Notiuni de Reumatologie 2020

Alexandra Sima, Adrian Vlad, Bogdan Timar,
Romulus Timar, Mircea Munteanu, Oana Albai,

Alin Albai, Simona Popescu, Laura Diaconu,
Teodora Sorescu, Adriana Gherbon, Laura Gaiță,
Vlad Avram, Deiana Roman, Loredana Deaconu,
Adina Braha
Noțiuni de reumatologie
Timișoara, 2020
Autori
Prof. Dr. Romulus Timar

Medic primar medicină internă, medic primar diabet, nutriție și boli
metabolice
Prof. Dr. Adrian Vlad

metabolice
Conf. Dr. Alexandra Sima

metabolice
Conf. Dr. Mircea Munteanu

metabolice
Conf. Dr. Bogdan Timar

Medic specialist medicină internă, medic primar diabet, nutriție și boli
metabolice
Șef lucr. Dr. Oana Albai

metabolice
Șef lucr. Dr. Alin Albai

metabolice
Șef lucr. Dr. Simona Popescu

Medic primar diabet, nutriție și boli metabolice
Asist. univ. Dr. Laura Diaconu

metabolice
Asist. univ. Dr. Teodora Sorescu

Medic specialist diabet, nutriție și boli metabolice
Asist. univ. Dr. Adriana Gherbon
metabolice
Asist. univ. Dr. Laura Gaiță

Asist. univ. Dr. Vlad Avram

Medic rezident diabet, nutriție și boli metabolice
Asist. univ. Dr. Deiana Roman

Medic rezident medicină internă
Asist. univ. Dr. Loredana Deaconu

Medic rezident diabet, nutriție și boli metabolice
Asist. univ. Dr. Adina Braha

Cuprins
ARTRITELE INFLAMATORII
Poliatrita reumatoidă .............................................................................. 11
Romulus Timar, Oana Albai
Spondiloartritele seronegative ................................................................ 27
Laura Diaconu, Adrian Vlad
Spondilita anchilozantă .............................................................. 29
Artrita psoriazică ……………………………………………… 40
Artrita din bolile inflamatorii intestinale .................................... 43
Artritele induse de cristale …………………………………….……… 44
Laura Gaiță, Bogdan Timar
Artrita acută gutoasă ………………………………….…..…… 44
Artropatiile cu depunere de pirofosfat de calciu ……………… 44
Boala depunerilor de cristale bazice de fosfat de calciu ……… 45
AFECȚIUNILE REUMATOLOGICE AUTOIMUNE

Lupusul eritematos sistemic …………………………………...……… 47
Alin Albai, Laura Diaconu
Sindromul antifosfolipidic ………………………………………….… 61
Oana Albai, Alin Albai
Sclerodermia ………………………………………………………….. 66
Teodora Sorescu, Simoma Popescu
Polimiozita / Dermatomiozita ………………………………………… 76
Alexandra Sima, Romulus Timar
Miozita cu corpi de incluzie …………………………………………... 87
Bogdan Timar, Adina Braha
Sindromul Sjögren ……………………………………………………. 88
Deiana Roman, Vlad Avram
Sindromul overlap și colagenozele nediferențiate ................................. 89
Mircea Munteanu, Alexandra Sima
Boala mixtă de ţesut conjunctiv ............................................................. 90
Simona Popescu, Romulus Timar
BOLILE DE COLAGEN
Bogdan Timar, Deiana Roman
Sindromul de hipermobilitate Ehlers-Danlos și alte anomalii ale
mobilității articulare ............................................................................... 95
Sindromul Marfan .................................................................................. 97
Osteogeneza imperfectă ......................................................................... 100
Acondroplastia ....................................................................................... 101
VASCULITELE SISTEMICE INFLAMATORII ............................. 102
Adrian Vlad, Teodora Sorescu
Vasculitele vaselor mari
Arterita cu celule gigante. Polimialgia reumatică ...................... 106
Boala Takayasu ........................................................................... 112
Vasculitele vaselor medii
Poliarterita nodoasă .................................................................... 117
Boala Kawasaki .......................................................................... 121
Vasculitele vaselor mici
Granulomatoza cu poliangeită .................................................... 122
Granulomatoza eozinofilică cu poliangeită ................................ 126
Purpura Henoch-Schönlein ........................................................ 129
Vasculita cutanată leucocitoclastică …………………………... 133
Boala Behçet ………………………………………………………….. 133
BOALA ARTROZICĂ ………………………………………………. 135

Vlad Avram, Bogdan Timar
ARTRITELE INFECȚIOASE ............................................................ 142

Adriana Gherbon, Loredana Deaconu
ARTRITA LA COPII
Artrita juvenilă idiopatică …………………………………..………… 151
Loredana Deaconu, Mircea Munteanu
PROBLEMELE REUMATOLOGICE ÎNTÂLNITE ÎN ALTE

AFECȚIUNI …………………………………………………………. 154
Adrian Vlad, Adriana Gherbon
ALTE ARTROPATII ........................................................................... 158

Adina Braha, Laura Gaiță
MEDICAȚIA UTILIZATĂ ÎN REUMATOLOGIE ......................... 161

Alexandra Sima, Adrian Vlad
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .......................................................... 191

Abrevieri
Ac = anticorp
ACG = arterită cu celule gigante
aCL = anticorpi anticardiolipinici
ACPA = anticorpi anti proteine ciclice citrulinate
ACR = American College of Rheumatology
ADH = hormon antidiuretic
ADN = acid dezoxiribonucleic
ADNdc = ADN dublu catenar
aFL = anticorpi antifosfolipidici
Ag = antigen
AINS = antiinflamatoare nesteroidiene
AJI = artrită juvenilă idiopatică
ALAT = alanin aminotransferază
ANCA = anticorpi anti-citoplasmă a neutrofilelor
anti Scl-70 = anticorpi antitopoizomerază I
ARN = acid ribonucleic
ASAS = Assessment of Spondylo-Arthritis International
Society
ASAT = aspartat aminotransferază
ASLO = antistreptolizina O
aβ2GP1 = anti-beta 2 glicoproteină 1
BASDAI = Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
BMTC = boală mixtă de ţesut conjunctiv
c-ANCA = anticorpi citoplasmatici anti-citoplasmă a
neutrofilelor
CK = creatinkinază
CK-MM = creatinkinază, izoenzima MM
CO = monoxid de carbon
COX = ciclooxigenază
CREST (sindrom) = calcinoză, fenomen Raynaud, dismotilitate
esofagiană, sclerodactilie, telangiectazie
CRP = proteină C reactivă
CT = tomografie computerizată
DM = dermatomiozită
7
DMARD = disease modifying anti-rheumatic drugs
(medicamente antireumatice care modifică evoluția
bolii)
ECG = electrocardiogramă
EMG = electromiografie
EULAR = European League Against Rheumatism
FEIA = metodă imunoenzimatică cu detecţie prin
fluorescenţă
FMF = febră mediteraneană familială
FR = factor reumatoid
GEPA = granulomatoză eozinofilică cu poliangeită
GPA = granulomatoză cu poliangeită
HDL = lipoproteină cu densitate mare
HELLP (sindrom) = hemoliză, hepatocitoliză, trombocitopenie
HIV = virusul imunodeficienței umane
HLA = antigen leucocitar uman
HTA = hipertensiune arterială
Ig = imunoglobulină
IGF = factor de creștere insulin like
IL = interleukină
INF = interferon
INR = International Normalized Ratio (raportul normalizat
internațional)
JAK = Janus kinază
LA = anticoagulant lupic
LDH = lacticodehidrogenază
LDL = lipoproteină cu densitate mică
LES = lupus eritematos sistemic
MTX = metotrexat
NYHA = New York Heart Association
PAN = poliarterită nodoasă
p-ANCA = anticorpi perinucleari anti-citoplasmă a
neutrofilelor
PCR = polymerase chain reaction
PDGF = factor de creștere derivat din trombocite
PET CT = tomografie cu emisie de pozitroni
PHS = purpură Henoch-Schönlein
PM = polimiozită
PMN = polimorfonuclear neutrofil
PMR = polimialgie reumatică
PR = poliartrită reumatoidă
8
RFG = rată de filtrare glomerulară
RMN = rezonanţă magnetică nucleară
RNP = ribonucleoproteină
SA = spondilită anchilozantă
SAARD = slow acting antirheumatic drugs (medicamente
antireumatice cu acțiune lentă)
SAFL = sindrom antifosfolipidic
SAPHO (sindrom) = sinovită, acnee, pustuloză palmo-plantară,
hiperostoză, osteită
SIDA = sindrom al imunodeficienței umane
SLICC = The Systemic Lupus International Collaborating
Clinics
SRP = signal recognition particles
TGF = transforming growth factor
TNF = factor de necroză tumorală
VEGF = factor de creștere endotelială vasculară
VSH = viteză de sedimentare a hematiilor
9
Poliartrita reumatoidă
Romulus Timar, Oana Albai
Definiţie
Poliartrita reumatoidă (PR) este o boală inflamatorie, cronică,
multisistemică, cu repercusiuni asupra structurilor articulare şi periarticulare
(capsulă, cartilaj, os, burse, teci tendinoase). Are o evoluţie progresivă, cu
distrucţii şi deformări articulare, ajungând, în final, la anchiloză.
Epidemiologie
PR afectează aproximativ 0,5-1% din populaţia adultă a lumii, fiind
mai frecventă la femei decât la bărbaţi (raport 3:1). Cel mai adesea este
diagnosticată între 30 şi 50 de ani.
Etiologie
Cauza PR rămâne, în continuare, incomplet cunoscută. Se pare că
factorii genetici, de mediu și imunologici, precum şi agenţii infecţioşi deţin
un rol important în patogeneza bolii. De asemenea, condiţiile socio-
economice și psihosociale, alături de stilul de viaţă (fumatul, în special),
influenţează apariţia şi evoluţia ulterioară a acestei afecţiuni.
Factorii genetici sunt implicaţi într-o proporţie de 50% în apariţia
PR. Cele mai convingătoare argumente legate de implicarea lor sunt:
● rata de concordanţă pentru gemenii monozigoţi este de până la
15%; rudele de gradul I ale pacienţilor cu PR au un risc de 1,5 ori mai mare
de a dezvolta boala, comparativ cu populaţia generală;
● s-a dovedit că PR este asociată cu HLA-DR4 la populaţia albă şi
cu alte haplotipuri la alte grupuri etnice. S-a observat că alelele asociate cu
susceptibilitatea de a dezvolta PR au ceva în comun: aceeaşi secvenţă de
aminoacizi între codonul 67 şi 74, secvenţă denumintă ,,epitopul comun”
sau ,,epitopul reumatoid”. Epitopul comun se asociază şi cu prezenţa
anticorpilor (Ac) anti proteine ciclice citrulinate (ACPA).
Hormonii sexuali explică frecvenţa mai mare a PR la femei. PR se
ameliorează în timpul sarcinii, este exacerbată imediat postpartum şi are o
incidenţă redusă la femeile care utilizează contraceptive orale. Şi
hiperprolactinemia este un factor de risc pentru PR.
Autoimunitatea este susţinută de identificarea unui număr mare de
auto-Ac, dintre care factorul reumatoid (FR) şi ACPA sunt cei mai
semnificativi.
11
FR este reprezentat de auto-Ac îndreptaţi împotriva fragmentului Fc
al IgG. Majoritatea sunt de tip IgM. Ei sunt prezenţi la 75-80% dintre
pacienţii cu PR, dar pot apărea şi în alte condiţii (infecţii bacteriene şi virale,
alte boli autoimune).
ACPA sunt mult mai specifici și sensibili pentru PR. Citrulinarea
reprezintă procesul prin care arginina conţinută în proteinele din citoschelet
se transformă în citrulină. Ac sunt produşi de limfocitele B sinoviale.
Este implicată atât imunitatea celulară (prezenţa unui număr mare
de limfocite T CD4+, limfocite B, macrofage, celule dendritice), cât şi
imunitatea umorală (sinteza FR, formarea complexelor imune circulante,
activarea complementului).
De-a lungul timpului, numeroşi agenţi infecţioşi au fost incriminaţi
în apariţia PR, dar niciunul dintre aceştia nu a fost identificat ca fiind
agentul etiologic al bolii: specii de micoplasma, virusul Epstein-Barr,
retrovirusuri, virusul varicelo-zosterian, rubeolic, diverse bacterii (proteus
mirabilis, mycobacterium tuberculosis).
Patogenie
Patogenia PR nu este pe deplin cunoscută. Se presupune că, la
subiecţii predispuşi genetic, acţionează factori externi (fumat, infecţii, stres)
ce declanşează un mecanism imun ce induce hipertrofia sinovialei articulare
și inflamaţie cronică, alături de alte manifestări extra-articulare.
Limfocitele T joacă un rol central în apariţia PR, iar jucătorul cheie
se presupune că îl reprezintă limfocitele T helper (Th), ce produc IL-17,
IL-21, IL-22 și TNF-α. Limfocitele B au rol de celule prezentatoare de
antigen, cu secreţie de citokine (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α) şi producţie
crescută de auto-Ac: FR şi ACPA.
Membrana sinovială este sediul principal unde se desfăşoară
majoritatea proceselor patogenice din PR. Ea reprezintă stratul intern al
capsulei articulare, fiind alcătuită din ţesut conjunctiv moale, care acoperă
cavitatea sinovială şi care secretă lichidul sinovial. Lichidul sinovial este
vâscos, conţine proteine şi acid hialuronic care lubrifiază şi amortizează,
îmbunătăţind mobilitatea articulară.
Inflamaţia sinovială trece prin mai multe stadii:
● sinovita exsudativă – edem interstiţial, vasodilataţie, alterarea
celulelor endoteliale;
● sinovita infiltrativ-proliferativă – hiperplazia membranei sinoviale.
Celulele care iniţial erau dispuse în 1-2 straturi ajung să formeze până la
10-20 de straturi. Are loc o acumulare importantă de celule (macrofage,
fibroblaşti, celule dendritice, limfocite, plasmocite). Limfocite T reprezintă
30-50% din celulele sinoviale, iar limfocitele B doar o mică fracţiune (1-5%);
12
● sinovita granulomatoasă – apariţia de ţesut de granulaţie
hipertrofiat şi hipervascularizat, numit panus articular. Sinovita capătă un
aspect vilos, cu invadarea cartilajului şi osului subcondral, contribuind astfel
la apariţia distrucţiilor articulare caracteristice bolii.
Distrucţia cartilajului articular este un proces complex, la care
contribuie mai multe mecanisme: panusul articular, secreţia crescută de
citokine proinflamatorii, lichidul sinovial bogat în PMN.
Distrucţiile osoase din PR au un efect negativ asupra menţinerii
funcţiei articulare, cele mai importante modificări structurale fiind: ▪eroziuni
marginale ale osului subcondral, ▪osteopenie juxtaarticulară, ▪osteoporoză
difuză. Patogeneza PR este prezentată în Figura 1.
TCR
T Atg CPA Atg +
CD4 Activare LT
CMH II
Citokine proinflamatorii
TNF-α IL-1
IL-2 INF
IL-8 TNF-
IL-6 Eliberare de citokine
Citokine antiinflamatorii
IL-4 IL 10
Activarea Activarea Stimulare

sinoviocitelor moleculelor Limfocite B
de adeziune Efect distructiv
vasculară asupra articulaţiilor
Metalo- PMN, limfocite, Imuno-

proteinaze macrofage în globuline
cavitatea articulară
Legenda: PR = poliartrita reumatoidă; TCR = receptorul antigenic al celulei T; Atg

= antigen; CPA = celulă prezentatoare de antigen; CMH = complex major de
histocompatibilitate, TNF = factor de necroză tumorală; IL = interleukina; INF =
interferon; PMN = polimorfonucleare neutrofile
Figura 1. Etiopatogenia PR
13
Tablou clinic
Perioada de debut
În majoritatea cazurilor (70%), PR apare ca o poliartrită simetrică,
progresivă, cu debut mai lent (săptămâni, sau chiar luni), la persoane de sex
feminin cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 ani.
Articulaţiile cele mai frecvent afectate sunt articulaţiile mici ale
mâinilor, respectiv metacarpofalangienele (MCF) și interfalangienele
proximale (IFP) ale degetelor 2 şi 3, radiocubitocarpienele (RCC) şi
carpienele. Articulaţiile interfalangiene distale (IFD) rămân mult timp
indemne.
Primul semn este redoarea articulară matinală (dificultatea de a
flecta degetele, până la imposibilitatea de a strânge pumnul) cu durată
progresivă, de minimum 30 de minute.
În 15% dintre cazuri, PR poate avea un debut acut (de la o zi la
câteva zile), cu simptomatologie severă și manifestări poliarticulare, în
special la vârstnici.
Alte forme de debut și manifestare clinică sunt palindromic
(episoade de monoartrită acută, cu durată între 24 și 48 ore), tranzitor (boală
autolimitată, ce durează <12 luni și nu determină distrucții articulare
permanente), remisivă (câțiva ani de activitate, după care apare remisiunea,
persistând distrucții articulare minime), cronic persistentă (forma tipică,
seropozitivă sau seronegativă, cu perioade de remisiune și activare în decurs
de mai mulți ani; forma seropozitivă este mai severă, necesitând, de obicei,
tratament agresiv), rapid progresivă (de obicei seropozitivă; determină rapid
distrucții și deformări articulare, se însoțește de complicații sistemice și este
rezistentă la tratament).
Simptomele articulare pot fi asociate cu manifestări sistemice,
nespecifice: astenie, fatigabilitate, transpiraţii, subfebrilităţi, inapetenţă,
scădere ponderală etc.
Perioada de stare
Manifestările articulare
Principalele manifestări sunt reprezentate de durere, tumefacţie şi
rigiditate articulară. Redoarea articulară matinală poate dura căteva ore şi
este un semn al artritei inflamatorii. Durerea apare, în general, dimineaţa, se
accentuează în timpul perioadelor de odihnă sau inactivitate, fiind
ameliorată de mobilizarea articulară.
Afectarea articulară are 3 caracteristici clinice importante:
▪ simetrie – implicarea unei articulaţii este urmată de afectarea
articulaţiei simetrice într-un interval scurt de timp;
▪ aditivitate – o nouă articulaţie este afectată înainte ca afectarea
celei precedente să fie ameliorată;
14
▪ evolutivitate – afectarea articulară evoluează cronic spre eroziuni,
deformări şi anchiloze.
PR poate afecta orice articulaţie diartrodială, dar cel mai frecvent
sunt interesate articulaţiile mici ale mâinilor, pumnii, genunchii, gleznele,
şoldurile şi umerii. Articulaţiile temporo-mandibulare, crico-aritenoidiene şi
sterno-claviculare pot fi și ele prinse în procesul inflamator. PR poate afecta
partea superioară a coloanei cervicale, în special la nivel C1-C2, dar, spre
deosebire de spondilartropatii, implică rareori sau deloc restul coloanei
vertebrale.
De obicei, articulaţiile IFD nu sunt interesate, ceea ce diferenţiază
PR de boala artrozică.
Tumefacţia articulaţiilor IFP şi lipsa afectării celor distale determină
apariţia degetelor ,,fusiforme”.
Deformarea ,,în gât de lebădă” apare ca urmare a flexiei
articulaţiilor IFD şi hiperextensiei articulaţiilor IFP, dată de scurtarea
muşchilor interosoşi.
Aspectul ,,în butonieră” este rezultatul contracturii în flexie a
articulaţiei IFP asociată cu hiperextensia celei distale.
Pumnii sunt frecvent interesați. Sinoviala hipertrofiată determină
compresiunea nervului median, cu apariţia sindromului de tunel carpian.
Funcţional, se observă o reducere a mobilităţii pumnului, atât în flexie, cât şi
în extensie.
Picioarele sunt interesate la peste o treime dintre pacienţii cu PR,
articulaţiile metatarsofalangiene (MTF) fiind cel mai frecvent afectate.
Subluxaţia cu orientare plantară a metatarsienelor, asociată cu deformarea în
valgus a halucelui, provoacă mersul dureros şi dificultăţi la încălţat.
Interesarea articulaţiilor mari (genunchi, glezne, coate, şolduri,
umeri) apare, în general, mai tardiv.
Genunchii sunt afectaţi la peste jumătate dintre pacienţi. În stadiile
iniţiale, pe lângă durere, apare tumefacţia şi şocul rotulian (expresie a
acumulării de lichid sinovial). Presiunea intraarticulară crescută poate
conduce la împingerea lichidului spre compartimentul articular posterior, de
unde nu se mai poate întoarce (printr-un mecanism de supapă), formându-se
astfel un chist în regiunea poplitee, numit chistul Baker. Ecografia gambei şi
a spaţiului popliteu confirmă diagnosticul şi exclude suspiciunea unei
eventuale tromboflebite, care poate fi precipitată de un chist popliteu.
La nivelul articulațiilor crico-aritenoide, sinovita provoacă disfagie
sau durere în regiunea anterioară a gâtului. Apariţia bruscă a stridorului
(inspir dificil, foarte zgomotos, localizat laringian, cu tiraj şi cornaj) şi
dispneei la un pacient cu PR constituie o urgenţă, ce necesită administrare
promptă de corticosteroizi (intraarticular şi parenteral).
15
Manifestări extra-articulare
Manifestările extra-articulare apar la aproape o treime dintre
pacienţii cu PR şi sunt foarte diferite ca expresie şi severitate. Ele apar, de
obicei, la pacienţii cu FR prezent, complement seric scăzut, complexe imune
circulante crescute, crioglobuline şi anticorpi antinucleari prezenţi.
Principalele manifestări extra-articulare sunt:
▪ nodulii reumatoizi, ce apar la aproximativ 20-35% dintre pacienţii
cu PR. Sunt tumorete dure, cu diametru mai mic de 1 cm, localizate în
structurile periarticulare, în zonele de presiune (cot, tendoane), la flexorii şi
extensorii mâinilor şi picioarelor, în tendoanele achiliene şi, mai rar, în ariile
occipitale şi sacrate. Pot avea şi alte localizări: laringe, sclere, cord,
plămâni, pleură şi rinichi;
▪ vasculita reumatoidă, determinată de inflamaţia vaselor din diverse
teritorii. Această manifestare apare în formele severe, erozive, şi poate duce
la ulceraţii cutanate, arterită distală cu eroziuni, ulceraţii sau chiar gangrenă,
purpură palpabilă, neuropatie periferică, arterite viscerale (în cord, plămân,
tubul digestiv, aparatul renal, ficat);
▪ afectarea pulmonară se poate manifesta în mai multe moduri:
- pleurezie în care lichidul pleural are următoarele caracteristici: exsudat,
glucoză în cantitate scăzută (10-50 mg/dl), proteine în cantitate crescută
(>4 g/dl), celularitate bogată cu predominanţa mononuclearelor, LDH
crescut, complement scăzut, FR prezent;
- fibroză pulmonară interstiţială difuză, secundară reactivităţii celulelor
mezenchimale sau tratamentului cu metotrexat. Radiologic apare o
imagine de ,,fagure de miere”, iar clinic pot fi prezente tusea cronică şi
dispneea progresivă;
- noduli pulmonari, ce pot fi unici sau multipli;
- sindrom Caplan: pneumoconioză asociată cu PR;
- pneumotorax, secundar ruperii nodulilor pulmonari situați subpleural;
▪ afectarea cardiacă se poate manifesta prin:
- pericardită, cea mai frecventă manifestare cardiacă. Lichidul pericardic
conţine niveluri reduse de glucoză şi de complement şi niveluri crescute
de LDH şi imunoglobuline;
- miocardită, prin localizarea intramiocardică a nodulilor reumatoizi, cu
apariţia tulburărilor de ritm şi de conducere;
- endocardită, consecinţa localizării nodulilor reumatoizi în valve (aortică,
în special), cu apariţia stenozelor sau regurgitărilor valvulare;
- vasculită coronară, ce poate conduce la angină sau chiar infarct
miocardic (în plus, PR este și un factor de risc pentru ateroscleroză).
16
▪ afectarea renală se poate produce prin vasculită, prezenţa nodulilor
reumatoizi în parenchimul renal, apariţia amiloidozei (ce poate complica o
PR cu durată lungă, semnul clinic cel mai frecvent fiind proteinuria).
▪ manifestări oculare, ce constau în irită, iridociclită, episclerită,
sclerită, scleromalacia perforans. Scleromalacia perforans apare prin
subţierea sclerei de către un nodul reumatoid, cu hernierea acesteia şi
vizualizarea prin transparenţă a straturilor profunde, pigmentate, care dau
zonei o culoare albastru închis spre negru. Semnele clinice sunt reprezentate
de durere oculară, roşeaţă și diminuarea acuităţii vizuale. Afectarea oculară
poate apărea şi ca urmare a tratamentului cu hidroxiclorochină.
O formă particulară de PR cu manifestări oculare este asocierea cu
sindromul Sjögren, constând în xeroftalmie (uscăciunea corneei),
xerostomie (uscăciunea mucoasei bucale) și hipertrofia parotidelor.
▪ sindromul Felty este definit prin asocierea PR cu splenomegalie şi
neutropenie. Apare la pacienţii cu evoluţie îndelungată, cu forme erozive şi
cu FR şi ACPA prezenţi. Adesea sunt asociate adenopatia, hepatomegalia,
febra, scăderea ponderală, anemia şi trombocitopenia. Diagnosticul se
stabileşte pe baza leucopeniei (<4.000/μl), neutropeniei (<1.500/μl) şi a
splenomegaliei. Neutropenia cronică predispune la infecţii severe. Mai pot
apărea hiperpigmentări şi ulceraţii ale piciorului. Măduva hematogenă este
hiperplazică, confirmând teoria conform căreia hipersplenismul şi distrucţia
mediată imun a leucocitelor este cauza neutropeniei. Splenectomia poate
corecta neutropenia şi, astfel, preveni stările infecţioase.
▪ afectarea neurologică:
- neuropatia periferică poate fi rezultatul compresiunii nervoase dată de
sinovita proliferativă. Sindromul de tunel carpian (neuropatie a nervului
median) este frecvent, în timp ce sindromul de tunel tarsian (neuropatie
a nervului tibial posterior) apare mai rar. Consecinţa acestora sunt
paresteziile şi instabilitatea piciorului la mers;
- mononevrita multiplex, cu pierderea sensibilităţii la una sau mai multe
extremităţi, ca urmare a vasculitei;
- mielopatia cervicală este rezultatul subluxaţiei atlanto-axoidiene;
- o complicaţie mai neobişnuită este pahimeningita (inflamaţia şi
îngroşarea durei mater), care se manifestă prin alterarea senzoriului,
afectarea nervilor cranieni şi retard al activităţii motorii. Odată ce
etiologia infecţioasă a fost exclusă, pahimeningita se tratează cu
glucocorticoizi şi cu terapia obişnuită pentru PR.
▪ afectarea digestivă este cel mai frecvent urmarea terapiei cu
antiinflamatoare nesteroidiene şi corticoterapiei.
▪ afectarea ososă se exprimă prin osteoporoză generalizată,
osteopenie juxtaarticulară și eroziuni subcondrale (marginale sau focale).
17
Toate acestea sunt responsabile de apariţia durerii, deformărilor articlulare,
impotenţei funcţionale şi de riscul crescut de fracturi.
▪ afectarea musculară constă în atrofia fibrelor musculare și miozită
inflamatorie nespecifică.
▪ pioderma gangrenosum este o dermatită ulcerativă de cauză
necunoscută. Ea apare la mai puţin de 1% dintre pacienţii cu PR şi se
manfestă prin ulceraţii adânci, în special la nivelul picioarelor. Iniţial se
administrează glucocorticoizi, dar agenţii biologici anti TNF-α şi
ciclosporina pot avea efecte benefice.
Investigaţii biologice
Anemia, în general, normocromă, normocitară, se poate observa la
majoritatea pacienţilor cu PR, iar severitatea acesteia este proporţională cu
gradul activităţii bolii.
Numărul de leucocite poate fi crescut, normal sau foarte scăzut (în
cazul unui sindrom Felty).
În perioadele de activitate a bolii, poate apărea trombocitoza.
Activitatea bolii se reflectă, de cele mai multe ori, prin creşterea
reactanţilor de fază acută ai inflamației: viteza de sedimentare a hematiilor
(VSH) şi proteina C reactivă (CRP). Persistenţa unui nivel seric crescut al
CRP şi al VSH semnifică un prognostic nefavorabil al bolii.
Cea mai mare parte dintre pacienţi prezintă auto-Ac. Cel mai
cunoscut auto-Ac la pacienţii cu PR este factorul reumatoid (FR), un
anticorp împotriva regiunii Fc a IgG, prezent la aproximativ 75-80% dintre
pacienţi (PR seropozitive). Nu este specific PR şi poate fi pozitiv în multe
alte situaţii: boli reumatologice (sindrom Sjögren, lupus eritematos sistemic
etc.), infecţii virusale (hepatită C, parvoviroze, gripă), infecţii bacteriene
(endocardită, osteomielită etc.), boli inflamatorii cronice, la vârstnici. Titrul
FR corelează cu activitatea bolii, iar manifestările extra-articulare apar
numai la cazurile seropozitive.
ACPA au o sensibilitate şi o specificitate mai mare decât FR. Ei apar
precoce în evoluţia PR, se găsesc în titruri mai mari în formele severe de
boală şi prezenţa lor corelează cu progresia radiologică. PR se asociază şi cu
alți Ac în ser, inclusiv anticorpi antinucleari (ANA) şi anticorpi anti-
citoplasmă a neutrofilelor (ANCA) (la aproximativ 30% dintre pacienţi).
Examenul lichidului sinovial pune în evidenţă un lichid sero-citrin
sau uşor opalescent, cu caracter de exsudat şi celularitate bogată, în care
PMN reprezintă 75% și sunt prezente ragocite (PMN care au fagocitat
complexe imune formate din FR, complement și IgG). FR este întotdeauna
prezent, iar concentraţia complementului este scăzută. Similar lichidului
pleural, şi în lichidul sinovial concentraţia glucozei este mică.
18
Investigații imagistice
Radiografia articulaţiilor afectate poate evidenţia: tumefacţie de
părţi moi articulare; osteoporoză juxta-articulară; îngustarea spaţiilor
articulare; eroziuni marginale, geode şi microgeode, ce apar în stadii mai
avansate, odată cu progresia leziunilor distructive ale bolii; deformări
articulare caracteristice bolii în stadiile tardive, urmări ale luxaţiilor şi
subluxaţiilor determinate de distrucţiile cartilajelor, capsulelor, tendoanelor,
ligamentelor, oaselor; anchiloze, consecinţă a compromiterii totale osteo-
articulare.
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este o metodă imagistică
performantă, care evidenţiază precoce leziunile inflamatorii ce nu pot fi
vizualizate pe radiografia standard: eroziuni osoase, chisturi osoase
subcondrale, alterarea cartilajului articular, hipertrofia sinovialei, structuri
periarticulare (capsulă, tendoane, ligamente).
Diagnostic
Tabloul clinic polimorf şi nespecific la începutul bolii şi lipsa unor
investigaţii paraclinice patognomonice fac diagnosticul dificil în stadiile
precoce.
În 1987, ACR (American College of Rheumatology) a stabilit
criteriile de diagnostic pentru PR (Tabelul 1).
Tabelul 1. Criteriile ACR pentru diagnosticul PR (1987)

1. Redoare matinală cu durată >1 oră
2. Artrită a cel puţin 3 articulaţii diferite
3. Artrită a mâinilor
4. Atrită simetrică
5. Noduli reumatoizi
6. FR pozitiv
7. Modificări radiologice
Primele 4 criterii trebuie să fie prezente pe o durată de cel puţin 6

săptămâni.
Pentru a stabili diagnosticul de PR este necesară prezenţa a cel
puţin 4 din cele 7 criterii.
Nevoia unui diagnostic precoce şi modificările semnificative în
strategia de management al bolii au determinat apariţia unor noi criterii de
clasificare a PR, elaborate de experţii EULAR (European League Against
Rheumatism) şi ACR, în 2010 (Tabelul 2). Aceste criterii iau în considerare
numărul şi localizarea articulaţiilor afectate, prezenţa FR şi ACPA, durata
simptomelor și nivelul seric al reacanţilor de fază acută.
19
Scorul maxim este 10. Un scor ≥6 certifică diagnosticul de PR, dar
un scor <6 nu poate exclude boala, impunându-se urmărirea pacientului.
Tabelul 2. Criteriile ACR/EULAR pentru diagnosticul PR (2010)

Categorie Scor
A. Afectare articulară 0-5
1 articulaţie medie-mare 0
2-10 articulaţii medii-mari 1
1-3 articulaţii mici 2
4-10 articulaţii mici 3
>10 articulaţii (≥1 articulație mică) 5
B. Serologie 0-3
FR şi ACPA negativi 0
FR şi/sau ACPA, cu titru > decât valoarea normală şi
< de 3x limita superioară a normalului 2
FR şi/sau ACPA pozitivi, cu titru > de 3x limita
superioară a normalului 3
C. Durata sinovitei 0-1
<6 săptămâni 0
≥6 săptămâni 1
D. Reactanţii de fază acută 0-1
VSH, CRP normale 0
VSH, CRP crescute 1
Clasificare funcţională
Evaluarea capacităţii funcţionale este întotdeauna necesară la
pacienţii cu PR. Deşi au fost propuse numeroase clasificări şi criterii de
apreciere, cea mai folosită este cea prezentată în Tabelul 3.
Tabelul 3. Clasificarea funcţională a PR

Clasa Descriere
Clasa I Orice activitate posibilă
Clasa II Activităţile normale posibile, în ciuda disconfortului reprezentat de
durere şi de limitarea mobilităţii la una sau mai multe articulaţii
Clasa III Capacitate funcţională redusă, fiind posibile numai câteva dintre
activităţile uzuale (posibilă autoîngrijirea)
Clasa IV Imobilizat la pat sau în scaun cu rotile, imposibile măsurile de
autoîngrijire
Diagnostic diferenţial
Multe afecţiuni pot semăna cu PR. De aceea, diagnosticul precoce
poate fi dificil.
20
Infecţiile virusale acute, în special hepatita acută cu virus B, rubeola
şi infecția cu virusul Epstein-Barr, pot produce poliartrită care imită PR la
debut, dar care este limitată şi de obicei se remite după 2-4 săptămâni.
Lupusul eritematos sistemic prezintă manifestări articulare iniţiale
care nu se deosebesc prea mult de cele din PR. Evoluţia în timp este total
diferită, artropatia lupică neavând un caracter deformant şi distructiv. Totuşi,
cele două entităţi au mai multe caracteristici comune: afectează predominant
femeile, biologic se acompaniază de un sindrom inflamator nespecific,
anomaliile imunologice sunt similare (FR, creşterea policlonală a Ig,
prezenţa crioglobulinelor şi, eventual, scăderea complementului seric şi
creşterea concentraţiei complexelor imune circulante). Interesările viscerale
diferite şi prezenţa anticorpilor anti ADN dublu catenar şi anti-Sm
orientează diagnosticul spre lupus eritematos sistemic.
Reumatismul articular acut poate fi avut în vedere în formele cu
debut acut, ce apar îndeosebi la tineri şi la bărbaţi. Afectarea articulară este,
însă, localizată preponderent la articulaţiile mari ale membrelor inferioare,
este asimetrică, migratorie şi nu are caracter progresiv şi distructiv.
Evidenţierea infecţiei streptococice (creşterea titrului ASLO), manifestările
cardiace şi neurologice, lipsa FR şi evoluţia simptomatologiei susţin
diagnosticul de reumatism articular acut.
Spondilartropatiile seronegative (spondilita anchilozantă etc.) pot
debuta uneori cu artrite periferice. Aceste entităţi afectează predominant
sexul masculin şi se asociază cu prezența antigenului (Ag) HLA-B27. În
plus, artritele periferice sunt localizate mai ales la membrele inferioare şi
sunt asimetrice. FR este absent. În timp, afectarea articulaţiilor sacroiliace şi
a coloanei vertebrale tranşează diagnosticul.
Boala artrozică poate fi suspicionată, mai ales la pacienţii vârstnici.
Caracterul durerii (redoare mai scurtă de 30 minute, accentuare după efort),
modificările clinice de la nivelul articulaţiilor, afectarea asimetrică, lipsa
sindromului biologic inflamator şi a FR, precum și aspectul radiologic
(prezenţa osteofitelor, scleroza subcondrală) sunt argumente în favoarea
diagnosticului de artroză.
Guta poate îmbrăca aspecte clinice asemănătoare PR. Nivelul
acidului uric în ser şi urină, examenul lichidului sinovial (cu evidenţierea
cristalelor de acid uric), aspectul radiologic, precum și diferenţierea bioptică
a tofilor gutoşi de nodulii reumatoizi contribuie la stabilirea unui diagnostic
corect.
Artrita psoriazică recunoaşte o formă clinică, numită poliarticulară
simetrică, în care diagnosticul diferenţial cu PR este dificil. Asocierea
manifestărilor cutanate şi unghiale, afectarea articulaţiilor IFD, prezenţa FR
la numai 25% dintre pacienţii cu această formă clinică de boală, lipsa
21
interesărilor sistemice şi a nodulilor reumatoizi sunt argumente în favoarea
artritei psoriazice.
Sindromul reumatoid din sclerodermie, vasculite, sarcoidoză,
amiloidoză, boli intestinale inflamatorii cronice, unele boli infecţioase (de
ex., hepatita acută, mononucleoza infecţioasă etc.), manifestările articulare
paraneoplazice necesită explorări paraclinice complexe pentru elucidarea
diagnosticului.
Evoluţie și prognostic
PR este o afecțiune cronică, progresivă, ce se însoțește de
morbiditate și mortalitate crescute.
Factorii de prognostic nefavorabil sunt: •vârsta înaintată, •sexul
feminin, •>4 articulații afectate, cu un grad crescut de dizabilitate
funcțională, •redoare articulară matinală >30 minute, •fumatul, •CRP
>20 mg/l, •titru crescut al FR si ACPA, •distrucții cartilaginoase și osoase la
investigațiile imagistice, precum și •prezența unor comorbidități (afecţiuni
cardiovasculare, anemie normocromă normocitară, osteoporoză, diverse
infecţii şi anumite cancere).
Rata crescută a mortalităţii este cauzată în mare parte de bolile
cardiovasculare. Osteoporoza este omniprezentă la pacienţii cu PR, iar
terapia sa timpurie va aduce efecte benefice pe termen lung. Deoarece
pacienţii cu PR au un risc crescut de infecţii, este indicat să li se
administreze vaccinul antipneumococic şi vaccinul antigripal anual.
Pacienţii cu PR au un risc crescut de limfoame. Ocazional, limfoame cu
celule B pot fi asociate cu imunosupresia şi regresează după ce medicaţia
imunosupresoare este întreruptă.
Evaluarea activității bolii se face prin analiza mai multor parametri
clinici, de laborator și imagistici. În practica medicală, numărul articulațiilor
dureroase și tumefiate este un indicator simplu, care apreciază global
activitatea bolii.
Standardul de activitate a bolii în PR este scorul DAS28 („disease
activity score” 28), care cuprinde următorii parametri:
- numărul articulațiilor tumefiate și dureroare (se evaluează 28 de
articulații: umeri, coate, radiocarpiene, metacarpofalangiene, interfalangiene
proximale și genunchi) (Figura 2);
22
Figura 2. Articulațiile utilizate pentru calcularea scorul DAS28
- valoarea VSH/CRP;
- aprecierea generală a bolnavului asupra bolii (durere, dizabilitate
funcțională).
Parametrii de mai sus se introduc într-o formulă de calcul, cu
ajutorul unui minicomputer. Interpretarea rezultatelor este:
- scor >5,1 indică o boală cu activitate înaltă, cu un control
nesatisfăcător;
- scor între 3,2 și 5,1 semnifică o activitate moderată a bolii;
- scor între 2,6 și 3,2 semnifică o activitate scăzută a bolii;
- scor <2,6 înseamnă remisiune a bolii.
Conform criteriilor ACR/EULAR din 2011, perioada de remisiune
din PR se caracterizează prin:
- articulații dureroase (inclusiv picior și gleznă) ≤1;
- articulații tumefiate (inclusiv picior și gleznă) ≤1;
- CRP ≤1 mg/dl;
- evaluare globală a pacientului ≤1 (pe scara vizual analogă a stării de
sănătate a pacientului).
Tratament
PR este o boală care necesită tratament pe toată durata vieţii.
Obiectivele managementului presupun: (1) dispariţia simptomelor,
(2) reducerea inflamaţiei, (3) modificarea evoluţiei bolii prin interferarea cu
lanţul patogenetic, (4) păstrarea integrităţii musculare şi articulare, (5)
menţinerea unui stil de viaţă cât mai apropiat de normal.
Opţiunile terapeutice includ măsuri generale (reducerea solicitării
articulare, terapie fizică şi ocupaţională), farmacoterapie şi proceduri
chirurgicale.
23
Măsuri generale
Repausul la pat are tendinţa de a reduce procesul inflamator
sistemic, fiind recomandate, totuşi, mişcări pasive. Exerciţiile fizice nu sunt
contraindicate în totalitate. Duşurile calde, apele din piscine cu apă caldă,
băile cu parafină sau împachetările calde ar trebui recomandate pentru a
relaxa articulaţiile.
Farmacoterapie
Există trei mari categorii de medicamente care sunt eficiente în
managementul PR: DMARD („disease modifying anti-rheumatic drugs”)
sintetice, DMARD biologice şi medicaţia antiinflamatoare. Controlul optim
al activităţii bolii necesită adesea combinaţii de diferite DMARD sintetice
sau combinaţii de DMARD sintetice şi biologice.
A. DMARD sintetice
DMARD sintetice sunt medicamente ce au capacitatea de a opri sau
încetini progresia PR. Dintre acestea fac parte metotrexatul, sulfasalazina,
hidroxiclorochina și leflunomidul. Timpul pentru a ajunge la un efect
terapeutic maxim este de aproximativ 2-6 luni. Prin urmare, sunt necesare
alte măsuri, cum sunt terapia cu glucocorticoizi în doze mici, pentru a
controla boala până când aceste medicamente îşi exercită acţiunea. Alegerea
unui DMARD sintetic depinde de activitatea bolii, comorbidităţi,
preocupările legate de toxicitate şi problemele de monitorizare. Ele sunt
adesea folosite în combinaţie cu alt DMARD sintetic (cel mai adesea
metotrexat, sulfasalazină şi hidroxiclorochină) sau cu unul biologic.
Metotrexatul (MTX) reprezintă ,,standardul de aur” al terapiei în PR,
nefiind însă acceptat în sarcină. El este eficient atât în monoterapie, cât şi în
diverse asocieri. Tratamentul se inițiază cu 7,5-10 mg/săptămână, în 3 prize
administrate la 12 ore interval, doza putând fi crescută la 15-25 mg/săptămână.
În general, este bine tolerat, însă uneori senzația de greață sau absorbția mai
redusă îi pot limiteze eficiența. În aceste cazuri, MTX poate fi administrat
prin injectare subcutanată. Administrarea de acid folic oral în zilele fără MTX
reduce efectele secundare. Monitorizarea hemoleucogramei, transaminazelor
şi creatininei serice sunt necesare la fiecare 12 săptămâni, pe întreaga durată a
tratamentului cu MTX. Contraindicaţiile terapiei includ boli hepatice
preexistente, infecţia cu virusul hepatitic B sau C, consumul de alcool şi RFG
<30 ml/min. Reacţiile adverse de tip toxic cel mai frecvent întâlnite sunt
ulceraţiile orale, greaţa, hepatotoxicitatea, supresia măduvei osoase şi
pneumonita. Cu excepţia pneumonitei (care este o reacţie de hipersensibilitate),
celelalte răspund la ajustarea dozelor şi sunt reduse prin utilizarea
concomitentă a acidului folic. Funcţia renală este critică pentru clearance-ul
MTX şi a metaboliţilor săi activi. Pacienţii cu boală pulmonară interstiţială
preexistentă prezintă un risc crescut de pneumonită indusă de MTX.
24
Leflunomidul este un imunosupresor care acţionează prin inhibarea
enzimei mitocondriale dihidro-orotat-dehidrogenază, necesară sintezei de
novo a nucleotidelor pirimidinice. Prin blocarea ei este stopată proliferarea
limfocitelor. Se administrează în doză de 20 mg/zi. Este, în general, bine
tolerat. Cele mai frecvente efecte adverse, de obicei uşoare sau moderate,
sunt: digestive (greaţă, diaree, dureri abdominale), hepatice (creşterea
transaminazelor), hematologice (leucopenie, anemie sau supresie medulară),
cutanate (rash, alopecie), cardiovasculare (hipertensiune arterială),
neurologice (cefalee), pulmonare (bronşită, infecţii respiratorii).
Sulfasalazina este o combinaţie dintre o sulfamidă (sulfapiridina) şi
un salicilat (acidul 5-aminosalicilic). Doza inițială, de 500 mg/zi, se crește
progresiv până la 2000-3000 mg/zi. Este în general bine tolerată, putând fi
utilizată și în sarcină.
Hidroxiclorochina este în general bine tolerată, fiind utilizată în
formele ușoare de boală în asociere cu alte DMARD. Se administrează oral
în doză zilnică de 200-400 mg. O complicaţie rară, dar gravă, este
retinopatia ireversibilă, care poate fi prevenită prin screening periodic.
Pacienţii trebuie să efectueze examen oftalmologic iniţial şi apoi controale
anuale după 5 ani de tratament.
B. DMARD biologice
DMARD biologice sunt anticorpi care sunt administraţi prin injecţii
subcutanate sau prin perfuzii intravenoase. Ele se utilizează doar atunci când
cel puțin două DMARD sintetice au fost ineficiente.
DMARD biologice acţionează prin mecanisme diferite. Eficienţa lor
este bine stabilită: diminuă semnele şi simptomele sinovitei, precum şi
progresia radiologică a PR. Înainte de iniţierea tratamentului, pacienţii
trebuie testaţi pentru tuberculoză, deoarece prezenţa sa este o contraindicaţie
absolută pentru utilizarea DMARD biologice. Aceste preparate sunt
contraindicate pacienţilor cu infecţie netratată cu virus hepatitic B,
neoplazii, antecedente de afecţiuni maligne limfoproliferative sau
insuficienţă cardiacă clasa NYHA III-IV.
Vaccinurile sunt contraindicate pe perioada tratamentului cu
DMARD biologice.
Etanercept este o proteină care blochează activitatea TNF-α. Se
administrează prin injecţie subcutanată, doza recomandată fiind de 25 mg de
două ori pe săptămână.
Adalimumab este un anticorp monoclonal împotriva TNF-α, fiind
recomandat în asociere cu MTX. Se administrează prin injecție subcutanată,
40 mg la 2 săptămâni, cu posibilitatea creșterii dozei la 40 mg/săptămână.
Infliximab este un anticorp monoclonal împotriva TNF-α, utilizat de
obicei în asociere cu MTX. Se administrează prin perfuzie intravenoasă, în
25
doză de 3 mg/kg, în ziua 0, la 2 și 6 săptămâni și, ulterior, la fiecare
8 săptămâni.
Alți agenți uilizați mai sunt: certolizumab pegol, golimumab,
rituximab, abatacept, tocilizumab și sarilumab.
Tofacitinib și baricitinib sunt inhibitori orali ai familiei JAK (Janus
kinaza), putând fi utilizați fie în asociere cu MTX, fie în monoterapie la
pacienții cu intoleranță la MTX.
C. Medicamentele antiinflamatoare
Glucocorticoizii în doze mici (de exemplu, prednison 5-10 mg/zi)
pot oferi o ameliorare rapidă a simptomatologiei articulare şi pot încetini
semnificativ progresia radiologică a PR. Glucocorticoizii se utilizează rar în
monoterapie în tratamentul PR, dar pot fi folosiţi ca adjuvanţi pentru
controlul inflamaţiei în timpul iniţierii terapiei cu DMARD sau atunci când
răspunsul la DMARD nu este optim.
Principalele efecte adverse ale tratamentului cu glucocorticoizi sunt:
•digestive (de la epigastralgii sau pirozis până la pusee ulceroase, cu
hemoragie sau perforație), •cutanate (piele subțiată, purpură, cicatrici
stelate, vergeturi), •edeme și creșterea valorilor tensiunii arteriale (secundare
retenției hidrosaline), •hiperglicemie cu declașarea sau agravarea unui diabet
zaharat, •obezitate de tip cushingoid, •creșterea riscului de infecții (pot
apărea pusee infecțioase intercurente sau acutizarea unor infecții latente, ca
tuberculoză, herpes, micoze), •anomalii osoase (osteoporoză), •fenomene de
sevraj la întreruperea bruscă a terapiei.
Prin urmare, se recomandă ca prednisonul, cel mai frecvent utilizat
glucocorticoid, să nu se administreze în doze mai mari de 10 mg/zi.
Injecţiile intraarticulare cu glucocorticoizi pot ameliora semnificativ
inflamaţia articulaţiilor, pentru o perioadă de timp de mai multe luni.
Antiinflamatoarele nesteroidiene joacă doar un rol minor în
încetinirea progresiei PR şi, prin urmare, nu trebuie utilizate în monoterapie.
Efectul lor în PR este limitat în ceea ce priveşte ameliorarea simptomelor,
iar toxicitatea gastrointestinală este o problemă importantă.
Se pare că vitamina D previne apariția inflamației în organism,
administrarea acesteia fiind benefică la pacienții cu PR.
Tratamentul chirurgical
Chirurgia ortopedică reconstructivă are un rol extrem de important.
Procedurile chirurgicale presupun: sinovectomii, osteotomii,
artroplastii. Scopul artroplastiei este de a reduce durerea, de a restaura
funcționalitatea articulară în vederea reluării activităților obișnuite și
îmbunătățirea calității vieții pacientului.
26
Spondiloartritele seronegative
Laura Diaconu, Adrian Vlad
Definiție
Spondiloartropatiile (spondiloartritele) seronegative reprezintă un
grup de afecțiuni caracterizate prin inflamație cronică a articulațiilor
sacroiliace (sacroileită) și a coloanei vertebrale (spondilită), dar și a unor
articulații periferice mari (oligoartrită asimetrică, în special a centurilor
pelviană și scapulară) și a zonei de inserție pe os a ligamentelor, tendoanelor
și fasciilor (entezită), ce prezintă uneori și manifestări extraarticulare ca
erupții cutanate sau uveită.
Termenul de „seronegativ” se referă la absența factorului reumatoid.
Epidemiologie
Prevalența acestor afecțiuni este estimată la 1%.
Etioatogenie
Implicarea factorului genetic în etiopatogenia spondiloartritelor este
sugerată de agregarea familială a cazurilor și de asocierea acestor afecțiuni
cu anumite antigene de histocompatibilitate de clasa I, în special cu HLA-
B27. Mecanismul patogenic este mediat imun, cu implicarea căii
interleukinei 17 (IL-17).
Morfopatologie
În spondiloartritele seronegative se întâlnesc infiltrate inflamatorii
cronice nespecifice. La nivelul articulațiilor afectate, procesul inflamator este
asociat cu leziuni erozive osoase și cartilaginoase, cu formarea de fibrocartilaj
de regenerare care, în final, se osifică. Entezele pot fi prinse în procesul
inflamator cronic, iar în evoluție suferă un proces de fibrozare și osificare.
Clasificare
În acest grup sunt incluse: spondiloartritele axiale (inclusiv
spondilita anchilozantă), artrita reactivă, artrita psoriazică, artrita asociată cu
boli inflamatorii cronice intestinale etc.
Societatea Internaţională de Studiu al Spondiloartritelor
(„Assessment of Spondylo-Arthritis International Society” – ASAS) a
elaborat o clasificare a entităților încadrate în acest grup, în funcţie de tipul
afectării articulare: predominant axiale şi predominant periferice.
27
Din grupul spondiloartritelor predominant axiale fac parte:
- spondiloartrita axială non-radiografică (fără modificări radiografice);
- spondilita anchilozantă (cu modificări radiografice sacroiliace).
În grupul spondiloartritelor predominant periferice sunt incluse:
- artrita reactivă;
- artrita psoriazică;
- spondiloartrita asociată bolilor inflamatorii cronice intestinale (boala
Crohn, colita ulceroasă);
- spondiloartrita juvenilă.
Criteriile pentru spondiloartritele predominant axiale se utilizează

