CAPTULO 1: RECONOCIMIENTO DEL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

HIPOCRATES Y GALENO. Cripta de la Catedral de Anagni (Italia). Fresco annimo. Siglo XII.

RECONOZCA EL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL 1. 2. 3. Identificar las ondas que normalmente aparecen en el electrocardiograma (EKG) Aprender a calcular la frecuencia cardiaca (FC) Reconocer las derivaciones y las caras que evalan

1. Identificar las ondas que normalmente aparecen en el electrocardiograma (EKG): El EKG permite valorar la relacin que existe entre sistema elctrico y el componente muscular del corazn, por lo tanto cada onda observada en el trazado identificar un momento determinado del ciclo electro-muscular cardaco. Cuando vamos a referirnos a las ondas se deben conocer previamente los siguientes trminos: 1. 2. 3. 4. Lnea de base Ondas positivas Ondas negativas Ondas bifsicas

EKG 1. Electrocardiograma normal. Observe que las ondas que se dirigen hacia arriba de la lnea de base (lnea roja en la derivacin DI) son ondas positivas (+), mientras que las que se dirigen hacia abajo de la misma son ondas negativas (-). Encerradas en crculos azules en la derivacin V2 hay ondas P bifsicas, es decir, ondas que tienen un componente positivo y un componente negativo. Mire tambin las diferentes ondas que aparecen en el trazado normal (P, Q, R, S, T).

EKG 2. Electrocardiograma normal. Observe las ondas positivas (+), las ondas negativas (-) y la lnea de base (en rojo). Aproveche para ir familiarizndose con el nombre de las diferentes ondas y la localizacin de las mismas dentro del trazado electrocardiogrfico.

EKG 3. Electrocardiograma normal. Observe la lnea de base (en verde); a partir de aqu identifique las ondas positivas y las ondas negativas con respecto a dicha lnea. Note adems la presencia de las ondas bifsicas (encerradas en crculos azules en la derivacin V1), que se caracterizan por tener dos componentes: un componente positivo y un componente negativo con respecto a la lnea de base. Trate de aplicar los conceptos aprendidos hasta el momento a la parte derecha del presente trazado. En este electrocardiograma solo se incluyen 6 de las 12 derivaciones bsicas.

Ahora que ya conoce algunos conceptos bsicos, es el momento de hablar de las ondas:
Onda P: Representa la despolarizacin auricular. Es la primera onda que se observa y es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR. Complejo QRS: Representa la despolarizacin de toda la masa ventricular. Es el grupo de ondas que aparece luego de la onda P.

La onda Q es la primera onda negativa que aparece luego de la onda P. La onda R es la onda positiva que aparece luego de la onda Q. La onda S es la onda negativa que aparece luego de la onda R.
Onda T: Es una onda generalmente positiva que aparece luego del complejo QRS.

Normalmente es negativa en aVR y V1. Representa la

repolarizacin ventricular.

EKG 4. Trazado que muestra las diferentes formas de las ondas en la derivacin DI. La flecha roja seala la onda P, que es la primera onda positiva que se observa precediendo el complejo QRS. La flecha azul seala la onda R, la flecha verde seala la onda S; estas dos ltimas hacen parte del complejo QRS (encerrado en un crculo rojo). La flecha negra seala la onda T, que generalmente es positiva. Observe que en este trazado no hay ondas Q, lo cual es un hallazgo completamente normal.

EKG 5. Trazado que muestra la forma de las diferentes ondas en la derivacin aVR (derivacin de los miembros). Observe la negatividad de la onda P (flecha azul), del complejo QRS (crculo rojo) y de la onda T (flecha verde). Todos estos son hallazgos normales en la derivacin aVR.

EKG 6. Trazado que muestra la forma de las ondas en la derivacin V5 (derivacin precordial). Observe la onda P (flecha negra), la onda Q (flecha verde), la onda R (flecha azul), la onda S (flecha roja) y la onda T (flecha naranja). Identifique dentro del crculo rojo el complejo QRS.

