FECHA: SOLICITUD DE BENEFICIO ADICIONAL GRATUITO TIPO DE BENEFICIO: INTERVENCIN QUIRRGICA NOMBRE DEL ASEGURADO: RUT: TELFONO: DOMICILIO:

CIUDAD: E-MAIL: PERSONA INTERVENIDA Si marca Cnyuge o Sustituto o Hijo, indicar: NOMBRE COMPLETO: Titular Cnyuge o Sustituto Hijo

DOCUMENTOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. Solicitud de bene cio rmada por el Asegurado Titular. Certi cado mdico que indique nombre del paciente, diagnstico, fecha y tipo de intervencin quirrgica, con timbre y rma del Mdico Cirujano tratante; documento en original, fotocopia legalizada ante Notario o timbrado por Bienestar*. Programa mdico pagado, bonos y reembolsos; documentos en original, fotocopia legalizada ante Notario o timbrados por Bienestar*, correspondientes a la intervencin quirrgica. En caso de existir Boletas No Boni cadas correspondientes a la intervencin quirrgica, debern estar timbradas como No Boni cable por su Sistema de Salud, exceptuando el caso de FONASA. Estos documentos debern presentarse en original, fotocopia legalizada ante Notario o timbrados por Bienestar*. En el caso de contar con otro sistema de salud (Dipreca, Capredena, Jeafosale, Sisan, etc.), adems del certi cado mdico, debe adjuntar detalle de prestaciones mdicas y certi cado original que acredite el monto total, valor boni cado y copago a pagar por el asegurado. En caso que la persona intervenida no est a liada a ningn sistema de salud, deber presentar, adems, una declaracin jurada ante Notario, en la que indique que a la fecha de la intervencin quirrgica no estaba a liada a ningn sistema de salud, acompaando las boletas originales.

REQUISITOS
1. 2. 3. 4. 5. * ** Lmite de otorgamiento: 3 veces en un periodo de 365 das para Titular, Cnyuge o Sustituto e Hijo**. Plazo de Presentacin: 180 das contados a partir de la fecha de la intervencin quirrgica, la que debe efectuarse dentro del pas. Antigedad mnima: 3 meses contados desde la fecha de vigencia de la pliza, a la fecha de la intervencin quirrgica, excepto cesrea, 1 ao. Debe encontrarse al da en el pago de sus primas y sin prstamo de revalidacin vigente. No se consideran para los efectos de este bene cio, los siguientes tipos de intervenciones: abortos provocados, intervenciones voluntarias (ciruga esttica, esterilizacin femenina y masculina, etc.) y los gastos originados por medicamentos y/o atenciones mdicas anteriores o posteriores a la fecha de la intervencin quirrgica. Bienestar: Se entender por tal, el respectivo departamento de bienestar o asistencia perteneciente a una empresa o entidad a la cual, el Asegurado Titular pertenezca. El Bene cio ser otorgado al Cnyuge o Sustituto e Hijos, slo si se trata de un seguro que entregue cobertura a estas personas y siempre que se encuentren incorporados en la pliza.

El Bene cio debe ser pagado de la siguiente forma: Transferencia Bancaria (Complete la solicitud de pago mediante transferencia electrnica bancaria) Envo por correo a su domicilio. Envo por correo a otra direccin: Entregar Agencia de: Declaracin del solicitante: Declaro haber ledo detenidamente los documentos y requisitos sealados precedentemente, aceptando con pleno conocimiento que son para fundar la presente solicitud, de modo que Mutual de Seguros de Chile, evale los mismos y determine nalmente si procede o no el otorgamiento de la ayuda que se solicita.

Firma del Asegurado

V B Funcionario

V B Jefe Agencia