în cazul pacienţilor care prezintă durere lombară joasă cu caracter
inflamator, cu durată de minimum 3 luni şi debut înaintea vârstei de 45 de
ani. Încadrarea în grupul cu afectare predominant axială poate fi stabilită
folosind un braţ imagistic ce urmăreşte identificarea sacroileitei sau un braţ
clinic bazat pe prezenţa antigenului HLA-B27 (Tabelul 1).
Tabelul 1. Criteriile de clasificare a spondiloartropatiilor seronegative predominant

axiale (ASAS, 2009)
Dureri lombare cu caracter inflamator cu durată de cel puțin 3 luni și vârsta la
debut <45 de ani
Diagnostic cert Diagnostic probabil
Sacroileită* la investigațiile imagistice
HLA-B27
(radiografie sau RMN)
+
+
≥2 caracteristici sugestive
≥1 caracteristică sugestivă
Caracteristici sugestive:
- dureri lombare de tip inflamator
- artrită
- entezită
- uveită
- dactilită
- psoriazis
- boală intestinală inflamatorie cronică
- răspuns favorabil la tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) în
primele 24-48 ore de la inițiere
- istoric familial de spondiloartropatie
- HLA-B27
- nivel seric crescut al proteinei C reactive
*Sacroileită la investigațiile imagistice:
- inflamație activă la RMN, extrem de sugestivă pentru sacroileită
sau
- sacroileită certă conform criteriilor New York modificate
28
Criteriile pentru spondiloartrita predominant periferică se utilizează
în cazul pacienților care, în momentul examinării, prezintă cel puţin una
dintre următoarele trei manifestări: artrită, entezită sau dactilită. Pentru a fi
încadrat ca având spondiloartrită predominant periferică, pacientul trebuie
să mai prezinte cel puţin una dintre caracteristicile grupului A sau cel puţin
două dintre caracteristicile grupului B, menționate în Tabelul 2.
Tabelul 2. Criteriile de clasificare a spondilartropatiilor seronegative predominant

periferice (ASAS, 2009)
Artrită sau entezită sau dactilită plus
≥1 dintre caracteristicile din sau ≥2 dintre caracteristicile din
Grupul A: Grupul B:
- uveită - artrită
- psoriazis - entezită
- boală Crohn sau colită ulceroasă - dactilită
- infecţii recente ce au precedat - antecedente de durere cu caracter
artrita, entezita sau dactilita inflamator la nivelul coloanei
- HLA-B27 vertebrale
- sacroileită evidențiată imagistic - antecedente familiale de
spondiloartrită
Spondilita anchilozantă
Definiție
Spondilita anchilozantă (SA), cunoscută și sub denumirea de boala
Bechterew, este o boală inflamatorie cronică, care afectează, de obicei
precoce, scheletul axial (articulațiile sacroiliace și ale coloanei vertebrale),
dar și articulațiile periferice, fiind frecvent asociată cu prezența antigenului
de histocompatibilitate HLA-B27.
Epidemiologie
Prevalența generală a SA este de 0,2-0,5% în Nordul Europei și
0,5% în SUA. Ea este mai frecventă la bărbații caucazieni cu vârsta <40 de
ani. Raportul dintre bărbați și femei este 3:1.
Patogenie
Patogenia SA nu este complet cunoscută. Există dovezi privind
implicarea mecanismelor mediate imun și este cunoscută existența unei
componente ereditare puternice legată de gena de susceptibilitate HLA-B27,
prezentă la 90-95% dintre pacienții cu SA. Studiile efectuate la gemeni
29
monozigoți HLA-B27 pozitivi au evidențiat o concordanță a bolii de până la
70%, în timp ce concordanța SA la dizigoți este de 20-25%.
Studii recente de asociere genetică au identificat și alte gene care
influențează riscul de a dezvolta SA: gena IL-1, CYP2D6, polimorfisme
mononucleotidice aparținând genelor ERAP1 și IL-23. Evidențierea
implicării axului IL-23 – IL-17 în patogeneză a condus la dezvoltarea
terapiilor care au ca țintă această verigă.
Există și argumente care susțin implicarea în patogenie a unor factori
de mediu: modificarea microbiomului intestinal, infecțiile intestinale cu
Klebsiella Pneumoniae etc.
Morfopatologie
Cele mai precoce modificări histopatologice apar, de obicei, la
articulațiie sacroiliace și articulațiile diartrodiale ale coloanei vertebrale.
Sacroileita se caracterizează în stadiile precoce prin prezența unui
țesut de granulație inflamator subcondral care erodează cartilajul și osul
subcondral. Ulterior, țesutul inflamator este înlocuit treptat de fibrocartilaj
de regenerare, care în stadiile avansate se osifică.
La nivelul coloanei vertebrale, inițial apare un țesut de granulație
inflamator localizat în zona de inserție a inelului fibros al discului
intervertebral pe marginea corpului vertebral. Marginile corpului vertebral și
periferia inelului fibros vor fi erodate și ulterior se calcifică, determinând
apariția sindesmofitelor. În stadiile avansate de boală, generalizarea
sindesmofitelor generează aspectul de „coloană de bambus”. Ligamentul
intervertebral anterior poate fi afectat de procesul inflamator, apoi se
fibrozează şi, în final, se calcifică.
O altă modificare importantă în SA este entezita. Infiltratul
inflamator este alcătuit din limfocite T CD4+ și CD8+ și din macrofage.
Citokinele, în special TNFα și TGFβ, eliberate local de către aceste celule,
au rol important în procesul inflamator, fibroza și osificarea entezelor.
Procesul inflamator poate interesa și articulațiile periferice, în
special articulațiile mari ale centurilor pelviană și scapulară, de obicei
afectarea fiind oligoarticulară asimetrică.
În SA pot fi prezente modificări patologice ale ochiului (uveită
anterioară) și cordului (insuficienţă aortică, fibroza ţesutului de conducere),
inflamație cronică a colonului, fibroză pulmonară, leziuni renale (nefropatie
cu IgA, amiloidoză) și ale sistemului nervos.
Tablou clinic
Manifestările clinice sunt dominate de afectarea coloanei vertebrale
și a articulațiilor sacroiliace, dar pot fi prezente și manifestări date de
30
interesarea altor structuri, în afara scheletului axial: entezele, articulațiile
periferice, ochii, cordul etc.
Manifestări osteo-articulare
Cel mai frecvent, primul simptom al SA este durerea articulară de
tip inflamator, localizată în zona lombară joasă sau lombofesieră, cu
caractere diferite față de cea de natură mecanică. Ea este considerată
sugestivă pentru SA dacă îndeplinește următoarele criterii: •debut la vârsta
<45 de ani; •debut insidios; •ameliorare după exerciții fizice; •lipsa
ameliorării după repaus; •ameliorarea durerii nocturne după mobilizare.
Prezența a 4 dintre cele 5 criterii sugerează SA cu o sensibilitate de 80%.
De obicei, simptomatologia se instalează încă din copilărie sau de la
vârsta de adult tânăr (decadele II, III sau IV de viață). Debutul este insidios,
durând câteva luni până când pacientul se adresează medicului. În
afecțiunile articulare inflamatorii, durerea și redoarea sunt agravate de
repaus și se ameliorează după reluarea activității fizice. Adesea, pacientul cu
SA se trezește din cauza durerii care se intensifică în a doua jumătate a
nopții, aceasta fiind însoțită de redoare matinală >30 de minute. Pacientul nu
poate menține o postură fixă pentru perioade lungi de timp, pentru
ameliorarea durerii fiind nevoit să se ridice și să se mobilizeze.
Uneori durerea poate fi localizată fesier și pe fețele posterioare sau
laterale ale coapselor, imitând sciatica. Aceasta este de obicei tranzitorie și
poate apărea bilateral, alternând la cele două membre inferioare, având
tablou de „sciatică basculantă” (în sciatica adevărată durerea este
unilaterală), dar nu coboară mai jos de spațiul popliteu și nu este asociată cu
deficit neurologic.
Afectarea coloanei vertebrale toracice și a celei cervicale produce
durere și redoare și în aceste zone.
Într-un procent mic (20%) de cazuri, boala debutează cu oligo- sau
monoartrite periferice, localizate în special la nivelul şoldului, umerilor şi
genunchilor. Hidrartroza intermitentă a genunchiului poate reprezenta
manifestarea debutului juvenil al SA.
Talalgiile (durerile calcaneene) pot fi şi ele prezente, sugerând
entezita.
Examenul fizic al coloanei vertebrale
La început, examenul fizic poate fi normal sau doar puțin modificat.
Este posibil să se deceleze sensibilitate la palparea directă a apofizelor
spinoase ale coloanei vertebrale.
Prin progresia bolii, apar mai multe anomalii legate de reducerea
mobilității și de deformări ale structurilor afectate:
31
- pierderea lordozei fiziologice cu rectitudinea regiunii lombare, contractura
musculaturii paravertebrale;
- reducerea mobilității coloanei vertebrale lombare în plan sagital. Pentru
obiectivarea mobilității coloanei lombare în plan sagital se utilizează
măsurarea indexului degete-sol și testul Schober (Tabelul 3). La pacienții cu
SA, distanța dintre două repere de pe coloana vertebrală, situate în
ortostatism unul cu 5 cm sub linia orizontală ce trece prin dreptul gropilor
sacrale şi altul cu 10 cm mai sus de această linie, creşte cu mai puţin de 5
cm sau nu se modifică în timpul flexiei anterioare maxime a coloanei
lombare;
- reducerea mobilității coloanei vertebrale în plan frontal (Tabelul 3). La
pacienții cu SA, distanța dintre pozițiile de început și de sfârșit în cazul
flexiei laterale a coloanei vertebrale lombare este <10 cm;
- reducerea mobilității coloanei vertebrale toracice are loc din cauza fuziunii
articulațiilor costovertebrale. La pacienții cu SA, expansiunea cutiei toracice
în inspir este mai mică de 5 cm (Tabelul 3);
- reducerea mobilității coloanei vertebrale cervicale este evidențiată prin
evaluarea mișcărilor de extensie, rotație spre dreapta și spre stânga, flexie
laterală și anteflexie, manevrele menton-stern și occiput-perete. Cea mai
precoce anomalie este, de obicei, limitarea mișcării de extensie a coloanei
cervicale, dar prin progresia bolii, tinde să apară fixarea în poziția de
anteflexie. La evaluarea distanței occiput-perete, pacienții nu sunt capabili
să atingă peretele cu partea posterioară a capului;
- contractura mușchilor paravertebrali;
- disconfort la comprimarea laterală a cutiei toracice și la presiunea
exercitată pe stern.
Entezita
Entezita inflamatorie cronică a coloanei vertebrale este primul pas
către fuziunea vertebrelor și anchiloză. Entezita articulațiilor costo-sternale
determină dureri de perete toracic anterior, care pot crea confuzie cu durerea
de tip pleuritic, pericardic sau anginos.
Durerea calcaneană, la inserția fie a tendonului lui Ahile, fie a
aponevrozei plantare, este prezentă la 10% dintre pacienți.
Articulațiile periferice
Oligoartrita articulațiilor mari ale centurilor pelviană și scapulară
(șolduri și umeri) poate fi prezentă la până la 50% dintre pacienți.
Monoartrita, în special a genunchiului, poate reprezenta manifestarea
debutului juvenil al SA. Articulațiile mici periferice (de la mâini și picioare)
nu sunt, de obicei, afectate.
32
Osteoporoza axială are o frecvență de 25%, iar fracturile vertebrale
de 10% la pacienții cu SA. Suplimentarea adecvată cu vitamină D și calciu
este foarte importantă pentru prevenirea acestora.
Tabelul 3. Teste pentru examinarea fizică a coloanei vertebrale

Segmentul Test Metodologie Criterii de
coloanei interpretare a
vertebrale testului ca
normal
Coloana Testul Pacientul este poziționat în Distanța dintre
vertebrală Schober ortostatism, cu călcâiele cele două
lombară (evaluează apropiate. Cu un marker este repere crește cu
mișcarea de trasată o linie orizontală în mai mult de
flexie regiunea L5-S1, la nivelul 5 cm (de la 15
anterioară) gropilor sacrale, apoi se trasează la cel puțin
un reper cu 5 cm sub această 20 cm).
linie și un alt reper cu 10 cm
deasupra liniei orizontale. Se
măsoara distanța dintre cele două
repere din nou, în poziție de
flexie anterioară maximă.
Evaluarea Pacientul înclină lateral trunchiul Diferența de la
mișcării de fără a se apleca înainte și fără a poziția inițială
flexie îndoi genunchii. Se va măsura până la cea
laterală distanța dintre degetul mijlociu și finală este
podea. >10 cm.
Coloana Evaluarea În jurul cutiei toracice, la nivelul Expansiunea
toracică expansiunii celui de al patrulea spațiu toracică
cutiei intercostal, este plasată o bandă normală
toracice în metrică. Circumferința toracică înseamnă o
inspir este măsurată în timpul expirului diferență de
maxim și apoi în timpul peste 5 cm
inspirului maxim. între cele două
măsurători.
Coloana Evaluarea Pacientul, poziționat cu ambele Extensia este
cervicală distanței călcâie la baza peretelui, încearcă normală dacă
occiput- să extindă complet gâtul pentru a occiputul
perete atinge peretele cu partea atinge peretele.
posterioară a capului.
33
Manifestări extraarticulare
Manifestări oculare
Uveita anterioară acută apare la aproximativ 30% dintre pacienții cu
SA și poate precede manifestările articulare, uneori fiind cauza inițială a
prezentării pacientului la medic. Debutul său este de obicei unilateral, brusc,
cu dureri intense, eritem și fotofobie.
Manifestări cardiovasculare
La aproximativ 5% dintre pacienții cu SA apar tulburări de
conducere. Cel mai frecvent întâlnit este blocul atrioventricular de gradul I,
care poate fi diagnosticat doar prin efectuarea ECG. Existența unui bloc
atrioventricular de grad mai mare este sugerată de istoricul de palpitații sau
de sincopă și de decelarea unui puls neregulat la examenul fizic.
Insuficiența aortică, determinată de inflamația valvei aortice sau a
rădăcinii aortei, este prezentă la 1% dintre pacienții cu SA.
Manifestările neurologice sunt complicații ale fracturilor coloanei
vertebrale, subluxaţiei atlanto-axiale spontane sau arahnoiditei cronice.
Sindromul de coadă de cal este o complicație neurologică rară, dar
gravă, a SA. Anamneza poate releva acuze de tip parestezii și dureri la
nivelul picioarelor sau sindrom de coadă de cal (simptome de tip retenție
urinară sau disfuncție a sfincterului anal).
Afectarea renală
Amiloidoza renală secundară este cea mai frecventă manifestare
renală în SA, care apare de obicei după multe decenii de inflamație
persistentă. Alți pacienți dezvoltă glomerulonefrită mezangială cu depozite
de IgA.
Boala renală cronică are o prevalență de 10-35% la pacienții cu SA,
fiind cauzată în special de tratamentul de lungă durată cu antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS).
Afectarea pulmonară
Modificările pulmonare întâlnite sunt fibroza pulmonară interstițială,
în special a lobilor superiori, și disfuncția ventilatorie restrictivă.
Investigații laborator
Nu există modificări patognomonice ale analizelor de laborator în
SA.
Hemograma este, de obicei, normală, și numai pacienții cu forme
severe, în perioadele de activitate, pot prezenta o ușoară anemie
normocromă și normocitară. Numărul leucocitelor și al trombocitelor este,
de regulă, normal. Pacienții cu fenomene inflamatorii marcate pot prezenta
o trombocitoză ușoară.
34
Creșterile VSH și ale nivelurilor serice ale proteinei C reactive
(CRP) se întâlnesc la aproximativ 50% dintre pacienți și sunt asociate, de
obicei, cu manifestările periferice ale bolii.
Studiile serologice au evidențiat absența factorului reumatoid și a
anticorpilor antinucleari, iar nivelurile serice ale complementului sunt
normale. Unii pacienți prezintă creșterea IgA serice.
HLA-B27 este puternic asociat cu SA, fiind întâlnit la peste 90%
dintre pacienți. Acest marker genetic este prezent și la 8% din populația
caucaziană fără SA.
Explorări imagistice
Articulațiile sacroiliace
Evaluarea radiografică a articulațiilor sacroiliace este cel mai
specific test pentru această afecțiune. Modificările debutează, de regulă, în
treimea inferioară a articulației sacroiliace și evoluează simetric bilateral.
Stadializarea radiologică a sacroileitei este următoarea:
- gradul 0 – normal;
- gradul 1 – suspiciune de sacroileită: estomparea marginilor articulațiilor;
- gradul 2 – sacroileită minimă: pseudolărgirea spaţiului articular prin
eroziuni subcondrale de pe cele două versante osoase articulare, care
realizează un aspect de ,,margine de timbru poştal”;
- gradul 3 – sacroileită moderată: scleroză și eroziuni ale marginilor
articulare, diminuarea spațiului articular;
- gradul 4 – anchiloză: dispariţia spaţiului articular, fuziunea versanţilor
articulari.
Examinarea prin RMN este mai sensibilă și mai specifică în
detectarea modificărilor precoce ale SA. Folosind tehnica imagistică STIR,
se pot evidenția sacroileita și spondilita, precum și entezita, sinovita și
inflamația osoasă.
Radiografia convențională a articulației sacroiliace este recomandată
ca primă metodă imagistică de diagnostic. Examinarea prin RMN a
articulațiilor sacroiliace este o metodă alternativă utilă pentru stabilirea
diagnosticului precoce la cazuri la care investigațiile convenționale nu sunt
suficiente pentru a permite un diagnostic de certitudine.
Tomografia computerizată se recomandă dacă radiografia
convențională nu evidențiază modificări și nu se poate efectua RMN.
Coloana vertebrală
Precoce, la radiografia de profil a coloanei lombare se evidențiază
aspectul de „vertebre pătrate” (leziunile Romanus), determinat de eroziunea
marginilor antero-superioare și antero-inferioare ale corpurilor vertebrale de
către procesul inflamator și osteoscleroza reactivă. În evoluție, leziunile
35
Romanus pot fi observate și în regiunile toracică și cervicală ale coloanei
vertebrale.
Calcificarea inelelor fibroase ale discurilor intervertebrale are ca
expresie radiografică sindesmofitele, punți fine orientate vertical, în axul
coloanei vertebrale, care solidarirează marginile corpilor vertebrali. Primele
sindesmofite se identifică în general la joncţiunea toraco-lombară. Imaginea
de coloană „de bambus” este tardivă, fiind dată de dispoziţia simetrică şi
liniară a sindesmofitelor lombare, a anchilozei articulaţiilor interapofizare şi
a calcificării ligamentelor interspinoase.
Articulațiile periferice
Radiografiile articulațiilor periferice pot evidenția sinovita
articulațiilor proximale și entezita.
În sinovită, există o îngustare simetrică a spațiului articular,
neregularităţi ale osului subcondral cu scleroză subcondrală şi, în final,
fuziunea articulației.
Entezita poate duce la o reacție periostală la locul de inserție a
tendonului și se exprimă radiologic prin spiculi osoşi (pinteni) ai
calcaneului, crestei iliace, ramurii ischiopubiene sau marelui trohanter.
Simfiza pubiană, o articulație cartilaginoasă, poate suferi atât
modificări erozive, cât și sclerotice, iar radiografia pelviană poate releva
îngustarea spațiului articular și aspectul neregulat al marginilor simfizei
pubiene.
Diagnostic
Pentru diagnosticul SA se utilizează criteriile New York pentru SA,
modificate în anul 1984 (Tabelul 4).
Tabelul 4. Criteriile de diagnostic New York pentru SA, modificate (1984)

Caracteristici clinice:
1. Durere lombară joasă şi redoare, cu durata de cel puţin 3 luni, diminuată de
efortul fizic şi neameliorată de repaus
2. Limitarea mișcărilor coloanei lombare în planurile sagital și frontal
3. Reducerea expansiunii toracice
Caracteristici radiografice:
1. Sacroileită bilaterală de gradul 2 sau mai mare
2. Sacroileită unilaterală de gradul 3 sau 4
Diagnostic:
*SA certă: Sacroileită unilaterală de gradul 3 sau 4 sau sacroileită bilaterală de
gradul 2-4 și orice criteriu clinic
*SA probabilă: prezența tuturor celor 3 criterii clinice sau a uneia dintre
caracteristicile radiografice
36
Durerea articulară persistentă de tip inflamator trebuie diferențiată
de durerea cronică de tip mecanic din spondiloză, care este accentuată de
exercițiul fizic și se ameliorează după repaus. De asemenea, SA trebuie
diferențiată de hernia de disc, care se caracterizeză prin debutul brutal al
durerii, după un efort fizic (ridicarea unei greutăți), cu ameliorare în repaus
și agravare la mobilizare. Diagnosticul este confirmat de radiografie şi de
RMN.
Trebuie excluse prin investigații alte afecțiuni care produc dureri
lombare nocturne persistente: metastazele vertebrale, sacroileita septică sau
boala Paget a osului. În SA, de obicei, durerile apar în a doua jumătate a
nopții și se amelioreză după exercițiu fizic.
SA trebuie diferențiată și de celelalte entități din grupul
spondiloartritelor seronegative.
Evoluție și prognostic
Boala are o evoluţie îndelungată, cu exacerbări şi remisiuni spontane
sau terapeutice. Prognosticul este bun. Majoritatea pacienților pot fi tratați
cu succes prin mijloace fizice și farmacologice, astfel încât funcționalitatea
coloanei vertebrale este păstrată și pacienții continuă să fie activi
profesional.
Rar, evoluţia este gravă şi progresivă, spre anchiloză. Pe măsură ce
boala avansează, durerea și rigiditatea devin mai severe și mai persistente.
Unii pacienți prezintă invaliditate din cauza fuzionării vertebrelor și
anchilozei coloanei vertebrale sau consecutiv afectării articulațiilor
periferice ale centurilor (în special din cauza anchilozei articulațiilor
coxofemurale).
Factori de prognostic negativ sunt: afectarea articulațiilor coxo-
femurale, prezența iritei, creșterea markerilor de inflamație, răspunsul slab
la AINS, prezența oligoartritei sau a dactilitei și debutul juvenil.
Monitorizarea activității și a răspunsului terapeutic

Indexul de activitate al SA – scorul BASDAI (Bath Ankylosing
Spondylitis Disease Activity Index) este determinat pe baza unui chestionar
cu 6 întrebări, care cuantifică activitatea bolii prin evaluarea a 5 elemente
clinice pe parcursul ultimei săptămâni:
1. fatigabilitatea;
2. durerea coloanei vertebrale şi a şoldurilor;
3. durerea şi tumefacţia altor articulaţii;
4. nivelul de disconfort la atingerea zonelor sensibile;
37
5. intensitatea redorii matinale;
6. durata redorii matinale.
Pentru fiecare element clinic, pacientul acordă un scor de la 0 la 10.
Calcularea scorului BASDAI presupune însumarea scorului primelor
4 întrebări plus media scorului întrebărilor 5 şi 6, totul împărţit la 5. Un scor
BASDAI > 4 semnifică boală activă.
Tratament
Obiectivele terapeutice sunt calmarea durerii, reducerea inflamaţiei,
menţinerea mobilităţii coloanei vertebrale şi prevenirea anchilozei.
Managementul pacienților cu SA este complex și include
kinetoterapia, terapia farmacologică și, la nevoie, intervențiile ortopedico-
chirurgicale.
Mijloacele nefarmacologice
Rolul kinetoterapiei este de a preveni deformările și reducerea
mobilității coloanei vertebrale, a cutiei toracice și a altor articulații. Pacienții
trebuie să urmeze un program de exerciții fizice condus de către un
kinetoterapeut Sunt recomandate exerciții de respirație pentru a menține
expansiunea toracică și exerciții pentru ameliorarea capacității de mișcare a
articulațiilor axiale și periferice.
Ca sport, pacienților cu SA le este recomandat înotul.
Dormitul se va face pe un pat ferm, fără pernă sau pe o pernă foarte
mică, pentru a evita fixarea capului în anteflexie.
Farmacoterapia
1. AINS
AINS sunt utilizate ca primă linie terapeutică. Ele induc o ameliorare
a durerii și a redorii, boala fiind considerată controlată dacă pacienții pot
efectua activitate fizică.
În SA activă, s-a demonstrat că utilizarea continuă (zilnică) a AINS
este mai eficientă decât terapia intermitentă. Nu există dovezi care să indice
superioritatea unui anumit reprezentant al clasei. În cazul eșecului total al
controlului activităţii bolii cu două AINS diferite în decurs de o lună sau în
cazul unui răspuns incomplet la cel puțin două AINS diferite în decurs de
două luni, se recurge la următoarea linie terapeutică.
Utilizarea continuă a AINS pare a avea beneficii asupra progresiei
radiografice, dar efectele adverse pot limita folosirea lor pe termen lung.
Din acest motiv, în SA stabilă este preferat tratamentul intermitent cu AINS.
La aceste cazuri, tratamentul continuu ar putea fi luat în considerare la
pacienții fără comorbidități și cu o tendință mai mare la fuziunea coloanei
vertebrale (de ex., bărbați, fumători, cei cu concentrații serice crescute ale
CRP și cei care prezintă sindesmofite).
38
2. Inhibitorii TNFα
Conform recomandărilor actuale, în SA activă, dacă AINS sunt
ineficiente sau nu sunt tolerate, se recurge la următoarea linie terapeutică,
reprezentată de agenții biologici anti-TNF-α.
În SA, agenţii anti-TNF-α se folosesc în monoterapie şi au eficiență
dovedită de reducere a procesului inflamator, cu scăderea markerilor
inflamației (CRP și VSH) și ameliorarea simptomelor în câteva săptămâni.
Pacienții care au răspuns favorabil la inhibitorii TNF-α au necesitat,
de obicei, administrarea lor continuă. Întreruperea tratamentului poate duce
la reactivarea bolii în decurs de câteva luni.
Inhibitorii TNFα aprobați pentru SA sunt: etanercept, infliximab,
adalimumab, golimumab și certolizumab. Nu există dovezi privind
superioritatea unui anumit reprezentant al acestei clase. Excepție fac
pacienții cu boală inflamatorie intestinală concomitentă sau cu irită
recurentă, la care este preferat tratamentul cu infliximab sau cu adalimumab.
Dacă tratamentul cu un anumit agent biologic anti-TNF-α este ineficient,
recomandările actuale prevăd înlocuirea acestuia cu altul.
La adulții cu SA stabilă, monoterapia cu un agent anti-TNF-α pare a
fi cea mai bună alegere.
Folosirea precoce a inhibitorilor TNF-α, înaintea apariţiei eroziunilor
osoase, poate preveni apariţia acestora şi osteoproliferarea.
3. Medicamente antireumatice cu acțiune lentă (SAARD)
La pacienții cu SA activă în ciuda tratamentului cu AINS și care au
contraindicații pentru inhibitorii TNF-α, se recomandă tratamentul cu SAARD.
Sulfasalazina, metotrexatul și leflunomida nu s-au dovedit eficiente
în tratarea afectării coloanei vertebrale în SA, dar pot induce o ameliorare
moderată a artritelor periferice.
Alți agenți terapeutici recomandați în SA sunt ustekinumabul
(inhibitor IL-12 și IL-23) și secukinumabul (inhibitor IL-17).
4. Glucocorticoizii
Glucocorticoizii pe cale orală au o eficiență scăzută și nu sunt
recomandați.
Pe termen scurt, pulsterapia parenterală cu metilprednisolon poate fi
utilizată în unele situații speciale (cazuri severe, sarcină etc.). Ea are
eficiență mai bună asupra simptomelor, dar nu modifică evoluția bolii.
Glucocorticoizii pot fi administrați cu succes intraarticular (în
artritele periferice) şi intralezional (în entezite sau în caz de irită acută).
Tratamentul ortopedico-chirurgical (osteotomii, artroplastii)
Intervențiile ortopedico-chirurgicale la coloana vertebrală pot fi
necesare în cazul unor fracturi, subluxații sau compresiuni. O proporție de
până la 5% dintre pacienții cu SA necesită artroplastie totală de șold.
39
Artrita psoriazică
Definiție
Artrita psoriazică este o artrită inflamatorie cronică, asociată cu
psoriazisul pielii și al unghiilor.
Epidemiologie
Prevalența generală a psoriazisului în Europa este de 3%, iar artrita
se întâlnește la aproximativ 10-20% dintre adulții cu psoriazis.
Tablou clinic
În 60-80% dintre cazuri, artrita psoriazică se constituie după
10-20 de ani de evoluție a psoriazisului. În restul cazurilor, ea apare înaintea
afectării cutanate sau concomitent cu aceasta. Debutul poate fi insidios
(70%) sau acut (30%).
Afectarea articulară
Majoritatea pacienților cu artrită psoriazică au poliartrită simetrică
(cel mai frecvent) sau oligoartrită asimetrică a mâinilor și picioarelor. Alte
articulații posibil interesate sunt genunchii, șoldurile și articulațiile
sternoclaviculare. Distrucția articulară este sugerată clinic de apariția
deformărilor, iar radiografic de evidențierea eroziunilor juxta-articulare,
îngustării spațiului articular sau anchilozei. Artrita mutilantă (rară)
reprezintă etapa finală a procesului distructiv, când pierderea arhitecturii
osoase permite subluxarea completă și telescoparea degetelor.
Dactilita sau degetul „în cârnat” semnifică tumefierea unui singur
deget de la mâini sau, mai frecvent, de la picioare. Radiografic, leziunile
articulare sunt severe.
Entezita se întâlnește la 40% dintre pacienți. La examenul fizic este
prezentă tumefierea țesuturilor moi, însoțită de sensibilitate la palpare și,
uneori, de eritem și căldură locală. Localizările frecvente ale entezitei sunt
la tendonul lui Ahile, fascia plantară și oasele pelvine. Inflamația entezelor
poate progresa către distrugerea osului și a articulațiilor adiacente.
Modificările pielii și unghiilor
Mulți pacienți cu artrită psoriazică au doar forme ușoare de
psoriazis. Modificările unghiilor sunt frecvente și variate: suprafață
neregulată, excavări, fragilitate, onicoliză, hiperkeratoză etc. Ele
acompaniază artritele interfalangiene distale.
Spondiloartropatia
Afectarea articulațiilor sacroiliace și a scheletului axial este mai
puțin frecventă decât cea a articulațiilor periferice. Sacroileita este, de
40
obicei, unilaterală. Un segment vertebral frecvent afectat este coloana
cervicală. Spre deosebire de spondilita anchilozantă, afectarea coloanei
vertebrale în psoriazis este, de obicei, discontinuă.
Manifestări extraarticulare sunt inflamația oculară (conjunctivită,
irită, sclerită, episclerită), ulcerațiile orale și uretrita.
Teste de laborator
Nu există niciun test de laborator diagnostic pentru artrita psoriazică.
Hiperuricemia este întâlnită la până la 20% dintre pacienți. Creșterea
reactanților de fază acută este mai puțin marcată decât în alte artrite
inflamatorii. Analiza lichidului sinovial relevă un lichid de tip inflamator.
Factorul reumatoid este pozitiv la 10% dintre pacienții cu artrită psoriazică.
Anticorpii antinucleari sunt, rareori, detectați.
Investigții imagistice
Radiografia poate releva ▪modificări de tip „creion în cupă”
(modificări distructive severe la o falangă), ▪artrite mutilante (cu
dezorganizare completă a arhitecturii articulare), ▪îngustarea spațiului
articular interfalangian, posibil cu anchiloză, ▪lărgirea spațiului articular
interfalangian, ca urmare a distrucției osoase, ▪periostită, ▪tumefacție
bilaterală, asimetrică, fusiformă a țesuturilor moi, ▪sacroileită unilaterală sau
simetrică sau ▪sindesmofite mari, unilaterale, la nivelul coloanei vertebrale
cervicale, toracale și lombare.
Ecografia și RMN pot evidenția sinovite, entezite și eroziuni,
precum și modificări ale măduvei osoase subcondrale.
Diagnostic
Diagnosticul de artrită psoriazică se stabilește dacă, la un pacient cu
artrită inflamatorie, sunt prezente cel puțin 3 dintre următoarele 5 criterii:
- psoriazis (în prezent, în antecedentele personale sau în antecedentele
familiale);
- distrofie tipică a unghiilor;
- factor reumatoid absent;
- dactilită sau istoric cert de dactilită;
- dovezi radiografice ale formării de neo-os juxtaarticular.
Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial al artritei psoriazice include alte forme de
artrită inflamatorie, respectiv poliartrita reumatoidă și celelalte
spondiloartropatii seronegative. În cazul unui debut acut, formele mono- și
41
oligoarticulare pot imita artropatiile cristaline (guta și pseudogouta) și artrita
septică, impunând analizarea lichidului sinovial.
Complicații și prognostic
Distrugerea osoasă în artrita psoriazică este ireversibilă. Prin urmare,
diagnosticul și tratamentul precoce sunt esențiale.
Artrita psoriazică este asociată cu un risc semnificativ mai mare de
hipertensiune arterială, obezitate, dislipidemie, diabet zaharat tip 2,
evenimente cardiovasculare, afecțiuni neurologice, tulburări gastro-
intestinale și hepatopatii.
Tratament
Managementul artritei psoriazice are ca scop obținerea remisiunii
sau cel puțin diminuarea gradului de activitate a bolii.
Terapia nefarmacologică este reprezentată de exerciții fizice și de
educația pacientului privind boala.
Farmacoterapia recunoaște:
Antiinflamatoarele nesteroidiene
Ele sunt utilizate pentru ameliorarea manifestărilor musculo-
scheletale, nu și a celor cutanate. Adeseori este nevoie de doze mari,
pacienții având risc de efecte secundare gastrointestinale și renale.
Medicamentele antireumatice sintetice care influențează evoluția
bolii
Aceste medicamente interferă cu procesul patogenic al bolii. Ele
sunt recomandate ca agenți de linia a doua la pacienții care nu au răspuns la
antiinflamatoare nesteroidiene, administrate timp de 3 luni. Ca reprezentanți
ai clasei menționăm metotrexatul, sulfasalazina, leflunomida, azatioprina,
hidroxiclorochina și ciclosporina.
Agenții biologici
În cazul pacienților cu artrită periferică, ce prezintă răspuns
inadecvat la cel puțin un medicament antireumatic sintetic care influențează
evoluția bolii, administrat pentru 3-6 luni, se inițiază terapia cu un agent
biologic:
- inhibitor TNF (etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab sau
certolizumab pegol);
- alefacept;
- medicație anti-interleukinică (ustekinumab, secukinumab);
- abatacept;
- inhibitori ai Janus kinazelor (tofacitinib);
- inhibitori ai fosfodiesterazei-4 (apremilast).
42
Glucocorticoizii
Injectarea intraarticulară a glucocorticoizilor reprezintă o terapie
adjuvantă, utilă pentru cazurile în care sunt afectate doar una sau două
articulații. Glucocorticoizii sistemici trebuie utilizați cu precauție, dacă este
cazul, deoarece pot precipita o erupție severă de psoriazis pustular.
Intervențiile chirurgicale ortopedice pot fi luate în considerare
pentru înlocuirea sau stabilizarea articulațiilor, dacă sunt prezente deformări
articulare marcate.
Artita din bolile inflamatorii intestinale
Sinovita enteropatică apare la peste 10-15% dintre pacienții cu

colită ulceroasă sau cu boală Crohn. Legătura dintre afecțiunea intestinală și
artrita inflamatorie nu este clară. Artrita este asimetrică și interesează
predominant articulațiile membrelor inferioare. Se poate întâlni și spondilită
sau sacroileită cu antigen HLA-B27 prezent. Simptomele articulare pot
precede manifestările bolii intestinale.
Remisiunea colitei ulceroase sau colectomia totală duc, de obicei, la
dispariția manifestărilor articulare, dar, uneori, artrita poate persista chiar și
în cazul unei boli Crohn bine controlate.
Simptomele artritei enteropatice se ameliorează sub tratament cu
antiinflamatoare nesteroidiene, deși acestea pot agrava diareea. Monoartrita
beneficiază de corticoterapie intraarticulară. Sulfasalazina este recomandată
mai frecvent decât mesalazina, fiind eficiente atât pentru boala intestinală,
cât și pentru afecțiunea articulară. Agenții biologici utilizați în tratamentul
artritei și al bolii inflamatorii intestinale sunt medicamentele care blochează
TNF-α (infliximab, adalimumab și certolizumab), dar și ustekinumabul, un
inhibitor al IL-12/23.
43
Artritele induse de cristale
Laura Gaiță, Bogdan Timar
Principalele două tipuri de artrite induse de cristale sunt cauzate de

uratul monosodic și pirofosfatul de calciu, diferențiate prin aspectul și
proprietățile lor refringente în lumină polarizată cu filtru roșu (Figura 1).
Rareori, sinovita acută poate fi cauzată și de cristale de colesterol sau de
hidroxiapatită.
Figura 1. Artrite induse de cristale. (A) Cristale de urat monosodic în formă

de ace. (B) Un cristal mic, intracelular, de pirofosfat de calciu
Artrita acută gutoasă
Artrita acută gutoasă este un exemplu tipic de artrită indusă de

cristale. Dat fiind faptul că ea apare la pacienți cu hiperuricemie, ce are un
tablou clinic mai complex, artrita gutoasă este prezentată la capitolul
rezervat bolilor metabolice.
Artropatiile cu depunere de pirofosfat de calciu

Depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu în cartilajul hialin și în
fibrocartilaj reprezintă cea mai frecventă cauză a calcificării cartilajelor.
Termenul folosit anterior, cel de pseudogută, a fost inclus în denumirea mai
largă de artropatie cu depunere de pirofosfat de calciu.
44
Printre factorii favorizanți se numără înaintarea în vârstă,
antecedentele de boală artrozică sau de traumatism articular, diverse
afecțiuni metabolice ca hiperparatiroidismul, hemocromatoza sau
hipomagneziemia și predispoziția familială. Pătrunderea cristalelor în
articulație duce la apariția unei sinovite asemănătoare artritei acute gutoase,
cu excepția faptului că aceasta apare mai frecvent la femeile vârstnice, iar
localizarea uzuală este la nivelul genunchilor sau al articulațiilor
radiocarpiene.
Diagnosticul se efectuează prin detectarea cristalelor romboide, cu
birefringență pozitivă, slabă, în lichidul articular, sau este dedus în urma
evidențierii radiografice a cartilajului calcificat. Lichidul intraarticular are
un aspect asemănător celui purulent, motiv pentru care se recomandă
efectuarea unei culturi pentru excluderea artritei septice, în special dacă
atacurile sunt asociate cu febră și leucocitoză.
Deoarece nu există un tratament specific pentru eliminarea
cristalelor de pirofosfat de calciu, tratamentul constă în controlul
simptomelor prin utilizarea agenților farmacologici (la fel ca în gută sau în
boala artrozică). Deși aspirația articulației reduce semnificativ durerea, de
obicei este necesară administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene sau
colchicină. Odată cu excluderea infecției, poate fi administrată
corticoterapie intraarticulară.
Boala depunerilor de cristale bazice de fosfat de calciu

Cristalele bazice de fosfat de calciu, cum sunt hidroxiapatita, fosfatul
tricalcic sau fosfatul octacalcic, se pot depune în orice țesut, în special în
cele localizate intra- sau periarticular. În cazul țesuturilor moi periarticulare,
depunerea poate fi asimptomatică sau poate cauza periartrită acută (în
special în tendonul supraspinos), tendinită, bursită sau entezită. Mai rar,
depunerile pot cauza artrită. În cadrul atacurilor acute, țesuturile
periarticulare sau articulațiile prezintă semne inflamatorii (edem, durere,
temperatură locală crescută). Acest tablou clinic poate mima prezența unei
celulite, a atacului de gută, a artropatiei cu depunere de pirofosfat de calciu
sau a artritei septice. Depunerile de cristale bazice de fosfat de calciu pot fi
întâlnite și într-o artropatie cronică extrem de distructivă a vârstnicilor, care
apare mai ales la nivelul articulației scapulo-humerale sau al altor articulații
mari precum articulația coxo-femurală sau a genunchiului, precum și în
boala artrozică erozivă a degetelor.
45
Diagnosticul se stabilește clinic, fiind recomandată excluderea
etiologiei infecțioase, în special din cauza apariției neutrofiliei cu creșterea
VSH și a proteinei C reactive în timpul unui atac acut. Totodată, calcificările
intra- și/sau periarticulare, cu sau fără modificări erozive, distructive sau
hipertrofice, pot fi evidențiate radiografic.
Tratamentul puseelor acute este similar celui din artropatiile cu
depuneri de pirofosfat de calciu și include administrarea antiinflamatoarelor
nesteroidiene sau a colchicinei, aspirația efuziunilor sau corticoterapia
intraarticulară. În cazul pacienților cu modificări articulare progresive,
răspunsul la tratamentul medical este nesatisfăcător și poate fi necesară
protezarea articulației afectate.
46
Lupusul eritematos sistemic
Alin Albai, Laura Diaconu
Introducere
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o afecțiune cronică
multisistemică, caracterizată prin pierderea pasageră a toleranței la self și
activarea autoimunității. Boala se caracterizează prin existența unei game
largi de autoanticorpi care, prin reacție de citotoxicitate sau prin formarea de
complexe imune, provoacă distrucții celulare și tisulare. Spectrul
manifestărilor clinice este larg, gravitatea bolii rezultând din posibilitatea
afectării multiorganice (cutanate, musculare, articulare, pulmonare, renale,
cardiovasculare, gastrointestinale, hematologice, oculare, neuro-psihiatrice).
Epidemiologie
Prevalența LES variază în funcție de zona geografică, gen, rasă și
vârstă. Prevalenţa globală este estimată la 30-50 cazuri/100.000 de locuitori
(mai mare la populația afro-americană, comparativ cu cea caucaziană),
raportul femei/bărbați fiind de 8-10/1. Vârsta medie la diagnostic este de
48 de ani la femei (incidența maximă la grupa de vârstă 20-40 de ani),
aceasta fiind semnificativ mai mică decât la bărbați.
În ultimii 40 de ani, ca urmare a îmbunătățirii acurateței
diagnosticului, incidența bolii s-a triplat. Conform estimărilor, în Europa
sunt 500.000 de persoane care sufera de LES, iar în lume circa 5 milioane.
Etiopatogenie
Etiologia bolii este necunoscută. Anomaliile imunologice sunt
consecinţa interacţiunii dintre factorii genetici, hormonali și imunologici cu
anumiţi factori de mediu (raze ultraviolete, infecţii, medicamente, factori
nutriţionali).
LES prezintă o agregare familială puternică, astfel încât rudele de
gradul I ale pacienților prezintă un risc mare de apariție a bolii. Rata de
concordanță a LES la gemenii monozigoți (până la 25%) comparativ cu cei
dizigoți (2-3%) sugerează o transmitere poligenică a bolii. Analiza
genomică a identificat un număr de aproximativ 20 de gene ce predispun la
apariția LES. Acestea includ atât gene ale complexului major de
histocompatibilitate (HLA DR2, DR3), cât și gene implicate în funcția
limfocitelor B și T și a interferonului α.
47
Implicarea hormonilor sexuali feminini în patogenia bolii este
sugerată de prevalența crescută a afecțiunii la femeile de vârstă
reproductivă, debutul bolii înainte de pubertate și după menopauză fiind rar
întâlnit. La pacienți de ambele sexe cu LES au fost descrise anomalii ale
metabolismului estrogenului (concentrații semnificativ crescute ale 16-α
hidroxiestronei). Pacienții cu sindrom Klinefelter, caracterizat prin
hipogonadism hipergonadotrop, prezintă un risc de 14 ori mai mare de a
dezvolta această afecțiune.
Etiopatogenia exactă a LES este necunoscută. Sistemul imun este
activat de mai mulți factori, consecința fiind producția de anticorpi în
cantitate mare. Factorii de mediu cunoscuți a avea un rol patogenic sunt
microorganismele (virusul Epstein-Barr etc.), razele ultraviolete, fumatul,
unele medicamente (hidralazina, procainamida, izoniazida, alfa-metildopa
etc.), mercurul și pesticidele.
În patogeneza LES, rolul esențial îl are răspunsul imun anormal
împotriva antigenelor nucleare endogene.
Defectele limfocitelor T ocupă un loc central. Scăderea numărului
celulelor T supresoare (CD8+) este cauzată de producția de anticorpi
antilimfocitari și de intensificarea proceselor de apoptoză celulară. Alterarea
funcției acestora este consecința scăderii răspunsului la acțiunea IL-2.
Alte anomalii ale mecanismelor imune sunt reprezentate de creșterea
numărului celulelor T helper (CD4+) și hiperactivitatea limfocitelor B, cu
hipergamaglobulinemie și formare de complexe imune.
LES se caracterizează prin creșterea producției de anticorpi
îndreptați împotriva structurilor proprii nucleare, citoplasmatice sau ale
suprafeței celulare. În majoritatea cazurilor, prezența autoanticorpilor
precede dezvoltarea simptomelor sau semnelor. Aproximativ 95% dintre
pacienții cu lupus au anticorpi antinucleari (ANA) prezenți, iar 98% sunt
ANA și/sau anticorpi anti-ADN dublu catenar (anti-ADNdc) pozitivi.
Manifestările clinice ale LES sunt determinate fie de complexele
imune circulante, care duc la activarea complementului și inflamație (reacție
imună de tip III), fie de efectele toxice directe ale anticorpilor asupra
componentelor suprafeței celulare (reacție imună de tip II). Inflamația
cronică este localizată în diverse organe și țesuturi, cum sunt rinichii
(glomerulonefrită mezangială, proliferativă, membranoasă sau sclerozantă),
vasele de sânge, articulațiile, seroasele, sistemul nervos central (hemoragii,
microinfarcte), cordul (miocardită, endocardită, pericardită, coronarită),
tegumentele etc.
Un rol patogenic foarte important revine apoptozei. Activarea
apoptozei și clearance-ul redus al celulelor apoptotice permit acestora să
48
furnizeze autoantigene care sunt recunoscute de celulele imune. Acestea
produc autoanticorpi și mențin inflamația în țesuturi.
Morfopatologie
Elementul celular caracteristic LES este celula lupică sau celula
Hargraves. Punctul de pornire este interacțiunea nucleului unui leucocit
neutrofil cu anticorpii serici de tip antinucleoproteină, urmată de alterarea
nucleului, ruperea citoplasmei și transformarea sa într-o masă omogenă
(corpul lupic). Prin chimiotactism, în jurul corpului lupic se aglutinează
leucocite intacte, formând rozeta lupică. Celula lupică apare prin fagocitarea
corpului lupic de către un neutrofil.
Tablou clinic
Triada clasică întâlnită în LES este reprezentată de febră, artrită și
rash cutanat, însă aproape orice organ poate fi afectat.
Manifestările sistemice sunt reprezentate de febră (în exacerbări),
astenie, fatigabilitate și scădere ponderală.
Manifestări musculo-scheletale
Artrita și artralgiile apar la 95% dintre pacienții cu LES pe parcursul
bolii și interesează frecvent articulațiile mici ale mâinilor, articulațiile
radiocarpiene și genunchii. Sunt de obicei simetrice, poliarticulare și nu duc
la eroziuni osoase. Deformările care apar la mâini sunt „în gât de lebădă”,
fiind frecvent reductibile. Utilizarea costicosteroizilor predispune la necroză
avasculară, cu localizare predominantă la nivelul capului femural.
Manifestările cutaneo-mucoase
Mai mult de 80% dintre pacienții cu LES prezintă afectare cutaneo-
mucoasă la un moment dat în cursul bolii.
Pielea este afectată în 85% dintre cazuri. Dintre leziunile acute
caracteristice LES, rashul malar sau „în fluture” este patognomonic. Acesta
se prezintă sub forma unui eritem intens al obrajilor și nasului, cu
respectarea șanțurilor nazo-labiale. Mai pot fi întâlnite leziuni maculo-
papuloase generalizate sau în zonele expuse la soare. Cel mai frecvent,
acestea sunt localizate palmar sau pe suprafețele extensoare ale degetelor
mâinilor și se asociază cu eritem al articulațiilor interfalangiene.
Leziunile tegumentare subacute sunt reprezentate de rashul papulo-
scuamos sau inelar al trunchiului și membrelor, iar cele cronice sunt
întâlnite la pacienți cu lupus discoid. Termenul „discoid” derivă din aspectul
în formă de disc al leziunilor: plăci eritematoase, acoperite de cruste
keratozice aderente, situate cel mai frecvent pe scalp, față sau gât. În timp,
leziunile discoide progresează spre cicatrizare și atrofie a pielii.
49
Dintre leziunile nespecifice întâlnite în LES amintim: vasculita
cutanată (manifestată prin purpură, hemoragii subunghiale, eritem
periunghial), sclerodactilie, sindrom Raynaud, livedo reticularis, alopecie
difuză, lichen plan etc.
Fotosensibilitatea (erupția cutanată după expunerea la lumina
soarelui) este întâlnită la >90% dintre pacienții cu LES. De obicei, reacțiile
cutanate apar la >1 săptămână după expunerea la soare și au o durată de
săptămâni sau chiar luni. Ele pot fi însoțite de o exacerbare a simptomelor
sistemice (oboseală, artralgii).
Ulcerele nazale sau orale nedureroase sunt obișnuite la pacienții cu
LES. Acestea se prezintă sub formă de eritem, peteșii sau ulcerații, au un
debut treptat, pot apărea oriunde la nivelul mucoasei bucale sau nazale și
sunt unilaterale sau asimetrice.
Pleurezia recurentă și infiltratele pulmonare (frecvent bilaterale)
sunt cele mai des întâlnite manifestări pulmonare în LES. De obicei sunt
asimptomatice, dar pot determina, uneori, dureri toracice cu caracter pleural.
Revărsatul pleural este de tip exsudat. Secundar pneumoniilor și
atelectaziilor, unii pacienți ajung să dezvolte disfuncție respiratorie
restrictivă, cu alterarea funcționalității pulmonare.
Afectarea renală
Nefrita lupică reprezintă o cauză importantă de morbiditate și
mortalitate la pacienții cu LES. Ea apare, de obicei, în primii 2 ani de
evoluţie a bolii, probabilitatea sa scăzând semnificativ la 5 ani după
diagnostic. Aproximativ 50% dintre pacienții cu nefrită au manifestări
clinice, dar anomaliile biopsiei renale se întâlnesc în 90% dintre cazuri.
Depunerea renală a complexelor imune cauzează o reacție inflamatorie
locală, cu recrutarea leucocitelor, activarea și proliferarea celulelor renale.
Din punct de vedere histologic, cea mai frecventă formă este
glomerulonefrita cu complexe imune, dar pot fi întâlnite și afecțiuni tubulo-
interstițiale sau vasculare.
Manifestările clinice variază de la hematurie asimptomatică, însoțită
sau nu de proteinurie, până la sindrom nefrotic pur sau glomerulonefrită
rapid progresivă, putând culmina cu pierderea funcției renale.
Pentru diagnosticarea cât mai precoce a nefritei lupice, se recomandă
ca evaluarea nefrologică să se efectueze la interval de 3 luni. Aceasta constă
în examen clinic (pentru edeme, hipertensiune arterială – HTA), examen
sumar de urină, sediment Addis, proteinurie/24 de ore, evaluarea funcției
renale (creatinină, RFG), evaluarea titrului anticorpilor (anti-ADNdc, anti-
Sm) sau al complementului seric (C3, C4, CH50) și biopsie renală (se
recomandă în caz de sindrom nefritic, hematurie glomerulară asociată cu
50
proteinurie >0,5 g/24 de ore, hematurie glomerulară cu proteinurie <0,5 g/
24 de ore, dar cu hipocomplementemie şi anti-ADNdc pozitivi, proteinurie
>1-2 g/24 de ore, mai ales dacă există hipocomplementemie şi anti-ADNdc
pozitivi).
Diagnosticul clinic de nefrită lupică trebuie să întrunească criteriile
ACR (American College of Rheumatology): ▪proteinurie persistentă
(>0,5 g/zi sau >+++ pe bandeletă, dacă nu se poate determina cantitativ) sau
▪prezența clindrilor hematici, granuloşi, tubulari sau micşti. Diagnosticul de
certitudine al nefritei lupice îl oferă biopsia renală, care evidențiază leziuni
de glomerulonefrită mediată de complexe imune.
Manifestări cardiovasculare
Afectarea cardiacă apare la 25% dintre pacienții cu LES. Periciardita
exsudativă, cu lichid în cantitate mică, este manifestarea cea mai frecventă,
fiind, de obicei, asimptomatică. Se pot întâlni și leziuni valvulare, cel mai
frecvent ale valvei mitrale, prin formarea de vegetații nebacteriene
(endocardita Libman Sacks). Interesarea coronarelor în lupus este
consecința aterosclerozei accelerate și reprezintă o cauză importantă de
mortalitate.
Sindromul Raynaud, vasculitele, trombozele arteriale sau venoase și
afectarea endocardului apar cel mai frecvent în asociere cu sindromul
antifosfolipidic.
Manifestări neurologice și psihiatrice
Manifestările neurologice se întâlnesc la aproximativ 60% dintre
cazuri, tabloul clinic fiind polimorf: epilepsie, migrene, ataxie cerebeloasă,
meningită aseptică, leziuni ale nervilor cranieni, boală cerebrovasculară
neuropatii etc. Din punct de vedere psihiatric, pacienții pot avea depresie
ușoară sau tulburări psihice severe.
Manifestări gastrointestinale
LES poate interesa orice segment al aparatului digestiv. Durerea
abdominală este prezentă la aproape 40% dintre pacienți și are drept cauze
peritonita, pancreatita, vasculita mezenterică sau pseudo-ocluzia intestinală.
Afectarea hepatică și pancreatita sunt relativ rare. Este bine de știut că
amilaza serică poate fi crescută și în absența pancreatitei, iar anomaliile
enzimelor hepatice pot fi cauzate de hepatita lupică, o formă distinctă de
hepatită autoimună.
Interesarea ochiului
Vasculita retiniană poate provoca infarcte, care se evidențiază ca
exsudate dure și hemoragii. Episclerita, conjunctivita sau nevrita optică sunt
alte manifestări oftalmologice. Pierderea vederii este neobișnuită la pacienții
cu LES. Sindromul Sjögren secundar este prezent la aproximativ 15% dintre
cazuri.
51
Explorări paraclinice
Anomaliile hematologice
Toate cele 3 linii celulare sunt afectate în LES. Anemia poate avea
mai multe cauze, fiind vorba adesea despre o anemie din cadrul unei boli
inflamatorii cronice sau de o anemie hemolitică autoimună (frecvent
asociată cu prezența anticorpilor anticardiolipinici). Pacienții cu anemie
hemolitică autoimună au bilirubină indirectă crescută, LDH crescut,
reticulocitoză, haptoglobină serică mică și test Coombs direct pozitiv.
Leucopenia este comună, fiind un semn de activitate a bolii. Este
însoțită de limfopenie și neutropenie și se asociază cu prezența anticorpilor
limfocitotoxici.
Trombocitopenia apare la 25% dintre pacienții cu LES. Este
considerată un marker al severității bolii și este, de obicei, asociată cu
existența anticorpilor antifosfolipidici.
Anomaliile biochimice
Pentru evaluarea completă a pacientului este importantă
determinarea ureei, creatininei și potasiului seric (hiperpotasemia apare în
acidoza tubulară renală sau în caz de insuficiență renală).
Investigații imunologice
Anomalia imună caracterisică acestei afecțiuni este producția de
anticorpi. Un element important pentru diagnostic îl reprezintă prezența
ANA la diagnostic la aproximativ 95% dintre pacienți. Specificitatea
acestora pentru LES este mică, ei fiind întâlniți și în alte afecțiuni ca
sclerodermia, polimiozita/dermatomiozita, poliartrita reumatoidă sau
hepatita autoimună, precum și în caz de infecții sau de administrare a
anumitor medicamente. Un test ANA negativ exclude cu foarte mare
probabilitate diagnosticul de LES. Există, însă, și o entitate numită „LES
ANA-negativ”, asociată cu prezența altor anticorpi citoplasmatici precum
anti-Sm, anti-La, anti-RNP, anti-Ro sau anti-proteină P ribozomală.
Anticorpii anti-ADNdc sunt pozitivi la 70% dintre pacienții cu LES
la un moment dat în cursul bolii și prezintă o specificitate mare, făcându-i
un marker valoros al afecțiunii. Anticorpii anti-Sm sunt detectați în 10-30%
dintre cazuri, prezența lor fiind patognomonică pentru LES. Anticorpii
antifosfolipidici sunt anticorpi îndreptați împotriva fosfolipidelor sau
proteinelor plasmatice care se leagă de fosfolipide. Aceștia sunt prezenți la
până la 50% dintre pacienții cu LES și sunt asociați cu tromboza venoasă
sau arterială și cu avortul.
Nivelurile complementului seric C3 și C4 sunt adesea scăzute la
pacienții cu LES. Deoarece bolile care cauzează hipocomplementemie sunt
rare, complementul seric scăzut este un indicator foarte util pentru
diagnosticul LES.
52
Radiografia toracică este utilă pentru evidențierea revărsatelor
pleurale sau a infiltratelor alveolare, însă o valoare diagnostică mai mare
pentru pneumonitele lupice și hemoragia alveolară difuză o are examinarea
CT de înaltă rezoluție.
Ecocardiografia identifică pericardita, leziunile valvulare sau
hipertensiunea pulmonară.
RMN cerebral poate evidenția leziuni focale hiperintense T2 în
substanța albă, periventricular și subcortical (similar cu scleroza multiplă).
Diagnostic
Datorită polimorfismului clinic, stabilirea diagnosticului de LES este
dificilă. Dintre anomaliile clinice și de laborator, unele se constituie în
criterii de diagnostic (Tabelul 1), așa după cum au fost ele stabilite de
SLICC („The Systemic Lupus International Collaborating Clinics”) în anul
2012.
Tabelul 1. Criteriile SLICC de diagnostic pentru LES