El complejo QRS puede tener varias morfologas: A. QRS en el que estn presentes las 3 ondas. B. Complejos QS: cuando aparecen en derivaciones diferentes de aVR pueden indicar infarto antiguo si estn distribuidos en una misma cara del corazn. C. Complejos RS. D. Complejos formados nicamente por la onda R.

EKG 7. Trazado electrocardiogrfico que muestra las diferentes morfologas del complejo QRS. Observe los complejos QRS en los que estn presentes las 3 ondas (sobre las lneas rojas), aquellos formados por ondas Q y S (debajo de las flechas verdes en la derivacin aVL), y los que estn formados nicamente por ondas R y S (sobre las lneas azules). Detalle tambin como la onda T es negativa en aVR y V1 siendo esto un hallazgo normal, igual que la onda P negativa en aVR.

EKG 8. Trazado electrocardiogrfico que muestra las diferentes morfologas del complejo QRS. Observe los complejos RS sobre las lneas rojas (aquellos complejos formados nicamente por ondas R y S) y los complejos formados solamente por la onda R (sobre las lneas azules en las derivaciones DI y V3). Identifique tambin la presencia de ondas P y T negativas en la derivacin aVR, lo cual es un hallazgo normal. Advierta adems la presencia de ondas Q en las derivaciones DII, DIII, aVF, V4, V5 y V6 sealadas con flechas verdes.

EKG 9. Electrocardiograma normal. Observe las diferentes morfologas del complejo QRS a lo largo del trazado.

En la prctica cotidiana usted escuchar dos trminos: derivaciones de los miembros y derivaciones precordiales. 1. Las derivaciones de los miembros son: DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF (son las correas que usted coloca en los dos brazos y las dos piernas).

EKG 10. Trazados en los que se muestran todas las derivaciones de los miembros (DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF). Aproveche para identificar las diferentes morfologas del complejo QRS aprendidas y observe las ondas P y T negativas en aVR, lo cual es un hallazgo electrocardiogrfico normal.

2.

Las derivaciones precordiales son: V1, V2, V3, V4, V5 y V6 (son las chupas que se ponen en el pecho).

EKG 11. Trazados en los que se muestran todas las derivaciones precordiales (VI, V2, V3, V4, V5 y V6). Aproveche para identificar las diferentes morfologas del complejo QRS y observe las ondas T negativas en V1, lo cual es un hallazgo electrocardiogrfico normal.

Punto Clave: Memorice HAY DERIVACIONES DE LOS MIEMBROS Y HAY DERIVACIONES PRECORDIALES.

Ejercicio 1: Trate de identificar en el siguiente electrocardiograma normal las ondas P, Q, R, S y T, y las diferentes morfologas del complejo QRS. Reconozca tambin dos conceptos importantes sobre la onda R y la onda S: observe usted cmo la onda R es casi imperceptible en V1 y cmo va apareciendo progresivamente a medida que se avanza en las derivaciones precordiales (de V1 a V6); igualmente observe como la onda S va perdiendo su tamao a medida que se avanza en las mismas derivaciones. Si usted observa que no hay progresin de la onda R, est en presencia de un electrocardiograma anormal.

EKG 12. Electrocardiograma normal. Identifique las ondas aprendidas, las diferentes morfologas del complejo QRS y la progresin de la onda R. Comprelo con los dos siguientes electrocardiogramas.

EKG 13. Trazado que muestra una pobre progresin de la onda R en las derivaciones precordiales. Note como en V1, V2 y V3 no hay un aumento paulatino de la onda R, siendo esto una pauta para catalogar al electrocardiograma como anormal.

EKG 14. Electrocardiograma que muestra una pobre progresin de la onda R en las derivaciones precordiales V1, V2 y V3. Este hallazgo debe darle una seal de alarma sobre la anormalidad del electrocardiograma.

Resumen: 1. La onda R tiene una progresin normal en las derivaciones precordiales (V1, V2, V3, V4, V5, V6), es decir, su tamao va aumentando a medida que avanzan dichas derivaciones. La pobre o nula progresin de la onda R debe alertarlo respecto a necrosis miocrdica (infarto antiguo reciente). 2. La onda S al contrario de la onda R va disminuyendo su tamao en las derivaciones precordiales, encontrando una S de mayor tamao en V1 y una S muy pequea en V6.

