POLIARTRITA REUMATOIDA

Definitie: PR este un sindrom inflamator cronic al articulatiilor periferice

caracterizat prin proces infiltrativ-proliferativ al sinovialei articulatiilor diartrodiale, progresiv, care are consecinta distructia structurilor articulare si periarticulare; expresia clinica consta in artrite periferice, adesea simetrice, persistente, nesupurative, cu evolutie spre deformari si ankiloza.

Prevalenta creste la varstnic pana la 80 ani, fiind cauza majora de

disabilitate,in populatia generala este de 0,3-2% Incidenta scade dupa varsta de 65 ani, debutul acestei boli fiind la adultul tanar, peste 65 ani se inregistreaza manifestarile evolutiei de multi ani, la care se adauga procesele degenerative de varsta.Incidenta in populatia generala este intre 0,9-1,5%/an

Etiologie:
necunoscuta probabil multifactoriala: susceptibilitatea genetica + factori de mediu Factor genetic studii familiale constata agregare semnificativ crescuta si corelatii cu gene de histocompatibilitate : HLA DR4, HLA Dw4

Factori de mediu: infectiosi: implicarea agentului infectios si antigenelor bacteriene sau virale(v Ebstein-Barr este considerat element de intretinere mai mult decat de initiere a bolii) microorganisme implicate : clostridium perfringens, micoplasme

factori imunologici: anticorpi anticolagen tip II anticorpi Ig M factor reumatoid impotriva Ig G anormale care au rol de a intretine boala

Patogenie:
partial cunoscuta

mecanism imunologic factori declansatori + susceptibilitate genetica= inflamatie cronica mecanisme imunologice: celulare: sinoviocite A(macrofage) si B(secretoare de acid hialuronic si glicoproteine) macrofage celule dendritice sinoviale limfocite T helper si T supresor limfocite B plasmocite polinucleare celule endoteliale

umorale: activarea caii complement acivarea coagularii si fibrinolizei activarea kininelor eliberare de monokine, limfokine, proteinaze

La nivelul sinovialei:
primele modificari sunt de ordin vascular neovascularizatie cu crestera numarului de anse capilare, crestesrea eliberarii de citokine, modificari calitative ale celulelor endoteliale, ale venulei postcapilare trecerea limfocitelor si monocitelor din fluxul sanguin in sinoviala limfocite B activate in sinoviala ( secretie de factor reumatoid in ser si lichidul articular- molecule Ig M cu proprietati de anticorp)

formare de complexe IgM-IgG acestea sunt fagocitate de PMN si macrofage procesul este urmat de eliberare de citokine care intretin si amplifica procesul inflamator citokinele produse de sinoviala se elibereaza in cavitatea articulara stimuleaza proliferarea sinoviala( 10-15 straturi de sinoviocite proliferate cu dezvoltare de micro si macrovilozitati= pannus articular de 100 ori mai greu decat cel normal) erodare a cartilajului articular sub actiunea fibroblastilor se produc cicatrizarea- deteriorarea structurii si functiei articulare: deformari, subluxatii, ankiloze

Morfopatologie:
Sinoviala: leziunea principala in PR este sinovita articulatiilor diartrodiale St I - edematos: congestie, edem St II proliferativ-: hiperplazia celulelor sinoviale, infiltratie limfocitara( limfocite T, limfocite B), macrofage, celule dendritice, mastocite in stadii avansate se formeaza pseudofoliculi limfatici sinoviala se ingroasa treptat si formeaza PANNUS ARTICULAR Cartilajul articular: subtiere si distructii prin invadarea lui de catre pannus Leziuni osoase: osteoliza chistica subcondrala si osteoporoza Nodulul reumatoid: arie centrala de necroza cu resturi celulare, fibre de colagen, reticulina, inconjurate de o zona de celule gigante multinucleate, fibroblasti, histiocite dispuse in palisada, la exterior coroana de limfocite, plasmocite, tesut fibros. Vasculita fara ischemie aferenta

Tablou clinic
Debut:
In perioada adulta, cu precadere la femei

La batrani PR coexista cu bolile articulare degenerative Dupa varsta de 65 de ani, au caracteristici diferite: Frecventa mai mare la barbati Debut la articulatiile mari de obicei umar Afectare asimetrica, oligoarticulardistructii articulare frecvente Atrofii musculare precoce Afectarea starii generale, importanta FR rar prezent