Criterii clinice
1. Lupus cutanat acut/subacut
2. Lupus cutanat cronic
3. Ulcerații orale și/sau nazale
4. Alopecie reversibilă
5. Artrită obiectivată prin tumefierea a două sau mai multe articulații și
redoare matinală cu durată >30 de minute
6. Serozită (revărsat pleural, frecătură pleurală, durere pericarditică, lichid
pericardic sau frecătură pericardică)
7. Afectare renală: raport proteine/creatinină urinară ≥0,5 sau proteinurie ≥500
mg/24 h sau prezența cilindrilor hematici
8. Afectare neurologică: convulsii, psihoză, mononevrită multiplex, mielită,
neuropatii periferice sau craniene, status acut confuzional
9. Anemie hemolitică autoimună
10. Leucopenie: leucocite <4000/mm3 la cel puțin o determinare, după
excluderea altor cauze (hipertensiune portală, medicamente, sindrom Felty)
sau limfopenie <1000/mm3 la cel puțin o determinare, după excluderea altor
cauze (corticoterapie, infecții)
11. Trombocitopenie: trombocite <100.000/mm3 la cel puțin o determinare,
după excluderea altor cauze (hipertensiune portală, purpură trombotică
trombocitopenică, medicamente)
53
Tabelul 1 (continuare)
Criterii imunologice
1. ANA
2. Anticorpi anti-ADNdc: titru >2 x valoarea de referință a laboratorului
3. Anticorpi anti-Sm
4. Anticorpi antifosfolipidici: titru mediu sau mare pentru anticorpii
anticardiolipină de tip IgA, IgM sau IgG; anticorpii antiglicoproteină 1 de
tip IgA, IgM sau IgG pozitivi
5. Titrul complementului scăzut (C3, C4, CH50)
Testul Coombs direct (în absența anemiei hemolitice)
Diagnosticul de LES se stabilește dacă sunt prezente simultan sau

succesiv cel puţin 4 criterii, dintre care minimum 1 criteriu clinic și
1 criteriu imunologic SAU pe baza unei biopsii renale sugestive pentru
LES, în prezența ANA sau a anti-ADNdc.
Având în vedere posibilitatea afectării tuturor organelor și
țesuturilor, în diagnosticul diferențial al LES intră numeroase boli
infecțioase, afecțiuni maligne și boli autoimune (Tabelul 2).
Tabelul 2. Diagnosticul diferențial al LES

 Poliartrita reumatoidă
 Polimiozita
 Sclerodermia
 Vasculitele
 Spondiloartropatiile seronegative
 Sindromul Sjögren
 Colagenozele nediferențiate
 Boala mixtă a țesutului conjunctiv
 Rozaceea
 Tiroidita autoimună
 Purpura trombocitopenică idiopatică
 Unele infecții (de ex., virusul Epstein-Barr)
 Fibromialgia
 Patologia neurologică (sindromul Guillain-Barré)
 Epilepsia
 Glomerulonefritele (postinfecțioasă, membrano-proliferativă)
Dat fiind faptul că afecțiunea debutează frecvent la femei tinere,

artrita fiind un simptom comun la diagnostic, prima dintre afecțiunile care
54
intră în discuție în diagnosticul diferențial este poliartrita reumatoidă, care
are o modalitate asemănătoare de debut.
Complicații
Complicațiile pot surveni ca o consecință a bolii sau a terapiilor
utilizate. Cele mai frecvente sunt ateroscleroza accelerată, afectarea renală,
infecțiile, neoplaziile și anomaliile sistemului mineral-osos.
Din cauza aterosclerozei precoce, pacienții cu LES prezintă un risc
crescut de boală coronariană, infarctul miocardic fiind de 50 de ori mai
frecvent la pacientele cu LES decât în populația generală.
Infecțiile sunt o cauză importantă de morbiditate și mortalitate.
Riscul crescut al acestora este consecința atât a medicației imunosupresoare,
cât și a anomaliilor imunologice.
Cele mai frecvente neoplazii sunt limfoamele Hodgkin și non-
Hodgkin, cancerul bronho-pulmonar și cancerul de col uterin.
Baza tratamentului LES este reprezentată de corticoterapie. Efectele
secundare cele mai notabile ale acestora sunt osteoporoza și necroza
avasculară (articulații multiple, capul femural fiind cel mai frecvent afectat),
astfel încât se impune utilizarea unei doze cât mai mici posibile.
Prognostic
LES are un prognostic variabil: de la o boală relativ benignă la una
rapid progresivă sau chiar fatală. Evoluţia este cronică, cu perioade de
exacerbări şi remisiuni. La ≈25% dintre pacienți se obține o remisiune
susținută, pe când ≈50% dezvoltă leziuni ireversibile de organ.
Prognosticul s-a îmbunătățit substanțial în ultimii 50 de ani datorită
diagnosticării mai timpurii, a tratamentului mai eficient și a unei mai bune
gestionări a complicațiilor (în special a infecțiilor și afectării renale). Cu
toate acestea, mortalitatea rămâne de 3-5 ori mai mare faţă de populaţia
generală. Cele mai frecvente cauze de deces sunt infecțiile (în special în faza
activă precoce a bolii), boala coronariană aterosclerotică (după o evoluție
mai lungă a LES) și afecțiunile maligne.
Tratament
Obiectivele tratamentului în LES sunt supraviețuirea pe termen lung,
prevenirea leziunilor de organ, ameliorarea calității vieții și prevenirea
acutizărilor (în special a celor severe). Acestea sunt obținute prin controlul
activității bolii și reducerea la minimum a comorbidităților și toxicității
medicamentoase.
Măsurile generale sunt de o mare importanță, fiind reprezentate de:
 evitarea expunerii directe la razele ultraviolete;
55
 utilizarea cremelor fotoprotectoare cu factor >30;
 evitarea stresului psiho-emoţional;
 menţinerea unui regim alimentar echilibrat;
 evitarea terapiei cu estrogeni pentru a preveni acutizarea bolii;
 evitarea fumatului şi consumului de alcool;
 interzicerea sarcinii (aceasta este permisă după >3 ani de inactivitate a
bolii, în condițiile în care nu există afectare severă renală, cardiacă sau
neurologică).
Farmacoterapia
Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
Se utilizează în formele uşoare de boală, pentru tratarea artritei
(anterior folosirii corticosteroizilor şi asociate hidroxiclorochinei) și
serozitei, precum și pentru controlul febrei. Dintre efectele lor adverse
amintim meningita aseptica (ibuprofenul), hepatocitoliza (mimând afectarea
hepatică din cadrul bolii) și efectele secundare digestive și renale. La
pacienții cu factori de risc cardiovascular, în special în prezența sindromului
antifosfolipidic, se va evita folosirea antiinflamatoarelor COX-2 specifice
(coxibii).
Corticoterapia
Dozele variază în funcţie de severitatea bolii şi de tipul interesării
viscerale. Se întrebuințează frecvent prednisonul, posologia diferind în
funcție de manifestarea clinică. Dozele mici (<0,5 mg/kg/zi) sunt eficiente
în caz de afectare articulară sau cutanată și febră, în timp ce în pericardită,
miocardită, miozită, anemie hemolitică sau trombocitopenie, doza indicată
este de aproximativ 1 mg/kg/zi. La pacienţii cu afectare renală sau a
sistemului nervos, se folosesc doze de 1-2 mg/kg/zi. Durata tratamentului cu
doze mari nu trebuie să depăşească 4-6 săptămâni. La această categorie de
pacienţi poate fi benefică pulsterapia cu metilpredisolon i.v. (1 g/zi, timp de
3 zile consecutiv). Odată cu ameliorarea manifestărilor clinice și în funcţie
de toleranţa pacientului, cantitatea de prednison se va reduce treptat,
menținându-se cea mai mică doză de întreţinere care permite controlul
activităţii bolii (de preferat 5-10 mg/zi).
Antimalaricele de sinteză
Au efect favorabil asupra manifestărilor cutanate, artritei, serozitei și
simptomelor generale, reprezentând terapia standard pentru reducerea
riscului de reactivare a bolii. Cel mai folosit preparat este hidroxiclorochina,
în doze cuprinse între 200 și 600 mg/zi (fără a se depăși 6 mg/kg/zi, din
cauza toxicităţii retiniene). Efectele clinice apar după 4-6 săptămâni.
Beneficii suplimentare se obţin şi prin proprietățile antigregante şi
hipolipemiante pe care le au aceste preparate. Având în vedere posibilitatea
56
apariției leziunilor retiniene ireversibile, precum și în vederea identificării
premaculopatiilor, se recomandă control oftalmologic la interval de 6 luni.
Imunosupresoarele
Sunt rezervate cazurilor cu afectare renală gravă, manifestărilor
neurologice, precum și situațiilor de corticorezistență sau corticodependenţă.
Ciclofosfamida este cel mai folosit imunosupresor, fiind indicat în
formele severe, cu risc vital (nefrită proliferativă sau membranoasă, afectare
neurologică, leziuni pulmonare sau manifestări hematologice). De regulă, se
preferă administrarea i.v. în pulsuri lunare, în doza de 10-15 mg/kg. Efectele
adverse notabile sunt constituţionale (slăbiciune, iritabilitate, pierdere
ponderală), gastrointestinale (anorexie, greaţă, vărsături, diaree, dureri
abdominale), dermatologice (alopecie, modificări unghiale), hematologice
(leucopenie, anemie aplastică), genito-urinare (cistită hemoragică, fibroză a
vezicii urinare, insuficienţă gonadală) și neoplazii (carcinom vezical, de col
uterin sau vulvar).
Azatioprina poate fi folosită de primă intenție sau după pulsterapia
cu ciclofosfamidă. Dozele uzuale sunt de 1-2,5 mg/kg/zi, doza maximă
nedepaşind 200 mg/zi. Efectele secundare frecvente sunt intoleranţa
digestivă, toxicitatea hepatică și supresia medulară (cu creşterea riscului de
infecţii). În funcţie de terenul genetic, azatioprina poate induce un sindrom
de hipersensibilizare acută cu rash, febră, insuficienţă renală, pancreatită sau
hepatită.
Micofenolatul de mofetil este un inhibitor al sintezei purinice, care
poate fi folosit de primă intenție sau după terapia cu ciclofosfamidă, mai
ales în tratamentul nefritei lupice. Dozele uzuale variază între 1 și 3 g/zi.
Ciclosporina are un rol important în inhibarea limfocitelor T și este
foosită pentru tratamentul nefritei membranoase. Dozele uzuale variază între
2,5 și 5 mg/kg/zi, efectul imunosupresor instalându-se după 2-3 luni de
tratament. Efectele secundare cele mai frecvente sunt toxicitatea renală,
hipertensiunea arterială, toxicitatea hepatică, rashul, hirsutismul, hiperplazia
gingivală și ginecomastia.
Metotrexatul este utilizat pentru formele cu afectare musculo-
scheletală.
Leflunomida prezintă aceleași indicații ca metrotrexatul.
Terapia biologică
Cele mai promiţătoare rezultate le oferă terapia cu belimumab (anti
BLYSS), care reduce proliferarea și diferențierea limfocitelor B.
Plasmafereza
Este utilizată doar în cazuri excepționale, în caz de concentrații
crescute ale complexelor imune circulante, hipervâscozitate, alveolite
hemoragice etc. Se asociază obligatoriu cu ciclofosamida.
57
Imunoglobulinele i.v.
Se folsesc în cazuri excepţionale: trombocitopenie, anemie
hemolitică refractară la corticosteroizi şi imunosupresoare, afectare
neurologică refractară la tratamentul convenţional sau leziuni cutanate
severe ce nu răspund la tratamentul standard. Doza este de 400 mg/kg, timp
de 5 zile conecutive.
Tratmentul diverselor manifestări clinice ale LES
Afectarea cutanată
Se recomandă folosirea cremelor de protecție solară cu factor
>30, care vor fi aplicate indiferent de anotimp cu 30-60 minute anterior
expunerii, apoi la interval de 4-6 ore.
În absența manifestărilor sistemice, corticosteroizii se administrează
topic. Se începe cu un preparat cu potență scăzută (hidrocortizon), cu
administrarea ulterioară, în funcție de necesități, a celor cu putere medie și
mare. Preparatele cu potență medie (triamcinolon acetonid, valerat de
betametazonă) sunt recomandate pentru leziunile trunchiului și membrelor,
în timp ce preparatele cu putere mare (clobetasol) sunt rezervate leziunilor
severe, hipertrofice. Se va evita folosirea îndelungată a corticoizilor foarte
activi, din cauza riscului de efecte adverse (atrofie cutanată, telangiectazii,
hipetricoză).
Antimalaricele de sinteză se folosesc în caz de eșec al terapiei locale.
Se administrează hidroxiclorochină 200-400 mg/zi, efectul terapeutic
apărând în decurs de câteva luni.
Dapsona (25-100 mg/zi) se foloseşte pentru tratamentul leziunilor
buloase, paniculitei, ulceraţiilor orale și leziunilor cronice şi subacute
neresponsive la corticoterapie şi antimalarice de sinteză. Efectele secundare
cele mai comune sunt anemia hemolitică și epidermoliza toxică buloasă.
În caz de manifestări cutanate refractare la terapiile anterioare, se pot
recomanda micofenolat de mofetil, ciclosporină, imunoglobuline sau
retinoizi.
Afectarea articulară beneficiază de tratament cu:
- AINS;
- corticosteroizi în doze mici;
- antimalarice de sinteză.
Pentru cazurile refractare se recomandă metotrexat sau leflunomidă.
În caz de afectare cardio-pulmonară, medicația prescrisă diferă în
funcție de manifestarea clinică:
- serozite: AINS, corticosteroizi în doze medii și antimalarice de sinteză;
- pneumonită lupică: corticosteroizi în doze mari și ciclofosfamidă (pulsuri
lunare timp de minimum 6 luni);
58
- hemoragie alveolară: corticosteroizi în doze mari și ciclofosfamidă (pulsuri
lunare), asociate cu plasmafereză;
- miocardită: corticosteroizi în doze mari (1 mg/kg/zi) şi imunosupresie cu
ciclofosfamidă sau azatioprină;
- hipertensiune pulmonară: vasodilatatoare, anticoagulante.
Afectarea renală
Opțiunile terapeutice includ:
- corticosteroizi în doze mari (se preferă pulsterapia pentru un efect rapid,
urmată de administrare orală cronică);
- ciclofosfamidă: pulsuri i.v. inițial 0,5 g/m2 (doze mai mici în cazul
pacienților vârstnici, în prezența afectării renale sau a obezității), cu
ajustarea ulterioară a acestora în funcție de evoluția numărului de leucocite;
pentru terapia de inducție, în ultimii ani se preferă utilizarea protocolului
EUROLUPUS, constând în administrarea de pulsuri de 500 mg la
2 săptămâni, timp de 3 luni, urmată de tratament de întreţinere cu
azatioprină;
- azatioprina se folosește pentru menținerea remisiunii; se poate utiliza ca
tratament de inducție doar în formele ușoare de boală sau în sarcină;
- ciclosporina este folosită de elecţie în sindromul nefrotic la pacienții cu
glomerulonefrită membranoasă.
Scopul tratamentului este atingerea remisiunii complete, definită prin
sediment urinar inactiv, absența semnelor de activitate extrarenală, proteinurie
<1 g/zi și nivel normal al complementului, în condiţiile absenţei oricărui
tratament imunosupresor cu excepția dozelor mici de cortizon (<10 mg/zi).
Aproximativ o treime dintre pacienții cu forme moderate recad chiar după
inducerea remisiunii complete, astfel încât, în fața unei suspiciuni de
recădere, trebuie excluse alte cauze precum deshidratarea, medicamentele,
toxicitatea substanţelor de constrast sau hipertensiunea necontrolată.
În ciuda tratamentului, 10-20% dintre pacienții cu nefrită lupică
ajung în stadii terminale de insuficienţă renală, ocazie cu care, de regulă,
actvitatea bolii diminuă. În aceste situații se iniţiază dializa peritoneală sau
hemodializa. Din cauza riscului mare de infecţii, se preferă folosirea unor
doze cât mai mici de corticosteroizi sau imunosupresoare. În general, se
recomandă ca pacienții să efectueze minimum 3 luni de dializă înainte de a
efectua transplant renal, fără să existe un consens în această privință. Rejetul
de grefă este rar, cu excepţia cazurilor care asociază sindrom
antifosfolipidic, situații care impun anticoagularea.
Afectarea hematologică
Anemia se tratează în funcție de etiologie:
- anemia secundară bolii inflamatorii cronice se ameliorează odată cu
instituirea corticoterapiei și nu necesită tratament suplimentar;
59
- în caz de anemie asociată insuficienței renale, pacienții beneficiază de
tratament cu eritropoetină;
- anemia hemolitică autoimună se tratează cu corticosteroizi în doze
medii/mari (0,75-1 mg/kg/zi), menținute timp de 4-6 săptămâni, apoi
scăzute progresiv; absenţa răspunsului impune iniţierea terapiei cu
azatioprină sau ciclofosfamidă, iar în caz de insucces al asocierii
corticosteroizi – imunosupresoare este necesară splenectomia.
Leucopenia poate avea mecanism imun sau poate fi secundară
medicamentelor, hipersplenismului, infecţiilor sau disfuncţiei medulare. De
regulă răspunde la doze medii de corticosteroizi. Limfopenia în sine nu
necesită tratament, dar dacă numărul limfocitelor CD4+ scade sub 200/mm3,
se impune profilaxia infecției cu Pneumocystis carinii.
Trombocitopenia poate fi autoimună, secundară medicamentelor sau
în cadrul purpurei trombotice trombocitopenice. Scăderea numărului sub
50.000/mm3 impune corticoterapie în doze mari.
Afectarea neuro-psihiatrică
Tulburările neuro-psihatrice în LES pot fi cauzate de lupusul activ
sau pot reprezenta un efect secundar al terapiei.
- manifestările neuro-psihiatrice care răspund la corticoterapie și
imunoupresie sunt sindromul cerebral organic, neuropatiile craniene și
periferice, psihoza, convulsiile și mielita transversă;
- cefaleea nu are un mecanism patogenic particular și nici nu corelează cu
activitatea bolii sau cu afectarea sistemului nervos central și, prin urmare, nu
necesită tratament specific;
- neuropatiile se tratează cu corticosteroizi în doze medii-mari (prednison
30-60 mg/zi), în asociere cu gabapentin (3 x 100 mg/zi) şi doze mici de
antidepresive triciclice;
- neuropatiile craniene (ce determină ptoză palpebrală, diplopie, nistagmus,
defecte vizuale, nevralgie trigeminală, dizartrie, vertij, hipoacuzie) impun
screening pentru sindromul antifosfolipidic, dar şi diagnostic diferenţial cu
scleroza multiplă; se tratează cu doze mari de corticosteroizi și, în lipsa
răspunsului, se asociază pulsuri de ciclofosfamidă (minimum 6 luni);
- mielita transversă este asociată unei vasculite a arterelor spinale sau
sindromului antifosfolipidc; dacă este secundară vasculitei, se tratează cu
prednison 1,5 mg/kg/zi, pulsuri de ciclofosfamidă şi plasmafereză; dacă este
asociată sindromului antifosfolipidic, se folosesc corticosteroizi, pulsuri de
ciclofosfamidă şi anticoagulante;
- psihoza poate fi asociată corticoterapiei (situație în care dozele trebuie
reduse rapid) sau unor cauze organice (caz în care necesită corticoterapie în
doze mari şi/sau asocierea ciclofosfamidei). Terapia antipsihotică este
obligatorie.
60
Sindromul antifosfolipidic
Oana Albai, Alin Albai
Introducere
Sindromul antifosfolipidic (SAFL) sau sindromul Hughes este o
boală autoimună dobândită, caracterizată prin apariția recurentă a
trombozelor (venoase, arteriale și microvasculare) și/sau a accidentelor
obstetricale, la pacienți cu titruri persistent crescute ale anticorpilor
antifosfolipidici (aFL).
Cel mai frecvent, trombozele venose apar la venele profunde ale
membrelor inferioare, însă orice segment al sistemului venos poate fi afectat
(vene superficiale, venă mezenterică, venă portă, vene intracraniene).
Trombozele arteriale sunt întâlnite cel mai adesea în vasele cerebrale,
determinând ischemie cerebrală tranzitorie sau accidente vasculare
cerebrale. Afectarea microvasculară este mai rară și se manifestă prin
insuficiențe multiple de organ (pulmonară, renală și cerebrală).
Epidemiologie
Prevalența aFL în populația generală este de 1-5%, iar incidența
SAFL este de 5/100.000/an. SAFL este diagnosticat în marea majoritate a
cazurilor la adulți tineri și de vârstă medie. Frecvența sa este de 2-5 ori mai
mare la femei.
Etiopatogenie
SAFL poate fi primar sau secundar altor boli autoimune, în special
lupusului eritematos sistemic (LES). El apare din cauza producției crescute
de anticorpi orientați împotriva fosfolipidelor, componente importante ale
tuturor membranelor celulare. Aceștia sunt anticorpii anticardiolipinici
(aCL), anticorpii anti-beta 2 glicoproteină 1 (aβ2GP1) și anticoagulantul
lupic (LA).
Apariția aFL este mai frecventă în asociere cu unele antigene de
histocompatibilitate (DR7, DR4 și DRw7), putând fi indusă de infecții
(Borrelia burgdorferi, HIV, leptospire) sau de administrarea unor
medicamente (procainamidă, fenitoină, chinidină, clorpromazină). Mutațiile
factorilor de coagulare, asociate aFL, sporesc riscul de tromboză.
Un rol patogenic important revine monocitelor și celulelor
endoteliale, care prezintă o expresie crescută a factorului tisular, interferă cu
proteina C și inhibă fibrinoliza și legarea anexinei V de fosfolipide.
61
Hipercoagulabilitatea din SAFL este mediată de aFL, care se leagă
de anumiți factori ai coagulării sau de proteinele lor transportoare
(protrombina, proteina C, proteina S, beta 2 glicoproteina 1).
Tablou clinic
Manifestările clinice ale SAFL au grade diferite de severitate (de la
ușoare la foarte severe), tromboza arterială sau venoasă și complicațiile
obstetricale fiind semnele distinctive ale boli. Spectrul clinic al afecțiunii
este, însă, complex, incluzând manifestări atât sistemice, cât și specifice de
organ.
Manifestări trombotice
SAFL poate provoca tromboze venoase/arteriale în orice vas,
indiferent de mărimea sa. Acestea apar la pacienți fără risc de tromboză, pot
fi recurente și implică vase a căror afectare este neobișnuită în alte situații
(de ex., tromboza extremităților superioare, sindromul Budd-Chiari,
tromboza sinusului sagital).
Cea mai frecventă localizare venoasă este la venele profunde ale
membrelor inferioare, ceea ce poate duce la embolie și hipertensiune
pulmonară. Tromboza venoasă poate fi localizată și în venele pelvine,
renale, mezenterice, hepatice, portă, axilare, oculare, cavă inferioară sau în
sinusul sagital.
Tromboza arterială poate implica artere de orice dimensiune.
Manifestările cele mai frecvente sunt atacurile ischemice tranzitorii și
accidentele vasculare cerebrale ischemice. Apariția acestora la pacienți
tineri, fără factori de risc pentru ateroscleroză, ridică suspiciunea de SAFL.
Manifestări obstetricale
Complicațiile obstetricale sunt caracteristice SAFL și constau în
avorturi recurente și nașteri premature. 15% dintre avorturile precoce
recurente sunt cauzate de SAFL, iar femeile cu un nivel crescut de aFL și
istoric de avort au un risc de până la 80% de recidivă dacă nu urmează
tratament. În plus, gravidele cu SAFL pot prezenta și alte complicații
precum naștere prematură, întârziere de creștere intrauterină, tromboză
fetală sau neonatală, preeclampsie/eclampsie, sindrom HELLP (hemoliză,
hepatocitoliză, trombocitopenie).
Manifestări dermatologice
Manifestările cutanate (prezente la aproximativ 49% dintre pacienții
cu SAFL) sunt nespecifice, putând reprezenta forma de debut clinic la
30-40% dintre pacienți. Cea mai frecventă manifestare cutanată este livedo
reticularis. Mai pot apărea necroze cutanate (la membrele superioare și
inferioare, urechi, obraji, frunte și trunchi), gangrenă a degetelor, purpură
necrotică, echimoze, noduli cutanați dureroși și tromboflebite superficiale.
62
Manifestări neurologice
Sunt reprezentate de atacuri ischemice tranzitorii și accidente
vasculare cerebrale ischemice. Acestea pot fi recurente, ducând la disfuncție
cognitivă, convulsii și demență post-infarct. Secundar ocluziei arterei sau
venei retiniene se poate instala cecitatea. Alte manifestări neurologice sunt
disfuncția cognitivă, cefaleea, psihoza, depresia, demența, migrena, mielita
transversă, sindromul Guillain-Barré etc.
Manifestări hematologice
Trombocitopenia este prezentă la >15% dintre cazurile de SAFL,
fiind consecința distrucției trombocitelor prin autoanticorpi sau consumului
lor în urma activării și agregării. De regulă, aceasta este moderată
(>50.000/mm3) și nu cauzează hemoragii majore. Ea se poate asocia cu
anemia hemolitică în cadrul sindromului Evans. Testul Coombs pozitiv este
frecvent la pacienții cu SAFL.
Manifestări cardiace
Sunt consecința unui proces de ateroscleroză accelerată, ceea ce
predispune la boală coronariană cu debut precoce. Leziunile valvulare
(mitrală, aortică) se întâlnesc la 30-50% dintre pacienți și sunt cauzate de
trombii aderenți de suprafața endocardului valvular, ce produc endocardită
trombotică non-bacteriană.
Manifestări pulmonare
Tromboembolismul pulmonar este frecent și poate cauza hipertensiune
pulmonară. Hemoragia alveolară difuză este o altă manifestare pulmonară,
caracterizată din punct de vedere radiologic prin infiltrate alveolare difuze.
Manifestări renale
Hipertensiunea arterială, proteinuria și insuficiența renală secundară
microangiopatiei trombotice reprezintă manifestările renale clasice ale
SAFL. Pe lângă acestea, se mai pot întâlni tromboza arterei renale și atrofia
corticală focală.
Manifestări gastro-intestinale
Infarctele intestinale, cauzate de tromboza vaselor mezenterice, sunt
des întâlnite. Sindromul Budd-Chiari apare relativ fecvent, fiind consecința
obstrucției venelor suprahepatice.
Investigații paraclinice
Teste specifice pentru SAFL
 LA – valori crescute;
 aPL sau aCL prezenți la 30-40% dintre pacienții cu LES – riscul
avorturilor spontane este direct proporțional cu titrul acestor anticorpi, în
special cu titrul IgG aPL;
63
 screeningul pentru LES și pentru SAFL trebuie să fie pozitiv la
evaluările repetate la interval de cel puțin 12 săptămâni și la cel puțin 12
săptămâni după o sarcină recentă.
Explorări adiționale nespecifice SAFL
 hemoleucograma:
- anemie normocromă, normocitară;
- anemie hemolitică;
- reticulocitoză;
- leucopenie;
- trombocitopenie;
 urina – proteinurie (nefropatie lupică);
 anticorpi antinucleari: pozitivi.
Diagnostic
Diagnosticul de SAFL se poate stabili dacă este prezent cel puțin un
criteriu clinic și unul de laborator, dintre cele prezentate în Tabelul 1, cu
condiția ca intervalul dintre manifestarea clinică și testul de laborator
pozitiv să nu fie mai scurt de 12 săptămâni sau mai lung de 5 ani.
Tabelul 1. Criteriile pentru diagnosticul SAFL (conform International Consensus

Statement, 2006)
Criterii clinice
Tromboză vasculară
unul sau mai multe episoade de tromboză arterială, venoasă sau microvasculară în
orice organ sau țesut (cu excepția tromboflebitei superficiale)
Complicații ale sarcinii
unul sau mai multe decese inexplicabile ale unui făt morfologic normal, la ≥10
săptămâni de gestație
≥3 avorturi spontane consecutive, inexplicabile, la <10 săptămâni de gestație, dacă
au fost excluse anomaliile cromozomiale la părinți și anomaliile hormonale sau
uterine materne
≥1 naștere prematură a unui nou-născut morfologic normal, la <34 săptămâni de
gestație, din cauza preeclampsiei severe, eclampsiei sau insuficienței placentare
Criterii de laborator
LA prezent la ≥2 determinări efectuate la un interval de ≥12 săptămâni
aCL IgG și/sau IgM, măsurați prin metoda ELISA, prezenți în ser sau plasmă în
titru mediu sau înalt (>40 GPL sau MPL) la ≥2 determinări efectuate la un interval
de ≥12 săptămâni
aβ2GPI tip IgG și/sau IgM sau anticorpii anti-apolipoproteina H, prezenți în
plasmă la ≥2 determinări efectuate la un interval de ≥12 săptămâni
64
Titrul aPL poate scădea pe parcursul sarcinii, astfel încât se
recomandă ca testul diagnostic să fie efectuat înainte de gestație sau la
12 săptămâni după naștere. În unele cazuri, deși există manifestări clinice și
complicații importante, sugestive pentru SAFL, testele de laborator sunt
negative (SAFL seronegativ).
Tromboza cauzată de aFL trebuie diferențiată de alte cauze de
tromboză: hiperhomocisteinemie, mutațiile protrombinei sau factorului V
Leiden, deficitul de proteină C, S sau antitrombină III.
Prognostic
Supraviețuirea la 10 ani este de 90-94%. Cu toate acestea,
morbiditatea este ridicată în SAFL, mai mult de 30% dintre pacienți
dezvoltând leziuni permanente ale diverselor organe. Prognosticul SAFL
primar și secundar este similar, dar la cel din urmă morbiditatea poate fi
crescută din cauza afecțiunilor reumatologice sau autoimune subiacente.
Pacienții cu LES, pozitivi pentru aFL, prezintă un risc mai mare de suferință
neuropsihiatrică.
Tratament
La pacienții ce prezintă criterii de laborator, dar nu au antecedente de
evenimente trombotice sau manifestări obstetricale, profilaxia primară a
trombozelor este discutabilă. În cazul pacienților cu LES și cu aFL pozitivi
se recomandă administrarea hidroxiclorochinei (preparat ce are și efect
antitrombotic). De asemenea, se pot administra doze mici de aspirină.
În cazul pacienților cu un eveniment trombotic venos, este
recomandată anticoagularea orală pe termen lung (acenocumarol,
warfarină), cu menținerea unui INR între 2 și 3. Dacă pacienții nu tolerează
anticoagularea orală, se poate utiliza heparina cu greutate moleculară mică.
La pacienții care dezvoltă episoade repetate de tromboză, în ciuda
tratamentului anticoagulant oral corect prescris, se indică asocierea aspirinei
sau intensificarea anticoagulării orale (INR >3).
Femeile gravide cu aFL pozitivi trebuie monitorizate pe toată durata
sarcinii. Se va ține cont de faptul că anticoagulantele orale sunt teratogene.
În locul lor se utilizează heparine cu greutate moleculară mică sau heparină
nefracționată. Primele sunt preferate datorită biodisponibilității mai bune,
timpului de înjumătățire mai lung și riscului mai mic de trombocitopenie și
osteoporoză.
65
Sclerodermia
Teodora Sorescu, Simoma Popescu
Definiţie
Sclerodermia sau scleroza sistemică este o boală sistemică
autoimună, caracterizată prin arterioscleroză fibroasă, îngroşare tegumentară
determinată de acumularea de ţesut conjunctiv şi afectarea mai multor
organe interne.
Cuvântul sclerodermie înseamnă „piele tare” şi descrie cea mai
importantă trăsătură clinică a aceastei afecţiuni, şi anume fibroza
tegumentelor.
Epidemiologie
Sclerodermia are o incidenţă de 10/1.000.000/an şi o prevalenţă de
aproximativ 250/1.000.000 (aceasta prezintă o variabilitate foarte mare în
funcţie de rasă şi etnie). Este de 3 ori mai frecventă la femei decât la bărbaţi.
Vârsta medie de diagnostic este cuprinsă între 30 și 50 de ani, fiind foarte
rară la copii.
Etiologie
Predispoziţia genetică este foarte importantă pentru această
afecţiune, fapt sugerat de prevalența diferitelor subtipuri de sclerodermie în
rândul anumitor grupuri etnice, agregarea familială şi pozitivitatea unor
anticorpi specifici asociaţi cu anumite tipuri de antigene HLA.
Un rol etiologic foarte important îl au şi factorii de mediu. De
exemplu, sclerodermia apare mai frecvent în cazul muncitorilor expuşi la
siliciu (de ex., mineri).
Patogenie
Procesul patologic implică mecanisme imunologice, activarea
celulară la nivelul endoteliului vascular şi/sau leziunea şi activarea
fibroblaştilor, situaţie ce duce la creşterea exagerată a producţiei de colagen
şi a altor proteine ale matricei extracelulare în tegumente şi diferite organe.
O modificare precoce în sclerodermie este reprezentată de lezarea
endoteliului şi a laminei arterelor de mici dimensiuni, arteriolelor şi
capilarelor cutanate, gastrointestinale, renale, cardiace şi pulmonare.
Aceasta este urmată de îngroşarea intimei, îngustarea lumenului şi,
câteodată, de obstrucţia vasculară. Treptat este afectat patul microvascular
66
tegumentar şi din alte zone, având drept rezultat ischemia cronică.
Trombocitele sunt activate prin legarea de endoteliul lezat şi eliberarea
tromboxanului, un puternic vasoconstrictor. Trombocitele activate
eliberează, de asemenea, PDGF şi TGF-β, care stimulează sinteza de
colagen. Acestea, dar și alte citokine, favorizează fibroza intimei şi a
regiunii perivasculare. Endotelina-1, un vasoconstrictor eliberat de celulele
endoteliale în urma expunerii la temperaturi scăzute, contribuie la activarea
fibroblaştilor şi a celulelor musculare netede.
Morfopatologie
În tegumente se găseşte un infiltrat cu celule mononucleare,
reprezentate în special de limfocite T, ce înconjoară vasele de dimensiuni
mici. Fibroblaştii activați determină creşterea depozitelor de colagen din
ţesuturi. Epidermul este subţire, iar fanerele sunt atrofiate.
Modificările histologice observate în treimea inferioară a esofagului
sunt reprezentate de subţierea mucoasei, de creşterea producţiei de colagen
în lamina proprie, submucoasă şi mucoasă şi de atrofia muscularei.
Ulceraţiile mucoasei sunt frecvente. Modificări asemănătoare pot fi întâlnite
şi în porţiunea a doua şi a treia a duodenului, în jejun şi colon, favorizând
formarea diverticulilor cu pedicul larg.
Afectarea pulmonară este reprezentată de fibroză pulmonară difuză,
dată de îngroşarea membranei alveolare şi peribronşice, precum şi de
fibroză pleurală.
Afectarea sinovială în cazul pacienţilor cu artrită este asemănătoare
cu cea observată în stadiile incipiente ale poliartritei reumatoide,
evidenţiindu-se edem, însoțit de infiltrat limfocitar şi plasmocitar.
Modificarea sinovială specifică este stratul gros de fibrină. Ulterior, în
cursul evoluţiei bolii, sinoviala se poate fibroza.
Modificările histologice observate în miopatii sunt infiltratul
limfocitar, degenerarea fibrelor musculare şi fibroza interstiţială. Arteriolele
pot fi îngroşate şi numărul capilarelor poate fi redus.
Afectarea cardiacă este reprezentată de degenerarea miocitelor şi de
apariţia unor zone neregulate de fibroză interstiţială, ce lezează sistemul de
conducere.
Afectarea renală este reprezentată de hiperplazia intimei arteriolei
interlobulare, necroza fibrinoidă a arteriolei aferente şi a ghemului
glomerular şi îngroşarea membranei bazale glomerulare.
Ciroza biliară primitivă poate apărea în cazul unor pacienţi cu
sclerodermie cutanată localizată.
Glanda tiroidă se poate fibroza în prezenţa sau absenţa tiroiditei
autoimune.
67
Manifestări clinice
Sclerodermia se manifestă nespecific: fenomen Raynaud, reflux
gastroesofagian, oboseală, dureri musculo-scheletale etc. Din această cauză,
este bine să avem în vedere existenţa acestei boli, deoarece recunoaşterea
precoce şi iniţierea terapiei corespunzătoare pot reduce mortalitatea.
Debutul bolii
Tabloul clinic în stadiile precoce ale bolii este reprezentat de
modificări cutanate, disconfort musculo-scheletal, oboseală, scădere
ponderală şi pirozis asociat bolii de reflux gastroesofagian. Când acestea
sunt însoţite de fenomenul Raynaud, diagnosticul de sclerodermie trebuie
luat serios în considerare.
Modificările cutanate
Cea mai importantă manifestare clinică a sclerodermiei este
îngroşarea tegumentară. În sclerodermia difuză, îngroşarea cutanată se
întinde de la extremităţi la trunchi, porţiunea centrală a spatelui fiind, de
cele mai multe ori, neafectată. Pacienţii cu sclerodermie cutanată limitată
prezintă modificări cutanate la faţă şi distal de genunchi şi coate. Un subtip
al sclerodermiei limitate, denumit şi sindromul CREST (Calcinoză, fenomen
Raynaud, dismotilitate Esofagiană, Sclerodactilie şi Telangiectazie),
afectează doar tegumentele degetelor (sclerodactilie) distal de articulaţia
metacarpofalangiană.
În stadiul inflamator iniţial (săptămâni, luni), tegumentul este
edemaţiat, eritematos şi prezintă modificări pigmentare şi pruriginoase.
Zonele de hiperpigmentare alternează cu zone depigmentate, vitiligo-like,
oferind pielii un aspect de „sare şi piper”. La unii pacienţi pot apărea zone
de hiperpigmentare difuză. Ulterior, supraproducţia de colagen determină
îngroșare tegumentară.
În stadiile avansate ale bolii, zonele afectate devin atrofiate şi
deshidratate, din cauza lezării glandelor sudoripare. Ele sunt intens
pruriginoase, cu escoriaţii și accentuarea îngroşării tegumentului
(lichenificare).
Ulcerațiile cutanate pot apărea în dreptul articulaţiilor deformate, în
zonele tegumentare lezate şi la degete, ca urmare a ischemiei de la acest
nivel. Amputaţia degetelor este frecvent necesară la aceşti pacienţi.
Faciesul prezintă îngroşarea pielii, atenuarea ridurilor cutanate,
modificarea expresiei și microstomie ce poate îngreuna deglutiţia şi
menținerea igienei dentare. Nasul poate lua aspect de cioc. Apar riduri în
jurul gurii, perpendicular pe buze.
Pacienţii prezintă frecvent telangiectazii (dilatări capilare) la faţă,
palme, mâini şi pe mucoase. Un număr mic al acestora prezintă calcinoză
subcutanată, în special la degete şi de-a lungul exensorilor antebraţelor.
68
Afectarea vasculară
Vasculopatia obliterantă a microcirculaţiei este ubicuitară.
Vasoconstricţia favorizează ischemia critică și apariția leziunilor în diferite
organe.
Fenomenul Raynaud este deseori prima manifestare vasculară. El
este favorizat de stres sau de expunere la temperaturi scăzute și exagerează
vasoconstricţia arterelor de dimensiuni mici, arteriolelor şi a şunturilor
arterio-venoase ale degetelor. Clinic, pacienții prezintă paloare şi cianoză a
degetelor, urmată de hiperemia reactivă după reîncălzire. Puseele
fenomenului Raynaud sunt, de cele mai multe ori, dureroase, şi frecvent pot
duce la ulceraţii, gangrenă şi amputaţii. Screeningul anticorpilor antinucleari
(ANA) şi examinarea patului unghial ar trebui efectuate tuturor pacienţilor
peste 30 de ani cu fenomen Raynaud, mai ales dacă prezintă episoade severe
sau semne sistemice ale bolii.
În cazul pacienţilor cu sclerodermie pot apărea două forme de
afectare pulmonară, acestea putând fi independente sau concomitente. Ele
sunt reprezentate de alveolita inflamatorie, cu fibroză interstiţială, şi
afectarea vasculară pulmonară, cu evoluție spre hipertensiune pulmonară.
Afectarea interstiţială apare mai frecvent în primii ani de boală, în timp ce
hipertensiunea pulmonară este mai frecventă la pacienţii cu evoluţie
îndelungată.
Principala manifestare clinică a fibrozei interstiţiale este dispneea de
efort (uneori poate fi şi asimptomatică). Deoarece examinarea fizică rareori
decelează prezenţa unor raluri fine la bazele pulmonare, evaluarea de rutină,
constând în explorare funcţională pulmonară şi ecocardiografie, sunt
importante. Acestea, împreună cu tomografia computerizată pulmonară,
estimează gradul de severitate şi constituie un indicator important al
activităţii bolii. Aproximativ 80% dintre pacienţi prezintă disfuncţie
ventilatorie restrictivă şi doar în 10-20% dintre cazuri disfuncţia este severă.
Prevalenţa hipertensiunii pulmonare este de aproximativ 17%, fiind severă
în 10-15% dintre cazuri. Semnele insuficienţei cardiace drepte apar în stadii
avansate ale bolii. Examinarea fizică a acestor pacienţi relevă accentuarea
componentei pulmonare a zgomotului 2, prezenţa unui suflu sistolic de
regurgitare tricuspidiană, turgescență jugulară, hepatomegalie, reflux
hepato-jugular şi edeme ale membrelor inferioare.
Manifestări gastrointestinale
Pacienţii pot prezenta manifestări gastrointestinale uşoare sau
severe. Majoritatea cazurilor prezintă boală de reflux gastroesofagian
simptomatică şi disfagie. Acestea apar din cauza dismotilităţii esofagului şi
a stomacului (gastropareză). Netratată, boala de reflux gastroesofagian
69
determină esofagită, ulceraţii şi stricturi esofagiene sau constituirea
esofagului Barrett. Sângerarea poate fi secundară ulceraţiilor esofagiene sau
din cauza telangiectaziei mucoasei peretelui stomacului.
În anumite cazuri, pacienții prezintă afectarea intestinului subţire și a
celui gros. Simptomele sunt reprezentate de alternanţa constipaţie-diaree,
simptomatologie asemănătoare celei întâlnite în colonului iritabil. În
cazurile severe, pot apărea episoade repetate de pseudo-ocluzie, cu distensie
şi pătrunderea de aer în peretele intestinal şi chiar ruptura acestuia.
Dismotilitatea intestinală duce la încetinirea peristaltismului, situaţie ce
permite proliferarea bacteriană, urmată de diaree şi malabsorbţie.
Afectarea renală
Afectarea renală din sclerodermie este prezentă doar în 5% dintre
cazuri, dar presupune cel mai mare risc vital. Este caracterizată prin
instalarea bruscă a hipertensiunii maligne. Înaintea utilizării inhibitorilor
enzimei de conversie, afectarea renală era principala cauză de deces la
pacienţii cu sclerodermie. Chiar şi în zilele noastre, aceasta poate să ducă la
o morbiditate crescută sau la insuficienţă renală. Pacienţii nu prezintă alte
simptome, sau acestea sunt nespecifice, fiind reprezentate de cefalee,
tulburări de vedere sau convulsii. Funcţia renală se poate deteriora.
Măsurarea tensiunii arteriale trebuie să facă parte din examinarea de rutină a
pacientului cu sclerodermie.
Afectarea cardiacă
Afectarea cardiacă este, de obicei, subclinică în stadiile incipiente
ale sclerodermiei. În cazul evoluţiei de lungă durată pot fi diagnosticate
diverse aritmii, cardiomiopatie cu disfuncţie diastolică, insuficienţă cardiacă
sau pericardită exsudativă. Investigațiile paraclinice necesare sunt
electrocardiograma, ecocardiografia sau scintigrafia cu taliu.
Afectarea musculoscheletală
Simptomele musculoscheletale variază de la artralgii uşoare la artrită
erozivă cu sinovită, asemănătoare poliartritei reumatoide. Scleroza
tegumentelor degetelor sau extremităţilor este frecvent asociată cu
contractura articulaţiilor. Fibroza ţesuturilor profunde se poate extinde la
muşchii subiacenţi. Cuprinderea zonelor din jurul tendoanelor limitează
mobilitatea articulară. La examenul fizic se poate evidenția frecatură la
mobilizarea articulaţiei (cel mai frecvent glezna, încheietura mâinii sau
genunchiul). Astenia musculară este un simptom comun. O miopatie
inflamatorie reală este constatată la un număr mic de pacienţi. Aceştia sunt
pacienţii la care se suprapun caracteristici ale sclerodermiei peste o poliartită
inflamatorie sau polimiozită, ei fiind catalogaţi ca având boală mixtă de
ţesut conjunctiv.
70
Alte simptome
Sindromul sicca este frecvent întâlnit, nefiind atât de sever ca în
cazul pacienţilor cu sindrom Sjögren primar. Scăderea secreţiei salivare,
microstomia şi retracţia gingivală afectează dantura și predispun la
edentaţie. Durerea neuropată, secundară sindromului de tunel carpian, sau
nevralgia trigeminală sunt mai rare.
Diagnostic de laborator
Autoanticorpii sunt prezenţi la 95% dintre pacienţii cu sclerodermie.
Cel mai frecvent întâlniţi sunt ANA, care nu sunt foarte specifici. Ei mai sunt
întâlniţi şi în alte boli ale ţesutului conjunctiv, boli autoimune (tiroidita
Hashimoto), infecţii cronice (hepatita C) şi la până la 10% dintre persoanele
sănătoase. Anticorpii anticentromer sunt detectaţi la aproximativ 20-40%
dintre cazurile de sclerodermie şi sunt asociaţi cu afectarea limitată a
tegumentului, cu ischemia severă a degetelor şi cu hipertensiunea arterială
pulmonară. Anticorpii antitopoizomerază I (anti Scl-70) sunt întâlniţi la
20-40% dintre pacienţii cu sclerodermie şi au o specificitate crescută pentru
această afecţiune. Pacienţii prezintă, tipic, modificări tegumentare difuze,
afectare pulmonară interstiţială şi per ansamblu un prognostic mai rezervat.
Prezenţa anticorpilor anti-ARN polimerază III se asociază cu modificări
cutanate progresive şi cu risc mai mare de lezare renală.
Radiografia toracică nu este o metodă sensibilă pentru diagnosticul
afectării pulmonare din sclerodermie. Efectuarea tomografiei computerizate
pulmonare are o sensibilitate mult mai mare şi poate oferi informaţii cu
privire la activitatea bolii şi la severitatea acesteia. Tranzitul baritat este
indicat când pacienţii prezintă simptome atipice sau nu răspund la tratament.
Aceasta poate evidenţia un esofag dilatat, o dismotilitate a esofagului
inferior sau prezenţa refluxului gastroesofagian.
Alte investigaţii
Spirometria, determinarea volumelor pulmonare şi a capacităţii de
difuzie a monoxidului de carbon (CO) ar trebui efectuate tuturor pacienţilor
la diagnostic şi repetate la fiecare 4-12 luni, în funcţie de simptomatologie şi
de stadiul evolutiv. Testele funcţionale pulmonare evidenţiază, de cele mai
multe ori, o disfuncţie restrictivă, cu sau fară reducerea capacităţii de difuzie
a CO. De asemenea, ar putea evidenţia existenţa hipertensiunii pulmonare
prin prezenţa unei reduceri izolate a capacităţii de difuzie a CO.
Severitatea hipertensiunii pulmonare poate fi estimată prin
intermediul electrocardiogramei şi prin măsurarea ecocardiografică a
71
presiunii sistolice în ventriculul drept. Diagnosticul său cert este dat de
cateterizarea cardiacă, ce evidenţiază o presiune în artera pulmonară
>25 mmHg.
În cazul pacienţilor cu reflux gastroesofagian se recomandă
gastroscopia pentru evaluarea complicaţiilor bolii, incluzând esofagul
Barrett. Capilarele cutanate pot fi vizualizate prin capilaroscopia patului
unghial, oferind o perspectivă asupra microvascularizaţiei pacientului. În
mod normal, capilarele patului unghial sunt subţiri, lineare şi uniforme. În
cazul pacienţilor cu sclerodermie, la fel ca în cazul altor boli de ţesut
conjunctiv (dermatomiozită, boală mixtă de ţesut conjunctiv), ele devin
dilatate şi apar zone de ocluzie vasculară. Modificările patului unghial sunt
progresive şi corelează cu afectarea sistemică.
Diagnostic
Pentru diagnosticul scerodermiei se utilizează criteriile ACR şi
EULAR din anul 2013 (Tabelul 1).
Tabelul 1. Criteriile ACR/EULAR pentru diagnosticul sclerodermiei

