UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO-MESTRADO EM ENFERMAGEM

EnfermagemSade:construindoumsabersobrepolticasdesade, 19771980.

rica Toledo de Mendona Orientador: Prof. Dr. Wellington Mendona de Amorim

Rio de Janeiro 2009

rica Toledo de Mendona

EnfermagemSade:construindoumsabersobrepolticasdesade, 19771980.

Dissertao de mestrado inserido na linha de pesquisa o Desenvolvimento da Enfermagem no Brasil. Apresentado ao Programa de Ps- Graduao em Enfermagem Mestrado, do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade, da Universidade Federal do Estado Rio de Janeiro.

Orientador: Prof. Dr. Wellington Mendona de Amorim

Rio de Janeiro 2009 i

M539

Mendona, rica Toledo de. Enfermagem-sade : construindo um saber sobre polticas de sade, 1977-1980 / rica Toledo de Mendona, 2009. vi, 127f. Orientador: Wellington Mendona de Amorim. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009. 1. Enfermagem. 2. Enfermagem Histria. 3. Poltica de sade Brasil. I. Amorim, Wellington Mendona. II. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (2003-). Centro de Cincias Biolgicas e da Sade. Curso de Mestrado em Enfermagem. III. Ttulo. CDD 610.730981

EnfermagemSade:construindoumsabersobrepolticasdesade,1977 1980.

Por: rica Toledo de Mendona

Banca de Defesa de Dissertao de Mestrado

Prof. Dr. Wellington Mendona de Amorim Presidente

Prof. Dr. Marcos Luiz Cavalcanti de Miranda 1 Examinador

Prof. Dr. Ieda de Alencar Barreira 1 suplente

Prof. Dr. Fernando Porto 2 examinador

Prof.Dr. Osnir Claudiano da Silva Jr. 2 suplente

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RESUMO
MENDONCA, rica Toledo de. Enfermagem-Sade: construindo um saber sobre polticas de sade, 1977-1980. Orientador: Professor Doutor Wellington Mendona de Amorim. Rio de Janeiro: UNIRIO/EEAP, 2009. Dissertao de Mestrado. A dcada de 1970, na rea de sade, representou um momento marcado pela hegemonia da ateno mdica sobre a prtica preventiva, o que comprovou-se atravs da alta porcentagem dos gastos pblicos em servios curativo-hospitalares ocorrida entre os anos de 1960 at a segunda metade da dcada de 1970, por meio da criao de um complexo mdico-industrial que consumia os recursos financeiros da Previdncia e era ineficiente em atender aos problemas de sade da populao. Diversas estratgias polticas e econmicas foram implementadas pelo governo militar, poca, no intuito de minimizar esse quadro, dentre elas a formulao de um Sistema Nacional de Sade, criado em 1973 e ratificado pela Lei 6229/1975. Assim, o estudo traz como objeto o Sistema Nacional de Sade na produo cientfica de enfermagem corporificada nos Anais dos Congressos Brasileiros de Enfermagem, no perodo de 1977-1980. A pesquisa teve como objetivos: descrever as circunstncias em que se deu a proposta de reformulao e operacionalizao do Sistema Nacional de Sade; analisar os contedos relativos ao Sistema nacional de Sade nos anais dos Congressos Brasileiros de Enfermagem no perodo de 1977-1980; discutir os efeitos da produo cientfica na construo de um saber em enfermagem acerca do Sistema Nacional de Sade na dcada de 1970. Trata-se de um estudo histrico-social, exploratrio com base na pesquisa bibliogrfica que utilizou a anlise documental como tcnica de pesquisa. Foram analisados os Anais dos Congressos Brasileiros de Enfermagem do perodo de 1977-1980, cujo contedo abordado nas conferncias tivesse relao com as polticas de sade, Sistema Nacional de Sade, crise da sade brasileira, e a situao da Enfermagem nesse contexto de mudanas. Para compor o corpo terico desta pesquisa foram considerados como tericos, Srgio Arouca, que contribuiu com os conceitos da Medicina Preventiva; Bruno Latour, que trouxe elementos conceituais da Teoria Ator- Rede; e Maria Ceclia Puntel de Almeida, que descreveu em sua tese o saber de enfermagem. As idias preventivistas forneceram elementos para discusso de uma alternativa crise do setor sade, que apontou, por um lado, um reencontro da medicina com sujeitos concretos em seu espao natural (a comunidade) e social, na tentativa de viabilizar solues para a crise do setor sade. Os enfermeiros, como atores participantes da reformulao do sistema, inseridos na rede da sade, a fim de apreenderem a realidade social e se articularem na estrutura socioeconmica, passaram por um processo de mudanas significativas em sua formao acadmica, e conseqentemente, assistencial, assumindo diferentes contornos no incio dos anos de 1980; alm de tecer uma produo cientfica sobre a temtica, caracterizando, assim, um saber em sade pblica. Por fim, observamos que a prtica de enfermagem foi reflexo das polticas de sade dominantes no pas, e cuja natureza dos trabalhos que foram desenvolvidos junto populao tiveram predomnio, nesse perodo, incorporao de aes primrias e de extenso de cobertura, como forma de redimensionar o modelo assistencial em sade. Palavras - chave: Polticas de sade; Enfermagem; Histria da Enfermagem.

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ABSTRACT
MENDONCA, rica Toledo de. Nursing-Health: building a knowledge on health policies, 1977-1980. Orientation: Wellington Mendona de Amorim, Doctor. Rio de Janeiro: UNIRIO/EEAP, 2009. In health area, 1970 was a period marked by the hegemony of medical care above preventive practices, which is shown by the high percentage of Public expenses on curative-hospital services, through the creation of a medical-industrial complex which consumes the financial resources of the Social Welfare and that was inefficient in addressing the health problems of population. Several political and economic strategies were implemented by the military government at that time, in order to minimize this framework, including the formulation of a National Health System, established in 1973 and ratified by the Law 6229/1975. So, this study has as its object, the National Health System in Nursing scientific production embodied in the Annals of the Brazilian Congress of Nursing in the period of 1977-1980. The research aimed to describe the circumstances in what the proposal to operationalization and recast of the National Health System was made, review the content about the National Health System in the annals of the Brazilian Congress of Nursing in the period of 1977-1980, discuss the purposes of scientific writings in the construction of a Nursing knowledge on the National Health System in the 1970s. It is an exploratory, socio-historical study, based on the literature search that used the documental analysis as technique of research. We analyzed the Annals of the Brazilian Congress of Nursing of the period of 1977-1980, which content approached in conference, had relation with Health Policy, National Health System, Brazilian Health Crisis and the situation of Nursing in this context of change. To this research it was considered as theoretical, Srgio Arouca, who helped with the concepts of Preventive Medicine, Bruno Latour, who brought conceptual elements of the Actor-Network Theory and Maria Ceclia Puntel de Almeida, who described in her thesis, the knowledge of Nursing. The preventive ideas provided elements for a discussion about an alternative to the crisis in the Health Sector, which showed, on the other hand, a meeting of Medicine with its specific subject, in their social and natural environment (the community) in an attempt to facilitate solutions to the crisis in this sector. The nurses, as actors participating in the revision of the System, embedded in the "network" of health in order to understand the social reality and to articulate the social structure, went through a process of significant changes in their academic training, and consequently care, assuming different shapes in the early 1980s; They also produced a lot of scientific works about this subject, featuring, this way, a knowledge in Public Health. Finally, we observed that the practice of Nursing was reflective of Health Policies prevailing in Brazil, whose nature of work, that were developed within the population, was predominant in that period, to the incorporation of Primary Care, and extension of coverage, as a resize of the model in Health Care. Keywords: Health Policy, Nursing, History of Nursing.

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DEDICATRIA
Dedico esse estudo, primeiramente aos meus pais Hlio e Marlene, pelo amor, incentivo e apoio incondicionais, meus mestres. Lies incansveis de responsabilidade, amor e respeito ao prximo e famlia, garra, determinao e dedicao, foram as principais demonstraes de sabedoria que me passaram, e que me fizeram t-los como referncia em minha vida, em qualquer lugar que eu esteja. Obrigada pelas noites sem dormir, por todo o carinho, pela preocupao constante, e principalmente, por terem me ensinado a ser uma pessoa melhor a cada dia. um grande orgulho t-los como meus pais! Essa conquista mais de vocs que minha!

Ao meu amor, Igor, amigo, companheiro de todas as horas, e meu grande incentivador. Inesquecveis foram as batalhas que me ajudou a transpor, as lgrimas que amparou e secou de meus olhos, e, acima de tudo, a demonstrao de amor, fidelidade e orgulho dia-a-dia, que facilitaram minha caminhada, me impulsionando a vencer desafios e saltar obstculos. Amor que no se pede, amor que no se mede... Obrigada por tudo!

AGRADECIMENTOS
A Deus, por todas as oportunidades, e pela fora e sade que me concedeu para lutar em mais esse desafio.

Ao meu orientador, Prof Dr. Wellington Mendona de Amorim, pelas lies de sabedoria, pelos conhecimentos imensurveis transmitidos, pela fora, incentivo e por me fazer acreditar que esse sonho poderia ser concretizado. Obrigada por ter confiado a mim tamanha responsabilidade, e pelas constantes palavras de que seria possvel. Agradeo a compreenso em todos os momentos, e pela maneira acolhedora com que sempre me recebia. A voc devo o que sou hoje; a voc serei eternamente grata por me mostrar uma outra face da profisso que escolhi, e que aprendi a amar nesta escola. No existem palavras que expressem minha gratido.

minha famlia, pelo apoio e compreenso nas horas mais difceis em que eu estive ausente.

Aos meus amigos do mestrado, Ricardo, Marina e Andra, companheiros de todas as horas, com quem dividi minhas angstias e medos. Vocs sero eternamente guardados em minha memria e em meu corao.

Aos professores do Laphe, pela experincia compartilhada, pelos ensinamentos transmitidos, pelo constante incentivo, e pelo exemplo que representam aos alunos da Enfermagem brasileira.

Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, por ser a escola que me ajudou a redescobrir a Enfermagem.

s minhas amigas, Tatiana e Sabrina, grandes companheiras, que amenizavam minhas preocupaes com palavras amigas nas idas ao Rio.

s outras amigas de todas as horas, Luciane e Dese, pelo apoio incondicional, e pelas incansveis palavras de nimo e motivao. Obrigada a todos!

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De tudo ficaram trs coisas: A certeza de que estamos comeando, A certeza de que preciso continuar e A certeza de que podemos ser interrompidos antes de terminar. Fazer da interrupo um caminho novo, Fazer da queda um passo de dana, Do medo uma escola, Do sonho uma ponte, Da procura um encontro, E assim ter valido a pena existir!
Fernando Sabino vii

SUMRIO
1 1.1 1.2 1.3 1.3.1 CONSIDERAES INICIAIS................................................................ Objetivos .................................................................................................. Justificativa .............................................................................................. Referencial terico-metodolgico............................................................. Procedimentos metodolgicos.................................................................. 01 10 11 12 24

TECENDO AS CIRCUNSTNCIAS DE REFORMULAO E OPERACIONALIZAO DO SISTEMA NACIONAL DE SADE..................................................................................................... 27

3 3.1 3.2 3.3

O SISTEMA NACIONAL DE SADE NOS ANAIS DOS CONGRESSOS BRASILEIROS DE ENFERMAGEM.......................... A crise da sade brasileira: o embate dos modelos preventivo e curativo..................................................................................................... O direito sade x o poder mdico.......................................................... A extenso da cobertura assistencial: as aes bsicas de sade em foco...........................................................................................................

46 52 62 69

O REDIMENSIONAMENTO DO PAPEL DA ENFERMAGEM BRASILEIRA NO SETOR SADE........................................................ 75

CONSIDERAES FINAIS...................................................................

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REFERNCIAS........................................................................................

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APNDICE...............................................................................................

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Listas especiais- Siglas

ABEN Associao Brasileira de Enfermagem AI Atos Institucionais APS Ateno Primria Sade CEBES Centro Brasileiro de Estudos em Sade CBEN Congresso Brasileiro de Enfermagem CIE Conselho Internacional de Enfermeiras CNS Conferncia Nacional de Sade COFEN Conselho Federal de Enfermagem COREN Conselho Regional de Enfermagem DATAPREV Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social DOI-CODI Destacamento de Operaes e Informaes e Centro de Operaes de Defesa Interna FAS Fundo de Apoio Social FBH Federao Brasileira de Hospitais HCPA Hospital das Clnicas de Porto Alegre IMS Instituto de Medicina Social INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INPS Instituto Nacional de Previdncia e Assistncia Social LAPHE Laboratrio de Pesquisa em Histria da Enfermagem MDB Movimento Democrtico Brasileiro MPAS Ministrio da Previdncia e Assistncia Social MS Ministrio da Sade OMS Organizao Mundial da Sade OPAS Organizao Pan-americana de Sade PIAPS Programa Integrado de Assistncia Progressiva Sade PIASS Programa de Interiorizao das Aes de Sade ix

PIB Produto Interno Bruto PND Plano Nacional de Desenvolvimento PNS Poltica Nacional de Sade PPA Plano de Pronta Ao PREV-SADE Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade PUCCAMP Pontifcia Universidade Catlica de Campinas SENPE Seminrio Nacional de Pesquisa em Enfermagem. SESP Servios de Sade Pblica SERJ Sindicato dos Enfermeiros do Rio de Janeiro SINPAS Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social SNI Servio Nacional de Informaes SNS Sistema Nacional de Sade SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sade SUS Sistema nico de Sade TAR Teoria Ator-rede

1 CONSIDERAES INICIAIS
O estudo traz como objeto o Sistema Nacional de Sade na produo cientfica de enfermagem corporificada nos Anais dos Congressos Brasileiros de Enfermagem, no perodo de 1977-1980. O sculo XX foi palco de transformaes em todas as esferas da vida poltica, econmica e socio-cultural que refletiram significativamente na rea da sade. Ocorreram mudanas cuja amplitude nos remete necessidade de compreender e explicar o que se passava, a fim de entender os modos de interveno na realidade. No caso da sade, o debate sobre as suas relaes com o desenvolvimento econmico e social que marcaram a dcada de 1960 ampliou-se, nos anos de 1970, para uma discusso acerca da extenso da cobertura dos servios (PAIM & ALMEIDA FILHO, 2000, p. 11). Na dcada de 1960, o sistema previdencirio se encontrou num momento importante e delicado, uma vez que se verificou um aumento na demanda por assistncia mdica (em razo do aumento do proletariado urbano) e, ao mesmo tempo, reduo da capacidade financeira dos institutos. Os trabalhadores, com salrios reduzidos, no se encontravam em condies de arcar com os preos elevados das consultas mdicas, tampouco de viver em situaes dignas (PAIM & ALMEIDA FILHO, 2000, p. 11). O Instituto Nacional de Previdncia e Assistncia Social (INPS), vinculado ao Ministrio do Trabalho deveria tratar os segurados e seus dependentes que adoecessem de forma individual, enquanto que ao Ministrio da Sade caberia elaborar e executar programas sanitrios e assistir a populao durante as epidemias (BERTOLLI FILHO, 2006, p. 54). O Estado, dessa forma, segundo Donnangelo (1979, p. 45), atuaria como rgo representativo dos interesses coletivos. Isso representaria no s a extenso da cobertura assistencial mdica populao, como tambm envolveria quase todas as clnicas e unidades hospitalares na rede previdenciria. Pela constituio de 1967, o Estado deveria apoiar as atividades privadas, sendo a atuao governamental apenas suplementar aos servios prestados pela medicina privada (BERTOLLI FILHO, 2006, p. 54). No entanto, para Soares (1976, p. 59), ao invs de eficcia assistencial e funcionalidade organizativa, como se props, o INPS engendrou-se como um monstro burocrtico que crescia de modo desordenado, que escapava ao controle pblico tornando-se campo propcio instalao de focos de corrupo.

Segundo Qurcia (1976, p. 70), como se no bastasse o fato de o INPS pertencer a uma estrutura administrativa totalmente desvinculada da do Ministrio da Sade, ele agora passava a transferir cada vez mais assistncia mdica para organizaes privadas, descentralizando e pulverizando ainda mais a principal fonte de informaes sobre o comportamento de sade da populao brasileira, o que tornava ainda mais remota a possibilidade de adoo de uma medicina preventiva eficiente e resolutiva no Brasil. Conforme referido acima, o INPS ameaava sucumbir incapacidade gerencial e complexidade do sistema previdencirio, alm do excesso de fraudes dos hospitais privados, corrupo, pagamentos ilegais de servios mdicos e aposentadorias fantasmas. Com a finalidade de discutir essas questes e diagnosticar problemas no quadro da sade dos pases da Amrica Latina foi que a III Reunio de Ministros da Sade das Amricas (Santiago, Chile, outubro 1972) se reuniu e reconheceu as principais deficincias na prestao de servios mdicos populao, enfatizando a necessidade de interveno do Estado para garantir a sade como direito inalienvel de todos os indivduos. A extenso da cobertura aos grupos populacionais no integrados, rurais dispersos e urbanos marginais foi a preocupao central (CORDEIRO, 1978, p.117). Da Reunio de Ministros da Amrica Latina foram elaborados os Planos Decenais para a Sade, de onde saram medidas para o planejamento em sade para os pases latinoamericanos, com metas de controle de enfermidades, extenso de cobertura dos servios, formao de recursos humanos para a sade tendo em vista que a mesma exercia papel fundamental para o desenvolvimento econmico de um pas. Os problemas pelos quais passava o continente eram, contudo, de natureza eminentemente primria (PAIVA, 2007, p. 06). O Plano Decenal, nesse sentido, reconhecia o direito universal sade por parte dos povos, institucionalizava a extenso da cobertura das aes de sade s reas rurais e periferias urbanas marginalizadas, alm de reforar o papel do Estado na formulao de polticas setoriais, apontando diretrizes que iam desde a poltica (equidade, papel do Estado), at a esfera organizacional (regionalizao, hierarquizao, integrao) (PAIVA, 2007). Dentre as principais deficincias diagnosticadas e relacionadas aos fatores acima, objetos de discusso na reunio dos ministros, destacaram-se: grande nmero de instituies pblicas e privadas; ausncia de coordenao interinstitucional dentro do setor - o que acarretava duplicao de servios, de limitada acessibilidade e cobertura desigual para os diferentes grupos populacionais; custo excessivo dos servios prestados; papel inativo da 2

previdncia social no processo de planejamento e organizao dos servios mdicos; perpetuao da dicotomia medicina curativa versus medicina preventiva (QUADRA e CORDEIRO, 1978, p. 34-35). Esses fatos levaram a uma precariedade qualitativa e quantitativa da assistncia mdica que necessitava de melhoria de planejamento no setor de sade, integrao de aes preventivas e curativas, expanso da cobertura demogrfica e administrao do sistema - o que promoveria benefcios no sistema de promoo, proteo e recuperao da sade, de maneira integrada e integral, igualitria, oportuna, eficaz e suficiente. Em outras palavras, o diagnstico era de inadequao, atraso, incompetncia gerencial e financeira, necessitando de uma modernizao da infra-estrutura administrativa de tal forma que se atingisse maior eficincia no setor sade. O aparelho burocrtico estatal devia ser agilizado e a tnica era a descentralizao. As propostas anunciadas na III Reunio de Ministros da Sade (1972) se constituram no suporte poltico para que a modernizao e racionalizao passassem a fazer parte do iderio da reforma sanitria na Amrica Latina. O Estado, nos diversos pases latinoamericanos, assumiu um papel crescente como produtor de servios e normatizador e financiador da ateno mdica (CORDEIRO, 1978, p.117). No cenrio poltico, social e econmico, o Brasil passou por uma fase de modernizao, urbanizao e industrializao que modificou profundamente suas estruturas. O eixo econmico deslocou-se do campo para as cidades e houve um aumento abrupto da camada operria. Com isso, houve um incremento no setor tercirio da economia, do qual faziam parte os setores administrativos das empresas, o setor bancrio, rea de sade e educao (LINHARES, 2001, p. 351-353). Em conseqncia do seu grau de desenvolvimento socioeconmico, o Brasil apresentava-se com um novo espao urbano, tido tambm como espao industrial; e trazia consigo os efeitos das novas condies de trabalho: os acidentes, as doenas, a subnutrio que se enquadraram no seio das carncias que o novo modo de produo trouxe consigo (LUZ, 1978, p. 158). Com isso, o enfoque at ento dado sade, concentrado nas doenas pestilenciais, adquiriu uma nova dimenso, preocupando-se com as doenas que emergiram relacionadas s condies de vida e de trabalho e s doenas crnico-degenerativas. No campo poltico, um novo regime, criado sob a inteno de tirar o pas da corrupo e do comunismo, objetivou restaurar a democracia, comeando a entrar em vigor na dcada de 1960, sob o comando de outras esferas do governo, como Exrcito, Marinha e 3

Aeronutica - denominado regime militar. Como estratgias governamentais, os Atos Institucionais (AIs) eram meios que os militares utilizavam para reforar o Poder Executivo, reduzindo, assim, as aes e o poder de atuao do Legislativo, representado pelo Congresso (FAUSTO, 2001, p. 257). Dentre as medidas dos AIs, tnhamos a instalao de inquritos policiais-militares que ficavam responsveis pela investigao de crimes contra o Estado ou manifestaes contra a ordem poltica e social, o que deu origem s represses e prtica de torturas por parte do Governo. A criao de decretos-leis, que ampliava o poder de atuao do governo (FAUSTO, 2001, p.262), especialmente no que dizia respeito segurana nacional; a extino dos partidos polticos, prevalecendo somente a Aliana Renovadora Nacional (Arena) e o Movimento Democrtico Brasileiro (MDB). Outro instrumento repressor criado em 1964, no governo do Marechal Castelo Branco (1964-1967), foi o Servio Nacional de Informaes (SNI), que se destacou como rgo importante de controle dos cidados cujo objetivo era coletar e analisar informaes pertinentes Segurana Nacional, contra-informao e informao sobre questes de subverso interna. O Destacamento de Operaes e Informaes e Centro de Operaes de Defesa Interna (DOI-CODI) foram os principais centros de tortura do governo militar (FAUSTO, 2001, p. 259; 266). Nesse cenrio Fausto (2001, p. 261) nos colocou que as caractersticas do regime, com destaque para o autoritarismo, facilitaram a ao do governo nos diversos setores, o que seria dificultado sob condies democrticas. Com o AI-5 (criado em 1967, foi o quinto decreto emitido pelo regime militar, sendo considerado o mais abrangente e autoritrio de todos os outros atos institucionais) o poder militar se concentrou nos indivduos que estavam sob o comando dos rgos de vigilncia e represso (FAUSTO, 2001, p. 265), sendo os pontos mximos da represso, a censura aos meios de comunicao, as torturas, a cassao de direitos polticos, os expurgos no funcionalismo pblico - incluindo muitos professores universitrios1.

Ao final do governo do General Geisel (1974-1979), o AI-5 foi extinto, a anistia j era vista como primordial para o sucesso do processo de transio democrtica, a crise financeira e o descontentamento da populao, no perodo do fim do milagre brasileiro, culminou com a ecloso de diversas greves no pas em 1978 (LINHARES, 2001, p. 382).

Estudantes, universidades, sindicatos, federaes de trabalhadores, ligas camponesas e outras instituies foram alvo de perseguies por parte dos militares por considera-los centros subversivos, formadores de opinio e contrrios ao regime (FAUSTO, 2001, p. 258). Na rea econmica, o pas crescia num ritmo impressionante, com reequilbrio das finanas e crescimento do setor industrial e civil, para a retomada do desenvolvimento econmico e conteno da inflao, dando origem ao perodo conhecido como Milagre econmico. Este perodo, que se estendeu de 1969 at 1973, caracterizou-se pela entrada macia de capital estrangeiro no pas (FAUSTO, 2001, p. 266), de um lado, e pelo controle dos salrios (arrocho salarial), por outro lado, mantidos sempre abaixo da inflao (LINHARES, 2001, p. 368). No campo da economia, houve cortes de despesas e aumento da arrecadao a fim de reverter a situao econmico-financeira do pas que se encontrava em condies caticas (FAUSTO, 2001). Como sucessor de Mdici, as Foras Armadas apontaram o General Ernesto Geisel, em 1974, que estava ligado ao incio da abertura poltica, caracterizada pela liberalizao do regime. Em parte, essa abertura se deu devido s constantes presses da oposio e da Igreja Catlica, alm do enfraquecimento das relaes entre Foras Armadas e o poder poltico, com distores nos princpios bsicos das instituies militares como a hierarquia (LINHARES, 2001, p. 353). No entanto, o modelo econmico desenvolvido pelo regime militar, no Governo Geisel (1974-1979), comeou a apresentar sinais de esgotamento, com aumento da dvida externa, inflao, baixos salrios - o que fez crescer muito a oposio ao regime na sociedade. O modelo econmico implantado conseguiu retomar o crescimento econmico, porm, com ampliao da pobreza, cujo reflexo se deu nos indicadores muito baixos de sade, educao e habitao (FAUSTO, 2001, p.269); e transformao do pas num verdadeiro quartel, com a imposio da Lei de Segurana Nacional (LINHARES, 2001, p. 370). Nesse contexto, ao lado do desenvolvimento industrial, a dvida externa e a inflao aumentavam, o descontentamento dos assalariados contribuiu para o aumento do nmero de sindicatos de trabalhadores, no apenas de reas j conhecidas, como professores e bancrios, mas tambm mdicos, sanitaristas e outras categorias (LINHARES, 2001). O regime militar, dessa forma, comeou a esboar sinais de fraqueza ao longo do Governo Geisel, quando o endividamento externo (comprometendo o Produto Interno Bruto PIB) e o arrocho salarial chegaram ao seu limite (LINHARES, 2001, p. 373). Diante desses 5

fatos, o Presidente Geisel implementou a abertura poltica, de uma forma lenta, gradual e segura, afastando vrios militares envolvidos com a tortura e corrupo (LINHARES, 2001, p. 374) e dando incio ao processo de transio para a democracia. Todas as transformaes a que nos referimos, afetaram diretamente todos os setores do processo produtivo do pas. No campo da sade, reflexo das mudanas pelas quais a sociedade vinha passando, como acelerado processo de industrializao, urbanizao, intensificao das migraes internas em resposta ao perodo do Milagre Brasileiro, resultou na favelizao das cidades com piora das condies sanitrias e das habitaes, implicando em indicadores de sade muito baixos. A crise do sistema de sade passou a provocar, progressivamente, um clima de tenses e acentuada piora das condies de vida da populao brasileira. Surgiram, a partir da, propostas visando superao do impasse da inadequao do sistema de sade inspirados no movimento preventivista emergente nos Estados Unidos, objetivando reduzir os custos elevados da assistncia sade (CHIANCA, 1994, p. 49). Nesse contexto, em obedincia ao disposto no artigo 156 do Decreto-lei n 2002 de 25 de fevereiro de 1967 (que propunha as diretrizes para implantao da reforma administrativa no pas), o Ministrio da Sade props e formulou, em 1973, uma Poltica Nacional de Sade (PNS) que estruturou um Sistema Nacional de Sade (SNS) e previu a transferncia das atividades da assistncia mdica ora a cargo do INPS para o Ministrio da Sade (BRASIL, 1973, p.11). A implementao do SNS implicava na modernizao administrativa do setor de sade no pas, estruturado e hierarquizado sob a forma de sistema para alcanar maior coerncia e harmonia nas decises, centralizao normativa e descentralizao executiva, incremento da produtividade, dentre outros. inegvel que a medicina, no decorrer desse perodo, se estruturou em objetivos que se encontravam dados fora dela, apresentando uma articulao quer com as exigncias do capital, quer com a esfera poltico-ideolgica nas quais se integrava num fenmeno denominado de politizao do fato mdico (DONANGELLO, 1979, p. 22). Nesse sentido, a sociedade a qual nos referimos, via o corpo, antes de tudo, como agente de trabalho que eram incorporados estrutura da produo social, sendo um
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O Decreto-Lei n 200 de 25 de fevereiro de 1967, que dispe sobre a organizao da Administrao Federal e estabeleceu diretrizes para a Reforma Administrativa, atribuiu ao Ministrio da Sade objetivos especficos, assim definidos: I- Poltica Nacional de Sade; II- Atividades mdicas e paramdicas; III- Ao preventiva em geral, vigilncia sanitria de fronteiras e de portos martimos, fluviais e areos; IV- Controle de drogas, medicamentos e alimentos; V- Pesquisas mdico-sanitrias.

componente bsico do processo global de desenvolvimento socioeconmico (BRASIL, 1973, p.17). Quando utilizada, a sade individual projetava-se e atuava sobre a sociedade como fonte criadora de riqueza. Ela era tida como patrimnio inalienvel da comunidade, figurando entre os processos do desenvolvimento com as suas caractersticas de progressividade, proporcionalidade e contemporaneidade (DONANGELLO, 1979). Sob este ponto de vista, Luz (1976, p. 168) nos colocou que ao reduzir a sade ausncia relativa de doena e a programas mdicos, esta estava sendo enquadrada no modo de produo capitalista, cujo locus era o regime militar, desconsiderando, assim, que os problemas de sade estavam intimamente conectados aos problemas de cidadania, de direitos humanos, exercendo a estrutura econmica cultural e social profunda influncia sobre o seu estado de sade. Esta influncia era exercida por foras nas quais a medicina no tinha poder de atuao e sua preveno era problema poltico e de governo. Fortalecendo essa viso reducionista da sade, e ampliando a cobertura de assistncia sade da populao, os rgos federais passaram a incentivar a incorporao de instituies do setor privado ao SNS por meio de contratao preferencial de servios assim como pela concesso de financiamento, incentivos fiscais, auxlios e subvenes aos que participassem do sistema, o que pode ser confirmado pelo que se segue:
Criao de incentivos governamentais construo, instalao e equipamento de hospitais, casas de sade e ambulatrios, com finalidade no lucrativa, condicionando-se os auxlios e subvenes destinadas manuteno dos mesmos, ao desempenho tcnico e administrativo em consonncia com as diretrizes da PNS e dos atos destinados sua implementao (BRASIL, 1973, p. 189).

