Informe de evaluacin de Pemetrexed

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AREA DE ACCIN FARMACOLGICA. 4.1 Mecanismo de accin.

Pemetrexed es qumicamente similar a cido folic y est en la clase de las drogas de la quimioterapia llamadas el folate antimetabolitas. Trabaja inhibiendo tres enzimas usadas adentro purine y pyrimidine sntesissynthase del thymidylate (TS),reductase del dihydrofolate (DHFR), y transferase del formyl del ribonucleotide del glycinamide (GARFT). Inhibiendo la formacin del purine y del pyrimidine del precursor nucleotides, pemetrexed previene la formacin de DNA y RNA, que se requieren para el crecimiento y la supervivencia de clulas normales y de clulas de cncer.

Citosttico antimetabolito antifolato que ejerce su actividad antineoplsica al antagonizando los procesos metablicos folato-dependientes que son esenciales para la replicacin de las clulas neoplsicas. A diferencias de otros antifolatos el pemetrexed antagoniza todas las vas metablicas folato dependientes: es un potente antagonista de la dehidrofolato reductasa (DHFR) y timidilato sintetasa (TS y la glicinamida ribonucletido formil transferasa (GARFT) constituyndolo en el antifolato amplio espectro. Con estas inhibiciones se bloquean todas las vas folato dependientes para las sntesis de novo de nucletidos de purinas y pirimidinas.

El pemetrexed se incorpora al interior celular donde la enzima folil poliglutamato sintetasa le adiciona poliglutamatos. La poliglutamacin del pemetrexed prolonga su vida intracelular. La actividad de la poliglutamasa est aumentada en muchas clulas tumorales al compararse con clulas no neoplsicas.

1 -F rm 0 o il te h ro la tra id fo to

4.3 Posologa, forma de preparacin y administracin. Pemetrexed 500 mg/m2 en infusin intravenosa de 10 minutos, seguida a los 30 minutos por Cisplatino 75 mg/m2 en infusin intravenosa estndar de 2 horas. Ciclo: cada 21 das. Carcinoma no microctico de pulmn Pemetrexed 500 mg/m2 en infusin intravenosa de 10 minutos. Monoterapia Ciclos: cada 21 das.

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**Premedicacin a- Dexametasona 4 mg va oral el da previo, el da de la administracin y el da despus del pemetrexed. Objetivo: Prevencin de exantema cutneo. b- Se debe iniciar la suplementacin de cido flico 400-1000 ug va oral cada da y vitamina B12 1000 ug intramuscular antes de iniciar el pemetrexed (al menos 5 dosis de cido flico en los 7 das previos al inicio de pemetrexed y 1 ampolla de vitamina B12 intramuscular en la semana previa al inicio del pemetrexed). La suplementacin con cido flico y vitamina B12 debe continuar con las dosis de 400-1000 ug/da va oral y 1000 ug intramuscular cada 3 ciclos (9 semanas), respectivamente hasta 3 semanas despus de la ltima administracin de pemetrexed. Objetivo: Reducir toxicidad hematolgica y gastrointestinal. *Ajuste de dosis en situaciones especiales El pemetrexed no es objeto de metabolismo importante por parte del hgado. La disfuncin heptica no contraindica su uso y no se requieren ajustes en las dosis. El pemetrexed es excretado en la orina y no se recomienda su uso en pacientes con disfuncin renal definida como un aclaramiento de creatinina < 45mL/min. 4.4 Farmacocintica. El pemetrexed debe ser administrado en forma intravenosa. Aproximadamente el 70-90% es excretado sin cambios va renal en 24 horas (Depuracin de 91.8 mL/min) con una vida media