EKG 15. Trazado que muestra una pobre progresin de la onda R en las derivaciones precordiales V1, V2, V3 y V4. Disculpe lo reiterativo del asunto pero es importante que reconozca esta condicin.

Nota aclaratoria: no se asuste con la toda la informacin que acaba de recibir; hasta el momento el nico deseo que tenemos es que usted identifique y sepa cmo llamar las diferentes ondas de un electrocardiograma. Es importante que vea como progresa la onda R en las derivaciones precordiales, ya que la omisin de este detalle es un error frecuente en el principiante. ____________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Aprender a calcular la frecuencia cardiaca (FC) Antes de entrar de lleno al clculo de la frecuencia cardaca es necesario que usted aprenda dos conceptos importantes: A. B. Ritmo sinusal Papel en el que se traza el electrocardiograma

Ritmo sinusal: Qu es? Es el ritmo normal del corazn. Hasta este punto usted ha podido ver que todos los complejos QRS van precedidos por una onda P positiva o negativa, y que la apariencia de dicha onda es igual en una misma derivacin; adems habr notado que la distancia entre dos ondas R de dos complejos QRS seguidos es ms o menos uniforme en cada derivacin. Esto es lo que caracteriza a un ritmo sinusal.

EKG 16. Electrocardiograma normal. Trazado que muestra un ritmo sinusal. Observe cmo cada complejo QRS va precedido por una onda P de igual apariencia en cada derivacin, y cmo la distancia entre dos ondas R de dos complejos QRS seguidos es muy similar. Tenga presente que las ondas P deben buscarse en la derivacin del trazado donde mejor se vean, en este caso en DII y V5.

En personas jvenes, especialmente deportistas, es comn encontrar un ritmo sinusal que no cumple con las caractersticas antes mencionadas. Este tipo de ritmo sinusal es debido a una arritmia respiratoria fisiolgica, en la que con la inspiracin aumentan de tamao las ondas P y disminuye la distancia entre los complejos QRS y con la espiracin disminuye el tamao las ondas P y aumenta la distancia entre las ondas R. Este ritmo es normal.

EKG 17. Trazado que muestra una arritmia respiratoria en un paciente nadador joven. Observe que antecediendo a cada complejo QRS hay una onda P. Cuando se le pidi al paciente que inspirara las ondas P se hicieron ms evidentes y disminuy la distancia entre los complejos QRS (segmentos bajo las lneas verdes). Cuando se le pidi que espirara sucedi todo lo contrario, disminuyendo el tamao de las ondas P y aumentando la distancia entre los complejos QRS (segmentos bajo las lneas rojas). Sin embargo se trata de un ritmo sinusal.

Papel en el que se traza el electrocardiograma: Identifique en el papel la presencia de unos cuadritos diminutos de 1 mm por cada lado; estos cuadritos son importantes porque me permiten medir la velocidad y el voltaje a los que fue tomado el electrocardiograma. Cada cuadrito pequeo mide en sentido horizontal 0.04 sg (segundos) y en sentido vertical 0.1 mV (milivoltios). Los cuadros ms grandes que aparecen resaltados tienen 5 cuadritos pequeos por cada lado, por lo tanto, miden en sentido horizontal 0.2 segundos y en sentido vertical 0.5 mV. Un electrocardiograma normal debe ser tomado a una velocidad de 25 mm/sg y a un voltaje de 1 mV. Esto lo sabemos porque el EKG en muchas ocasiones nos lo dice.

EKG 18. Electrocardiograma normal tomado a una velocidad de 25 mm/sg y a un voltaje de 1 mV (valores normales). Observe que en el extremo derecho de cada trazado hay una imagen rectangular diferente a los complejos normales, similar a un edificio (resaltada en azul); esta imagen, que no siempre est en el lado derecho sino, muchas veces al comienzo de cada derivacin, es la que indica la estandarizacin del voltaje; en este caso tiene dos cuadros grandes de altura lo que nos da a entender que el voltaje del trazado es de 1 mV (10 mm verticalmente = 1mV). Detalle tambin que en la parte inferior del papel est resaltada en negro la velocidad con que fue tomado el electrocardiograma. Aproveche para practicar lo aprendido hasta el momento.