Criteriu Subcriteriu Scor
Îngroşarea pielii degetelor de la - 9
ambele mâini, ce se extinde
proximal de articulaţia metacarpo-
falangiană (criteriu suficient)
Îngroşarea pielii degetelor Degete pufoase 2
(contează doar scorul cel mai
mare) Sclerodactilia (distal de 4
articulaţia metacarpo-falangiană,
dar proximal de articulaţia
interfalangiană proximală)
Leziuni ale pulpei degetelor Ulcere 2
(contează doar scorul cel mai
mare) Cicatrici 3
Telangiectazii - 2
Modificări ale capilarelor patului - 2
unghial
Hipertensiune pulmonară şi/sau Hipertensiune pulmonară 2
afectare interstiţială pulmonară
(scorul maxim este 2) Afectare pulmonară interstiţială 2
Fenomen Raynaud - 3
Autoanticorpi caracteristici (scorul Anticentromer 3
maxim este 3 ) Anti-Scl-70
Anti-ARN polimerază III
72
Aceste criterii nu sunt aplicabile pacienţilor fără tegumente îngroşate
la degete sau pacienţilor care prezintă afecţiuni asemănătoare sclerodermiei,
care ar explica mai bine manifestările clinice. Sunt 8 criterii, fiecare dintre
ele având un anumit punctaj. Scorul total este calculat prin însumarea
scorului maxim pentru fiecare criteriu. Pentru diagnostic este necesar un
scor ≥9. Îngroşarea tegumentului degetelor, ce se extinde proximal de
articulaţia metacarpofalangienă, este suficientă pentru diagnostic. Dacă
aceasta nu este prezentă, atunci se va folosi scorul obţinut din evaluarea
celorlalte 7 criterii.
Pentru diagnosticul diferenţial sunt luate în considerare afecţiunile
care sunt asociate cu fenomenul Raynaud (fenomen Raynaud primar, lupus
eritematos sistemic, vasculite etc.), care determină modificări tegumentare
asemănătoare (scleredem, fibroză nefrogenică, dermopatie, sclerodermie
localizată, fasceită eozinofilică), sau alte boli reumatologice (poliartrită
reumatoidă, lupus eritematos sistemic, sindrom Sjögren, miopatie
inflamatorie etc.). Efectuarea anamnezei amănunţite, a examenului fizic şi a
investigaţiilor de laborator ajută la stabilirea diagnosticului corect.
Evoluţie şi prognostic
Afectarea tegumentară atinge un maxim după 18-24 de luni de
evoluție a bolii, apoi poate să prezinte o ameliorare progresivă.
Prognosticul depinde de leziunile organice, iar acestea depind de
gradul afectării cutanate. Rata de supravieţuire la 5 ani este de 90%
(speranţa de viaţă este normală) în cazul pacienţilor cu sclerodermie
localizată şi de 70-80% în cazul pacienţilor cu sclerodermie cutanată difuză.
Manifestările clinice care prezic un prognostic nefavorabil includ un scor
cutanat crescut, afectare pulmonară progresivă, prezenţa frecăturii articulare,
suferința cardiacă, prezenţa hipertensiunii arteriale pulmonare, anemia și
insuficienţa renală. Un tratament intensiv instituit precoce poate ameliora
calitatea vieţii şi reduce mortalitatea.
Tratament
Măsuri generale
Educația medicală privind boala, consilierea și suportul familial sunt
esențiale în tratamentul pacienților cu slerodermie.
Exercițiul fizic regulat și utilizarea cremelor pentru piele cu efect
hidratant pot limita contracturile, dar niciun tratament nu și-a demonstrat
eficiența în reducerea fibrozei tegumentare.
73
Tratamentul medicamentos
Managementul se bazează pe tratamentul simptomelor şi al
manifestărilor clinice ale bolii. Nu există un medicament aparţinând clasei
DMARD (medicaţie modificatoare a activităţii bolii) cu eficienţă dovedită
în sclerodermie.
Procesul imun trebuie controlat rapid. Odată ce fibroza s-a instalat,
disfuncţia organului respectiv este ireversibilă. Din această cauză, utilizarea
agenţilor imunosupresori se face precoce în cursul bolii, în cazul pacienţilor
cu afectare cutanată difuză. Aceştia sunt reprezentați de glucocorticoizi,
metotrexat, micofenolat mofetil, ciclofosfamidă, globuline antimiocite şi
imunoglobuline administrate intravenos. Rolul rituximabului, tocilizu-
mabului, inhibitorilor TGF-β şi inhibitorilor tirozinkinazei este în curs de
evaluare. Din cauza riscului crescut de efecte adverse, utilizarea regimurilor
imunosupresoare intensive este limitată la cazurile cu risc crescut de
mortalitate.
Ischemia critică este determinată de mai mulţi factori: vasospasm
sever, proliferarea intimei şi tromboză. Pentru tratamentul acesteia este
utilizată o asociere între medicaţia vasodilatatoare şi agenţii antitrombotici.
Pacienţii trebuie să măsoare valorile tensiunii arteriale de mai multe
ori pe săptămână. Orice creştere neexplicată a acestora impune evaluarea
funcţiei renale. Este necesară instituirea promptă a tratmentului cu inhibitori
ai enzimei de conversie a angiotensinei, cu o ţintă a tensiunii arteriale
<130/80 mmHg obţinută cât mai rapid posibil. De la instituirea de rutină a
tratamentului cu preparate din această clasă, incidenţa insuficienţei renale şi
mortalitatea determinată de aceasta au scăzut considerabil. Există date care
sugerează că blocanţii receptorilor de angiotensină II sunt la fel de utili ca
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pentru aceste cazuri.
Pacienţii cu disfuncţie ventilatorie restrictivă, evidențiată prin teste
funcționale pulmonare, precum și cei cu fibroză interstiţială diagnosticată în
urma tomografiei computerizate, necesită terapie imunosupresoare, dacă
există dovezi de evoluţie a bolii. Lavajul bronhoalveolar trebuie efectuat
pentru a exclude prezenţa unei infecţii sau când sunt suspicionate alte cauze
de afectare pulmonară. Utilizarea ciclofosfamidei, administrată zilnic pe
cale orală, este benefică în cazul pacienţilor cu alveolită activă.
Administrarea sa lunară pe cale i.v. este o alternativă la administrarea orală
zilnică. Și alte imunosupresoare (micofenolatul, azatioprina) pot fi eficiente.
Pacienţii cu vârsta <60 de ani, cu afectare pulmonară interstiţială severă,
care nu răspund la terapie, trebuie luaţi în considerare pentru transplant
pulmonar. Pacienţii cu hipertensiune pulmonară izolată sunt trataţi cu
medicaţie uzuală pentru retenţie hidrosalină şi insuficienţă cardiacă. Asociat,
este iniţiată terapia cu antagonişti de endotelină-1 sau cu inhibitori de
74
fosfodiesterază şi, dacă se observă o progresie a bolii, se pot asocia ambele
medicamente. Analogii de prostaciclină (epoprostenol, treprostinil, iloprost)
sunt administraţi sub formă de perfuzie continuă sau pe cale inhalatorie
intermitent, în cazurile severe de boală. Aceşti pacienţi sunt candidaţi pentru
transplant pulmonar şi cardiac.
Refluxul gastroesofagian şi dismotilitatea esofagiană pot fi tratate
eficient prin utilizarea inhibitorilor pompei de protoni (de ex., omeprazol).
Toţi pacienţii cu simptome gastrointestinale ar trebui sfătuiţi să consume
mai multe mese pe zi, în cantităţi reduse, să nu mănânce cu 2-3 ore înainte
de ora de culcare, să poziţioneze capul patului mai sus şi să evite factorii
agravanţi ai refluxului (fumatul, alcoolul, cafeina etc.). În cazul pacienţilor
cu simptome persistente, se utilizează medicaţie prokinetică
(metoclopramid, domperidon).
Loperamida, fibrele alimentare în cantități mari și agenţii prokinetici
(de ex., octreotidul) sunt utilizaţi pentru tratamentul simptomelor tractului
gastrointestinal inferior. Persistența sindromului diareic este un semn al
proliferării bacteriene și impune antibioterapie (de ex., metronidazol).
Dismotilitatea refractară la tratamentul medicamentos, asociată cu episoade
repetate de pseudo-ocluzie sau cu scădere ponderală şi malnutriţie, este cel
mai bine tratată prin punerea în repaus a intestinului şi utilizarea nutriţiei
parenterale totale.
Pentru fenomenul Raynaud se prescriu dihidropiridine, inhibitori ai
enzimei de conversie a angiotensinei, blocante ale receptorilor de
angiotensină, nitrați sau prostaglandine pe cale i.v. Se exclud medicamentele
care favorizează vasoconstricția (de ex., betablocantele).
Tratamentul pacienților cu sclerodermie și fenomen Raynaud, care
prezintă leziuni ischemice ale degetelor, reprezintă o problemă foarte
dificilă. Acolo unde tratamentul medicamentos eșuează, în cazul pacienților
care prezintă leziuni ischemice severe, se poate recurge la simpatectomie
lombară (pentru acuzele de la picioare) sau simpatectomie digitală
periarterială.
75
Polimiozita și dermatomiozita
Alexandra Sima, Romulus Timar
Definiție
Polimiozita (PM) și dermatomiozita (DM) sunt miopatii autoimune,
caracterizate printr-o inflamație cronică a musculaturii scheletice. Uneori,
inflamația implică și pielea, situație în care afecțiunea poartă numele de
dermatomiozită. Cea mai importantă manifestare clinică a PM/DM este
slăbiciunea musculaturii proximale a membrelor, asociată sau nu cu rash-ul
cutanat caracteristic.
Epidemiologie
PM și DM au o incidență de aproximativ 2-10 / 1 milion / an. PM este
extremă de rară la copii, dar DM poate apărea la copiii cu vârsta de 4-10 ani.
La adulți, PM și DM pot apărea la orice vârstă, cu un vârf de incidență la
vârsta de 45-60 de ani, fiind mai frecvente la femei.
Clasificare
Clasificarea propusă de Bohan și Peter este utilizată și în prezent
(Tabelul 1).
Tabelul 1. Clasificarea PM și DM
I PM primară idiopatică
II DM primară idiopatică
III PM sau DM asociată cu neoplazii
IV PM sau DM la copii
V PM sau DM asociată cu alte boli ale țesutului conjunctiv
VI Miozita cu corpi de incluziune
VII Altele (miozita cu eozinofile, miozita osificantă, miozita focală,
miozita cu celule gigante)
Etiopatogenie
Etiopatogenia afecțiunii nu este complet elucidată, dar se presupune
că sunt implicate predispoziția genetică a pacientului și o infecție virusală a
musculaturii, care inițiază procesul autoimun.
Predispoziția genetică și imunologică sunt sugerate de asocierea
frecventă cu genele HLA B8, HLA DR3 sau HLA DRw52. Virusurile
potențial implicate sunt virusul Coxsackie, virusul rubeolei și virusul gripal.
76
Ca urmare a acțiunii virusului asupra gazdei cu un teren genetic
susceptibil, se amorsează procesul autoimun și apar autoanticorpi împotriva
unor antigene nucleare și citoplasmatice. Autoanticorpii identificați cel mai
frecvent sunt: anti-Jo-1 (împotriva ARNt sintetazei), anti Mi-2 (împotriva
proteinei nucleare Mi-2) și anti SRP (SRP = signal recognition particles).
Morfopatologie
La biopsia musculară, pacienții cu PM prezintă afectarea capilarelor
și arteriolelor mici. Se observă un proces inflamator, constituit predominant
din celule B și celule T CD4 (helper). Pe măsură ce boala progresează,
capilarele sunt distruse și se produc microinfarcte. Ulterior, apar fibre
necrotice și degenerative în întreg mușchiul. La nivel cutanat, se constată
atrofie a epidermului și infiltrate limfocitare, leziuni asemănătoare celor
musculare.
Tablou clinic
În majoritatea cazurilor, primul simptom este reprezentat de
slăbiciunea simetrică a musculaturii proximale a membrelor, cu durată de
săptămâni sau luni. Acuzele caracteristice includ dificultăți la ridicarea de pe
scaun, la urcatul scărilor și la executarea unor mișcări cu brațele deasupra
umărului (pieptănat).
În cazuri mai severe, pot fi afectate și alte grupe musculare: mușchii
flexori ai cefei, ceea ce duce la dificultăți în a menține capul ridicat, și
mușchii faringelui, determinând disfagie.
Odată cu progresia afecțiunii, simptomatologia se accentuează,
slăbiciunea musculară devine mai intensă, executarea mișcărilor devine și
mai dificilă și apare atrofia musculară.
La examenul fizic, se constată slăbiciunea musculaturii centurilor
scapulare și pelvine. Dintre mușchii membrelor superioare, cel mai frecvent
sunt implicați deltoizii, dar pot fi afectați și mușchii biceps și triceps. Dintre
mușchii membrelor inferioare, cel mai frecvent sunt afectați flexorii
șoldului, dar pot fi implicați și mușchii posteriori ai coapsei (bicepsul
femural, semitendinosul și semimembranosul) și mușchii cvadriceps.
În stadiile inițiale, slăbiciunea musculară a membrelor inferioare
poate fi evidențiată prin dificultatea pacientului de a se ridica de pe un scaun
cu înălțimea de 15 cm, fără a folosi brațele.
La pacienții cu DM, manifestările cutanate pot apărea înaintea
simptomelor musculare și sunt caracteristice: rash-ul heliotrop, papulele
Gottron, semnul Gottron.
Rash-ul heliotrop este o colorație roșiatică sau violacee a pleoapei.
77
Papulele Gottron sunt leziuni violacee, în relief, localizate pe fața
dorsală a articulațiilor metacarpofalangene, interfalangene proximale și
interfalangene distale.
Semnul Gottron este un rash eritematos care poate avea aceeași
localizare ca papulele, dar poate fi întânit și la coate și genunchi.
Alte modificări cutanate mai puțin specifice sunt: rash eritematos în
zona cefei și umerilor (semnul șalului) sau pe gât și pe toracele anterior
(eritem în V). Uneori, erupțiile cutanate sunt fotosensibile.
Unii pacienți prezintă o îngroșare a pielii degetelor de la mâini
(mâini de mecanic) sau de la picioare. Pot apărea telangiectazii periunghiale
și modificări ale capilarelor unghiale similare celor din sclerodermie.
Pe lângă slăbiciunea musculară, cu sau fără afectare cutanată, la
pacienții cu PM/DM se pot întâlni și alte manifestări:
-artralgii (în boala activă) sau artrită (rar);
-simptome gastrointestinale (disfagie);
-manifestări cardiac: tulburări de conducere atrioventriculară sau
insuficiență cardiacă congestivă (afectarea cardiacă severă este rară);
-dispnee (din cauza slăbiciunii musculare a diafragmului) sau
pneumonită interstițială;
-calcificări subcutanate, care pot duce la ulcerații ale pielii, în special
la copii;
-fenomen Raynaud;
-simptome sistemice: astenie, febră, alterarea stării generale, scădere
ponderală.
Tabloul clinic prezintă particularități în funcție de tipul de PM/DM.
Polimiozita la adult
Aceasta este de 3 ori mai frecventă la femei decât la bărbați. Debutul
poate fi insidios, în decursul câtorva luni, sau acut. Alterarea stării generale,
scăderea ponderală și febra pot fi prezente în faza acută, dar simptomul
principal este slăbiciunea muculară. Centurile scapulară și pelvină scad în
dimensiune, dar nu sunt dureroase. În majoritatea situațiilor, musculatura
feței și cea distală a membrelor nu este afectată. Mișcările de tipul
genuflexunilor și urcatul scărilor devin dificile. Pe măsură ce boala
progresează, este implicată musculatura faringelui, laringelui și a căilor
respiratorii, pacienții prezentând disfagie, disfonie și manifestări de
insuficiență respiratorie. Aceste complicații severe sunt rare dacă afecțiunea
este tratată precoce.
Dermatomiozita la adult
Această afecțiune este, de asemenea, mai frecventă la femei. Pe
lângă slăbiciunea musculară, pacienții prezintă mialgii, poliartrită, fenomen
Raynaud și rash. Acesta din urmă afectează în mod specific pleoapa, unde
78
colorația heliotropă violacee este însoțită de edem periorbitar, și degetele,
unde se observă pete roșii-violacee, în relief, de tip vasculitic (papulele
Gottron). Aceste pete apar în apropierea articulațiilor, în special ale
mâinilor, la 70% dintre pacienți, prezența lor fiind foarte sugestivă pentru
DM. În 25% dintre cazuri sunt prezente vasculita ulcerativă și calcinoza
subcutanată. După o perioadă mai lungă de evoluție a bolii, pot apărea
fibroza musculară și deformările articulare.
Sindromul antisintetază
Aproximativ 20-30% dintre persoanele cu PM/DM prezintă anticorpi
îndreptați împotriva ARNt sintetazei. Pacienții au un risc mai mare de a
dezvolta fibroză pulmonară interstițială, fenomen Raynaud, artrită,
îngroșarea sau fisurarea pielii pe pulpa degetelor (degete de mecanic). Acest
subtip de PM/DM este denumit uneori sindromul antisintetază și are,
deseori, o evoluție nefavorabilă. Musculatura respiratorie este afectată, ceea
ce amplifică efectele fibrozei interstițiale. Disfagia se întâlnește la 50%
dintre pacienți, din cauza afectării musculaturii esofagului.
Asocierea cu alte boli de colagen
Este posibilă asocierea PM/DM cu alte boli de colagen (lupus
eritematos sistemic, poliartită reumatoidă, sclerodermie), astfel încât pot
apărea manifestări clinice intricate, de tipul rash-ului malar, artritelor
deformante sau sclerozei cutanate.
Asocierea cu neoplazii
La pacienții cu PM/DM, riscul relativ de cancer este de 2,4 la
pacienții de sex masculin și de 3,4 la cei de sex feminin, fiind descris un
număr mare de tipuri de neoplazii. Debutul bolii și tabloul clinic sunt
similare celor descrise anterior la pacienții cu PM/DM neasociată cu
neoplazii. Neoplaziile pot fi asimptomatice pentru o perioadă de 2-3 ani
(PM/DM fiind un sindrom paraneoplazic). O DM recurentă, refractară, cu
anticorpi antinucleari negativi, trebuie investigată pentru depistarea unei
neoplazii oculte. Uneori, neoplaziile (plămân, ovar, sân, stomac) preced
debutul miozitei, în special la bărbații cu DM.
Dermatomiozita la copii
Acest tip de DM afectează cel mai frecvent copiii cu vârsta de
4-10 ani. Rash-ul caracteristic se însoțește, de obicei, de slăbiciune
musculară. Pot apărea atrofii musculare, calcificări subcutanate și
contracturi, care pot fi severe și generalizate. Vasculita cutanată ulcerativă
este frecventă, iar uneori sunt prezente dureri abdominale recurente cauzate
de vasculită. Adulții care au prezentat DM în copilărie pot rămâne cu
sechele (deformări articulare, contracturi) sau efecte secundare ale
tratamentului de lungă durată corticoid sau imunosupresor.
79
Enzimele musculare
Ca urmare a distrucției musculare, în serul pacienților cu PM/DM
există, de obicei, un nivel crescut al enzimelor musculare: creatin kinaza
(CK), aldolaza, aminotransferazele (ASAT, ALAT) și lactat dehidrogenaza
(LDH). Uneori, aldolaza poate fi crescută și CK în limite normale. Creșterea
nivelului seric al enzimelor musculare este un indicator al distrucției
musculare, dar nu reflectă în mod obligatoriu activitatea bolii.
Autoanticorpii
Autoanticorpii care se găsesc la 60-80% dintre pacienții cu miopatii
mediate prin mecanism imun se numesc „autoanticorpi specifici pentru
miozită”. Cei anti-Jo-1 sunt cei mai frecvenți, apărând la 30% dintre
pacienți. În caz de pozitivitate a acestor autoanticorpi, pot fi prezente una
sau mai multe dintre următoarele manifestări: pneumonită interstițială,
artrită neerozivă, febră, fenomen Raynaud, mâini de mecanic.
Au fost identificați o serie de autoanticorpi care apar aproape
exclusiv în DM, cum sunt anticorpii anti-Mi-2 (20% dintre pacienți),
anticorpi anti-MDA5, anticorpi anti-SUMO-1 (8% dintre pacienți), anticorpi
anti-p155/140 (asociați cu un risc crescut de neoplazii).
Alți autoanticorpi specifici pentru miozită sunt anti-SRP (5% dintre
pacienții cu miozită, asociați cu afectare musculară severă) și cei împotriva
3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzimă A reductazei (5% dintre pacienții cu
miozită, legați de expunerea la statine).
Anticorpi antinucleari sunt prezenți în mod frecvent la pacienții cu
PM/DM (peste 50% dintre pacienți), cei mai frecvenți fiind anti-PM-Scl,
antitopoizomerază I (anti-Scl-70) și anti-RNP.
Pot fi prezenți anticorpi împotriva ARNt sintetazei, caz în care
vorbim despre sindromul antisintetază.
Factorul reumatoid (FR) poate fi pozitiv în până la 50% dintre cazuri.
Alte investigații de laborator
Pot apărea creșteri importante ale VSH și ale proteinei C reactive (la
aproximativ 20% dintre pacienții cu miozită).
Investigații imagstice
Radiografia convențională și investigația cu radionuclizi nu sunt
utile la pacienții cu boli musculare, însă ecografia, tomografia computerizată
(CT) și RMN pot oferi informații. RMN cu secvențe ponderate de T2 și cu
supresie de grăsime sau STIR oferă cea mai bună imagine a țesuturilor moi
și a musculaturii, putând evalua edemul muscular (ca indicator al inflamației
active) și infiltrația grăsoasă (ca indicator al unei afecțiuni cronice) și
detecta modificări precoce sau afectare musculară parcelară.
80
Alte investigații sunt necesare pentru depistarea unei posibile
neoplazii asociată cu PM/DM: ecografia transvaginală (pentru neoplasmul
ovarian), colonoscopia (pentru cancerul de colon), radiografia sau CT
toracică (pentru carcinomul bronho-pulmonar, dar și pentru afectarea
pulmonară din cadrul PM/DM), mamografia (pentru cancerul mamar),
ecografia sau CT abdominală sau pelvină (pentru tumori intraabdominale
sau localizate în pelvis), examenul de urină (pentru tumorile vezicii urinare).
Suplimentar, se pot determina și markerii tumorali sau, în anumite situații,
se poate efectua PET CT.
Investigații specifice
Viteza de conducere nervoasă. La pacienții cu miopatie autoimună,
examinarea nervilor senzitivi și motori dă relații normale.
EMG (electromiografia). La pacienții cu miopatie, EMG relevă
creșteri importante ale activității electrice (iritabilitate musculară).
Potențialele de acțiune ale unității motorii au amplitudine mică, sunt
polifazice și au o repolarizare anormal de precoce. La cei cu boală activă cu
necroză de fibre musculare, poate apărea o activitate anormală electrică
spontană (fibrilații, unde pozitive ascuțite) (Figura 1). Triada tipică a
modificărilor EMG din miozită este reprezentată de: potențiale spontane de
fibrilație în repaus, potențiale polifazice sau de scurtă durată în timpul
contracției voluntare și salve de potențiale repetitive în cazul stimulării
mecanice a nervului.
Figura 1. Aspecte EMG: 1. normal, 2. miopatie, 3. neuropatie
81
Biopsia musculară este necesară deseori, cu excepția, eventual, a
pacienților cu manifestări cutanate patognomonice pentru DM. În mod ideal,
mușchiul din care se practică biopsia ar trebui să fie afectat de boală, dar nu
în mod foarte sever. Mușchii preferați pentru biopsie sunt deltoidul, bicepsul
și cvadricepsul. La biopsie se evidențiază semne de inflamație, distrucția și
necroza fibrelor musculare cu reacție fagocitară, infiltrație cu celule
inflamatorii (limfocite) în spațiul perivascular și interstițial, degenerare a
fibrelor musculare și regenerare. Singura caracteristică patognomonică a
DM este prezența atrofiei perifasciculare.
La 10% dintre pacienți, biopsia musculară poate fi normală.
Diagnostic
Diagnosticul PM/DM se bazează pe criterii de diagnostic elaborate
de Bohan și Peter, în 1975 și adaptate în 1997 (Tabelul 2). Diferența dintre
cele două criterii de diagnostic o reprezintă adăugarea criteriului 5 și
detalierea criteriului 6.
Tabelul 2. Criteriile de diagnostic pentru PM/DM, elaborate în 1975, adaptate în 1997

1. Disfuncție musculară cu slăbiciune simetrică a centurilor membrelor și
a cefei, progresivă în decursul câtorva săptămâni, luni sau ani, cu sau
fără disfagie și afectarea musculaturii respiratorii
2. Creșterea enzimelor musculare: CK-MM, LDH, aldolază, ALAT,
ASAT
3. Aspectul caracteristic al anomaliilor EMG
4. Biopsie musculară cu degenerare și regenerare a fibrelor, infiltrație cu
celule inflamatorii
5. Prezența autoanticorpilor specifici pentru miozită
6. Modificări cutanate, incluzând rash-ul characteristic mov (heliotrop),
dermatitia eritematoasă a mâinlor, genunchilor, feței, cefei, toracelui
anterior
PM DM
Diagnostic cert Diagnostic probabil
Toate cele 4 criterii 1-4 Criteriul 6 + două dintre criteriile 1-5
Diagnostic probabil
3 dintre criteriile 1-4 Prezența modificărilor musculare de tip
Diagnostic posibil inflamator evidențiate la RMN poate
2 dintre criteriile 1-4 înlocui criteriile 3 sau 4.
În anul 2017, Liga Europeană împotriva reumatismului – The

European League Against Rheumatism (EULAR) – și Colegiul American de
Reumatologie – American College of Rheumatology (ACR) – au propus noi
criterii de diagnostic (Tabelul 3). Le expunem cu titlu informativ.
82
Tabelul 3. Criteriile de diagnostic pentru miopatii inflamatoriii ale EULAR/ACR
(2017)
Aceste criterii pot fi folosite atunci când nu există explicații mai pertinente
pentru simptomele și semnele descrise
Scor
Criteriu Fără biopsie Cu biopsie
musculară musculară
Vârsta la apariția primului simptom presupus a 1,3 1,5
aparține acestei afecțiuni ≥18 ani sau <40 ani
Vârsta la apariția primului simptom presupus a 2,1 2,2
aparține acestei afecțiuni ≥40 ani
Slăbiciune musculară
Slăbiciune musculară simetrică, obiectivată, de 0,7 0,7
obicei progresivă, a porțiunii proximale a
membrelor superioare
Slăbiciune musculară simetrică, obiectivată, de 0,8 0,5
obicei progresivă, a porțiunii proximale a
membrelor inferioare
Flexorii cefei sunt mai puțin puternici decât 1,9 1,6
extensorii cefei
La membrele inferioare, musculatura proximală 0,9 1,2
este mai puțin puternică decât cea distală
Manifestări cutanate
Rash heliotrop 3,1 3,2
Papule Gottron 2,1 2,7
Semn Gottron 3,3 3,7
Alte manifestări clinice
Disfagie sau dismotilitate esofagiană 0,7 0,6
Investigații de laborator
Prezența autoanticorpilor anti-Jo-1 3,9 3,8
Nivel seric crescut de CK, LDH, ALAT, ASAT 1,3 1,4
Modificări la biopsia musculară
În endomisium: infiltrate de celule mononucleare 1,7
care înconjoară, dar nu invadează fibrele
musculare
În perimsium și/sau perivascular: infiltrate de 1,2
celule mononucleare
Atrofie perifasciculară 1,9
Arii de distrucție focală de fibre musculare 3,1
(rimmed vacuoles)
83
Conform acestor criterii, miopatia inflamatorie este certă la un scor
de ≥7,5 fără biopsie musculară sau ≥8,7 cu biopsie musculară, probabilă la
un scor de 5,5-7,5 fără biopsie musculară sau 6,7-7,6 cu biopsie musculară
și posibilă la un scor de 5,3-5,5 fără biopsie musculară sau 6,5-6,7 cu
biopsie musculară.
În primul rând se impune diferențierea dintre o miopatie autoimună
și una non-autoimună. În absența modificărilor cutanate specifice,
diagnosticul diferențial va lua în considerare miopatii ca distrofiile
musculare, miopatiile congenitale, metabolice sau mitocondriale, distrofiile
miotonice sau miozita cu corpi de incluziune.
EMG și biopsia musculară permit diferențierea dintre o afecțiune
miopată și una neuropată.
Complicații și prognostic
Complicații severe apar în special la pacienții la care stabilirea
diagnosticului și inițierea tratamentului s-au efectuat cu întârziere.
Slăbiciunea musculară persistentă sau progresivă poate duce la leziuni și
atrofii musculare permanente, pacienții nemaivând capacitatea de a se
mobiliza. În caz de disfagie există riscul pneumoniei de aspirație. Afectarea
pulmonară interstițială poate progresa către insuficiență respiratorie, din
cauza agravării fibrozei. Afectările cardiace sunt reprezentate, de regulă, de
blocuri atrioventriculare, aritmii sau accidente tromboembolice.
Cardiomiopatia cu insuficiență cardiacă congestivă este o complicație rară.
Este important a se ține cont și de posibilele efecte adverse ale
tratamentului. Cele mai frecvente sunt cele induse de corticoterapie: sindrom
Cushing iatrogen, infecții, slăbiciune a musculaturii proximale, cataractă,
acnee, instabilitate emoțională, hipertrigliceridemie, osteoporoză, neoplazii.
Prognosticul pacienților cu PM/DM este relativ bun: rata de
supraviețuire la 5 ani este de peste 80%. Factorii de prognostic nefavorabil
includ vârsta înaintată, sexul feminin, rasa afro-americană, prezența afectării
pulmonare interstițiale, prezența anticorpilor anti-Jo-1 (afectare pulmonară)
și anti-SRP (miopatie severă), asocierea cu neoplazii, tratamentul întârziat
sau inadecvat, disfagia, disfonia, afectarea cardiacă.
Tratament
Țintele tratamentului sunt de a crește forța musculară, de a combate
durerea și de a menține calitatea vieții.
Mijloacele terapeutice sunt nefarmacologice, farmacologice și
chirurgicale.
84
Măsuri terapeutice generale
Acestea include terapie fizică, evitarea expunerii la soare și protecție
față de razele soarelui (de exemplu, creme și îmbrăcăminte de protecție) și
alte măsuri specifice, în funcție de organele afectate.
În prezent, se consideră că exercițiul fizic zilnic este benefic în toate
stadiile bolii pentru a menține funcționalitatea normală. Acesta se
recomandă în alternanță cu repausul la pat. Se recomandă exercițiile
izometrice în timp ce ridicatul greutăților este contraindicat.
Tratamentul farmacologic
Medicamentele utilizate în terapia acestei afecțiuni includ cortico-
steroizii, medicația imunosupresoare, imunoglobulinele și antimalaricele.
Monitorizarea nivelului seric al CK poate fi utilă, dar acesta nu
corelează întotdeauna cu activitatea bolii.
1. Glucocorticoizii
Prednisonul este medicamentul de primă linie în cazul afectării
musculare din PM/DM. Se incepe cu doza de 0,5-1 mg/kg/zi, pentru controlul
simptomatologiei acute. Uneori, sunt necesare doze de atac mai mari, de până
la 2 mg/kg/zi. După cel puțin 4 săptămâni de inactivitate clinică și enzimatică a
bolii, doza se scade progresiv, în funcție de ameliorarea clinică, până la cea mai
mică doză eficientă, pentru a evita efectele adverse ale corticoterapiei pe termen
lung. Dacă scăderea dozei este prea rapidă sau se ajunge la o doză prea mică,
apare recăderea și va fi necesară reluarea dozei de atac. Pacienții tratați cu
doză mare de prednison (>20 mg/zi) prezintă risc de a dezvolta infecție cu
Pneumocystis jirovecii, fiind necesară profilaxia acesteia. Pentru pacienții
tratați cu 5 mg/zi de prednsion pentru o perioadă mai lungă de 3 luni se
recomandă suplimentarea cu vitamina D și calciu pentru a preveni scăderea
scăderea densității osoase, în special la femeile post-menopauză.
2. Immnosupresoarele
Dacă glucocorticozii sunt ineficienți sau duc la apariția efectelor
adverse, pacienți au indicație de asociere, la o doză mică de prednison, a
unui agent imunosupresor (Figura 1).
Indicațiile inițierii tratamentului imunosupresor sunt:
- complicații ale utilizării glucocorticoizilor pe term lung;
- imposibilitatea de a scădea doza de glucocorticoizi fără a declanșa
un puseu de miozită (recădere clinică sau creștere a nivelul seric al CK);
- ineficiență după 2-3 luni de tratament;
- boală rapid progresivă cu insuficiență respiratorie.
Preparatele folosite mai frecvent sunt metotrexatul și azatioprina.
Metotrexatul este considerat a fi eficient în PM/DM. Se începe cu
doza de 7,5 mg/săptămână și se crește lent până la doza de
85
25 mg/săptămână. Un efect advers potențial este pneumonita, care poate fi
dificil de diferențiat de afectarea pulmonară interstițială indusă de PM/DM.
Treapta 1 Prednison în doză mare
Treapta 2 Metotrexat / azatioprină
Treapta 3 Imunoglobuline i.v.
Treapta 4 Alți agenți
Figura 1. Algoritmul de tratament în PM/DM
Azatioprina este eficientă și bine tolerată și are relativ puține efecte

adverse. Doza recomandată este de până la 3 mg/kg/zi.
Utilizarea ciclofosfamidei are rezulte controversate. De aceea, acest
medicament este utilizat doar în caz de afectare pulmonară interstițială
severă sau de miopatie care nu răspunde la alți agenți imunosupresori.
Preparatul se administrează i.v., în doză de 0,5-1 g/m2, lunar, timp de 6 luni.
Micofenolatul mofetil a dovedit unele efecte benefice la pacienții
care nu au răspuns la alte scheme terapeutice, precum și în cazul afectării
cutanate din DM.
Tratamentul DM la copil trebuie să fie mai intensiv, cu utilizarea mai
precoce a medicației imunosupresoare.
3. Alte mijloace terapeutice
Pot fi utilizați și agenți biologic, cum este anticorpul monoclonal
rituximab, care pare eficient în DM, la cazurile cu autoanticorpi pozitivi și
în miopatia rezistentă cu prezența de anticorpi anti-SRP.
Imunoglobulinele intravenoase pot duce la ameliorări semnificative
ale forței și funcției musculare, dar și ale nivelului seric al CK, însă efectele
secundare sunt frecvente. Ele sunt utile în special la pacienții care nu
răspund la alte metode terapeutice.
În asociere la medicamentele descrise anterior, în tratamentul
calcinozei au dovedit potențial benefic și diltiazemul, colchicina,
alendronatul și warfarina.
Tratamentul chirurgical este rareori necesar, dar la unii pacienți se
recomandă excizia chirurgicală a zonelor localizate de calcinoză dureroasă.
86
Miozita cu corpi de incluzie
Bogdan Timar, Adina Braha
Miozita cu corpi de incluzie este o miopatie inflamatorie idiopatică,

lent progresivă, întâlnită la bărbați cu vârsta >50 de ani.
Simptomul dominant este slăbiciunea musculaturii distale. Hipotonia
mușchilor faringelui determină disfagie la >50% dintre pacienți.
Spre deosebire de polimiozită:
- nivelul CK este doar ușor crescut;
- EMG evidențiază atât modificări de tip miopatic, cât și de tip neuropatic;
- RMN indică leziuni preponderent distale, asemănătoare cu cele din
polimiozită.
Diagnosticul de certitudine este dat de biopsia musculară, care relevă
aspect de inflamație și numeroase bazofile ce înconjoară vacuole conținând
incluzii filamentoase caracteristice.
Tratamentul constă în administrarea de corticosteroizi, însă
răspunsul terapeutic este, în general, nesatisfăcător.
87
Sindromul Sjögren
Deiana Roman, Vlad Avram
Sindrom Sjögren primar se definește ca un „sindrom al ochilor

uscați” (keratoconjunctivita sicca), în absența poliartritei reumatoide sau a
altei boli autoimune.
Pacienții cu acest sindrom au frecvent prezent complexul HLA-
B8/DR3.
Simptomatologia este reprezentată de uscăciunea mucoaselor bucală,
conjunctivală și vaginală, precum și a pielii, însoțită de oboseală. De multe
ori, la acești pacienți se constată creșterea în volum a glandelor salivare și
parotide. Sindromul Sjögren este, prin urmare, o boală mai degrabă
deranjantă decât gravă. Alte simptome posibile sunt: ▪artralgii și poliartrită
neprogresivă, similare celor întâlnite în lupusul eritematos sistemic;
▪fenomen Raynaud; ▪disfagie și motilitate esofagiană anormală; ▪boli
autoimune, ca afecțiuni tiroidiene, miastenia gravis, ciroză biliară primitivă,
hepatită autoimună, pancreatită autoimună; ▪diverse tubulopatii (rar
întâlnite), care cauzează diabet insipid nefrogen sau acidoză tubulară renală;
▪neuropatii; ▪depresie; ▪vasculite; ▪limfom non-Hodgkin cu celule B.
Investigațiile paraclinice și de laborator, utile pentru diagnostic, sunt
reprezentate de:
- testul Schirmer, prin care se verifică producția lacrimală; acesta constă în
plasarea unei bucăți de hârtie de filtru pe interiorul pleoapei inferioare;
umezirea a mai puțin de 10 mm indică o producție lacrimală insuficientă;
- colorația Rose-Bengal: aplicarea colorantului pe suprafața ochiului relevă
keratită punctiformă sau filamentară;
- nivelul crescut al imunoglobulinelor, complexelor imune circulante și
autoanticorpilor;
- factorul reumatoid pozitiv (de cele mai multe ori);
- anticorpii antinucleari pozitivi (80% dintre cazuri);
- anticorpii antimitocondriali pozitivi (10% dintre cazuri).
Tratamentul este simptomatic, fiind realizat cu lacrimi artificiale și
înlocuitori de salivă. Hidroxiclorochina poate ameliora fatigabilitatea și
artralgiile. Corticosteroizii sunt rareori necesari, fiind administrați în scopul
diminuării inflamației persistente a glandelor salivare sau pentru tratarea
neuropatiei.
88
Sindromul overlap și colagenozele nediferențiate
Mircea Munteanu, Alexandra Sima
Sindromul overlap este acea situație în care pacientul prezintă

caracteristici clinice ale mai multor colagenoze. Tratamentul fiecărei
colagenoze este, în general, același ca atunci când ele apar separat.
Colagenozele nediferențiate reprezintă situația în care pacienții au

dovezi de autoimunitate (prezență de autoanticorpi) și unele trăsături clinice
ale bolilor de colagen (de obicei, fenomen Raynaud și/sau artralgii), dar nu
suficiente pentru a stabili un diagnostic cert al unui anumit tip de
colagenoză. Acești pacienți dezvoltă, uneori, o colagenoză diferențiată în
decursul timpului, dar alteori se menține statusul de colagenoză
nediferențiată, situație în care afecțiunea este, în general, ușoară, fără
afectări viscerale severe.
89
Boala mixtă de ţesut conjunctiv
Simona Popescu, Romulus Timar
Definiţie
Boala mixtă de ţesut conjunctiv (BMTC) este un sindrom
caracterizat prin manifestări clinice care pot fi prezente în alte boli (lupusul
eritematos sistemic, sclerodermia, polimiozita/dermatomiozita), în asociere
cu un titru crescut al anticorpilor orientaţi împotriva complexului
ribonucleoproteină U1 (anti-U1-RNP). Prezenţa anticorpilor anti-U1-RNP
este obligatorie pentru diagnosticul acestei afecţiuni.
BMTC a fost pentru prima dată descrisă în anul 1972, de către Sharp
şi colaboratorii.
Epidemiologie
BMTC are o răspândire uniformă în populaţia generală. Debutul este
tipic în jurul vârstei de 15-25 de ani, dar poate să apară la orice vârstă.
Prevalenţa exactă nu este cunoscută, fiind situată, probabil, undeva în jurul
valorii de 2,7-3,8 cazuri/100.000 de adulţi (mai mare decât a
polimiozitei/dermatomiozitei, dar mai mică decât a lupusului eritematos
sistemic). Raportul femei/bărbați este de 3-4:1.
Etiopatogenie
Cauzele BMTC sunt necunoscute. Anticorpii anti-U1-RNP sunt
caracteristici afecţiunii şi pot precede cu până la 1 an apariţia manifestărilor
clinice. Anticorpii cei mai specifici pentru BMTC sunt orientaţi împotriva
unei molecule de 70 kDa a nucleoproteinei U1 (anti-U1-70 kDa).
La ora actuală, etiopatogenia bolii cuprinde mai multe teorii:
- hiperactivitatea limfocitelor B, situaţie ce determină apariţia unor
niveluri crescute de anticorpi anti-RNP;
- activarea limfocitelor T, cu prezenţa unor limfocite T reactive
anti-U1-70 kDa în circulaţia periferică;
- accelerarea apoptozei;
- asocierea cu genele complexului major de histocompatibilitate
HLA DRB1*04/*15;
- proliferare endotelială vasculară cu infiltrare limfocitară şi
plasmocitară în ţesuturi.
90
Tablou clinic
Manifestările clinice întâlnite în BMTC sunt foarte variate. Cele mai
frecvente sunt: edemul mâinilor, fenomenul Raynaud, artralgia/artrita,
miopatia inflamatorie, hipomotilitatea esofagiană şi disfuncţia pulmonară.
De obicei, primele acuze ale BMTC sunt dificil de diferenţiat de simptomele
din lupus eritematos sistemic, sclerodermie, polimiozită/dermatomiozită sau
poliartrită reumatoidă. De-a lungul timpului, manifestările clinice se pot
modifica şi pot progresa.
Cele mai frecvente semne şi simptome sunt:
- fenomenul Raynaud (96% dintre pacienţi), care poate preceda cu
câţiva ani celelalte manifestări clinice;
- artralgia/artrita (75-96% dintre pacienţi) se prezintă de obicei sub
formă de poliartralgii. De cele mai multe ori, artrita nu duce la deformarea
articulaţiei, dar pot fi prezente modificări erozive şi deformări similare celor
întâlnite în poliartrita reumatoidă;
- transpiraţiile difuze ale palmelor (>60% dintre pacienţi) sunt tipice;
ocazional pot apărea necroze ischemice sau ulceraţii ale degetelor;
- hipomotilitatea esofagiană (>60% dintre cazuri) duce la reflux
gastro-esofagian;
- afectarea pulmonară (66-75% dintre pacienţi) este reprezentată, de
cele mai multe ori, de leziuni pulmonare interstiţiale;
- miozita/miopatia inflamatorie (50% dintre cazuri) se manifestă, de
obicei, prin slăbiciunea musculaturii proximale, însoţită sau nu de o
sensibilitate crescută;
- rash-ul (50% dintre pacienţi) are un aspect asemănător celui întâlnit
în lupus sau dermatomiozită;
- sclerodactilia (50% dintre cazuri);
- serozita (<50% dintre pacienţi) poate fi prezentă în pleură sau
pericard;
- hipertensiunea pulmonară (>20% dintre cazuri) este o cauză majoră
de mortalitate;
- afectarea renală (25% dintre pacienţi) este reprezentată, cel mai
frecvent, de o glomerulonefrită membranoasă;
- neuropatia trigeminală senzitivă poate fi prezentă de la debut şi este
considerată a fi cea mai frecventă formă de manifestare a afectării
sistemului nervos;
- interesarea cardiacă (13-65% dintre cazuri) poate fi reprezentată de
pericardită, tulburări de conducere, prolaps de valvă mitrală, disfuncţie
diastolică, insuficienţă cardiacă şi ateroscleroză accelerată;
- sindromul Sjögren (25% dintre pacienţi) cauzează uscăciunea
mucoasei oculare şi bucale;
91
- semne şi simptome constituţionale: febra este cel mai frecvent
întâlnită.
Investigaţii paraclinice
Investigaţiile de laborator indicate sunt: hemoleucograma completă,
examenul de urină, creatinina serică, enzimele musculare, VSH (frecvent
crescut), determinarea autoanticorpilor.
Hemoleucograma completă relevă prezenţa leucopeniei, în peste
50% dintre cazuri.
Autoanticorpii frecvent întâlniţi în BMTC sunt:
- anti-U1-RNP, necesari pentru diagnosticul BMTC; de cele mai
multe ori, titrurile acestor autoanticorpi sunt crescute, dar pot deveni
nedetectabile, în cazul pacienţiilor aflaţi în perioada de remisiune;
- anti-U1-70 kDa, caracteristici pentru BMTC;
- ANA, determinaţi prin metoda imunoenzimatică cu detecţie prin
fluorescenţă (FEIA), nu sunt specifici pentru BMTC;
- anticorpii antifosfolipidici (inclusiv anticorpii anticardiolipină şi
anticoagulantul lupic) pot fi asociaţi cu hipertensiunea pulmonară;
- factorul reumatoid este frecvent pozitiv.
Autoanticorpii prezenţi în lupusul eritematos sistemic (anti-ADN
dublu catenar) sau în sclerodermie (antitopoizomerază I – anti Scl-70) sunt
absenţi.
Valorile fracţiunilor C3 şi C4 ale complementului sunt, de cele mai
multe ori, scăzute.
Alte investigaţii
Alte teste utile pentru evaluarea pacienţiilor cu BMTC sunt:
- radiografia toracică, pentru a evalua prezenţa infiltratelor, a
revărsatelor lichidiene pleurale, a cardiomegaliei;
- ecocardiografia, pentru a evalua lichidul pericardic, hipertensiunea
pulmonară, afectarea vasculară;
- ecografia sau CT abdominală, pentru a investiga durerile
abdominale (serozită, pancreatită, perforaţie viscerală asociată vasculitei);
- RMN cerebral şi/sau analizarea lichidului cefalo-rahidian, pentru
simptomele neuropsihiatrice;
- capilaroscopia, pentru determinarea modificărilor patului unghial
(similare celor din sclerodermie);
- teste funcționale pulmonară, pentru determinarea scăderii
capacităţii de difuzie a CO (posibil indicator al hipertensiunii pulmonare);
- ECG şi/sau enzime cardiace, pentru a evalua ischemia miocardică
şi miocardita.
92
Diagnostic
BMTC se suspicionează atunci când apar manifestări clinice care se
suprapun unei simptomatologii specifice lupusului eritematos sistemic,
sclerodermiei sau polimiozitei/dermatomiozitei.
Diagnosticul BMTC se realizează prin evaluarea semnelor clinice,
prezenţa anticorpilor anti-U1-RNP şi absenţa anticorpilor specifici altor
afecţiuni autoimune. În Tabelul 1 sunt prezentate criteriile Alarcon-Segovia
pentru diagnosticul BMTC.
Tabelul 1. Criteriile Alarcon-Segovia pentru diagnosticul BMTC

1. Criterii serologice:
- anticorpi anti-U1-RNP pozitivi într-un titru de hemaglutinare >1:1600;
2. Criterii clinice:
- edem al mâinilor;
- sinovită;
- miozită;
- fenomen Raynaud;
- ateroscleroză.
Diagnostic pozitiv: criterul serologic + ≥3 criterii clinice (asocierea edemului
mâinilor, a fenomenului Ralynaud şi a aterosclerozei necesită cel puţin încă un
criteriu).
Din cauza faptului că BMTC poate prezenta o simptomatologie
asemănătoare altor afecţiuni ale ţesutului conjunctiv, acestea trebuie să fie
excluse: polimiozita/dermatomiozita, poliartrita reumatoidă, sclerodermia,
lupusul eritematos sistemic. Alte situaţii ce trebuie să fie luate în considerare
sunt reprezentate de septicemii, hipertensiune pulmonară primară, alte cauze
de pleurezie, accident vascular cerebral sau boli pulmonare.
Evoluţie şi prognostic
Marea majoritate a pacienţilor cu BMTC au o evoluţie favorabilă.
Rata de supravieţuire la 10 ani este de 80%, dar prognosticul depinde de
gradul afectării organelor. Au existat cazuri în care pacienţii au fost în
remisiune mai mulţi ani, fără a urma niciun tratament. Există şi situaţii când
pacienţii cu BMTC evoluează spre sclerodermie, lupus eritematos sistemic
sau altă afecţiune reumatologică. Pacienţii cu manifestări de sclerodermie
sau polimiozită/dermatomiozită au un prognostic nefavorabil.
Hipertensiunea pulmonară este cea mai frecventă cauză de
mortalitate, urmată de insuficienţa renală, manifestările clinice ale
aterosclerozei accelerate (infarctul miocardic), perforarea colonului,
infecţiile severe şi hemoragiile cerebrale.
93
Complicaţii
Cea mai frecventă complicaţie este hipertensiunea pulmonară. Alte
complicaţii ce pot apărea sunt afectarea cardiacă (cel mai frecvent
pericardită), infecţiile şi ateroscleroza accelerată.
Tratament
Scopul tratamentului este de a controla simptomatologia şi de a
menţine funcţionalitatea organelor. Tratamentul variază în funcţie de
severitatea bolii şi de organele afectate, dar, de cele mai multe ori, include
corticoterapia şi tratamentul imunosupresor.
Modificarea stilului de viaţă
Din cauza fapului că BMTC afectează mai multe organe şi sisteme,
modificarea stilului de viaţă (dietă, activitate fizică) trebuie adaptată fiecărui
caz în parte.
Medicaţie
Medicaţia utilizată în BMTC depinde de severitatea bolii şi de
afectarea diferitelor organe şi sisteme, aceasta fiind prezentată în Tabelul 2.
Tabelul 2. Medicaţia utilizată în BMTC

Medicaţie Indicaţie
Antiinflamatoare nesteroidiene (naproxen, Forme uşoare
celecoxib) Artrite/artralgii
Hidroxiclorochină Forme uşoare
Prevenirea acutizărilor
Artrite/artralgii
Corticoterapie în doză mică Forme uşoară
Sinovită refractară
Corticoterapie în doză mare Forme moderate şi severe
(prednison 1 mg/kg/zi) Afectare organică severă
Metotrexat în doză mică Sinovită refractară
Ciclofosfamidă Afectare organică severă
Inhibitori ai pompei protonice (omeprazol) Boală de reflux gastroesofagian
Blocante ale canalelor de calciu (nifedipină) Fenomen Raynaud
Inbibitori ai fosfodiesterazei (sildenafil) Hipertensiune pulmonară
Fenomen Raynaud
Antagonişti ai receptorilor de endotelină Hipertensiune pulmonară
(ambrisentan)
Prostaglandine (epoprostenol) Hipertensiune pulmonară
Profilaxia osteoporozei trebuie luată în considerare la pacienţii

supuşi corticoterapiei pe termen lung, iar profilaxia infecţiilor (în special cu
Pneumocystis jirovecii) la cei cu tratament imunosupresor.
94
Sindromul de hipermobilitate Ehlers-Danlos
și alte anomalii ale mobilității articulare
Bogdan Timar, Deiana Roman
Hipermobilitatea articulară este des întâlnită în practică (15-20%

dintre adulți), putând fi reprezentată de flexibilitatea crescută a policelui,
degetului 5, coatelor, genunchilor sau coloanei lombare și cuantificată prin
intermediul scorului Beighton (Tabelul 1). Scorul maxim posibil este 9. Cu
cât punctajul este mai mare, cu atât laxitatea articulară este mai crescută.
Tabelul 1. Scorul Beighton pentru hipermobilitate articulară