Em 1974 toda a poltica governamental no setor delineada, sobretudo a partir do lanamento, pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), do Plano de Pronta Ao (PPA)3, encaminhava-se exatamente no sentido de desviar a medicina assistencial, cada vez mais, para a rede privada (QURCIA, 1976, p. 71). O PPA estabelecia claramente que os estabelecimentos da Previdncia Social seriam destinados prestao de assistncia hospitalar de alta especializao. Por outro lado, o MS produzia, com seus hospitais, apenas 10% dos servios assistenciais prestados aos seus beneficirios. Com a estagnao decretada pelo PPA, a participao seria quase simblica no
A criao do PPA, atravs da portaria n 39 de 5/10/74, significou um extraordinrio aumento da cobertura mdica, pois tornou a sade pelo menos formalmente acessvel aos beneficirios da Previdncia Social, o que incluiu no apenas os segurados, mas tambm seus dependentes. Nos grandes centros urbanos isso significou um verdadeiro salto no aumento da cobertura, chegando a 80%.
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mercado; apenas a Federao Brasileira de Hospitais (FBH)4 aplaudiu sem restries esse plano que focalizava em seus objetivos a privatizao (QURCIA, 1976, p. 71). Apesar de ter sido criada no intuito de reformular o sistema de sade da poca, a Lei 6229/1975, depois de decorrido um ano da sua vigncia, no mostrou sinais de alteraes substanciais no sistema que prosseguia incoordenado e catico (MELLO, 1976, p. 24). A iniciativa privada representava um obstculo concreto que impedia a racionalizao, a adequao e a implementao do Sistema Nacional de Sade. Chianca (1994, p. 49) considerou a seguinte crtica Lei 6229/75: [...] dizem respeito dicotomia existente entre o coletivo e o individual, preventivo e curativo quando a necessidade de unificao dessas aes para reforo das estruturas e de racionalizao no emprego dos recursos [...]. Apesar da tentativa de disciplinar e organizar a atuao dos rgos do setor pblico, o SNS contribuiu ainda mais para a nfase hospitalizao, em detrimento das atividades preventivas e de ateno primria (XAVIER, GARCIA e NASCIMENTO, 1988, p. 190). Todos esses fatores, portanto, delineavam um quadro na rea da sade com sinais de declnio e crescentes crticas ao modelo assistencial predominante, baseado na medicina curativa que representava gastos elevados e insuficiente impacto na melhoria da qualidade de vida da populao. Nesse perodo houve um crescimento da produo quantitativa de atos mdicos, construo de um grande nmero de hospitais, laboratrios e servios privados, reforando dessa forma o modelo mdico curativista (BERTOLLI FILHO, 2006). A Medicina, no decorrer desse perodo, se estruturou em objetivos que se encontravam alm da esfera assistencial, apresentando uma articulao com os interesses do empresariado e com a esfera poltico-ideolgica (DONANGELLO, 1979, p. 22). Nesse sentido, as transformaes polticas e econmicas, o processo de industrializao do pas, o perodo do Milagre econmico, influenciaram diretamente os atores envolvidos na rea de sade e a definio de polticas nesse setor, uma vez que a produtividade do pas s se efetuaria com a sade plena de seus trabalhadores. Anteriormente, a III Conferncia Nacional de Sade, em 1963, fora um dos primeiros eventos que levantou discusses acerca da mudana do modelo de ateno em sade no Brasil. Ela recomendou a ateno primria como ampliao do modelo de cobertura, denunciou a especializao, e o uso de uma tecnologia onerosa e sofisticada na rea da sade

Federao Brasileira dos Hospitais (FBH): rgo responsvel pelo complexo mdico-industrial que se formava na rede de ateno sade no Brasil; representava os interesses da medicina privada.

(XAVIER, GARCIA e NASCIMENTO, 1988, p. 190). Esta conferncia foi apenas a primeira de uma srie de eventos e fruns que discutiriam a assistncia primria sade. De singular importncia na dcada de 1970 foi a produo cientfica de intelectuais, professores e pesquisadores na crtica do modelo vigente, nas denncias sobre as condies de sade da populao e na proposio de alternativas para a construo de uma nova poltica de sade efetivamente democrtica. Essas publicaes perpassavam por crticas ao centralismo autoritrio do regime militar e propunham a descentralizao, a universalizao e a unificao como componentes essenciais de uma reforma democrtica no setor de sade (NORONHA & LEVCOVITZ, 1994). Nesse sentido, diante da problemtica exposta, torna-se relevante contextualizar a Enfermagem nesse processo marcado por transies polticas, econmicas e sociais de grande importncia sua prtica; sendo necessrio compreender o que esta pensava, como se posicionava e o que publicava e discutia em eventos de Enfermagem, sobre todas essas mudanas pelas quais o sistema de sade brasileiro passou. Destacando aqui o momento da implantao do Sistema Nacional de Sade, no qual foram projetadas propostas de reformulao do sistema, at perodos posteriores, onde a focalizao na rea da sade se deu nos problemas de ordem social representado pela coletividade, e na negao e crticas privatizao. Como sujeito fundamental de todo o processo de produo de sade, e de atividades que a isso se relacionem, os enfermeiros vivenciaram, discutiram e influenciaram pessoas em processo de formao num perodo conturbado pelo qual o pas enfrentou e que refletiu diretamente na rea da sade. Assim, foram investigados o XXIX Congresso Brasileiro de Enfermagem, que ocorreu em Santa Catarina em outubro de 1977, e teve como um dos temas oficiais A situao de sade no pas - Implicaes para a Enfermagem; o XXX Congresso Brasileiro de Enfermagem, que ocorreu no Par em julho de 1978, que teve como tema oficial A Enfermagem e o Sistema Nacional de Sade, o XXXI Congresso Brasileiro de Enfermagem, em 1979 no Cear em que se discutiu Os desafios da enfermagem brasileira e o XXXII Congresso Brasileiro de Enfermagem, no ano de 1980 em Braslia, que apresentou como tema oficial A Enfermagem e a Previdncia Social. Diante do exposto, as questes a que nos propusemos elucidar foram: - Quais as condies de reformulao e operacionalizao do Sistema Nacional de Sade na dcada de 1970? 9

- Como a produo cientfica dos (as) enfermeiros (as) abordou o Sistema Nacional de Sade nas publicaes oficiais da Associao Brasileira da Enfermagem, num perodo do governo militar (1977-1980)?

1.1 Objetivos
E para operacionalizar a pesquisa definimos os seguintes objetivos: - Descrever as circunstncias em que se deu a proposta de reformulao e operacionalizao do Sistema Nacional de Sade;

- Analisar os contedos relativos ao Sistema nacional de Sade nos anais dos Congressos Brasileiros de Enfermagem no perodo de 1977-1980;

- Discutir os efeitos da produo cientfica na construo de um saber em enfermagem acerca do Sistema Nacional de Sade na dcada de 1970.

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1.2 Justificativa

O estudo insere-se na linha de pesquisa: O Desenvolvimento da Enfermagem no Brasil tem como eixo temtico: Influncias das polticas de sade na configurao da Enfermagem de sade pblica no Brasil no sculo XX - demandas e tendncias, elaborado e desenvolvido junto ao Laboratrio de Pesquisa em Histria da Enfermagem (Laphe) que possibilitar o registro e resgate histrico acerca da produo cientfica dos enfermeiros no perodo de 19771980, tendo em vista a existncia de poucos registros que venham qualificar esses acontecimentos na memria coletiva da Enfermagem Brasileira. Alm disso, poder contribuir para novos estudos histricos de Enfermagem em sade pblica e para conhecimento da prtica de enfermagem no contexto das diversas polticas de sade j vigentes no pas. Nesse sentido, revisitar essas produes pode propiciar outras interpretaes sobre a poca, sob o olhar da enfermagem, sobre os modos de pensar, cuidar, agir e ser em sade. Entendendo que o processo de incorporao, construo, avaliao e difuso do conhecimento se apresentam como uma das possibilidades para o desenvolvimento de competncias e do saber da profisso, acreditamos que o estudo possa vir a contribuir na rea da temtica proposta, difundir o conhecimento produzido pela enfermagem, assim como, tambm, apontar um outro olhar para o entendimento das relaes que se estabelecem com relao construo do conhecimento cientfico enquanto um produto social. Assim, o estudo da histria da profisso parte de um processo pessoal e subjetivo de construo de identidade profissional; e ainda ajuda a entender a influncia de acontecimentos passados e a participao poltica da Enfermagem nos movimentos de discusso das polticas de sade e seus desdobramentos na evoluo de sua prtica social.

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1.3 Referencial terico-metodolgico

Para embasar as anlises e compor o corpo terico desta pesquisa foram considerados trs autores, dentre eles Bruno Latour, filsofo francs que contribuiu com alguns elementos conceituais da Teoria Ator- Rede (TAR); Srgio Arouca, mdico sanitarista, que foi inserido nesse estudo para trazer os conceitos da Medicina Preventiva; e Maria Ceclia Puntel de Almeida, enfermeira, que descreveu em sua tese o saber de Enfermagem. Ao abordar conceitos desses trs autores, utilizamo-los em carter de

complementaridade, tendo em vista a diversidade de vises de mundo contida nos conceitos supracitados, eleitos para sustentar esse referencial terico, evitando, assim, uma interpretao que conduzisse a uma aplicao ecltica e pouco adequada na discusso dos dados. A TAR, de Bruno Latour, trata da mecnica do poder - nesse caso a construo do conhecimento, representada pela produo cientfica da Enfermagem nos anais dos Congressos Brasileiros de Enfermagem. A TAR (...) antes de tudo um mtodo, um caminho para seguir a construo e fabricao dos fatos que teria a vantagem de poder produzir efeitos que no so obtidos por nenhuma teoria social (LATOUR, 2004, p.397). Latour delimita como ator tudo que age, que deixa efeito no mundo, podendo se referir a pessoas, instituies, coisas, animais e objetos. Nesse estudo, os atores foram os enfermeiros que produziram e publicaram um conhecimento especfico, alm dos anais dos Congressos Brasileiros de Enfermagem, que, por causarem um efeito ou uma marca naqueles que os lem, tambm foram considerados atores. Ainda definimos como atores as inmeras entidades relacionadas Enfermagem, como sindicatos, conselhos de classe, Associao Brasileira de Enfermagem (ABEN) e seus rgos de divulgao (Revista Brasileira de Enfermagem REBEN- e Congressos Brasileiros de Enfermagem); alm dos atores envolvidos nas discusses e lutas pela redemocratizao do sistema de sade brasileiro, representado pelos mdicos sanitaristas, Instituto de Medicina Social (IMS), Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES), dentre outros que figuraram como personagens importantes no cenrio da sade brasileira - construindo ou tecendo crticas ao SNS e poltica de sade brasileira de uma forma geral, dentro do perodo estudado. Ao analisar o conhecimento produzido pelos enfermeiros acerca do SNS podemos observar e compreender o movimento realizado pela Enfermagem enquanto ator e a 12

diversidade de conexes e contextos que se estabeleceram com o objetivo de construir um determinado tipo de conhecimento. O conhecimento produzido foi corporificado de vrias formas materiais, sendo o produto final resultante de elementos heterogneos que, uma vez justapostos, compuseram uma rede. O conceito de rede, para Latour, nos remete a pensar numa lgica de conexes, fluxo, circulaes, alianas. Nela, todas as transformaes no campo poltico, econmico e social so representadas por um todo complexo, um sistema macro, que entrelaado, rodeado por estruturas menores, agem influenciando o conjunto, nas quais os atores envolvidos interferem e sofrem interferncias constantes, tendo a rede a capacidade de crescer para todos os lados e direes, sendo seu nico elemento constitutivo o n de onde partem as diversas conexes [...] (SIDRONIO, 2006, p. 38). O conceito de rede foi adotado como um dos elementos conceituais, partindo-se da premissa que estava estabelecida uma ampla e complexa rede composta de elementos animados e inanimados conectados entre si e agenciados (MORAES, 2004, p.323). Os elementos constitutivos dessa rede no so estveis, previsveis, mas sim, elementos naturais ou sociais (tendo em vista que a cincia formada pelo sujeito representado pela sociedade e pelo objeto - representado pela natureza) que podem redefinir sua identidade e suas relaes, reconfigurando novas redes (MORAES, 2004). A Enfermagem, atravs da atividade de pesquisa, estabelece um compromisso social de construo de conhecimento, quer atravs de investigao dos fatos do seu cotidiano profissional, de indagaes terico-filosficas, quer de sua organizao profissional que respaldam a assistncia e a docncia, contribuindo, assim, no estabelecimento de novas redes. Barreira (1999, p. 89) nos colocou que:
[...] a produo de conhecimento uma prtica social e, portanto, carregada de valores e tambm sujeita s injunes que condicionam o trabalho dos historiadores, homens e mulheres de seu tempo e que falam de um determinado lugar social com determinada viso de mundo [...].

Dessa forma, o saber produzido pela Enfermagem emergiu das questes de sua prtica e cotidiano profissional, o que nos levou associao entre o fazer e o processo de construo de conhecimento. Fez-se importante a compreenso do saber produzido frente aos modelos assistenciais e s polticas de sade, sendo recente na enfermagem esse olhar crtico, o refletir sobre este processo de construo de conhecimento. Ao colocarmos o SNS, o regime militar, a Enfermagem e seus modos de ser, de ensinar Enfermagem, as publicaes, os sanitaristas, como atores, estamos querendo dizer que 13

so entidades que mutuamente se influenciaram, uma vez que as variveis do contexto social e poltico-econmico estiveram diretamente ligadas a esses elementos (MORAES, 2004). Assim, as redes se estabeleceram, no caso desse estudo, dentro dos Congressos Brasileiros de Enfermagem, quando ocorriam trocas de experincias, estabelecimento de relaes entre os elementos participantes, e ainda, compunham redes os discursos dos conferencistas, tendo em vista que estes se utilizaram de outros atores/autores para fundamentarem suas idias. Portanto, vrias redes foram sendo configuradas no campo da Enfermagem e entre seus atores. O conhecimento, resultante da interao dos elementos dessa rede, para Latour (2000), se desenvolveria atravs dos interesses da cultura num contexto social, poltico e econmico desde seu surgimento at sua sustentao, num processo de acumulao. Nesse processo, a construo de um fato seria um processo coletivo onde as informaes iam se transformando medida que novos elementos fossem acrescentados, seus domnios modificados e os argumentos fortalecidos e incorporados a novos contextos (LATOUR, 2000, p. 171, 361).
Se definirmos conhecimento como familiaridade com eventos, lugares e pessoas que so vistos e revistos muitas vezes, ento o estrangeiro ser sempre o mais fraco, exceto se, por algum artifcio extraordinrio, tudo o que lhe acontecer estiver ocorrendo ao menos pela segunda vez; se as ilhas onde ele nunca aportou j tiverem sido vistas e atentamente estudadas [...] (LATOUR, 2000, p. 356). [...] mas ele , sim, o primeiro, que, num relance, considera o cu de vero, mais suas prprias observaes, mais as de seus colaboradores, mais os livros de Coprnico, mais as muitas verses do Almagesto de Ptolomeu; o primeiro que se situa no comeo e no fim de uma vasta rede que d origem quilo que chamarei de mveis imutveis e combinveis (LATOUR, 2000, p. 368).

Nesse sentido, o processo de acumulao pode ser definido como a familiaridade que temos com um evento, lugares, pessoas que so vistos e revistos muitas vezes, podendo ser definido como conhecimento no qual um ponto, ou seja, um evento se transforma num centro. Mais uma vez comear a descortinar-se um ciclo cumulativo se todas as observaes feitas em lugares e momentos diferentes forem reunidas e expostas sinopticamente (LATOUR, 2000, p. 368). Um processo de acumulao de conhecimento, assim, se desenvolveria com a participao de vrios elementos, cada qual com a sua contribuio e importncia. No caso da Enfermagem, no decorrer da dcada de 1970, a introduo das Cincias Humanas e Sociais entre as disciplinas dos cursos de ps-graduao levou construo de um conhecimento 14

multidisciplinar onde se acumularam experincias e conhecimento advindos das mais variadas reas. Dentro dessa linha de pensamento, no campo da Medicina, houve o despertar das idias que associaram a sade s Cincias Sociais, que teve o sanitarista Srgio Arouca5, na dcada de 1970, como seu principal idealizador. Arouca props uma nova forma de olhar a sade, o ensino mdico, e a assistncia prestada ao indivduo, baseado nos conceitos da Medicina Preventiva, contidos em sua tese de doutorado, denominada O Dilema Preventivista, um marco na sade pblica brasileira. As questes da sade, aps a tese de Arouca, ganharam uma dimenso social, atravs da aproximao destas com a Medicina Social, abordando os problemas de sade e relacionando-os com o modo de vida do indivduo/comunidade. At ento, essas discusses no eram levantadas em escolas mdicas, uma vez que o modelo clnico predominava, e no havia disciplinas de Cincias Sociais nas universidades. O conhecimento mdico existente no dava conta de resolver as questes que emergiam no campo da sade, e no possua subsdios para discutir a problemtica pelo qual esta passava, caracterizada por gastos elevados (que sustentava a medicina privada detentora dos recursos assistenciais); alm de quantitativo insuficiente de servios que atendessem toda a demanda da populao (AROUCA, 2003, p. 35). A necessidade de rever essas questes deu origem Medicina Preventiva, disciplina do ensino mdico que surgiu como corrente ideolgica na Inglaterra, se disseminou para os Estados Unidos e Canad, e, posteriormente, aps a Segunda Guerra Mundial, alcanou os pases da Amrica Latina e Brasil, por meio de seminrios patrocinados por agncias internacionais. Foi se constituindo, assim, como uma reorganizao do conhecimento mdico, atravs de um novo discurso, como um projeto de mudana da prtica mdica, atravs da formao de um profissional com atitude, que estivesse relacionada comunidade, com os servios pblicos de sade, com a promoo e proteo da sade do indivduo e famlia, de forma integral; buscando superar a excluso da assistncia sade de significativa parcela da populao (AROUCA, 2003, p. 250). A Medicina Preventiva, segundo Arouca (2003) foi proveniente da Higiene, ao restabelecer as idias da cultura higinica no cuidado mdico. Representou uma leitura liberal e civil dos problemas crescentes dos custos da ateno mdica que predominava, baseado no modelo curativo, mantendo a organizao liberal da prtica mdica e o poder mdico. Alm disso, surgiu como uma proposta terica como soluo para a chamada crise do setor sade, 15

que se caracterizaram por propostas empricas e ideolgicas de mudanas de uma dada realidade. Justificou-se ainda, segundo Amncio e Quadra (1977, p. 20) pelo fato das principais necessidades de sade populacional estarem muito afastadas do aparelho formador de recursos humanos em sade. Trouxe como conceitos bsicos a Histria Natural das Doenas, o processo sade doena, assumindo a teoria da multicausalidade. Qual a idia de conscincia sanitria? que a pessoa saiba a que riscos est submetida e como enfrenta-los, e que possa transformar essa ao de cidadania em ao coletiva de mudana (AROUCA, IV Congresso Interno da Fiocruz, 2002 apud BUSS, 2003, p. 267). Dessa forma, a noo de causa da medicina positivista que adotava uma viso unicausalista da determinao das doenas, foi substitudo pela multicausalidade, cuja idia se referia a uma rede de fatores causais.
A medicina preventiva assume, dentro da histria natural das doenas, duas dimenses de causalidade: a epidemiolgica, enquanto determinao do aparecimento das doenas, e o critrio fisiopatolgico, enquanto a evoluo das mesmas (AROUCA, 1976, p. 17).

De acordo com os conceitos da Histria Natural das Doenas, a doena resultaria da interao de fatores do ambiente e do prprio sujeito, sendo resultante de uma sucesso de eventos mltiplos, ou seja, interao agente-hospedeiro-ambiente. O homem, portanto, encontrar-se-ia exposto todo o tempo a fenmenos que poderiam interferir negativamente sobre sua sade, e uma forma de impedir que as interferncias externas alterassem seu estado de sade, seria adotando medidas preventivas. Para que o processo de desenvolvimento das doenas fosse interrompido, a Medicina Preventiva atuaria nas diversas fases do processo sade-doena, prevenindo as causas das enfermidades e mantendo o equilbrio da sade (AROUCA, 2003, p. 36). No modelo original de Leavel e Clarck, o social participaria simultaneamente como fator causal, interagindo o hospedeiro ao seu meio ambiente (AROUCA, 1976, p. 18). A histria natural das doenas definiria um espao caracterizado, segundo Arouca (1976, p. 16) por uma:
[...] ruptura do equilbrio do hospedeiro, submetido a fatores determinantes de enfermidades, e envolvido pela capa misteriosa do ambiente. O aparecimento das doenas est determinado neste primeiro momento, pela relao estabelecida entre os trs elementos: o homem, o ambiente e os fatores determinantes das doenas [...] nestas relaes, os homens - os agentes- so vistos como os pratos de uma balana e o ambiente como fiel da mesma, interferindo em que sentido a balana se inclinar.

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O processo sade-doena redefinia o discurso mdico com os conceitos ecolgicos, trazendo a aproximao da Medicina com o ambiente. A idia de causao, acreditando que os fatores socioeconmicos do indivduo teriam efeito direto sobre o surgimento da doena, no qual pobreza e sade so diretamente relacionados, permeava o discurso preventivista (AROUCA, 2003, p. 125). Arouca chamava a ateno ainda para a influncia exercida pelos avanos tecnolgicos sobre a comunidade. medida que mais produtos e sofisticao tecnolgica apareciam no mercado, mais sujeita s alteraes no estado de sade estava a comunidade, uma vez que crescia o problema das doenas crnico-degenerativas, e novos riscos para a sade. Isso criava uma nova demanda sobre mdicos, hospitais e servios em geral; a Medicina Preventiva, nesse aspecto, surgiria e se desenvolveria no sentido de minimizar toda essa problemtica, se adaptando s novas necessidades e demandas em sade (AROUCA, 2003, p. 127). A Medicina Preventiva viria, ento, na busca de definies para o quadro que se apresentava na rea da sade, e que, at ento, no havia sido explicado ou interpretado por outras disciplinas. Foi o que constatamos no discurso de Anamaria Trambellini Arouca, (1976, p. 20):
Estamos assumindo que, ao delinear uma crise no setor sade, a ausncia de um quadro terico que d conta desta crise gera posies que, mantendo um distanciamento da teoria, constituem-se num conjunto desordenado de experincias empricas que no colocam problemas ao conhecimento (e portanto cincia), mas sim exigem constantemente o surgimento de novas posies [...] entendemos que justamente neste encontro entre tcnicas e cincias que se situa um espao a ser trabalhado, que possibilita o encontro de quadros explicativos para a crise, bem como o encontro de modelos alternativos.

Desta forma, a sociedade capitalista estimulava o consumo de servios e equipamentos nos servios de sade, o que retroalimentaria o processo produtivo e as empresas. Sobre a sociedade capitalista, e as conseqncias do processo de ampliao do regime do capital aos setores sociais, Arouca (2003) colocou:
A sociedade capitalista cria dois tipos de necessidades: o primeiro, que so aqueles conjuntos de necessidades que devem se constituir em consumo para a produo industrial, permitindo a realizao da mais-valia, e o segundo, como sendo aquele de necessidades decorrentes do prprio funcionamento do sistema, como as doenas carenciais, mentais, a violncia, ocupacionais etc. Assim, a produo cria no somente o consumo produtivo, mas tambm uma necessidade que no se realiza, ou seja, que no consome nem consumida no processo produtivo.

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Arouca analisou as relaes entre a prtica discursiva da Medicina Preventiva e suas relaes com o modo de produo. Nesse sentido, necessidades foram geradas no interior de uma formao social, e no foram resolvidas. Ele quis situar a Medicina como uma prtica social, dentre muitas outras. Para superar a crise da sade, dessa forma, Arouca props uma prtica terica que permitisse analisar os fatores determinantes da crise do setor sade, e uma prtica poltica que levasse s mudanas necessrias. Esta ltima seria concretizada no Movimento de Reforma Sanitria nos anos de 1980. Todavia, nesse cenrio pensado e idealizado para exerccio de uma medicina mais atenta aos problemas sociais, teramos um novo ator, representado pelo mdico, novos problemas relacionados ao campo da sade para serem refletidos e solucionados (problemas advindos das novas relaes sociais estabelecidas pelo novo ator e pela nova ideologia), porm no mesmo espao fsico e estrutura social anteriormente existente, o que nos trouxe a concepo de que as mudanas que o iderio preventivista almejava eram principalmente subjetivas, ou seja, calcadas na atitude mdica, conceitos e valores, na reorganizao do pensamento, e, por fim, na consolidao de uma conscincia sanitria. Essas idias foram reforadas por Fleury (2003, p. 243) ao trazer a idia da redefinio das responsabilidades mdicas, que se efetuaria por meio de uma conscincia sanitria, de forma a modificar seu trabalho e conseqentemente a organizao da prtica mdica e a estrutura social, que caracterizariam mudanas de atitude e de comportamento. Portanto, a Medicina Preventiva no viria redefinir a questo do poder mdico, ou sugerir alteraes na estrutura fsica dos servios de sade, mas sim instigar no meio acadmico uma reflexo acerca do modelo de sade vigente, seus elevados custos, e a viso reducionista do mesmo, propondo uma conscincia sanitria entre os profissionais mdicos, que valorizasse o entorno, o contexto e os problemas de sade individuais e coletivos. Ao campo de tenses verificado na rea da sade, que congregava a existncia do poder mdico na relao mdico-paciente e com os demais elementos da equipe multiprofissional, a Medicina Preventiva surgiu para redimensionar as responsabilidades do mdico, ampliando seu papel social, por meio de uma relao de dupla funo: reduzir os custos da ateno mdica e melhorar as condies de vida da populao. Para tal, medidas preventivas foram incorporadas ao cuidado, satisfazendo as necessidades de determinados grupos sociais, tais como: puericultura, pr-natal, exames peridicos de sade, que foram inseridos na prtica mdica e exercidos por vrias especialidades (AROUCA, 2003, p. 238). 18

Como atores/sujeitos do discurso preventivista, estavam os Departamentos de Medicina Preventiva das universidades, principalmente os de So Paulo (AROUCA, 2003, p. 116) os mdicos sanitaristas, toda a literatura e produo cientfica publicada em revistas de Sade Pblica das dcadas de 1960, 1970 e 1980, que abordaram a temtica das polticas de sade brasileira, contribuindo para a construo de um corpo de conhecimentos bastante slido a respeito das polticas de sade brasileiras. Isso contribuiu para que Arouca lanasse as bases tericas para a organizao de um movimento pela Reforma Sanitria, que se tornou realidade poltica na dcada de 1980. A Medicina Preventiva, dessa forma, pautava-se em trs tipos de prtica: discursiva, a ideolgica e a emprica experimental. A primeira dizia respeito fundamentao e organizao de seu movimento, que contou com a Pedagogia, Sociologia, Ecologia, sistematizao e relatos de experincias, padronizao de atividades, sendo, portanto, complexo e multidisciplinar. J a prtica ideolgica estava relacionada ao nvel educacional, ou seja, formao de uma conscincia preventiva nos estudantes de Medicina, o que se daria por meio de alteraes nas formas de ensino. E a prtica emprica experimental, na qual a tentativa de construo de um espao controlado, onde modelos de demonstrao da Medicina Preventiva tinham como atores mdicos e a populao (AROUCA, 2003, p. 241). Percebemos, desse modo, que a Medicina Preventiva idealizada e proposta por Arouca, envolveria mudanas de atitude mdica, na estruturao do ensino/aprendizado e sua prtica nos servios de sade; alm de articulao de conhecimentos, numa abordagem multidisciplinar, para possibilitar a compreenso social do processo sade-doena. Portanto, constituiu-se como um campo de conhecimentos especficos, em que no somente a ateno sobre a doena foi considerada, como tambm todos os aspectos relacionados ao seu aparecimento; surgiu, nesse sentido como um novo campo de saber da Medicina, do qual a Enfermagem viria a se apropriar posteriormente, conforme pensamento da enfermeira Maria Ceclia Puntel de Almeida6(1989). Para auxiliar a identificao do tipo de produo cientfica que foi produzida nas conferncias dos congressos, utilizamos o conceito de saber de Almeida (1989). Assim, o saber seria considerado o instrumental que a Enfermagem utiliza para a realizao de seu trabalho; e que possvel atravs do ensino da Enfermagem. Examinar a constituio do saber em Enfermagem, a delimitao dos seus domnios de conhecimento e as relaes deste saber com as transformaes histricas da prtica de Enfermagem, nos levou a 19

compreender que o saber emerge da prtica (ALMEIDA, 1989, p.27); ou seja, os contedos das publicaes de Enfermagem acompanharam o desenvolvimento das polticas de sade e, conseqentemente, estiveram atreladas ao embate de modelos curativo x preventivo. Assim, Almeida (1989, p. 27) colocou que a constituio do saber em Enfermagem referiu-se acumulao de conhecimentos reconhecidos pela comunidade tcnico-cientfica, como tambm aqueles oriundos do senso comum, de carter no cientfico. Dessa forma, considerar os dois aspectos valorizava a prtica de Enfermagem numa viso totalizante, e no somente linear cientfica.
A instituio que se apropria e reproduz este saber a escola; assim sendo, para a reconstituio do mesmo, serviram de fonte de dados principalmente os textos didticos, artigos de peridicos, relatrios de grupos de estudo, de congressos, depoimentos de enfermeiras, contatos com o pessoal de sade e outros e a prpria vivncia profissional do autor (ALMEIDA, 1989, p. 27)

Essa fala nos permite uma associao ao processo de acumulao de conhecimento, demonstrada por Latour (1994), que produz um saber especfico em cada rea; saber este oriundo da articulao de outros conhecimentos, corporificados das mais variadas formas. Almeida (1989, p. 27) considerou como saberes de Enfermagem os procedimentos tcnicos, os princpios cientficos e as teorias de Enfermagem, representando, pois, quase que a totalidade do saber de Enfermagem. As tcnicas, portanto, seriam um instrumento do saber, compostas ou definidas atravs de um conjunto de conhecimentos. Houve uma poca, que teve seu auge nas dcadas de 1930 e 1940, que a Enfermagem enfatizou as tcnicas como rea importante de seu saber, uma vez que o ensino estava voltado para seu aprendizado, e grande parte das produes cientficas se referiu a textos sobre tcnicas (ALMEIDA, 1989, p. 35).
O saber de enfermagem da dcada de 1950 procurou delinear-se buscando uma fundamentao para as tcnicas de Enfermagem, e esta fundamentao chamada cientfica e tem suas bases nas cincias naturais (anatomia, fisiologia, microbiologia, patologia) e tambm nas cincias sociais (ALMEIDA, 1989, p. 61).