Nota: Tenga en cuenta que en sentido vertical medimos el voltaje y en sentido horizontal el tiempo.

EKG 19. Trazado electrocardiogrfico que muestra las direcciones del voltaje (flechas rojas) y del tiempo (flechas azules) en el electrocardiograma. Esto es importante para poder medir la duracin de los segmentos del trazado (sentido horizontal) y para identificar hipertrofias ventriculares (sentido vertical).

Es frecuente que la persona que toma el electrocardiograma se equivoque y coloque una velocidad de 50 mm/sg en lugar de la velocidad estndar de 25 mm/sg; usted entender que los complejos salen distorsionados en direccin horizontal (anchos), pues se prolonga su duracin al doble. Igualmente puede alterarse el voltaje, y en vez de tomarse el electrocardiograma a 1 mV se toma a 0.5 o 2 mV; con este simple hecho se reduce o se aumenta el tamao del trazado en el eje vertical. Los siguientes electrocardiogramas pertenecen al mismo paciente del EKG 18, en quien intencionalmente hemos modificado los voltajes y la velocidad para que usted vea los cambios tan evidentes que se imprimen al trazado.

EKG 20. Electrocardiograma tomado a un voltaje de 0.5 mV y a una velocidad de 25 mm/sg. Observe que en el borde inferior, encerrada en un crculo rojo, se encuentra impresa la velocidad a la que fue tomado. El voltaje lo muestra la imagen en forma de edificio en el lado derecho del trazado (resaltada en azul); detalle como dicha figura slo tiene 5 mm de altura (5 mm verticalmente = 0.5 mV). Comprelo con el EKG 18; ver como los complejos que se aprecian aqu son ms pequeos. Para hallar el voltaje real de las ondas debe multiplicar todo lo que est en sentido vertical por 2.

EKG 21 y 22. El mismo electrocardiograma anterior tomado a un voltaje de 1mV y a una velocidad de 50 mm/sg (resaltado en negro en el borde inferior del papel). El trazado de arriba representa las derivaciones de los miembros; el trazado de abajo corresponde a las derivaciones precordiales. Note la variacin en la amplitud de los intervalos (la distancia entre las ondas est incrementada). Recuerde: Para hallar la duracin real de los segmentos debe dividir todo en sentido horizontal por 2.

EKG 23. Mismo electrocardiograma tomado con un voltaje de 2 mV (imagen parecida al edifico mide 20 mm de alto = 2 mV) y a una velocidad de 25 mm/sg. Observe que todo el trazado crece en sentido vertical. Todos los parmetros en este sentido deben ser divididos por 2 para hallar su valor real.

EKG 24 y 25. Mismo electrocardiograma tomado a un voltaje de 2 mV y a una velocidad de 50 mm/sg. Note el tamao de las ondas y la duracin de los segmentos. En este caso tiene que dividir por 2 tanto en sentido vertical como horizontal para obtener los datos reales. Observe como al final de las derivaciones DI, DII y DIII hay un corte brusco de la onda T; esto se debe a que la mquina empleada pas en ese momento a censar la informacin de las derivaciones aVR, aVL y AVF, y no a una alteracin de dicha onda. Si usted no se percata de esta situacin puede cometer errores al momento de interpretar el electrocardiograma.

Para tener presente: Siempre que se vaya a leer un electrocardiograma debemos tener en cuenta el voltaje y la velocidad con los que se tom, esto con el fin de interpretarlo adecuadamente. Recuerde que el trazado normal se toma con un voltaje de 1 mV y a una velocidad de 25 mm/sg. Existen electrocardigrafos de 1 y 3 canales. Un electrocardigrafo de 1 canal es aquel slo puede registrar los datos de una derivacin a la vez (es el equipo que imprime los datos en una tira larga; en ella van apareciendo una a una las 12 derivaciones). El electrocardigrafo de 3 canales es aquel que registra los datos de 3 derivaciones a la vez.