Forme clinice evolutive la varstnici:

PR cu debut rizomielic, caracteristica varstinicului: Debut brutal la nivelul articulatiilor umarului bilateral Febra, scadere ponderala, astenie Fara atingeri viscerale Semne radiologice discrete VSH mult crescut FR negativ, se pozitiveaza pe parcursul evolutiei PR a adultului: determinari articulare cu eroziuni osteocartilaginoase noduli reumatoizi prezenti FR pozitiv rareori vasculita PR asociata cu sindrom Sjogren ( inflamatie cronica a glandelor salivare si lacrimale cu scaderea secretiilor exocrine ale acestora) Clinica: durere prin distensia capsulei articulare tumefactie prin exudat inflamator la nivelul sinovialei

limitarea miscarilor prin durere, fibroza, ankiloza articulara articulatii afectate preponderent: artic mainii- interfalangiene proximale, metacarpofalangiene deviatie axiala cubitala deformari ale mainii prin afectarea tendoanelor flexorilor si extensorilor degetelor: degete in butoniera, gat de labada, mana in H, artrita acuta bilaterala la nivelul umerilor, la nivelul piciorului: deformari ale articulatiilor metacarpofalangiene ce duc la dificultati la mers, calozitati plantare Genunchi: hidartroze, chiste poplitee, hipertrofie sinoviala marcata cu distrugeri cartilaginoase si articulare ce duc la ankiloze Sold: artroza Coloana vertebrala cervicala rar afectata

Manifestari sistemice:
noduli reumatoizi cu diametru de aprox 1 cm pe suprafete de presiune: fata de extensie a antebratului, coate, occiput, zona sacrata cardiace: pericardita cu cantitate minima de lichid, insuficienta aortica afectare coronariana tulburari de ritm si conducere respiratorii: pleurezie noduli reumatoizi in parenchimul pulmonar oculare: Irita

 iridociclita sclerita scleromalacie perforans amiloidoza predominant renala adenopatii periarticulare: ggl epitrohleeni, axilari sunt element de gravitate in evolutie Sindrom Felty: splenomegalie neutropenie febra anemie trombocitopenie adenopatie neurologice: polinevrita secundara vasculitei din vasa nervorum: parestezii, paralizii compresie prin inflamatie si edem mielopatie cervicala prin subluxatia posterioara a axisului cu compresia maduvei spinarii

Paraclinic
Analiza lichidului sinovial: exudat cu celularitate de 50.000-60.000 leucocite/mmc dintre care peste 75% sunt PMN prezenta ragocitelor( PNM care au in interior granulatii vizibile la coloratia vitala cu albastru de cresyl) FR prezent fractii ale complementului scazute

 test cheag-mucina negativ biopsia sinoviala: exclude sarcoidoza, turbeculoza articulara Radiografie articulara: tumefierea precoce a partilor mio periarticulare osteoporoza subcondrala care in evolutie se intinde spre zonele corticale ingustarea spatiului articular eroziuni marginale- semn caracteristic, apar geode deformare articulara cu dezaxarea oaselor componente ankiloza

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ARA -1987

1. Redoare articulara matinala de minimum o ora, prezenta timp de cel putin 6 saptamani 2. Tumefierea a 3 sau mai multe articulatii cu o durata de minimum 6 saptamani 3. Tumefiera articulatiei carpului, metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale de minimum 6 saptamani 4. Tumefiere articulara simetrica 5. Modificari radiografice tipice ale mainii, cu eroziuni si decalcifieri osoase 6. Noduli reumatoizi 7. FR prezent in ser- prin metoda care da rezultate fals pozitive la < 5% din populatie Dg + cel putin 4 criteri

Clasificare clinico-functionala
St I - capacitate de efectuare a tuturor ativitatilor zilnice nealterata St II - activitatile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere si reducerea mobilitatii articulare St III - capacitate de autoingrijire pastrata, alte activitati imposibile

St IV - imobilizare la pat sau in scaun cu rotile si incapacitate de autoingrijire