Dessa forma, o saber da Enfermagem procurou a aproximao com o saber da medicina para tornar-se cientfico. O ensino estava vinculado s especialidades mdicas; ou seja, um saber que buscou em outras reas do saber conhecimentos para organizar suas bases terico-cientficas, prevalecendo os da rea biolgica (ALMEIDA, 1989, p.62). Almeida (1989, p. 81) defendeu a idia de que do trabalho, ou seja, da prtica, que emergem os elementos constitutivos do saber, atravs das relaes tcnicas e sociais que so estabelecidas no trabalho, sejam com o doente ou com a equipe, que est a essncia do saber 20

em Enfermagem, sendo a escola a instituio que conserva e transmite-o, formaliza-o, universaliza-o, reproduzindo-o na busca de autonomia e neutralidade cientfica. Portanto, o saber no seria uma instncia abstrata, neutra, desvinculada da prtica, sendo uma dimenso desta prtica. Ele vai se compondo e se organizando pelo comando da prtica (ALMEIDA, 1989, p. 36). A partir desses conceitos, percebemos a dificuldade em desvincular prtica de cincia, uma vez que a Enfermagem e sua produo cientfica surgiram do objeto de trabalho da Enfermagem, o cuidado, este puramente tcnico e prtico. Nesse sentido, quando a Enfermagem constitui um corpo de conhecimentos ela se constituiu como cincia. As teorias da dcada de 1970 vieram dar uma resposta crise que a prtica de Enfermagem vinha enfrentando (ALMEIDA, 1989, p. 104). Nesse campo, at 1960 os conhecimentos eram oriundos dos campos da Biologia, Fisiologia, Medicina; e a partir da dcada de 1970, houve uma nfase nos aspectos comportamentais e das relaes humanas; ou seja, a Psicologia, Antropologia, Sociologia, Ecologia, emprestaram seus elementos e conceitos para que fosse possvel um novo campo de conhecimentos de Enfermagem, alicerado nas teorias de Enfermagem. Aspectos relevantes das cincias sociais, como funo, papel, ao social, foram a base do conhecimento. O saber relativo aos princpios cientficos das aes de Enfermagem e das teorias mostrou que a Enfermagem foi buscar em outras reas do saber conhecimentos e teorias para fundamentar sua prtica, ou seja, teorizar seus conhecimentos. Isso significou que a Enfermagem foi caracterizada como uma prtica social, porm atrelada s demais prticas da sade; reforando a idia de que o saber que sustentava a Enfermagem estava ainda em desenvolvimento. Um novo conhecimento se originou, que foi a sntese de outros conhecimentos, mas que no foi uma cincia especfica e originada na Enfermagem (ALMEIDA, 1989, p. 107). O saber da Enfermagem sempre esteve muito prximo da medicina; seus limites so irregulares e at sobrepostos. Isto tem dificultado a compreenso do que seja a Enfermagem, e sua conceituao ainda um campo em debate [...] (ALMEIDA, 1989, p. 105). As relaes polticas, ideolgicas e econmicas sempre influenciaram a prtica e a proposta de trabalho (objeto de trabalho) das enfermeiras, uma vez que somente o cientificismo tcnico no era o suficiente no comando das aes de Enfermagem. Para Almeida (1989, p. 121),

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[...] a participao tcnica e poltica no processo de transformao da sade um dos meios geradores de saberes na sade e na Enfermagem, possibilitando a legitimao dos espaos sociais dos agentes para a real cobertura de sade da populao [...].

Segundo a autora, a Enfermagem do perodo estudado passou por uma fase em que sua fora de trabalho era dirigida ao corpo, no intuito de se ajustar medicina do capital, cujo locus centrava-se no hospital (ALMEIDA, 1989, p. 11). Contudo, com as novas exigncias do mercado, a prtica de Enfermagem foi se tornando complexa e a ela foi-se incorporando novos conhecimentos e tcnicas, contribuindo assim para o desenvolvimento e aprofundamento do trabalho da Enfermagem, reproduzindo assim, um saber do setor sade. A autora questionou se existia um saber autnomo da Enfermagem e afirmou que existiu, sim, o desenvolvimento de uma intelectualizao da profisso, que se consolidou atravs da criao de cursos de especializao, mestrado, doutorado, especialmente na dcada de 1970 (ALMEIDA, 1989). Na Enfermagem, especificamente, o incio da dcada 1970, representou um perodo caracterizado pela busca de sua afirmao e reconhecimento social, pois se originou nesse momento a ps-graduao stricto sensu (ROCHA, ALMEIDA, WRIGHT E VIEIRA, 1989). Paralelamente, no mesmo perodo em que foram constitudos e implementados os cursos stricto sensu em enfermagem, surgiram as teorias de Enfermagem, na dcada de 1970, como forma de, como aponta Almeida (1986, 87), [...] construo de um corpo de conhecimentos especficos da enfermagem [...], apesar de serem a expresso do saber em Enfermagem, os princpios e as tcnicas continuavam presentes na expresso desse saber. Por outro lado, atravs dos cursos de ps-graduao esperava-se que ocorresse a consolidao da produo cientfica da Enfermagem no sentido de melhor difundir sua prtica, bem como em consubstanciar a mesma e o ensino a ser desenvolvido (ALMEIDA, 1989, p. 8). No entanto, a mencionada autora especifica que a Enfermagem em busca de sua cientificidade, aproximou-se do saber mdico. Tal considerao encontra-se presente de forma muito marcante at os dias atuais. A Enfermagem, nesse sentido, na busca de reconhecimento pelo saber produzido, e na validao desse conhecimento no campo cientfico, se remeteu aos seus colegas (da comunidade cientfica) e rede que o constituiu, formada pelas instituies de financiamento, rivalidades, mdia, peridicos de divulgao cientfica, mercado consumidor (MORAES, 2004).

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Desse modo, podemos considerar as informaes contidas e divulgadas nos anais de congressos, de modo a caracteriz-las como conhecimento, uma vez que passaram pela validao e aprovao da comunidade cientfica de Enfermagem, que as reconheceu e legitimou como tal. Nesse sentido, para Weitzel (2006, p.83) o processo de acumulao de conhecimento, envolveria a troca de informaes, que por sua vez, fomentaria novos conhecimentos atravs do processo de acumulao e a divulgao desse conhecimento de uma forma durvel e acessvel. Dessa forma, a rede da comunicao cientfica foi se articulando na medida em que pessoas e instituies foram se relacionando, comunicando-se, compartilhando idias, comportamentos, conhecimentos, ao passo que, no final, tinha-se a imagem de uma rede que representava a sociedade composta de sub-redes que se emaranhavam, a exemplo de modelos de formas naturais, como rede de pesca, teia de aranha, trama aberta de um tecido, a rede de neurnios... Os pontos de unio ou interseo entre os componentes que compem a rede eram os chamados ns, e constituam seus elos (WEITZEL, 2006, p.117). Dessa maneira, temos a idia de que onde quer que encontremos comunidades de organismos, podemos observar que eles esto sempre arranjados maneira de rede. Existem as redes formalmente organizadas (fechadas) e as redes abertas, que ocorrem independente da percepo de cada componente. Como exemplo de redes abertas temos o modelo da ferrovia que ao mesmo tempo, local e global; onde h caminhos contnuos que transportam do local ao global desde que se pague o preo das baldeaes (LATOUR, 1994, p.115). Isso significa que muitas vezes, para sair de um ponto e chegar a outro, temos que passar por outros tantos, estabelecer relaes com os diversos pontos da rede. o que ocorre no processo de criao das conferncias e discursos, no compartilhamento de informaes cientficas que se estabeleceram em congressos e demais atividades que envolveram profissionais de sade, polticas de sade, contexto social e poltico-econmico. No caso do SNS, poltica de sade, n do qual ou para o qual convergiriam os elementos da rede - atores, tnhamos um padro de rede aberta onde os componentes se organizavam em rede sem saber que assim o faziam,num processo onde o macro (poltica de sade em nvel central) se constitura como linha central. Desta, emergiram o fluxo de aes, interesses, vnculos, informaes, normatizaes de uma forma espontnea fazendo a

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rede funcionar, as relaes flurem, a comunicao surgir (WEITZEL, 2006, p.119). A estrutura geral e as posies dos atores nessas redes moldaram suas aes e estratgias. J nas redes sociais formais existe uma inteno explcita de interligao de pessoas e/ou entidades cujo preceito bsico a horizontalidade. Um exemplodessa forma de organizao de rede foram os eventos profissionais onde houve discusses de temas relacionados e de interesse de uma determinada classe profissional, que tiveram como principal representante os Congressos Brasileiros de Enfermagem. Nesses, houve a participao consciente de seus membros reunidos com objetivos pr-estabelecidos. Se esta rede no se alimentasse e retroalimentasse, ela se desfaria. Se por outro lado seus membros a fortalecessem com discusses, encontros peridicos, esta tenderia a crescer cada vez mais, ou seja, todos os seus membros a fariam funcionar. A rede, portanto, seria a soma dos seus usurios, cuja interao contribuiria para o progresso da cincia, utilizando como meio a comunicao, principal responsvel pelo crescimento e fluxo do conhecimento. Foi a partir desses conceitos que selecionamos os Anais dos Congressos Brasileiros de Enfermagem para representarem o saber da Enfermagem produzida poca estudada e que se referiram ao SNS e situao da sade e da Enfermagem no pas. Nesse mbito, quando um fato, uma informao, mostrado sociedade, h uma redefinio de valores, uma nova forma de pensar as questes relativas Enfermagem e sade no Brasil, sempre tendo como foco a poltica de sade.

1.4 Procedimentos metodolgicos

Trata-se de um estudo histrico-social, com base na pesquisa bibliogrfica que utilizou a anlise documental como tcnica de pesquisa. A anlise documental, para Gil (1999, p. 66) diz respeito a uma tcnica em que as fontes utilizadas, os documentos, ainda no sofreram tratamento analtico (chamados documentos de primeira mo, que so: documentos oficiais, reportagens de jornal, cartas, contratos, dirios, filmes, fotografias, entre outros). Ou ainda aqueles documentos que podem ser reelaborados de acordo com os objetivos da pesquisa. Essa tcnica se difere da pesquisa bibliogrfica somente pela natureza das fontes. Para caracterizar as fontes do estudo, identificamos como primrias aquelas representadas pelos documentos autnticos, que no foram modificados ou sofreram recortes

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de redatores (ECO, 2002, p. 39). Nesse caso, um livro, por exemplo, em sua edio original considerado como fonte primria. J as fontes secundrias, ou de segunda mo, representam, para Eco (2002, p. 35), os livros, textos ou artigos que o pesquisador utiliza para crtica dos dados, auxiliando a discusso dos dados. Ou seja, fornecem informaes complementares ao que j foi publicado, geralmente escrito por inmeros autores (GIL, 1999, p. 84). Dessa forma, a partir desses conceitos, agrupamos os documentos utilizados nesse estudo de acordo com as caractersticas das fontes em: Fontes primrias- Anais do XXIX, XXX, XXXI e XXXII Congresso Brasileiro de Enfermagem (1977, 1978, 1979 e 1980). Documento intitulado Poltica Nacional de Sade elaborado pelo Ministrio da Sade, em 1973, e justificado pela relao temtica e pela continuidade deste contedo para com o SNS. E ainda publicaes da REBEN da dcada de 1970, tendo em vista que refletiram o pensamento das enfermeiras da poca acerca das polticas de sade. Como critrios de seleo dos Anais dos congressos, foram selecionados aqueles que abordaram discusses acerca do SNS, da situao da sade e da Enfermagem no pas. A seleo de tais temas se deu com a leitura dos ttulos das conferncias dos anais, sendo considerados aqueles que fizessem referncia a um desses assuntos, e, logo aps, uma leitura flutuante das conferncias na busca de convergncia com os temas escolhidos. Durante a anlise dos temas discutidos nos congressos foram considerados os discursos de abertura e encerramento realizados pela presidente da ABEN, incluindo tambm os temas apresentados pelos conferencistas. Foram inseridas notas de rodap no decorrer das sees se referindo aos atores/autores que participaram dos Congressos Brasileiros de Enfermagem, com a devida caracterizao dos mesmos. Fontes secundrias- Produo cientfica nas temticas de: Histria da Enfermagem, Sade Pblica, Polticas de Sade e Histria Geral e do Brasil. Os acervos foram as bibliotecas das principais escolas de enfermagem do Rio de Janeiro (Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, Escola de Enfermagem Ana Nery), ABEN- RJ, FIOCRUZ, Casa de Oswaldo Cruz. O estudo das polticas de sade afirma-se como uma abordagem eminentemente qualitativa ao se considerar, segundo Minayo (1995, p. 06), a sade como um fenmeno e um processo social de alta complexidade e significado cultural.

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Para auxiliar o tratamento dos dados utilizamos como tcnica a anlise temtica, com recorte do texto em unidades comparveis, denominada categorizao. Inicialmente foi feita uma leitura flutuante dos sumrios dos anais dos Congressos Brasileiros de Enfermagem, da dcada de 1970 e incio da dcada de 1980, para estabelecimento do corpus documental. Dessa forma foram excludos os anais cujas conferncias no abordaram o Sistema Nacional de Sade, ou a crise da sade brasileira. Para Minayo (2008, p. 317-318) a categorizao se refere a uma operao classificatria, onde palavras e/ou expresses sero organizadas pelo seu significado, ou analogia, num processo denominado reduo do texto; ou seja, o texto ou documento de anlise recortado em unidades de registro, para agregao e classificao dos dados, dando origem s categorias, que representam a especificao dos temas. As categorias so, portanto, para Bardin (2008, p. 145-146) classes, que renem um grupo de elementos sob um ttulo genrico agrupados em razo das caractersticas comuns desses elementos. A categorizao tem por finalidade fornecer uma representao simplificada dos dados brutos, que passam a dados organizados, e comporta duas etapas: o inventrio, no qual os elementos so isolados; e a classificao, etapa onde os elementos so repartidos, ou organizados. No caso desse estudo, as categorias foram originadas aps leitura do corpus documental, ou seja, elas s existiram medida que os elementos anlogos foram sendo identificados, reconhecidos e classificados por temas, sempre tendo a peculiaridade de se referirem ao quadro terico definido. Assim, quatro categorias foram definidas aps anlise dos dados, obtidos das conferncias dos Congressos Brasileiros de Enfermagem, a seguir: a crise do sistema de sade brasileiro: embate do modelo preventivo e curativo; o direito sade; a extenso de cobertura das aes de sade e as novas tendncias para a Enfermagem. O estudo foi elaborado, discutido e desenvolvido junto ao Laboratrio de Pesquisa e Histria da Enfermagem (Laphe), da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, UNIRIO, no perodo entre maro de 2007 a fevereiro de 2009, com a participao de graduandos, mestrandos, docentes e pesquisadores em Histria da Enfermagem. Foi financiado no segundo ano de elaborao pelo Centro de Aperfeioamento de Pessoal do Ensino Superior (CAPES) sob a forma de bolsa de estudo.

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2 TECENDO AS CIRCUNSTNCIAS DE REFORMULAO E OPERACIONALIZAO DO SISTEMA NACIONAL DE SADE

Em meados da dcada de 1970, o pas foi marcado por momentos peculiares, representado, dentre outros fatores, pela luta a favor da redemocratizao das polticas pblicas, em resposta s demandas sociais e percepo de um conjunto de demandas sanitrias, que passaram a ser objetos de polticas e de dispositivos legais e institucionais. Nessa perspectiva, tomamos como ponto de partida o carter dual da sade, caracterizado pela forte reduo da participao do Estado nas polticas sociais e na sade, no qual as estratgias como privatizao das empresas estatais foram instrumentos utilizados pelo Estado como poltica predominante no setor, reforando o modelo mdico-curativo. Esse fato pde ser intensificado pelo prprio conceito de sade que predominava na poca, pautado, sobretudo, na viso biologicista e reducionista, no qual aes curativas eram o foco de trabalho dos profissionais de sade. As aes de sade, traduzidas como prestao de servios preventivos, de um lado, e curativos, de outro, reduziam ainda mais o conceito sade-doena, segregando a populao em grupos sadios e doentes. Esta viso s comeou a ser rompida com a introduo dos conceitos preventivistas de Srgio Arouca, em 1975, contidos em sua tese, que juntos representaram um arcabouo terico para mudana da prtica mdica e reorganizao do ensino.
A natureza do homem se manifesta na sua vivncia, atravs da prtica que desenvolve no relacionamento com o seu meio e com os outros homens. Os fenmenos decorrentes dessa prtica, atravs das diversas relaes que o homem mantm com o seu meio, nem sempre so considerados na sua essncia, sendo explicados, em geral, na sua aparncia. Dessa maneira, sade e doena so fenmenos decorrentes do vivido dos indivduos: das prticas que se do no relacionar-se com seu meio. [...] Os fenmenos so apreendidos na sua essncia quando podem ser compreendidos na totalidade da qual emergem a prtica de vida, atravs do relacionamento do homem com seu meio, no mundo da concreticidade (MELO, 1976, p. 14).

Nesse trecho, pareceu-nos claro, que as idias do processo sade-doena, multicausalidade, a interao de mltiplos fatores na gnese das doenas resultante da interao do homem com o seu meio, traduziram os conceitos defendidos por Srgio Arouca, demonstrando necessidade de redimensionar o foco das aes de sade, de forma a reverter o modelo vigente. Assim, a dcada de 1970 representou um momento delicado e ao mesmo tempo conturbado na vida poltica, social e econmica do pas. Ocorreram questionamentos e

tentativas de mudanas em todos esses setores, seja na dimenso poltica, atravs de questionamentos acerca do autoritarismo do regime militar, seja na rea da sade, na qual as mudanas foram acompanhadas de reformulaes sistemticas no modelo, cujas polticas e sua operacionalizao resolveram em parte as lacunas encontradas na assistncia sade da populao. No decorrer dessa seo, dessa forma, resgatamos as diferentes formas de organizao da assistncia sade que vinha sendo exercida no pas, e seus reflexos sobre os indicadores de sade. Na verdade, esse entendimento s pde ser compreendido contextualizando a situao da sade nos seus diversos momentos, ora influenciado pela poltica, ora pelas relaes sociais, ora pela economia.
O desafio escapa questo da escolha de um modelo ideal ou mimtico ao contexto, mas, monitorando as conjunturas, fazendo escolhas que preservem o objetivo de assegurar o atendimento s necessidades de sade da populao historicamente considerada, ainda que tal escolha no se coadune com o modelo que idealizamos, ou o que se tenta impingir dentro de um processo poltico excludente, que insiste em se apresentar como moderno [...] (FELIPE, 1991, p. 44).

Na rea econmica, fazendo uma anlise dos modos de produo predominantes no decorrer do sculo XX, percebemos que os modelos assistenciais em sade e que as polticas governamentais delineadas acompanhavam essas tendncias, ao mesmo tempo em que atendiam aos interesses do capital. Assim, na economia agro-exportadora da dcada de 1920, o Estado no tinha como primordiais aes de preservao e recuperao da sade dos trabalhadores, uma vez que a mo-de-obra era barata, farta e dispersa, e no se constitua como fora poltica importante (OLIVEIRA, 1977, p. 59). Posteriormente, com a transformao do modelo descrito acima para o urbanoindustrial, setores antes marginalizados dos direitos de cidadania passaram a ter importncia poltico-econmica, pois representavam a fora produtiva do pas, produtora de riqueza. A sociedade, representada aqui pelo Estado, deveria manter a sade dos cidados economicamente produtivos, a fim de preservar a higidez da economia [...] interesses de outros grupos para promoo, preservao e recuperao da sade da mo-de-obra (OLIVEIRA, 1977, p. 59). Este fato nos mostrou que os ndices de sade e as polticas para este setor, sempre acompanharam os ndices de desenvolvimento econmico, o que reforou a idia de que a estrutura produtiva demarcou o papel da medicina. Numa estrutura social preocupada em

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atender aos anseios capitalistas, as necessidades em sade seriam revistas de forma a se moldarem nos interesses enraizados na sociedade.
Historicamente, a dicotomia que reservava ao Estado o papel de guardio dos problemas sanitrios [...] deixando os cidados diretamente ou atravs de entidades comunitrias a assistncia aos doentes, precisou ser reformulada. Isso aconteceu quando, dentro do processo de urbanizao e industrializao, o contingente de trabalhadores urbanos passou a pressionar para a adoo de um modelo que lhes assegurasse o acesso a uma srie de bens e servios de uso coletivo, entre esses, aes e servios de sade (FELIPE, 1991, p. 51).

Sobre esse aspecto, a anlise que fizemos do quadro das instituies de sade no Brasil, nos permitiu observar a coexistncia de diferentes modelos concretizados em diferentes tipos de instituio, dentre eles o mdico-hospitalar e o preventivo; o primeiro predominando sobre o segundo, para os quais a nova poltica formulada deveria atuar. Revendo as relaes existentes entre essas instituies, diversos autores salientaram que a forma de organizao que elas apresentavam, na dcada de 1970, no poderia ser considerada como um sistema de sade, porque existia um aglomerado de instituies, em que era questionado na prtica sua eficcia e cobertura, e que no h no plano concreto um conjunto de instituies... organicamente relacionadas; no h fluxo de informaes entre os sub-sistemas, nem objetivos comuns, ou seja, a sade contava com uma grande rede de estabelecimentos, porm, com ausncia de coordenao entre os mesmos (QUADRA e LAZZARO, 1975, apud OLIVEIRA, 1977, p. 57). Devido ao baixo nvel de coordenao e a ausncia de objetivos comuns explcitos, esse sistema de sade (do Brasil poca) tem sido muitas vezes caracterizado como um no sistema (OLIVEIRA, 1977, p. 57) evidenciado pelo carter competitivo das instituies, ausncia de relaes orgnicas, instituies de sade mal articuladas, e baixa resolutividade dos problemas de sade populacionais. Em meio a esses fatores, j era conhecida a situao de privilegiamento da medicina privada, em que graves distores foram diagnosticadas na rede hospitalar contratada do INPS (posteriormente do INAMPS), aumentando as lacunas da medicina empresarial, de mercado, lucrativa; situao esta denunciada e criticada pelos atores que defendiam a reestruturao da prtica mdica, dentre eles os sanitaristas. Tinha-se um fluxo contnuo e irreversvel de deslocamento da poupana dos trabalhadores das mos do Estado para as da empresa privada. A medicina vigente beneficiava as camadas da populao de maior poder aquisitivo, em detrimento das reas perifricas, que permaneciam, pois, desassistidas, uma vez que estava nas mos do empresariado a escolha dos locais de implantao das unidades assistenciais (MELLO, 1977, p. 13). 29

Dentre os fatores que contriburam para o agravamento da crise no setor sade, apontados pelo mdico sanitarista Carlos Gentille de Mello (1977, p. 10-11), destacaram-se: o sistema de pagamento de servios mdico-hospitalares pela quantidade de tarefas executadas, pagamento por unidade de servio; a veiculao de dados inexatos de eficincia do sistema curativo, atravs de coeficientes de mortalidade reduzidos (o que se explicava pelo nmero de internaes e procedimentos desnecessrios, em pacientes que no tinham risco de morte); criao de um grande nmero de leitos na rede hospitalar; ampliao do complexo mdicohospitalar, atravs da construo de um grande nmero de hospitais, entre outros. Esses fatores foram os principais vetores da reduo dos recursos pblicos, em detrimento do enriquecimento do setor privado, promovido, financiado e desenvolvido com os recursos da Previdncia. Na tentativa de amenizar, em parte, essa situao vivenciada, o governo federal lanou, em janeiro de 1977, a Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social (DATAPREV), que teria a funo de controlar o sistema de contas hospitalares, funcionando como um sistema de lanamento de dados. Porm, essa tentativa de controle tornou-se ineficiente, uma vez que as fraudes continuaram a ocorrer, tendo em vista que os dados que alimentavam as fontes do DATAPREV eram manipulados ainda por interesses da classe dominante, produzindo uma gama de informaes inidneas. Os computadores no sabem nem podem, por exemplo, diferenciar entre um doente verdadeiro e um paciente fantasma, entre uma interveno cirrgica indispensvel e uma operao desnecessria (MELLO, 1977, p. 8). O setor privado, nesse cenrio, escapou a esses mecanismos disciplinadores, continuando o exerccio de suas atividades, e contando com os benefcios concedidos a ele. Mello (1977, p. 9) comentou a respeito da destinao de recursos ampliao da rede de clnicas, laboratrios e hospitais da rede privada, no qual a Federao Brasileira de Hospitais contou com o financiamento do Fundo de Apoio Social (FAS) do Governo Federal com as seguintes condies: carncia mnima de trs anos, prazo de amortizao de cento e vinte prestaes, juros mximos de 8% ao ano, sem correo monetria, o que demonstrou que o crescimento da rede foi incentivado pelo governo ao proporcionar tais beneficiamentos.
At 1977, 23,1% desses recursos foram comprometidos na rea de Sade e Previdncia, sendo que destes recursos 20,5% destinaram-se ao setor pblico e 79,5% ao setor privado. Os emprstimos com juros bastante baixos tem beneficiado principalmente o setor privado, proporcionando grande impulso remodelao e ampliao dos hospitais da rede privada (TEIXEIRA, 1980, p. 31).

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Nesse contexto, os recursos humanos que trabalhavam na rede privada tambm sofreram um reflexo da constante nfase lucratividade, dado o pequeno nmero de profissionais, de nvel superior, contratados pelas instituies hospitalares privadas, uma vez que representavam mo-de-obra onerosa, e a tnica era a reduo dos custos da produo de servios assistenciais. Isso explicou o fato de que os hospitais do setor pblico absorviam trs vezes mais profissionais de nvel superior que a rede privada. Foi o que verificamos na fala de Mello (1977, p. 11):
[...] se relacionados a 100 leitos, indicam que o setor pblico empregava 35 profissionais, enquanto o setor privado somente 18, o que corresponde a mais de 94%. No que concerne aos enfermeiros, nutricionistas, farmacuticos e assistentes sociais, essas diferenas so particularmente significativas. [...] o setor privado absorve proporcionalmente maior contingente de mo-de-obra de nvel elementar, isto , pessoal de pequena ou quase nenhuma preparao.

Esse quadro tornou-se contraditrio, no sentido de que o maior empregador era o Ministrio da Sade, porm, cerca de 90% dos servios mdico-hospitalares eram comprados pela Previdncia, que detinha, portanto, a maior renda e o menor percentual de trabalhadores de nvel superior. Para Fleury (2006, p. 3), havia uma espcie de massificao de privilgios, que acentuou o aprofundamento da crise financeira e de administrao do sistema previdencirio. No campo poltico, por outro lado, na tentativa de acompanhar os avanos na rea econmica que foram se estabelecendo, garantidos, em grande parte, pelo crescimento do setor industrial, algumas medidas foram implantadas no sentido de organizar a assistncia mdica, diante do quadro apresentado, to denunciado, criticado e constatado pelos atores da rea de sade como inadequado, caracterizado por corrupo e fraudes. Nesse sentido, acompanhando uma tendncia dos pases da Amrica Latina na reformulao de suas polticas e visando instituir uma poltica que reorganizasse o setor sade, foi formulado, em 1973, um documento intitulado Poltica Nacional de Sade, pelo Ministrio da Sade, que foi ratificado pela Lei n 6229/1975, posteriormente, instituindo um Sistema Nacional de Sade, visando organizar administrativamente o setor sade no Brasil. Dentro dessa perspectiva, sistema, para Oliveira (1977, p. 55-56) caracterizava-se por um conjunto de elementos de uma realidade que, no desenvolvimento de suas aes, guardavam entre si relaes diretas de interdependncia, com mecanismos recprocos de comunicao e bloqueio, de tal modo que as aes desenvolvidas resultavam na obteno de objetivos comuns. Isso quis dizer que a articulao de um conjunto de instituies 31

interdependentes, pautadas em metas comuns, daria s mesmas a caracterstica de um sistema integrado e harmnico. O Sistema Nacional de Sade teve como objetivo [...] organizar, sob a forma de sistema, o complexo de bens, agentes e servios voltados para aes que, de qualquer forma, digam respeito sade em todo o territrio nacional [...] (BRASIL, 1973, p.167). Por definio da OPS/OMS:
Sistema de Sade um mecanismo pelo qual os recursos humanos e a capacidade instalada se organizam atravs de estruturas administrativas e de uma tecnologia mdica para oferecer prestao de servios de sade integrados em quantidade suficiente e qualidade adequada para cobrir a demanda da comunidade a um custo compatvel com os recursos financeiros disponveis (BRASIL, 1973, p.176).