II. Estructura de los nucletidos Los nucletidos estn compuestos de una base nitrogenada, un monosacrido pentosa, y una, dos o tres grupos fosfato. Las bases que contienen nitrgeno pertenecen a dos familias de compuestos: las purinas y las pirimidinas. Estructuras de purina y pirimidina: Ambos DNA y RNA contienen la misma base de purina: adenina (A) y guanina (G). Ambos DNA y RNA contienen la citosina pirimidina (C), pero ellas difieren en su segunda base pirimidina: el DNA contiene timina (T) mientras que el RNA contiene uracilo (U); T y U difieren solo por grupo metilo presente en T pero ausente en U (Nota: inusualmente bases son encontradas ocasionalmente en especies de DNA y RNA, por ejemplo, en algunos DNA virales y RNA de transferencia. Las modificaciones de las bases incluyen por ejemplo la metilacin, hidroximetilacin, glicosilacin, acetilacin o alteracin de los tomos en el anillo de pirimidina. La presencia de una base inusual en una secuencia nucleotdica puede ayudar a su reconocimiento por enzimas especficas o protegerla de iniciar una degradacin por nucleasas. Nuclesidos La adicin de un azcar pentosa a una base produce un nuclesido. Los ribonuclesidos de A, G, C, T y U son llamados adenosina, guanosina, histidina, timidina y uridina respectivamente. Si el azcar es una ribosa un ribonuclesido es producido, si el azcar es 2-desoxirribosa, un deoxyribonuclesido es producido. Los tomos de carbono y nitrgeno en los anillos de la base y el azcar son numerados por separado. Note que los tomos en los anillos de las bases son enumeradas de 1 a 6 en pirimidinas, y de 1 a 9 en purinas, de donde los carbonos en la pentosa son enumerados 1' a 5'. Adems, cuando t te refieres al carbono 5' de un nuclesido ( o nucletido), t ests especificando un tomo de carbono en la pentosa en vez que un tomo en la base.

Nucletidos. Los nucletidos son mono, di tri steres fosfato de nuclesidos . El grupo fosfato es atrapado por una unin ster a el 5'-OH de la pentosa. Tal compuesto es llamado un nuclesido 5'fosfato o un 5'nucletido. El tipo de pentosa es denotado por el prefijo en los nombres 5'desoxirribonucletido. Si un grupo fosfato es unido al carbono 5' de la pentosa, la estructura es un nuclesido monofosfato (NMP) como el AMP o CMP. Si un segundo o tercer fosfato es adicionado al nuclesido, un nuclesido difosfato (por ejemplo,

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ADP) o el trifosfato (por ejemplo, ATP) es obtenido. (Nota: Los grupos fosfato son los responsables de las cargas negativas asociadas con nucletidos y cidos nucleicos.) III Sntesis de Nucletidos de Purina por la ruta de NOVO. Los tomos del anillo de purina son contribuidos por un nmero de compuestos, incluyendo aminocidos (c.asprtico, glicina, y glutamina), CO2 y derivados de tetrahidrofolato. El anillo de purina es construido por unas series de reacciones que adicionan |los carbonos y los nitrgenos donados a una ribosa 5fosfato preformada. Sntesis de 5-fosforribosil-1-pirofosfato: La ribosa fosfato pirofosfocinasa (PRPP sintetasa) es activada por Pi e inhibida por un nuclosido de purina di y trifosfato. (Nota: La mitad del azcar de PRPP es ribosa. En la sntesis de nucletidos, los ribonucletidos son producidos primero, y pueden subsecuentemente ser reducidos a desoxiribonucletidos. El PRPP tambin participa en la sntesis de pirimidinas y en el salvamento de las reacciones de bases de purinas y pirimidinas. Sntesis de 5'-fosforibosilamina: El grupo amida de la glutamina reemplaza al grupo pirofosfato unido al carbono 1 del PRPP. La enzima glutamina: fosforibosil pirofosfato amidotransferasa es inhibida por la purina 5' nucleotido AMP, GMP y IMP, los productos finales de sta ruta. Este es el paso obligado en la biosntesis de nuclesidos de purina. La velocidad de la reaccin es tambin controlada por la concentracion intracelulare de los sustratos de glutamina y por el PRPP. Nota: La concentracin intracelular de PRPP es normalmente 10-5 a 10-6 mol / L, de este modo la Km de la amidotransferasa es 3 x 10-4 mol / L por tanto, por esta causa la concentracin de sustrato esta muy por debajo de la Km , cualquier pequeo cambio en las concentraciones de PRPP es proporcional al cambio de la velocidad de la reaccin. Sntesis de inosina monofosfato, el padre del nucletido de purina: Los prximos nueve pasos en la biosntesis de los nucletidos de purina llevan a la sntesis de IMP. sta ruta requiere de 4 molculas de ATP como fuente de energa. Inhibidores de sntesis de purinas: Algunos inhibidores de la sntesis de purina son especficos para la inhibicin del crecimiento de la rpida divisin de microorganismos ( por ejemplo, las sulfonamidas). Los anlogos estructurales del cido flico ( por ejemplo, el metotrexato) son usados farmacolgicamente para el control del desarrollo del cncer, interfiriendo con la sntesis de nucletidos, y por tanto de DNA y RNA. (Nota: Los inhibidores especficos de la sntesis de purinas son extremadamente txicos a tejidos humanos, especialmente las clulas tumorales, estructuras desarrollando estructuras tales como en un feto o clulas tipo que normalmente se replican rpidamente incluyendo las de la mdula sea, piel, tracto gastrointestinal, o los folculos

