Prof.

Mara del Carmen M

EL MERCADO DE LA SALUD
Presentacin Este artculo tiene como objetivo conseguir que el lector comprenda como funciona el mercado de la salud, quienes son sus principales actores y qu lugar debe ocupar el profesional de ciencias econmicas en dicho mercado. En la primera seccin se abordan conceptos fundamentales sobre salud y administracin. En la segunda seccin se presenta un conjunto de dimensiones centrales para anlisis del sector salud, como los actores que lo integran y sus componentes. La tercera seccin aborda las especificidades de la administracin aplicada a los sistemas de salud. Por ltimo, la cuarta seccin plantea algunas reflexiones sobre el campo laboral para los profesionales de Ciencias Econmicas.

1. Conceptos sobre salud y administracin

1.1 LA
SALUD COMO BIEN ECONMICO

Aplicar en el mbito de la salud la definicin tradicional de Bien econmico como todo recurso escaso que genere utilidad, no es una tarea simple. Porque el tipo de bien que constituya la salud depender de la definicin de salud que se adopte. Cuando el enfoque est centrado en la curacin, la salud se transforma en un bien privado puesto que los servicios de atencin de la salud poseen la particularidad de ser utilizados de manera individual, a travs de un "consumo personal" de actos diagnsticos o teraputicos. Por otro lado, si se considera acciones como la regulacin, se aproxima a un bien pblico ya que es imposible de excluir a un individuo en particular de su consumo y , a su vez, el consumo de determinada persona no reduce la cantidad disponible del bien para los restantes miembros de la sociedad. Los servicios de salud personales son ms asimilables a la decisin individual de consumirlos y gastar en ellos. Consiguientemente, priv en su desarrollo una lgica de mercado, mientras que los de carcter no personal, como acciones de promocin y prevencin, han sido generalmente asumidos como responsabilidad pblica, no lucrativa. En los estados modernos persiste como punto de tensin la magnitud de la intervencin estatal para reasegurar el carcter de "bien pblico", tanto de los servicios de atencin a la salud individual como de los dirigidos a consumidores colectivos. Los modelos universales de atencin a la salud como el del sistema britnico donde el acceso a los servicios de salud es 1

Prof. Mara del Carmen M libre y gratuito para toda la poblacin privilegian la definicin de la salud como bien pblico. Por el contrario, los modelos de seguros privados como el que impera en los Estados Unidos de Norteamrica o el de las Isapres Chilenas, se apoyan en una definicin de la salud como bien privado. Pero adems, nuestra capacidad de detentar el bien salud no depende solo de nosotros. Por ejemplo, la probabilidad de enfermar depende no solo de los cuidados que asumamos y recibamos y de nuestros estilos de vida sino tambin del ambiente en que vivimos y de los estilos de vida de los dems. En otras palabras la salud es un bien cuya produccin genera y es afectado por externalidades de diversa ndole. 1.2 MERCADO
DE LA SALUD

En 1616 William Harvey, presento ante el Colegio Real de Mdicos de Inglaterra el principio de la circulacin de la sangre. El hecho es considerado hasta ahora el descubrimiento fisiolgico ms importante de la historia de la medicina. Pero sus consecuencias se extendieron ms all del cuerpo humano. Los Fisicratas como Quesnay y luego Adam Smith, quin en 1676 public La riqueza de las Naciones extrapolaron los principios de Harvey a la economa. El economista escocs interpretaba que preservar intacta la circulacin de bienes y recursos es la mejor forma de alcanzar la salud de un sistema econmico. El mercado se plantea as como un mecanismo de intercambio de bienes y servicios, conformado por un grupo de personas u organizaciones en posesin de ciertos recursos que desea o puede tener voluntad de intercambiar con el fin de obtener determinados beneficios. En la medida que la salud constituye un bien transable tambin se puede hablar de mercados de salud. En uno de los primeros estudios de economa de la salud en Argentina, Jorge Katz y Alberto Muoz (1988) distinguan cuatro mercados de salud entre los cuales se plantea una puja distributiva: el mercado de profesionales mdicos que actan como prestadores de servicios, el mercado de instituciones prestadoras de servicios de diagnstico y tratamiento a nivel de internacin, el mercado de aseguradores y el mercado de medicamentos. Una peculiaridad de los mercados de salud es que, a pesar de la creciente incorporacin tecnolgica, la provisin de Servicios de Salud contina siendo mano de obra intensiva. La prestacin de servicios de salud se realiza mediante el empleo de recursos humanos (mdicos, otros profesionales de la salud y otro personal), equipos e instrumental, servicios de hospitalizacin pblicos y privados, vacunas y frmacos, e insumos sanitarios y generales. Los recursos son combinados en proporciones variables, las que normalmente son decididas por los profesionales mdicos. De hecho, al menos un 70% del gasto en servicios de salud que efecta una comunidad depende de las decisiones tomadas por profesionales mdicos. Tal vez, quin ms ha contribuido al anlisis de las particularidades de los mercados de salud haya sido kenneth Arrow (1963), quien obtuvo 2