As suas formulaes levavam em conta a insuficincia da organizao sanitria do pas, apresentando-se descoordenada, mal distribuda e inadequada s reais necessidades da maioria da populao. Ele pretendeu delimitar as reas de atuao de cada rgo e cada entidade componente da estrutura sanitria (MELLO, 1976, p. 24). Formulada em pleno regime militar, de acordo com o SNS, o Ministrio da Sade seria responsvel pela formulao da poltica nacional de sade e execuo de aes de interesse coletivo; ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social caberia o atendimento mdicoassistencial individualizado, conforme trecho do documento Poltica Nacional de Sade:
No art. 1 - o complexo de servios do setor pblico e do setor privado, voltado para aes de interesse da sade, constitui o Sistema Nacional de Sade. [...] Mais adiante, sobre a competncia e rea de ao do Ministrio de Previdncia e Assistncia Social: d) prestar diretamente servios de sade s pessoas ou contrat-los com entidades de fins lucrativos ou no [...] [...] No art. 3, sobre a competncia da Unio: II No campo da sade individual, aes prprias e supletivas, de preferncia conjugando os esforos e recursos da Unio, dos estados e dos Municpios e das entidades privadas (BRASIL, 1973). Na Lei n 6229 fica estabelecido que o governo, atravs dos Ministrios, Unio, Estados e Municpios se ocupar de coisas tais como promover e executar aes preferencialmente voltadas para as medidas e os atendimentos de interesse coletivo (art. 1, I): formao e habilitao aos profissionais (Art. 1, III); saneamento, radicao de populaes, desenvolvimento regional integrado, assistncia em caso de calamidade pblica (Art.1, IV): higiene e segurana do trabalho, preveno de acidentes, de doenas profissionais e do trabalho (Art. 1, V), etc. Quanto aos servios a serem prestados pelo setor privado, prev-se os servios de sade [...] prestados diretamente [...] s pessoas(OLIVEIRA, 1977, p. 61).

Ainda no rol das atribuies de cada setor, o documento Poltica Nacional de Sade, de 1973, estabeleceu que ao Ministrio da Educao estaria a responsabilidade na 32

formao e habilitao de pessoal ao setor de sade; ao Ministrio do Interior atuao nas reas de saneamento; ao Ministrio do Trabalho aes relacionadas preveno de acidentes, regulamentao das profisses de sade, alm de preparao de mo de obra para o setor de sade (LUZ, 1978, p. 162-163). Esse sistema definiu as atribuies dos governos federal, estadual e municipal e de entidades privadas, alm de identificar seis reas programticas fundamentais: Cincia e Tecnologia, Saneamento Ambiental, Alimentao e Nutrio, Recursos Humanos, Produtos Profilticos e Teraputicos e Prestao de Servios de Sade que se desdobraram nas seguintes reas: Endemias Rurais, Doenas Transmissveis, Sade Materno-Infantil, Sade Mental, Controle do Cncer e Assistncia Mdico-Hospitalar. O SNS proposto, regulamentado pela Lei 6229/1975, acabou por reforar o modelo assistencial vigente, ao colocar sob responsabilidade da Previdncia as aes de carter individual, fortalecendo, dessa forma, a medicina curativa centrada no modelo hospitalar. Em 1977 teve-se o surgimento do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS) que passou a funcionar plenamente como autarquia autnoma e, em 1978, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), instituies que consolidaram o modelo mdico curativo, que mais tarde se tornou um dos importantes vetores da crise da sade do regime militar. A enfermeira Hayde Guanais Dourado5, no editorial da REBEN do ano de 1975, nos colocou a respeito do SNS:
Aos poucos, nestes prximos anos, de esperar que sejam organizados e disciplinados, sob o princpio sistmico e integrado, os setores desse complexo aqui referido. Para ns, que exercemos profisses e ocupaes de sade, fundamental termos essa esperana. Isso se declara pelo fato de os servios de enfermagem serem inadequados no presente; porm, temos aspiraes quanto ao futuro [...] (DOURADO, 1975, p.7-8).

Tal compreenso, contextualizada no perodo militar, representou um discurso crtico e audacioso para a poca, uma vez que denunciava aspectos da situao econmica e de sade do pas, fato esse inapropriado ou divergente aos interesses repressivos da ditadura militar. Isso mostra que, apesar da caracterstica marcante da produo cientfica da poca, voltada predominantemente para aspectos tcnicos, existiam atores que teciam crticas ao sistema de sade. ________________________
Grande personalidade na rea da Enfermagem; atuou como docente na Escola de Enfermagem Anna Nery, UFRJ, nas reas de tica, Legislao e Histria. Teve destaque na organizao de congressos, na expanso de sesses, na luta por uma legislao na profisso, alm de estudar as necessidades de Enfermagem no pas (CUNHA, 2005, p. 139)
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Nesse cenrio, os papis exercidos pelos sujeitos deveriam ser congruentes com os padres sociais e culturais vigentes, existindo assim uma espcie de harmonia, integrao, coerncia de objetivos comuns, homogeneidade de interesses e expectativas entre as prticas dos profissionais de sade, atitudes humanas indispensveis caracterizao desse complexo como um verdadeiro sistema. A criao do SNS, sobre este aspecto, representou uma proposta poltica de um modelo de organizao da prestao de servios da sade, de forma a formalmente articular o sistema j existente, denominado por Oliveira (1977, p. 54) como sistema espontneo em um sistema organizado administrativamente, com definio de atividades para cada ministrio denominado sistema racionalizado. O Sistema Nacional de Sade a articulao ordenada do conjunto de instituies e organizaes que participam na proteo ou na recuperao da sade da populao, ou no variado conjunto de atividades de apoio a essas aes [...]. Por outro lado, ao se revelar como uma proposta poltica de reestruturao do modelo em sade que predominava, o SNS de certa forma respondeu aos interesses imediatos dos grupos populacionais excludos da ateno sade, ao aumentar a cobertura assistencial; porm, esse aumento no nmero de atendimentos se deu s custas da ampliao da rede privada, onerando ainda mais os cofres previdencirios. Como crtica Poltica Nacional de Sade, Wilson Fadul, ex-ministro da sade do governo Joo Goulart, se expressou:
preciso que se lute contra essa tendncia de privatizar a Medicina ou de dividi-la em duas partes: uma que cabe ao Ministrio da Sade, porque sade pblica, coletiva; e outra individual, que confiada ao Ministrio da Previdncia, o qual, subrepticiamente, desvia recursos para o bolso dos empresrios nessa rea. preciso acabar com isso porque essas duas so inseparveis e a prtica mdica no comporta esse enfoque (FADUL, 1978, p. 67).

No momento poltico correspondente ao ano de 1973, o interesse primordial do governo Mdici era o desenvolvimento econmico (FAUSTO, 2001), garantido custa de estabilidade e crescimento da economia, o que caracterizou o perodo do Milagre Econmico. Os problemas sociais e de sade no eram prioridade para o governo.
No momento em que o Ministrio da Sade levanta dados e prope grupos de trabalho com o objetivo de reorganizar e de reformular metas para uma Poltica Nacional de Sade, este grupo espera contribuir para esse trabalho de reformulao e, sobretudo, fornecer subsdios para a correo de uma srie de falhas e barreiras atualmente encontradas na execuo das atividades educativas em sade (Editorial, REBEn, 1974).

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Assim, poca, no que concerne situao de sade do pas, sugeriu-se a implantao de uma poltica de sade realmente efetiva, que transcendesse as dificuldades vivenciadas e que fosse comprometida com a formao de pessoas capacitadas para o trabalho em sade. A partir de 1975, um ciclo de Conferncias na rea da Sade, segundo Gadelha e Martins (1988, p. 79), com intervalos de dois anos at 1979, refletiram diferentes conjunturas nacionais e de institucionalizao do setor sade. Os temas em discusso pautaram-se em crticas viso funcionalista do SNS, suas distores, os limites das propostas racionalizadoras, na medida em que a universalizao da cobertura, ateno primria, hierarquizao e regionalizao comearam a ser incorporados ao discurso oficial. Assim, na segunda metade da dcada de 1970 observamos que houve vrios movimentos em oposio poltica de sade predominante, no s no Brasil, delimitando tambm uma tendncia mundial em rever aes de sade at ento implementadas, atravs de extenso da cobertura s populaes. Em 1975, a V Conferncia Nacional de Sade (CNS), de acordo com Chianca (1994, p.49), veio discutir a regulamentao dos servios e a hierarquizao, em nveis crescentes de complexidade, como tentativa de descentralizao dos servios bsicos de sade e na racionalizao do uso da capacidade instalada e de recursos humanos. Vale lembrar que a V CNS (1975) e o II PND (1975-1979) caracterizaram-se por levantar a necessidade de mudana da poltica de sade existente. Desde ento, a criao de instrumentos legais6, a destinao de recursos para o desenvolvimento dessas polticas impulsionaram as instituies, os programas de extenso da cobertura e os projetos de regionalizao. A urgncia dessas aes se fazia necessria em funo do esgotamento do modelo assistencial vigente no qual se avolumavam necessidades no satisfeitas da populao, e elevao dos custos, consumindo os recursos financeiros destinados ao setor sade (PUC; TEIXEIRA, 1979, p. 375-376). Diante desse quadro, o MS, atravs da Fundao SESP e em colaborao com as secretarias de Sade dos Estados, desenvolveu projetos de interiorizao de aes de sade, dentre eles o Programa de Interiorizao das Aes e Servios de Sade (PIASS)7, em 1976, que teve como objetivos congregar esforos no sentido de melhorar as estruturas sanitrias

Os instrumentos legais foram representados pela Lei n 6229 de 1975 que criou o Sistema Nacional de Sade; o Decreto de criao do PIASS, em 1976; a Portaria Ministerial 001 (MPAS; MS-1978). Criado pelo Decreto n 78307/76, o PIASS teve o propsito de estender servios de ateno bsica sade no nordeste do pas, reconhecendo a necessidade de definir polticas para alm dos centros urbanos e de ampliar o acesso sade em todo o territrio nacional.
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das regies carentes da populao de baixa renda, situadas em zonas rurais, com especial ateno regio Nordeste, conclamando a comunidade a participar efetivamente das aes de sade, de base eminentemente primria (MONTARROYOS JUNIOR et al, 1980, p. 497). Em 1977, a VI CNS discutiu alternativas polticas para a efetivao das propostas polticas de extenso de cobertura assistencial, e foram traadas propostas e diretrizes para a gesto do SNS. O Brasil, nesse mesmo ano, pactuou estratgias mundiais de interveno, propostas pela Organizao Panamericana de Sade e Organizao Mundial de Sade (OPAS/OMS), visando execuo de uma assistncia sade tecnicamente adequada, factvel economicamente, e socialmente justa (CHIANCA, 1994, p. 49). Mereceu destaque ainda a VII Conferncia Nacional de Sade, ocorrida no ano de 1979, que teve como tema central a Extenso das aes de sade atravs dos servios bsicos onde foi proposto que se organizasse um esforo nacional na rea da sade para que pudesse ser implementado um Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade. Essa conferncia contou com a participao de 13 enfermeiras, muitas delas ligadas a organizao do tema.
Reafirmou-se na VII Conferncia Nacional de Sade o alto compromisso social de todos os trabalhadores em sade na conclamao ao esforo conjunto, nacional, de sade em quantidade para todos e em qualidade compatvel (CARVALHO, 1980, p. 270).

Em 1978, como movimento divergente poltica centralizadora e hospitalocntrica vigente e baseado nos problemas pelos quais a sade mundial enfrentava, realizou-se a Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, em Alma Ata (URSS) a qual traou uma meta social dos governos e organizaes internacionais que, at o ano 2000, todos os povos do mundo teriam que atingir um nvel de sade social e economicamente produtiva, e para tal, os cuidados primrios seriam o foco para que essa meta fosse atingida (CHIANCA, 1976, p. 49). Essa conferncia criticava a privatizao, enfatizava a ateno primria e participao comunitria, baseadas na municipalizao da sade, e, com isso, impulsionou os projetos de extenso de cobertura. Assim, ao resgatar as temticas debatidas nas Conferncias de Sade, percebemos que, a partir da segunda metade da dcada de 1970, demonstrou-se uma tendncia de necessidade de mudanas nas polticas de sade, ao colocar em plenrio a problemtica da assistncia mdica, e as alternativas engendradas para soluo dos desajustes verificados. Por fim, no final da dcada de 1970, face aos inmeros problemas apresentados, s diversas lutas e discusses travadas entre os defensores de uma medicina reformulada, 36

democratizada, o Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES), ator fervoroso nos debates polticos brasileiros, formulou e props modificaes no sistema atravs do documento intitulado A questo democrtica na rea da sade, apresentado Cmara Federal em 1979 (FLEURY, BAHIA e AMARANTE, 2008). Esse documento, embasado na situao anteriormente discutida da sociedade brasileira, traduzida por mortalidade elevada, desemprego, baixos salrios, inadequada ateno mdica, representada por uma poltica de sade privatizante, empresarial, concentradora de renda e que se guiava pelos interesses de uma minoria poderosa, propunha a reformulao do sistema em vigor. Frente a esse quadro, o CEBES defendia uma sade democrtica, autntica, pautada nos seguintes aspectos: o direito universal de todos os homens preservao de sua sade; o reconhecimento de aes intersetoriais como responsveis por um estado aceitvel de sade (saneamento, emprego, nutrio, salrio, habitao); a necessidade de aes mdicas de carter coletivo na promoo da sade; a supresso do empresariamento da medicina; a extino dos atos mdicos lucrativos baseados na produtividade; a criao de um sistema nico de sade; a atribuio do estado como responsvel direto pelas polticas formuladas; a execuo pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) de uma poltica nacional de sade; a organizao adequada da destinao dos recursos financeiros; a organizao de um sistema regionalizado, hierarquizado, nos trs nveis de governo (FLEURY, BAHIA e AMARANTE, 2008, p. 150). Dessa forma, nos levou a concluir que essa redefinio na rea da sade proposta pelo CEBES representou um documento anterior ou um esboo do que viria a constituir o SUDS na segunda metade da dcada de 1980; propostas cuja concretizao, se realizadas, causariam uma transformao profunda no sistema de sade brasileiro com vistas redemocratizao. A VII CNS, dando continuidade s temticas relativas problemtica da sade, trouxe em seu bojo o tema Expanso das aes de sade, discutindo o papel dos servios bsicos, necessrios efetivao da extenso de cobertura, atravs do Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE), inspirado nas discusses levantadas na Conferncia de Alma Ata (CHIANCA, 1994, p. 50). O PREV-SADE, criado em 1980, constituiu-se numa alternativa de organizao do sistema de sade em consonncia com os avanos das conquistas democrticas. Suas idias principais foram resumidas nos seguintes pontos: criao do SUDS; outorgar ao MS a direo do SUS, atravs da articulao entre governos estaduais e municipais para implantao da 37

Poltica Nacional de Sade; definio da poltica de assistncia mdica, antes sob o comando do INAMPS, mediante a suspenso de convnios e contratos de pagamentos por unidade de servios; estabelecimento de mecanismos de controle das unidades contratadas; criao de uma rede nacional regionalizada de ambulatrios e postos de sade prprios voltados para aplicao de medidas preventivas; definio de uma poltica para a rea rural; redefinio da poltica do FAS, de forma que este passasse a financiar tambm a expanso da rede bsica de servios de sade; propostas de medidas de controle do meio ambiente, com aes sanitrias de reduo de doenas transmissveis; poltica de formao e distribuio mais adequada dos profissionais da sade; definio de uma poltica de produo e distribuio de medicamentos e equipamentos mdicos, racionalizando seu uso (FLEURY, BAHIA e AMARANTE, 2008, p.153). O conjunto dessas reivindicaes, no entanto, no representou real alcance de seus propsitos, uma vez que, se efetivadas, representariam um embate junto medicina privada, por representar uma ameaa s suas foras, que viam nesse projeto a inviabilizao de seus interesses. O desenvolvimento do PREV-SADE e de suas propostas, nessa perspectiva, foi se esvaindo, sob a justificativa de ausncia de recursos financeiros, e acabou como um projeto frustrado e abandonado em suas expectativas, que nunca sara do plano das idias. Portanto, higienizar, prevenir e promover sade foram objetivos do Estado e seus agentes, ou seja, funcionrios pblicos e intelectuais, em acordo ao SNS, que colocou a cargo do MS as aes de carter coletivo. As transformaes ocorridas no setor de sade e sua nfase na ateno mdica individual, alicerada na construo do complexo mdicohospitalar, marcaram esta etapa. Assim, as propostas de reformulao do sistema de sade brasileiro s viriam a se concretizar aps um amplo movimento na sade, cuja frente era representada pelos mdicos sanitaristas, denominado Movimento de Reforma Sanitria, pano de fundo de todas as transformaes ocorridas e um dos responsveis pela construo do SUDS e incorporao deste na Constituio Federal de 1988. Para Fleury (2006, p. 6) a construo do projeto de Reforma Sanitria fundou-se na noo de crise: crise de conhecimento e da prtica mdica, crise do autoritarismo, do estado sanitrio da populao, crise de prestao de servios de sade. Assim, os conceitos da medicina preventivista de Arouca novamente ganharam destaque, na medida que este saber emergiu como espao da prtica social, fundamentada pela construo terica de um arcabouo de relaes entre sade e estrutura social. Tendo como conceito articulador entre 38

teoria e prtica social, a organizao da prtica mdica, e baseada na mudana de atitude por parte do mdico e da mudana do ensino, com a incluso de disciplinas sociais, seriam possveis a anlise conjuntural e a definio das estratgias intervencionistas. A esta crise da sade, somava-se a crise econmica que assolava o final do perodo ditatorial, com sinais de retrao da economia, perda do poder aquisitivo da classe mdia, do salrio mnimo, associado ainda intensa migrao e urbanizao, que baixaram as condies de vida da populao urbana, gerou acentuao do descontentamento poltico, permitindo a instalao de uma crise sem precedentes, onde o Estado seria responsabilizado por todos os males. Essa situao j vinha se estendendo por muitos anos, conforme evidenciado pelo trecho: [...] rebaixaram as condies de vida das populaes urbanas a um tal nvel que permitiu grassasse uma epidemia de meningite por volta de 1973, constituindo-se em um sinal de alerta para o governo e a populao (TEIXEIRA, 1980, p. 32). O aprofundamento da crise financeira e poltica decorrente do modelo vigente, em um contexto de abertura poltica, colocou em cena outros fatores at ento desprezados: os profissionais da sade e os trabalhadores. Ao recolocar esses atores em sua rede, representada pelas relaes tecidas no interior das instituies de sade, abriu-se um amplo leque de possibilidades para os mesmos enquanto fora poltica, na luta pelos interesses na sua rea; o que veio de encontro ao papel antes exercido pelos mesmos de excluso nas decises polticas, marcadas pelo autoritarismo, unilateralidade e verticalidade das decises, para os profissionais e trabalhadores da sade, especialmente por parte da Enfermagem, que somente na segunda metade da dcada de 1970 comeou a discutir e lutar mais por seus anseios. Nessa viso, um momento importante para a Enfermagem que mereceu destaque foi a criao dos sindicatos de enfermeiros no Brasil, a partir do qual se potencializou o processo de politizao das enfermeiras, com a reorganizao e expanso do sindicalismo brasileiro, que afluiu como fora poltica emergente no bojo do processo de abertura do regime militar. Para as enfermeiras, isso foi consolidado em 1977, com a criao do SERJ (Sindicato dos Enfermeiros do Rio de Janeiro), que, aps inmeras lutas e reivindicaes, passou a ser o rgo de defesa dos interesses trabalhistas dessa categoria (GOMES; SANTOS, 2005, p. 489). Os sindicatos foram atores importantes na construo da democracia, no contexto da transio do regime militar. Esse ponto de vista adquiriu reforo quando percebemos que, medida que os anos avanavam, perdendo fora o regime militar, ganhando espao os

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movimentos sindicais, os questionamentos acerca das polticas de sade e condies de trabalho da enfermagem ganhavam espao. Com a criao dos sindicatos e participao das enfermeiras em cargos dirigentes e militncia poltica, as mesmas evidenciaram uma postura poltica, at ento inexistente, ou reprimida, demarcando uma orientao ideolgica num momento marcado por dificuldades, em termos de participao poltica, como foi o da ditadura militar no Brasil (GOMES; SANTOS, 2005, p. 494).
[...] as enfermeiras tinham em mente a necessidade de participao da categoria no SERJ para que pudesse dar legitimidade a sua existncia. [...] Creio que, pensando e agindo desta forma, fica marcada uma nova postura para as enfermeiras - postura poltica, voltada para a transformao. Numa tentativa de anlise desse achado, podemos dizer que, quando os oprimidos obtm percepo dos conflitos que se apresentam na luta de classe e manifestam resistncia ao estilo de vida e reinterpretam valores, eles assumem o controle de sua situao, mesmo que de modo efmero. Estes so momentos polticos (GOMES; SANTOS, 2005, p. 494).

Uma indicao da falta de participao da Enfermagem (anteriormente ao surgimento dos sindicatos), apontada por Gomes e Santos (2005, p. 491) foi a que se segue: [...] historicamente existe, entre as enfermeiras, a tendncia a negar a ao poltica e um apelo neutralidade em sua prtica enquanto categoria profissional [...]. Isso mostra uma tendncia da Enfermagem brasileira de no envolvimento em questes polticas durante grande perodo de existncia da profisso, o que passou a ocorrer somente no final da dcada de 1970, com o fortalecimento dos movimentos sindicais no Brasil, o que coincidiu com o incio do processo de transio poltica e retomada da democracia. A partir da as enfermeiras desenvolveram e aperfeioaram uma compreenso poltica acerca das relaes de classe e das condies de alienao a que se submetiam, o que possibilitou uma maior conscincia poltica, adquirindo reforo discusses acerca da situao de sade no pas e das polticas de sade. Chianca (1944, p. 52) comentou: preciso acima de tudo, superar a postura alienada e comodista da maioria dos profissionais da sade, entre os quais os enfermeiros, diante da luta pela Reforma Sanitria. Dentro dessa realidade, Gomes e Santos (2005) nos colocaram que os questionamentos polticos se iniciaram no interior dos servios de sade da rede pblica onde comeou a aflorar o incio de um processo de levantamento de problemas que afetavam a enfermagem e que, posteriormente, foi base para articulao da categoria e construo de um movimento sindical. Foi o que verificamos no trecho abaixo:

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[...] Para que essa compreenso tenha ocorrido, no se pode desconsiderar que o mercado de trabalho das enfermeiras, desde a implantao da enfermagem, situa-se, principalmente, no mbito da rede pblica de servios de sade. Foi exatamente a, onde as contradies das polticas pblicas em geral e da sade, em particular, revelam seus efeitos que as enfermeiras encontraram os elementos da prtica para estruturar seu aprendizado poltico. Foi, por isso, nesses locais onde desenvolvem experincias coletivas de enfrentamento das dificuldades decorrentes dos problemas salariais e de condies de trabalho, que se encontraram os principais argumentos que justificaram a constituio e atuao do sindicato [...] (GOMES; SANTOS, 2005, p. 494).

Comentando esse fragmento, uma situao que mereceu ateno especial na poca foram os recursos humanos em sade, dado o seu reduzido quantitativo de pessoal, face s demandas crescentes por atendimento nos servios de sade. Foi o que nos mostrou o trecho abaixo extrado do artigo intitulado Relatrio da Comisso de Documentao e Estudos da ABEN- 1972-1973 da REBEN:
[...] o atual nmero de profissionais de enfermagem no atende s necessidades de sade do pas, no s em relao ao nmero total como pela inadequada proporo entre os trs tipos de profissionais (MEDEIROS, 1974, p. 237).

Houve nesse perodo um incremento do nmero de escolas de Enfermagem e dos cursos de ps-graduao, em resposta ao crescimento da rede assistencial, gerando o desenvolvimento de competncias com novas formas de pensar questes relacionadas poltica de sade da poca. Uma considerao a ser feita, relacionada influncia do setor econmico e poltico na formao dos recursos humanos em sade, foi que os cursos superiores de Enfermagem, na dcada de 1970, fragmentavam seus currculos em trs partes: pr-profissionalizante, tronco profissional comum e habilitaes (Enfermagem Obsttrica, Enfermagem em Sade Pblica e Enfermagem Mdico-Cirrgica), o que condizia com o modelo assistencial hospitalar, numa viso biologicista do processo sade-doena. A doena era vista desvinculada do contexto social, o que contribua para manter a ordem social. Ainda no que se referiu ao ensino, esse perodo foi marcado por um incremento dos investimentos em pesquisa no Brasil, atravs da implantao dos cursos de ps-graduao stricto sensu (Mestrado em Enfermagem), em 1972, na Escola de Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, seguido pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP), em 1973, ambos marcos importantes da produo cientfica da enfermagem brasileira. Os cursos de ps-graduao desempenharam um papel fundamental na

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formao de recursos humanos qualificados, estimulando o desenvolvimento da pesquisa e o conseqente desenvolvimento cientfico do pas (SIDRONIO, 2006, p. 103-104). Contudo, a realidade mostrava que existia um reduzido quantitativo de profissionais e nmero de escolas de Enfermagem no pas com concentrao das existentes na regio sudeste do Brasil (MEDEIROS, 1974, p. 228). Outro dos grandes problemas verificados dizia respeito escassez de mo-de-obra, na qual o reduzido nmero de enfermeiros era compensado com profissionais de outras categorias profissionais, dentre essas auxiliares e atendentes de enfermagem, como pde ser verificado na fala abaixo:
[...] existncia de pessoal sem qualificao profissional exercendo cargos nas diversas instituies de sade, alguns sem possibilidade sequer de seguirem cursos formais de preparao, por no reunirem os requisitos educacionais mnimos requeridos [...] (CARVALHO, 1975, p. 71).

interessante destacar que, nessa poca, j existiam os rgos fiscalizadores e disciplinadores da profisso representados pelos conselhos de enfermagem, criados no ano de 1973. At a criao dos conselhos os profissionais de Enfermagem contavam apenas com entidades de classe de carter cientfico-cultural e rgos de defesa dos interesses de classe. Entre as primeiras estavam: Associao Brasileira de Obstetrcia e a Unio Nacional dos Auxiliares de Enfermagem. Do segundo grupo constavam dois sindicatos: o de Parteiras e o de Profissionais de Enfermagem, Tcnicos, Duchistas, Massagistas e Empregados em Hospitais e Casa de Sade (KURCGANT, 1976, p. 88). Em virtude de uma legislao da Era Varguista, que definiu como princpio para o sindicalismo a unicidade sindical (definida como a representao dos trabalhadores por um nico sindicato por categoria profissional, que foi assegurada na Constituio de 1988 para prevenir a fragmentao dos sindicatos e aumentar a representatividade das entidades perante os patres, principalmente nas negociaes salariais) fez com que a existncia deste sindicalismo impedisse que o Ministrio do Trabalho concedesse a carta sindical para os enfermeiros, fato que foi possvel apenas aps a Lei n 6229/1975, que instituiu o SNS, o qual definiu como profissionais os agentes detentores de diploma de nvel superior e como ocupacionais os agentes de nvel mdio e elementar, quebrando um longo monoplio desta corporao sobre a totalidade dos agentes de enfermagem, impedindo por fora de lei a organizao sindical dos enfermeiros. Dessa forma, os conselhos fiscalizariam o cumprimento das atividades compatveis com cada classe, dando liberdade ao exerccio da profisso, porm sem ferir ou ultrapassar a liberdade dos demais. Especialmente porque, para os conselhos, os profissionais de 42

Enfermagem estavam agrupados nos seguintes grupos: Grupo I: enfermeiros e obstetrizes; Grupo II: tcnicos de enfermagem; Grupo III: auxiliares de enfermagem, prticas de Enfermagem e parteiras prticas. Os atendentes, apesar de constiturem grande parcela dos recursos humanos em Enfermagem no pas, no eram abrangidos pelo conselho por ser uma classe que no tinha nenhuma formao profissional (KURCGANT, 1976, p. 90). H, contudo, uma divergncia nesse aspecto, uma vez que os atendentes muitas vezes ocupavam o lugar das enfermeiras em instituies de sade, sendo que a Lei do Exerccio Profissional, na poca vigente a de 1955 (Lei n 2064 de 17 de setembro de 1955) no respaldava tal atribuio. De acordo com esta Lei: Art. 3. So atribuies dos enfermeiros, alm do exerccio da Enfermagem: a) direo dos servios de enfermagem nos estabelecimentos hospitalares e de sade pblica, de acordo com o art. 21 da Lei 775, de 6 de agosto de 1949 [...]. Este fato esteve intimamente atrelado escassez de mo-de-obra na rea da sade, com um quantitativo reduzido de profissionais de nvel superior, ou ainda aos interesses da classe dominante, que investia pouco em contrataes de profissionais de nvel superior, por se constituir em mode-obra onerosa. Contudo, visando contornar o cenrio construdo, no qual a nfase na sofisticao tecnolgica tornou-se uma das caractersticas do perodo em estudo, marcado pela hegemonia da classe mdica, e uma parte desta, detentora dos meios de produo, que, com sua rede de hospitais e clnicas no era eficiente em prestar cobertura assistencial a toda a populao. Assim, houve a necessidade de um investimento macio em todas as reas de pesquisa em sade, muitas vezes sem resposta esperada, em busca de solues para os inumerveis problemas para os quais no existia nenhuma perspectiva de atuao efetiva com os recursos da ateno mdica. Com isso, houve o aperfeioamento do pessoal de sade, e um aumento do nmero de escolas mdicas no pas (AMNCIO; QUADRA, 1976, p. 48). As formas de abordagem sade, portanto, precisavam ser revistas, de forma a valorizar outros aspectos ou agravos que ganhavam espao na sociedade brasileira. Havia, nesse sentido, a necessidade de se fazer o diagnstico e tratar a comunidade como um todo, tornando possvel a erradicao de doenas por meio de medidas que no se enquadravam no sistema tradicional da medicina clnica centrada no indivduo, mas em um novo sistema, baseado nas aes junto comunidade (MATOS, 1978, p. 15). Para a execuo dessas aes, um conjunto de caractersticas compunha esses servios e eram: a regionalizao, a diviso de uma rea em unidades de sade de complexidade 43

crescente; utilizao de pessoal auxiliar em larga escala (visitadoras sanitrias, atendentes, auxiliares de saneamento); envolvimento das comunidades locais com seus problemas de sade; execuo do trabalho baseado em normas, tcnicas, instrues, com estabelecimento de metas a cumprir e avaliao dos servios prestados (MATOS, 1978, p. 17). Em vez de dar assistncia espordica, na ocorrncia da doena, este pessoal deve trabalhar para melhorar as condies de sade em longo prazo e constituir vnculo entre a comunidade e o sistema nacional de sade (DOURADO, 1978, p. 297). Em 1978, a enfermeira de sade pblica Hayde Guanais Dourado, no trecho que segue, nos chama a ateno para a insero da enfermeira nesse grande sistema de sade, demonstrando uma tendncia da enfermagem a seus novos papis, e uma consonncia s idias preventivistas, voltados para a sade comunitria na formulao de planos e programas preventivos:
As futuras enfermeiras provavelmente sero generalistas, encarregadas de prestar assistncia primria contnua a indivduos, grupos ou a toda populao; seus objetivos sero a preveno de enfermidades, a promoo e manuteno da sade. [...] O assunto assistncia primria atual, e est sendo abordado de vrios ngulos porque novo e multiforme. A razo pela qual vo-lo trouxe por ter me parecido dos mais srios que temos de enfrentar nestes prximos anos (DOURADO, 1978, p. 298).