del cabello. Debido a que los inhibidores son usados para alentar el crecimiento de las clulas cancerosas tambin afectan las replicaciones de las clulas normales, pueden causar anemia, piel escamosa o costrosa, perturbacin de la ruta GI y calvicie. Conversin de IMP a AMP y GMP: La conversin de IMP a otros AMP GMP utiliza dos pasos de energa requeridos en la ruta. Note que la sntesis de AMP requiere GTP como recurso de energa, por tanto la sntesis de GMP requiere ATP. Tambin, la primera reaccin en cada ruta es inhibida por el producto final de la ruta. Esto provee un mecanismo divertido de IMP a la sntesis de especies de purina presentes en menores cantidades. (Nota: Si ambos AMP y GMP estn presentes en cantidades adecuadas, la ruta de novo de sntesis de purina es cambiada en el paso de amidotransferasa. Conversin de nuclesidos monofosfatos a nuclesidos difosfato y trifosfato: Los nuclesido difosfato (NDP) son sintetizados del correspondiente nuclesido monofosfato (NMP) por la base especfica nuclesido cinasa monofosfato. (Nota: Estas cinasas no distinguen entre ribosa o desoxirribosa en el sustrato). ATP es eneralmente la fuente del fosfato transferido debido a que este est presente en altas concentraciones mayores que los otros nuclesidos trifosfato. Por ejemplo, adenilato cinasa:

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AMP + ATP 2 ADP Por ejemplo, guanilato cinasa: GMP + ATP GDP + ADP Adenilato cinasa es particularmente activa en el hgado y en el msculo, donde el ciclo de utilizacin de energa de ATP es alta. Su funcin es mantener un equilibrio de cantidades de AMP, ADP y ATP: 2 ADP AMP + ATP Los nuclesidos difosfato y trifosfato son interconvertidos por nuclesido difosfato cinasa, una enzima que, a diferencia de las monofosfato cinasas, tiene una amplia especificidad: Por ejemplo, GDP + ATP GTP + ADP Por ejemplo, CDP + ATP CTP + ADP Va de Salvamento para purinas Las purinas son resultado de un ciclo celular normal de cidos nuclicos o son obtenidas a travs de la dieta y no degradadas, pueden ser reconvertidas a nuclesidos trifosfatos y ser usadas por el cuerpo humano. Esto es lo referente a la va de salvamento de las purinas. Dos enzimas son includas en sta va: la adeninafosfoforibosil transferasa (APRT) y la hipoxantina-guanina fosforibosil transferasa (HGPRT). Ambas enzimas utilizan PRPP como la fuente de un grupo de ribosa 5 fosfato. La liberacin del pirofosfato hace esta reaccin irreversible. Una deficiencia de HGPRT causa el sndrome de Lesch Nyhan. Degradacin de los nucletidos de Purina Los nucletidos de purina son secuencialmente degradados por la eliminacin o alteracin de posiciones del nucletido. El producto final del catabolismo de purina en humanos es el cido rico. Los mamferos y otros primates oxidan cido rico ms remoto a alantoides, quines, en algunos animales mamferos, puede ser degradado posteriormente a urea o an a amoniaco. Formacin de cido rico Una suma de pasos en la produccin de cido rico y enfermedades genticas asociadas a la deficiencia de enzimas especficas degradativas. Un grupo amino es transferido de AMP para producir IMP, una forma de adenosina que produce inosina. (hipoxantina-ribosa). IMP y GMP son convertidos en las formas de nuclesidos inosina y guanosina por la accin de 5'nucleotidasa. La nuclesido fosforilasa de purina convierte inosina y guanosina en sus respectivas bases pricas, hipoxantina y guanina. La guanina es desaminada a la forma xantina. La hipoxantina es oxidada por la xantina oxidasa a xantina, quien es posteriormente oxidada por la xantina oxidasa hasta cido rico, el producto final de la degradacin de purina humana. El cido rico es excretado en la orina. Degradacin de los cidos nucleicos en el intestino delgado Las ribonucleasas y las desoxiribonucleasas, son secretadas en el jugo pancretico, hidrlisis de RNA y DNA primariamente a oligonucletidos. Los oligonucletidos son posteriormente hidrolizados por las fosfodiesterasas pancreticas, produciendo una mezcla de 3' y 5' mononucletidos. Una familia de nucleotidasas elimina los grupos fosfato hidrolticamente, liberando nuclesidos que pueden ser absorbidos por las clulas de la mucosa intestinal o pueden ser posteriormente degradadas a bases libres antes de ser tomadas. Nota: Las purinas y las pirimidinas de la dieta no son utilizadas como grandes extensiones para la sntesis de los tejidos de los cidos nucleicos. Las purinas son generalmente convertidas a cido rico por las clulas de la mucosa intestinal y son excretadas a la orina. El restante de purinas de la dieta son metabolizadas por la flora intestinal.