Clasificare anatomo-functionala
St I - capacitate de efectuare a tuturor ativitatilor zilnice nealterata St II - moderata: osteoporoza vizibila radiografic +/- distructii osoase+/- deteriorare usoara a cartilajului, absenta deformarii articulatiei, atrofie musculara adiacenta articulatiei, leziuni ale partilor moi extraarticulare ca noduli si tenosinovite (facultativ) St III - sever: osteoporoza, distructii ale osului si cartilajului vizibile radiografic, deformare articulara cu subluxatii, deviere ulnara sau hiperextensie, fara fibroza sau ankiloza osoasa, atrofie musculara marcata si extinsa, noduli, tenosinovita St IV terminal: st III + fibroza articulara si ankiloza

Diagnostic diferential:
Artrite degenerative Artropatii microcristaline Spondilartropatii seronegative Sindr Sjogren Guta si pseudoguta Reumatism psoriazic LES PR secundara: sarcoidoza, amiloidoza, boli inflamatorii digestive, tumori solide

Tratament
Obiective: atenuarea procesului inflamator articular interferarea lantului patogen al bolii mentinerea integritatii morfo-functionale articulare

Atenuarea procesului inflamator

AINS nu exista AINS de electie mecanism de actiune: inhibarea ciclooxigenazei care este necesara sintezei de prostaglandine COX-1 se gaseste in majoritatea tesuturilor, inclusiv in mucoasa gastrica COX -2 este indusa in celulele inflamatorii: lch.sinovial in cursul inflamatiei, in rinichi, in plachetele sanguine inhibitorii COX -1 si COX-2 au efecte antiinflamatorii inhibitorii COX-2 sunt supraselectivi, nu produc ulcer gastric, nu au efecte antiagregante, nu inhiba trombocitele

CORTICOSTEROIZII se pot administra intraarticular, sistemic, po, in conditiile in care procesul inflamator nu poate fi stapanit cu AINS

Prednison: - Da= 30-40mg/zi pana la ameliorare apoi se reduce cu 5mg/sapt - Di= 5-10mg/zi In afectare severa: metilprednisolon 1000mg/zi iv 3 zile consecutiv(daca in cursul reducerii dozei de prednison apare rebound) CS: sunt greu de intrerupt Efecte adverse la administrarea pe termen lung: o o o o o o osteoporoza cataracta hiperglicemie hipertensiune hiperlipidemie reactiveaza tbc

risc infectios crescut

Interferarea lantului patogenic:

incetinesc ritmul de progresie al bolii amelioreaza statusul functional reduc mortalitatea se utilizeaza cat mai precoce pentru a preveni distructia articulara nu exista dovezi ca pacientii varstnici raspund mai putin decat ceilalti sau ca toxicitatea este diferita fata de adult

METOTREXAT 7,5-15 mg/zi odata pe sapt Efectele terapeutice se instaleaza dupa 4-6 sapt Efecte adverse: Aplazie medulara- HLG saptamanal Hepatotoxicitate Pneumopatie interstitiala Sangerari Ulcer gastroduodenal Aspirina creste toxicitatea

Se adauga ACID FOLIC 5 mg/sapt pentru a preveni toxicitatea medulara CI: insuficienta renala

HIDROXICLOROCHINA 6,5mg/kgc/zi - sau 4000mg/zi Reactii adverse: orbire ireversibila, impune ex oftalmologic inainte de initierea tratamentului

SULFASALAZINA 3-4mg/zi po Reactii adverse: greata, varsaturi, disconfort gastric Monitorizarea functei hepatice, HLG

TERAPIE COMBINATA - Methotrexat+Hidroxiclorochina+sulfasalazina mai eficienta decat monoterapia, dar toxicitatea este cumulata

ETANERCEPT : modificator al raspunsului biologic receptor al factorului de necroza tumorala, solubil, care blocheaza actiunea citoxinei(factor de necroza tumorala) proinflamatoare doza= 10-25 mg sc de 2 ori /sapt efecte adverse: la locul injectiei,

LEFLUNOMIDE:

modificator al raspunsului imun D= 100mg/zi po primele 3 zile Di= 20mg/zi Inhiba sinteza de novo a pirimidinei Hepatotoxicitate

SARURI DE AUR si PENICILAMINA mai putin utilizate la varstnici datorita efectelor adverse toxice AZATHIOPRINA CICLOFOSFAMIDA CYCLOSPORINA PLASMAFEREZA este rezervata formelor avansate, in cazurile in care titrul seric al FR este foarte mare. in cazurile refractare la tratamentul clasic