Contextualizando a dinmica vivenciada pela Enfermagem no setor de sade e na esfera poltica, temos, aps 1979, com o enfraquecimento do regime militar e com a crise da Previdncia, o enfraquecimento do modelo hospitalar, dando lugar s discusses acerca da extenso das aes de sade a toda a populao atravs de aes bsicas. Com isso, as crticas ao sistema de sade ganharam fora e mostraram um posicionamento mais efetivo dos enfermeiros a respeito dessas questes. Ao solicitar da profisso o seu compromisso com a sade do povo, as experincias relatadas mostraram que as estratgias adotadas dependiam das condies locais e estas incluam no apenas as necessidades e os recursos, mas a avaliao criteriosa dos problemas e das caractersticas especficas dessa coletividade, e, sem dvida, da definio dos objetivos das polticas de sade nas quais a Enfermagem era parte fundamental (NUNES, 1980, p. 493).

A necessidade eminente de um sistema de sade eficiente estava centrada na idia da medicina preventiva que foi tema de encontros de gestores em sade de todo o mundo, visando reverter a poltica existente. Sobre a ateno primria sade a Organizao Panamericana de Sade, no ano de 1976, definiu um conceito: o conjunto de aes pouco 44

complexas, mas efetivas que se pe disposio do indivduo, famlia e comunidade para promover e conservar a sade, assim como para repar-la e prevenir a doena [...]. E ainda: O enfermeiro o profissional de sade possivelmente mais adequado para a assistncia primria. escasso. Sua distribuio pelos servios de sade de grande interesse para que se cumpram os programas do setor (DOURADO, 1979, p. 357). A sade, sob essa perspectiva, passaria a ser vista como fenmeno complexo, sntese de mltiplas determinaes, numa conceituao ampliada, como resultante de formas de organizao social (FLEURY, 2006, p. 8). Foi nesse cenrio de crise econmica, enfraquecimento poltico e crise na sade, que a assistncia mdica e os problemas existentes no setor privado contratado e financiado, comearam a ser alvo de crticas por parte de um bloco de foras antagnico, ou contrahegemnico, que passou a produzir um saber cientfico articulado com os problemas vivenciados pela populao. O contedo dessas produes, na rea de Enfermagem, foi objeto de discusso na Seo 2.

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3 O SISTEMA NACIONAL DE SADE NOS ANAIS DOS CONGRESSOS BRASILEIROS DE ENFERMAGEM NO PERODO 1977-1980

Com os processos de mudanas experimentados no final da dcada de 1970, na conjuntura poltica e econmica, e com o movimento de Reforma Sanitria, nos anos de 1980, as produes abordando temas polticos ganharam destaque nos congressos Brasileiros de Enfermagem, especialmente nos anos de 1977, 1978, 1979 e 1980. Os Congressos Brasileiros de Enfermagem se constituram, desde 1947, em movimentos de cunho cientfico liderados pela Enfermagem brasileira e organizados pela ABEN, sendo os espaos destinados discusso de diversas temticas, permitindo a congregao de enfermeiras de todo o pas. A diretoria da ABEN escolhia o temrio, em consonncia com os assuntos que eram prioritrios para a poca, e estes buscavam acompanhar o desenvolvimento scio-poltico do pas, atravs da discusso de temas contemporneos ligados sade e poltica de sade. Dessa forma, foram se consolidando como instncias de construo de um saber, na busca constante de compreenso do exerccio da profisso, bem como possibilidades para transform-lo, dos quais emergiram novos paradigmas e tendncias para a Enfermagem (PADILHA et al, 2001, p. 8). Dentre os temas apresentados nas conferncias dos congressos acerca do Sistema Nacional de Sade, foi possvel a observao de que o quadrinio representado pelo XXIX, XXX, XXXI e XXXII CBEN revelou uma proximidade de assuntos e uma convergncia de idias, dando o sentido de que as alteraes ocorridas no eixo poltico, tendentes abertura do modelo, com vistas democratizao, contriburam para uma maior reflexo dos atores enfermeiros, em suas redes formais de discusses de temas referentes sade no pas. Iniciamos essa seo discutindo os efeitos causados pelas conferncias dos Congressos Brasileiros de Enfermagem e posterior publicao dos anais, na constituio de um saber na trajetria da Enfermagem em sade pblica. A construo desse conhecimento, para Latour, foi resultante de um processo de acumulao, no qual vrios elementos contriburam para a descrio de um fenmeno.

[...] o que se chama de conhecimento no pode ser definido sem que se entenda o que significa a aquisio do conhecimento. Em outras palavras, conhecimento no algo que possa ser descrito por si mesmo ou por oposio a ignorncia ou crena, mas apenas por meio do exame de todo um ciclo de acumulao [...] (LATOUR, 2000, p. 357).

Desse modo, a construo do conhecimento em Enfermagem requer a interligao de outros conhecimentos derivados das cincias biolgicas, sociais e do comportamento para que possamos analisar as polticas de sade e todo seu entremeio, ou seja, tudo que se relaciona a elas, construindo e configurando o processo de acumulao descrito acima. Assim, notamos que houve uma homogeneidade de temas entre as publicaes dos CBEN, o que demonstrou que os elementos estavam o tempo todo interligados, ou ainda, sofrendo influncia da rede e, como resultante, produzindo um saber em Enfermagem (ALMEIDA, 1980). Almeida, ao discutir temas referentes situao da sade no pas, s polticas implementadas na rea, situao da profisso perante as mudanas ocorridas no contexto social, poltico e econmico, demonstrou uma tendncia, at ento inexistente, de crticas ao sistema e ao seu papel diante dos problemas de sade que a populao apresentava. Observamos que os atores participantes dos congressos comearam a levantar questes relativas mudana para o modelo baseado na ateno primria sade, cujas aes estariam voltadas para a comunidade com vistas preveno de doenas e promoo da sade. A inculcao da mudana de prtica da Enfermagem, a partir disso, pde ser entendida como o despertar para as idias preventivistas, to presentes nos discursos dos sanitaristas, e que, durante anos vinham sendo discutidas por inmeros atores. Vale destacar que nesses Congressos Brasileiros de Enfermagem, os conferencistas no eram somente enfermeiros, sendo tambm mdicos e outros atores integrantes dos debates da medicina preventiva e social no Brasil. Este fato demonstrou a influncia que as idias desses atores exerceram sobre as enfermeiras, uma vez que, se eram convidados por estas a discursar num evento da classe, porque compartilhavam de suas idias. Dessa forma, discutir os temas debatidos pelos diversos atores dos CBEN representou, nesse momento, analisar as tendncias para a formao de um saber acerca das polticas de sade, de forma a averiguarmos qual era o posicionamento dos enfermeiros acerca da situao de sade vivenciada pelo pas. Esta refletiu sobremaneira na Enfermagem tanto no que se referiu ao ensino, caracterizado pelas mudanas curriculares, quanto na esfera assistencial. Durante muito tempo, os temas discutidos nos Congressos Brasileiros de Enfermagem refletiram as transformaes histricas do pas, de forma a responder s demandas da 47

profisso. Nessa perspectiva, os assuntos escolhidos para debate traziam em geral, conferncias ligadas formao profissional, tcnicas de Enfermagem, assistncia centrada no indivduo, dentre outros, que acompanharam a tendncia tecnicista, ou ainda o modelo curativista hospitalar (FONSECA, FORCELLA e BERTOLOZZI, 2000, p. 9). Assim, podemos inferir que a Enfermagem, na vigncia do perodo militar, se instrumentalizou para sobre o sistema de sade, para se posicionar, em eventos cientficos nacionais, uma vez que em sua trajetria a formao poltica no fora a principal prioridade. Isso s comeou a ocorrer, aps a consolidao de suas principais entidades de classe no mbito do exerccio profissional, cientfico-cultural e sindical, no final da dcada de 1970, onde a Enfermagem se apropriou com mais critrios e segurana, dos temas polticos. A tendncia que predominava, portanto, na produo cientfica, no temrio dos anais dos Congressos Brasileiros de Enfermagem, era a abordagem de assuntos ligados intrinsecamente profisso, confirmando uma tendncia tecnicista nas produes. Nesse sentido, observamos nas produes registradas nos Anais dos CBEN dos anos de 1977, 1978, 1979 e 1980, que a rea tcnica relacionada profisso, foi pouco ou nada abordada, o que demonstrou uma necessidade da Enfermagem em aprofundar assuntos at ento ausentes nos debates institudos, e, de certa forma, um abandono do tecnicismo. Na verdade, isso pode ser explicado pela gesto da ABEN 1977-1980, sob a presidncia da enfermeira Dr Ieda de Alencar Barreira, no qual houve uma aderncia s temticas relativas conjuntura poltica e social brasileira, respondendo s demandas sociais, e focalizando como temas centrais, a situao de sade do pas, o SNS, os desafios da Enfermagem brasileira, a Enfermagem e a Previdncia Social; temas at ento no discutidos no maior evento da Enfermagem brasileira, e que mostraram uma preocupao da Enfermagem em acompanhar as transformaes sociais, polticas e econmicas (FONSECA, FORCELLA e BERTOLOZZI, 2000, p. 9). Dessa forma, as produes cientficas de Enfermagem, corporificadas sob a forma de anais de congressos, foi a forma de representarem um saber produzido pela Enfermagem acerca de um determinado perodo, que emergiu da prtica e do contexto em que estava inserida (ALMEIDA, 1989). Elas representaram o reflexo da situao vivenciada pelas enfermeiras, constituda de lutas, desafios, dificuldades encontradas pela profisso no decorrer dos tempos; e tambm a sua evoluo e conquistas em meio a um cenrio repleto de contradies, divergncias e

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censuras, que contriburam significativamente na construo da histria da enfermagem brasileira. Desta forma, para discorrermos acerca da produo cientfica corporificada nos Anais, elencamos assuntos que refletiram poca a realidade brasileira e da Enfermagem, direcionada pelos temas oficiais dos referidos congressos, os quais foram pr-definidos pelas respectivas diretorias da ABEN. Quadro 1 - Temas oficiais dos CBEN ocorridos no perodo de 1977 a 1980 CONGRESSOS ANO XXIX CBEN 1977 LOCAL Santa Catarina TEMA OFICIAL Situao de sade no pas- implicaes para a enfermagem A Enfermagem e o SNS Desafios da enfermagem brasileira A Enfermagem e a Previdncia Social

XXX CBEN XXXI CBEN XXXII CBEN

1978 1979 1980

Belm Cear Braslia

Fonte: Anais dos Congressos Brasileiros de Enfermagem de 1977 a 1980. Notou-se que os quatro grandes temas oficiais que foram discutidos nos Congressos Brasileiros de Enfermagem de 1977, 1978, 1979 e 1980, fizeram referncia Enfermagem, ao SNS, mas, principalmente, discorreram sobre a situao da Enfermagem brasileira em meio a um contexto de mudanas no eixo poltico, econmico e social, na qual a sade ganhou espao numa nova abordagem e formas de assistncia. Nesse espao de debates, a medicina curativa, comeara a perder espao, o que possibilitou, progressivamente, a construo e consolidao das aes bsicas de sade, que a cada dia eram mais enfatizadas nos eixos de discusses no campo da sade, como alternativa de reverso do modelo assistencial. E, entre os atores que mais defendiam as idias preventivistas, estavam os sanitaristas, dentre eles Srgio Arouca, que com sua tese se tornou um marco na sade pblica brasileira, ao trazer conceitos que indicaram a existncia e a concorrncia entre dois modelos assistenciais. As discusses que permearam os congressos de 1977, 1978, 1979 e 1980 objetivaram evidenciar, sobretudo, o novo papel que a Enfermagem adotou ou necessitaria adotar em funo das mudanas na esfera assistencial que viriam a se concretizar, e desenvolver 49

estratgias para insero do enfermeiro e sua equipe nesse novo cenrio, repleto de mudanas, contradies e incertezas. Assim, o XXIX CBEN (1977) foi o primeiro de uma sucesso que abordou temas centrais que viriam a ser discutidos nos congressos posteriores, que se referiu conjuntura nacional, situao de crise que a sade brasileira se encontrava, e suas implicaes para a Enfermagem. O XXX CBEN, ocorrido em Belm, no ano de 1978, vem dar continuidade s discusses iniciadas no XXIX CBEN relativas s mudanas polticas e sociais pelas quais o pas passava, face ineficincia do sistema de sade em vigor, agora trazendo como tema A Enfermagem e o Sistema Nacional de Sade. Debatendo em sua conferncia de mesmo nome do tema oficial do XXX CBEN, Adalgisa Vieira Matos, enfermeira, supervisora da Seo de Enfermagem da Diviso de Sade da Fundao SESP, importante figura da Enfermagem ligada Sade Pblica, teceu o seguinte comentrio:
Propomo-nos, portanto, neste trabalho trazer a este plenrio uma viso geral da situao atual da enfermagem no Pas, sem pretenso propriamente de um diagnstico, uma vez que para isso seria necessria uma pesquisa em profundidade, e em seguida tecer comentrios sobre implicaes para a enfermagem, resultantes da instituio do Sistema Nacional de Sade pela lei n 6.229 de 17 de julho de 1975 (MATOS, 1978, p. 13).

O SNS, ratificado pela Lei n 6229/1975, comeara, ento, a ser repensado pela Enfermagem, quando se tornou objeto de discusses neste congresso. Este fato tornou-se imprescindvel uma vez que, com a sua aprovao e aps entrar em vigor, essa lei contribuiu para a ampliao da rede hospitalar privada, ao definir as atribuies de cada ministrio, e colocando sob responsabilidade da MPAS aes de carter curativo, individual. No ano de 1979, o XXXI CBEN realizado em Fortaleza, veio chamar a ateno dos enfermeiros para as polticas de sade vigentes, com o convite de vrios profissionais de outras reas para discusso do tema, onde a Enfermagem foi chamada a questionar sobre o que estava sendo imposto em termos de sade e educao, buscando refletir sobre a identidade da profisso: a que veio, quais os interesses, dentre outros questionamentos (PADILHA, SILVA e BORENSTEIN, 2001, p. 10). Assim, tendo como tema central Os desafios da Enfermagem brasileira, o XXXI CBEN (1979) reuniu um grupo de enfermeiras para discutir mais a fundo o contexto de mudanas que se apresentavam e a necessidade de um posicionamento por parte de suas entidades, face no participao das mesmas em processos decisrios na rea de sade. Esse fato pode ser explicado seja pela hegemonia conquistada pela classe mdica, que, como 50

detentores do poder e das instituies, impediam tal participao; seja pela falta de delineamento acerca da prpria profisso, no sentido de que no estava claro o real papel das enfermeiras nos servios de sade, face tantos conflitos intrnsecos e extrnsecos classe de Enfermagem. interessante destacar que nesse momento a Enfermagem comeou a questionar o sistema, em locais destinados para tal, em conjunto com membros de diversos rgos que a representavam: ABEN, sindicatos, COREN, COFEN, fato este que, no fervor da ditadura militar, era algo totalmente vetado. Porm, com o processo de abertura poltica, onde o governo militar se viu enfraquecido, abrindo espao para o incio de processo de democratizao, a Enfermagem, pde discutir com mais liberdade essas questes, sem prejuzos classe ou aos palestrantes. O XXXI CBEN (1979), nesse sentido, apresentou como eixo principal de discusso o posicionamento da profisso dentro da viso de responsabilidade da classe perante a realidade nacional. As conferncias discutiram o papel social da Enfermagem, buscando uma maior coeso entre as necessidades de sade da populao e as atribuies atuais desse perfil profissional. A partir desse congresso, a Enfermagem passou a criticar e refletir acerca da sua prtica profissional, o que demonstrou uma mudana de postura, se for considerado que a Enfermagem exercia passivamente seu papel como executora das polticas de sade vigentes, inquestionavelmente (XAVIER, GARCIA e NASCIMENTO, 1988, p.197). Por fim, de acordo com a anlise dos temas proferidos no XXXII CBEN (1980), realizado em Braslia, notamos que se discutiu a situao da Enfermagem no campo da sade, diante de um de seu maior empregador, o INAMPS, e principal lcus da assistncia mdica curativa; como tambm foi discutido a importncia da definio do papel da enfermeira no programa de servios bsicos de sade. Acerca dos temas oficiais que foram debatidos nos Congressos Brasileiros de Enfermagem, percebemos que do ano de 1970 at o de 1976 (Apndice), os temas propostos para discusso diziam respeito a temas gerais de interesse para a Enfermagem, porm sem nfase s polticas de sade vigentes. Contudo, com o avanar da dcada, a partir do ano de 1977, as discusses que permearam os Congressos Brasileiros de Enfermagem giraram em torno da crise de sade pela qual o pas passava, de debates acerca do Sistema Nacional de Sade, e ainda sobre o posicionamento da Enfermagem diante dessas mudanas.

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Optamos por iniciar a identificao dos temas a partir do ano de 1970 uma vez que consideramos essa dcada como um dos perodos mais conturbados na esfera poltica, e ainda onde mudanas significativas foram propostas para a rea da sade, alm de corresponder ao pice da crise da sade brasileira. Nesse sentido, para discorrer acerca das discusses levantadas pela Enfermagem, na segunda metade da dcada de 1970, nos Congressos Brasileiros de Enfermagem, organizamos os temas mais encontrados nas conferncias dos congressos em categorias, que abordaram os seguintes assuntos: A crise da sade brasileira: o embate dos modelos curativo e preventivo; O poder mdico x Direito sade; A extenso de cobertura assistencial: as aes bsicas de sade em foco; A redefinio do papel da Enfermagem. Essas categorias, ao representarem o pensamento da Enfermagem e de outros atores da rea da sade acerca da situao da sade no Brasil, apontaram como determinantes da crise, a interao de diversos fatores, vinculados a diferentes interesses no interior da sociedade. Procuramos analisar o intenso debate gerado por esses fatos, e por que motivos a rea de assistncia mdica assumiu posio de destaque nas discusses sobre a crise. Ao final, um elenco de medidas alternativas para driblar a problemtica da sade, baseado nas aes primrias, foi discutido como estratgia de superao ou integrao dos modelos.

3.1 A crise da sade brasileira: o embate dos modelos curativo e preventivo

O processo de trabalho em sade, desde seu surgimento, sempre objetivou a ao teraputica em sade, exercida pelos diversos profissionais que compe a equipe de sade. Porm, os modos de trabalho, o objeto e os meios (instrumentos) utilizados, se modificaram no decorrer da histria da sade, e foram influenciados pelo contexto global, e fazendo parte deste, pelos modelos de ateno sade identificados no decorrer dos sculos. Assim, ao analisar o modelo assistencial predominante na dcada de 1970, sentimos que o setor de sade necessitava de uma reviso crtica em todos os seus nveis, procurando alternativas para uma crise caracterizada, dentre outros aspectos, de acordo com Mariza Alves da Cunha6, palestrante do XXX CBEN, 1978, pelos seguintes fatores causais:
[...] predomnio de duas tendncias na medicina contempornea a tecnificao e a especializao; a dicotomia do sistema em termos de ao de sade (preventiva e curativa); e ainda toda uma atomizao dos organismos voltados para a sade, com a conseqente quebra dos princpios tcnicos de Unidade de Comando e Unidade de Direo (CUNHA, 1978, p. 61).
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Mariza Alves da Cunha, chefe de equipe no Departamento de Planejamento da Sade do INAMPS.

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Esses fatos, caractersticos do modelo assistencial predominante na dcada de 1970, que enfatizava a cura das doenas, sem ceder espao para aes de cunho preventivo, tambm foi denunciado por Vieira7, (1978, p. 45):
A principal modalidade de prtica e organizao de sade no Brasil, nos ltimos anos, a medicina hospitalar, tendente concentrao e especializao crescente de recursos e conhecimentos, fundada em bases nitidamente empresariais que dependem em grande parte, do financiamento da Previdncia Social.

Com o incremento do nmero de hospitais, ocorrido na dcada de 1970, graas aos convnios e contratos realizados entre instituies privadas (laboratrios, clnicas, empresas de insumos hospitalares, hospitais) e Previdncia Social, estabeleceu-se uma grande cadeia, na qual elementos pertencentes iniciativa privada se interconectavam, ou seja, eles pertenciam a um grupo comum vinculado a outro grande n, que estaria representado pela Previdncia Social financiadora de toda a rede descrita acima. Isso provocou um esgotamento dos recursos da Previdncia, uma vez que, para atender aos interesses da classe dominante, detentora do poder nas instituies privadas de sade, gerou uma elevao dos custos, o que pode ser verificado abaixo, no trecho do discurso intitulado Inovaes no ensino superior de Enfermagem, presente no XXX CBEN, 1978:
De tudo que foi descrito e verbalizado sobre a situao de sade, sabe-se que em nosso pas grande parte das internaes seriam desnecessrias e evitveis. Sabe-se tambm que o tipo de sistema vigente favorece o tipo de consulta por especialidade, e que isto gera um desgaste do usurio e do pessoal de sade, alm da elevao do custo do atendimento (PAIM, COSTA e WRIGHT, 1978, p. 113) 8.

Um grupo de enfermeiras comeou a discutir que a maioria dos problemas de sade da populao poderiam ser resolvidas no nvel primrio. Esse quadro trouxe a necessidade de formulao de novas prticas de sade organizadas em novas modalidades de atendimento, que ampliassem a cobertura dos servios e que reduzissem os gastos sobre a Previdncia. Ao lado desta forma dominante de prtica e organizao do setor, no que se referia a assistncia sade, estreitamente vinculada s polticas de sade, as discusses acerca da inadequao na prestao de servios de sade no Brasil intensificaram-se no final da dcada de 1970, e se refletiram na produo cientfica dos atores que discutiram essas questes. As inmeras publicaes cientficas da poca, principalmente advindas de atores defensores do processo de mudanas das polticas vigentes, como por exemplo, os mdicos
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Csar Augusto de Barros Vieira, conferencista do XXX CBEN, 1978, era membro do Grupo Tcnico Central do Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade GTC/PPREPS. 8 Enfermeiras, assessoras de Enfermagem DAU/GSS. Docentes de Enfermagem.

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sanitaristas, apontavam para uma redefinio das prticas, e antes disso, convergiam para crticas acerca dos problemas de sade da populao, decorrentes, em boa parte, do modelo curativo. Fadul (1978, p. 72), em entrevista Revista Sade em Debate, teceu uma crtica acerca do papel do Estado na dicotomizao entre sade pblica e individual, defendendo a idia de que so aes inseparveis, e que exigiam interveno pblica, no podendo, por isso, serem relegadas ao setor privado. O predomnio do modelo individual, curativo, foi duramente criticado por Arouca (2003, p.36-37) que via a prtica mdica como isolada do contexto, centralizada nos hospitais, desconsiderando aspectos da comunidade e famlia, que ele defendeu interferirem diretamente no processo sade-doena. Afirmava ainda que a Medicina tradicional, por ser curativa, se esgotava no diagnstico e tratamento, relegando a preveno e reabilitao a segundo planos, alm de privilegiar a doena/morte em detrimento da sade/vida. Alis, a ineficincia do sistema estava evidenciada ainda nos altos custos da ateno mdica, especializao crescente dos profissionais, viso reducionista do homem, conhecimento com enfoque biolgico apenas, no levando em considerao os aspectos biopsico-sociais do indivduo, com ausncia de viso social dos mdicos, sendo esta totalmente desvinculada da sociedade (PAIM, 2003, p. 153). Alm de Arouca, essas idias foram defendidas por inmeros atores sanitaristas, dentre eles Madel Luz, Hsio Cordeiro, Carlos Gentille de Melo, Snia Fleury, dentre outros, que representaram figuras importantes na imensa teia de discusses que se estabelecera nos cenrios das universidades, centros de pesquisa, denunciando a situao de crise da sade e propondo alternativas para sua resoluo em fruns de discusso e publicao de suas idias em revistas da poca (com destaque para a Revista Sade em Debate). poca o sanitarista Carlos Gentille de Mello, adepto da reorganizao da prtica em sade, em artigo publicado na Revista Sade em Debate, defendeu a idia que considerava o hospital como instrumento de cura, devendo ser utilizado como medida de exceo, somente quando o nvel primrio e secundrio de assistncia sade, no apresentasse mais alternativas na resoluo do problema de sade do indivduo. Assim, enfatizou: as tcnicas e recursos teraputicos de orientao comunitria devem ser enfatizadas para que se evite o uso abusivo do leito hospitalar (MELLO, 1977, p. 9-10). Nesse cenrio, a dicotomia existente entre os modelos de ateno sade foi duramente criticada por ser negativa aos interesses de sade da populao. Havia necessidade 54

de unificao das aes preventivas e curativas, o que possibilitaria a racionalizao e emprego dos recursos.
[...] continua a ser exercida a dominncia pelo componente da assistncia mdica sobre os demais sade pblica, saneamento, recursos humanos justificada pelo montante de recursos do setor assistencial [...] e pelo componente ideolgico que prefere a medicina assistencial sade pblica [...] (ARAJO, SILVA e PARASO, 1980, p. 34) 9.

A importncia dessas discusses residiu em compreender a situao pela qual o pas passava, onde grande parte da populao (representada pelos no-segurados) no tinha acesso aos servios, que era caracterizado pela baixa cobertura da assistncia e extremamente onerosa aos cofres pblicos uma vez que era mantida pela Previdncia Social, atravs de convnios com a iniciativa privada. Nessa perspectiva, no seu discurso de posse no XXXII CBEN, Circe de Melo Ribeiro, enfermeira, eleita presidente da ABEN para o quadrinio 1981-1984, teceu uma crtica ao sistema de sade vigente, ao pontuar problemas como acessibilidade, tecnologia sofisticada, onerosa aos cofres pblicos, e com baixa resolutividade; alm de abordar a questo social da sade e da doena, ao ressaltar a importncia das aes voltadas interrupo da histria das doenas.
[...] que todos os profissionais de sade tm plena conscincia do seu papel na sociedade e das reais necessidades da populao brasileira, especialmente dos grupos menos favorecidos, nos quais incidem, com fora total, as doenas carenciais e erradicveis [...] so doenas que exigem medidas simples, tcnicas de custo reduzido e organizao sem sofisticaes, mas que, atualmente, ou so tratadas num sistema superestruturado, de altssimo custo e eficcia reduzida, ou deixam de ser tratadas pela dificuldade de acesso ao sistema, o qual, por sua vez, no considera a sade, mas apenas a doena do homem [...] (RIBEIRO, 1980, p. 22).