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Sntesis de Pirimidinas De diferente forma la sntesis del anillo de purina donde el anillo es construido de una ribosa 5 fosfato preformada, el anillo de pirimidina es sintetizado antes de ser unido a la ribosa 5 fosfato, quien es donado por la PRPP. Las fuentes de tomos de carbono o nitrgeno son la glutamina, el CO2, el cido asprtico. Sntesis de carbamoil fosfato El paso obligado de esta va en las clulas de mamferos es la sntesis de carbamoil fosfato de la glutamina y CO2, catalizada por la carbamoil fosfato sintetasa II. De diferente manera las enzimas carboxilasas, CPSII no requieren de biotina como la coenzima. CPSII es inhibida por la UTP y es activada por la ATP y PRPP. Nota la carbamoil fosfato es tambin un precursor de urea. Sin embargo, en la va de sntesis de pirimidina, la carbamoil fosfato es hecha en el citosol, por cuanto en el ciclo de la urea, la carbamoil fosfato es sintetizada en la mitocondria por el amoniaco como la fuente de nitrgeno, donde la CPSII utiliza el grupo -amida de la glutamina . Adems la glutamina es requerida para ambas sntesis de purina y pirimidina. Sntesis de cido Ortico. El segundo paso en la sntesis de pirimidinas es la formacin de carbamoilaspartato, catalizada por la aspartato transcarbamoilasa. El anillo de pirimidina es luego cerrado hidrolticamente por la dihidroorotasa. La resultante dihidroorotato es oxidada para producir cido ortico. Nota: Las primeras tres enzimas en esta va (CPSII, aspartato transcarbamoilasa, y dihidroorotasa) son todas dominadas por la misma cadena polipeptdica. Este es otro ejemplo de un polipptido multifuncional o multicataltico que facilita el orden de sntesis de un importante compuesto. Formacin del nucletido de pirimidina El anillo completo de pirimidina es convertido a el nucletido orotidina 5'monofosfato (OMP) en la segunda etapa de la sntesis de pirimidina. El PRPP es otra vez el donador del 5 fosfato. La enzima orotato fosforibosil transferasa produce el nucletido (OMP) con la liberacin del pirofosfato, haciendo una reaccin biolgicamente irreversible. Nota: ambas sntesis de purinas y pirimidinas adems requieren glutamina y PRPP como precursores esenciales. El OMP, el padre del mononucletido de pirimidina, es convertido a uridina monofosfato (UMP) por el orotidilato descarboxilasa, quien remueve el grupo cido carboxi. El orotato fosforibosiltransferasa y la orotidilato descarboxilasa son tambin dominio de una cadena polipeptdica simple. El cido ortico resulta de una deficiencia de esta enzima bifuncional resultando un cido ortico en la orina. Sntesis de uridina trifosfato y histidina trifosfato La histidina trifosfato (CTP) es producido por la aminacin de UTP por la CTP cintaza. Nota: el nitrgeno es provisto por glutamina- otro ejemplo de una reaccin en la biosntesis de nucletidos donde este aminocido es requerido. Degradacin de los nucletidos de Pirimidina De otra manera los anillos de purina, quienes no son adheridas a las clulas humanas, el anillo de pirimidina puede ser abierto y degradado a una estructura altamente soluble, como la -alanina y la aminoisobutirato, que pueden servir como precursores de acetil CoA y succinil CoA respectivamente. Alternativamente, las pirimidinas pueden ser salvadas y convertidas en nucletidos por la enzima pirimidina fosforibosiltransferasa en reacciones de salvamento de purinas, utilizando PRPP como la fuente de ribosa-P. Conversin de los ribonucletidos a desoxiribonucletidos Los nucletidos sintetizados pueden ser usados como bloques constructores en la sntesis de RNA o como transportadores de nucletidos de otros compuestos como los azcares. Los nucletidos que requieren de DNA para la sntesis son 2'desoxirobonucletidos, quienes son producidos por ribonuclesidos difosfato. Ribonucletido reductasa. Los ribonucletidos reductasa (ribonuclesido difosfato reductasa) es una enzima multisubunitaria (dos subunidades idnticas B1 y dos subunidades idnticas B2) que es especfica para la reduccin de los nuclesidos difosfato (ADP, GDP, CDP y UDP) a su formas desoxi (dADP, dGDP, dCDP y dUDP) . El donador inmediato de los tomos de hidrgeno necesitada para la reduccin de el grupo 2'hidroxi son dos grupos sulfidrilos en la propia enzima, quien, durante la reaccin, forma un puente disulfuro.

