo causal entre o conjunto de sintomas e o evento traumtico para o que o problema possa ser tratado em toda sua abrangncia. Assim, como aponta Margis (2003), as elevadas taxas de comorbidade podem diminuir as chances de que realize o diagnstico de TEPT, pois, muitas vezes, quadros mais conhecidos so diagnosticados primeiramente (p. 20). Por outro lado, Knapp e Caminha (2003) apontam para a dificuldade no tratamento, constatando que
comum que pacientes com TEPT sejam tratados apenas em seus efeitos secundrios, transtornos de humor ou outras formas de ansiedade, ao invs de serem tratados diretamente na matriz originria dos problemas (p. 35).

Um outro complicador consiste no tempo que, geralmente, se prev para o surgimento do quadro. O manual da CID-10 afirma que, para se efetivar esse diagnstico, a pessoa deve comear a apresentar os sintomas no prazo de seis meses aps o evento estressante. De acordo com o referido manual, esse transtorno no deve geralmente ser diagnosticado a menos que haja evidncia de que ele surgiu dentro de seis meses aps um evento traumtico de excepcional gravidade (Organizao Mundial da Sade, 1993, p. 146). No entanto, no que concerne a esse prazo, existem divergncias entre os autores. MeshulamWerebe, Andrade e Delouya (2003), por exemplo, afirmam que as conseqncias do evento traumtico podem aparecer tempos depois, at mesmo anos, o que coincide com o que Freud (1996a) chamava de perodo de incubao. Eles ilustram esse dado dizendo que a guerra de 1973,
entre Israel, Egito e Sria, gerou anos depois (15 a 25 anos), um problema grave, inclusive econmico para as autoridades israelenses. O servio israelense de psiquiatria teve de emitir licenas mdicas de trabalho e indenizaes para veteranos acometidos por TEPT, anos depois da guerra (p. 38).

Infelizmente, a literatura aponta para uma dificuldade na remisso total dos sintomas, como pudemos confirmar no caso de Joo. Kapczinski e Margis (2003) trazem dados do NVVRS (National Vietnam Veterans Readjustment Study), no qual foi constatado que 19 anos aps a exposio ao combate, 15% dos veteranos de guerra permaneciam com TEPT. Alm disso, trouxeram uma outra evidncia importante sobre os bombeiros envolvidos em grandes incndios na Austrlia: 56% apresentaram TEPT aps 42 meses e 4% continuaram apresentando o transtorno aps oito anos (p. 4). H ainda pesquisas que tratam do que seria um evento traumtico. Figueira e Mendiowicz (2003), por exemplo, discutem como h alguns anos, no DSM-III, eram considerados como traumticos apenas eventos externos, como torturas e estupros. Eles argumentam que tal concepo muito limitada, dizendo que a natureza do trauma depende

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tambm das caractersticas individuais e que deve ser levada em conta a resposta emocional dada a esse evento. Afirmam tambm que a grande maioria das pessoas expostas a eventos traumticos catastrficos no desenvolve TEPT, sugerindo que a resistncia emocional mdia das pessoas elevada (p. 13). No entanto, ainda que consideremos as vulnerabilidades pessoais, no podemos nos esquecer da advertncia feita pelos autores do j citado Manual de Doenas Relacionadas ao Trabalho, ao dizerem que
fatores predisponentes, tais como traos de personalidade ou histria prvia de doena neurtica, podem baixar o limiar para o desenvolvimento da sndrome ou agravar seu curso, mas no so necessrios nem suficientes para explicar sua ocorrncia (p. 181).

De qualquer modo, somente atravs de uma anlise completa, envolvendo fatores biopsicossociais, que se consegue compreender adequadamente as razes pelas quais uma pessoa desenvolve TEPT, enquanto outra, submetida ao mesmo evento traumtico, no apresenta o problema. Assim, no h como desconsiderar as caractersticas individuais e o modo pelo qual elas se articulam com os acontecimentos, fato tambm apontado por Freud ao tratar pela primeira vez do assunto. Uma outra dificuldade nesse diagnstico, como apontam Kapczinski e Margis (2003), reside no fato de muito de sua sintomatologia se assemelhar sintomatologia da reao aguda ao estresse (CID-10, F-43.0), porm eles mesmos admitem que a durao do segundo quadro consideravelmente menor, j que se trata de uma reao aguda, significando que os sintomas devero persistir por, no mnimo, dois dias e, no mximo, quatro semanas (p. 4). Assim, mesmo que se trate de um transtorno que no pode ser precocemente diagnosticado pois sua instalao presume uma modificao progressiva dos sintomas , no difcil imaginar o custo humano que se tem em esperar seis meses para confirmar um diagnstico de um paciente que est sofrendo. Alm disso, quanto maior o atraso para se iniciar o tratamento, maior a probabilidade de os sintomas cronificarem, conforme deixa claro Margis (2003) ao dizer que as conseqncias da demora para diagnosticar apropriadamente o TEPT, incluiriam o contnuo sofrimento do paciente e a eventual cronificao de seu quadro (p. 20). Mas o essencial que o diagnstico no precisa estar confirmado para se dar incio ao tratamento de uma pessoa que tenha passado por um evento potencialmente traumtico. Pois, a partir do conhecimento do problema, j se sabe que a conduta correta oferecer, imediatamente, atendimento psicolgico aos indivduos expostos a esse evento para que possam iniciar o processo de elaborao da experincia. Alm disso, como foi visto no caso de Joo, os acompanhamentos psicolgico e psiquitrico, mesmo tardios, ajudou na reduo de seus sintomas e, at mesmo, no desaparecimento de alguns. Sobre, o uso do psicofrmaco haldol e seu aparente sucesso na remisso do delrio de Joo, recorremos a Bernik, Laranjeiras e Corregiari (2003), quando afirmam que
As medicaes podem ter diferentes papis no tratamento: regular a resposta ao estresse e permitir ao indivduo um retorno s suas atividades de vida normal; permitir uma melhor resoluo da experincia traumtica, em conjunto com o tratamento psicoterpico; controlar sintomas de ansiedade generalizada, hiperexcitao autonmica, psicoses breves, descontrole de impulsos e insnia; e evitar recadas de condies comrbidas (p. 47).