Quanto interrupo das doenas, Arouca (2003, p. 167) levantou a necessidade de aes preventivas de sade em todos os elos da cadeia da Histria Natural das Doenas, de forma a impedir o aparecimento das mesmas. O surgimento das doenas, nesse aspecto, estaria vinculado relao estabelecida entre o homem e o ambiente, cuja interao exporia o primeiro a inmeros fatores de risco, que o levaria a adoecer. A Histria Natural das Doenas, proposta inicialmente por Leavel e Clarck, rejeitava a causalidade simples (que acreditava que as doenas eram causadas por um nico fator) e adotava a multicausalidade como teoria que explicava a origem das enfermidades em seu processo evolutivo, e a idia de que vrios eram os fatores envolvidos na gnese das doenas.
Enfermeiras de Salvador - Bahia, que debateram o tema Assistncia de Enfermagem pela problemtica do INAMPS no XXXII CBEN, 1980, Braslia. Enfermeiras do INAMPS do Hospital Ana Nery, Bahia.
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O conceito de multicausalidade, portanto, ao associar todas as variveis que estariam relacionadas ao homem, situando-o em um campo de generalidades, colocou a vida e sua histria natural como objeto de conhecimento, que necessitava ser considerado como forma de rever as aes de sade at ento predominantes (AROUCA, 2003, p. 166). A Medicina Preventiva, ao retomar a histria natural em todos os seus aspectos, em sua totalidade, buscou uma forma de compreender e explicar a presena e ausncia de doenas, reorganizando, dessa forma, o conhecimento mdico. A Medicina Preventiva, nessa nova abordagem, teria o conhecimento desdobrado em reas, especialidades, disciplinas, ou seja, reorganizando a prtica mdica e o fenmeno a ser abordado, representado pelo objeto de atuao da medicina (AROUCA, 1976, p. 15). O conhecimento mdico, dessa forma, seria redistribudo em categorias introduzindo os conceitos de comunidade, ambiente, agente, hospedeiro. Assim, a histria natural articularia todas as variveis relativas a um ser em seu processo sade-doena, marcando o mesmo em um campo de generalidades, no qual o mecanismo cartesiano foi substitudo pela instaurao da vida como objeto de conhecimento. A Histria Natural das Doenas, neste sentido, representaria uma totalidade, compreendendo, ao mesmo tempo, presena e ausncia de doena; totalidade esta composta pelas diversas fases e nveis de preveno, sobre o qual o natural justapunha-se ao tcnico, e o foco das aes convergir-se-ia interveno e controle das doenas (AROUCA, 1976, p. 15). A atitude preventiva devia, ento, estar ancorada na Histria Natural das Doenas, considerando todos seus estgios (perodos pr-patolgico, instalao da doena, cura, morte ou reabilitao) ou fases, de forma a evitar a doena ou impedir que ela piorasse o estado de sade do sujeito (NOGUEIRA, 2003, p. 178). Ao adotar esse pensamento, o mdico, na viso de Arouca (2003) estaria contribuindo para melhorar o estado de sade dos indivduos, ou evitar o aparecimento das doenas, o que, de certa forma, seria uma alternativa para reverso do modelo assistencial que predominava. Corroborando com esta situao, constituram-se discursos constantes dos palestrantes dos Congressos Brasileiros de Enfermagem analisados, as crticas medicina curativa, ao modelo hospitalocntrico, cujas aes s se destinavam ao atendimento do indivduo na sua fase enferma, sem nfase na preveno e manuteno da sade, que, se fossem realizadas, poderiam reduzir a incidncia de doenas prevenveis.
[...] Apesar das crescentes necessidades de sade das comunidades, em sua maior parte a formao do pessoal de sade continua tendo seu enfoque principal no hospital e no doente [...]. As escolas de Enfermagem, como as escolas de Medicina, tm prestado ateno preferencialmente ao cuidado dos

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enfermos nos hospitais em prejuzo da preveno das enfermidades, a manuteno e o fomento da sade [...] (MUXFELDT, 1977, p.17).

Essa fala, presente nos anais do XXIX CBEN, em 1977, na conferncia intitulada Assistncia de Enfermagem ao cliente, proferida pela enfermeira La Ceclia F. Muxfeldt, professora da Escola de Enfermagem de Porto Alegre, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, e chefe do Servio de Enfermagem de Sade Pblica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), nos transmitiu uma necessidade que o pas apresentava, que era a formao de profissionais de sade, especialmente mdicos e enfermeiros, realmente comprometidos com a sade da populao, atravs da prtica de aes preventivas, j apontadas por Arouca e outros atores envolvidos com a sade brasileira como imprescindveis para o alcance de nveis elevados de sade. Conseqente a essa dicotomia assistencial, to denunciada nos peridicos de sade pblica, nos seminrios, nos congressos, houve o agravamento das deformaes das atividades que cada vez mais enfatizavam a hospitalizao, favorecendo o setor privado, em detrimento de aes preventivas e de ateno primria, ligadas proteo da sade. No bojo desse movimento, a Enfermagem passou a ocupar espaos na rede hospitalar majoritariamente privada, empresarial e lucrativa, atendendo aos interesses capitalistas.
A sade pblica, constituda por um conjunto variado de aes de preveno e controle de enfermidades, tem recebido, historicamente, a responsabilidade de cuidar, sobretudo, dos grupos sociais marginalizados do sistema produtivo. Em decorrncia, seu territrio ocupado pelo Estado com monoplio at ento inquestionado [...]. A formao e a utilizao de recursos humanos para a sade estiveram sempre determinadas pelo mercado de trabalho no setor [...]. No importa que as instituies formadoras no tenham articulao formal com as instituies utilizadoras; como uma e outras so resultados de um mesmo processo gerador e respondem aos mesmos determinantes estruturais, as primeiras tendem sempre a ajustar-se s caractersticas da demanda ou exigncias de trabalho dominantes nas segundas (VIEIRA, 1978, p. 46 e 49).

Isto posto, parece-nos necessrio relacionar que a poltica de sade existente sofria influncia direta dos interesses do capital, uma vez que, ao privilegiar a assistncia curativa, favorecia a indstria farmacutica, e a tecnologia sofisticada de equipamentos hospitalares. A Medicina e a Enfermagem passaram a consumir medicamentos e equipamentos industriais, o que favoreceu o crescimento e desenvolvimento das empresas multinacionais e o comrcio da sade (XAVIER, GARCIA e NASCIMENTO, 1988, p. 197).

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Ressalta-se que, em funo da necessidade de manter atividade financeiramente vivel, a nvel municipal, as prefeituras lanam-se em programas assistenciais de carter puramente curativo e tendem a abandonar atividades assistenciais preventivas (FERNANDES10, 1978, p. 32). Por sua vez, o segmento de ateno mdico-hospitalar era levado a uma situao de impasse, porque a realizao de seu papel secundrio a acumulao capitalista das empresas de sade cada vez mais se impunha sobre o exerccio de sua funo principal de reproduo da fora de trabalho. A elevao de custos da ateno mdico-hospitalar consumia vorazmente os recursos da Previdncia Social, sem que houvesse uma melhoria qualitativa ou aumento quantitativo correspondentes dos servios prestados. Tornou-se, pois necessrio racionalizar o modelo assistencial mdico-hospitalar, capacitando-o a fazer as presses crescentes da demanda da populao trabalhadora, de modo compatvel com a capacidade de financiamento da Previdncia (VIEIRA, 1978, p. 47).

Objetivando resolver essa problemtica, a Medicina Preventiva (AROUCA, 2003, p. 14) se caracterizou como um processo contra hegemnico - uma vez que ia contra os interesses do capital - atravs da incorporao de novos conceitos, com ampliao do objeto de estudo para alm do corpo, da doena, mas expandindo-se questo social, o que deu origem a um conceito ampliado da sade e do homem. Esse fato traria tona a idia de inadequao do iderio preventivista aos interesses capitalistas, uma vez que uma sociedade em transformao, detentora dos conhecimentos acerca da sua sade, onde o individuo passaria a ser co-responsabilizado pelo seu estado de sade ou doena, teria mais controle sobre seu corpo, o que seria indesejvel sociedade que sofria os efeitos da industrializao. A doena, sob esse olhar, convergir-se-ia para o espao social, retirando do hospital a responsabilidade maior sobre a sade das pessoas. Ou seja, Arouca (2003) propunha em sua tese uma redefinio das prticas, na tentativa de gerar solues para os problemas de acessibilidade, resolutividade e eficincia do sistema. Assim, a Medicina Preventiva, como uma forma de repensar a realidade social, sob a tica de Almeida (1989, p. 48), foi o novo corpo de conhecimentos que se constituiria como um instrumental terico para a execuo da prtica de enfermagem, e se caracterizou por acompanhar as necessidades dos servios de sade. Os dados que apresentamos do margem discusso de mltiplos aspectos, dentre eles alguns indicadores que refletiram o quadro sanitrio da dcada de 1970, e que nos deram um panorama dos problemas mais prevalentes que acometiam a populao em mbito nacional, e
Tcnico de Planejamento e Pesquisa do IPEA, ator do XXX CBEN, 1978, com a conferncia O ensino e a assistncia de Enfermagem face aos programas de extenso de cobertura de sade.
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que poderiam ser em parte resolvidos com aes bsicas de sade. Dentre elas destacamos as doenas transmissveis, consideradas graves problemas de sade pblica. Essa situao se refletiu no discurso da enfermeira Nilce Piva Adami, professora da Disciplina Enfermagem de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, denominado Situao de Sade no pas: implicaes para a Enfermagem, do XXIX CBEN:
Em geral, os aspectos predominantes do estado de sade das diferentes regies so as altas taxas de morbidade e mortalidade causadas por doenas redutveis ou erradicveis, que afetam particularmente o grupo maternoinfantil (ADAMI, 1977, p. 8).

Nesse perodo, a populao era acometida por doenas infecciosas que constituam ainda graves problemas de sade pblica, caracterizado pela precariedade de condies de saneamento bsico. Adami (1977, p. 10) apontou dados que indicavam que dos 3.953 municpios levantados em 1974 quase 70% no tinham abastecimento de gua e quase 87% no possuam esgoto. A maior precariedade era encontrada na rea rural, porm, a situao na zona urbana tambm era bastante deficitria: 50% dos domiclios no contavam com gua encanada e quase 76% no possuam instalaes sanitrias ligadas rede geral.
[...] A estratgia a ser utilizada para fazer frente nossa problemtica de sade requer a utilizao racional dos recursos existentes, dando nfase, porm, execuo de atividades que com menor custo unitrio produzam maiores benefcios para a maior parte da populao; a assistncia domiciliria e ambulatorial de preferncia hospitalar; a de hospital geral comunitrio de preferncia proporcionada por estabelecimentos especializados [...] (ADAMI, 1977, p. 11). So doenas que exigem medidas simples, tcnicas de custo reduzido e organizao sem sofisticaes, mas, que atualmente, ou so tratadas num sistema superestruturado, de altssimo custo e eficcia reduzida, ou deixam de ser tratadas pela dificuldade de acesso ao sistema, o qual, por sua vez no considera a sade, mas apenas a doena do homem, comportando a explorao com fins lucrativos (RIBEIRO, 1980, p. 22).

Esses dados demonstraram o esgotamento do modelo centrado nas aes curativas, que produzia indicadores baixos de sade, por no valorizar aspectos referentes aos fatores ambientais e sociais do indivduo, como determinantes, no processo sade-doena. Este fato seria resolvido, em parte, com a adoo de medidas preventivas. Isso demonstrou que a prestao de servios de sade, ao se voltar para o atendimento especializado, curativo, de tecnologia sofisticada, centralizado no hospital, no considerava fatores referentes sade pblica, aqueles ligados preveno, que poderiam minimizar a incidncia de doenas prevenveis. 59

Dentro dessa perspectiva, Teixeira (1980, p. 21) correlacionou a situao de pobreza da populao brasileira e o surgimento de doenas, apontando que a questo da misria era um problema poltico coletivo, de responsabilidade direta do Estado, uma vez que este era o representante dos interesses coletivos. Esse pensamento condiz com as idias de Arouca, ao contextualizar o processo de adoecimento ao contexto social do indivduo, sendo este um dos seus determinantes, e ainda relacionou-se Lei 6229/1975, que colocou nas mos do Ministrio da Sade aes de carter coletivo. Outro aspecto apontado por Fernandes (1977, p. 32) no XXX CBEN foi relativo concentrao dos estabelecimentos de sade, em sua maioria presentes na Regio Sudeste, o que deixava a populao de outras regies sem cobertura adequada, e contribuam ainda mais para o aprofundamento da crise da sade.
Os diagnsticos existentes revelam tambm a concentrao excessiva de recursos nas reas centrais das regies urbanas e particularmente das Regies Metropolitanas, com os servios em desacordo com as necessidades prioritrias das regies. Apesar da multiplicidade de instituies que se propem a atingir objetivos semelhantes ou complementares, verifica-se uma desordenao que resulta na baixa eficcia dos recursos existentes, a custos crescentemente elevados (FERNANDES, 1977, p. 32).

Ao elencar os problemas que mais acometiam o sistema de sade, na dcada de 1970, e que no conseguiram ser resolvidos com a instituio do SNS, em 1975, destacamos: servios de sade centralizados em metrpoles, predomnio de aes curativas sobre preventivas, altos custos do atendimento em sade, o que gerava prejuzos Previdncia Social, especializao crescente dos profissionais e tecnologia sofisticada e onerosa, ampliao do complexo mdico - hospitalar, garantido s custas de algumas leis e planos do Ministrio da Sade (como o Plano de Pronta Ao, que representou os interesses do empresariado da sade, ao definir critrios para a expanso da rede hospitalar, favorecendo, assim, o empresariado), profissionais no habilitados a prestar atendimento sob a tica preventivista, e em nmero deficiente em face grande demanda existente, dentre outros fatores, que contriburam para a crise do Sistema Nacional de Sade no pas. Nesse contexto, como forma de rever as aes de sade praticadas no mbito hospitalar, principalmente pela classe mdica, Maria Ivete Ribeiro de Oliveira, enfermeira, presidente do Conselho Federal de Enfermagem, no ano de 1980, props em sua conferncia intitulada A Previdncia Social, tema I do XXXII CBEN, uma maior abertura do modelo, de forma que as demais categorias profissionais participassem das aes de sade, de forma a

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garantir um atendimento melhor e mais eficaz populao. Nesse mesmo discurso ainda fez uma crtica ao papel da Enfermagem na Previdncia:
sabidamente discriminada a Enfermagem na Previdncia, pois nem sequer dispe de um rgo coordenador de suas aes, em que pese trata-se de um largo contingente de pessoal o maior talvez, se incluirmos todos os exercentes da Enfermagem [...] os enfermeiros, dispersos em equipes, tm um papel subsidirio, com um rendimento muito aqum de suas possibilidades [...] (OLIVEIRA, 1980, p. 25-26).

Foi o que se observou ainda na produo de um dos atores do XXX CBEN, na conferncia A Enfermagem e o Sistema Nacional de Sade, que revelou um dficit de profissionais enfermeiros no sistema de sade, o que comprometia a assistncia:
[...] Oguisso [enfermeira citada por Matos] refere em seu trabalho apresentado no Congresso Brasileiro de Enfermagem em 1975 que uma das primeiras caractersticas do hospital no governamental a carncia de enfermeiras. O aumento da receita , em geral obtido mediante economia na contratao de pessoal qualificado. Por ser mais onerosa a contratao de enfermeiras estas so substitudas por auxiliares de enfermagem e at por atendentes, a quem so entregues atribuies e responsabilidades do nvel de competncia da enfermeira. Como resultado, foram observadas falhas graves nos aspectos tcnico-profissionais, administrativos, de educao em servio, superviso do pessoal, orientao de pacientes e familiares e de problemas ticos [...]. Essas deficincias refletem-se negativamente na assistncia prestada comunidade, uma vez que, cerca de 60% das aes de sade so desenvolvidas por pessoal de enfermagem [...] (MATOS, 1978, p. 26).

A estrutura social e econmica brasileira, regida pela lgica do lucro, especialmente no setor hospitalar privado, influenciou na composio de uma equipe menos qualificada, ou menos adequada s necessidades assistenciais da clientela. Como a Medicina Preventiva no pretendeu mudar as estruturas j existentes, ou propor reformas nas polticas de sade brasileiras, que passavam por uma crise (AROUCA, 1975, p. 241), mas sim revelou-se como um movimento de mudanas de atitude da prtica mdica, necessria para rever as formas de abordagem em sade, que privilegiavam o atendimento individual/curativo, e que no atendia s necessidades criadas pelo modelo capitalista. Os cuidados mdicos apresentavam-se em crise, uma vez que no solucionavam o conjunto de problemas que emergiam da populao. Entretanto, como forma, de rever a crise que assolava o sistema de sade no Brasil, os profissionais de sade, em suas conferncias, propuseram, alm da valorizao das aes preventivas de sade, de forma a minimizar os efeitos do modelo mdico-hospitalar,

enfatizadas por Arouca e reforadas por inmeros atores, aperfeioar a formao dos profissionais de sade, de forma a contemplar em seus currculos disciplinas das Cincias Sociais, Epidemiologia, Estatstica, dentre outras, que oferecessem subsdios para a mudana 61

de atitude e compreenso do contexto e dos fatores determinantes e condicionantes das doenas. Portanto, o embate dos modelos curativo e preventivo, posto em discusso nessa categoria, revelou que, ao aglutinar a maior parte dos recursos da Previdncia Social, a assistncia curativa destinada aos segurados, dificultava a insero de atividades preventivas no nvel primrio de assistncia sade. Isso resultou em uma segregao assistencial, uma vez que grande parcela da populao brasileira, por no ter assistncia segurada, encontrava-se marginalizada dos servios de sade, o que, conseqentemente acarretou indicadores ruins de sade, situao esta muito denunciada nas discusses que ora trouxemos. Dessa forma, todos os fatos apontados demonstraram que as aes de sade sofriam uma dicotomizao clara, na medida em que fora determinado ao Ministrio da Sade a execuo de aes coletivas/preventivas, ao MPAS a responsabilidade sobre as aes assistenciais curativas; corroborando o fato de que a crise da Previdncia, deflagrada por essa poltica, gerou a crise da sade no Brasil.

3.2 O direito sade x O poder mdico

O quadro sanitrio do Brasil encontrava-se em condies delicadas no decorrer das dcadas de 1960 e 1970, o que trazia a necessidade de aes urgentes, dado o esgotamento do modelo assistencial curativo. Diante dessa problemtica, trouxemos para discusso a relao existente, ou ainda as divergncias, decorrentes do poder mdico sobre o sistema, o que dificultava o direito pleno sade por parte da populao. Ou seja, existiu uma relao inversamente proporcional, no sentido que o poder mdico que era exercido e que predominava sobre as demais reas do saber, ao concentrar-se nas aes curativas, tendo como locus o hospital, no conseguiu proporcionar acessibilidade e resolutividade ao sistema, o que pde ser constatado pelos indicadores baixos de sade, j demonstrados anteriormente, e pela demanda populacional descoberta, que no tinha suas necessidades de sade resolvidas. Nesse cenrio, que teve como pano de fundo a rede configurada pelos diversos atores que prestavam assistncia sade da populao, as aes de sade precisavam ser remodeladas, de forma a ampliar a cobertura das aes a toda a populao. Assim para compreendermos como se organizaram as relaes em sade no decorrer dos tempos, 62

necessrio se faz o entendimento de como a Medicina se firmou como profisso concentradora de conhecimento, capital e poder poltico, determinando, assim, a forma de atendimento prestado. Assim, para descrever as relaes existentes entre a Enfermagem com a classe mdica, Denise Pires focalizou sua discusso11 com foco no surgimento dos hospitais como espaos teraputicos, esboando um pensamento da poca, ante a posio que a Medicina j vinha ocupando no decorrer dos sculos: Na sade a prioridade o modelo mdico, biologicista, fundado na teoria microbiana; o cuidado algo auxiliar, complementar, mas prioritrio (PIRES, 1989, p. 120). A Medicina, sob este olhar, tradicionalmente, detinha o conhecimento sobre o corpo, pela tradio e tempo de exerccio da Medicina; concentradora de capital uma vez que na dcada de 1970, com a expanso do complexo mdico-industrial, que atendia aos interesses da Federao Brasileira de Hospitais, tinha os mdicos como empresrios e donos das instituies de sade. E, por fim, poder poltico, que estaria relacionado aos dois fatores acima, acrescido ao fato de que a classe mdica era aquela que exercia os cargos de coordenao nas instituies e no Ministrio da Sade. Assim, as caractersticas que a prtica mdica vinha adotando eram caracterizadas pela hegemonia de suas aes, atuando de forma a monopolizar o saber sobre a doena, traduzindo-o em poder, e se cristalizando no topo da pirmide hospitalar, passando a dirigir todas as demais prticas (ALMEIDA, 1989, p. 21). Csar AugustoVieira, no XXX CBEN falou a respeito:
A dominncia das aes mdicas finais e a conseqente importncia do mdico para desencadear e manter a circulao de mercadorias - uso de equipamentos, medicamentos, insumos determinam menor prioridade na formao e utilizao das categorias profissionais ditas auxiliares ou paramdicas. No surpreendente, portanto, que o aparelho formador de recursos humanos privilegie a formao de categorias profissionais de mais elevado status, [...] cuja estrutura qualitativa e composio profissional respondem natureza e caractersticas da prtica dominante. (VIEIRA, 1978, p. 50).

Na Medicina tradicional, a cultura medicalizadora estava fortemente enraizada entre a prtica mdica, reforando o controle da Medicina sobre a vida humana. No contexto das prticas capitalistas, o corpo era visto como fora de trabalho indispensvel ao processo
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A obra da enfermeira Denise Pires, intitulada Hegemonia mdica na sade e a Enfermagem, do ano de 1989, produto de sua tese, reconstituiu a histria dos saberes e das prticas de sade no Brasil, e da origem das profisses mdica e de Enfermagem. Nessa obra, reflexes acerca das relaes de trabalho que foram se estabelecendo ao longo dos sculos, demonstraram os motivos que consolidaram a hegemonia mdica no campo do saber e da prtica de sade (1989, p.12).

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produtivo, sendo o ncleo formador de patologias, e sobre o qual deveriam ser efetuadas aes para mant-lo saudvel e economicamente produtivo. Este corpo e os fatores que sobre ele incidiam, se tornaram objeto de ao da Medicina Preventiva (AROUCA, 2003, p. 236). A profisso mdica, para Arouca (2003) era socialmente determinada, e estabelecia relao com a sociedade, atravs do cuidado mdico; relao esta repleta de significaes sociais. Por um lado estava o saber, concentrava um saber, detentor de um corpo de conhecimentos, representado pela Medicina; por outro se encontrava- o sofrimento, ou o corpo que necessitava de cuidados. Portanto, era estabelecida uma relao dialtica, no qual o conhecimento no era o instrumental a ser trocado, mas sim o cuidado, instrumento do conhecimento monopolizado (FLEURY, 2003, p. 244). Esta relao envolveria troca, o consumo de mercadorias, uma base tcnico - cientfica, um conjunto de valores e uma relao de poder, proveniente, principalmente, da classe mdica. Procurando demonstrar as razes hegemnicas da prtica mdica, que se destacou dentre os diversos ofcios de sade no Brasil, Pires (1989, p. 84) constatou que o ofcio de fsicos e cirurgies, no sculo XIX, predominava sobre os demais por serem independentes, institucionalizados, e reconhecidos pelo Estado, e por isso foram se afirmando como detentores de um saber legitimado, com licena legal para seu exerccio. Assim, o saber da Medicina foi se impondo como verdadeiro, objetivo, nico, superior e cientfico, sendo respeitado e valorizado socialmente, o que provocou uma perda de autonomia das demais profisses da sade. Alm disso, esse saber influenciava e definia as estratgias governamentais no setor sade.
A implantao do poderio mdico, com a apropriao do crescimento de sade e assumindo o gerenciamento do processo de trabalho em sade, est relacionada com a identificao dos mdicos com as classes dominantes nos diversos momentos histricos, produzindo discurso, saber e tecnologia necessrios manuteno do status e a ordem social estabelecida, diferentemente do senso comum, que entende que a supremacia mdica no setor se deve superioridade do saber mdico (PIRES, 1989, p. 105).

Analisando a construo das polticas na rea, e o processo de institucionalizao da medicina, Pires (1989, p. 19) descreveu acerca da imposio do saber mdico sobre as demais profisses como o nico, verdadeiro e superior, e que o levou a ser o gerenciador do ato da sade, dotado de poder de comando e de delegao de funes aos demais membros da equipe de sade. Dentro dessa perspectiva, a autora questionou os motivos que levaram a figura do mdico a ser o nico que mantinha o controle de todo o processo em que se desenvolvia o ato 64

assistencial, sendo o proprietrio legal do saber de sade, se outros atores importantes, representado pelo conjunto de trabalhadores das instituies, executavam a maioria das aes de sade. A resposta para tal questionamento, portanto, s pde ser respondida aps uma anlise histrica da evoluo das prticas em sade, dos modelos assistenciais que predominaram, da estrutura produtiva, do cenrio poltico, das relaes de trabalho estabelecidas no setor sade, da diviso do trabalho em sade, que serviram de base para o entendimento desse processo de apropriao mdica do saber em sade. Dessa forma, ao analisar a conjuntura poltico-econmica e o quadro institucional na sade, fundamentado pelo relato histrico de Denise Pires acerca da dominncia das aes mdicas, entendemos porque o complexo mdico-industrial, na dcada de 1970, se beneficiou tanto das polticas de sade, apresentando um crescimento vultuoso no mbito dos suprimentos mdico-hospitalares e equipamentos. Isso seria explicado pela predominncia das aes mdicas, que, como detentores da ao teraputica, do diagnstico e tratamento, retroalimentaram o sistema, do qual eram proprietrios, com a produo de atos mdicos, que, por sua vez, geraria uma demanda, contribuindo para a consolidao do capitalismo sobre a sade. Nesse contexto, a tecnologia sofisticada dos hospitais, caracterstica do modelo assistencial predominante, acompanhava as diretrizes da classe mdica, o que demonstrou ainda mais a relao de poder exercida por esta classe sobre as demais, tendo em vista que a forma de trabalho dos mdicos foi um dos fatores que determinou o modelo assistencial em sade no decorrer dos tempos. Sobre a prtica mdica e sua relao com o capitalismo, Teixeira (1980, p. 22) assinalou que ela sempre esteve atrelada aos interesses do capital, de crescimento e expanso do setor industrial, demonstrando que o cuidado mdico assumia a forma mercantil. A prtica mdica, dessa forma, estaria imbricada no cerne do ciclo de acumulao e de reproduo do capital, o que ocasionaria, muitas vezes, um consumo iatrognico. Esse fenmeno, para esta autora, justificaria o predomnio da ateno individual sobre a curativa, uma vez que a prtica curativa se pautava na individualidade do consumo, dando autonomia de ao ao grupo mdico, em face de diferentes setores sociais. A esse respeito, a enfermeira Maria Ivete Ribeiro Oliveira nos colocou os problemas criados pelo sistema de sade fechado que havia sido institudo e controlado nas esferas

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econmica, poltica, social e profissionalmente pela classe mdica, que precisariam ser revistos para garantir o pleno desenvolvimento dos programas de sade.
[...] todos esto nas mos dos mdicos, inclusive pacientes, estabelecimentos de sade, laboratrios, outros profissionais,pessoal auxiliar administrativo, etc [...] Se o nosso sistema vier a tomar as caractersticas de um sistema menos rigidamente controlado por uma s categoria profissional, ento, ser mais fcil prever-se a extenso do papel do enfermeiro nas prximas dcadas, em programao de ateno primria, como agente de entrada do sistema [...] (OLIVEIRA, 1979, p. 23-24).

Para o modelo que se buscava, portanto, baseado nas aes bsicas de sade, tornavase imperiosa a desconcentrao, a simplificao e a difuso do saber mdico, de modo a fazlo aproprivel e utilizvel em larga escala. O que quer dizer que este saber deveria ser diludo entre as outras profisses da rea de sade, de forma a descentralizar as decises, alm de trabalhar sobre a perspectiva de vrios saberes integrados, numa viso multidisciplinar.
Como o modelo assistencial vigente se baseia na medicalizao e na cientifizao crescente da assistncia sade, suas prticas e organizao, coerentemente, so concentradoras de conhecimento, capital e poder poltico (VIEIRA, 1978, p. 49).

Compartilhando dessa viso, Arouca (2003) colocou que a Medicina Preventivista era baseada na mudana de atitude do mdico, ou seja, este deveria atuar junto aos problemas j existentes ou na preveno dos mesmos, estabelecendo novas relaes sociais entre famlia, paciente e comunidade, assumindo uma postura diferenciada, determinada por uma nova atitude, o que ocorreria dentro da mesma estrutura social. Haveria, portanto, mudana da atitude mdica de forma a redimensionar suas relaes sociais (AROUCA, 2003, p. 127). Ou seja, um novo ator, atuando numa nova rede de relaes. Os fatos apresentados evidenciaram que a ideologia preventivista, ao propor mudanas na assistncia sade da populao, atravs da introduo de novos conceitos, que divergiam do modelo hegemnico, objetivava a redefinio das responsabilidades mdicas, do estudante e do profissional mdico, com universalidade do cuidado, atuando em todas as fases da Histria Natural das Doenas, conhecendo os padres de adoecimento, e instrumentalizados pelo iderio preventivista.
A partir da leitura do Dilema Preventivista j no eram mais possveis a inocncia e a ingenuidade diante da educao e da prtica mdicas, da organizao social dos servios de sade e das sociedades capitalistas [...]. Ao levantar o vu da ideologia que cimentava os saberes e prticas dos preventivistas, este estudo abria horizontes de prtica terica e de prtica poltica para os que pretendessem sair do dilema (PAIM, 2003, p. 153).

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A dominncia das aes mdicas e a conseqente importncia do mdico para desencadear e manter a circulao de mercadorias, uso de equipamentos, medicamentos, insumos determinaram menor prioridade na formao e utilizao das categorias profissionais ditas auxiliares ou para-mdicas. Nessa rede que foi se delineando, onde observamos a mistura de papis entre os atores da sade, era comum a ocorrncia de freqentes conflitos entre os profissionais, na medida em que a redefinio de papis, responsabilidades e hierarquias funcionais estabelecidos segundo status, valores e ideologias at ento dominantes ameaavam interesses e posies das classes profissionais hegemnicas dentro do sistema de sade. A realidade que predominava na sade restringia, portanto, o mercado de trabalho, na medida em que a maioria das instituies eram hospitalares, e absorviam mo-de-obra principalmente mdica. A Previdncia no havia mudado sua estrutura de prestao de servios curativos, o que reforava a atuao mdica e seu cenrio de prticas. A prioridade consistia, contudo, em reproduzir fora de trabalho, e manter aquela existente. No havia a preocupao com a qualificao dessa mo-de-obra, em outras categorias profissionais que no a mdica (PUC; WINGE, 1980, p. 30). As mudanas necessrias, portanto, eram inmeras. Alm de rever a atitude mdica como forma de otimizar assistncia, refletindo positivamente no sistema de sade, outras alteraes se faziam necessrias na estrutura fsica das instituies, e, principalmente, no cerne das polticas pblicas de sade. No que se referiu Enfermagem, Waldir Arcoverde, Ministro da Sade da poca, participou da abertura do XXXII CBEN, em 1980, e ao proferir seu discurso destacou:
A Enfermagem deveria se unir aos demais setores da rea social, de forma a integrar esforos para atingir um nvel de sade adequado para os povos, atravs de condies dignas de vida, assegurando a sade como direito a cada brasileiro (ARCOVERDE, 1980, p. 16).