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Regeneracin de la enzima reducida. De manera que para la ribonucletido reductasa continua produciendo desoxirobonucletidos, el puente disulfuro creado durante la produccin del 2'-desoxi carbono puede ser reducido. La fuente de equivalentes reductores es un pptido de coenzima de ribonucletido reductasa, tioredoxina, quien contiene dos residuos de cistena separados por dos aminocidos en la cadena peptdica. Los dos grupos sulfidrilos de tioredoxina donan sus tomos de hidrgeno a la ribonucletido reductasa en el proceso formando una unin disulfuro. Regeneracin de la tioredoxina reducida. La tioredoxina puede ser convertida de regreso en una forma reducida con el objetivo de continuar el desempeo de su funcin. Regulacin de la sntesis de desoxiribonucletidos. La ribonucletido reductasa es la responsable para el mantenimiento de un equilibrado balance de suplemento de los desoxiribonucletidos requeridos para la sntesis de DNA. Para ejecutar esto, la regulacin de la enzima es un complejo. Adems en el sitio activo , hay dos sitios en la enzima envueltos en su actividad regulatoria. Sitio activo. La unin de dATP a un sitio alostrico ( conocido como sitio activo) en la enzima inhibe la actividad cataltica total de la enzima, y adems previene la reduccin de cualquiera de los cuatro nuclesidos difosfato. Esto explica la toxicidad de los niveles incrementados de dATP vistos en condiciones como la deficiencia de la adenosina desaminasa. Sitio especfico del sustrato. La unin del nuclesido trifosfato a un sitio adicional alostrico (conocido como el sitio especfico del sustrato) en la enzima regula la especificidad del sustrato causando un incremento en la conversin de diferentes especies de ribonucletidos a desoxiribonucletidos como son requeridos para la sntesis de ADN. Sntesis de Timidina Monofosfato de dUMP EL dUMP es convertido a dTMP por la timidilato sintetasa , quien utiliza N5N10metiln tetrahidrofolato como la fuente del grupo metilo. Esta es una reaccin inusual en que el tetrahidrofolato (THF) contribuye no solo a una unidad de carbn pero tambin a dos tomos de hidrgeno del anillo de pterina, resultando en la oxidacin del THF a dihidrofolato DHF. Los inhibidores de la timidilato sintetasa incluyen los anlogos de la timina como la 5-fluorouracil, que se utiliza como un exitoso agente antitumoral. Adems, la DHF puede ser reducida en la presencia de frmacos como la metotrexano. Por una disminucin del suplemento de THF, estos anlogos del folato no solo inhiben la sntesis de purinas , pero previenen la metilacin de dUMP a dTMP. Ellos tambin disminuyen la concentracin celular de este componente esencial del DNA. La sntesis de DNA es adems inhibida y el crecimiento celular disminuida. Por su disponibilidad de los precursores de nucletidos, stos frmacos son utilizados para disminuir la velocidad de crecimiento de las clulas cancerosas.

Carcinoma no microctico de pulmn BIBLIOGRAFA

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Formando Timina del Uracilo

Interaccin con la Timidilata Sintasa: Una forma final por la cual 5-FU puede inhibir la sntesis normal del ADN es su habilidad de prevenir la sntesis de las nucletidos de timina de los uracilos. La timina difiere del uracilo por la presencia de un grupo metilo (-CH3) en el 5to. carbn en el anillo de pirimidina. Este grupo metilo es aadido por una enzima llamada timidilata sintasa. Si una molcula de 5-FU es el nucletido en vez de un uracilo, la enzima no puede aadir el grupo metil porque el tomo de fluoro est en el 5to. carbn del 5-FU. Esta alteracin de la pirimidina normal le ha dado nombre a este frmaco. La adicin del metilo es necesario para la conversin del nucletido de uracilo en el nucletido de timina, y sin esta etapa, los nucletidos de timina no pueden ser formados y no son disponibles para la sntesis

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del ADN. A continuacin se muestra el proceso normal (arriba) y la inhibicin del proceso por 5-FU (abajo).

Ms detalles: cido flico, la estructura base de los folatos, no es til hasta que ha sido reducido qumicamente. La enzima que reduce el cido flico es la dihidrofolato reductasa (DHFR). Primero, DHFR reduce el cido flido a dihidrofolato. Luego, DHFR reduce el dihidrofolato en un tetrafolato (folato activo). Este es el compuesto que se usa como donante de grupos metilos. Los grupos metilos son adheridos a N-5 y/o N-10 del tetrafolato que transfiere los grupos metilos a otros compuestos. La enzima timidilato sintasa (TS) cataliza el transferimiento del carbono del tetrahidrofolato a las molculas objetivos. Para realizar esto, TS debe oxidizar el anillo de folato del tetrahidrofolato, que lo revierte hacia el dihidrofolato. Para que este proceso pueda repetirse, las clulas deben usar DHFR repetidamente para reducir el dihidrofolato en su forma activa de tetrahidrofolato. Esto require la actividad continua del DHFR.

La dihidrofolato reductasa (DHFR) es la enzima encargada de reducir el cido dihidroflico (FH2) a cido tetrahidroflico (FH4). La DHFR est presente en mamferos, en protozoos y en bacterias. Sin embargo, estas enzimas son diferentes en los distintos organismos, mostrando diferente sensibilidad frente a compuestos qumicos, lo que ha permitido el desarrollo de frmacos antineoplsicos, antibacterianos y antiprotozoarios.