Articulație Element Scor
Deget 5 Dorsiflexie pasivă >90° 1 pentru fiecare parte
Dorsiflexie pasivă către
Police partea flexoare a 1 pentru fiecare parte
antebrațului
Hiperextensie >10°,
Cot 1 pentru fiecare parte
extensie ≤10°
Hiperextensie >10°,
Genunchi 1 pentru fiecare parte
extensie ≤10°
Coloană (flexia anterioară a
Palmele se sprijină în
trunchiului cu genunchii 1
totalitate pe sol
complet extinși)
Criteriile de diagnostic pentru sindromul de hipermobilitate

articulară Ehlers-Danlos sunt:
- scor Beighton ≥4;
- artralgie pentru ≥3 luni la ≥4 articulații.
Există, însă, și pacienți care prezintă anomalii ale mobilității
articulare, dar nu întrunesc aceste criterii.
Sindromul Ehlers-Danlos, la rândul său, recunoaște 13 tipuri. Tipul
5, al cărui substrat genetic nu este cunoscut, reprezintă cea mai frecventă
formă a bolii. Celelalte 12 tipuri sunt mai rare, pentru ele fiind stabilită o
legătură cu anumite gene responsabile pentru sinteza sau modificarea
colagenului. Tipurile 1, 4, 6 și 13 sunt transmise autozomal dominant;
tipurile 2, 3, 5 și 7-11 sunt autozomal recesive; tipul 12 poate îmbrăca
ambele forme de transmitere.
Majoritatea pacienților cu hipermobilitate articulară nu au alte acuze,
dar, în anumite cazuri, pot fi prezente subluxații recurente ale unor articulații
95
și/sau dureri musculo-scheletale generalizate și persistente. În plus, pot
exista simptome precum hiperelasticitatea și fragilitatea pielii, tulburări
intestinale și hipotensiune ortostatică.
Tratamentul manifestărilor musculo-scheletale se bazează pe
fizioterapie, recomandându-se exerciții care țin cont de hipermobilitatea
articulară. Programele de terapie a durerii pot fi utile în cazurile severe. Este
recomandată evitarea, pe cât posibil, a intervențiilor chirurgicale, date fiind
dificultățile de vindecare.
96
Sindromul Marfan
Sindromul Marfan este o boală a țesutului conjunctiv, cu transmitere

autozomal dominantă și prevalență de 1/5000 locuitori. Un sfert dintre
cazuri nu sunt moștenite, fiind consecința unei mutații de novo.
Sindromul Marfan este cauzat de o mutație a genei FBN1, situată pe
brațul lung al cromozomului 15 (15q21). Gena codifică o proteină numită
fibrilina-1, care este o componentă a microfibrilelor, la rândul lor parte a
matriciei extracelulare.
Diagnostic
Deși gena incriminată este cunoscută, nu există un test specific de
diagnostic pentru sindromul Marfan. Diagnosticul necesită cunoașterea
istoricului medical personal și familial, examen fizic, unele investigații
paraclinice și, în cazurile incerte, testare genetică.
În cadrul sindromului pot fi afectați ochii, plămânii, sistemul osos și
aparatul cardiovascular. Diagnosticul se stabilește utilizând criteriile Ghent
modificate (Tabelul 1). Anevrismul de rădăcină aortică, ectopia de cristalin
sau istoricul familial de sindrom Marfan reprezintă criterii majore de
diagnostic.
Prognostic
Principala cauză de mortalitate o reprezintă evenimentele
cardiovasculare. Speranța de viață a acestor pacienți a crescut ca urmare a
evoluției mijloacelor de investigație imagistică și a protezării profilactice a
rădăcinii aortice.
Management
Managementul pacienților cu sindrom Marfan necesită o echipă
multidisciplinară, alcătuită din genetician, cardiolog, chirurg cardio-toracic,
chirurg vascular, ortoped, oftalmolog și fizioterapeut.
Dispensarizare
Se vor evita sporturile de contact și exercițiile izometrice solicitante,
în timp ce exercițiul fizic moderat este încurajat. Pacienții cu sindrom
Marfan nu pot fi înrolați în armată.
97
Betablocantele sunt considerate tratamentul standard pentru pacienții
cu anevrism aortic și sindrom Marfan. O altă opțiune o reprezintă blocanții
receptorilor angiotensinei II.
Se recomandă urmărirea imagistică anuală a subiecților prin
ecocardiografie, CT sau RMN. Un anevrism cu dimensiunea ≥6 cm
reprezintă indicație pentru intervenție chirurgicală, plasarea de stent aortic
nefiind o soluție potrivită pentru acești pacienți din cauza fragilității
vasculare.
Tabelul 1. Criteriile Ghent modificate pentru sindromul Marfan

Pacient fără istoric familial de sindrom Marfan
• Dilatare de rădăcină aortică ȘI ectopie de cristalin
• Dilatare de rădăcină aortică ȘI mutație FBN1
• Dilatare de rădăcină aortică ȘI scor sistemic ≥7 puncte*
• Ectopie de cristalin ȘI mutație FBN1 ȘI dilatare de rădăcină aortică
Pacient cu istoric familial de sindrom Marfan
• Ectopie de cristalin
• Scor sistemic ≥7 puncte*
• Dilatare de rădăcină aortică
*Caracteristică Scor
Semnul policelui ȘI al încheieturii mâinii 3
Semnul policelui SAU al încheieturii mâinii 1
Piept carinat 2
Piept excavat sau asimetric 1
Deformarea regiunii calcaneene 2
Picior plat 1
Pneumotorax spontan 2
Ectazia durei 2
Protruzie acetabulară 2
Scolioză sau cifoză toraco-lombară 1
Extensie redusă a cotului 1
3 dintre următoarele 5 trăsături faciale: dolicocefalie, enoftalmie,
1
fante palpebrale oblice în jos, hipoplazie malară, retrognație
Striuri cutanate 1
Miopie severă 1
Prolaps de valvă mitrală 1
Raport segment superior/inferior mic (<0,85 la caucazieni, <0,78 la
1
afro-americani) ȘI raport deschidere brațe/înălțime crescut (>1,05)
Scor total maxim posibil = 20 puncte
Scor ≥7 = afectare sistemică
Femeile cu sindrom Marfan trebuie să beneficieze de consiliere

prenatală, deoarece există un risc de 50% ca fătul să dobândească boala. O
98
opțiune pentru acestea o reprezintă fertilizarea in vitro cu testarea, înainte de
implantare, a embrionilor pentru mutația FBN1. În cazul existenței unui
anevrism aortic ≥4,5 cm, sarcina trebuie temporizată până după intervenția
de protezare aortică. Este necesară efectuarea de ecocardiografii la interval
de 6-8 săptămâni. Tensiunea arterială trebuie urmărită constant, iar
hipertensiunea arterială tratată agresiv. Dat fiind riscul teratogen al
blocanților receptorilor angiotensinei II, aceștia trebuie înlocuiți cu un
betablocant înainte de sarcină.
99
Osteogeneza imperfectă (osteogenesis imperfecta)
Reprezintă un grup heterogen de afecțiuni transmise autozomal

dominant, cauzate de mutații ale genelor COL1A1 și COL1A2.
Principala trăsătură clinică este fragilitatea osoasă, dar pacienții pot
avea și modificări la nivelul altor țesuturi bogate în colagen, precum
tendoanele, pielea și ochii.
Există 4 tipuri principale de osteogeneză imperfectă, la care se
adaugă alte 3 subtipuri (V, VI și VII):
Tipul I se manifestă prin deformări osoase medii, sclere albastre,
dentiție deficitară, surditate precoce, hipermobilitate articulară și
valvulopatii.
Tipul II. Pacienții decedează în perioada perinatală.
Tipul III se caracterizează prin deformări osoase severe și sclere
albastre.
Tipul IV. În general, pacienții au un număr mai redus de fracturi,
sclere nemodificate și durată de viață normală. În unele cazuri, însă, poate fi
la fel de sever ca tipul III.
Prognosticul este variabil. Chiar dacă pacienții cu tipurile I și IV au
o speranță de viață normală, ei prezintă risc crescut de fracturi și la vârsta
adultă.
Tratamentul zilnic cu risedronat oral la copii crește densitatea
minerală osoasă și reduce riscul de fracturi. Injectarea de celule stem
reprezintă o altă posibilitate terapeutică.
100
Acondroplazia
Acondroplazia este o boală cu transmitere autozomal dominantă,

cauzată de un defect al genei responsabile de sinteza receptorului 3 al
factorului de creștere fibroblastic.
Ea se diagnostichează în primii ani de viață ai copilului. Trunchiul
are dimensiuni normale, dar membrele sunt foarte scurte și late din cauza
osificării endocondrale anormale. Cutia craniană este de dimensiuni mari,
fața este mică și piramida nazală aplatizată. Dezvoltarea intelectuală a
pacienților este normală.
101
Vasculitele sistemice inflamatorii
Adrian Vlad, Teodora Sorescu
Definiţie
Vasculitele sunt un grup heterogen de boli, caracterizate histologic
prin distrugerea inflamatorie (ocluzie, ruptură sau formare de trombi) a
pereților vasculari, ce determină sindroame clinice sistemice având diverse
grade de severitate.
Clasificare
Vasculitele se clasifică în funcție de două caracteristici importante
(Tabelul 1):
 Mărimea vaselor de sânge:
- mari (aorta și ramurile tributare majore)
- medii (artere medii, mici si arteriole)
- mici (artere mici, arteriole, venule și capilare)
 Prezența sau absența anticorpilor anti-citoplasmă a neutrofilelor
(ANCA)
Tabelul 1. Tipuri de vasculită sistemică

Vasculite ale vaselor mari
Arterita cu celule gigante/Polimialgia reumatică
Arterita Takayasu
Vasculite ale vaselor medii
Poliarterita nodoasă
Boala Kawasaki
Vasculite ale vaselor mici
Vasculite ANCA-pozitive
Granulomatoza cu poliangeită (fosta granulomatoză Wegener)
Granulomatoza eozinofilică cu poliangeită (fostul sindrom Churg-
Strauss)
Poliangeita microscopică
Vasculite ANCA-negative
Vasculita cu imunoglobuline A (purpura Henoch-Schönlein)
Vasculita cutanată leucocitoclastică
Crioglobulinemia esențială
Sindromul Goodpasture
Vasculită alergică hipocomplementemică (sindromul McDuffie)
102
În funcție de etiologie, vasculitele pot fi împărțite în vasculite
infecțioase și noninfecțioase. Vasculite infecţioase sunt cauzate de invadarea
directă şi de proliferarea agenţilor patogeni în pereţii vaselor, cu inflamaţie
secundară (de ex., vasculitele cauzate de rickettsii, aortita sifilitică, arterita
aspergillară). Vasculitele neinfecţioase nu sunt cauzate direct de agenţii
patogeni, dar aceștia pot fi indirect implicați în patogeneză (de ex., vasculita
crioglobulinemică, produsă de răspunsul autoimun declanşat de infecţia cu
virusul hepatitei C).
Acest capitol se adresează doar vasculitelor neinfecţioase.
În plus, o serie de afecțiuni se pot asocia cu o vasculită secundară

(Tabelul 2).
Tabelul 2. Afecțiuni care se asociază cu vasculită

Afecțiuni infecțioase
Endocardita infecțioasă subacută
Noninfecțioase
Vasculita din lupusul eritematos sistemic
Vasculita reumatoidă
Sclerodermia
Polimiozita/dermatomiozita
Boala Behçet indusă medicamentos
Sindromul Goodpasture
Hipocomplementemia
Boala serului
Sindroame paraneoplazice
Bolile inflamatorii intestinale
Semne clinice
Manifestările vasculitelor sunt variabile. Există cinci caracteristici
clinice care sugerează diagnosticul:
1. Simptomele constituţionale (transpiraţii, fatigabilitate, diminuarea
apetitului, scădere ponderală) sunt frecvente la debutul bolii.
2. Majoritatea formelor de vasculite evoluează subacut (în săptămâni
sau luni), astfel încât pacienţii nu pot preciza momentul debutului
bolii. Manifestările clinice semnificative, cum sunt hemoragia
pulmonară sau infarctul intestinal, apar, de obicei, pe parcursul bolii.
3. Semnele inflamatorii (febra, artrita, iritaţia cutanată, pericardita,
anemia din bolile cronice, VSH crescut) sunt obișnuite.
4. Durerea este frecvent întâlnită. Poate avea mai multe cauze: artrita,
mialgiile sau infarctul (unui deget, al unui nerv, intestinal sau
testicular).
103
5. Vasculitele tind să producă o afectare multisistemică. Pielea,
articulaţiile, sistemul nervos, rinichii, plămânii şi tractul intestinal
sunt localizările predominante.
Tabloul clinic tipic al vasculitelor debutează prin simptome
constituţionale care evoluează timp de săptămâni sau luni spre o patologie
dureroasă, marcată de semne de inflamaţie şi afectare multiorgan.
Semnele şi simptomele comune multor forme de vasculite sistemice
sunt prezentate în Tabelul 3.
Tabelul 3. Manifestările vasculitelor specifice organelor sau ţesuturilor

Organ / Ţesut Manifestarea
Pielea Livedo reticularis, purpură palpabilă, noduli,
ulceraţii, gangrene
Sistemul nervos periferic Mononevrită multiplex, polineuropatie
Sistemul nervos central Accident vascular, convulsii, encefalopatie
Rinichii Hipertensiune arterială, proteinurie, hematurie,
insuficiență renală
Inima Infarct miocardic, cardiomiopatie, pericardită, aritmie
Plămânii Tuse, durere toracică, hemoptizie, dispnee
Ochii Orbire, sclerită
Tractul gastrointestinal Durere, sângerare, perforaţie
Organele genitale Infarct testicular, mase ovariene
Semnele cutanate şi cele ale sistemului nervos periferic sunt cele mai
importante, ele apărând devreme în evoluţia bolii şi fiind ușor detectabile.
Instalarea vasculitei de vase mici (de ex., vasculita asociată cu
hepatita C) este frecvent precedată de purpură palpabilă, de obicei la nivelul
membrelor inferioare, în timp ce afectarea vaselor medii (de ex., poliarterita
nodoasă) produce mai frecvent noduli, ulceraţii şi gangrene digitale.
Manifestarea cea mai caracteristică a vasculitei la nivelul sistemului
nervos este mononevrita multiplex, o neuropatie periferică în care nervii
periferici mari sunt infarctizaţi unul după altul (din cauza vasculitei vasa
nervorum). Aproape toţi pacienţii prezintă anomalii senzoriale şi aproape
jumătate prezintă și slăbiciune musculară. Cu toate că mononevrita
multiplex este de obicei bilaterală, leziunile sunt frecvent asimetrice. Poate
fi diagnosticată la examenul clinic şi doar în unele cazuri sunt necesare
studii de electrodiagnostic. În absenţa diabetului zaharat sau a unor leziuni
de compresie multiple, prezența mononevritei multiplex atrage atenția
asupra unei forme de vasculită. Poliarterita nodoasă, poliangeita
microscopică și granulomatoza eozinofilică cu poliangeită sunt forme de
vasculită în care poate fi prezentă mononevrita multiplex.
104
Modificări ale analizelor de laborator se întâlnesc în toate formele de
vasculite (Tabelul 4). Anumite anomalii, cum sunt anemia şi creşterea VSH,
sunt foarte nespecifice şi pot fi întâlnite în multe alte boli. Altele, cum sunt
cilindrii hematici urinari (indicând implicarea renală) sau ANCA (asociaţi cu
anumite vasculite) au o specificitate mult mai înaltă.
Tabelul 4. Analize de laborator uzuale în vasculite

Analiza Rezultatul / Boala asociată
Hematocrit Scăzut în multe forme de vasculite
VSH De obicei crescut, în special în arterita cu celule
gigante
Creatinină Crescută în caz de afectare renală
Examen de urină Cilindri hematici în vasculitele cu interesare
glomerulară
Teste hepatice Anormale în vasculitele asociate hepatitelor B sau C
Crioglobuline serice Prezente în crioglobulinemie
Complement Scăzut în lupus eritematos sistemic şi în
crioglobulinemie
Imunoelectroforeză Gamapatiile monoclonale sunt frecvente în vasculitele
asociate cu hepatita C
ANCA Pozitivi în vasculitele asociate cu ANCA
Rolul investigaţiilor imagistice depinde de forma de vasculită
suspectată.
Radiografiile simple furnizează rareori indicii importante, cu
excepţia granulomatozei cu poliangeită, în care radiografiile de sinus şi cea
toracică pot oferi elemente de diagnostic (cu toate că acestea sunt
nespecifice). CT toracică este o investigaţie mai sensibilă în granulomatoza
cu poliangeită. Angiografiile obișnuite sau cele realizate cu CT sau RMN
sunt, în special, utile în susținerea diagnosticului de arterită Takayasu,
poliarterită nodoasă sau vasculită primară a sistemului nervos central.
Teste specifice
Biopsia ţesuturilor afectate este cea mai obişnuită metodă de stabilire
a diagnosticului de vasculită. Pielea, nervii periferici, căile aeriene, arterele,
rinichii şi intestinele sunt cel mai frecvent biopsiate. Pentru a creşte sansele
de diagnostic, este recomandat să se obţină biopsii din zonele simptomatice.
Uneori, sunt necesare coloraţii speciale pentru a identifica afectarea
anumitor straturi arteriale (ca lamina internă elastică) sau extinderea
depunerilor de complexe imune.
105
Diagnostic
Pentru majoritatea tipurilor de vasculite au fost stabilite criterii
specifice de diagnostic. În general, diagnosticul se stabilește pe baza
tabloului clinic specific şi a analizelor de laborator.
Embolii de colesterol, reacţiile medicamentoase, boala Whipple,
sifilisul, infecţia cu HIV, endocardita, sindromul antifosfolipidic şi mixomul
atrial sunt afecţiuni care pot mima o vasculită primară. Endocardita şi
sifilisul pot cauza, de asemenea, vasculite.
Tratament
În general, tratamentul vasculitelor se face cu corticosteroizi și/sau
medicație imunosupresoare. Un principiu foarte important este de a corela
intensitatea tratamentului cu severitatea vasculitei. De notat că majoritatea
(dar nu toate) formele de vasculită necesită tratament agresiv pentru
prevenirea morbidităţii şi a mortalităţii.
Un alt principiu important este limitarea toxicităţii tratamentului.
Spre exemplu, atunci când este necesar tratamentul pe termen lung cu
prednison, ar trebui iniţiate măsuri adecvate menite să prevină apariţia
osteoporozei. În caz de imunosupresie (cum se întamplă în tratamentul cu
doză mare de prednison sau cu medicamente imunosupresoare), se
recomandă profilaxia pneumoniei cu Pneumocystis jiroveci.
Arterita cu celule gigante. Polimialgia reumatică

Definiţie
Arterita cu celule gigante (ACG) este o arterită granulomatoasă a
arterelor cerebrale mari, care apare în asociere cu polimialgia reumatică
(PMR). Pacientul poate prezenta PMR activă sau recentă sau poate fi în curs
de tratament pentru aceasta. Această boală apare aproape exclusiv la
persoanele cu vârsta mai mare de 50 de ani.
PMR reprezintă durerea şi rigiditatea umerilor, gâtului şi centurii
pelviene. Ea poate apărea izolat sau se asociază cu ACG. În 25% dintre
cazuri, pacienții prezintă inflamație a articulațiilor periferice.
Epidemiologie
ACG este cea mai frecventă formă de vasculită la adulți. Vârsta
medie de debut a bolii este de 72 de ani.
PMR este de 2-4 ori mai frecventă decât ACG.
106
Atât ACG, cât şi PMR, au incidenţe care cresc semnificativ cu vârsta,
afectează de două ori mai frecvent femeile decât barbaţii şi apar cel mai
frecvent la scandinavi.
Etiologie
Cauzele ACG şi ale PMR nu sunt cunoscute, dar aceste două afecţiuni
au mulţi factori de risc comuni. Vârsta este cel mai important factor de risc
pentru ambele boli. Atât ACG, cât şi PMR se asociază cu aceleaşi gene HLA
ca și cele întâlnite în poliartrita reumatoidă (HLA-DR4 variantele *0401 şi
*0404).
Unele studii sugerează că Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae şi parvovirusul B19 ar putea fi factorii declanşatori ai inflamaţiei.
Patogeneză
ACG şi PMR au, probabil, aceleaşi mecanisme patogenetice. În
ACG, un antigen necunoscut activează celulele T în adventicea vasului, ceea
ce determină infiltrarea tuturor straturilor arterei afectate cu celule T şi cu
macrofage, cu producere de citokine ce cauzează atât efecte locale în vasul
de sânge, cât şi efecte sistemice. PMR este consecința inflamării foiţei
sinoviale a bursei şi a articulaţiilor gâtului, umerilor şi șoldului.
Tablou clinic
Debutul ACG poate fi progresiv sau brutal. Simptomele clasice
includ cefaleea, claudicaţia mandibulei, PMR, simptome vizuale şi
manifestări nespecifice.
Cefaleea reprezintă cel mai frecvent simptom. Intensitatea şi
localizarea variază de la un pacient la altul, dar în toate situațiile este diferită
de durerile de cap anterioare. De obicei este de severitate moderată,
localizată în zona temporală şi însoțită de sensibilitate la nivelul scalpului
(pieptănatul poate fi dificil) şi al arterelor temporale.
Claudicația mandibulei este cel mai specific simptom al ACG, care
apare când necesarul de oxigen al mușchilor maseteri depăşeşte rezerva
asigurată de arterele îngustate. Pacienţii remarcă apariţia durerilor când
mănâncă alimente care necesită un mestecat viguros. Manifestările atipice
ale claudicaţiei mandibulei includ o senzaţie de disconfort în zona urechii
sau în jurul nasului.
PMR se manifestă prin durere şi redoare a gâtului, umerilor şi
centurii pelviene, simptomele fiind mai intense dimineaţa. Durerea de umăr
poate debuta unilateral, dar devine rapid bilaterală. Pacienţii cu PMR au
dificultăţi mari la sculatul din pat, la ridicatul de pe scaun sau la periajul
dinților. Redoarea este severă dimineaţa, dar se poate ameliora pe parcursul
107
zilei şi durează de la 30 de minute până la ore. De obicei, este localizată „în
carne” mai degrabă decât „în articulaţii”. Semnele inflamatorii, în general,
lipsesc. Unii pacienţi prezintă artralgie sau artrită sternoclaviculară, a
mâinilor, degetelor sau gleznelor.
Simptomele vizuale (diplopia, pierderea vederii, rareori halucinaţii)
apar la aproximativ o treime dintre pacienţii cu ACG. Pierderea vederii este
complicaţia cea mai de temut a ACG şi poate fi tranzitorie sau permanentă,
monoculară sau binoculară. Este precedată de episoade de vedere înceţoşată
sau de amauroză fugace. În medie, pierderea vederii apare după 5 luni de la
debutul simptomelor de ACG. Cauza ei este neuropatia optică ischemică
anterioară, ce rezultă din ocluzia arterei ciliare posterioare, o ramură a
arterei oftalmice, care este, la rândul său, o ramură a arterei carotide. În
primele ore după infarctizare, discul optic apare, în general, normal la
examenul de fund de ochi. Mai târziu, pot apărea decolorarea şi tumefacţia
discului, hemoragii punctate „vătuite“ şi hemoragii intraretiniene în formă
de flacără. În săptămâni sau luni, discul optic devine atrofic. Pacienţii febrili
sau cu semne inflamatorii importante (de ex., nivel seric crescut de IL-6)
sunt mai puţin susceptibili la pierderea vederii.
Manifestări nespecifice. Aproape toţi pacienţii cu ACG prezintă
manifestări nespecifice, cum sunt slăbiciunea, oboseala, pierderea apetitului
și scăderea ponderală (2-10 kg). Unii pacienţi pot prezenta depresie.
Manifestări atipice ale ACG sunt febră de origine necunoscută,
simptome ale tractului respirator (tuse seacă), simptome neurologice
(mononevrită multiplex, accident vascular cerebral ischemic, atac ischemic
tranzitor, demenţă, halucinaţii), implicarea altor artere mari (axilară,
subclaviculară, aortă toracică), leziuni tumor-like (ale sânilor, ovarelor) sau
sindrom de secreţie inadecvată a hormonului antidiuretic.
Cel mai frecvent semn la examenul fizic este reprezentat de
anomalii ale arterei temporale, întâlnite la 50% dintre pacienţi. Ea poate fi
mărită, dificil de comprimat, nodulară sau fără puls. În caz de afectare a
arterei axilare sau subclavii, pacienţii prezintă puls diminuat, tensiune
arterială diferită la cele două braţe, ori sufluri perceptibile supra- sau
subclavicular sau de-a lungul porţiunii superioare a braţului. Ulcerele limbii,
prezenţa de mase pseudotumorale ale sânilor sau ovarelor și regurgitarea
aortică sunt alte semne de ACG. Rareori se evidențiază edeme ale mâinilor
sau picioarelor.
 PMR
- creșterea VSH și/sau CRP (dacă nu sunt crescute trebuie
reconsiderat diagnosticul);
108
- creșterea fosfatazei alcaline serice și a γ-glutamil-
transpeptidazei;
- anemie normocromă normocitară;
- biopsia arterei temporale relevă ACG în 10-30% dintre cazuri (se
efectuează doar dacă se suspicionează prezența ACG);
 ACG
- creșterea VSH (50-120 mm/h), cu CRP foarte crescută;
- alterarea parametrilor biochimici hepatici similar cu PMR;
- scăderea albuminei serice.
Biopsia
Biopsia de arteră temporală comportă riscuri foarte scăzute şi
reprezintă singurul test care confirmă diagnosticul. Biopsia se practică la
artera care pare anormală la examenul clinic. Ea se efectuează înaintea
începerii tratamentului cu corticosteroizi sau în termen de 7 zile de la
inițiere.
Modificările histologice specifice pentru ACG includ:
- infiltrate de limfocite T CD4+, macrofage și celule gigante (nu
sunt prezente în toate cazurile) în peretele vascular;
- inflamație granulomatoasă a intimei și mediei;
- degradarea laminei elastice interne;
- celule gigante, limfocite și plasmocite în lamina elastică internă.
Investigații radiologice
Radiografiile de umăr şi de şold sunt normale.
RMN şi ecografia de umăr şi de şold la pacienţii cu PMR arată
inflamarea bursei şi a sinovialei articulaţiilor adiacente.
Ecografia Doppler color a arterelor temporale în ACG poate arăta un
„halou” caracteristic de edem sau de stenoză, dar nu reprezintă o modalitate
de diagnostic mai sensibilă decât examenul clinic atent al arterei temporale.
Dacă sunt prezente trăsături ecografice diagnostice, biopsia nu mai este
necesară.
RMN, CT sau angiografia convenţională arată prezenţa unor
segmente lungi de stenoză netedă în porţiunile medii ale arterelor.
Tomografia cu emisie de pozitroni poate pune în evidenţă inflamaţia
ocultă a vaselor mari de sânge.
Criterii de diagnostic
Conform ACR, diagnosticul de ACG poate fi stabilit dacă pacientul
prezintă 3 dintre următoarele 5 criterii:
- vârsta la debut ≥50 de ani;
109
- cefalee cu debut recent sau apariţia unui nou tip de cefalee;
- anomalii ale arterei temporale la examenul clinic;
- VSH ≥50 mm/1 oră;
- vasculită cu infiltrate cu mononucleare sau inflamaţie
granulomatoasă, de obicei cu celule gigante multinucleate,
evidențiată la biopsia arterei temporale.
Pentru a stabili diagnosticul de PMR, toate criteriile următoare

trebuie să fie îndeplinite:
- durere persistentă de ≥1 lună, cu localizare în ≥2 dintre următoarele
zone anatomice: gât, umeri sau centura pelviană;
- redoare matinală >1 oră;
- răspuns rapid la tratamentul cu prednison (≤20 mg/zi);
- absenţa altor boli capabile să cauzeze simptome musculo-scheletale;
- vârsta ≥50 de ani;
- VSH >40 mm/1 oră.
Diferențiarea PMR izolate de PMR cu ACG este importantă.
Pacienţii sunt consideraţi a avea PMR izolată dacă nu prezintă simptome
„mai sus de gât“: cefalee, claudicaţie a mandibulei, sensibilitate a scalpului
sau simptome vizuale. Cu toate că şi la aceşti pacienţi ACG se poate instala
mai târziu, ei nu prezintă risc de pierdere a vederii.
Diferenţierea PMR de poliartrita reumatoidă poate fi dificilă în caz
de poliartrită distală. Prezenţa artritei erozive severe, a nodulilor reumatoizi
şi a factorului reumatoid (FR) fac diagnosticul de poliartrită reumatoidă mai
probabil.
Polimiozita produce mai degrabă slăbiciune musculară proximală
decât dureri, iar pacienţii au niveluri crescute de CK.
Hipotiroidia şi panhipopituitarismul pot cauza dureri la nivelul
extremităţilor proximale ale membrelor sau redoare.
Fibromialgia este o afecţiune caracterizată prin dureri, care apar în
mod tipic la femeile tinere, în absenţa unor semne clinice şi fără modificarea
analizelor de laborator.
Tumorile solide, în special carcinomul renal, pot produce dureri
musculo-scheletale asemănătoare cu cele din PMR.
Deoarece afectarea umărului este cvasi-constantă în PMR,
diagnosticul de stenoză spinală lombară este mai probabil atunci când
durerea este strict localizată la centura pelviană.
Boala aterosclerotică cerebrovasculară sau cardiovasculară poate da
amauroză fugace sau orbire monoculară permanentă și claudicaţie a membrelor
110
superioare sau inferioare. Aceşti pacienţi se disting prin absenţa altor simptome
şi VSH normal. Angiografia arată modificări caracteristice aterosclerozei.
Alte forme de vasculite sistemice se pot manifesta prin semne clinice
comune cu ACG: granulomatoza cu poliangeită şi poliarterita nodoasă pot
produce claudicaţie a mandibulei; arterita Takayasu afectează vasele mari,
dar este întâlnită, de obicei, la femeile tinere.
Mielomul multiplu, magroblobulinemia Waldenström, osteomielita,
sindroamele mielodisplazice şi endocardita pot da manifestări sistemice şi
creşterea VSH.
Tratament
În PMR, corticosteroizii produc o reducere dramatică a
simptomatologiei în 24-48 de ore de la inițierea tratamentului. Dacă nu apare
ameliorarea simptomelor, diagnosticul ar trebui revizuit. Tratamentul cu
corticosteroizi ar trebui să reducă riscul ca pacienții cu PMR să dezvolte ACG.
În ACG, corticoterapia este obligatorie deoarece previne pierderea
ireversibilă a vederii și alte leziuni ischemice de focar. Dacă există
suspiciune de ACG, tratamentul nu trebuie amânat, în special dacă au apărut
deja episoade de pierdere de vedere sau accident vascular cerebral.
Se începe tratamentul cu prednison, în doză inițială de 15 mg în
PMR (priză unică, dimineața) și de 60-100 mg/zi în ACG (prize multiple pe
parcursul zilei).
După prima lună de tratament, aproape toţi pacienţii vor prezenta
valori normale ale VSH. În această situație, se poate începe scăderea treptată
a dozei de prednison, săptămânal sau lunar. Cât timp doza zilnică depășește
20 mg, treptele de scădere sunt de 5 mg, cu reducerea inițială a dozelor de
seară. Între 20 mg și 10 mg, reducerea poate fi în trepte de 2,5 mg, iar sub
10 mg trebuie făcută lent, în trepte de 1 mg. Majoritatea pacienților opresc
tratamentul cu corticosteroizi după 12-18 luni de tratament, dar până la 25%
dintre cazuri necesită doze mici de prednison pe termen lung.
Mai mult de jumătate dintre pacienţii cu ACG sau PMR prezintă
recăderi în primul an de la începerea sevrajului cortizonic. Recidivele se
definesc clinic. Creşterea izolată a markerilor de inflamaţie nu impune
modificarea tratamentului. Pacienţii la care simptomele reapar răspund, de
obicei, la creșterea dozelor cu 5-10 mg peste ultima doză la care pacientul a
fost asimptomatic.
Complicaţiile tratamentului cu prednison apar la majoritatea celor
trataţi pentru ACG sau PMR. Acestea includ creştere ponderală, diabet
zaharat, cataractă, insomnii, retenţie hidrică, hipertensiune arterială,
slăbiciune musculară proximală, alopecie, transpiraţii, osteoporoză, infecţii,
tulburări psihice, hematoame ale pielii, ulcer gastro-duodenal etc.
111
Măsurile pentru limitarea toxicităţii corticoterapiei includ scăderea
ușoară, dar susţinută a dozelor de prednison, evitarea modificărilor
posologiei în caz de valori crescute izolate ale markerilor inflamatori (VSH,
CRP) şi profilaxia precoce a osteoporozei prin administrarea a
1500-1800 mg de calciu, împreună cu 400-800 unităţi de vitamina D. Se
indică osteodensitometria, iar pacienţii cu osteopenie sau osteoporoză ar
trebui trataţi cu bifosfonaţi.
AINS nu sunt la fel de eficiente ca glucocorticoizii și se evită.
Schemele de tratament fără glucocorticoizi includ metotrexatul,
azatioprina, ciclofosfamida şi terapiile biologice (infliximab, etanercept,
adalimumab). Beneficiile acestor terapii sunt incerte. Ele sunt folosite în
cazurile refractare la tratamentul cu corticosteroizi, când reducerea dozei
cauzează un puseu acut de boală sau creșteri ale VSH sau CRP. Metotrexatul
poate fi util în tratamentul PMR izolate. Adăugarea unui agent anti-receptor
de IL-6 (tocilizumab) la tratamentul cu corticosteroizi crește șansele de
remisiune.
Procedurile de revascularizare (angioplastia, implantul de stent sau
intervenţia chirurgicală de bypass) sunt rareori necesare datorită dezvoltării,
în timp, a unei circulaţii colaterale bogate. Acestea menţin, de obicei, o
perfuzie tisulară adecvată, în ciuda absenţei pulsului periferic şi a
claudicaţiei membrelor. Doar în cazuri rare (de exemplu, sindromul de furt
subclavicular), revascularizarea trebuie luată în considerare. Totuşi,
restenoza apare frecvent.
Înlocuirea valvei aortice poate fi necesară.
Rezecţia chirurgicală a unui anevrism aortic sau reparaţia unei
disecţii aortice pot salva viaţa pacientului.
Arterita Takayasu
Definiţie
Arterita Takayasu este o inflamaţie granulomatoasă a aortei şi a
ramurilor ei principale, de etiologie necunoscută, care afectează, în
principal, femeile aflate la vârsta fertilă.
Clasificare
În funcţie de sectorul arterial afectat, arterita Takayasu recunoaște
următoarele şase tipuri:
Tipul I – ramuri ale arcului aortic
Tipul IIa – aorta ascendentă, arcul aortic şi ramurile sale
112
Tipul IIb – regiunile din tipul IIa plus aorta toracică descendentă
Tipul III – aorta toracică descendentă, aorta abdominală, arterele
renale sau o combinaţie între acestea
Tipul IV – aorta abdominală, arterele renale sau ambele
Tipul V – aorta în întregime şi ramurile sale
Epidemiologie
Arterita Takayasu este o afecţiune rară, fiind mai des întâlnită în
Japonia, Coreea, Asia de Sud-Est şi Mexic. În America de Nord, incidenţa ei
este de aproximativ 1-3/1.000.000/an. Boala afectează de opt ori mai frecvent
femeile decât bărbaţii. Vârsta medie la diagnostic este în jur de 25 de ani, dar
boala poate debuta de la vârsta de 7 ani şi până la vârsta de 70 de ani.
Etiologie
Cauza arteritei Takayasu nu este cunoscută. Factorii genetici şi de
mediu au probabil un rol, sugerat de agregarea geografică a cazurilor. La
pacienţii japonezi s-au identificat asocieri cu anumite antigene HLA.
Predominanţa bolii la femeile de vârstă fertilă sugerează că hormonii sexuali
au un rol predispozant. Agenți declanșatori posibili sunt spirochetele,
Mycobacterium tuberculosis, streptocococul și virusul herpetic.
Patogeneză
Arterita Takayasu este mediată de celulele T activate, de macrofage
şi de citokine. Se caracterizează printr-o inflamaţie granulomatoasă care
afectează toate tunicile vasului (similar cu arterita temporală), cu
proliferarea intimei şi a fibrelor musculare netede din medie, ceea ce duce la
ocluzia şi stenoza arterei. Pot apărea și dilataţii anevrismale. Supraproducţia
de citokine inflamatorii, ca IL-6, determină febră şi alte simptome generale.
Tablou clinic
Simptome și semne clinice
Simptomele arteritei Takayasu pot fi împărţite în două grupe: cele
cauzate de inflamaţia sistemică şi cele cauzate de distrucţia vasculară
(ocluzie, stenoză sau dilatare a vaselor de sânge). Unii pacienţi prezintă
simptome generale precoce şi dezvoltă manifestări vasculare mai târziu, în
timp ce alţii prezintă concomitent ambele tipuri de simptome.
Simptomele generale sunt reprezentate de astenie, scădere ponderală,
febră, mialgii şi artralgii. Acestea sunt prezente la 50% dintre pacienţi.
Durerea toracică intensă, asemănătoare celei din disecţia de aortă, este rară,
şi apare din cauza stimulării fibrelor nociceptive de-a lungul aortei
inflamate.
113
Manifestările vasculare sunt reprezentate de claudicaţie, sufluri,
insuficienţă aortică, hipertensiune arterială şi tensiune arterială asimetrică la
extremităţi. Claudicaţia membrului superior, manifestată prin oboseală şi
durere a braţului în timpul activităţii fizice, apare mai frecvent decât cea a
membrului inferior. Suflurile la arterele carotide, în spaţiile supraclavicular
sau subclavicular, la membrul superior de-a lungul mușchilor flexori sau la
abdomen, sunt rezultatul îngustării arterelor. Creşterea presiunii pulsului şi
prezenţa unui suflu diastolic de-a lungul marginii sternale drepte pot fi
semne de insuficienţă aortică. Alte manifestări cardiace includ angina sau
insuficienţa cardiacă congestivă (secundară miocarditei sau insuficienţei
aortice cronice). Boala renală survine, de obicei, din cauza hipertensiunii
arteriale, care, la rândul ei, este secundară stenozei arterelor renale.
Simptomele vizuale, consecinţă a ischemiei retiniene prin îngustarea sau
ocluzia arterelor carotide, sunt rareori întâlnite. Acestea sunt însoţite de
vertij şi apar la mișcările de rotire sau de înclinare a capului. Accidentul
vascular cerebral este o manifestare clinică la un număr mic de pacienţi.
Arterita Takayasu produce doar creşterea nespecifică a markerilor
inflamatori (VSH, CRP), mai ales în fazele active ale bolii. În 50% dintre
cazuri este prezentă anemia microcitară. Uneori se evidențiază
trombocitoză, dar ea este, de obicei, ușoară. O mică parte a pacienţilor
prezintă niveluri crescute ale creatininei serice, proteinurie ușoară sau
hematurie, din cauza hipertensiunii arteriale.
RMN, CT, ecografia vasculară şi aortografia convenţională sunt
anormale în majoritatea cazurilor. RMN poate detecta îngroşarea
inflamatorie a aortei sau a ramurilor sale, care precede modificările de
calibru ale lumenului vascular. Totuşi, RMN nu este un indicator al
activităţii bolii. Scanarea prin tomografie cu emisie de pozitroni poate
cuantifica gradul de inflamaţie vasculară, dar utilizarea sa este limitată de
costurile ridicate şi de gradul de iradiere a pacientului.
Vasele afectate cel mai des sunt aorta, arterele subclavii şi arterele
carotide. În cazul vaselor extraaortice, se întâlnesc mai frecvent porţiuni
lungi de stenoză decât dilataţii sau anevrisme. Arterita Takayasu este una
dintre puţinele forme de arterită care interesează şi arterele pulmonare.
Biopsia
Biopsiile aortei sau ale altor artere arată o vasculită granulomatoasă
cu celule gigante.
114
Diagnostic
ACR a stabilit şase criterii pentru diagnosticul arteritei Takayasu:
- vârsta la debutul bolii <40 de ani;
- claudicaţie a extremităţilor;
- scăderea amplitudinii pulsului brahial;
- diferenţă între valorile tensiunii arteriale la cele două braţe
(>10 mmHg);
- suflu subclavicular sau aortic;
- dovezi angiografice de îngustare sau de ocluzie a aortei sau a
ramurilor ei principale sau arterită a arterelor mari ale membrelor.
Prezenţa a cel putin 3 dintre acestea este suficientă pentru diagnostic.
Arterita Takayasu trebuie diferenţiată de alte boli ale aortei: boli
reumatologice (alte vasculite ale vaselor mari, spondilita anchilozantă,
poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, boala Buerger, boala
Behçet), sifilisul şi alte boli (ateroscleroza, anevrismul aortic inflamator,
boala inflamatorie intestinală, sarcoidoza etc.).
Dintre acestea, arterita cu celule gigante se confundă cel mai ușor cu
arterita Takayasu. Ambele cauzează o panarterită granulomatoasă şi creşterea
VSH. Spre deosebire de arterita Takayasu, arterita cu celule gigante afectează
exclusiv pacienţii cu vârsta peste 50 de ani şi atinge cu precădere ramurile
extracraniene ale arterei carotide (de ex., artera temporală).
Atunci când simptomele generale domină tabloul clinic, diagnosticul
diferenţial include alte afecţiuni. De exemplu, la un pacient cu anemie şi
trombocitoză, intră în discuție anemia feriprivă sau alte afecțiuni
hematologice. Oboseala şi scăderea ponderală pot sugera diagnosticul de
depresie. Atacurile ischemice tranzitorii la o femeie tânără pot fi greşit
atribuite migrenelor. Febra şi insuficienţa aortică pot sugera iniţial o
endocardită bacteriană.
Evoluţie
Majoritatea pacienţilor prezintă o evoluție cronică, cu recăderi şi
remisiuni, necesitând monitorizare atentă şi ajustarea tratamentului. Sarcina
este bine tolerată dacă boala este în stadiu inactiv, dacă pacienta urmează
tratament cu mai puţin de 15 mg/zi de prednison şi dacă funcţia renală este
normală.
Complicaţii
Complicaţiile arteritei Takayasu includ accidentul vascular cerebral,
hemoragia intracraniană, convulsiile, ischemia de membre, complicaţiile
115
hipertensiunii arteriale, afectarea fetală, boala valvulară, retinopatia şi
hipertensiunea renovasculară.
Tratamenul pe termen lung cu corticosteroizi favorizează infecţiile,
supresia corticosuprarenaliană, cataracta, hiperglicemia, hipertensiunea
arterială, osteoporoza şi necroza aseptică de cap femural.
Prognostic
Aproape toţi pacienţii prezintă morbiditate permanentă din cauza
arteritei Takayasu, şi doar jumătate dintre ei sunt capabili să lucreze. Rata de
supravieţuire la 10 ani este de 80-90%. Mortalitatea este dată de insuficienţa
renală, accidentul vascular cerebral, insuficienţa cardiacă sau de
complicaţiile infecţioase ale corticoterapiei.
Tratament
Glucocorticoizii sunt foarte eficienţi în reducerea inflamaţiei.
Prednisonul 40-60 mg/zi (1 mg/kg/zi) se administrează timp de o lună, apoi
doza este redusă cu 5 mg/săptămână până se ajunge la doza de 20 mg/zi,
continuându-se reducerea dozelor cu 2,5 mg/săptămână până la doza de 10
mg/zi. Ulterior, doza se scade progresiv cu 1 mg/lună. Acest tratament duce
la dispariţia simptomelor generale şi a celor musculo-scheletale în câteva
zile sau săptămâni. Anemia, trombocitoza şi VSH crescut răspund, de
asemenea, rapid la tratamentul cu prednison. Remisiunea bolii (definită ca
dispariţia semnelor, a simptomelor, normalizarea markerilor inflamatori şi
absenţa progresiei leziunilor angiografice) se instalează la majoritatea
pacienţilor trataţi cu glucocorticoizi. Din nefericire, numeroşi pacienţi cu
arterită Takayasu prezintă recăderi ale bolii sau progresia leziunilor
vasculare, necesitând reluarea tratamentului cu doze mari de prednison.
În unele cazuri, asocierea metotrexatului sau a micofenolatului
mofetil la prednison poate fi mai eficientă decât monoterapia cu prednison.
Infliximabul sau rituximabul pot fi utilizaţi pentru a evita
corticoterapia.
Ciclofosfamida este rareori utilizată în tratamentul arteritei Takayasu
din cauza toxicităţii. Angioplastia şi implantul de stent s-au dovedit utile în
tratamentul unor cazuri de stenoză de arteră renală şi, de asemenea, pot fi
folosite pentru tratamentul altor stenoze arteriale.
Tratamentul chirurgical poate salva viaţa pacientul în cazul
insuficienţei aortice, a leziunilor coronariene ostiale severe şi a anevrismelor
de aortă toracică.
116
Poliarterita nodoasă
Definiţie
Poliarterita nodoasă (PAN) este o vasculită limitată la circulaţia
arterială, caracterizată prin inflamaţia necrozantă a arteriolelor musculare şi
a arterelor de calibru mediu, cu cruţarea capilarelor.
Epidemiologie
Incidenţa PAN este de 2-9/1.000.000/an. Incidenţe mai ridicate se
întâlnesc în regiunile geografice hiperendemice pentru hepatita B. Asocierea
cu antigenul pentru hepatita B sugerează că vasculita este secundară
depunerii unor complexe imune. Boala apare la toate grupurile etnice şi
afectează de obicei măsură bărbaţii de vârstă medie.
Tablou clinic
PAN poate atinge orice organ, rareori însă plămânii. Boala prezintă o
afinitate pentru piele, nervi periferici, tract gastrointestinal şi rinichi.
Simptomul caracteristic este durerea, cauzată de mialgii, artrite,
infarctizarea unui nerv periferic, ischemia testiculară sau vasculita
mezenterică.
Simptomele generale. Febra este frecventă în PAN, sub forma unor
perioade de subfebrilitate (frecvent) sau de febră hectică (rareori). Se
însoţeste de stare generală alterată, scădere ponderală şi mialgii.
Pielea şi articulaţiile. Vasculita arterelor de calibru mediu poate
produce câteva tipuri de leziuni cutanate. Acestea includ livedo reticularis,
noduli, papule, ulceraţii şi ischemia degetelor, ajungând până la gangrenă.
Livedo reticularis, care are o distribuţie difuză la nivelul extremităţilor şi a
feselor, nu se decolorează la digitopresiune. Nodulii, papulele şi ulcerațiile
tind să apară la membrele inferioare, în special perimaleolar, în molet şi pe
faţa dorsală a piciorului. Nodulii evoluează frecvent către ulceraţii şi se
vindecă lăsând cicatrici. Ischemia degetelor, de obicei însoţită de hemoragii
unghiale, poate duce la pierderi tisulare. Purpura (cauzată de interesarea
vaselor de calibru mai mic) apare într-un număr redus de cazuri.
Artralgiile genunchilor, gleznelor, coatelor sau pumnilor apar la
aproximativ 50% dintre cazuri; sinovita se întâlnește rar.
Nervii periferici. Mononevrita multiplex apare la aproximativ 60%
dintre pacienţii cu PAN prin afectarea vasa vervorum. Nervii afectați cel mai
frecvent sunt sural, peroneal, radial şi ulnar. Primele simptome motorii ale
neuropatiei sunt dificultatea în menținerea flexiei dorsale a mânii pe
antebraț și a piciorului pe gambă (din cauza infarctizării nervilor peroneal,
117
respectiv radial). În stadiile avansate, neuropatia poate mima o
polineuropatie confluentă, simetrică, cu semne atât motorii, cât şi senzitive
(cu excepţia cazului nervului sural, nerv pur senzitiv).
Tractul gastrointestinal. Manifestările gastrointestinale ale PAN
apar la aproximativ 50% dintre pacienţi. Durerea abdominală postprandială
(„angina intestinală”) este frecventă. Atingerea arterelor mezenterice poate
duce la infarct mezenteric sau la ruptură de anevrism, ambele complicaţii
având o rată ridicată de mortalitate. În cazul asocierii cu hepatita B, PAN
apare de obicei la câteva săptămâni sau luni după infecţia virală acută.
Inflamaţia parenchimului renal se întâlneşte la 40% dintre pacienţi.
Procesul inflamator ţinteşte arterele lobare şi interlobare şi doar ocazional
arterele interlobulare şi arcuate (de calibru mai mic). Afectarea arterei renale
sau a arteriolelor în PAN poate duce la hipertensiune renovasculară. PAN nu
se asociază cu glomerulonefrită (GN), dar se pot întâlni atât proteinurie, cât
şi hematurie.
Simptomele cardiace. Studiile necroptice arată că afectarea cardiacă
este prezentă la majoritatea pacienţilor cu PAN. Necroza miocardică „în
pete”, cauzată de atingerea subclinică a arteriolelor, este frecvent întâlnită.
Cu toate acestea, leziunile cardiace au fost rareori evidențiate la pacienţii în
viaţă. Tahicardia (însoţită sau nu de febră) poate sugera o atingere cardiacă
directă sau o stare inflamatorie generală. Uneori sunt prezente insuficienţa
cardiacă congestivă, infarctul miocardic sau pericardita.
Alte manifestări. Afectarea sistemului nervos central este întâlnită la
un număr mic de pacienți. Manifestările clinice sunt reprezentate de
encefalopatie şi de accident vascular cerebral. Alte manifestări atipice ale
PAN includ atingerea oculară (sclerita), a pancreasului, a testiculelor, a
ureterelor, a sânilor şi a ovarelor.
Anomaliile de laborator întâlnite în PAN sunt cele specifice unei boli
inflamatorii. Reactanţii de fază acută (VSH şi CRP) sunt mult crescuţi (VSH
>100 mm/1 oră) şi sunt folosiţi pentru evaluarea activităţii bolii.
Hemoleucograma arată anemie normocromă normocitară, leucocitoză
usoară sau moderată (<18.000/mm3). Afectarea arterei renale poate duce la
creşterea valorilor serice ale creatininei, în timp ce interesarea arterei
hepatice produce creşterea transaminazelor serice. Analiza urinei arată
hematurie şi proteinurie de tip nefritic. Pacienţii cu PAN asociată cu hepatită
B prezintă complement seric scăzut (în celelalte cazuri, nivelul
complementului este crescut).
ANA şi FR sunt, de obicei, negativi la pacienţii cu PAN. Anticorpii
ANCA sunt prezenți în cazuri rare.
118
Alte investigații
Diagnosticul de PAN necesită biopsie tisulară, studii de conducere
nervoasă sau angiografie care să demonstreze prezenţa microanevrismelor.
Biopsia. Pentru a stabili diagnosticul de PAN, specimenele de
biopsie trebuie să cuprindă lobuli de grăsime subcutanată. Biopsiile
nodulilor, ale papulelor sau ale marginii ulcerațiilor au șanse mai mari să
confirme diagnosticul, în comparație cu biopsia leziunilor de livedo
reticularis. PAN este o panarterită caracterizată prin necroză transmurală și
infiltrarea omogenă eozinofilică a pereţilor vaselor (necroză fibrinoidă).
Infiltratul celular este pleiomorf, atât cu celule polimorfonucleare, cât și cu
limfocite, în proporții variabile în funcţie de stadiu. Degranularea
neutrofilelor în interiorul și în jurul peretelui arterial duce la leucocitoclazie.
În stadiile tardive ale bolii, poate apărea ocluzia arterială completă,
consecință a proliferării endoteliale sau a trombozei. Coexistența leziunilor
acute și vindecate este tipică. Elementele care diferențiază PAN de alte
vasculite sistemice sunt localizarea cu strictețe în circulația arterială și
absența inflamației granulomatoase.
Studiile de conducere nervoasă sunt utile pentru detectarea pattern-
ului tipic de injurie axonală şi pentru identificarea nervilor implicaţi, în
vederea biopsiei. Biopsia „oarbă” a organelor asimptomatice, cum sunt
testiculele, aduce rareori elemente diagnostice.
Angiografia. Inflamaţia peretelui vascular în PAN poate afecta doar o
parte a circumferinţei unei artere şi, în consecinţă, poate duce la formarea de
anevrisme. Microanevrismele pot apărea în teritoriul mezenteric şi renal, chiar
şi la pacienţi fără simptome gastrointestinale. Angiografia convenţională are o
rezoluţie mai ridicată decât angiografiile CT sau RMN şi rămâne standardul
de aur pentru detectarea microanevrismelor. Angiografia vaselor mezenterice
poate evidenția multiple microanevrisme, de diferite mărimi (până la câțiva
centimetri). Depistarea microanevrismelor certifică diagnosticul de PAN.
Diagnostic
ACR a stabilit criteriile de diagnostic pentru PAN, utilizate în scop de
cercetare (Tabelul 5). Pentru diagnosticul de PAN, sunt necesare cel puțin
3 dintre cele 10 criterii ACR.
Diagnosticul diferențial al PAN trebuie făcut cu alte boli ale țesutului
conjunctiv: afecțiuni sistemice asociate cu autoimunitate (lupus eritematos
sistemic, boală mixtă de țesut conjunctiv, poliartrită reumatoidă cu vasculită
reumatoidă etc.), vasculite (granulomatoză cu poliangeită, poliangeită
microscopică, granulomatoză eozinofilică cu poliangeită, crioglobulinemie,
119
arterită cu celule gigante etc.), infecţii (endocardită, infecţii fungice) și alte
boli (boală inflamatorie intestinală, sarcoidoză, eritem nodos, embolii de
colesterol, vasculopatie lividoidă etc.)
Tabelul 5. Criterile ACR pentru diagnosticul PAN (1990)