E ainda as enfermeiras Maria Nilda de Andrade e Maria Lcia F. Lima, professoras do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal de Pernambuco, discursaram a respeito do currculo, no XXX CBEN, que deveria se adequar s mudanas pelas quais o pas iria passar na rea da sade, quando se efetivasse o modelo preventivista:
Um currculo organizado de tal maneira que sua linha de integrao vertical seja os trs nveis de assistncia, recebendo o estudante primeiramente uma boa fundamentao geral em clinica, cincias sociais e do comportamento que lhe permitisse uma viso global da sade, para da seguir ascendendo gradualmente aos nveis de maior complexidade e especializao. Alm disso, consideramos que a modificao em nossos currculos refere-se muito mais a um novo enfoque a ser dado ao ensino do que mesmo a introduo de

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novas disciplinas. Novo enfoque criador de novas atitudes (ANDRADE e LIMA, 1978, p. 83).

Neste trecho tornou-se importante destacar seu ltimo perodo Novo enfoque criador de novas atitudes, que traz consigo as idias de mudana de atitude de Arouca (2003), que s se efetuaria mediante entendimento da problemtica da sade, resultante de mltiplas variveis. Isso j demonstrava uma tendncia insipiente, mas significativa, s mudanas, por parte da Enfermagem, e incorporao de conceitos contemporneos relacionados sade. Este fato nos remeteu a pensar que nesse processo de luta por melhores condies de assistncia sade, a Enfermagem, conforme nos colocou Theresinha Teixeira Vieira, Alaide Vieira de Roman e Maria Antonieta Vasconcelos Luckesi (1980, p. 47), enfermeiras da Universidade Federal da Bahia e do INAMPS, atoras do XXXII CBEN, Na busca de novos caminhos que melhor a caracterizem, eles tomam cada vez mais conscincia de que o direito que a pessoa tem sade implica num direito de receber assistncia de Enfermagem qualificada. No tocante a esse ponto, era discutido por estudiosos do assunto, que uma das estratgias viveis que possibilitaria o alcance da sade a todos os elementos da populao se efetuaria por meio da extenso de cobertura dos servios de sade e o emprego da assistncia primria e participao comunitria. Seria coerente o pensamento de que, voltando questo do poder mdico, as propostas de extenso de cobertura fossem mais reivindicadas por aquelas categorias posicionadas em nveis inferiores na hierarquia profissional do setor sade (VIEIRA, 1978, p. 50), de forma a garantir que estas conquistassem um espao mais concreto na assistncia sade. Nesse sentido, o poder mdico estaria ameaado se as aes de sade se pautassem em atividades preventivas, uma vez que outros membros da equipe multidisciplinar de sade seriam protagonistas destas aes, ressaltando a importncia da multidisciplinaridade no atendimento sade, e tirando de foco as atividades mdicas como absolutas no cuidado sade. Assim, vimos que as atividades desenvolvidas no campo do setor sade foram se modificando historicamente, influenciadas pela conjuntura global, e que foram se moldando ao avano do conhecimento na rea e s mudanas na estrutura social. Nesse processo, o mdico se apropriou do saber de sade, assumiu a gerncia do trabalho em sade, e passou a deter o controle do ato assistencial; isso pde ser verificado quando, ao resgatar um pequeno momento da histria das profisses da sade, notamos que o controle de ensino destas escolas e do exerccio profissional estavam sob o seu domnio. 68

No bojo dessa discusso, as reivindicaes pela mudana do modelo assistencial curativo, ou por uma maior abertura deste modelo, se tornaram objeto de debates entre os atores dos Congressos Brasileiros de Enfermagem, que trouxeram inmeras vezes para os plenrios assuntos como assistncia primria sade e extenso da cobertura das aes bsicas, conforme veremos na categoria seguinte.

3.3 A extenso de cobertura assistencial: as aes bsicas de sade em foco

A mudana na esfera poltica, propriamente dita, comeara a se efetuar aps debates dos partidrios do movimento sanitrio, que redigiram documentos cujo contedo delineavam um novo sistema de sade, mais igualitrio, integral, acessvel populao, e universal, em que todos teriam direito sade. Um fato que consolidou o exposto foi o documento do Centro Brasileiro de Estudos em Sade denominado A questo democrtica na rea de sade, apresentado Cmara dos Deputados em 1979, representando um esboo do que viria a se constituir o SUS na Carta Constitucional de 1988. Portanto, somente quando se iniciou o processo de abertura poltica do regime, as idias contra-hegemnicas comearam a emergir mais efetivamente. No entanto, essas mudanas no cerne das polticas de sade s conseguiriam se concretizar num pas democrtico; no sentido que sade e ditadura no caminhariam juntos, conforme colocou Arouca. Quanto mudana de atitude do profissional de sade, Arouca (2003) defendeu que este deveria considerar todos os fatores que poderiam levar ao adoecimento do indivduo. Referiu-se a uma prtica que valorizasse o social, famlia e comunidade, pautada em aes preventivas. Nesse sentido, discusses acerca da situao da sade no Brasil vieram se consolidando no decorrer das dcadas de 1970, mostrando uma tendncia busca de relaes entre a rea de sade e a estrutura social, como forma de responder crise no setor sade dos pases capitalistas (ALMEIDA, 1989, p. 21). Vieira (1978, p. 54), ator do XXX CBEN (1978), discorreu acerca da reorganizao dos servios de sade, que estaria vinculada a um jogo de foras entre os setores da sociedade; mudanas que demandariam reestruturao das prticas de uma forma geral.

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Alm disso, na passagem do plano dos programas para a realizao concreta de um novo sistema de servios, a reforma das prticas e da organizao de sade no se d de maneira isolada do processo de transformao global da sociedade. Como um processo eminentemente social, a transformao do sistema de sade no decorre apenas da mediatizao do conhecimento e da tecnologia de sade, mas do confronto de uma gama variada de foras econmicas, polticas e ideolgicas.

Como espaos polticos de reivindicaes, as conferncias nacionais de sade, a partir dos anos de 1975, 1977 e 1980 (V, VI, VII) j defendiam a extenso de cobertura das aes de sade, principalmente de regies mais carentes, como um instrumento de mudana do modelo assistencial. Para tal, alguns programas foram implantados buscando valorizar a ateno primria, como o PIASS e o PREV-SAUDE (XAVIER, GARCIA e NASCIMENTO, 1988, p. 191).
[...] o PIASS se volta para a rea rural onde se localiza um vazio em termos de cobertura populacional de servios de sade. Sua preocupao maior, ento, a de criar e implantar uma rede bsica de unidades de sade, funcionalmente integradas com os nveis assistenciais mais complexos situados na zona urbana (VIEIRA, 1978, p. 37).

Embora a Lei n 6229/1975 no tivesse eliminado as distores do sistema, permitiu a organizao de programas experimentais, como os programas de extenso de cobertura, no qual destacamos o PIASS, 1976, cujas diretrizes orientadoras foram os conceitos de assistncia primria de sade, e teve como objetivo implantar uma estrutura bsica de sade pblica em comunidades de at 20 mil habitantes. Do XXIX CBEN, cujo tema oficial foi Situao de sade no pas - implicaes para a enfermagem foram extrados discursos que j demonstravam uma tendncia mudana do foco assistencial na rea da sade, onde as aes de carter coletivo baseadas na preveno da doena comearam a ser discutidas, tendo em vista a situao de sade em que se encontrava o povo brasileiro. o que se verificou na fala abaixo:
[...] Para o funcionamento efetivo deste sistema necessrio que os servios de sade oferecidos populao realizem uma cobertura mxima possvel e integral das pessoas vulnerveis [...]. Nestas circunstncias reconhecida cada vez mais a necessidade da utilizao do pessoal de enfermagem e de pessoas da comunidade como elementos de vanguarda na rea de ateno primria de sade coletividade [...] (ADAMI, 1977, p. 12-13).

As modificaes necessrias para o funcionamento de um sistema que agregasse as aes bsicas, articulado e regionalizado prendiam-se basicamente ao aspecto das relaes intersetoriais. Por ser a instituio mais importante no contexto assistencial, a Previdncia Social tendia a influenciar o sistema com suas peculiaridades (FERNANDES, 1978, p. 33). 70

Quanto s instituies, a proposta seria a estruturao de uma assistncia de carter simplificado atravs de uma medicina sem sofisticaes, e voltada para os problemas prevalentes da populao. Com isso haveria um disciplinamento da atividade empresarial, uma vez que as atividades mais simples de proteo sade a nvel ambulatorial e de carter preventivo seriam enfatizadas. Da, Fernandes (1978, p. 33) destacou: considerar a atividade empresarial no setor sade como complementar s funes do setor pblico, o que contribuiria com a reduo dos custos que a rede hospitalar curativa ocasionava. A adoo da assistncia primria, nesse ponto, viria na tentativa de solucionar o problema da crise do setor sade. O esgotamento do modelo de desenvolvimento seguido, at ento, impunha a reciclagem de seus componentes econmicos, polticos, sociais e humanos. A prioridade seria promover a incorporao de populaes urbanas e rurais marginalizados do sistema produtivo, do mercado de consumo e do prprio sistema poltico.
A proposta poltico-ideolgica, diante desse quadro, seria da participao multisetorial, do qual setores como sade, saneamento, educao, habitao, alm daqueles envolvidos diretamente no sistema produtivo, trabalhando de forma integrada, conduziriam a uma mudana do quadro sanitrio brasileiro (VIEIRA, 1978, p. 47).

A extenso de cobertura, por conseguinte, impunha que a formao e a utilizao de recursos humanos se faziam em bases significativamente diferentes daquelas em vigor. Ou seja, se no modelo curativo o mdico representava a figura central da sade, do qual partiam todas as decises, nos programas de extenso de cobertura seriam congregados outros atores, dentre eles auxiliadores polivalentes de nvel mdio e elementar, trabalhando sobre outra perspectiva, considerando as reais necessidades de sade da populao e as caractersticas dos servios. Foi verificado na fala de Vieira (1978, p. 50):
Trata-se de preparar, em larga-escala, agentes de sade que veiculem a disperso do conhecimento, possibilitando sua aplicao em benefcio da populao onde quer que esta se encontre. O contedo de sua capacitao deve enfatizar, antes que o domnio especialista de tcnicas [...] a formao de equipes de sade multiprofissionais, tecnicamente capazes, sem excessos, mas capazes tambm de entender o sentir da populao, de participar com ela e com ela aprender e no apenas ensinar; equipes capazes de compreender o processo social da sade e de inserir-se nele ativamente.

interessante notar que essas idias, ao mesmo tempo em que trouxeram indcios do pensamento preventivista de Arouca (2003), ao inserir as questes sociais no processo sadedoena, sups a habilitao de outros profissionais como protagonistas nas aes bsicas de sade, compondo uma equipe multidisciplinar e desconcentrando, assim, o saber da figura do mdico. 71

Conseqentemente, os programas de extenso de cobertura que foram executados no Brasil se baseavam nos seguintes conceitos fundamentais, de acordo com Vieira (1978, p. 4041):
Universalizao do direito proteo e recuperao da sade, assegurandoo, sobretudo s populaes hoje desassistidas; [...] utilizao em massa de pessoal de nvel mdio e elementar, atuando por delegao de funes mediante treinamento e superviso; adoo de tecnologias simplificadas e de baixo custo [...]; utilizao de equipamentos simplificados instalados em unidades sanitrias localizadas [...]; organizao das unidades de sade num sistema de servios hierarquizado e regionalizado segundo o grau de complexidade de cada uma e acompanhando a distribuio espacial da populao.

Um sistema hierarquizado, na medida em que inseria os profissionais na comunidade, ao implantar unidades de sade locais, ampliava o acesso da populao aos servios de sade. Esses, por meio do pessoal de nvel tcnico devidamente treinado, difundiam conhecimento sobre medidas preventivas populao da rea assistida, contribuindo, assim, para melhoria dos indicadores de sade. Corroborando com esse quadro, tnhamos a coletividade brasileira padecendo de altos ndices de mortalidade geral, materna e infantil; vida mdia ao nascer baixa; populao maior de 50 anos com doenas tpicas do processo de envelhecimento como doenas crnicodegenerativas - o que gerava ainda mais a necessidade de aes urgentes para reverter esse quadro. Para tanto, tornara-se imprescindvel a implantao, no pas, de um grande nmero de unidades de sade perifricas, organizadas e equipadas com o emprego de tcnicas e procedimentos simplificados, utilizando pessoal local. Estas unidades deveriam contar com a orientao e superviso de servios de maior porte que complementassem a assistncia prestada pelas primeiras e encaminhassem os casos quando necessrio s unidades diferenciadas, gerais ou especializadas (ADAMI, 1977, p.11). Foi o verificado na exposio da enfermeira Nilce Piva Adami, na sua conferncia do XXIX CBEN, 1977:
Para o funcionamento efetivo deste sistema necessrio que os servios de sade oferecidos populao realizem uma cobertura mxima possvel e integral das pessoas vulnerveis. Regionalizao e hierarquizao dos estabelecimentos de sade integrados e articulados numa rede de vrios nveis de complexidade; simplificao e padronizao de tcnicas e procedimentos e utilizao plena do trabalho de pessoal de nvel tcnico, auxiliar e elementar, preparados em funo das realidades ecolgicas regionais ou locais [...] (ADAMI, 1977, p. 12 e 13).

A citao acima propunha a adoo de um modelo baseado na ateno primria sade da populao, num sistema regionalizado e hierarquizado. Nessa forma de organizao 72

dos servios de sade, tanto um posto de sade, situado na periferia da rede, quanto um hospital regional com pessoal especializado e tecnologia disponvel, desenvolveriam atividades caractersticas dos diversos nveis de preveno (CASTRO, 1978, p. 277). Isto pressupunha a articulao de unidades de sade mais complexas, como unidades mistas, ambulatrios e policlnicas; hospitais distritais, regionais e universitrios, hierarquizadas segundo a complexidade de seu atendimento. Completando essas normas racionalizadoras, a regionalizao surgiria como decorrncia [...] do princpio de que as unidades mais complexas deveriam estar situadas em localidades que possibilitem maior cobertura espacial e melhores condies de acessibilidade fsica a seus servios (VIEIRA, 1978, p. 41).
Esta participao objetiva desde a simples reduo dos custos operacionais dos programas at a incorporao das representaes sociais de sade e doena, a desconcentrao do conhecimento, a promoo do autocuidado e a garantia do direito assistncia voltada para as necessidades reais de sade da populao [...]. Ao contrrio das prticas habituais do sistema de ateno, em que os clientes consomem passivamente os bens e servios, os programas prevem papis ativos para a populao na proteo e recuperao de sua sade (VIEIRA, 1978, p. 45).

Alm da participao ativa da populao no processo sade-doena, trabalhando progressivamente no sentido de uma maior nfase medicina preventiva, no combate direto s causas das doenas, os profissionais de sade, e aqui foram includas as enfermeiras, tambm seriam figuras importantes na execuo dessas aes, visando atender, em longo prazo, as necessidades das comunidades interioranas geralmente afetadas por problemas de higiene, endemias e saneamento (FERNANDES, 1978, p. 33). No que se referiu Enfermagem, portanto, sabemos que pde contribuir para a correo dos desequilbrios sociais, desde que tomassem conscincia do seu papel e que as instituies de sade criassem condies que favorecessem o trabalho das enfermeiras no mbito de ao comunitria, e que procurem valorizar os aspectos de promoo e proteo da sade e de preveno de doenas, complicaes ou incapacidades, na assistncia de Enfermagem famlia, adotando como princpio norteador a integralidade da prtica de Enfermagem (CASTRO, 1978, p. 177).
A grande questo do momento como conduzir prtica dos programas baseados na assistncia primria e participao da comunidade, bem como introduzir o novo modelo de formao do profissional de enfermagem para desempenhar o papel que ditos programas esto a demandar. J que novas funes esto sendo acrescentadas ao papel do enfermeiro, surge a necessidade de incluir no currculo a base terica e o treinamento, necessrios para a execuo das mesmas (ANDRADE e LIMA, 1978, pg. 77).

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Ao rever os pensamentos dos enfermeiros nos registros extrados dos Anais dos Congressos de enfermagem, notamos neles a incorporao, em suas produes, dos conceitos fundamentais da Reforma Sanitria e das idias preventivistas, negando o modelo curativo, e aderindo-se ao modelo preventivista. Aos poucos essa nova proposta, ao ser compartilhada e executada pela Enfermagem, construiria um novo saber para a profisso, ancorada nas mudanas do sistema e nas polticas de sade. Embora as alternativas de reorganizao do sistema de sade, da rede da sade, tivessem sido diversas, a tnica comum foi o esforo de compreenso pelos profissionais e gestores dos indcios externos para os quais a situao de sade brasileira sinalizava: o esgotamento do modelo. Dessa forma, o novo modo de fazer e assistir em sade demandaria efetiva interao e coordenao entre seus atores, num processo contnuo, de engenharia heterognea, formando uma engrenagem representada pela rede hierarquizada e regionalizada dos servios de sade. As novas exigncias em sade necessitariam trabalho conjunto, multidisciplinar e redirecionado s necessidades reais da populao pautado nas aes primrias de ateno sade. Isto posto, passaremos adiante discusso levantada nos congressos acerca da insero da Enfermagem nesse novo cenrio de mudanas, que trazia na extenso da cobertura das aes bsicas de sade, estratgia prioritria para reverso do quadro de sade da populao.

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4 O REDIMENSIONAMENTO DO PAPEL DA ENFERMAGEM BRASILEIRA NO SETOR SADE

O foco das aes do enfermeiro, com a redefinio das polticas de sade e as discusses acerca da inadequao do modelo assistencial, se desviou da ateno centrada no hospital para aes de cunho preventivo, com utilizao de tecnologia simplificada, no qual o contato direto com a populao seria o foco do trabalho a ser desenvolvido pelo enfermeiro. Essas modificaes na forma de olhar o indivduo e sua forma de adoecimento provocaram discusses no cerne das instituies de ensino superior, especialmente nos cursos de graduao em Enfermagem, que, procurando se adaptar ao que de novo a sade trouxera, revisaram seus currculos, na busca de ensino de qualidade e mais adaptado realidade brasileira. A idia estava na formao do aluno baseado em competncias, ou seja, preparado para os novos desafios que a grande rede composta pelas instituies de sade pblicas e privadas estavam a exigir. Nesse cenrio das polticas de sade, a assistncia primria foi um novo campo que se abriu enfermeira; e para que ela pudesse dar uma contribuio efetiva, foi necessrio no apenas o preparo especfico para as aes que lhe cabiam nesse nvel, como tambm uma atitude positiva em relao utilizao de pessoal elementar para a execuo de tarefas simples, sob sua superviso e com a participao da comunidade. Matos (1978, p. 25-27), em contribuio ao XXX CBEN, observou que:
[...] As tendncias mais marcantes que caracterizaram as novas estruturas so a regionalizao com a conseqente descentralizao administrativa e de superviso, e a preocupao com a extenso da cobertura, tendncia esta que reflete uma orientao da federal, expresso como objetivo do II PND, e mais recentemente pelo Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento (PIASS) [...]. No Brasil, o grande desafio a enfrentar a interiorizao dos servios de sade, ou seja, a implantao de uma rede de Assistncia Primria voltada para a soluo de problemas bsicos de sade que afetam a populao dos pequenos centros urbanos e da zona rural [...].

Adalgisa Vieira Matos, nessa produo, evidenciou, alm de uma postura de envolvimento com as questes polticas, uma preocupao com as novas tendncias em sade, j lanadas, primeiramente, com a implantao do PIASS, em 1976, e que deveria orientar as aes futuras de Enfermagem, uma vez que todos os fatores apontavam rumo modificao das polticas, sob os princpios da ateno bsica, to defendidos na Conferncia de Alma Ata, no ano de 1978.

Face nova realidade, houve um aumento significativo dos cursos de Enfermagem no Brasil, com inovaes no que se referiu ao ensino, demonstrando a busca pelo aperfeioamento profissional frente aos desafios impostos pela rede, conforme verificado abaixo:
[...] Em conseqncia, de 1976 a 1978 o nmero de cursos de Enfermagem no pas passou de 41 para 57, havendo uma elevao na oferta de vagas nos cursos j existentes, salientando-se que praticamente em todas as unidades da federao j existem cursos de Enfermagem [...] No que se refere s normas especficas recentemente elaboradas, destaca-se como inovao a introduo da consulta de Enfermagem a gestantes e crianas sadias como atividades bsicas nos ambulatrios, bem como a integrao de aspectos preventivos na assistncia de enfermagem, tais como imunizaes, trabalho educativo com grupos, etc [...] (MATOS, 1978, p. 20-21).

O XXX CBEN, conforme observado nessa sequncia de citaes, veio trazer comunidade cientfica de Enfermagem discusses acerca da nova poltica vigente no pas, instituda pelo SNS, e foi caracterizado por grandes temticas que permearam a fala da quase totalidade dos discursos dos conferencistas. Foi uma preocupao constante a insero da Enfermagem nesse processo, com vistas mudana dos currculos dos cursos superiores para formar profissionais condizentes com as necessidades do mercado e da populao. O processo sade-doena, nessa perspectiva, deveria ser acompanhado sob um olhar ampliado, propiciando ateno continuada sade em todas as etapas do processo de adoecimento, no somente na ocorrncia de doena. Para tal, a expanso dos servios, em discusso nos diversos setores da sociedade, dependeria da ao de vrios profissionais, dentre esses, os enfermeiros, atravs do exerccio da autonomia profissional, alicerado na competncia tcnica. Complementando essa fala, Maria Ivete Ribeiro de Oliveira, em discurso no XXXI CBEN, 1979, ressaltou:
Os modelos devem comportar a utilizao mais racional e mais eficaz dos vrios profissionais da sade, de sorte a garantir uma atuao com responsabilidade e autoridade definidas nas vrias etapas evolutivas do processo sade-enfermidade, e, assim, propiciar uma ateno continuada de sade e no espordica, na ocorrncia da doena (OLIVEIRA, 1979, p. 24).

Nesse contexto, Circe de Melo Ribeiro, enfermeira, presidente da Associao Brasileira de Enfermagem (ABEN), para o quadrinio 1980-1984, em seu discurso de posse no encerramento do XXXII CBEN (1980, p. 21) colocou os inmeros desafios encontrados pela Enfermagem para seu crescimento e desenvolvimento, tendo em vista os avanos tecnolgicos e as mudanas ocorridas no campo poltico, aps a criao do Sistema Nacional de Sade, em 1975. 76

A Enfermagem, nesta dcada, deve enfrentar o srio desafio das definies: definio de seu papel no contexto da sade e no da doena, definio de seu papel nos ambiciosos e sadios programas de extenso de cobertura dos servios de sade, definio de suas novas diretrizes educacionais e de suas funes legais (RIBEIRO, 1980, p. 21).

Todas essas questes deveriam ser consideradas no redimensionamento das aes de sade, trazendo em seu bojo a idia das questes sociais, propostas por Arouca (2003), e confirmando as conseqncias do sistema capitalista em expanso. [...] se reconhece a necessidade de que sejam adotadas medidas de carter social, capazes de corrigir os efeitos deletrios de um processo acelerado de acumulao [...] (OLIVEIRA, 1980, p. 25). Nesse trecho, Maria Ivete Ribeiro de Oliveira, trouxe a idia de uma poltica social, cujos objetivos giravam em torno da elevao dos nveis de vida da populao, no qual a sade era varivel dependente, ou seja, os determinantes sociais e econmicos exerciam influncia direta no processo sade-doena. Este foi um dos aspectos abordados por Arouca (2003) em sua tese. O XXXI CBEN, 1979, por outro lado, trouxe reflexes e auto-avaliaes sobre o nvel de envolvimento dos enfermeiros com a realidade externa, no intuito de mudana de conduta profissional. Neste sentido, Oliveira (1979, p. 9), que debateu sobre o tema Enfermagem e estrutura social, nos colocou:
A Enfermagem brasileira mudou neste decnio; cresceu e se tornou uma profisso adulta; saiu do casulo e perdeu o egocentrismo das profisses adolescentes porque tem buscado servir mais sintonizada com os anseios da sociedade a que ela mesma integra [...].

Assim, observou-se que a Enfermagem, mais do que redescobrir papis e redirecionar suas aes, necessitaria estar integrada aos problemas da sociedade, de forma a atender seus reclamos, delimitando seus espaos perante o sistema de sade, em suas novas formas de organizao.
[...] luz das mudanas ocorridas nos domnios cientficos e sociais e tendo em vista as metas da poltica de sade, no sentido de estender os servios de sade a toda populao, a Enfermagem e outras profisses da rea de sade necessitam adaptar e expandir seus papis [...]. E embora essa evoluo venha a exigir das enfermeiras a delegao de algumas de suas atividades tradicionais, a fim de assumirem novas responsabilidades, o ncleo de sua prtica e o seu ttulo devem permanecer, sem equvoco, de Enfermagem e os cursos de formao profissional devem prepar-la para a ampliao de seu papel, nas vrias reas da Enfermagem (CASTRO, 1978, p. 10).

Portanto, a Enfermagem que adentrou a dcada de 1980 foi aquela que buscou responder s demandas oficiais, ao delinear uma prtica condizente com os programas 77

determinados pelas polticas pblicas. Respondendo a esses anseios e assumindo uma postura crtica, reflexiva sobre seu papel e o sentido de sua prtica profissional, a Enfermagem responderia a um compromisso social, que consideraria o entorno e os determinantes sociais do processo sade-doena. Foi o exposto na conferncia Assistncia de Enfermagem pela problemtica do INAMPS, proferida pelas enfermeiras do INAMPS de Salvador, Bahia, no XXXII CBEN, 1980:
[...] toda prtica profissional de enfermagem sofre influncias de quatro tendncias: [...] da que busca responder aos anseios oficiais, delineando uma prtica para os programas criados, sem qualquer reflexo sobre os mesmos; da que decorre de conflitos gerados pelas correntes anteriores, e, procurando o enfermeiro refletir sobre o sentido de sua prtica profissional, responder a uma necessidade de um compromisso social mais amplo e tentar ocupar o espao profissional ainda no plenamente preenchido (ARAJO, SILVA e PARASO, 1980, p. 35).

Todas as citaes aqui apresentadas, alm de confirmarem a adeso das enfermeiras s idias preventivistas, demonstraram uma postura de reflexo acerca das articulaes realizadas no campo social, assumindo uma posio ativa na discusso e proposio de mudanas perante essas questes. Assim, houve, progressivamente, uma ruptura com a postura passiva, acrtica, de subordinao, reprodutora da ideologia dominante (PIRES, 1989, p. 12), que comeara a perder espao, cedendo lugar politizao dessas enfermeiras, na busca de respostas para os problemas que enfrentavam. Tornou-se interessante destacar que a Enfermagem sempre apresentou

heterogeneidade em sua prxis, de uma regio para outra no pas. Isso ocorreu em virtude dos inmeros fatores que influenciaram essas variaes, sendo, a maioria deles, segundo Carvalho e Castro (1979, p. 52) extrnsecos classe. Observamos nessa idia os efeitos produzidos pela rede de assistncia sade sobre o desenvolvimento e caracterizao da identidade de uma classe profissional. Podemos verificar, fazendo um retrospecto sobre o ensino da Enfermagem, que nosso currculo, atravs dos tempos, sofreu [...] vrias reformulaes no sentido de adaptar-se e ajustar-se ao desenvolvimento por que ora passam as Cincias da Sade, e as reais necessidades da populao [...] (TARGINO, NBREGA e PESSOA, 1978, p. 142)6. Nesse sentido, a importncia atribuda aos programas de extenso de cobertura dos servios de sade na poltica nacional de sade da poca estava baseada na assistncia primria e na participao da comunidade.

Enfermeiras docentes da Universidade Federal da Paraba, atores do XXX CBEN, 1978.

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Tendo a equipe de sade como responsvel pela identificao das necessidades de sade da populao e visto que as aes de enfermagem integram um contexto de aes globais de sade, a Escola de Enfermagem Ana Nri reconheceu que o profissional de que necessita o pas a enfermeira capaz no s de assumir, interpretar e defender a posio que lhe cabia por direito, mas aquela capaz de aceitar as funes que exerce. Tambm devem ser constantemente criticadas e revisadas, em razo da necessidade mesma de re-definio do papel que lhe prprio em face das exigncias sociais (CARVALHO, CASTRO e PAIXO, 1978, p. 122) 7. Sentimos, em todos os documentos emitidos por rgos nacionais e internacionais de Sade, recomendaes no sentido de que adeqemos o ensino e seus currculos s reais necessidades nosolgicas regionais e assim procuremos solucionar os problemas do Sistema de Sade em vigor, incutindo, atravs da mentalidade que pretendemos implantar na educao dos profissionais de Sade, o propsito de preveno e cura das enfermidades atravs dos servios assistenciais de cobertura de sade populao (TARGINO, NBREGA, PESSOA, 1978, p. 142).

Nesse sentido, no intuito de entendermos do que se tratava essa nova empreitada que a Enfermagem estava a se lanar, extramos dos discursos dos Congressos Brasileiros de Enfermagem os conceitos de assistncia primria e de aes bsicas. A enfermeira Adalgisa Vieira Matos8, discursando o subtema I Enfermagem e assistncia primria de sade no Brasil, no XXXII CBEN, 1980, destacou que havia sido definido na Jornada de Trabalho sobre Assistncia Primria de Sade promovida pelo Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE), com a colaborao da OMS, o conceito de Ateno primria Sade (APS), de forma a servir de guia para o trabalho das enfermeiras (MATOS, 1980, p. 85). Nessa definio, realizada na 30 Assemblia Mundial de Sade (1977) considerou:
Assistncia primria de sade que (ou era) o ponto inicial de contato do indivduo com o Sistema Nacional de Sade, que h de ser parte integrante desse sistema, e estar estreitamente relacionada com os tipos de vida e as necessidades da coletividade a que serve, e plenamente integrada com os demais setores de desenvolvimento da coletividade (MATOS, 1980, p. 85).