Como podemos perceber, o uso de medicao no incomum nesse tipo de transtorno e dever ser receitada de acordo com os sintomas apresentados pelo paciente. Infelizmente, como os prprios autores colocam no h muitos estudos sobre a eficincia de psicofrmacos no tratamento de TEPT, especialmente estudos relacionando antipsicticos, como o caso do haldol. Podemos, inclusive, pensar que, como os casos de TEPT no tm sido corretamente diagnosticados, os estudos sobre o tema ficam comprometidos.

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No caso aqui analisado, possvel concluir que o episdio de delrio consiste em um transtorno psictico breve, que, segundo o manual DSM-IV, pode ocorrer de forma concomitante ao TEPT:
se o padro de resposta sintomtica ao estressor extremo satisfaz os critrios para outro transtorno mental (por exemplo, transtorno psictico breve, transtorno conversivo, transtorno de depresso maior), esses diagnsticos devem ser dados ao invs de transtorno de estresse ps-traumtico, ou em acrscimo a ele (American Psychiatric Association, 1994).

Alm disso, o transtorno psictico breve pode ter como um de seus subtipos o transtorno psictico breve com estressor acentuado (DSM-IV, F-23.81), assim caracterizado pelo mesmo manual:
este especificicador pode ser anotado se os sintomas psicticos se desenvolvem logo aps e aparentemente em resposta a um ou mais eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam estressantes demais para praticamente qualquer pessoa em circunstncias similares na cultura do indivduo em questo (American Psychiatric Association, 1994).

Reconhecemos, no entanto, a dificuldade de estabelecer um diagnstico preciso, apoiados apenas no relato do paciente a respeito de um evento ocorrido h alguns anos. Mas, baseados no depoimento do prprio Joo e no de sua me, no restou qualquer dvida de que o delrio foi um episdio pontual na sua vida, no havendo indcios de estarmos lidando com um quadro tpico de psicose. Finalmente, cabe alertar que o TEPT um transtorno que tem sido cada vez mais freqente nos contextos de trabalho e, infelizmente, no tem sido dada a ele a devida importncia. Sua preveno na maioria dos casos possvel, em princpio, melhorando as condies de trabalho, de forma a evitar situaes potencialmente traumticas e, eventualmente, criando um sistema de acolhimento ao trabalhador que se envolva em alguma dessas situaes. imperativo que haja maior quantidade de estudos no s deste, mas de outros transtornos desencadeados nos contextos de trabalho para que se possa atuar sempre com a perspectiva da preveno e no apenas com a do tratamento de trabalhadores j incapacitados de exercer suas atividades produtivas.

Referncias
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-IV. Manual disponvel na internet: http://virtualpsy.locaweb.com.br/dsm.php [25 julho 2007] Bernik, M., Laranjeiras, M. & Corregiari, F. (2003). Tratamento farmacolgico de estresse pstraumtico. Revista Brasileira de Psiquiatria, 25 (supl. 1), 46-50. Organizao Mundial da Sade (1993). Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: Descries clnicas e diretrizes diagnsticas (D. Caetano, trad.). Porto Alegre: Artes Mdicas. Figueira, I. & Mendlowicz, M. (2003). Diagnstico do transtorno de estresse ps-traumtico. Revista Brasileira de Psiquiatria, 25 (supl. 1), 12-16. Freud, S. (1996a). Introduo psicanlise e s neuroses de guerra. In Edio Standard Brasileira das Obras Psicolgicas Completas de Sigmund Freud (vol. 27, pp. 221-226). Rio de Janeiro: Imago.

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Recebido em: 30/10/2006 Revisado em: 02/08/2007 Aprovado em: 16/08/2007

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