1. Scădere în greutate >4 kg de la debutul bolii
2. Livedo reticularis
3. Durere sau sensibilitate testiculară
4. Mialgii, slăbiciune musculară sau sensibilitate la nivelul membrelor inferioare
5. Mononeuropatie sau polineuropatie
6. Instalarea hipertensiunii arteriale
7. Niveluri serice crescute de uree sau de creatinină în absența deshidratării sau
a unei uropatii obstructive
8. Prezența antigenului de suprafață pentru hepatita B sau a anticorpilor serici
9. Arteriografie arătând anevrisme sau ocluzii ale arterelor viscerale
10. Biopsia arterelor de calibru mic sau mediu conținând granulocite
Lupusul eritematos sistemic și boala mixtă de tesut conjunctiv pot fi,

de obicei, diferențiate de PAN prin prezența autoanticorpilor. Autoanticorpii
mai puțin specifici, cum sunt ANA sau FR, pot fi prezenți în PAN, dar nu
sunt elemente de diagnostic, din cauza specificității scăzute.
În fază timpurie, poliartrita reumatoidă poate mima PAN, dar artrita
din PAN este, de regulă, migratorie și întotdeauna nedistructivă. Vasculita
reumatoidă, care are caracteristici foarte asemănătoare cu PAN, apare
aproape întotdeauna la pacienți cu artropatii severe, vechi, distructive.
Absența atingerii pulmonare (noduli, cavități, infiltrate sau
hemoragii alveolare) şi a semnelor de afectare a vaselor mici (purpură) ajută
la diferențierea PAN de majoritatea formelor de vasculite ANCA-pozitive
(granulomatoza cu poliangeită, poliangeita microscopică, granulomatoza
eozinofilică cu poliangeită).
Inflamația multiorgan și multisistem a PAN poate fi mimată de
numeroase infecții bacteriene, cu micobacterii sau fungi. Acestea trebuie
excluse înainte de a începe tratamentul.
În fine, alte boli pot mima tabloul de PAN prin afectarea
caracteristică de organ. Acestea includ boala inflamatorie intestinală,
sarcoidoza, eritemul nodos, emboliile de colesterol etc. Vasculopatia
lividoidă este un proces trombotic care atinge vasele mici din piele. Poate
duce la leziuni cutanate (noduli şi ulcerații la nivelul membrelor inferioare),
care pot fi dificil de diferențiat de cele din PAN. Biopsia cutanată este
necesară pentru a face diagnosticul diferențial, acesta fiind foarte important,
deoarece tratamentul celor două boli este diferit: imunosupresie sau
antivirale în PAN și tratament anticoagulant în vasculopatia lividoidă.
120
Complicații
Mononevrita multiplex avansată poate fi o afecțiune foarte
invalidantă, recuperarea făcându-se în luni sau ani sau chiar niciodată.
Disfuncția nervoasă reziduală este frecventă, manifestându-se sub
forma unei slăbiciuni musculare sau a neuropatiei dureroase. Apariția
perforației intestinale și ruptura unui microanevrism mezenteric sunt
complicații asociate cu o rată crescută de mortalitate, necesitând intervenții
chirurgicale de urgență. Pacienții tratați cu imunosupresoare prezintă un risc
înalt de infecții oportuniste și alte complicații.
Prognostic
În PAN idiopatică, recidiva bolii este întâlnită în aproximativ 10%
dintre cazuri. La pacienţii cu PAN asociată cu hepatita B, seroconversia cu
anticorpi anti-HBe semnalează, de obicei, sfârșitul fazei active a vasculitei.
Tratament
La pacienţii cu PAN idiopatică, baza tratamentului este reprezentată
de administrarea de glucocorticoizi, de obicei în combinație cu medicație
imunosupresoare ca azatioprina. În aproximativ 50% dintre cazuri se obţine
remisiunea sau chiar vindecarea prin tratament doar cu glucocorticoizi
(prednison 1 mg/kg/zi).
Tratamentul PAN asociate cu hepatita cu virus B este diferit. Agenţii
imunosupresori au efecte nocive hepatice. Una dintre strategiile terapeutice
eficiente implică utilizarea inţială a prednisonului pentru suprimarea
inflamaţiei. Se inițiază plasmafereza timp de 6 săptămâni (trei
ședințe/săptămână), concomitent cu inițierea tratamentului cu prednison.
Apoi, dozele de glucocorticoizi sunt scăzute rapid (pe o perioadă de
aproximativ 2 săptămâni) şi, ulterior, se iniţiază terapia antivirală
(lamivudină sau entecavir).
Boala Kawasaki
Definiție
Boala Kawasaki este o vasculită sistemică acută a vaselor medii.
Aceasta afectează în mare parte copii sub vârsta de 5 ani (mai puțin de 10%
dintre cazuri apar la adulți). Boala este frecvent întâlnită în Japonia și se
suspicionează că agentul declanșator este de natură infecțioasă.
121
Tablou clinic
Pacienții prezinta febră cu durată de peste 4 zile, congestie bilaterală
a conjunctivelor oculare, buze și mucoasă orală de culoare roșie și uscate,
limfadenopatie cervicală, eritem palmar și plantar. Din punct de vedere
cardiovascular, în faza acută prezintă pericardită și arterită coronariană, care
duc la dilatări anevrismale vizibile la ecocardiografie, RMN sau angiografie.
Tratament
Tratamentul constă dintr-o doză mare, unică, de imunoglobuline (2
g/kg corp), administrată intravenos, pentru a preveni apariția bolii
coronariene. După faza acută se continuă cu administrare de aspirină în doză
de 200-300 mg/zi. Nu există dovezi prin care tratamentul cu corticosteroizi
ar îmbunătăți prognosticul.
Granulomatoza cu poliangeită
Introducere
Granulomatoza cu poliangeită (GPA), cunoscută și sub numele de
granulomatoză Wegener, este prototipul vasculitelor asociate cu ANCA, care
afectează în mod constant căile respiratorii superioare și inferioare.
Epidemiologie
Incidența GPA este de aproximativ 10/1.000.000/an. Boala este mai
frecventă în Nordul Europei. Bărbații și femeile sunt afectați în egală
măsură. Vârsta medie la diagnostic este de 50 de ani.
Etiopatogenie
Etiologia GPA nu este cunoscută, dar afectarea frecventă a căilor
respiratorii sugerează un antigen inhalator declanșant. ANCA au mai
degrabă rolul de a amplifica decât de a iniția procesul inflamator. Procesul
inflamator interesează arterele și venele de dimensiuni mici și medii (mai
ales vasele mici).
Tablou clinic
Debutul GPA este, de obicei, subacut. Simptomele inițiale sunt
nespecifice (congestie nazală, hipoacuzie etc.).
Nasul, sinusurile și urechile. Simptomele nazale sunt adesea
primele manifestări, fiind întâlnite la aproximativ 90% dintre pacienți. Ele
sunt rinoreea persistentă, obstrucția nazală severă, epistaxisul, crustele
122
nazale hematice sau de culoare brună, perforația septului nazal și prăbușirea
piramidei nazale. După luni de evoluție pot apărea eroziuni osoase ale
sinusurilor paranazale. Disfuncția auditivă este mixtă. Hipoacuzia de
transmisie este cauzată de otita medie seroasă, consecința inflamației
granulomatoase, ce se poate însoți de compresia nervului facial și pareză
facială periferică. Hipoacuzia senzorială (rareori severă) este urmarea
afectării cohleare și poate determina disfuncție vestibulară (manifestată prin
greață, vertij, tinitus).
Ochii. Inflamația oculară se manifestă prin pseudotumori
retrobulbare (proptoză, pierderea vederii prin ischemie a nervului optic),
sclerită (fotofobie, eritem scleral, scleromalacia perforans, pierderea
vederii), cheratită periferică (ulcerații ale regiunii periferice a corneei),
episclerită, conjunctivită și uveită anterioară (mai rar întâlnite decât în
spondilita anchilozantă, boala Behçet sau sarcoidoză). Din cauza obstrucției
canalului nazolacrimal, ochii pacienților cu GPA sunt umezi. Se poate
întâlni și ocluzia arterei centrale a retinei.
Cavitatea bucală. Inflamația gingiilor conferă papilelor dentare
aspect de „căpșune”. Ulcerațiile orale sunt cauzate de vasculita vaselor de
calibru mediu și apar în zonele postero-laterale ale limbii. Ambele tipuri de
leziuni sunt dureroase și răspund la corticoterapie.
Traheea. Stenoza subglotică, cauzată de inflamația traheală și de
cicatricile formate sub corzile vocale, este cvasi-specifică GPA. Este adesea
asimptomatică sau se poate manifesta prin disfonie. În timp, stenoza
traheală devine severă. Testele funcționale pulmonare pot detecta defectul,
dar de obicei numai în stadii avansate. Uneori poate fi afectată și regiunea
supraglotică.
Plămânii. Acuzele pulmonare sunt frecvente, fiind reprezentate de
tuse, hemoptizie, dispnee și dureri toracice cu caracter pleural. Substratul
anatomopatologic al acestora poate fi capilarita, stenoza bronșiilor mari
(similară stenozei subglotice) sau embolia pulmonară.
Rinichii. Aproape 80% dintre pacienții cu GPA au afectare renală, ce
întunecă prognosticul. Prezentarea tipică este cea a unei glomerulonefrite
rapid progresive, cu hematurie, cilindri eritrocitari, proteinurie și
deteriorarea rapidă a funcției renale. Unii pacienți pot avea evoluție
subacută. Investigațiile imagistice pot evidenția formațiuni care sugerează o
tumoră malignă.
Alte manifestări includ artralgiile sau artritele (pauci- sau
monoarticulare, adesea migratorii), ischemia și gangrena degetelor, vasculita
cutanată (purpură palpabilă, papule, ulcere, leziuni veziculo-buloase, noduli
localizați pe suprafețele extensoare ale coatelor sau alte puncte de presiune,
leziuni similare piodermei gangrenoase), afectarea sistemului nervos central
123
(inflamație meningeală, rareori leziuni ale parenchimului cerebral),
mononevrită multiplex etc.
Investigațiile de laborator
VSH și CRP crescute indică o activitate a bolii. Hemoleucograma
relevă anemie normocromă normocitară, leucocitoză ușoară/moderată și
trombocitoză moderată/severă. Examenul de urină este esențial în evaluarea
și urmărirea tuturor pacienților cu GPA. Testarea imunologică evidențiază
pozitivitatea factorului reumatoid (50% dintre cazuri), absența anticorpilor
antinucleari, niveluri normale sau crescute ale complementului și, uneori,
anticorpi anti-membrană bazală glomerulară.
ANCA sunt îndreptați împotriva antigenelor din granulele
neutrofilelor și monocitelor. Imunofluorescența distinge 3 tipuri ale acestor
anticorpi: citoplasmatic (c-ANCA), perinuclear (p-ANCA) și atipic. Un test
ANCA negativ nu exclude diagnosticul (situație întâlnită la 30% dintre
pacienți).
Investigațiile imagistice
Aproximativ o treime dintre pacienții cu GPA au leziuni pulmonare
evidențiabile. Cele mai frecvente sunt infiltratele și nodulii pulmonari,
multipli, bilaterali, frecvent cavitari, ce pot fi diagnosticați greșit ca
pneumonie, cancer pulmonar sau infarct pulmonar.
CT este superioară radiografiei toracice pentru evidențierea afectării
pulmonare, trebuind să fie o investigație de rutină la acești pacienți.
Biopsia
Diagnosticul de certitudine al GPA este dat de biopsia organului
afectat: plămân, rinichi sau căi respiratorii superioare (nas sau sinusuri).
Există trei semne distinctive ale GPA: inflamația granulomatoasă, vasculita
și necroza. Chiar și atunci când toate cele trei sunt prezente, diagnosticul
GPA necesită integrarea aspectului anatomopatologic în context clinic, de
laborator și radiologic, precum și excluderea infecțiilor cu bacterii acido-
rezistente și fungi.
Aspectul cel mai caracteristic se întâlnește în piesele de biopsie
pulmonară: vasculita leucocitoclastică, ce interesează arterele, venele și
capilarele și poate avea caracteristici granulomatoase. Necroza vasculară
începe cu microabcese ale pereților, care degenerează și se înconjoară de
histiocite, putând conflua. Leziunea renală tipică în GPA este
glomerulonefrita necrotizantă segmentară, cu sau fără formare de semilune.
Trombozele anselor capilare glomerulare sunt leziuni histologice precoce.
Imunofluorescența confirmă natura pauci-imună a afectării renale (spre
124
deosebire de boli precum lupusul eritematos sistemic, purpura Henoch-
Schönlein și sindromul Goodpasture).
Diagnostic
Criteriile pentru diagnosticul GPA sunt:
-sediment urinar anormal (>5 hematii pe câmp sau cilindri eritrocitari);
-anomalii ale radiografiei toracice (noduli, cavități sau infiltrate);
-ulcere orale sau secreții nazale;
-inflamație granulomatoasă la biopsie.
Diagnosticul GPA se stabilește dacă sunt prezente cel puțin două
dintre aceste 4 criterii.
GPA este o boală cu tablou clinic polimorf, astfel încât diagnosticul
diferențial trebuie efectuat cu numeroase alte afecțiuni: alte vasculite
(poliarterită nodoasă, poliangeită microscopică, sindrom Churg-Strauss,
purpură Henoch-Schönlein, crioglobulinemie mixtă, sindrom Goodpasture,
arterită cu celule gigante), infecții (micobacteriene, fungice, pneumonie
streptococică asociată cu o glomerulonefrită), tumori maligne (carcinom
nazofaringian, boală Hodgkin, limfoame non-Hodgkin), boli
granulomatoase (sarcoidoză, berilioză) și boli autoimune (lupus eritematos
sistemic, poliartrită reumatoidă).
Evoluţie
GPA are o evoluție ondulantă, cu remisiuni și recăderi. Acestea din
urmă apar frecvent în timpul reducerii dozelor terapeutice sau după oprirea
tratamentului.
Complicații
Corticoterapia și tratamentul imunosupresor au ameliorat
prognosticul. Aceste medicamente pot avea, însă, efecte toxice pe termen
lung. Cele mai severe complicații sunt mielosupresia, sindroamele
mielodisplazice, infecțiile oportuniste, leziunile pulmonare, hepatice și ale
vezicii urinare, infertilitatea și riscul de afecțiuni maligne (mai ales
limfoame și cancer de vezică urinară). Rituximabul are mai puține efecte
adverse decât ciclofosfamida.
Tratament
Strategia de inducere a remisiunii diferă în funcție de severitatea
bolii. Formele severe (amenințătoare pentru viață sau pentru funcția unui
organ vital) necesită tratament fie cu rituximab, fie cu ciclofosfamidă,
125
precum și doze mari de glucocorticoizi. Formele limitate beneficiază de o
terapie mai puțin agresivă, adică de combinația metotrexat – glucocorticoizi,
evitând astfel efectele secundare potențiale ale ciclofosfamidei. Indiferent de
schema terapeutică aleasă, toți pacienții cu GPA ar trebui să primească
profilaxie împotriva pneumoniei cu Pneumocystis jirovecii efectuată cu
trimetoprim-sulfametoxazol, dapsonă sau atovaquonă.
Pentru întreținerea remisiunii pot fi utilizate mai multe regimuri.
Azatioprina și metotrexatul se administrează după ciclofosfamidă. Pacienții
tratați cu rituximab nu necesită, de regulă, terapie pentru întreținerea remisiunii.
Pacienții cu stenoză subglotică răspund mai bine la intervenții de tip
mecanic (dilatare chirurgicală prin abord neinvaziv și injecții cu
glucocorticoizi) decât la terapia imunosupresoare. Injecțiile cu mitomicină C
previn proliferarea țesutului cicatricial după dilatarea stenozei subglotice.
Granulomatoza eozinofilică cu poliangeită

Definiție
Granulomatoza eozinofilică cu poliangeită (GEPA) sau sindromul
Churg-Strauss este o afecțiune caracterizată prin inflamație granulomatoasă,
bogată în eozinofile, a tractului respirator, și vasculită necrozantă a vaselor
mici și mijlocii, asociate cu astm și eozinofilie.
Epidemiologie
Incidența GEPA este de aproximativ 2,4/1.000.000/an, semnificativ
mai scăzută decât a altor forme de vasculite ANCA-pozitive. Distribuția
cazurilor este egală între bărbați și femei.
Tablou clinic
GEPA are o evoluție tipică în 3 faze: faza prodromală, faza de
eozinofilie/infiltrație tisulară și faza de vasculită. Faza prodromală, care
durează câțiva ani, se caracterizează prin prezența unei afecțiuni alergice
(astm sau rinită alergică). Faza de eozinofilie/infiltrație tisulară se
caracterizează prin eozinofilie periferică marcată și prin infiltrație eozinofilică
a țesuturilor (inimă, plămâni, tract gastrointestinal etc.). Faza de vasculită se
caracterizează prin vasculită sistemică necrotizantă a diverselor organe.
Manifestările clinice în GEPA sunt variabile.
Nas și sinusuri. Afectarea căilor respiratorii superioare în GEPA se
manifestă sub formă de polipi nazali sau de rinită alergică. Parasinuzita este
frecventă.
126
Urechi. La unii pacienți, poate apărea un țesut de granulație cu
infiltrat eozinofilic, localizat în urechea medie, ce poate duce la pierderea
auzului.
Plamâni. La 90% dintre pacienții cu GEPA se asociază astmul
bronșic. Simptomele se ameliorează atunci când pacientul trece în faza de
vasculită. Totuși, astmul corticodependent poate persista în multe cazuri.
Nervi periferici. În peste 75% dintre cazuri pacienții prezintă
mononevrite multiplex. Infarctele nervilor pot apărea chiar și după inițierea
corectă a terapiei și, cel mai probabil, sunt secundare trombozei vaselor care
au fost anterior cuprinse în procesul inflamator. Atrofia musculară,
secundară infarctelor nervilor, poate apărea și în decurs de câteva săptămâni
după ce boala a fost controlată.
Inimă. Afectarea cardiacă este o cauză frecventă de deces.
Insuficiența cardiacă congestivă este cea mai frecventă manifestare cardiacă,
dar au fost raportate și arterita coronarelor și anomalii valvulare.
Piele. Manifestările dermatologice sunt reprezentate de purpură
palpabilă, papule, ulcerații sau leziuni veziculo-buloase. Leziunile nodulare
sunt localizate pe suprafețele extensorilor coatelor sau pe alte puncte de
presiune și sunt granuloame cutanate, necrotizante, extravasculare
(granuloame Churg-Strauss). Afectarea cutanată se poate manifesta deseori
prin hemoragii, ischemii digitale sau gangrene asociate cu inflamația.
Biopsiile cutanate evidențiază infiltrația eozinofilică a pereților vasculari.
Rinichi. Afectarea renală este mai puțin severă decât în alte forme de
vasculite ANCA-pozitive. Modificările histopatologice glomerulare nu se pot
diferenția de cele din alte forme de vasculite imune (granulomatoza cu
poliangeită, poliangeita microscopică). În anumite cazuri poate surveni
insuficiența renală acută, cauzată de o nefrită interstițială mediată de eozinofile.
Articulații. Artralgiile și artritele se evidențiază precoce în cursul
GEPA. Artrita este, de obicei, migratorie.
Înainte de inițierea tratamentului, este obligatorie documentarea
eozinofiliei. Eozinofilele reprezintă aproape 60% din formula leucocitară.
Nivelurile serice de IgE sunt crescute. Complementul seric este, de obicei,
normal. VSH, proteina C reactivă și eozinofilele sunt utile în evaluarea
activității bolii. Aproximativ 50% dintre pacienți sunt ANCA-pozitivi (de
obicei p-ANCA).
Infiltratele pulmonare sunt prezente la aproximativ o treime dintre
pacienții cu GEPA. Acestea sunt, de obicei, migratorii, și sunt prezente
127
bilateral. Hemoragia pulmonară este nespecifică. Leziunile nodulare sau
cavitare sugerează granulomatoză cu poliangeită, infecții sau neoplazii.
Ecocardiografia sau RMN cardiac decelează deprimarea funcției miocardice
sau modificări care sugerează fibroză miocardică.
Diagnostic
Conform criteriilor ACR (1990), pentru diagnosticul GEPA sunt
necesare minimum 4 dintre următoarele 6 criterii:
- astm bronșic;
- eozinofilie (>10% eozinofile în formula leucocitară);
- mononeuropatie sau polineuropatie;
- infiltrate pulmonare migratorii sau tranzitorii;
- afectarea sinusurilor paranazale (durere, sensibilitate sau opacifiere
radiografică);
- eozinofile extravasculare pe specimenele bioptice.
Eozinofilia ușoară (10%) poate apărea în astmul bronșic sau în
infecțiile parazitare. Eozinofilia marcată (20-60%) poate apărea în:
sindromul Löffler, pneumonia eozinofilică cronică, gastroenterite cu
eozinofilie, sindromul hipereozinofilic, fasceita eozinofilică sau leucemia
eozinofilică.
Multe alte forme de vasculită sistemică prezintă trăsături clinice
asemănătoare cu GEPA și trebuie luate în considerare în diagnosticul
diferențial: granulomatoza cu poliangeită, poliangeita microscopică,
poliarterita nodoasă, sindromul Goodpasture, crioglobulinemia etc. Totuși,
eozinofilia asociată cu un istoric de alergie sau astm bronșic permite
diferențierea clară de aceste boli.
Evoluție
Remisiunea clinică poate fi obținută la >90% dintre pacienți.
Recurențele sunt frecvente (>25%) la încetarea tratamentului. O problemă
importantă este reprezentată de persistența astmului corticodependent după
remiterea fazei vasculitice a GEPA, la un procent mare de pacienți.
Complicații
Cauzele de morbiditate în GEPA sunt legate de boala însăși, precum
și de tratamentul acesteia. Din cauza prodromului lung, diagnosticul este
deseori trecut cu vederea până la apariția manifestărilor severe.
Complicațiile neuropatiei vasculitice, uneori afectând atât membrele
superioare, cât și pe cele inferioare, pot fi devastatoare. Recuperarea
128
funcționalității în teritoriile nervoase infarctizate necesită luni de zile și, în
multe cazuri, este minimă.
Medicamentele utilizate pentru tratamentul GEPA se asociază cu o
incidență crescută a efectelor adverse.
Tratament
Spre deosebire de alte forme de vasculite ANCA-pozitive, mulți
pacienți cu GEPA pot fi tratați doar cu glucocorticoizi.
Prezența unor complicații ale bolii, în special neuropatia vasculitică,
afectarea renală sau cea cardiacă, necesită administrarea de ciclofosfamidă,
ca parte a strategiei de remisiune. Terapia cu ciclofosfamidă ar trebui
limitată la maximum 6 luni, atunci când este posibil.
Cazurile ușoare pot fi tratate cu azatioprină, metotrexat sau
micofenolat mofetil.
La pacienții la care boala este activă în ciuda asocierii unui
glucocorticoid cu un agent citotoxic, se pot utiliza interferon α și rituximab.
Pentru componenta bronhospastică a GEPA, se folosesc bronhodilatatoare
sau, la nevoie, glucocorticoizi.
Purpura Henoch-Schönlein
Definiție
Purpura Henoch-Schönlein (PHS), cunoscută și sub denumirea de
vasculită IgA sau purpură anafilactoidă, este o boală acută mediată de IgA,
caracterizată printr-o vasculită generalizată care afectează vasele mici de la
nivelul pielii, tractului gastrointestinal, rinichilor, articulațiilor și, rar,
plamânilor și sistemului nervos central.
Epidemiologie
PHS este cea mai frecventă formă de vasculită la copii. Incidența sa
este de aproximativ 140/1.000.000/an la copii și semnificativ mai scăzută la
adulți. Aproximativ 90% dintre pacienți au vârsta sub 10 ani. La adulți,
vârsta medie la diagnostic este de 50 de ani. Raportul bărbați:femei este
2:1 la copii și 1:1 la adulți. PHS este mai puțin întâlnită la rasa neagră și
apare mai frecvent în lunile de iarnă.
Patogeneză
De obicei, boala apare consecutiv unei infecții de căi respiratorii
superioare, debutul fiind la aproximativ 10 zile de la primele manifestări
129
respiratorii. Nu au fost confirmați germeni sau factori de mediu drept
cauză a PHS. Vasculita poate fi indusă și de medicamente, în principal
antibiotice.
Morfopatologie
Examenul histopatologic cutanat arată o vasculită leucocitoclastică a
vaselor mici din dermul superficial. De obicei se evidențiază necroza, fără
aspecte de inflamație granulomatoasă. Imunofluorescența arată prezența IgA
în interiorul și în jurul vaselor mici.
Cea mai frecventă leziune renală este glomerulonefrita focală,
proliferativă, endocapilară. În 40% dintre specimenele bioptice sunt
prezente semilune. Studiile de imunofluorescență directă arată prezența
depozitelor de IgA mezangiale. Inflamația de la nivel renal nu se poate
diferenția de nefropatia cu IgA. Totuși, în nefrita din PHS, prezența IgA în
peretele capilar este mai frecvent întâlnită și este mai marcată decât prezența
IgA din mezangiu.
Tablou clinic
Manifestările clinice din PHS includ febră cu debut acut, purpură la
membrele inferioare și fese, dureri abdominale, artrită și hematurie.
Manifestările cutanate. Leziunile pielii în PHS sunt localizate la
fese și membrele inferioare și tind să cuprindă vasele mici din dermul
superficial. Ele includ purpură (de obicei palpabilă), papule urticariene și
placarde. La aproximativ 60% dintre adulți apar leziuni buloase sau
necrotice, care sunt rare la copii. Frecvent, se observă edemațierea localizată
a țesutului subcutanat al membrelor inferioare, care nu corelează cu prezența
sau gradul proteinuriei. Rash-ul persistent, peste 1 lună, este un predictor al
recidivei bolii și al sechelelor renale, la copii.
Afectarea articulară apare la >80% dintre pacienții cu PHS și se
manifestă sub formă de artralgii sau artrită a articulațiilor mari (genunchi,
glezne, în majoritatea cazurilor; articulațiile mâinii și coatelor în
aproximativ 30% dintre cazuri). Afectarea migratorie a articulațiilor este
frecventă. Durerea poate fi foarte intensă.
Tractul gastrointestinal. Simptomele abdominale sunt cauzate de
edemul peretelui intestinal, precum și de hemoragiile determinate de
vasculita mezenterică. Durerea abdominală (60% dintre cazuri) poate
precede apariția purpurei, făcând dificil diagnosticul. Tipic, ea este sub
formă de colică, se poate intensifica după mese („angină intestinală”) și
poate fi însoțită de grețuri și de vărsături. Ischemia mezenterică în PHS duce
rareori la perforație intestinală. Hemoragiile intestinale se întâlnesc la o
treime dintre pacienți, dar hemoragia intestinală masivă este rară. La copii
130
(rareori la adulți) poate apărea invaginația ileo-ileală. Alte complicații rare
includ pancreatita, colecistita și enteropatia prin pierdere de proteine.
Afectarea renală (40%) este complicația cea mai invalidantă. Este
mai frecventă și persistentă la adulți, aceștia având un risc mai mare decât
copiii de a dezvolta boală renală de stadiu avansat. Glomerulonefrita apare,
cel mai frecvent, la câteva săptămâni de la debutul manifestărilor cutanate.
Semnul clinic caracteristic al nefritei este hematuria (de obicei
microscopică), care poate fi tranzitorie, persistentă sau recurentă.
Proteinuria nu apare niciodată în absența hematuriei, în faza acută. Mulți
pacienți pot prezenta proteinurie persistentă.
Alte organe. Complicațiile pulmonare și ale sistemului nervos
central sunt foarte rare. Manifestarea pulmonară tipică este hemoragia
alveolară, iar manifestările de la nivelul sistemului nervos central includ
convulsiile. Afectarea testiculară este prezentă la aproximativ 10% dintre
băieți și poate mima torsiunea testiculară.
Biologic, se decelează creșterea moderată a VSH și proteinei C
reactive, leucocitoză ușoară până la moderată, modificări urinare
(hematurie, cilindri hematici, proteinurie), hipoalbuminemie (la pacienții cu
sindrom nefrotic) și hiperpotasemie (în cazurile de afectare renală severă).
ANA, FR, ANCA și crioglobulinele sunt absente, iar nivelurile
complementului sunt normale. Circa 60% dintre pacienți prezintă niveluri
crescute de IgA și complexe imune conținând IgA.
Alte investigații
Studiile de imunofluorescență directă ale biopsiilor cutanate, cât și
colorarea cu hematoxilină-eozină trebuie să fie efectuate pe probe proaspete.
Radiografia toracică evidențiază leziunile pulmonare. Examinarea endoscopică
a stomacului, duodenului și colonului poate evidenția leziunile purpurice.
Diagnostic
Tabloul clinic este foarte sugestiv pentru PHS. Pentru stabilirea
diagnosticului, nu este nevoie de prezența tuturor manifestărilor clinice. La
adulți, diagnosticul trebuie confirmat prin biopsie (atât prin
imunofluorescență directă, cât și prin colorare cu hematoxilină-eozină).
Pediatrii tind să se bazeze mai mult pe tabloul clinic, dată fiind incidența
mai crescută a PHS la copii față de adulți.
Criteriile ACR (1990) pentru diagnosticul PHS sunt prezentate în
Tabelul 6. Prezența a două criterii are o sensibilitate de 87% și o
specificitate de 88%, pentru diagnostic.
131
Tabelul 6. Criteriile ACR (1990) pentru diagnosticul PHS
1. Purpură palpabilă
2. Vârsta la debut <20 de ani
3. Angină intestinală
4. Prezența granulocitelor în pereții vaselor, la biopsie
Diagnosticul diferențial al PHS include alte vasculite
(granulomatoza cu poliangeită, poliangeita microscopică, granulomatoza
eozinofilică cu poliangeită, crioglobuliemia mixtă, poliarterita nodoasă),
boli autoimune (lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă),
nefropatia cu IgA, infecții acute bacteriene sau virale, leucemii ale copilului
etc.
Nefropatia cu IgA este, din punct de vedere anatomopatologic,
nediferențiabilă față de boala renală asociată cu PHS, dar, tipic, are o
evoluție cronică și nu se asociază cu afectarea altor organe.
Un diagnostic diferențial important al PHS este reprezentat de
vasculitele ANCA-pozitive (în special granulomatoza cu poliangeită și
poliangeita microscopică), care se prezintă cu purpură, artrită migratorie și
inflamație renală, dar, spre deosebire de PHS, nu au o evoluție limitată.
Afectările de organ atipice pentru PHS, cum sunt cele pulmonare,
semnele și simptomele caracteristice neuropatiei vasculitice sau boala
inflamatorie oculară extind diagnosticul diferențial.
Evoluție
PHS are de obicei, o evoluție autolimitată (6-8 săptămâni) și, în
general, nu prezintă recurențe. Chiar și în cazul existenței leziunilor
ulcerative, vindecarea cutanată se realizează fără cicatrici. Recurențele (33%
dintre cazuri) apar, în mod tipic, în prima lună de la vindecarea primului
episod. Un mic procent dintre pacienți prezintă boală renală progresivă.
Tratament
AINS ameliorează artralgiile, dar pot agrava simptomele
gastrointestinale și trebuie evitate la pacienții cu afectare renală.
Dapsona poate fi eficientă în PHS, posibil prin interferența cu
interacțiunea dintre IgA și neutrofile.
Glucocorticoizii par a ameliora simptomele articulare și
gastrointestinale, dar nu au efect asupra rash-ului, iar eficiența lor în boala
renală este controversată. La pacienții cu nefrită severă, pot fi benefice doze
mari de metilprednisolon, urmat de prednison pe cale orală sau doze mari de
prednison asociate cu azatioprină sau ciclofosfamidă.
132
La pacienții care prezintă episoade recurente de amigdalită,
amigdalectomia poate reduce proteinuria și hematuria.
Vasculita cutanată leucocitoclastică

Este cea mai comună vasculită cutanată care implică vasele mici.
Aceasta afectează, de obicei simetric, partea distală a membrelor inferioare,
determinând o purpură palpabilă, rareori având reacții sistemice.
Poate fi cauzată de medicamente (15%), infecții (15%), boli
inflamatorii (10%) sau neoplasme (<5%). În majoritatea cazurilor (55-60%)
este idiopatică.
Din punct de vedere histologic se remarcă leziuni inflamatorii la
nivelul vaselor și prezența de granuloame.
Tratamentul este efectuat cu analgezice, ciorapi suportivi și
prednisolon pentru a controla inflamația și a vindeca ulcerațiile.
Boala Behçet
Definiție
Boala Behçet este o afecțiune inflamatorie de cauză necunoscută, ce
se manifestă cardinal cu ulcerații orale recurente.
Epidemiologie
Cel mai des, această afecțiune este întâlnită în Turcia
(80-300/100.000 de locuitori), Iran și Japonia (10-15/100.000 de locuitori).
Se remarcă asocierea alelei HLA B51. Trebuie menționat că pacienții din
SUA și Europa nu prezintă această asociere.
Tablou clinic
Pentru diagnostic sunt necesare două dintre următoarele:
- ulcerații orale aftoase sau herpetiforme;
- ulcerații genitale;
- leziuni oculare definite: leziuni vasculare retiniene sau uveită
anterioară sau posterioară;
- leziuni cutanate definite: eritem nodos, pseudofoliculită și leziuni
papulopustulare;
- test pozitiv de patergie.
133
Alte manifestări includ:
 mono- sau oligoartrită autolimitată a genunchilor, gleznelor,
articulațiilor mâinii și cotului;
 simptome gastrointestinale: diaree, dureri abdominale și anorexie;
 leziuni pulmonare și renale;
 tromboflebită (mai ales a membrelor inferioare);
 vasculită;
 sindrom de trunchi cerebral;
 stări confuzionale organice și meningoencefalită.
Toate manifestările comune de boală sunt autolimitate, cu excepția
afectării oculare. Atacuri repetate de uveită pot cauza cecitate.
Testul de patergie este foarte specific pentru boala Behçet. Acesta

constă în faptul că o injurie cutanată (de exemplu cu un ac) determină
formarea unei papule sau a unei pustule în 24-48 de ore.
Testele de laborator evidențiază VSH și CRP crescute, dar fără

prezența autoanticorpilor.
Tratamentul constă în utilizarea corticosteroizilor. Agenții

imunosupresori și ciclosporina sunt utilizați în tratamentul uveitei cronice și
a complicațiilor neurologice rare. Colchicina ajută în tratamentul durerilor
articulare și a eritemului nodos. Talidomida ar putea fi utilă în anumite
cazuri, dar efectele secundare de somnolență și neuropatie periferică sunt
frecvente și ar trebui evitată la femeile însărcinate deoarece cauzează
anomalii ale membrelor la produsul de concepție. Agenții anti-TNF pot fi
utilizați pentru controlul uveitei severe sau a formelor neurologice și
gastrointestinale de boală.
134
Boala artrozică
Vlad Avram, Bogdan Timar
Definiție
Boala artrozică (osteoarthritis, în nomenclatorul anglosaxon) este o
afecțiune care apare ca urmare a injuriei cartilajului articular, indusă de
factori genetici, metabolici și biomecanici, care determină un răspuns
inflamator ce afectează cartilajul, osul subcondral, ligamentele, meniscurile,
membranele sinoviale și capsulele.
Epidemiologie
Boala artrozică este cea mai frecventă suferință articulară. În lume,
1 din 5 femei și 1 din 10 bărbați cu vârsta peste 60 de ani prezintă boală
artrozică simptomatică. Dintre aceștia, 80% prezintă limitarea mobilității,
iar 25% nu pot efectua activitățile zilnice de rutină. Această afecțiune se află
între primele zece boli care cauzează dizabilitate în țările dezvoltate, cu
importante implicații socio-economice.
Etiopatogenie
Cartilajul este o matrice formată din apă (70%) și componente
organice extracelulare, în principal colagen tip II, agrecan și proteoglicani.
Acesta prezintă o suprafață netedă și are proprietăți care îi permit să
absoarbă șocul. Boala artrozică este, actualmente, considerată o afecțiune a
întregii articulații, cu alterarea osului subcondral, a ligamentelor, a capsulei,
a membranei sinoviale și a cartilajului articular. Alterările structurale includ
fragmentarea suprafeței și ulcerare, care duc la pierdere de cartilaj, ceea ce
expune osul subiacent la stres crescut, determinând apariția de microfracturi,
chisturi, scleroză subcondrală și osteofite. Pot exista și semne inflamatorii.
Procesul determină un spectru divers de afectări, de la forme atrofice de
boală, în care distrucția cartilajului apare fără nici un răspuns din partea
osului subcondral, la forme hipertrofice, cu formare masivă de țesut osos de
novo la nivelul marginilor articulare.
În apariția bolii artrozice sunt implicate mai multe mecanisme
patogenice:
- stresul și supraîncărcarea articulară – produc leziuni mecanice ale
cartilajului;
- obezitatea – este un factor de risc în apariția bolii artrozice a mâinii și a
genunchiului, fiind implicat un mecanism inflamator mediat de adipokinele
135
eliberate din țesutul adipos, care induc citokinele proinflamatorii, cu efecte
nocive asupra cartilajului și a osului;
- degradarea matricei de către metaloproteinazele (MMP-1, MMP-2,
MMP-3, MMP-9, MMP-13) secretate de condrocite;
- alterarea sistemului inhibitorilor tisulari ai metaloproteazelor;
- osteoprotegerina, RANK („receptor activator of nuclear factor κB”) și
ligandul RANK – controlează remodelarea osoasă subcondrală;
- stimularea producției de agrecanază de către citokinele proinflamatorii,
ceea ce determină degradarea agrecanului (proteoglicanul major);
- eliberarea de mediatori ai inflamației (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α), ce
stimulează producția de metaloproteinaze;
- deficitul factorilor de creștere IGF-1 („insulin-like growth factor 1”) și
TGF-β („transforming growth factor beta”);
- produșii de degradare ai cartilajului sau celulelor (alarminele și
fragmentele de fibronectină, acid hialuronic, colagen sau proteoglicani) –
inhibă funcția condrocitelor și contribuie la degradarea cartilajului;
- VEGF („vascular endothelial growth factor”) – stimulează puternic
angiogeneza și contribuie la inflamație si formarea de vase noi;
- ereditatea (evidențiată prin studiile efectuate pe gemeni) – influențează,
într-o oarecare măsură, 35-65% dintre cazuri;
- suprasolicitarea fizică – crește riscul coxartrozei (la femei) și al
gonartrozei și coxartrozei (la bărbați);
- menopauza sau oprirea tratamentului cu anticoncepționale – sugerează
implicarea hormonilor sexuali în patogeneză.
Trebuie menționat faptul că, la caucazieni, exista o relație invers
proporțională între riscul de a dezvolta boală artrozică și cel de osteoporoză.
Factori predispozanți ai bolii artrozice sunt:
- obezitatea – prezice riscul de boală artrozică simptomatică a șoldului și
mâinii;
- ereditatea – există o tendință familială în a dezvolta boală artrozică
nodulară și generalizată;
- sexul – boala artrozică poliarticulară este mai frecventă la femei;
- hipermobilitatea – laxitatea articulară crește riscul de boală artrozică;
- factori traumatici – fracturile care interesează articulația sunt, în cazul
genunchiului, ruperea ligementelor încrucișate sau a meniscului;
- displazia congenitală de șold, inclusiv displazia acetabulară ușoară;
- congruența articulară – luxația congenitală de șold sau epifizioliza sau
boala Perthes predispun la osteonecroza capului femural la copii și
adolescenți și determină apariția timpurie a bolii artrozice;
136
- ocupația – minerii dezvoltă boală artrozică a șoldului, genunchiului și
umărului; culegătorii de bumbac prezintă boală artrozică a mâinii; fermierii
dezvoltă coxartroză;
- sportul – suprasolicitarea sau injuria repetitivă a unei articulații în timpul
practicării anumitor sporturi cresc incidența bolii artrozice a membrelor
inferioare;
- bolile care determină boală artrozică secundară.
Clasificarea bolii artrozice

Termenul de boală artrozică primară se folosește atunci când a fost
exclusă o cauză secundară.
Boala artrozică se poate clasifica astfel:
Primară – idiopatică (nu se evidențiază o altă cauză de boală artrozică)
Secundară (afectare articulară preexistentă)
- poliartrită reumatoidă
- gută
- spondiloartrită
- traumatisme
- suprasolicitări articulare (de ex., atleții)
- artrită septică
- boală Paget
- necroză ischemică (de ex., post-corticoterapie)
Boli metabolice
- calcificarea cartilajului articular
- hemocromatoză ereditară
- acromegalie
Boli sistemice
- hemofilie – hemartroze recurente
- hemoglobinopatii (de ex., siclemia)
- neuropatii
Tablou clinic
Boala artrozică are un pattern clinic variat. De exemplu, populația
asiatică prezintă mai rar boală artrozică a șoldului și mai frecvent a
genunchiului, în comparație cu populația europeană. Peste vârsta de 55 de
ani, femeile sunt mai afectate decât bărbații, prezentând forme nodulare sau
generalizate de boală artrozică cu distribuție variabilă și cu agregare
familială.
Formele timpurii sunt rareori simptomatice, cu excepția cazurilor în
care este prezentă tumefacția articulară. Boala artrozică avansată poate fi
simptomatică sau asimptomatică.
137
Simptomele se instalează de obicei lent și sunt progresive. Puseele
acute pot fi de natură inflamatorie, dar VSH și proteina C reactivă sunt
normale.
Simptomele frecvent întâlnite sunt:
- durere articulară de tip mecanic, ce apare la mișcare și/sau la solicitări;
- redoare articulară matinală cu durată scurtă;
- limitarea funcției articulare.
Semnele care se pot evidenția la examenul fizic sunt:
- crepitații osoase;
- restricționarea mișcărilor;
- creșterea în dimensiuni a osului;
- tumefacție articulară cu diverse grade de inflamație;
- instabilitate osoasă sau atrofie musculară.
Forme clinice de boală artrozică

Boala artrozică localizată
Boala artrozică nodulară afectează articulațiile mâinilor (mai
frecvent articulațiile interfalangiene distale decât cele proximale), de obicei
una câte una de-a lungul mai multor ani. Ea se caracterizează prin:
- agregare familială;
- incidență crescută la sexul feminin;
- pattern tipic de interesare poliarticulară a mâinii;
- debut în jurul menopauzei;
- funcționalitate articulară bună pe termen lung;
- asociere cu boala artrozică a genunchiului, șoldului și coloanei vertebrale
(boala artrozică nodulară generalizată).
Simptomele inițiale sunt inflamația dureroasă și tumefierea
articulațiilor interfalangiene, însoțite de impotență funcțională a mâinii.
Puseul acut se remite după câteva luni sau chiar ani, lăsând în urmă
tumefieri osoase posterolaterale nedureroase, numite noduli Heberden (la
articulațiile interfalagiene distale) sau noduli Bouchard (la articulațiile
interfalangiene proximale), care deformează articulația și o rigidizează.
Alterarea funcțională a articulației este mai pronunțată în cazul afectării
interfalangiene proximale.
Afectarea poliarticulară a mânii crește probabilitatea existenței bolii
artrozice și la alte articulații.
Radiologic se observă pensarea spațiului articular și osteofite
marginale. Examinarea RMN evidențiază prezența entezitei, încă din
stadiile inițiale ale bolii.
Injecțiile intraarticulare cu corticosteroizi ameliorează
simptomatologia.
138
Boala artrozică a șoldului (coxartroza) afectează populația
caucaziană adultă în proporție de 7-25%, dar este mult mai rară la africani și
asiatici. În funcție de aspectul radiografic există două forme. Cea mai
frecventă este cea a polului superior al șoldului, în care este afectată mai
mult suprafața superioară a capului femural și acetabulul adiacent. Această
formă de prezentare este mai des întâlnită la sexul masculin și la diagnostic
este de obicei unilaterală, deși în evoluție poate interesa ambele șolduri.
Debutul precoce este asociat cu displazia de șold sau afectarea cartilajului
articular. Mai rară este afectarea cartilajului medial. Această formă de
prezentare se întâlnește mai frecvent la femei și se asociază cu boala
artrozică a mâinii (poliartrită nodulară generalizată), este de obicei bilaterală
și devine mai rapid invalidantă.
Boala artrozică a genunchiului (gonartroza) este simptomatică în
40% dintre cazuri, fiind mai frecvent întâlnită la pacienții cu vârsta >75 de
ani și la femei. Este puternică corelată cu obezitatea. Afectarea este de
obicei bilaterală, fiind însoțită, de regulă, de osteorartrita mâinii. Cel mai
frecvent este afectat compartimentul medial (genu varum). De multe ori este
prezentă interesarea retropatelară. Traumatismele și rupturile de ligamente
încrucișate sau de menisc sunt factori de risc pentru boala artrozică
genunchiului. Afectarea măduvei osoase pe imaginea RMN prezice
progresia bolii și necesitatea protezării articulare.
Boala artrozică primară generalizată este o afecțiune rară. Sunt
afectate mâinile, articulațiile genunchiului, articulațiile metacarpofalangiene
ale degetului I, articulațiile șoldului și cele intervertebrale. Debutul este de
obicei brusc si zgomotos. Afectează preponderent sexul feminin și are un
caracter familial. Patologia ligamentelor periarticulare joacă un rol
important în expresia fenotipică a bolii artrozice nodulare generalizate.
Boala artrozică erozivă este rară. Manifestările clinice sunt
localizate la articulațiile interfalangiene distale și proximale în egală
măsură, fiind reprezentate de inflamație și, în timp, funcționalitate scăzută.
Radiologic se evidențiază osteoliză marcată. Fazele de distrucție osoasă sunt
urmate de faze de remodelare.
Boala artrozică prin depuneri de cristale de pirofosfat de calciu în
cartilajul articular crește ca frecvență odată cu înaintarea în vârstă,
producând calcificarea cartilajului și fiind, de obicei, asimptomatică. Cel
mai frecvent este afectat genunchiul (cartilajul hialin și fibrocartilajul) și
încheietura mâinii (fibrocartilajul triunghiular). Radiografic se observă
parcele de calcificare a cartilajului articular.
Pseudo-osteoartrita (o artropatie cronică) apare predominant la
femeile în vârstă, care prezintă calcificări severe. Componenta inflamatorie
este importantă, iar radiografic se observă osteofite mari și chisturi care
139
afectează inițial articulația genunchiului și apoi cea radiocarpiană și umerii.
La puncția lichidului articular se decelează cristale de hidroxiapatită.
Prognosticul este nefavorabil, protezarea articulară precoce fiind deseori
necesară.
- Analizele de sânge sunt nespecifice: VSH este, de regulă, normal, proteina
C reactivă înalt specifică poate fi ușor crescută, factorul reumatoid și
anticorpii antinucleari sunt negativi.
- Radiografia este modificată doar când afectarea articulară este avansată.
Se observă pensarea spațiului articular, osteofite marginale, osteoscleroză
subcondrală și scăderea densității osoase. Investigația este utilă pentru
evaluarea preoperatorie. În cazul articulației genunchiului, radiografiile
efectuate cu pacientul în ortostatism sunt utile pentru evaluarea pierderii
cartilajului, iar cele efectuate în flexie pentru diagnosticul bolii artrozice
patelo-femurale. Modificările radiologice nu sunt obligatoriu progresive.
Chiar și îmbunătățirea imaginii radiologice este posibilă, dar rară, sugerând
că pot exista ameliorări.
- Examinarea prin RMN evidențiază rupturi de menisc, afectare timpurie a
cartilajului, modificările subcondrale de măduvă osoasă și, încă din stadiile
inițiale ale bolii, prezența entezitei.
- Artroscopia relevă fisuri și eroziuni ale suprafeței cartilaginoase.
- Aspiratul sinovial evidențiază un fluid vâscos, cu puține leucocite.
Tratament
Principiul de bază al managementului bolii artrozice este tratamentul
simptomelor și al dizabilității, nu al modificărilor radiologice.
Măsuri generale
Informarea pacientului privind boala sa ameliorează percepția
durerii, reduce stresul legat de boală și dizabilitate și crește aderența la
tratament. Factorii psihologici și sociali au un impact puternic asupra bolii.
Terapia fizică
Controlul greutății corporale reduce riscul de apariție a bolii și îi
încetinește progresia. O reducere a greutății chiar și cu 1% la pacienții obezi
diminuă rata de pierdere a cartilajului. Menținerea masei musculare și
reducerea celei adipoase sunt puncte centrale în managementul acestei
afecțiuni. Exercițiile pentru forță și stabilitate sunt folositoare pentru
îmbunătățirea funcției șoldului și a genunchiului și ameliorarea durerii.
Hidroterapia este utilă în special pentru afectarea membrelor inferioare.
Folosirea unui branț special pentru piciorul plat și purtarea unui baston de
partea contralaterală articulației afectate sunt utile pacienților. Stimularea
140
nervoasă electrică transcutanată, acupunctura și termoterapia sunt măsuri
adjuvante posibil utile, dar dovezile privind utilitatea lor sunt limitate.
Tratamentul medicamentos
Beneficiile preparatelor topice, orale și injectabile trebuie pus în
balanță cu potențialele lor reacții adverse, mai ales la vârstnici.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (medicație de primă linie) trebuie
folosite intermitent din cauza toxicității acestora. Capsaicina poate fi
administrată ca analgezic suplimentar. Opioidele reprezintă o ultimă redută
terapeutică, impunându-se precauție sporită la vârstnici. Paracetamolul are
eficiență scăzută în boala artrozică.
Injecțiile intraarticulare cu corticosteroizi ameliorează pe termen
scurt simptomatologia dureroasă. Injecțiile cu hialuronan au eficiență
limitată. Suplimentele alimentare cu glucozamină și condroitin nu au efecte
relevante asupra durerii sau pensării spațiului articular. Nu există agenți
terapeutici cu efect de stopare sau regresie a bolii artrozice.
Artroscopia genunchiului în boala artrozică este rareori benefică.
Artroplastia a revoluționat managementul formelor severe,
îmbunătățind funcționalitatea, ameliorând durerea și calitatea vieții.
Actualmente, se efectuează tot mai multe artroplastii, în special de genunchi
sau de șold, având timp de recuperare tot mai mic, durabilitate mai mare și
mortalitate mică. Artroplastiile efectuate la pacienți cu vârsta <60 de ani
necesită, de multe ori, reintervenții pentru revizia protezelor.
Complicațiile severe apar în <1% dintre cazuri, cele mai serioase
fiind trombembolismul pulmonar și infecțiile. Acest risc, deși mic, trebuie,
totuși, luat în considerare în momentul când se decide intervenția
chirurgicală. Reintervenția la nivelul șoldului are o rată mai mare de
complicații la sexul feminin, în special când sunt folosite proteze cu frecare
metal pe metal. Artroplastia unicompartimentală a genunchiului este o
intervenție mai puțin laborioasă, ce poate fi utilă în anumite cazuri.
Alte intervenții chirurgicale sunt procedurile de realiniere osoasă a
genunchiului sau șoldului sau de artrodeză a primei articulații
metatarsofoalangiene.
141
Artritele infecțioase
Adriana Gherbon, Loredana Deaconu
Artritele infecțioase (septice) sunt afecțiuni articulare determinate de

agenți infecțioși (bacterii, spirochete, fungi, virusuri etc.), caracterizate
clinic, cel mai frecvent, prin debut și evoluție acute, într-un context infecțios
general.
Incidența artritei septice este de aproximativ 2/100.000/an. La
pacienții cu poliartrită reumatoidă sau cu proteze articulare, ea este de 30-
70/100.000/an. Copiii sunt mult mai frecvent afectați decât adulții.
Factorii de risc pentru artrita infecțioasă sunt vârsta >80 ani, diabetul
zaharat, poliartrita reumatoidă, protezele articulare, intervențiile chirurgicale
recente (dentare, respiratorii, gastrointestinale sau genitourinare), infecțiile
pielii, bacteriemiile tranzitorii din infecțiile respiratorii, gastrointestinale sau
genitourinare, administrarea de medicamente intravenos, alcoolismul și
injecțiile intraarticulare cu corticosteroizi.
Din punct de vedere didactic, ele se clasifică în artrite bacteriene și
artrite nebacteriene.
Artrita bacteriană acută