Ahora que conoce los conceptos anteriores, es hora de que aprenda como calcular la frecuencia cardaca (FC): Un mtodo sencillo para calcular la frecuencia cardiaca es el siguiente: Se escoge una onda R Se cuenta el nmero de cuadros grandes que existen entre esta y la siguiente R en la misma derivacin. Se divide 300 (que es una constante en relacin con los cuadros grandes del papel) sobre el nmero de cuadros grandes que cont en el punto anterior. La frecuencia cardaca normal est entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm). Un valor menor a 60 lpm indica bradicardia; un valor mayor a 100 lpm indica taquicardia. Ejemplo: La distancia entre dos complejos QRS es de 5 cuadros grandes. Entonces: FC = 300/5 FC = 60 latidos por minuto Nota: Habitese a calcular la frecuencia cardiaca tratando de ubicar un complejo QRS que est justo sobre una de las lneas resaltadas; con ello se facilita el conteo de cuadros grandes que hay entre una onda R y la siguiente.

EKG 26. Electrocardiograma normal. Calcule la frecuencia cardaca. Recuerde: debe escoger una onda R, contar el nmero de cuadros grandes que existen entre sta y la onda R siguiente dentro de la misma derivacin, y dividir 300 entre el nmero de cuadros grandes contados. En este caso la frecuencia cardaca es de aproximadamente 75 lpm (300/4), valor que est dentro del rango normal.

EKG 27. Ejemplo de Bradicardia sinusal. Observe que la frecuencia cardaca es de alrededor de 58 lpm. El trmino sinusal implica que precediendo a cada complejo QRS debe haber una onda P de similar morfologa en cada derivacin. Recuerde que la onda P debe buscarse en la derivacin donde mejor se vea, en este caso DII.

EKG 28. Ejemplo de Taquicardia sinusal. Observe las ondas P (sealadas con flechas prpura) precediendo cada complejo QRS. La frecuencia cardaca es de aproximadamente 125 lpm.

Ejercicio 2: Trate de calcular en este electrocardiograma la frecuencia cardaca. Aproveche para repasar algunos de los conceptos aprendidos hasta el momento (identifique las ondas y las diferentes morfologas del complejo QRS). Verifique si se trata de un ritmo sinusal, y si es una taquicardia o una bradicardia. Recuerde que las ondas P deben ser buscadas en la derivacin donde mejor se vean.

EKG 29. Ejemplo de Taquicardia sinusal. Este trazado fue tomado por un electrocardigrafo de 1 canal. La frecuencia cardaca es de alrededor de 120 lpm. Se trata de un ritmo sinusal porque antecediendo a cada complejo QRS hay una P.

Cuando un electrocardiograma es tomado a una velocidad de 50 mm/sg, es decir, al doble de la velocidad estndar, debe dividirse por 2 el total de cuadros grandes contados para hallar el valor real de frecuencia cardiaca.

EKG 30. Trazado electrocardiogrfico tomado a una velocidad de 50 mm/sg. Recuerde que para hallar los valores reales de frecuencia cardaca debe dividir por 2 el nmero de cuadros grandes contados. En este caso, la FC es de alrededor de 54 lpm (11 cuadros grandes / 2 = 5.5 300/5.5 = 54 lpm). ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Reconocer las derivaciones y las caras que evalan: Las derivaciones en conjunto nos pueden ubicar espacialmente en el corazn; esto nos permite evaluar las diferentes caras del mismo y determinar el sitio de lesin en caso de patologa. Aprendamos las caras del corazn:

Figura 1. Derivaciones y caras del corazn en el EKG. Las derivaciones que en conjunto representan una cara del corazn se identifican con el mismo color.

DI + aVL: Cara Lateral Alta DII + DIII + aVF: Cara Inferior V1 + V2: Septo interventricular V3 + V4: Cara Anterior V1 + V2 + V3 + V4: Cara Antero-septal V5 + V6: Cara Lateral DI + aVL + V5 + V6: Cara Lateral completa

Punto Clave: La importancia de identificar las caras del corazn radica en la relacin que existe entre stas y la irrigacin cardaca; es decir, los signos de necrosis isquemia en determinada cara podrn ser relacionados inmediatamente con la obstruccin de una arteria coronaria o de una de sus ramas. En todo paciente que presente signos electrocardiogrficos de sndrome coronario agudo en la cara inferior se debe tomar la derivacin V4R para valorar el ventrculo derecho.