Esse conceito representou uma viso ampliada da ateno primria, uma vez que a colocou como integrante do sistema de sade, porta de entrada para os usurios, que considerou os determinantes sociais do processo sade-doena, e as necessidades da coletividade. Para o Ministrio da Sade:

Enfermeiras docentes da Escola de Enfermagem Ana Nery e da Faculdade de Educao, respectivamente, da Universidade Federal do Rio de Janeiro. 8 Adalgisa Vieira Matos, enfermeira, importante atuao na ateno primria, supervisora da Seo de Enfermagem da Diviso de Sade da FSESP-MS.

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[...] entende-se como servios bsicos de sade o conjunto integrado de servios prestados s pessoas, s comunidades e melhoria do ambiente, necessrios promoo da sade, preveno das doenas, ao tratamento das afeces e traumatismos mais comuns e reabilitao bsica de suas conseqncias (MATOS, 1980, p. 88).

A expresso ateno primria, tambm foi definida como cuidados bsicos, essenciais, os primeiros cuidados, ponto de primeiro contato da comunidade aos servios de sade, de acordo com discusses da Conferncia de Alma Ata. A assistncia primria ainda deve incluir elementos como educao, saneamento bsico, nutrio adequada, assistncia materno-infantil, controle das doenas transmissveis, promoo da sade mental, fornecimento de medicamentos, dentre outros.
Assistncia primria de sade no deve ser nunca mal interpretada e confundida com uma assistncia primitiva, de segunda ou terceira classe, para os pobres das zonas urbanas e das zonas rurais. [...] deve ser considerada como o ponto de primeiro contato entre o sistema de sade e a comunidade local e como porta de entrada universal (MATOS, 1980, p. 86).

Essa descrio extrada da conferncia denominada Enfermagem e assistncia primria de sade no Brasil, proferida no XXXII CBEN, 1980, evidenciou uma situao anteriormente vivenciada pela populao, marcada pela excluso no atendimento sade, no qual, como somente os segurados tinham direito assistncia mdica previdenciria, era reservada s camadas perifricas, a busca de atendimento nos postos de atendimento de nvel primrio. Da surgiu esse preconceito com as aes bsicas, vista com uma conotao elementar, e pautada na falsa idia de que fosse destinada somente a populaes carentes. Para operacionalizar os servios primrios, portanto, a Conferncia de Alma Ata (1978) destacou os meios a serem utilizados para concretizao das aes, que seriam garantidos com base na acessibilidade, reduo dos custos, integrao de todos os nveis de atendimento sade e treinamento de recursos humanos para a execuo das atividades. Dessa forma, princpios como hierarquizao, integrao dos servios, regionalizao, participao comunitria, utilizao dos recursos disponveis, foram includos no rol de conceitos que foram se estabelecendo junto operacionalizao das prticas de ateno primria (MATOS, 1980, p. 86).
[...] as enfermeiras de que o mundo necessita so as que podem diagnosticar problemas de sade comunitria e adotar medidas para proteger, proporcionar e promover a sade geral da populao, as que podem cuidar dos doentes e dos incapazes e as que podem ensinar o prximo a cuidar de si mesmo (MATOS, 1980, p. 93).

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Essa conceituao nos mostrou que a Enfermagem deveria atuar sob os princpios da Medicina Preventivista, tendo como subsdios medidas preventivas, adotadas em todas as fases da Histria Natural das Doenas, e que incluam o indivduo como sujeito ativo no processo de preservao de sua sade.
s instituies de sade, requer-se que criem condies que favoream o trabalho das enfermeiras no mbito de ao comunitria e que procurem valorizar os aspectos de promoo e proteo da sade, e de preveno de doenas, complicaes ou incapacidades, na assistncia de enfermagem hospitalar e que estendam tambm essa assistncia famlia, dentro do esprito da prtica integral da enfermagem (CASTRO, 1978, p. 177).

Dando continuidade aos temas proferidos nos congressos, o XXXII CBEN, trazendo como ttulo de uma das conferncias A Enfermagem e a Previdncia Social: origem do seguro social e suas premissas bsicas, de Arilda de So Sabbas Puc e Maria Stella Winge, enfermeiras do MPAS e MS (1980, p. 29) revelaram a participao da Previdncia no financiamento de programas de assistncia primria, como tambm a implantao de atividades preventivas em seus servios prprios. Como acontece com os demais profissionais de sade, o INAMPS
atualmente o maior empregador de pessoal de enfermagem do pas. Seu quadro constitudo de 3.283 enfermeiros, 11.554 auxiliares de enfermagem e 25.685 auxiliares operacionais de servios diversos (designao dada aos atendentes). Esse quantitativo representa cerca de 62% do pessoal de enfermagem empregado no pas (MATOS, 1980, p. 19).

Abaixo, uma seqncia de trechos extrados dos Congressos Brasileiros de Enfermagem apontou alguns aspectos a serem considerados sobre o ensino, que deveria se adequar s novas tendncias em sade, alicerado nos conceitos da assistncia primria, de modo a contribuir na melhoria da qualidade de vida da populao, e da extenso das aes. Novas propostas que deveriam ser absorvidas pela Enfermagem.
Ao pretendermos formar um profissional de Enfermagem voltado para as reais necessidades da comunidade, onde sade vista como resultante de mltiplas variveis, estamos querendo evitar nessa formao, a tradicional viso paternalista dos servios de sade, onde a comunidade apenas recebe as aes e nunca pode questionar sobre a validade destas, face as suas conjunturas de vida. Que as enfermeiras/os docentes e de servios reconhecem a necessidade de um novo enfoque no ensino e nas estratgias metodolgicas, para atender s atuais exigncias da comunidade brasileira. [...] Que realizem estudos visando introduo, nos programas de ensino, de inovao que atendam s tendncias emergentes do setor de sade (1980, p. 180). Temos que considerar tambm a carncia de definio do exato papel do enfermeiro nos atuais programas de assistncia comunidade, o que dificulta a elaborao de um currculo adequado s tendncias emergentes (ANDRADE e LIMA, 1978, p. 77-78, 83).

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 interessante destacar que, medida que avanam as discusses acerca das aes primrias de sade, e de sua incorporao aos currculos dos cursos da rea de sade, organizaes de profissionais de sade, sejam elas ligadas a universidades, postos de sade, indstrias, dentre outros, comearam a programar atividades junto comunidade priorizando extenso de cobertura e atendimento com enfoque educativo. o que evidenciamos no projeto desenvolvido pela Universidade Federal da Bahia, no ano de 1976, que criou o Programa Integrado de Sade Rural no municpio de Cruz das Almas, com o desenvolvimento de aes simplificadas de sade (COSTA, SOUZA; MAGALHAES, 1979, p. 396-397). Outro exemplo foi a iniciativa da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUCCAMP), em 1978, num projeto que integrava as Faculdades de Cincias da Sade, que programou atividades de assistncia populao de bairros, no qual aes bsicas de sade foram desenvolvidas junto aos grupos de hipertensos, puericultura, pr-natal, sade escolar, dentre outros (RESENDE, PIRES; GALTI, 1980, p. 133). Os objetivos desse ltimo programa (denominado Programa Integrado de Assistncia Progressiva Sade PIAPS) eram: treinamento dos alunos de forma a estimular nos mesmos o interesse pelos problemas comunitrios; desenvolver neles o esprito preventivista, indispensvel ao tratamento integral dos pacientes e da comunidade; integrar as faculdades da sade comunidade; desenvolvimento do trabalho em equipe, uma vez que preveno de doenas requeria ao de equipes multiprofissionais; desenvolver um modelo de prestao de servios de sade de baixo custo; reduzir coeficientes de mortalidade materna e infantil e melhorar as condies de sade da comunidade, promovendo a sade da famlia como meta bsica (RESENDE, PIRES; GALTI, 1980, p. 135). Movidos pela necessidade iminente de desenvolver programas dessa natureza, ligados a tendncias de assistncia comunidade, valorizando a preveno de doenas atravs da promoo da sade, conforme orientaes da OMS, foi que os atores, representados pelos profissionais de sade de todas as reas, nesses casos especficos, reuniram-se e integraram-se comunidade. Isso mostrou que a assistncia populao vinha ganhando uma nova roupagem, uma nova delimitao com priorizao de aes bsicas, em detrimento de aes de carter curativo, individual. Outro exemplo de participao da Enfermagem foi nos programas de extenso universitria, no Cear, que desenvolveu programas com duas grandes linhas de trabalho do curso de Enfermagem para os anos de 1980-1983, fragmentadas em dois projetos cujos temas 82

Enfermagem na ateno primria e Enfermagem na educao para a sade refletiram o espao que esses temas passaram a ter nas instituies de ensino superior.
As idias de preveno da doena, de sua evoluo e de promoo da sade so vivenciadas pelo curso de Enfermagem da UFC, utilizando as diretrizes da poltica de sade, definida a partir da reunio de Ministros de Sade da Amrica Latina, realizada no Chile (1972), de onde emanaram o Plano Decenal de Sade e a Poltica Nacional de Sade [...] (BARROSO, VARELA; ALMEIDA, 1980, p.463).

A criao desses programas demonstrou que vrias medidas foram adotadas visando a modificao do quadro nosolgico apresentado pelo Brasil, que se modificava de regio para regio e que apresentava problemas em comum, relacionados s condies urbansticas com pouca ou nenhuma infra-estrutura sanitria. A preocupao em desenvolver projetos associados a essas comunidades, conforme observamos nos exemplos anteriores, pde ser considerado como os efeitos produzidos pela rede das polticas de sade, que influenciaram diretamente o papel dos atores enfermeiros. A Enfermagem, historicamente, por se preocupar com o cuidado pessoa humana em todos os estgios de sua vida, crescimento e desenvolvimento, interagindo com o diagnstico e necessidades bsicas do indivduo, poderia contribuir significativamente com aes de carter comunitrio, uma vez que sempre teve, no seu bojo, uma viso integral do homem. Nesse sentido, os programas de extenso universitria foram pioneiros no atendimento s populaes em nvel primrio, o que contribuiu para uma viso globalizada, reflexiva e crtica da realidade a qual ele adentrava. Desse modo, a disseminao de todo esse saber produzido, que manteve estreita relao com a prtica, foi concretizado na realizao do I Seminrio Nacional de Pesquisa em Enfermagem (SENPE) no ano de 1979, sediado pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, em So Paulo. Esse evento foi um marco na histria da Enfermagem brasileira por representar um momento de debate profissional face s situaes vivenciadas na poltica de sade do pas, concomitante ao desenvolvimento da ps-graduao e pesquisa em Enfermagem, num perodo que se vivia as primeiras movimentaes rumo ao fim do ciclo ditatorial do governo militar (LEITE, XIMENES NETO; CUNHA, 2007). Foi o que os autores mostraram neste fragmento:
A caracterizao deste evento pioneiro esteve na participao intencional de pesquisadores de sade vinculados a abordagens fortalecidas nas Cincias Humanas e Sociais. Algumas produes de conhecimento em dissertaes de Mestrado, poca, foram apresentadas por seus autores e focalizadas como objeto de debate, no olhar ampliado das Cincias Sociais. Foi uma primeira

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sinalizao coletiva da crtica ao modelo biologicista e a inquietao de seu dimensionamento social (LEITE, XIMENES NETO; CUNHA, 2007, p.622).

Ao iniciar a dcada de 1980, a Enfermagem, em fase efetiva de mudanas, adaptaes, reformulaes ocorridas pela necessidade imposta pelas polticas de sade, se viu diante de alguns desafios que deveriam ser concretizados. Observou-se que a profisso necessitava, alm de aumentar o quantitativo de seu pessoal, aperfeioar sua forma de trabalho, ainda incipiente diante das necessidades de sade que emergiram face nova poltica ou s idias que surgiam na rea de sade. Engajados na luta por mudanas na forma de assistir sade das populaes, vrios pases como Canad, Colmbia, Venezuela, pases da Amrica Central e Brasil j realizavam experincias demonstrando estratgias utilizadas para melhoria dos nveis de sade de suas comunidades, como o desenvolvimento de aes primrias de sade, visando a ampliao da cobertura em larga escala na maioria da populao, com a utilizao de tecnologia simplificada e profissionais com formao generalista (MONTARROYOS JUNIOR et al, 1980, p. 497). Nessa perspectiva, o objetivo era preparar os enfermeiros para ocuparem os espaos que se abriam na assistncia primria, assumindo as funes que lhes eram pertinentes. Para tal, seria necessrio que as instituies formadoras se articulassem com as instituies prestadoras de servios. Assim, os recursos humanos formados pelas primeiras tenderiam sempre a se ajustar demanda ou trabalhos dominantes naquelas. Dentro dessa perspectiva, mais do que em qualquer outra poca, a assistncia primria e a preveno de doenas na comunidade foram atividades prioritrias e recomendadas por todos os organismos nacionais e internacionais de sade que assumiam um compromisso com a sociedade no tocante a esse aspecto. A ao do profissional enfermeiro, nessa tica, seria de grande relevncia dentro desse importante processo, haja vista que se posicionava como lder de sua equipe, considerando toda a sua responsabilidade de prestar assistncia integral ao indivduo, famlia e comunidade, prevenindo as doenas, j que a vida e sade situavam-se entre os bens supremos do homem (MONTARROYOS JUNIOR et al, 1980, p. 496). A Enfermagem, em todo esse cenrio, tendo como pano de fundo a grande rede constituda pelas instituies de sade, e por toda a Poltica Nacional de Sade, validou algumas propostas de mudanas no seu papel frente s necessidades de sade da populao. Isso ficou patente em vrias publicaes da poca, ao situarem o quadro geral das transformaes ocorridas neste pas no setor de sade com o desenvolvimento de aes por 84

parte da Enfermagem, especialmente voltadas para o nvel de cuidado primrio, no deixando de considerar o homem no contexto familiar e social. Portanto, a Enfermagem, inserida num espao onde duas realidades, disputavam lugar (de um lado, a medicina curativa, de outro, a preventiva) e contribuiu para a construo de um corpo de conhecimentos acerca das polticas de sade, da situao de sade do pas e de seu papel nessa nova realidade. Esse fato revestiu de importncia sua prtica profissional, alm de ter contribudo para uma articulao entre as discusses centradas nas necessidades da profisso, enfatizando sua estreita relao com a sociedade e validando uma posio focada no conhecimento polticocientfico. A coletnea de conferncias corporificadas nos anais dos Congressos Brasileiros de Enfermagem, referentes s polticas de sade, situao de sade e da Enfermagem no pas, ofereceu um conjunto diversificado do que podemos chamar de as possibilidades da Enfermagem, tanto naquele momento, vivenciado pela classe, como no confronto com os problemas futuros de sade. Verificamos que esforos foram empreendidos no redimensionamento da Enfermagem, no somente ampliando suas funes, mas levando-a a repensar criticamente o seu papel.

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5 CONSIDERAOES FINAIS
A dcada de 1970 foi marcada por vrias crises na economia dos pases latinoamericanos, evidenciando que o crescimento industrial obtido no produziu as modificaes esperadas na estrutura global, criando uma situao de desequilbrio entre um alto nvel de demandas e uma escassa oferta de oportunidades. Na rea de sade, a hegemonia da ateno mdica curativa sobre a prtica preventiva comprovou-se atravs da alta porcentagem dos gastos pblicos em servios curativohospitalares ocorrida entre os anos de 1960 at a segunda metade da dcada de 1970, atravs da criao de um complexo mdico-industrial que consumia os recursos financeiros da Previdncia e era ineficiente em atender aos problemas de sade da populao. A marcante desigualdade que existia no nvel de sade dos povos, provocada por fatores condicionantes dos mais variados e caracterizada de modo peculiar em cada sociedade, fez com que o governo, as organizaes internacionais e a comunidade mundial tivessem como preocupao primordial, metas em suas polticas de sade, como atividades de planejamento e execuo de aes de sade que visassem a um melhor padro de rigidez. Foi nesse momento que o governo federal, atravs da Lei 6229/1975, estruturou o Sistema Nacional de Sade. A partir da, nos anos 1970, comearam as discusses acerca das polticas de extenso de cobertura, que centravam na assistncia primria, o ponto bsico de partida para que fosse alcanada melhor assistncia de cobertura s populaes, a fim de que se atingisse nveis adequados de sade. A Lei n 6229/1975 formulou as competncias de cada ministrio, porm sem disciplinar as regras mnimas de convivncia da prtica mdica privada e empresarial; tentou, na verdade, compatibilizar todos os interesses, mas na realidade apresentou inviabilidade na sua operacionalizao, contribuindo para o reconhecimento das fissuras e contradies do sistema de sade. A nfase nas medidas preventivas em meio a um contexto de hegemonia da prtica mdica curativa pareceu-nos antagnico, porm, foi pensado no intuito de absorver a demanda no atendida pela prtica curativa; ocorreu, portanto, sem ameaar a prtica mdica individual e curativa. Nesse cenrio, como atores participantes da constituio do novo sistema de sade, as enfermeiras, a fim de apreender a realidade social e se articularem na estrutura

socioeconmica, passaram por um processo de mudanas significativas em sua formao acadmica, e conseqentemente, assistencial. A formao profissional da Enfermagem dependeu, significativamente, da natureza dos trabalhos que foram desenvolvidos junto populao. Assim, o pessoal de Enfermagem voltou-se para a prestao de servios de sade preventivos, medida que as discusses em torno da mudana de modelo assistencial se intensificavam, focalizando aes de sade aos grupos mais vulnerveis da populao. Nesse contexto, como reflexos da poltica de sade instituda no Brasil, as publicaes e temas corporificados nas discusses de profissionais de Enfermagem, publicados nos anais de congressos, representaram um saber construdo. Um conhecimento gerado pela Enfermagem em articulao com a prtica, onde figuraram vrios atores e cenrios ancorados por uma imensa teia de conhecimentos provocados pelo processo de acumulao. Nesse processo o saber tambm figurou como um ator, uma vez que produziu uma marca ou impacto naqueles que se influenciaram ou que dele se aproveitaram. Ou seja, saber acumulado no decorrer de toda a dcada de 1970 que acompanhou as tendncias das polticas de sade brasileira, refletindo-se na produo cientfica, construda progressivamente pela Enfermagem. Portanto, em todo o processo de reestruturao da Enfermagem, foi relevante a definio dos caminhos a serem trilhados, especialmente na formao profissional e na adequao s necessidades do pas, formando profissionais integrados s novas tendncias histricas da profisso, sempre se guiando pelas demandas sociais, polticas e econmicas. Fazendo uma breve retrospectiva histrica da profisso, percebemos que avanamos em muitos aspectos. A Enfermagem que adentrou a dcada de 1980, o fez discutindo seu papel diante da sociedade, instrumentalizada politicamente para discusses que permearam vrios mbitos, apontando a situao da sade brasileira, e as adversidades pelas quais passava nosso povo. Passamos por mudanas curriculares, transformaes profundas na vida poltica, social e econmica de nosso pas, que muito influenciou os programas de sade; ampliao do nmero de escolas de enfermagem, na dcada de 1970, criao de rgos de defesa e fiscalizao da classe, atendimento s grandes demandas em sade, reflexo do complexo mdico-industrial ora institudo, e, por fim, alterao no foco assistencial, na tentativa de reverter a dicotomia entre sade coletiva e individual.

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Ao passo que mudanas fossem efetivadas, no sentido de abertura do modelo de ateno sade para aes de carter preventivo, corroborando os conceitos preventivistas de Arouca, a centralizao do poder nas mos da classe mdica deveria ser descentralizada, tendo em vista que a reestruturao do sistema s viria a se concretizar se todos os elementos da equipe de sade exercessem seus papis efetivamente. Afinal, o conceito de sade nos remetia idia da no somente ausncia de doena; o que envolveria aes intersetoriais e multiprofissionais. As idias preventivistas forneceram elementos para discusso de uma alternativa crise do setor sade, que apontou, por um lado, um reencontro da medicina com sujeitos concretos em seu espao natural (a comunidade) e social, e por outro, a valorizao dos conhecimentos desses sujeitos acerca das suas experincias e modos de viver. A idia estava em encontrar formas alternativas de prticas de sade que pudessem solucionar ou viabilizar solues para a crise do setor sade. Assim, discutimos ainda que a prtica de Enfermagem, ao longo do sculo, assumiu diferentes contornos, como reflexo das prticas de sade dominantes no pas. Privilegiara-se a especializao, para atender medicina privada, ao mesmo tempo geradora e consumidora dos recursos; e no final da dcada de 1970 discutiu-se fervorosamente as aes bsicas de sade como forma de reverter o modelo assistencial. Isso demonstrou que a caracterstica mais peculiar que esteve presente em todos esses processos de mudanas foi o comprometimento social que os membros da classe assumiram face ao desenvolvimento socioeconmico da sociedade. E, nesse cenrio, o enfermeiro esteve inserido na realidade social da profisso de Enfermagem, na realidade social brasileira, situando-se dentro da totalidade, entendida como sociedade. Dessa forma, havia um espao, no qual a Enfermagem participava, progressivamente, face s polticas pblicas; calcada num pano de fundo representado pela teia, onde se emaranhavam os acontecimentos. Assistia-se, assim, ao aprimoramento da capacidade de discusso poltica, fortalecida pela existncia do complexo institucional da Enfermagem, representado por: exerccio profissional, servios de Enfermagem, cursos de graduao e psgraduao, conselhos federais e regionais, sindicatos, associaes (nacional, estaduais e distritais), congressos, livros, peridicos, seu poder poltico e democrtico de representao, sua legislao ajustada s realidades sociais. Ou seja, a Enfermagem, no final da dcada de 1970 e incio dos anos de 1980, assistiu emergncia de seus integrantes como sujeitos polticos, se encontrava fortalecida como 88

profisso, fazendo parte do multigrupo da sade, e ganhava cada vez mais espao em discusses polticas na concretizao de suas idias e ideais, representados pelas publicaes, contribuindo assim para a construo de um corpo de conhecimentos da profisso. A situao vivenciada pela Enfermagem, portanto, foi diretamente influenciada pelo contexto em que esta estava inserida, marcada por mltiplas e variadas transformaes polticas, sociais, institucionais, econmicas, cientficas, tecnolgicas e culturais. Isso resultou numa redefinio dos atores, seus espaos, seus papis, prenunciando um intenso processo de mudanas que ocorreria. Nesse sentido, a defasagem entre o momento da crise da sade, a reformulao das polticas e a posterior tomada de conscincia pelos agentes sociais dos seus reais papis como executores da sade na rede constituda pelas instituies prestadoras de servios mdicos, comeariam a vir tona na sociedade. Assim, a constante interao entre os atores pela busca do direito sade, a difuso do iderio sanitrio, a extenso das aes de sade emanadas do Sistema Nacional de Sade, quanto promoo, proteo e recuperao da sade do indivduo, famlia e comunidade, tornaram-se, pois, aes fundamentais para a superao dos entraves no processo de democratizao da sade. Dessa forma, o Sistema nico de Sade, reflexo das lutas originadas no Movimento de Reforma Sanitria, ainda pode ser considerado como um sistema em construo, uma vez que, nos dias atuais, ainda se ancora em cenrios diferenciados, no qual a garantia da sade ainda no foi alcanada por todos os cidados. O SUS de hoje, portanto, diferente daquele idealizado por Arouca, ainda vivencia uma marcante valorizao do individualismo, cheio de contradies e dilemas a serem enfrentados para a garantia plena dos direitos sociais. Isso nos leva a concluir que a luta ideolgica pela construo da sade passa por um retrocesso, no qual a sade tem sido vista como um bem de consumo. O caminho, contudo, perpassa pela construo e consolidao dos atores como sujeitos sociais, ativos e integrantes do processo de produo em sade; sujeitos polticos capazes de reconduzir a conscincia sanitria. Este o maior desafio da fase atual da reforma.

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APNDICE
Quadro 1- Temas do XXII CBEN 1970 XXII CBEN So Paulo
Temas 1 Integrao do recm-graduado na vida profissional. 2 Poltica da ABEN. 3 Elementos bsicos do diagnstico.

Fonte: Congressos Brasileiros de Enfermagem: meio sculo de compromisso da ABEN, 2000, p. 35.

Quadro 2- Temas do XXIII CBEN 1971 XXIII CBEN Manaus Temas 1 Princpio da investigao e o processo de observao sistematizada na enfermagem. 2 O papel da enfermeira nos servios de sade diante da realidade regional ou local o Brasil. 3 Participao da enfermeira no planejamento de sade. 4 Recentes estudos e pesquisas nas especialidades de enfermagem. Fonte: Congressos Brasileiros de Enfermagem: meio sculo de compromisso da ABEN, 2000, p. 35.

Quadro 3- Temas do XXIV CBEN 1972 XXIV CBEN Belo Horizonte Temas 1 Formao dos profissionais de enfermagem dos 3 nveis. 2 Exerccio profissional. 3 Participao da enfermeira no planejamento de sade. 4 Recentes pesquisas em enfermagem. Fonte: Congressos Brasileiros de Enfermagem: meio sculo de compromisso da ABEN, 2000, p. 35.

Quadro 4- Temas do XXV CBEN 1973 XXV CBEN Joo Pessoa Temas 1 O currculo mnimo do curso de graduao em enfermagem e obstetrcia. 2 Recentes pesquisas em enfermagem. 3 Problemas relacionados com o ensino e o exerccio da enfermagem nas reas: mdico-cirrgica, materno-infantil, administrao, sade pblica. 4 Humanizao da enfermagem. Fonte: Congressos Brasileiros de Enfermagem: meio sculo de compromisso da ABEN, 2000, p. 35.

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Quadro 5- Temas do XXVI CBEN 1974 XXVI CBEN Curitiba Temas 1 Necessidades psicossociais e psico-espirituais dos pacientes. 2 Liderana. 3 Recentes pesquisas em enfermagem. 4 Educao em enfermagem. 5 Aspectos assistenciais de enfermagem. 6 Problemas de infeco hospitalar. Fonte: Congressos Brasileiros de Enfermagem: meio sculo de compromisso da ABEN, 2000, p. 35. Quadro 6- Temas do XXVII CBEN 1975 XXVII CBEN Salvador Temas 1 Integrao do ensino e servio de enfermagem. 2 Participao do pessoal nos programas de assistncia sade nas populaes da zona rural. 3 Problemas de assistncia de enfermagem nos hospitais e clnicas particulares de grandes centros urbanos. 4 Recentes pesquisas de enfermagem. Fonte: Congressos Brasileiros de Enfermagem: meio sculo de compromisso da ABEN, 2000, p. 35.

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Quadro 7- Temas do XXVIII CBEN 1976 XXVIII CBEN Rio de Janeiro Temas 1 Formao filosfica e religiosa da enfermeira. 2 Sistema de registro de enfermagem. 3 Projeo da ABEN na comunidade brasileira. 4 Pesquisas em enfermagem. Fonte: Congressos Brasileiros de Enfermagem: meio sculo de compromisso da ABEN, 2000, p. 36.

Quadro 8- Temas do XXIX CBEN 1977 XXIX CBEN Cambori Tema I Tema II Tema III Situao de Sade no Pas Implicaes para a Enfermagem. Relaes da Enfermagem com as demais carreiras universitrias.

A Enfermeira e as habilitaes em nvel de 2 Grau. Relao trabalhoaprendizado, segundo Piaget; Licenciatura em Enfermagem.

Fonte: Congressos Brasileiros de Enfermagem: meio sculo de compromisso da ABEN, 2000, p. 36.

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Quadro 9- Temas do XXX CBEN 1978 XXX CBEN Belm Tema Central Tema I Tema II Sistema Nacional de Sade.

A Enfermagem e o Sistema de Sade. O Ensino e a assistncia de enfermagem diante dos programas de extenso e cobertura. As inovaes no ensino superior de enfermagem diante da assistncia de sade populao possibilidades e limitaes. As entidades de classe das quais o enfermeiro participa ABEN, COFEN, Sindicato.

Tema III

Tema IV

Fonte: Congressos Brasileiros de Enfermagem: meio sculo de compromisso da ABEN, 2000, p. 36.

Quadro 10- Temas do XXXI CBEN 1979 XXXI CBEN Fortaleza Tema Central Tema I Tema II Tema III Desafios da Enfermagem Brasileira.

Enfermagem e estrutura social. Reflexos sobre a prtica profissional. Preparo e aperfeioamento de recursos humanos para a enfermagem.

Fonte: Congressos Brasileiros de Enfermagem: meio sculo de compromisso da ABEN, 2000, p. 36.

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Quadro 11- Temas do XXXII CBEN 1980 XXXII CBEN Braslia Tema I -A previdncia social; -A enfermagem e a previdncia social origem do seguro social e suas premissas bsicas; -Assistncia de enfermagem pela problemtica do INAMPS. A competncia continuada e a assistncia de enfermagem. -Relao de ajuda; -Relao de ajuda e a totalidade da poltica da enfermagem; -Interconsulta- uma atividade do enfermeiro; - A enfermagem e a relao de ajuda. A enfermagem e a assistncia primria de sade no Brasil. Programa de residncia de enfermagem do aparelho locomotor. A enfermagem abordando o aparelho locomotor infantil A enfermagem na equipe interdisciplinar: o seu papel na reabilitao do lesado medular adulto Pacientes com problemas de coluna: quais os cuidados de enfermagem?

Tema II Tema III

Sub-Tema I Sub-Tema II Sub-Tema II Sub-Tema IV

Sub-Tema V

Fonte: Congressos Brasileiros de Enfermagem: meio sculo de compromisso da ABEN, 2000, p. 36. OBS: Somente o tema e subtema I foram considerados na anlise dos dados, por tratarem de temas relativos s polticas de sade, correlacionando-as Enfermagem e situao de sade no pas. Os demais temas no foram considerados por tratarem de assuntos que no diziam respeito conjuntura poltica e social relativas Enfermagem.

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