Definiție
Artrita bacteriană acută este determinată de o infecție cu bacterii,
care ajung în articulație prin penetrare directă (de ex., traumatism,
intervenție chirurgicală, artrocenteză, mușcătură), extensie de la o infecție
adiacentă (de ex., osteomielită, abces de părți moi, plăgi infectate) sau
diseminarea hematogenă de la un focar infecțios aflat la distanță.
Etiologie
Din punct de vedere etiologic, artritele bacteriene acute se clasifică
în artrite negonococice (S. aureus în 60-70% dintre cazuri, streptococi, alte
specii de stafilococi, bacterii gram negative și anaerobi) și artrite
gonococice (Neisseria gonorrhoeae). Cel mai frecvent microorganism este,
la copii, Haemophilus influenzae, iar la persoanele vârstnice sau cu
poliartrită reumatoidă complicată, bacteriile gram negative.
142
Patogenie
Bacteriile pot pătrunde în articulație pe cale hematogenă, în cadrul
unei bacteriemii (>50% dintre cazuri), sau direct, în caz de plăgi penetrante,
focare de osteomielită vecine rupte în articulație sau diferite manevre
(puncție articulară, injectare intraarticulară de corticosteroizi, intervenții
chirurgicale).
Sinoviala este un țesut intens vascularizat, fără membrană bazală
limitantă. Prin urmare, accesul bacteriilor în spațiul articular este facil. În
câteva ore, sinoviala devine infectată, ceea ce duce la proliferarea ei și la
infiltrarea cu celule inflamatorii (în special polimorfonucleare). Acest
răspuns inflamator determină degradarea enzimatică și mediată de citokine a
cartilajului articular, neovascularizație și formarea țesutului de granulație. În
lipsa unui tratament adecvat, în câteva zile survine pierderea osoasă
subcondrală ireversibilă și distrucția cartilajului articular.
Morfopatologie
În stadiile precoce, sinoviala este edemațiată și infiltrată cu
neutrofile. Cartilajul, osul subcondral și capsula articulară sunt distruse. Pot
exista mici abcese în sinovială și în țesutul osos subcondral, iar lichidul
sinovial devine purulent, uneori cu resturi necrotice. În timpul vindecării,
proliferarea fibroblaștilor și organizarea exsudatului determină anchiloză
articulară.
Tablou clinic
Artrita bacteriană acută este monoarticulară în 80% dintre cazuri. Ea
poate fi localizată la genunchi, șold, umăr, gleznă, cot sau articulațiile mici
ale mâinii sau piciorului. La 20% dintre pacienți sunt interesate mai multe
articulații. Afectarea poliarticulară este mai frecventă la pacienții cu
poliartrită reumatoidă, boli ale țesutului conjunctiv sau septicemie.
Debutul este, de obicei, brusc, cu durere articulară vie, căldură și
tumefacția articulației. La pacienții vârstnici, imunodeprimați sau cu
poliartrită reumatoidă, debutul poate fi insidios cu lipsa acuzelor generale și
puține semne de inflamație.
Febra, nu foarte mare, este întâlnită la 60-80% dintre cazuri. Din
cauza bacteriemiei, pacienții pot prezenta frisoane.
Sursa infecției (pneumonie, otită, bronșită, faringită, infecții
cutanate, gastrointestinale și genitourinare) poate determina simptome
specifice în peste 50% dintre cazuri.
În perioada de stare, articulația interesată este intens dureroasă,
tumefiată, caldă și imobilă. Mișcările active și pasive ale acesteia produc
disconfort. Țesuturile periarticulare sunt infiltrate și edemațiate, de culoare
143
roșie-violacee. Articulațiile mari conțin un revărsat, adesea sub tensiune,
sunt sensibile la palpare și sunt acompaniate de bursite, în special
olecraniene și prepatelare (la pacienții cu poliartrită reumatoidă). Deoarece
există posibilitatea interesării mai multor articulații, examenul reumatologic
complet este obligatoriu.
Leucocitoza este prezentă la aproximativ două treimi dintre cazuri
(excepție făcând persoanele grav imunodeprimate). VSH și proteina C
reactivă sunt crescute, aceste modificări nefiind specifice pentru artrita
bacteriană. Hemoculturile trebuie recoltate înainte de administrarea
antibioticelor, bacteriuria fiind prezentă la aproximativ jumătate dintre
pacienți. Culturile din plăgile cutanate, spută, secrețiile faringiene sau urină
pot fi pozitive și indică sursa infecției.
Analiza lichidului sinovial se obține prin artrocenteză, cu ghidare
fluoroscopică, CT sau ecografică. Uneori este necesară o mică intervenție
chirurgicală, în vederea obținerii lichidului sinovial și efectuării biopsiei
membranei sinoviale. Artrocenteza este contraindicată dacă acul trebuie să
treacă printr-o zonă de celulită, plăci psoriazice sau infecții cutanate de orice
tip, din cauza riscului introducerii bacteriilor în spațiul articular.
În lichidul sinovial se urmărește:
- aspectul: purulent sau tulbure (sugerează un proces septic);
- celularitatea: >50.000 leucocite/mm3, cu >80% polimorfonucleare, aspect
întâlnit în majoritatea artritelor bacteriene negonococice (o celularitate
redusă este întâlnită în stadiile precoce ale procesului infecțios, în cazul
infecțiilor tratate parțial sau la pacienții imunodeprimați);
- colorația Gram a microorganismelor: pozitivă în majoritatea cazurilor de
artrită bacteriană negonococică;
- cultura bacteriană din lichidul sinovial: pozitivă în peste 90% dintre
cazurile de artrită negonococică (ajută la stabilirea tratamentului
antimicrobian).
Radiografia arată, de obicei, doar tumefierea părților moi. Formarea
de gaz în articulație se întâlnește în infecția cu Escherichia Coli sau cu
microorganisme anaerobe. În stadiile tardive ale artritei septice, radiografia
poate evidenția distrucția osului subcondral, formare de os nou periostal,
îngustarea spațiului articular sau osteoporoză.
CT este utilizată pentru unele articulații dificil de examinat sau de
aspirat: șold, umăr, sternoclaviculară sau sacroiliacă. Investigația poate
144
releva eroziuni osoase precoce, extensia procesului infecțios la țesuturile
moi sau diverse efuziuni și facilitează artrocenteza.
RMN arată edemul țesuturilor moi adiacente sau abcese, fiind utilă
în special pentru detectarea sacroileitei septice. De asemenea, RMN poate
detecta eroziunile osoase precoce și osteomielita.
Scintigrafia cu leucocite marcate, tecnețiu coloid sau
imunoglobuline identifică zona de infecție. Investigația nu poate face cu
acuratețe diferențierea dintre o artrită septică și una aseptică.
Scanarea cu galiu este o metodă mai eficientă decât scintigrafia în
diferențierea infecției de deteriorarea mecanică. Este utilă în diagnosticul
artritei septice și în identificarea osteomielitei concomitente.
Diagnostic
Diagnosticul artritei acute bacteriene se bazează pe informațiile
clinice, pe examenul lichidului articular și pe datele radiologice.
O monoartrită acută este considerată infecțioasă până la proba
contrarie.
Diferențierea infecției de artritele induse de cristale poate fi dificilă,
deoarece episoadele acute de gută sau psedogută se pot manifesta prin febră,
leucocitoză și celularitate marcată în lichidul sinovial. Un istoric de
monoartrită recurentă sau o imagine radiologică de condrocalcinoză sunt
sugestive pentru artritele induse de cristale. Doar cultura lichidului sinovial
și analiza microscopică a acestuia pentru cristale pot certifica diagnosticul.
Artrita septică trebuie diferențiată de hemartroză, care apare după un
traumatism articular sau la pacienți cu hemofilie.
Bursita septică a olecranului (care urmează, de obicei, unui
traumatism minor al regiunii respective) se diferențiază de infecția
articulației cotului prin prezența tumefacției și a eritemului deasupra
olecranului și absența durerii articulare la extensia pasivă a cotului.
Artrita septică sacroiliacă este adesea dificil de diferențiat de infecția
șoldului. Uneori poate fi confundată cu sindromul protruziei discale sau cu
sindromul muscular paraspinos.
Complicații
Cele mai importante complicații ale artritei septice sunt osteomielita,
infecția persistentă sau recurentă, scăderea marcată a mobilității articulare,
anchiloza sau durerea persistentă. Complicațiile apar în 15-30% dintre
infecțiile cu streptococ grup A și la peste 50% dintre pacienții cu artrită
septică cu S. aureus sau cu tulpini Gram negative. Pacienții cu infecții ale
145
articulației sternoclaviculare (mai ales cei cărora li se injectează
medicamente intraarticular) dezvoltă abcese ale peretelui toracic sau
mediastinite în 20% dintre cazuri.
Prognostic
Chiar și în condițiile unui tratament antimicrobian și chirurgical
adecvat, articulația suferă leziuni ireversibile în >50% dintre cazuri.
Mortalitatea este de aproximativ 11% în monoartrite, ajungând la 50% la
pacienții cu poliartrită reumatoidă și infecție poliarticulară.
Tratament
Artrita septică reprezintă o urgență medicală. Tratamentul său constă
în drenaj, antibioterapie i.v. și mobilizare progresivă a articulației. Terapia
trebuie începută imediat, înainte ca rezultatul culturii să fie disponibil,
deoarece articulațiile pot suferi rapid leziuni ireversibile.
Drenajul artroscopic, dublat de spălături, scade numărul celulelor
inflamatorii. Răspunsul la tratament poate fi evaluat prin monitorizarea
celularității lichidului sinovial și prin rezultatele culturilor. Drenajul
chirurgical (artrotomia) poate fi necesar în cazurile severe.
Antibioticele trebuie administrate imediat după stabilirea
diagnosticului. Tratamentul antibiotic empiric se bazează pe rezultatele
inițiale ale colorației Gram:
- pentru infecțiile cu Gram-pozitivi, terapia de primă intenție este cu
vancomicină, de rezervă putând fi folosite clindamicina sau cefalosporinele;
- pentru infecțiile cu Gram-negativi, de primă linie este terapia cu
cefalosporine de generația a treia, de rezervă putând fi indicată
ciprofloxacina i.v.
Antibioticul se schimbă, la nevoie, în funcție de rezultatul
antibiogramei. În cazul prezenței S. aureus sensibil la meticilină, opțiunea
principală este flucloxacilina, singură sau combinată cu acid fusidic sau
gentamicină, în timp ce la pacienții alergici la penicilină se recomandă
clindamicina sau o cefalosporină de generația a treia. La pacienții cu artrită
acută cu S. aureus rezistent la meticilină se prescrie vancomicina.
Antibioticele se administrează pe cale i.v. timp de două săptămâni și
apoi pe cale orală pentru încă 4 săptămâni. Răspunsul este monitorizat clinic
și cu ajutorul VSH și proteinei C reactive. În cazuri severe, întregul
tratament trebuie să fie administrat parenteral.
Instilarea intraarticulară a antibioticului nu aduce beneficii, putând
chiar determina sinovită chimică.
Mobilizarea progresivă a articulației (după o perioadă inițială de
imobilizare) trebuie făcută precoce. Ea constă în mișcări pasive, efectuate cu
146
scopul de a preveni formarea de aderențe. Mobilizarea pasivă este urmată,
gradat, de mișcări active, ce au rolul de a întări structurile periarticulare.
Managementul protezelor infectate
Obiectivele pe termen lung ale tratamentului infecției articulare
protetice sunt eradicarea infecției, reducerea durerii și restabilirea
funcționalității. Se practică intervenție chirurgicală în două etape. Într-o
primă fază este îndepărtată proteza, procedură urmată de tratament antibiotic
adecvat pe cale i.v., timp de 4-6 săptămâni. În a doua etapă este inserată o
nouă proteză. Postoperator se recomandă, de regulă, o cură de 3-6 luni de
antibiotice pe cale orală.
Tipuri specifice de artrită bacteriană

Artrita gonococică
Infecția gonococică diseminată se întâlnește la 0,5-3% dintre
pacienții infectați cu Neisseria gonorrhoeae. Este o cauză frecventă a artritei
acute la adulții tineri cu risc. Prevalența este mai mare la bărbați și la
homosexuali.
Nu este clar dacă inflamația articulațiilor este o artrită septică sau
reactivă în cadrul unei infecții cu Neisseria gonorrhoeae.
Pacienții prezintă febră și pustule caracteristice în porțiunea distală a
membrelor, adesea însoțite de poliartralgie și tenosinovită. În evoluție pot
apărea mono- sau poliartrite ale articulațiilor mari. Cultura din secrețiile
genitale este, de obicei, pozitivă, chiar dacă fluidul articular este steril.
Hemoculturile sunt pozitive în 70% dintre cazuri, în special la cei cu
leziuni cutanate, tenosinovită și poliartralgie. Testele de amplificare a
acidului nucleic pot fi pozitive chiar și atunci când culturile sunt negative.
Pacienții trebuie investigați și pentru alte infecții cu transmitere sexuală.
Tratamentul constă în administrarea inițială de ceftriaxonă i.v. (sau o
altă cefalosporină, cum este cefotaximul sau ceftizoximul), în mod repetat,
până la ameliorare clinică, la care se adaugă o singură doză orală de
azitromicină sau o săptămână de tratament cu doxiciclină.
În absența artritei purulente, după 2-3 zile de ameliorare se
recomandă tratament de 7 zile cu ceftriaxonă intramuscular. Artrita
purulentă necesită adesea 7-14 zile de terapie cu antibiotice i.v. și drenaj
articular.
Artrita tuberculoasă
Aproximativ 1% dintre pacienții cu tuberculoză prezintă afectare
articulară și/sau osoasă. Artrita poate fi prima manifestare a infecției
tuberculoase la copii. La adulți, ea este consecința diseminării hematogene
din leziuni pulmonare sau renale.
147
Microrganismul invadează sinoviala sau discul intervertebral, unde
determină granuloame și distrugere rapidă a cartilajului și osului adiacent.
Unii pacienți prezintă o poliartrită reactivă (boala Poncet).
Factorii de risc sunt cei specifici tuberculozei: stare de nutriție
precară, consum excesiv de alcool sau imunodepresie (mai ales pacienți cu
infecție HIV/SIDA). Tuberculoza osteoarticulară afectează cel mai frecvent
coloana vertebrală (50%), șoldul (12-15%), genunchiul (10%) și coastele
(10%). Debutul este insidios, cu febră, transpirații nocturne, anorexie și
scădere ponderală.
Investigațiile paraclinice sunt reprezentate de cultura lichidului
articular și biopsia sinovialei. Mycobacterium tuberculosis este, de obicei,
microorganismul incriminat, dar pot fi întâlnite și micobacterii atipice.
Radiografia pulmonară este o investigație obligatorie. Inițial, radiografia
articulațiilor sau a coloanei poate fi normală, dar, în condițiile întârzierii
tratamentului, poate apărea îngustarea spațiului articular și distrucția osoasă.
RMN arată anomalii precoce ale coloanei vertebrale și frecvent este
necesară biopsia ghidată CT a discului afectat pentru obținerea culturilor.
Diagnosticul este, adesea, tardiv.
Tratamentul este similar cu cel al tuberculozei pulmonare, având o
durată de 9 luni. În faza acută se impune imobilizarea articulară.
Artrita meningococică
Artrita meningococică este o complicație a septicemiei
meningococice, având caracter de poliartrită migratorie. Mecanismul de
producere a acestei inflamații este depunerea de complexe imune, rareori
fiind identificate microorganisme specifice în lichidul sinovial. Tratamentul
constă în administrarea imediată a penicilinei.
Endocardita infecțioasă se poate însoți de o artrită infecțioasă.
Artrita Lyme
Aproximativ 25% dintre persoanele cu boala Lyme pot prezenta
artralgie sau, mai rar, artrită acută pauciarticulară. De obicei, aceasta se
vindecă sub tratament, dar în 10% dintre cazurile netratate se constituie o
artrită cronică. Diagnosticul se face prin detectarea anticorpilor IgM
împotriva spirochetei Borrelia burgdorferi. Tratamentul cu antibiotice
(amoxicilină sau doxiciclină) este extrem de eficientă în fazele incipiente ale
bolii.
Bruceloza
Cea mai frecventă cauză a brucelozei cronice este infecția cu
Brucella melitensis. De regulă, bruceloza se manifestă printr-o mono- sau
oligoartrită migratorie a articulațiilor mari, care poate fi septică sau reactivă.
Artrita este prezentă mai frecvent în infecțiile cronice cu o durată >6 luni.
148
Lepra
Manifestările reumatologice din lepră sunt reprezentate de o
poliartrită simetrică, acută sau cronică, asemănătoare poliartritei reumatoide,
tumefierea mâinilor și picioarelor, tenosinovită și îngroșarea fibrelor
nervoase, cu sau fără manifestări cutanate.
Artrita din bolile virale

O poliartrită tranzitorie poate fi întâlnită înainte, în timpul sau după
multe boli virale: mononucleoză infecțioasă, varicelă, oreion, adenoviroze,
rubeolă, arboviroze, infecții cu eritrovirus B19, virus hepatitic B și C și HIV.
În cele mai multe dintre acestea, artrita este produsă printr-un efect toxic
direct sau este secundară depunerii de complexe imune.
Rubeola
În rubeolă, virusul poate fi ocazional izolat din articulație. Această
artrită este rară în țările în care vaccinarea împotriva rubeolei se efectuează
de rutină. Apare la până la 50% dintre femeile tinere adulte (și doar la 6%
dintre bărbați), la câteva zile după debutul bolii. Este o poliartrită simetrică,
care implică cel mai frecvent articulațiile metacarpofalangiene sau
interfalangiene proximale, dar și alte articulații, asemănător poliartritei
reumatoide. Anticorpii rubeolici IgM sunt prezenți. În majoritatea cazurilor
se vindecă în câteva săptămâni. La 2-4 săptămâni după vaccinarea împotriva
rubeolei poate apare o formă ușoară de artrită.
Eritrovirusul B19
Eritrovirusul B19 provoacă o artrită acută, autolimitată, asociată cu
eritem infecțios (boala „obrazului pălmuit”).
Hepatitele
În infecția cu virusul hepatitei B se constituie brusc o poliartrită
simetrică a articulațiilor mici ale mâinilor la aproximativ o treime dintre
pacienți, adesea în faza prodromală, ce se vindecă înainte de apariția
icterului. Infecția cu virusul hepatitei C se poate însoți de crioglobulinemie
mixtă de tip II.
Arbovirozele
Infecțiile cu arbovirusuri, care sunt endemice în multe părți ale
lumii, pot cauza artralgie și/sau artrită. De exemplu, virusul Ross River
provoacă o poliartrită epidemică în Australia și Pacificul de Sud. Interesează
articulațiile mici ale mâinilor și se remite în 2-4 săptămâni. Alte infecții
virale care determină artrită epidemică includ chikungunya și o’nyong-
nyong.
149
Aspecte musculo-scheletale ale infecției HIV/SIDA
Manifestările musculo-scheletale sunt frecvente la acești pacienți și
sunt adesea determinate de factori declanșatori precum infecțiile oportuniste
și terapia medicamentoasă (mai rar de virusul HIV în sine). Artrita
infecțioasă prezintă, adesea, simptome și semne minime. Unii dintre agenții
antivirali pot determina o artrită acută prin cristalizare intraarticulară.
Afectarea articulațiilor este frecventă în SIDA. Frecvent se întâlnește
o artrită seronegativă, predominant a membrelor inferioare, similară cu cea
din psoriazis sau boala Reiter. Spondilita este o altă formă de manifestare,
nefiind asociată cu pozitivitatea HLA-B27. Se poate întâlni, de asemenea,
necroza avasculară a capului femural, posibil asociată cu administrarea de
corticosteroizi sau consumul de alcool.
În plus, pacienții pot prezenta manifestări reumatologice non-
articulare: sindrom Sjögren, sindrom lupus-like, vasculită necrotizantă,
vasculită de hipersensibilizare și miozite.
Artrita din infecțiile fungice

Infecțiile fungice ale articulațiilor apar rar. În blastomicoză pot fi
întâlnite leziuni distructive ale articulațiilor. În coccidioidomicoză și
histoplasmoză se poate întâlni o poliartrită benignă, însoțită, uneori, de
eritem nodos. Diagnosticul este confirmat de cultura din lichidul sinovial
purulent și de testele cutanate pentru fungi.
150
Artrita juvenilă idiopatică
Loredana Deaconu, Mircea Munteanu
Definiție
Termenul de artrită juvenilă idiopatică (AJI) include toate formele de
artrită inflamatorie de etiologie necunoscută, ce debutează înaintea vârstei
de 16 ani și au o durată de evoluție de minimum 6 săptămâni, după
excluderea cauzelor cunoscute de sinovită.
Epidemiologie
Durerile articulare și ale membrelor sunt comune la copii, dar artrita,
din fericire, este rară. AJI este cea mai frecventă boală reumatismală cronică
a copilăriei și o cauză principală de invaliditate pe termen scurt și lung.
Incidența și prevalența sa în diferite populații din Europa și America de
Nord variază între 2 și 20/100.000 de locuitori, respectiv 16 și 150/100.000
de locuitori, existând diferențe importante în frecvența subtipurilor AJI între
diverse zone geografice sau grupuri etnice.
Clasificare
AJI se clasifică în:
A. AJI oligoarticulară (ce interesează <5 articulații)
-persistentă
-extinsă
B. AJI poliarticulară (ce interesează 5 articulații)
-cu factor reumatoid pozitiv
-cu factor reumatoid negativ
C. AJI cu debut sistemic (boala Still)
D. AJI psoriazică
E. AJI asociată cu entezită
F. AJI nediferențiată
Tabloul clinic
Pacienții cu AJI oligoarticulară și poliarticulară acuză în principal
dureri articulare și edeme. AJI oligoarticulară este forma cea mai comună. În
copilărie, acești pacienți pot dezvolta complicații oculare ca uveita, motiv
pentru care este necesar screeningul bolii prin examinarea periodică cu
lampa cu fantă. Prognosticul este, de obicei, bun, dar aproximativ 25%
dintre pacienți dezvoltă o formă mai extinsă, cu implicarea mai multor
151
articulații, ce duce în timp la artrită distructivă persistentă până la
maturitate. AJI poliarticulară se împarte în două subtipuri: cu factor
reumatoid pozitiv (forma mai agresivă) și cu factor reumatoid negativ.
AJI cu debut sistemic (boala Still) se manifestă prin sindrom febril
(>39C), erupție cutanată, limfadenopatie, hepatosplenomegalie și/sau
serozită. Afectarea articulară nu reprezintă cel mai important simptom.
AJI psoriazică se caracterizează prin asocierea erupției psoriazice
tipice. În absența erupției cutanate, pentru diagnostic sunt necesare prezența
artritei și a oricăror două dintre următoarele elemente: antecedente familiale
de psoriazis (rude de gradul I), dactilită, deformarea patului unghial sau
onicoliză.
AJI asociată cu entezită (inflamația locului de inserție pe os a
tendoanelor și/sau a ligamentelor), ce interesează în principal tendoanele și
articulațiile membrelor inferioare, afectează în principal adolescenții și
tinerii. Acești pacienți pot avea antigen HLA-B27 pozitiv.
AJI nediferențiată reprezintă acea formă care nu se regăsește în
niciuna dintre categoriile de mai sus sau care cuprinde mai multe dintre
acestea.
Diagnostic
AJI debutează înaintea vârstei de 16 ani, durata simptomelor fiind de
minimum 6 săptămâni. Diagnosticul este unul de excludere. Atunci când se
ridică suspiciunea de AJI, este necesară o evaluare completă a pacientului.
În acest sens se efectuează:
a) anamneză amănunțită, ce include antecedentele heredo-colaterale
și evenimentele patologice recente;
b) examen fizic complet (cu accent pe articulații);
c) investigații de laborator:
-anticorpi antinucleari, factor reumatoid și antigen HLA-B27, pentru
depistarea formei AJI și a eventualelor complicații;
-reactanți de fază acută (VSH, CRP, fibrinogen), utili ca markeri ai
activității bolii;
d) investigații imagistice: radiografii, rezonanță magnetică nucleară
și ecografie, în vederea evaluării statusului osos.
AJI trebuie diferențiată de purpura Henoch-Schönlein, artrita
infecțioasă (tuberculoasă, septică, virală), reumatismul articular acut,
sindromul hipermobilității articulare, manifestările articulare din leucemii,
siclemie, lupusul eritematos sistemic și alte boli autoimune reumatologice,
sinovita tranzitorie a șoldului, boala Legg-Calvé-Perthes etc.
152
Evoluție și prognostic
Toate formele de AJI au riscul unor leziuni permanente articulare,
boala putând persista și la maturitate, cu alterarea calității vieții.
Prognosticul s-a ameliorat în ultimii ani, el depinzând de severitatea artritei,
de forma clinică și de rapiditatea inițierii tratamentului.
Tratament
Copiii cu AJI sunt monitorizați de reumatologii pediatri și, ulterior,
de reumatologii pentru adulți.
Tratamentul medicamentos include:
-antiinflamatoare nesteroidiene;
-corticosteroizi administrați sistemic și intraarticular (prednison,
metilprednisolon);
-antireumatice care modifică evoluția bolii, fie sintetice, cum sunt
metotrexatul, sulfasalazina, leflunomidul și hidroxiclorochina, fie biologice,
cum sunt inhibitorii TNF-α (infliximab, etanercept, adalimumab,
golimumab), inhibitorii receptorilor de IL-1 (anakinra), inhibitorii
receptorilor de IL-6 (tocilizumab), inhibitorii activării limfocitelor T
(abatacept), agenții anti-CD20+ (rituximab).
Tratamentul chirurgical la pacienții cu AJI poate fi necesar.
Monitorizarea pacienților cu AJI se face ca în cazul artritei
inflamatorii cu debut la vârsta adultă, cu o atenție deosebită la reacțiile
adverse ale terapiei.
153
Probleme reumatologice întâlnite în alte afecțiuni
Adrian Vlad, Adriana Gherbon
Afecțiuni gastrointestinale și hepatice

Sinovita enteropatică apare la o parte dintre pacienții cu colită
ulceroasă sau boală Crohn, fiind discutată pe larg la capitolul de
spondiloartropatii seronegative.
Hepatita autoimună poate fi însoțită de o artrită similară cu aceea
din lupusul eritematos sistemic. Durerea este bilaterală, cu distribuție
simetrică, localizată predominant la articulațiile mici ale mâinilor. Acestea
au, de obicei, aspect normal, dar uneori pot fi ușor tumefiate. La acești
pacienți, testele pentru anticorpii antinucleari sunt adesea pozitive.
Pacienții cu colangită biliară primară prezintă ocazional artropatie
simetrică.
Hemocromatoza ereditară se asociază cu artrită în 50% dintre
cazuri, aceasta fiind adesea primul semn al bolii. Calcificarea cartilajului
este frecventă.
Boala Whipple este însoțită de febră și artralgii.
Afecțiuni respiratorii
Sarcoidoza este o boală granulomatoasă multisistemică, care se
asociază în 20% dintre cazuri cu eritem nodos. Acesta apare fie la debutul
bolii, fie la scurt timp după. Radiografia toracică arată limfadenopatie hilară
în 80% dintre cazuri. Nivelul seric al enzimei de conversie a angiotensinei
este uneori crescut.
În evoluție se poate întâlni o poliartrită reumatoidă tranzitorie sau o
monoartrită acută, care poate fi confundată cu guta. Unii pacienți prezintă
chisturi osoase.
Tratamentul se face cu antiinflamatoare nesteroidiene. În cazul în
care simptomatologia nu se remite, se recomandă corticoterapia.
Neoplazii
În neoplasme se întâlnesc frecvent simptome musculo-scheletale.
Guta apare în afecțiuni precum leucemia mieloidă cronică.
Osteoartropatia pulmonară hipertrofică este un sindrom
paraneoplazic asociat frecvent carcinomului bronșic, putând fi prima
manifestare a acestuia. Se întâlnește cel mai adesea la bărbați de vârstă
mijlocie, fiind caracterizată prin hipocratism digital, durere și tumefiere a
154
articulațiilor radiocarpiene și tibiotarsiene. Mai rar pot fi afectate și alte
articulații.
Osteoartropatia pulmonară hipertrofică primară este o afecțiune
ereditară care implică o mutație în gena HPGD, cu rol în degradarea
prostaglandinei E2. Consecința este un nivel crescut al acesteia, ceea ce duce
la deformarea degetelor.
Diagnosticul este radiologic: deformări ale degetelor (de obicei în
forma primară) și formare de os nou periostal la nivelul epifizei distale a
radiusului, ulnei, tibiei și fibulei. Radiografia toracică arată, de obicei,
prezența neoplasmului.
Tratamentul se adresează carcinomului, artropatia dispărând în cazul
remisiunii bolii de bază. Antiinflamatoarele nesteroidiene ameliorează
simptomele.
Poliartrita paraneoplazică se asociază cu carcinomul mamar, la
femei, cel pulmonar, la bărbați și, la ambele sexe, cu carcinomul renal. În
cazul neoplasmului cu debut insidios, diagnosticul de poliartrită
paraneoplazică este adesea dificil de stabilit.
Afecțiuni dermatologice
Artrita psoriazică. O parte dintre pacienții cu psoriazis prezintă
artrită. Aceasta este discutată la capitolul de spondiloartropatii seronegative.
Eritemul nodos se însoțește de artrită în peste 50% dintre cazuri.
Articulațiile afectate predominant sunt genunchii și gleznele. Ele sunt
tumefiate, roșii și sensibile. Artrita se remite în câteva luni. Tratamentul se
face cu antiinflamatoare nesteroidiene sau, la nevoie, cu corticosteroizi.
Afecțiuni neurologice
Artropatiile neuropatice (Charcot) apar ca urmare a traumatismelor
unor articulații lipsite de sensibilitate dureroasă. Localizarea artropatiei
depinde de zona afectată:
- genunchii și gleznele (în tabesul dorsal);
- articulațiile tarsului (în diabetul zaharat);
- umărul (în siringomielie).
Artropatiile neuropatice sunt indolore (eventualele episoade
dureroase sunt cauzate de depunerea intraarticulară de cristale). În mod
caracteristic, se întâlnește o articulație tumefiată, cu mișcări anormale,
nedureroasă, în asociere cu simptome neurologice care depind de boala de
bază (de ex., pierderea senzorială disociată în siringomielie sau
polineuropatia din diabet). Aspectul radiologic este caracteristic, cu
modificări articulare și osoase.
155
Tratamentul este simptomatic. În stadiile avansate poate fi necesară
intervenția chirurgicală.
Afecțiuni hematologice
Hemofilia. Pacienții prezintă frecvent artrite secundare. Atacurile
încep, în majoritatea cazurilor, încă din copilăria timpurie, fiind recurente.
Genunchiul este articulația afectată cel mai frecvent, dar uneori pot fi
interesate și articulațiile coatelor și gleznelor. În afară de substituirea cu
factor VIII, articulațiile interesate necesită imobilizare inițială, urmată de
fizioterapie pentru îmbunătățirea mobilității, precum și măsuri de prevenire
și corectare a deformărilor.
Crizele de siclemie sunt adesea însoțite de dureri articulare, în mod
special ale mâinilor și picioarelor bilateral, simetric. Aspectul articulațiilor
este, de cele mai multe ori, normal, dar uneori ele pot fi tumefiate.
Complicații posibile ale acestei boli pot fi necroza avasculară și
osteomielita.
În leucemia acută, artrita poate să fie primul semn de debut în
copilărie. Genunchiul este frecvent interesat, fiind foarte dureros, edemațiat
și tumefiat. Tratamentul se adresează afecțiunii de bază. Artrita poate fi
întâlnită și în leucemiile cronice.
În talasemia dependentă de transfuzii, pacienții prezintă dureri
lombare secundare degenerescenței premature a discurilor intervertebrale,
spondiloză secundară și tasări vertebrale prin osteoporoză. Calcificările
discale sunt marcate.
Afecțiuni endocrinologice și metabolice

Pacienții hipotiroidieni acuză durere și rigiditate a mușchilor
proximali, ca în polimialgia reumatică. De asemenea, ei pot avea sindrom de
tunel carpian. Mai rar se întâlnește artrita însoțită de hidrartroză, în special
la genunchi, articulația radiocarpiană și articulațiile mici ale mâinilor și
picioarelor. Tratamentul constă în administrarea de tiroxină.
Hiperparatiroidismul se poate complica cu calcificări cartilaginoase
și cu artrite prin depunere de pirofosfat de calciu.
În acromegalie se întâlnesc artralgii la aproximativ 50% dintre
pacienți, localizate în special la articulațiile mici ale mâinilor și la genunchi.
Poate fi prezent și un sindrom de tunel carpian.
În boala Cushing, durerile lombare sunt frecvente.
Sunt descrise anomalii articulare și în diabetul zaharat.
Cheiroartropatia diabetică se referă la contractura articulațiilor mâinilor ca
rezultat al evoluției îndelungate a diabetului. Aceasta poate fi diagnosticată
rugând pacientul să pună mâinile în poziție de rugăciune, constatându-se că
156
articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene ale celor două mâini nu
vin în contact. Pe spatele degetelor se observă îngroșarea tegumentelor.
Aceste modificări sunt secundare glicării colagenului și nu sunt progresive.
Capsulita adezivă, contractura Dupuytren, tenosinovita stenozantă și
sindromul de tunel carpian se asociază frecvent cu diabetul zaharat.
Riscul de fractură este crescut în diabetul zaharat atât tip 1, cât și tip
2. Deși densitatea minerală osoasă este scăzută în diabetul zaharat tip 1, ea
este crescută în diabetul zaharat tip 2, astfel încât în producerea fracturilor
sunt incriminate și alte mecanisme. Tiazolidindionele scad osteogeneza și
densitatea osoasă, crescând riscul de fractură. Vindecarea fracturilor poate fi
întârziată. Riscul de gută este crescut la pacienții cu diabet zaharat tip 2.
Hipercolesterolemia familială se asociază cu oligo- sau poliartrită,
de obicei în asociere cu xantomatoză tendinoasă. Și în hiperlipidemiile
mixte poate fi prezentă artrita.
157
Alte artropatii
Adina Braha, Laura Gaiță
Febra mediteraneană familială

Febrele periodice reprezintă un grup de afecțiuni inflamatorii,
manifestate prin atacuri recurente de febră în copilărie și în viața adultă.
Cele mai frecvent întâlnite febre periodice sunt febra mediteraneană
familială (FMF), sindromul febril periodic asociat receptorilor factorului
necrozei tumorale (TRAPS), deficitul de mevalonat-kinază (MKD),
sindromul febril periodic asociat criopirinei (CAPS) și sindromul PFAPA
(febră periodică, stomatită aftoasă, faringită și adenită). Ca model al febrelor
periodice vom prezenta FMF.
FMF este cea mai frecventă boală inflamatorie autoimună, având
transmitere autosomal recesivă. Este răspândită în întreaga lume, dar este
mai frecventă în populațiile din Estul Mării Mediterane. Defectul genetic
constă într-o mutație a genei MEFV de pe cromozomul 16, care codifică
sinteza pirinei, un supresor al activării caspazei 1, ceea ce are drept rezultat
creșterea biosintezei IL-1β și inflamație.
FMF se manifestă cel mai frecvent prin episoade recurente de febră,
artrită și serozită. La 80% dintre pacienți poate apărea durerea abdominală,
ce mimează peritonita, iar în 15% dintre cazuri este prezentă durerea
toracică pleurală unilaterală. Artrita este rară și, de obicei, monoarticulară,
cu o durată de până la o săptămână. Valorile proteinei C reactive (CRP) sunt
semnificativ crescute în timpul atacurilor.
Diagnosticul se bazează pe tabloul clinic și pe excluderea altor
afecțiuni, fiind confirmat de PCR (polymerase chain reaction), dacă este
disponibilă. Diagnosticul diferențial se face cu reumatismul palindromic, în
care atacurile nu sunt însoțite de febră.
În general, boala are o evoluție benignă, dar 25% dintre pacienți
dezvoltă amiloidoza renală.
Tratamentul constă în colchicină pe tot parcursul vieții, în doză de 1-
1,5 mg zilnic, care poate preveni atacurile. La pacienții rezistenți la acest
tratament se pot folosi inhibitori ai IL-1, ca anakinra sau canakinumab.
158
Sindromul SAPHO
Sindromul SAPHO (sinovită, acnee, pustuloză palmo-plantară,
hiperostoză, osteită) este o boală inflamatorie autoimună rară, în patogenia
căreia sunt implicate diferite asocieri HLA, dereglări ale IL-1 și infecția cu
Cutibacterium acnes, caracterizată prin manifestări inflamatorii, dermatoze
pustulare, osteită multifocală cronică, cu durere de perete toracic, și sinovită
periferică. Afecțiunea este declanșată de eliberarea citokinelor inflamatorii
și activarea neutrofilelor. Tratamentul constă în antiinflamatoare
nesteroidiene, metotrexat sau inhibitori ai TNF-α.
Osteocondromatoza
Osteocondromatoza se caracterizează prin formarea de cartilaje în
membrana sinovială. Aceste focare de creștere cartilaginoasă se calcifică și
se osifică, formând osteocondroame, care se pot fragmenta, deplasându-se
liber în lichidul articular. Osteocondromatoza interesează o singură
articulație și se întâlnește cel mai frecvent la adultul tânăr. Diagnosticul se
stabilește radiologic. Tratamentul implică îndepărtarea fragmentelor libere
de cartilaj sau os și sinovectomie.
Sinovita vilonodulară pigmentară

Sinovita vilonodulară pigmentară se caracterizează prin proliferare
sinovială exuberantă, fie în articulații, fie în tecile tendoanelor. Principala
manifestare clinică este hemartroza recurentă, care poate duce la distrucție
osoasă progresivă. Tratamentul constă în sinovectomie. La pacienții cu
afectare sinovială extinsă sau în caz de eșec al intervenției chirurgicale, se
recomandă radioterapie.
Policondrita recidivantă
Policondrita recidivantă este o afecțiune inflamatoare rară a
cartilajului. Ea apare, de obicei, la persoane în vârstă, cu o frecvență
similară atât la bărbați, cât și la femei. Clinic, se caracterizează prin
sensibilitate, inflamație și uneori distrucție cartilaginoasă, în special la
nivelul urechii, nasului, laringelui sau traheei. Pacienții cu policondrită
159
recidivantă mai pot prezenta poliartrită seronegativă, episclerită, precum și
manifestări ale unei vasculite (de exemplu, glomerulonefrită). Diagnosticul
se stabilește pe baza analizelor de laborator, care indică semne de inflamație
acută. Tratamentul constă în corticosteroizi și imunosupresoare.
160
Medicaţia utilizată în reumatologie
Alexandra Sima, Adrian Vlad
Medicația antiinflamatoare nesteroidiană

Mecanism de acţiune
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) reduc durerea și inflamația
prin blocarea reversibilă a ciclooxigenazei (COX) și, astfel, a formării
prostaglandinelor și tromboxanilor. În general, AINS blochează ambele
COX: COX-1 și COX-2. COX-1 este forma constitutivă prezentă în
majoritatea țesuturilor. Aceasta protejază mucoasa gastrică, iar inhibarea sa
poate cauza hemoragie gastrointestinală. COX-2 se găsește în țesuturile în
care sunt exprimate prostaglandinele. Ea contribuie la apariția durerii și a
inflamației indusă ca răspuns la efectul proinflamator al citokinelor, astfel
asociindu-se cu edemul și efectele nociceptive și piretice ale inflamației.
Inhibarea sa are efecte antiinflamatoare, analgezice și antipiretice.
AINS antagonizează, de asemenea, într-o oarecare măsură,
agregarea/activarea și chemotaxia neutrofilelor, reduc nivelul de citokine
proinflamatorii și alterează activitatea limfocitelor.
Clasificare
AINS diferă în funcție de selectivitatea pentru COX-2:
- inhibitori COX-2 neselectivi: indometacin, ketorolac, ibuprofen,
naproxen, fenoprofen, ketoprofen
- inhibitori COX-2 preferențiali: diclofenac, meloxicam, etodolac,
nabumeton
- inhibitori COX-2 selectivi: celecoxib, etoricoxib
Farmacologie
- absorbţie: în stomac și mucoasa intestinală
- distribuţie: >95% legate de proteine
- metabolizare: în ficat, prin oxidarea și conjugarea în metaboliți
inactivi
- excreţie: urinară; o parte dintre AINS se elimină biliar
- timp de înjumătățire:
- scurt (<6 ore): ibuprofen, diclofenac, ketoprofen,
indometacin
- lung (>10 ore): naproxen, sulindac
161
Mod de administrare
Modul de administrare a principalelor AINS este prezentat în Tabelul 1.
Tabelul 1. Antiinflamatoarele nesteroidiene

Medicament Doză pe priză Frecvența
administrării
Ibuprofen 200-400 mg la 6-8 ore
Ibuprofen cu eliberare prelungită 600-800 mg la 12 ore
Diclofenac 25-50 mg la 8 ore
Diclofenac cu eliberare prelungită 75-100 mg de 1-2 ori pe zi
Naproxen 250 mg de 3-4 ori pe zi
Naproxen cu eliberare prelungită 550 mg de 2 ori pe zi
Colecoxib 100-200 mg de 2 ori pe zi
Trebuie luate împreună cu mâncarea. Preparatele cu eliberare prelungită trebuie
folosite în bolile inflamatorii sau dacă este nevoie de un control mai constant al
durerii.
Efecte adverse
Cele mai frecvente efecte adverse sunt:
- rash cutanat;
- gastrointestinale: dispepsie, constipație, diaree, reducerea
apetitului;
- neurologice: cefalee, amețeli, somnolenţă;
- altele: retenție hidro-salină cu edeme.
Cele mai severe efecte adverse sunt: ulcer peptic (posibil cu
perforație sau hemoragie), insuficiență renală, insuficiență hepatică (rar),
creșterea riscului de infarct miocardic și accident vascular cerebral.
Precauții și contraindicații:
Contraindicaţii: hipersensibilitate, tratamentul durerii perioperatorii
după by-pass-ul aorto-coronarian.
Precauţii: alterarea funcției renale și hepatice, ulcer, gastrită,
trombocitopenie, boală coronariană, insuficienţă cardiacă.
Trebuie evaluată mereu utilitatea și balanța risc-beneficiu, în special
în cazul afecțiunilor cronice și al pacienților vârstnici. Următorii factori
cresc riscul toxicității gastrointestinale a tratamentului oral cu AINS: ulcer
peptic în antecedente, vârstă >65 de ani, consum de alcool și tutun, co-
administrare de glucocorticoizi sau tratament anticoagulant, infecție
concomitentă cu Helicobacter pylori.
Se recomandă ca, la pacienții care prezintă risc înalt de reacții
adverse gastro-intestinale, să se asocieze un inhibitor de pompă de proton la
tratamentul cu AINS neselective. Blocantele H2 sunt mai puțin eficiente.
162
Analogii de prostaglandină E2, cum este misoprostolul, reduc riscul de ulcer,
dar pot cauza greață sau diaree.
Inhibitorii COX-2 selectivi (coxibii) induc mai rar efecte adverse
gastrointestinale. Ei sunt folosiți în cazul pacienților cu risc crescut de boli
gastrointestinale, dar trebuie evitați la pacienții cu risc cardiovascular. De
fapt, toate AINS, cu excepția naproxenului, cresc riscul de evenimente
cardiovasculare de tipul infarctului miocardic sau al accidentului vascular
cerebral. Toate AINS, inclusiv naproxenul, cresc riscul de insuficiență
cardiacă.
Toate AINS alterează funcția renală, mai ales la vârstnici.
Sarcină: categoria C
Indicații în reumatologie
- artrita reactivă – tratament inițial
- boala mixtă de țesut conjunctiv – formele ușoare
- spondilita anchilozantă – tratament de elecție
- boala artrozică
- lupusul eritematos sistemic
- pseudoguta – medicație de elecție
- sindromul Sjögren
Acetaminofenul
Mecanism de acțiune
Acetaminofenul acționează în hipotalamus (efect antipiretic),
periferic (blocând generarea impulsurilor responsabile de apariția durerii) și
inhibă sinteza prostaglandinelor în sistemul nervos central.
Farmacologie
- distribuție: se leagă de proteinele plasmatice (10-25%)
- metabolizare: hepatică
- excreție: urinară
- timp de înjumătățire: 1,25-3 ore
Mod de administrare și posologie
Se poate administra oral, intravenos, intrarectal. Doza este de 500-
4000 mg/zi.
Efecte adverse
Principalele efecte adverse sunt alergice (angioedem, urticarie,
anafilaxie), neurologice (dezorientare, vertij), hematologice (agranulocitoză,
leucopenie, pancitopenie, trombocitopenie), sindrom Stevens-Johnson,
hemoragie gastrointestinală, hepatotoxicitate, nefrotoxicitate.
163
Precauții și contraindicații
Contraindicații: hipersensibilitate, boală hepatică activă severă.
Precauții: insuficiență renală, insuficiență hepatică, alcoolism.
Sarcină: categoria B
- ameliorarea durerii, atunci când este necesar
Mod de administrare
Durerea este un simptom constant în bolile reumatologice. Pentru
tratarea ei este nevoie de administrarea analgezicelor, acetaminofenul fiind
unul dintre acestea. Principalele analgezice, precum și modul lor de
administrare, sunt prezentate în Tabelul 2.
Tabelul 2. Analgezicele
Medicament Doză pe priză Frecvența
administrării
Paracetamol 500-1000 mg la 6 ore
Paracetamol 500 mg +codeină 1-2 tablete la 6 ore
8-30 mg
Dihidrocodeină 30-60 mg la 6-8 ore
Paracetamol + dihidrocodeină 1-2 tablete la 6-8 ore
Ar trebui folosite doar dacă este nevoie.
Corticoterapia
Prednisonul
Prednisonul este un glucocorticoid care are activitate
mineralocorticoidă ușoară și efecte antiinflamatoare moderate. În doze mari
(farmacologice), controlează sau previne inflamația prin controlul ratei
sintezei proteinelor, inhibarea migrării polimorfonuclearelor și a
fibroblastelor, restabilirea permeabilității capilare și stabilizarea lizozomilor
celulari.
Farmacologie
- distribuție: se leagă de proteine în proporție de 65-91%
- metabolizare: hepatică (hidroxilare la prednisolon)
- excreție: predominant urinară
- se administrează oral
- se comercializează în preparate cu eliberare imediată sau întârziată
164
- atunci când se trece de la administrarea preparatelor cu eliberare
imediată la cele cu eliberare întârziată, este nevoie de 4 ore pentru ca
substanța activă să intre în acțiune
Efecte adverse
Pentru reducerea riscului efectelor adverse, după inițierea
tratamentului cu o doză mare, se va continua cu cea mai mică doză de
întreținere care menține răspunsul clinic (dacă este posbil).
Efectele adverse apar, în special, după perioade lungi de administrare
a preparatului. Frecvența lor nu este definită. Pot fi grupate astfel:
- tulburări hidroelectrolitice: retenție hidrică, hipopotasemie, alcaloză
hipokalemică, retenție de sodiu;
- gastrointestinale: distensie abdominală, creșterea enzimelor hepatice (de
obicei reversibilă la întreruperea tratamentului), hepatomegalie, grețuri,
pancreatită, ulcer peptic (posibil cu perforație și hemoragie), esofagită
ulcerativă;
- endocrinologice: depuneri anormale de țesut adipos, sindrom cushingoid,
hirsutism, tulburări menstruale, facies de lună plină, inhibarea creșterii la
copil;
- metabolice: scăderea toleranței la glucoză sau diabet zaharat, creșterea
necesarului de insulină sau de medicație non-insulinică în diabetul zaharat,
balanță azotată negativă, ca urmare a catabolismului proteic;
- musculo-scheletale: osteoporoză, fracturi patologice ale oaselor lungi,
fracturi vertebrale, osteonecroză a capului femural sau humeral, artropatie
Charcot, scăderea masei musculare, slăbiciune musculară, ruptură de
tendoane;
- cardiovasculare: bradicardie, insuficiență cardiacă, aritmii, cardiomegalie,
colaps circulator, insuficiență cardiacă congestivă, embolie grăsoasă,
hipertensiune arterială, cardiomiopatie hipertrofică la nou-născuții
prematuri, ruptură miocardică după infarct miocardic recent, edem
pulmonar, sincopă, tahicardie, tromboembolism, tromboflebită, vasculită;
- neurologice și psihiatrice: arahnoidită, convulsii, depresie, instabilitate
emoțională, euforie, cefalee, creșterea presiunii intracraniene cu edem
papilar, insomnie, meningită, tulburări de comportament, nevrite,
parapareză/paraplegie, parestezii, tulburări de personalitate, tulburări
senzitive, vertij;
- generale: creșterea apetitului, creștere ponderală;
- alergice: anafilaxie, angioedem;
- dermatologice: acnee, dermatită alergică, atrofie cutanată și subcutanată,
uscăciunea scalpului, edeme, hiper- și hipopigmentare, încetinirea vindecării
rănilor, transpirații, peteșii și echimoze, rash, subțierea părului, urticarie;
- oftalmologice: exoftalmie, glaucom, creșterea presiunii intraoculare,
165
cataractă posterioară subcapsulară, corioretinopatie seroasă centrală;
- reproductive: alterarea motilității și numărului spermatozoizilor.
Contraindicații: hipersensibilitate documentată, infecții severe
netratate, varicelă, administrare concomitentă de vaccinuri cu virusuri vii
sau atenuate.
Precauții: afecțiuni tiroidiene, ciroză hepatică, herpes ocular,
hipertensiune arterială, diverticulită, miastenia graves, ulcer peptic,
osteoporoză, colită ulcerativă, insuficiență renală, diabet zaharat,
insuficiență cardiacă congestivă, tromboembolism, boli gastrointestinale,
alăptare.
În afecțiunile hepatice, se preferă administrarea de prednisolon
pentru că prednisonul este convertit în prednisolon în ficat.
Monitorizare
Pacienții tratați cu prednison vor fi urmăriți în vederea depistării
următoarelor probleme: supresia axului hipotalamo-hipofizo-
corticosuprarenalian, sindrom Cushing, hipertensiune arterială,
hiperglicemie, osteoporoză, infecții (în special tuberculoză), tulburări
psihiatrice, sarcom Kaposi, alterarea secreției de mineralocorticoizi.
Profilaxie
- pentru osteoporoză: la pacienții care urmează tratament cu prednison mai
mult de 3 luni, trebuie suplimentat aportul de vitamina D și de calciu, pentru
a preveni demineralizarea osoasă, în special la femeile post menopauză;
- pentru pneumonia cu Pneumocystis jirovecii: pacienții care urmează
tratament cu prednison >20 mg/zi trebuie să primească tratament cu
trimetoprim-sulfametoxazol sau dapsonă.
Sarcină: categoria C (în cazul prednisonului cu eliberare imediată),
categoria D (prednisonul cu eliberare întârziată).
- poliartrita reumatoidă: se administrează, de obicei, la culcare,
pentru a reduce redoarea matinală
- arterita cu celule gigante: 40-60 mg/zi, în mai multe doze
- lupusul eritematos sistemic: 0,5-1 mg/kg/zi
- polimiozita/dermatomiozita: 1-2 mg/kg/zi (tratamentul de elecție)
- boala mixtă de țesut conjunctiv
Prednisolonul
Prednisolonul este metabolitul activ al prednisonului. Mecanismul
lui de acțiune este identic cu cel al prednisonului.
166
Farmacologie
- distribuție: 65-91% se leagă de proteine (procentul este mai mic la
vârstnici)
- excreție: predominant urinară
- durată de acțiune: 18-36 ore
- timp de înjumătățire: 3,6 ore, dacă funcția renală este normală;
până la 5 ore în boală renală în stadiul final
Mod de administrare
- se administrează oral
Efecte adverse
- similare cu cele ale prednisonului
Contraindicații: hipersensibilitate documentată, infecții fungice
sistemice, varicelă, keratită herpetică superficială, administrarea de
vaccinuri cu tulpini vii sau atenuate.
Precauții: ciroză hepatică, diabet zaharat, herpes ocular,
hipertensiune, diverticulită, post infarct miocardic, boală tiroidiană,
hipotiroidism, miastenia gravis, insuficiență hepatică, ulcer peptic,
osteoporoză, psihoze, infecții sistemice netratate, insuficiență hepatică,
tuberculoză latentă, alăptare.
Monitorizare
Pacienții tratați cu prednisolon vor fi urmăriți în vederea depistării
supresiei axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian.
Profilaxie: similar prednisolonului
Indicații în reumatologie:
- similar prednisonului (în poliartrita reumatoidă: 5-7,5 mg/zi)
Metilprednisolonul
Metilprednisolonul este un glucocorticoid potent cu activitate
mineralocorticoidă minimă/absentă. Exercită efecte antiinflamatorii prin
același mecanism ca prednisonul.
Farmacologie
- debut al acțiunii: 1-2 ore (după administrarea orală), 4-8 zile (după
administrarea intramusculară)
- durată de acțiune: 30-60 de ore (după administrarea orală), 1-4 zile
(după administrarea intramusculară)
167
- excreție: în principal urinară; prin materii fecale (minim)
- timp de înjumătățire: 3-3,5 ore
Se poate administra oral, intramuscular sau intravenos:
- oral: 2-60 mg/zi, la interval de 6-24 ore
- intramuscular: 10-80 mg, la fiecare 1-2 săptămâni
- intravenos: 10-250 mg, la nevoie la fiecare 4 ore
Efecte adverse
- similare cu ale prednisonului
Contraindicații: hipersensibilitate documentată, infecții severe
netratate, infecții fungice severe, prematuri, traumatisme craniene (dozele
mari), administrare de vaccinuri cu tulpini vii sau atenuate.
Precauții: ciroză hepatică, herpes ocular, hipertensiune arterială,
diverticulită, hipotiroidism, miastenie gravis, ulcer peptic, osteoporoză,
colită ulceroasă, psihoze, insuficiență renală, diabet zaharat, scleroză
multiplă, tromboembolism, infarct miocardic, boli tiroidiene.
Monitorizare
Pacienții tratați cu metilprednisolon vor fi urmăriți în vederea
depistării următoarelor probleme: supresia axului hipotalamo-hipofizo-
corticosuprarenalian, sindrom Cushing, hipertensiune arterială,
hiperglicemie, osteoporoză, infecții (în special tuberculoză), tulburări
psihiatrice, sarcom Kaposi, necesitatea alăptării.
Profilaxie: similar cu prednisonul
Indicații în reumatologie: similar cu prednisonul
Medicamente sintetice care modifică activitatea bolii