Ubicacin de los electrodos en el paciente: Electrodos Precordiales: A. B. C. D. E. F. G. V1: En el IV espacio intercostal, en el borde derecho del esternn. V2: En el IV espacio intercostal, en el borde izquierdo del esternn. V3: Entre V2 y V4. V4: En el V espacio intercostal con lnea medio clavicular izquierda. V5: En la lnea axilar anterior, al mismo nivel que V4. V6: En la lnea axilar media, al mismo nivel que V4. V4R: En el V espacio intercostal derecho con lnea medio clavicular.

Figura 2. Esquema que muestra la colocacin de los electrodos precordiales. A. Ubicacin de los 6 electrodos bsicos (V1, V2, V3, V4, V5 Y V6); estos electrodos permiten evaluar el plano horizontal del corazn. B. Cuando un paciente tenga signos electrocardiogrficos de sndrome coronario agudo en la cara inferior, debe tomarse la derivacin V4R; sta derivacin permite valorar la pared anterior del ventrculo derecho.

Electrodos de los miembros: A. B. C. aVR: Miembro superior derecho. aVL: Miembro superior izquierdo. aVF: Miembro inferior izquierdo.

Figura 3. Esquema que muestra la ubicacin de los electrodos en los miembros para evaluar las derivaciones DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF. Algunos equipos tienen los electrodos con colores que diferencian la ubicacin del mismo, pero usted puede ubicarlos teniendo en cuenta las convenciones que muestra la figura (Ej. RA: mano derecha, LL: pie izquierdo, etc.).

Correlacin anatmica entre la irrigacin coronaria y las caras del corazn: Las arterias coronarias, derecha e izquierda, son los vasos que se encargan de llevar nutrientes y oxgeno al tejido cardaco. Al momento de interpretar un electrocardiograma es necesario que reconozca que existe una correlacin anatmica entre la irrigacin coronaria y las caras del corazn, por lo que es posible, en la mayora de los casos, saber cul es la arteria comprometida en un paciente que ha sufrido un evento coronario agudo.

Figura 4. Grfica que muestra las diferentes caras del corazon, su irrigacin coronaria y las diferentes derivaciones que las evalan. A) Derivaciones de los miembros. B) Derivaciones precordiales. ACD: arteria coronaria derecha ACI: arteria coronaria izquierda Cx: arteria circunfleja DA: arteria descencente anterior

De ordinario, la arteria coronaria derecha irriga la aurcula derecha, casi todo el ventrculo derecho, parte del ventrculo izquierdo (cara inferior), parte del tabique interventricular (casi siempre el tercio posterior), el nodo sinusal (en cerca del 60% de las personas) y el nodo aurculo-ventricular (en cerca del 80% de las personas). La arteria coronaria izquierda, con sus ramas descendente anterior y circunfleja, irriga comnmente la aurcula izquierda, casi todo el ventrculo izquierdo, la mayor parte del tabique interventricular (los dos tercios anteriores incluyendo el haz de His) y el nodo sinusal (en un 40% de las personas).

Figura 5. Correlacin anatmica entre la irrigacin coronaria y las caras del corazn. ACD = arteria coronaria derecha; ACI = arteria coronaria izquierda; DA = arteria descendente anterior (una de las 2 ramas principales de la coronaria izquierda); Cx = arteria circunfleja (la otra rama principal de la coronaria izquierda). Observe cmo cuando hay una oclusin de la ACD los hallazgos electrocardiogrficos se detectan en las derivaciones de la cara inferior (DII, DII y aVF) y en el ventrculo derecho (V4R). Si la arteria ocluida es la DA habr cambios electrocardiogrficos en las derivaciones de la cara septal (V1, V2), de la cara anterior (V3, V4), y algunas veces de la cara lateral (V5, V6). En contraste, si la arteria ocluida es la Cx, se encontrar evidencia electrocardiogrfica principalmente en las derivaciones DI y aVL, que representan la cara lateral alta, o en algunas ocasiones en V5 y V6.

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