Metotrexatul
Metotrexatul inhibă reductaza acidului dihidrofolic, sinteza purinelor
și a acidului timidilic (care interferă cu sinteza de ADN și replicarea
celulară) și proliferarea rapidă a celulelor epiteliale.
Farmacologie
- biodisponibilitate: 60% la dozele orale uzuale, semnificativ mai
redusă la doze crescute și mai mare atunci când se administrează
subcutanat
- distribuție: se leagă de proteine în proporție de 50%
168
- metabolizare: hepatic și intracelular; metaboliții sunt forme
poliglutamate
- excreție: prin urină (80-100% în 24 ore) și materii fecale
- timp de înjumătățire: 3-10 ore
Se poate administra oral sau subcutanat:
- oral: doza inițială este 7,5 mg, doză unică săptămânală sau 3 prize a
2,5 mg la 12 ore interval, o dată pe săptămână; doza poate fi crescută
pentru a obține un răspuns optim, dar nu trebuie să depășească 20
mg/săptămână
- subcutanat: doza inițială este 7,5-10 mg/săptămână, aceasta
putându-se crește cu câte 2,5 mg, în funcție de necesitate
Efecte adverse
- frecvente (>10%): înroșirea pielii, hiperuricemie, stomatită
ulcerativă, glosită, gingivită, greață, vărsături, diaree, anorexie,
leucopenie, trombocitopenie, insuficiență renală, azotemie, faringită;
- mai puțin frecvente (1-10%): alopecie, fotosensibilitate, rash,
disconfort abdominal, fatigabilitate, frisoane, febră, scăderea
rezistenței la infecții, hemoragii gastrointestinale, mielosupresie,
pneumonie interstițială, ciroză, fibroză sau necroză hepatică,
creșterea transaminazelor, insuficiență renală, limfoame maligne,
infecții fatale cu germeni oportuniști.
Contraindicații: hepatopatii cronice, bilirubină >5 mg/dl,
imunodeficiențe, discrazie sanguină preexistentă (hipoplazia măduvei
osoase, leucopenie, trombocitopenie sau anemie semnificativă),
hipersensibilitate, insuficiență renală (RFG <10 ml/min), alăptare.
Precauții: infecții active, ulcere peptice, colită ulceroasă; imunizările
pot fi ineficiente în timpul tratamentului, iar vaccinurile cu tulpini vii nu
sunt recomandate, din cauza riscului de infecție.
Ajustarea dozei în insuficiența renală: doza trebuie înjumătățită dacă
RFG = 10-50 ml/min sau dacă pacientul este candidat pentru transplant
renal.
Ajustarea dozei în insuficiența hepatică: doza trebuie redusă cu 75%
dacă bilirubina = 3,1-5 mg/dl sau dacă ASAT >3 x valoarea normală (VN).
Monitorizare: Se va urmări funcția medulară, hepatică, renală și
pulmonară (în special la pacienții vârstnici și la cei cu alterararea funcției
renale, ascită sau revărsate pleurale). În timpul tratamentului cu metotrexat,
care are acțiune antifolică, pacienții trebuie să urmeze tratament oral cu acid
folic, în doză de 1 mg/zi.
Sarcina: categoria X
169
- poliartrita reumatoidă
- boala mixtă de țesut conjunctiv
- lupusul eritematos sistemic
Sulfasalazina
Sulfasalazina este un medicament care este transformat în metaboliți
activi, sulfapiridină și acid 5-aminosalicilic. Efectele benefice se datorează,
în principal, proprietăților antiinflamatoare ale acidului 5-aminosalicilic,
care inhibă sinteza leucotrienelor și lipooxigenaza.
Farmacologie
- biodisponibilitate: <15% pentru medicament; 60% pentru
sulfapiridină; 10-30% pentru acidul 5-aminosalicilic
- distribuție: se leagă de albumine în proporție >99% (70%
sulfapiridina)
- metabolizare: sulfasalazina este convertită de către bacteriile
colonice, în proporție de aproximativ 90%, în metaboliți activi
- excreție: prin urină și materii fecale
- timp de înjumătățire: 10-15 ore (sulfapiridina)
Se administrează pe cale orală, după mese, în 3 prize zilnice.
Efecte adverse
- frecvente (33%): anorexie, cefalee, grețuri, vărsături, disconfort
gastric, oligospermie aparent reversibilă;
- mai puțin frecvente (<1%): rash cutanat, prurit, urticarie,
anafilaxie, febră, anemie hemolitică, cianoză, hepatotoxicitate,
miocardită, deficit de folați, nefrolitiază.
Contraindicații: obstrucție de tract urinar, porfirie, hipersensibilitate
la sulfasalazină sau metaboliții săi, sulfonamide sau salicilați.
Precauții: alergie severă, astm bronșic, discrazie sanguină, alterarea
funcției hepatice/renale, tirotoxicoză, alăptare.
Monitorizare
Se vor monitoriza numărul leucocitelor sanguine și transaminazele.
Se va asigura o hidratare corespunzătoare, pentru a preveni cristaluria.
- poliartrită reumatoidă: doza de inițiere 500-1000 mg/zi, doza
terapeutică 2000-3000 mg/zi
170
Sulfatul de hidroxiclorochină
Mecanismul de acțiune este necunoscut, dar medicamentul poate
altera reacțiile antigen-anticorp dependente de complement și inhibă
chemotaxia și funcția digestivă a neutrofilelor și chemotaxia eozinofilelor.
Farmacologie
- biodisponibilitate: absorbție rapidă și completă
- distribuție: 55% legare de proteine
- metaboliți: desetilhidroxiclorochina, desetilclorochina
- excreție: urinară (60%)
- timp de înjumătățire: 32-50 zile
Mod de administrare și dozaj
Se administrează oral, de preferat împreună cu alimente sau lapte.
Doza uzuală este 200-600 mg/zi.
Efecte adverse
Cele mai frecvente sunt: cefalee, grețuri, vărsături, scădere
ponderală, anorexie, amețeli, iritabilitate, slăbiciune musculară, anemie
aplastică, leucopenie, trombocitopenie, depozite corneene, afectare retiniană
la utilizarea pe termen lung, alopecie, prurit, cardiomiopatie (rar).
Contraindicații: hipersensibilitate cunoscută, modificări ale
câmpului vizual, utilizare pe termen lung la copii, alăptare.
Monitorizare
Pacienții tratați cu hidroziclorochina necesită efectuare periodică a
examenului oftalmoscopic, hemoleucogramei, determinarea forței musculare.
- poliartrita reumatoidă: 400-600 mg/zi, timp de 4-12 săptămâni,
apoi doză de întreținere de 200-400 mg/zi
- lupusul eritematos sistemic: 400 mg, administrat o dată sau de două
ori/zi, ulterior doză de întreținere 200-400 mg/zi
Leflunomida
Mecanismul de acțiune a leflunomidei nu este pe deplin înțeles.
Metabolitul său inhibă sinteza pirimidinei și are rol antiproliferativ pentru
limocitele T.
Farmacologie
- biodisponibilitate: 80%
171
- distribuție: se leagă de proteine în proporție >99%
- metabolizare: în mucoasa gastrointestinală, ficat
- excreție: prin urină 43% (în primele 96 ore), materii fecale 48%
(după 96 ore)
Mod de administare și posologie
Se administrează oral, doza uzuală fiind 10-20 mg/zi.
Efecte adverse
- frecvente (>10%): diaree, infecții respiratorii;
- mai puțin frecvente (1-10%): alopecie, hipertensiune arterială, rash,
greață, vărsături, bronșită, cefalee, dureri abdominale, alterarea
testelor funcționale hepatice, neuropatie periferică, pneumonie
interstițială, sindrom Stevens-Johnson, imunodeficiențe severe,
embriotoxicitate, mielosupresie, neoplazii, insuficiență
hepatică/renală, reacții alergice cu eozinofilie și simptome sistemice.
Contraindicații: boală hepatică preexistentă sau creșterea marcată a
transaminazelor, co-administrare cu teriflunomida, infecții severe active,
sensibilitate cunoscută, administrarea concomitentă a vaccinurilor cu tulpini
vii.
Monitorizare
Se urmăresc testele funcționale hepatice. Medicamentul trebuie
întrerupt dacă ALAT crește de >3 x VN.
Sarcină: categoria X
- poliartrită reumatoidă: doza inițială 100 mg/zi, timp de 3 zile,
ulterior 10-20 mg/zi
Minociclina
Mecanismul de acțiune a minociclinei în tratamentul poliartritei
reumatoide nu este pe deplin înțeles. Aceasta ar putea avea efecte
imunomodulatoare, antiinflamatoare sau condroprotective și pare a fi un
inhibitor puternic al metaloproteinazelor, care sunt implicate în distrucția
articulară din poliartrita reumatoidă.
Farmacologie
- biodisponibilitate: 90-100%
- distribuție: legare de proteine în proporție de 70-75%
- metabolizare: hepatică (parțial)
- excreție: materii fecale și urină
172
Se administrează oral (cu sau fără alimente) sau intravenos.
Efecte adverse
Efectele adverse sunt reprezentate de simptome vestibulare (>30%),
pericardită, miocardită, vasculită, angioedem, alopecie, eritem nodos, rash
eritematos, dermatită exfoliativă, urticarie, prurit, anafilaxie, amețeli,
somnolență, pigmentarea pielii și a mucoaselor, disfuncție tiroidiană sau
cancer, lupus, hepatită, suprainfecții bacteriene sau fungice,
fotosensibilitate.
Contraindicații: hipersensibilitate documentată, alăptare.
Precauții: insuficiență renală, hepatică.
Monitorizare
Se va urmări ureea, la pacienții cu insuficiență renală.
Se recomandă protecția pielii și evitarea expunerii prelungite la
soare.
Sarcină: categoria D
- poliartrită reumatoida: 100 mg de 2 ori/zi
Agenții biologici care modifică activitatea bolii

Agenții biologici care modifică activitatea bolii sunt reprezentați de
anticorpi utilizați pentru tratamentul bolilor reumatologice, în special
poliartrita reumatoidă. Se administrează pe cale subcutanată sau
intravenoasă.
Această clasă de medicamente cuprinde:
- inhibitori ai TNF-α (infliximab, etanercept, adalimumab,
golimumab, certolizumab pegol)
- inhibitori ai receptorilor IL-1 (anakinra)
- inhibitori ai limfocitelor CD20+ (rituximab)
- inhibitori ai co-stimulării limfocitelor T (abatacept)
- blocanți ai receptorilor IL (tocilizumab)
- inhibitori ai Janus kinazelor (JAK) (tofacitinib)
Medicația biologică are o eficiență dovedită. Toate medicamentele
din această categorie reduc semnele și simptomele sinovitei, diminuă
progresia radiologică a poliartritei reumatoide și au o eficiență crescută când
sunt administrate împreună cu metotrexatul. Dezavantajele majore sunt
173
reprezentate de costul crescut și de posibila toxicitate la utilizarea pe termen
lung, în special riscul de infecții.
Infliximabul
Infliximab este un anticorp monoclonal uman recombinat anti-TNF-
α, care acționează prin prevenirea inflamației sinoviale și intestinale.
Farmacologie
- debut al acțiunii: 2 săptămâni
- durată de acțiune: 12 săptămâni
- metabolizare: necunoscută
- excreție: necunoscută
Se administrează intravenos, doza uzuală fiind de 3-10 mg/kg/zi (în
insuficiența cardiacă clasa NYHA III sau IV nu se vor administra mai mult
de 5 mg/kg/zi).
Efecte adverse
- frecvente (>10%): apariția anticoprilor antinucelari (ANA), infecții
(în special respiratorii), dureri abdominale, grețuri, vărsături, reacții
la locul de administrare, cefalee, diaree, creșterea transaminazelor;
- mai puțin frecvente (1-10%): dispepsie, rash, astenie, dureri
lombare, rinită, artralgii, febră, hipertensiune, ischemie sau infarct
miocardic, prurit, dispnee, reacții de tip anafilactic, neoplazii.
Contraindicații: infecții active severe, hipersensibilitate
documentată, utilizarea concomitentă a vaccinurilor cu tulpini vii.
Precauții: insuficiență cardiacă, boli neurologice, boală pulmonară
obstructivă moderată/severă, istoric de malignitate, vârstnici (>65 de ani),
alăptare.
Este necesară testarea pentru hepatita B înainte de inițierea
tratamentului cu infliximab. Medicamentul trebuie întrerupt dacă pacientul
dezvoltă infecții severe, sepsis, afectare hematologică (leucopenie,
trombocitopenie, neutropenie, pancitopenie), simptome de tip lupus-like sau
creșterea marcată a enzimelor hepatice.
- poliartrită reumatoidă: este indicat în formele moderate/severe, în
asociere cu metotrexatul, în doză de 3 mg/kg, la 0, 2 și 6 săptămâni,
apoi la fiecare 8 săptămâni. Dacă se observă un răspuns incomplet,
174
se poate crește fie doza, până la 10 mg/kg, fie frecvența
administrărilor, la fiecare 4 săptămâni.
- spondilită anchilozantă: doza este de 5 mg/kg, la 0, 2 și
6 săptămâni, apoi la fiecare 6 săptămâni
Etanerceptul
Etanercept leagă și inactivează TNF, prevenind inflamația sinovială.
Farmacologie:
- debut al acțiunii: 1-2 săptămâni
- timp de înjumătățire: 5 zile
Se administrează subcutanat, în coapse, abdomen sau brațe (zonele
trebuie alternate). Doza uzuală este de 50 mg/săptămână.
Efecte adverse
- frecvente (>10%): infecții respiratorii, reacții la locul de injectare,
cefalee, rinită;
- mai puțin frecvente (1-10%): grețuri, amețeli, faringită, dureri
abdominale, vărsături, modificări hematologice (trombocitopenie, anemie
aplastică, leucopenie), insuficiență cardiacă, boli inflamatorii intestinale,
angioedem, dureri precordiale, tulburări hepato-biliare, boli autoimune,
sindrom lupus-like, neoplazii, tulburări ale sistemului nervos și oculare.
Contraindicații: infecții active severe, sepsis, tratament concomitent
cu ciclofosfamidă, pacienți cu granulomatoză Wegener care primesc
tratament imunosupresor, hipersensibilitate, utilizare concomitentă de
vaccinuri cu tulpini vii.
Precauții: insuficiență cardiacă, hepatită B, istoric de infecții
recurente sau discrazie sanguină, alăptare.
Întreruperea tratamentului trebuie luată în considerare în cazul
simptomelor de tip lupus-like, dezvoltarea hepatitei autoimune sau a unor
boli hematologice.
Monitorizare:
Se impune screening periodic pentru tuberculoză.
- poliartrită reumatoidă: se poate administra singur sau în asociere cu
metotrexat; doza inițială: 50 mg/săptămână sau 25 mg de 2 ori/
săptămână, la interval de 3-4 zile
175
- spondilită anchilozantă: 50 mg/săptămână sau 25 mg de 2 ori/
săptămână, la interval de 3-4 zile
Adalimumabul
Adalimumabul este un anticorp monoclonal uman recombinant anti-
TNF-α IgG1, care blochează activitatea proinflamatorie a TNF-α. Se leagă
specific de TNF-α, prevenind astfel interacțiunea sa cu receptorii TNF de
suprafață p55 și p75, lizează celulele care exprimă la suprafață TNF in vitro
și modulează migrarea leucocitelor.
Farmacologie
Se administrează subcutanat, în coapse sau abdomen (zonele trebuie
alternate) doza uzuală fiind 40 mg/săptămână sau la fiecare 2 săptămâni.
Efecte adverse
- frecvente (>10%): dureri la locul de injecție, infecții de căi
respiratorii superioare, cefalee, creșterea CK, rash, sinuzită;
- mai puțin frecvente (1-10%): grețuri, infecții urinare, dureri
abdominale, sindrom flu-like, hiperlipidemie, dureri lombare,
hematurie, hipertensiune arterială, creșterea fosfatazei alcaline;
- rare (<1%): reacții alergice, tulburări hematologice (leucopenie,
trombocitopenie, pancitopenie, anemie aplastică), tulburări hepato-
biliare, sarcoidoză, neoplazii, tulburări nervoase, respiratorii, reacții
cutanate, vasculită, tromboză venoasă profundă.
Contraindicații: utilizarea concomitentă a vaccinurilor cu tulpini vii.
Precauții: insuficiență cardiacă, vârstnici (>65 de ani).
Întreruperea medicamentului trebuie luată în considerare în cazul
tulburărilor hematologice, infecțiilor severe sau sepsisului.
Monitorizare
Se recomandă screening periodic pentru tuberculoză și hepatită cu
virus B.
- poliartrită reumatoidă: 40 mg/săptămână (monoterapie) sau 40 mg
la 2 săptămâni (în asociere cu metotrexatul sau alte medicamente
sintetice care modifică activitatea bolii)
176
- spondilită anchilozantă: 40 mg la 2 săptămâni (în monoterapie sau
în asociere cu metotrexatul sau alte medicamente sintetice care
modifică activitatea bolii)
- artrită psoriazică: 40 mg/săptămână (în monoterapie sau în asociere
cu metotrexatul sau alte medicamente sintetice care modifică
activitatea bolii)
- boala Behçet
Golimumabul
Golimumabul este un anticorp monoclonal uman anti-TNF-α care
blochează activitatea inflamatorie a TNF-α.
Farmacologie
- timp de înjumătățire: 2 săptămâni
Se administrează subcutanat sau în perfuzie intravenoasă. Locurile
de injecție trebuie alternate. Doza uzuală subcutanată este de 50 mg lunar.
Efecte adverse
- frecvente (>10%): infecții de căi respiratorii superioare;
- mai puțin frecvente (1-10%): reacții la locul de injecție, creșterea
transaminazelor, infecții virale, hipertensiune arterială, bronșită,
rash, sinuzită, amețeli, leucopenie, constipație;
- rare: neoplazii, tulburări imunologice, pneumonii interstițiale,
exfolierea pielii.
Contraindicații: infecții active severe, utilizarea concomitentă a
vaccinurilor cu tulpini vii, alăptare.
Precauții: vârstnici (>65 de ani).
Întreruperea medicamentului trebuie luată în considerare în cazuri de
sindrom lupus-like, infecții severe sau sepsis.
Monitorizare
Pacienții vor fi urmăriți periodic pentru depistarea tuberculozei sau a
hepatitei cu virus B.
- poliartrită reumatoidă: în asociere cu metotrexatul; doza
subcutanată este de 50 mg/lună, doza intravenoasă de 2 mg/kg
(administrată în peste 30 minute) în săptămânile 0, 4 și apoi la
fiecare 8 săptămâni
177
- spondilită anchilozantă: 50 mg/lună (în monoterapie sau în asociere
cu metotrexatul)
- artrită psoriazică: similar spondilitei anchilozante
Certolizumabul pegol
Certolizumabul pegol este un anticorp uman recombinat neutralizant
anti-TNF-α.
Farmacologie
Se administrează subcutanat, în coapse sau abdomen, doza uzuală
fiind 200 mg la 2 săptămâni sau 400 mg la 4 săptămâni.
Efecte adverse
- frecvente (>10%): infecții de căi respiratorii superioare, cefalee,
nazofaringită, grețuri;
- mai puțin frecvente (1-10%): artralgii, infecții;
- cu frecvență nedefinită: infecții oportuniste, sindrom lupus-like,
neoplazii, imunogenicitate, hipersensibilitate, tulburări
hematologice/ limfatice, anomalii renale/urinare, tulburări cutanate
și subcutanate, vasculită sistemică, reacții cutanate severe (sindrom
Stevens-Johnson, eritem multiform, psoriazis), sarcoidoză.
Contraindicații: infecții active severe, utilizarea concomitentă a
vaccinurilor cu tulpini vii, alăptare.
Precauții: vârstnici (>65 de ani).
unor infecții severe sau sepsis.
Monitorizare
Pacienții vor fi urmăriți periodic pentru depistarea tuberculozei sau a
hepatitei cu virus B.
- poliartrită reumatoidă, formele moderate-severe: doza inițială este
400 mg, repetată după 2 sau 4 săptămâni; doza de întreținere este
200 mg la 2 săptămâni sau 400 mg la 4 săptămâni
- spondilită anchilozantă activă: similar cu poliartrita reumatoidă
- artrită psoriazică activă: similar cu poliartrita reumatoidă
178
Anakinra
Anakinra este un antagonist al receptorilor IL-1 (produs derivat din
Escherichia Coli). Blochează activitatea IL-1 alfa și beta prin inhibarea
competitivă a legării de receptorii de tip I. IL-1 este produsă ca răspuns la
stimuli inflamatori și mediază numeroase răspunsuri fiziologice (incluzând
răspunsurile inflamatorii și imunologice).
Farmacologie
- eliminare: urinară
Mod de administare și posologie
Se administrează subcutanat, în coapse, abdomen sau brațe (zonele
trebuie alternate), doza uzuală fiind 100 mg/zi.
Efecte adverse
- frecvente (>10%): reacții la locul de injecție, cefalee;
- mai puțin frecvente (1-10%): grețuri, diaree;
- rare (<1%): neutropenie;
- cu frecvență nedefinită: reacții de hipersensibilitate (inclusiv
angioedem și reacții anafilactice), tulburări hepato-biliare (creșterea
transaminazelor, hepatită noninfecțioasă).
Contraindicații: hipersensibilitate la medicament sau la proteinele
derivate din Escherichia Coli, utilizarea concomitentă de vaccinuri cu
tulpini vii, infecții active.
Precauții: vârstnici (incidență mai mare a infecțiilor), alăptare,
insuficiență renală (dacă RFG <30 ml/min, medicamentul trebuie
administrat din două în două zile).
unor infecții severe.
Monitorizare:
Se va urmări numărul neutrofilelor: înainte de inițierea
tratamentului, lunar în primele 3 luni și trimestrial până la 1 an.
- poliartrită reumatoidă activă, formele moderate/severe, la pacienți
≥18 ani, care nu au răspuns la tratamentul cu unul sau mai multe
medicamente care modifică activitatea bolii; poate fi folosit în
monoterapie sau în asociere cu medicamente care modifică activitatea
bolii (cu excepția blocanților de TNF); doza este de 100 mg/zi.
179
Rituximabul
Rituximabul este un anticorp monoclonal uman, care se leagă de
antigenul CD20, determinând citoliză mediată de complement sau de
anticorpi.
Farmacologie
- timp de înjumătățire: 59,8 ore (prima doză); 174 ore (a 4-a doză)
Se administrează subcutanat, doza uzuală fiind 2000 mg la 6 luni.
Efecte adverse
- frecvente (>10%): astenie, frison, febră, infecții, angioedem,
amețeli, cefalee, dureri abdominale, prurit, rash, leucopenie,
limfopenie, dureri lombare, mialgii, hipotensiune arterială,
transpirații nocturne;
- mai puțin frecvente (1-10%): edem, hipertensiune arterială,
anxietate, anemie, hiperglicemie, bronhospasm, urticarie;
- rare (<1%): neoplazii limfatice, hipogamaglobulinemie.
Contraindicații: hipersensibilitate, alăptare.
Precauții: aritmii, angină, terapie concomitentă cu cisplatin.
Înainte de inițierea tratamentului, pacienții trebuie investigați pentru
infecția cu virus hepatitic B.
Monitorizare
În primele 24 ore de la administrarea fiecărei doze, la pacienții cu
istoric de infecție cu virus hepatitic B, se vor monitoriza semnele clinice și
de laborator de reactivare a infecției, monitorizarea va fi repetată în timpul
terapiei și câteva luni ulterior.
- poliartrită reumatoidă: împreună cu metotrexatul. O cură de
tratament este reprezentată de 2 administrări a câte 1000 mg, la
interval de 2 săptămâni. Cura se repetă la fiecare 24 săptămâni.
Fiecare administrare trebuie precedată de administrarea de
glucocorticoizi, pentru a reduce riscul de efecte adverse.
- granulomatoză cu poliangeită (granulomatoză Wegener): se
administrează împreună cu corticoterapia, în doză de 375 mg/m², la
fiecare 4 săptămâni. Se recomandă administrarea anterioară de
acetaminofen sau antihistaminic.
- poliangeită microscopică: similar granulomatozei Wegener
180
Abataceptul
Abatacept inhibă activarea limfocitelor T.
Farmacologie
Se administrează intravenos (sub formă de perfuzie, în 30 minute)
sau subcutanat, doza uzuală fiind 500-1000 mg/lună.
Efecte adverse
- frecvente (>10%): infecții, cefalee, nazofaringită, grețuri;
- mai puțin frecvente (1-10%): amețeli, tuse, dureri lombare,
hipertensiune arterială, dispepsie, rash, dureri ale extremităților;
- rare (<1%): leucemie limfatică acută, anafilaxie, celulită, dispnee,
hipersensibilitate, hipotensiune arterială, cancer pulmonar, limfom,
alte neoplazii, chist ovarian, prurit, urticarie, wheezing, dureri
abdominale, diaree.
Contraindicații: hipersensibilitate, co-administrare cu antagoniști
TNF, infecții active severe, utilizare concomitentă de vaccinuri cu tulpini
vii, alăptare.
- poliartrită reumatoidă, formele moderate/severe: monoterapie sau
în asociere cu alt medicament care modifică activitatea bolii (cu
excepția antagoniștilor TNF). Doza inițială se administrează sub
formă de perfuzie intravenoasă: 500 mg abatacept (dacă greutatea
pacientului <60 kg), 750 mg abatacept (dacă greutatea pacientului
60-100 kg) sau 1000 mg abatacept (dacă greutatea pacientului
>100 kg). Terapia de întreținere se poate administra subcutanat sau
intravenos. Dacă se alege calea intravenoasă, doza de mai sus se
repetă după 2 sau 4 săptămâni, apoi la fiecare 4 săptămâni. Dacă se
alege calea subcutanată, doza de întreținere este de 125 mg/
săptămână.
Tocilizumabul
Tocilizumabul este un antagonist al receptorilor IL-6.
Farmacologie
181
- se poate administra pe cale intravenoasă (perfuzie cu durata de
peste 1 oră) sau subcutanată (locurile de injecție trebuie alternate)
Efecte adverse
- frecvente (>10%): reacții la locul de injectare subcutanată;
- mai puțin frecvente (1-10%): infecții de căi respiratorii superioare,
nazofaringită, cefalee, hipertensiune arterială, creșterea ALAT,
reacții cutanate la locul de injectare intravenoasă (rash, prurit,
urticarie), scăderea neutrofilelor și trombocitelor, hiperlipidemie,
ulcerații bucale, gastrită, dureri în etajul abdominal superior, sindrom
Stevens-Johnson.
Contraindicații: hipersensibilitate, utilizare concomitentă de
vaccinuri cu tulpini vii, alăptare, insuficiență renală moderată/severă, boală
hepatică activă sau insuficiență hepatică, neutrofile <2000/mm³, trombocite
<100.000/mm³, ALAT/ASAT >1,5 x VN.
Monitorizare
Se vor urmări: prezența de infecții latente (tuberculoză), neutrofilele,
trombocitele, ALAT, ASAT și lipidele la fiecare 4-8 săptămâni după inițierea
tratamentului și apoi la interval de 24 săptămâni. Tratamentul se va
întrerupe dacă apar infecții severe și poate fi reinițiat dacă infecția este
controlată. Modificările parametrilor biologici în timpul tratamentului
impun schimbări în regimul terapeutic.
- poliartrită reumatoidă: se administrează la pacienții cu răspuns
inadecvat la unul sau mai multe medicamente care modifică
activitatea bolii; se poate folosi în monoterapie sau în asociere cu
metotrexatul sau alte medicamente care modifică activitatea bolii:
- intravenos: doza inițială este 4 mg/kg, la fiecare 4 săptămâni;
doza poate fi crescută la 8 mg/kg la fiecare 4 săptămâni, în
funcție de răspunsul clinic; doza maximă este de 800 mg/doză, la
fiecare 4 săptămâni
- subcutanat: 162 mg la fiecare 2 săptămâni (dacă greutatea
pacientului <100 kg) sau 162 mg/săptămână (dacă greutatea
pacientului >100 kg); dacă nu se obține un răspuns clinic, doza
se poate administra săptămânal
182
Tofacitinibul
Tofacitinibul este un inhibitor al căii JAK. JAK este alcătuită dintr-
un grup de tirozin-kinaze intracelulare, care transmit semnale legate de
interacțiunile citokinelor sau ale receptorilor factorilor de creștere asupra
membranei celulare, influențând procesele de hematopoeză și funcția imună.
Farmacologie
- distribuțielegare de proteine în proporție de 40% (în special de
albumină)
- metabolizare: 70% hepatică (pe calea CYP3A4 53% din
clearance-ul total și pe calea CYP2C19 17% din clearance-ul total)
- excreție: urinară 30%
- timp de înjumătățire: 3 ore
- se administrează oral, cu sau fără alimente; tabletele cu eliberare
prelungită trebuie înghițite întregi
- doza uzuală: 5 mg, de 2 ori/zi sau 11 mg, 1 dată/zi
Efecte adverse
- frecvente (>10%): infecții;
- mai puțin frecvente (1-10%): cefalee, diaree, hipertensiune
arterială;
- rare (<1%): neutropenie, limfocitopenie;
- cu frecvență nedefinită: modificări ale parametrilor lipidici
(colesterol total, LDL, HDL), neoplazii, diverticulită.
Contraindicații: co-administrare de vaccinuri cu tulpini vii, co-
administrare cu preparate biologice care modifică activitatea bolii sau agenți
imunosupresivi potenți (de ex., azatioprină sau ciclosporină), insuficiență
hepatică severă, infecții severe.
Precauții: diabet zaharat (incidență mai mare a infecțiilor), alăptare,
insuficiență renală moderată/severă (doza maximă: 5 mg/zi), insuficiență
hepatică moderată (doza maximă: 5 mg/zi).
Există câteva mențiuni în ceea ce privește administrarea
tofacitinibului împreună cu medicamente care influențează activitatea
citocromilor:
- inhibitori puternici CYP3A4: doza de 5 mg/zi nu trebuie depășită
- inhibitori moderați CYP3A4 și inhibitori puternici CYP2C19 (de
ex., fluconazol): doza de 5 mg/zi nu trebuie depășită
183
- inductori puternici CYP3A4: co-administrarea nu este recomandată
Monitorizare
Pacienții tratați cu tofacitinib sunt investigați în vederea depistării
unei tuberculoze latente (înainte și în timpul tratamentului). Dacă aceasta
este prezentă, tuberculostaticele trebuie inițiate înaintea tratamentului cu
tofacitinib. Se vor urmări periodic neutrofilele, limfocitele, hemoglobina,
creatinina, parametrii lipidici (colesterol total, LDL, HDL), ALAT, ASAT.
- poliartrită reumatoidă activă, formele moderate/severe: ca
tratament de linia a doua la pacienții cu răspuns inadecvat sau
intoleranță la metotrexat; poate fi folosit în monoterapie sau în
asociere cu metotrexatul sau alte medicamente non-biologice care
modifică activitatea bolii; doza este 5 mg de 2 ori/zi sau 11 mg/zi.
Agenții imunosupresori
Ciclofosfamida
Ciclofosfamida interferă cu creșterea celulară malignă, prin cross-
linkarea ADN-ului celular tumoral, și are activitate puternică
imunosupresoare.
Farmacologie
- debut al acțiunii: 2-3 ore
- distribuție: metaboliții se leagă de proteine plasmatice (>60%)
- excreție: urinară
Se poate administra oral, intramuscular, intravenos sau intrapleural.
În cazul căii orale, doza se administrează dimineața, cu o cantitate suficientă
de lichide.
Efecte adverse
- frecvente (>10%): alopecie (40-60%), grețuri, vărsături,
leucopenie, amenoree, sterilitate;
- mai puțin frecvente (1-10%): eritem facial, cefalee, rash, sindromul
secreției inadecvate de hormon antidiuretic (ADH), congestie nazală;
- cu frecvență nedefinită: cardiomiopatie, sindrom Stevens-Johnson,
184
cistită hemoragică, azoospermie, oligozoospermie, pneumonie
interstițială, infecții, neoplazii.
Contraindicații: mielosupresie severă, hipersensibilitate.
Precauții: insuficiență hepatică și renală, leucopenie,
trombocitopenie, radioterapie sau chimioterapie recentă.
Monitorizare
Se urmărește periodic hemoleucograma.
- polimiozită/dermatomiozită: pneumonie interstițială sau miopatie,
care nu răspund la alte imunosupresoare
- nefropatie lupică
- sclerodermie: pneumonie interstițială
- poliartrită reumatoidă: forme agresive sau cu manifestări
extraarticulare, cum este vasculita
- boală mixtă de țesut conjunctiv, cu implicare majoră de organ
- sindrom Sjögren, cu implicare de organ (alveolită pulmonară,
glomerulonefrită, tulburări neurologice severe)
Azatioprina
Azatioprina este un antimetabolit purinic. Inhibă sinteza ADN, ARN
și proteinelor, interferă cu metabolismul celular și inhibă mitoza.
Farmacologie
- absorbție: bine absorbită oral
- distribuție: se leagă de proteinele plasmatice (30%)
- excreție: urinară
- timp de înjumătățire: până la 3 ore
Se administrează oral sau intravenos, doza uzuală fiind de
0,5-2,5 mg/kg/zi.
Efecte adverse
- frecvente (>10%): leucopenie (28-50%), infecții;
- mai puțin frecvente (<1%): limfoame;
- cu frecvență nedefinită: dureri abdominale, alopecie, artralgii,
diaree, febră, hepatotoxicitate, anemie macrocitară, mialgii, grețuri,
vărsături, rash, neoplasm cutanat, steatoree, trombocitopenie;
- risc crescut de neoplazii.
185
Contraindicații: hipersensibilitate, alăptare, poliartrită reumatoidă
anterior tratată cu agenți alchilanți.
Precauții: insuficiență hepatică, renală.
- polimiozită/dermatomiozită: complicațiile utilizării pe termen lung
a glucocorticoizilor, imposibilitatea reducerii dozei de
glucocorticoizi fără precipitarea unei crize de miozită, ineficiența
tratamentului după 2-3 luni, boală rapid progresivă cu insuficiență
respiratorie
- poliartrită reumatoidă: forme agresive sau cu manifestări
extraarticulare, cum este vasculita
- sindrom Sjögren, cu implicare de organ intern (alveolită
pulmonară, glomerulonefrită, tulburări neurologice severe)
Clorambucilul
Clorambucilul este un agent alchilant. Interferă cu replicarea ADN și
transcripția ARN.
Farmacologie
- biodisponibilitate: 70-80%
- distribuție: legare de proteinele plasmatice (99%)
- excreție: urinară
- timp de înjumătățire: clorambucil 1,5 ore, metaboliții săi 2,5 ore
Se administrează oral, în doză de 0,1-0,2 mg/kg/zi.
Efecte adverse
- frecvente (>10%): neutropenie (25-33%), anemie, leucopenie,
trombocitopenie;
- cu frecvență nedefinită: convulsii, halucinații, neuropatie
periferică, grețuri, vărsături, fibroză pulmonară, hiperuricemie,
leucemie, mielosupresie, infertilitate, hepatotoxicitate, rash,
neoplazii secundare;
- supresie medulară severă.
Contraindicații: hipersensibilitate, rezistență anterioară la
clorambucil.
186
Precauții: pacienți cu istoric de convulsii, traumatisme craniene,
insuficiență hepatică; poate interfera cu alți agenți alchilanți, dacă se
utilizează în decurs de 4 săptămâni după radio- sau chimioterapie .
Monitorizare
Se va urmări periodic hemoleucograma.
- poliartrită reumatoidă: formele severe
Ciclosporina A
Ciclosporina A este un inhibitor al calcineurinei. Inhibă imunitatea
celulară și umorală (în special limfocitele T).
Farmacologie
- distribuție: legare de proteinele plasmatice (90%)
- excreție: predominant biliară și prin materii fecale; urinară 6%
Se administrează pe cale orală sau intravenoasă.
Efecte adverse
- frecvente (>10%): tremor (12-55%), nefrotoxicitate (32%),
hipertensiune arterială, infecții, cefalee, grețuri, hirsutism,
hipertricoză, tulburări ale aparatului reproducător feminin, creșterea
trigliceridelor, disconfort abdominal, diaree, crampe musculare;
- mai puțin frecvente (1-10%): convulsii, prurit, hiperpotasemie,
hipomagnezemie, pancreatită, hepatotoxicitate, sindrom flu-like;
- cu frecvență nedefinită: leucopenie, trombocitopenie, anafilaxie,
tromboză capilară glomerulară, hiponatremie;
- risc crescut de limfoame și alte neoplazii.
Contraindicații: hipersensibilitate, alăptare, la pacienții cu poliartrită
reumatoidă sau psoriazis și funcție renală anormală sau neoplazii, utilizare
concomitentă de diuretice economisitoare de potasiu.
Precauții: pacienții trebuie monitorizați îndeaproape, cel puțin 30 de
minute de la administrarea clorambucilului.
Monitorizare
Se vor determina periodic hemoleucograma, coagularea, enzimele
hepatice, funcția renală.
187
- poliartrită reumatoidă: formele agresive sau cu manifestări
extraarticulare (cum este vasculita)
Micofenolatul de mofetil
Micofenolatul de mofetil inhibă proliferarea limfocitelor T și B,
precum și producția de anticorpi. Acționează ca un inhibitor necompetitiv,
selectiv și reversibil al inozinmonofosfat-dehidrogenazei.
Farmacologie
- absorbție: 70-90%
- distribuție: legare de proteinele plasmatice (82-97%)
- metabolizare: în cadrul circuitului entero-hepatic
- excreție: urinară și prin materiile fecale
- timp de înjumătățire: 17 ore
Se administrează oral sau subcutanat. În cazul căii orale, se
administrează cu 1 oră înainte sau 2 ore după mese. Doza este de 1-2 g/zi.
Efecte adverse
- frecvente (>10%): hiperglicemie (40%), hipercolesterolemie
(40%), hipomagneziemie (40%), dispnee, dureri lombare, creșterea
ureei sanguine, leucopenie, revărsate pleurale, infecții de tract urinar,
tuse, hipocalcemie, hipertensiune arterială, dureri abdominale,
edeme periferice, anemie, febră, grețuri, hiperpotasemie, diaree,
infecții, cefalee;
- mai puțin frecvente (1-10%): melanom, alte neoplazii, limfom,
infecții oportuniste, neutropenie, hemoragii gastrointestinale, fibroză
pulmonară, leucoencefalopatie progresivă multifocală, malformații
congenitale, colită, pancreatită.
Contraindicații: hipersensibilitate, sindrom Lesch-Nyhan, transplant
hepatic sau cardiac.
Precauții: insuficiență renală, infecții severe.
- polimiozită/dermatomiozită rezistentă la alte tratamente, afectare
cutanată
- sindrom Sjögren cu afectare viscerală (alveolită pulmonară,
glomerulonefrită, tulburări neurologice severe)
188
Imunoglobulinele intravenoase
Imunoglobulinele intravenoase conțin imunoglobulină G și sunt
agenți imunomodulatori cu multiple roluri: modularea activării
complementului, supresia anticorpilor idiotipici, saturația receptorilor Fc ai
macrofagelor, inhibarea unor modulatori ai inflamației (incluzând citokine,
chemokine și metaloproteinaze).
Farmacologie
- timp de înjumătățire: până la 36 zile
Se administrează intravenos, în doză de 200-1000 mg/kg la fiecare
3-4 săptămâni.
Efecte adverse
- eczeme, insuficiență renală acută, coagulare intravasculară
diseminată, boala serului tranzitorie, neutropenie tranzitorie,
tromboembolism, meningită aseptică, grețuri, vărsături, cefalee,
astenie, frisoane, febră, dureri abdominale, diaree, tuse, dureri
toracice, sindrom gripal, dureri faringo-laringiene, urticarie, amețeli.
Contraindicații: hipersensibilitate, deficit de IgA.
Monitorizare
Se vor monitoriza testele funcționale hepatice și renale,
hemoleucograma, factorul reumatoid și crioglobulinele.
- poliartrită reumatoidă
- lupus eritematos sistemic, nefrită lupică
- polimiozită/dermatomiozită
- vasculite sistemice
189
Bibliografie selectivă
1. Alarcon-Segovia D. Mixed connective tissue disease and overlap

syndromes. Clin Dermatol 1994; 12: 309-316.
2. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis
classification criteria: an American College of Rheumatology/European
League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum
2010; 62: 2569-2581.
3. American College of Rheumatology. 1997 Update of the 1982 American
College of Rheumatology revised criteria for classification of systemic
lupus erythematosus. Available at: http://tinyurl.com/1997SLEcriteria.
4. Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al. EULAR recommendations for
the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task
Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical
Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis 2008; 67: 195-205.
5. Callen JP. Dermatomyositis. Lancet 2000; 355: 53-57.
6. Chatterjee S, Flamm SD, Tan CD, et al. Clinical diagnosis and
management of large vessel vasculitis: giant cell arteritis. Curr Cardiol
Rep 2014; 16: 498.
7. Chatterjee S, Flamm SD, Tan CD, et al. Clinical diagnosis and
management of large vessel vasculitis: Takayasu arteritis. Curr Cardiol
Rep 2014; 16: 499.
8. Dejaco C, Singh YP, Perel P, et al; European League Against Rheumatism;
American College of Rheumatology. 2015 Recommendations for the
management of polymyalgia rheumatica: a European League Against
Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative.
Ann Rheum Dis 2015; 74: 1799-1807.
9. Dooley MA, Aranow C, Ginzler EM. Review of ACR renal criteria in
systemic lupus erythematosus. Lupus 2004; 13: 857-860.
10. Giancane G, Consolaro A, Lanni S et al. Juvenile idiopathic arthritis:
diagnosis and treatment. Rheumatol Ther 2016; 3(2): 187-207.
11. Gossec L, Smolen JS, Ramiro S. European League Against Rheumatism
(EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis
with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2015;
0:1-12. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208337.
191
12. Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, American College of
Rheumatology. American College of Rheumatology Guidelines for
Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis
Care & Research 2012; 64: 797-808.
13. Hochberg MC, Altman RD, April KT, et al; American College of
Rheumatology. American College of Rheumatology 2012
recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic
therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res
(Hoboken) 2012; 64: 465-474.
14. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology
revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum. 1997; 40: 1725.
15. Imboden J, Stone J, Helman D. Current Diagnosis & Treatment in
Rheumatology, Third Edition. McGraw-Hill Education, Inc., 2013.
16. Iorizzo LJ 3rd, Jorizzo JL. The treatment and prognosis of
dermatomyositis: an updated review. J Am Acad Dermatol 2008; 59: 99-
112.
17. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel
Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis
Rheum 2013; 65: 1-11.
18. Khan I, Watts RA. Classification of ANCA-associated vasculitis. Curr
Rheumatol Rep 2013; 15: 383.
19. Lundberg IE, Tjarnlund A, Bottai M et al. European League Against
Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria
for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their
major subgroups. Ann Rheum Dis 2017; 76(12): 1955-1964.
20. Mandl P, Navarro-Compán V, Terslev L, et al; European League Against
Rheumatism (EULAR). EULAR recommendations for the use of
imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical
practice. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1327-1339.
21. McGeoch L, Twilt M, Famorca L, et al; Canadian Vasculitis Research
Network. CanVasc Recommendations for the Management of
Antineutrophil Cytoplasm Antibody-associated Vasculitides. J
Rheumatol 2016; 43: 97-120.
22. Muller-Ladner U, Meier F, Wohrle R, Russ A. Compendiu de
reumatologie. Editura FarmaMedia Targu Mures, 2014.
23. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the
Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification
criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64:
2677-2686.
192
24. Rahman A, Giles I. Rheumatology. În: Feather A, Randall D,
Waterhouse M (editori). Kumar & Clark’s Clinical Medicine, Tenth
Edition, Elsevier, London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis,
Sydney, 2021: 411-469.
25. Ramos-Casals M, Brito-Zeron, Solans R. Systemic involvement in
primary Sjogren’s syndrome evaluated by the EULAR-SS disease
activity index: analysis of 921 Spanish patients (GEAS-SS Registry).
Rheumatology 2014; 53: 321-331.
26. Ringold S, Angeles-Han ST, Beukelman T et al. 2019 American College
of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the treatment of
juvenile idiopathic arthritis: therapeutic approaches for non-systemic
polyarthritis, sacroiliitis and enthesitis. Arthritis Rheumatol 2019; 71(6):
846-863.
27. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al. 2015 American College of
Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis.
Arthritis Rheumatol 2016; 68: 1-26.
28. Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations
for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological
disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010; 69: 964-
975.
29. Vlad A, Sima A, Timar R. Handbook of rheumatology. Editura „Victor
Babeș” Timișoara, 2016.
30. Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of
Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis
Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the
Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial
Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2016; 68: 282-298.
193
195

Notiuni de Reumatologie 2020

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Notiuni de Reumatologie 2020

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Alexandra Sima, Adrian Vlad, Bogdan Timar,

Romulus Timar, Mircea Munteanu, Oana Albai,

Prof. Dr. Romulus Timar

Prof. Dr. Adrian Vlad

Conf. Dr. Alexandra Sima

Conf. Dr. Mircea Munteanu

Conf. Dr. Bogdan Timar

Șef lucr. Dr. Oana Albai

Șef lucr. Dr. Alin Albai

Șef lucr. Dr. Simona Popescu

Asist. univ. Dr. Laura Diaconu

Asist. univ. Dr. Teodora Sorescu

Asist. univ. Dr. Laura Gaiță

Asist. univ. Dr. Vlad Avram

Asist. univ. Dr. Deiana Roman

Asist. univ. Dr. Loredana Deaconu

Asist. univ. Dr. Adina Braha

AFECȚIUNILE REUMATOLOGICE AUTOIMUNE

BOALA ARTROZICĂ ………………………………………………. 135

ARTRITELE INFECȚIOASE ............................................................ 142

PROBLEMELE REUMATOLOGICE ÎNTÂLNITE ÎN ALTE

ALTE ARTROPATII ........................................................................... 158

MEDICAȚIA UTILIZATĂ ÎN REUMATOLOGIE ......................... 161

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .......................................................... 191

Activarea Activarea Stimulare

Metalo- PMN, limfocite, Imuno-

Legenda: PR = poliartrita reumatoidă; TCR = receptorul antigenic al celulei T; Atg

Tabelul 1. Criteriile ACR pentru diagnosticul PR (1987)

Primele 4 criterii trebuie să fie prezente pe o durată de cel puţin 6

Tabelul 2. Criteriile ACR/EULAR pentru diagnosticul PR (2010)

Tabelul 3. Clasificarea funcţională a PR

Criteriile pentru spondiloartritele predominant axiale se utilizează

Tabelul 1. Criteriile de clasificare a spondiloartropatiilor seronegative predominant

Tabelul 2. Criteriile de clasificare a spondilartropatiilor seronegative predominant

Tabelul 3. Teste pentru examinarea fizică a coloanei vertebrale

Tabelul 4. Criteriile de diagnostic New York pentru SA, modificate (1984)

Monitorizarea activității și a răspunsului terapeutic

Artita din bolile inflamatorii intestinale

Sinovita enteropatică apare la peste 10-15% dintre pacienții cu

Principalele două tipuri de artrite induse de cristale sunt cauzate de

Figura 1. Artrite induse de cristale. (A) Cristale de urat monosodic în formă

Artrita acută gutoasă

Artrita acută gutoasă este un exemplu tipic de artrită indusă de

Artropatiile cu depunere de pirofosfat de calciu

Boala depunerilor de cristale bazice de fosfat de calciu

Tabelul 1. Criteriile SLICC de diagnostic pentru LES

Diagnosticul de LES se stabilește dacă sunt prezente simultan sau

Tabelul 2. Diagnosticul diferențial al LES

Dat fiind faptul că afecțiunea debutează frecvent la femei tinere,

Tabelul 1. Criteriile pentru diagnosticul SAFL (conform International Consensus

Tabelul 1. Criteriile ACR/EULAR pentru diagnosticul sclerodermiei

Figura 1. Aspecte EMG: 1. normal, 2. miopatie, 3. neuropatie

Tabelul 2. Criteriile de diagnostic pentru PM/DM, elaborate în 1975, adaptate în 1997

În anul 2017, Liga Europeană împotriva reumatismului – The

Treapta 2 Metotrexat / azatioprină

Treapta 3 Imunoglobuline i.v.

Treapta 4 Alți agenți

Figura 1. Algoritmul de tratament în PM/DM

Azatioprina este eficientă și bine tolerată și are relativ puține efecte

Miozita cu corpi de incluzie este o miopatie inflamatorie idiopatică,

Sindrom Sjögren primar se definește ca un „sindrom al ochilor

Sindromul overlap este acea situație în care pacientul prezintă

Colagenozele nediferențiate reprezintă situația în care pacienții au

Tabelul 1. Criteriile Alarcon-Segovia pentru diagnosticul BMTC