Prof. Mara del Carmen M el premio Nobel de Economa en 1972 por sus aportes a la economa del bienestar. Al analizar los mercados de salud destac aspectos como: a) No hay previsin de consumo: La epidemiologa permite estimar necesidades de grupos poblacionales. Sin embargo, desde el punto de vista del individuo, la demanda de servicios de salud resulta irregular e imprevisible. Esto significa que la mayora de las personas no puede prever con qu frecuencia e intensidad va a necesitar atencin mdica. b) No hay eleccin racional: La demanda de atencin de la salud sucede en una circunstancia anormal, que puede comprometer la racionalidad de decisin del consumidor. c) No hay aprendizaje: El consumo de servicios de salud no solo involucra riesgos para el paciente sino tambin para el mercado. Esto no puede ser utilizado como un proceso de aprendizaje. El paciente generalmente no puede utilizar experiencias anteriores suyas o de terceros para poder eliminar ese riesgo. En la mayora de los mercados, el hecho de que al consumidor le haya gustado anteriormente un producto sirve como informacin permanente para que otras veces vuelva a consumirlo. En el caso de la atencin mdica no hay garantas de que una buena experiencia anterior, como por ejemplo una ciruga bien resuelta, se repita de la misma manera, an cuando se refiera a los cuidados del mismo equipo mdico. Estas condiciones generan la necesidad de un eje de confianza en la relacin entre pacientes y mdicos. Este elemento de confianza es reforzado por la creencia de que el consejo del mdico est supuestamente disociado de un inters propio. La tica mdica dicta que la conducta clnica debe ser determinada solo por las necesidades del paciente, independientemente de su capacidad de pago. d) tica anticompetitiva: la tica mdica condena la propaganda y la competencia abierta entre mdicos. Estas restricciones limitan el volumen de informacin. e) Barreras de ingreso: La entrada de profesionales al mercado est limitada por diversos requisitos como especializaciones, residencias, habilitaciones, categorizaciones, etc.. f) No hay estructuras de precios relativos: El mercado de la atencin en salud est tambin caracterizado por la discriminacin de precios, esto es por el cobro diferenciado de precios para un mismo tipo de servicios, por lo tanto, par aun mismo costo. g) Informacin asimtrica: la relacin mdico paciente se basa en el acuerdo tcito de que el mdico sabe (o puede saber) ms que el paciente sobre la salud de este ltimo. 1.3
DEMANDA EN SALUD

Este es otro de los mbitos donde la teora econmica (en particular la teora Neoclsica) encuentra limitaciones en el sector salud. En trminos 3

Prof. Mara del Carmen M tradicionales demanda es la cantidad de un bien o servicio que un consumidor puede y est dispuesto de forma explcita a adquirir, para cada nivel de precios sealado para el mismo y para unas circunstancias de mercado dadas. Aunque el concepto de demanda es muy claro y conocido en prcticamente todos los mercados, en salud se ha prestado a confusiones mayores. Por un lado, a los profesionales de la salud les cost mucho tiempo y esfuerzo imponer su visin de los problemas de salud. Aquello que hoy llamamos modelo mdico-hegemnico no es un orden natural sino el resultado de siglos de batalla de los mdicos contra el orden social y poltico imperante que durante muchos aos fue represor de la medicina. En la Edad antigua fueron pocos los mdicos que consiguieron prestigio. El del arte de curar era un oficio muy peligroso en casi todas las sociedades. El Cdigo de Hammurabi, por ejemplo, estableca el derecho del damnificado a generar al mdico el mismo mal que este no cur en su paciente (aunque en realidad el empleo de este trmino resultara totalmente incorrecto). Esto significa que si el paciente perda un miembro debera amputrsele el mismo tambin al mdico. En la Edad Media, mientras la medicina avanzaba en el Asia Menor fundamentalmente de la mano del maestro Ibn Sina (tambin conocido como Aviscena)- en Europa se restringa a las prcticas de amputaciones, extracciones de dientes y sangras. Antes que un modelo de atencin centrado en la curacin existi en occidente un modelo higienista. El Estado fijaba necesidades de salud pblica, pero no exista la nocin de demanda por bienes y servicios de salud. Por el contrario, las acciones de salud operaban como una polica mdica que impona su voluntad contra la de la poblacin. En Roma, por ejemplo, la inspeccin irrumpa en los hogares e incautaba alimentos insanos y hasta se fijaban cuotas para ingerir grasas y bebidas. La nocin de Necesidad surge de un sanitarismo que fue anterior a la figura del mdico como profesional liberal que vende servicios. En los peridicos y revistas de principios del siglo XX se satirizaba su imagen mostrando como forzaban a la gente a vacunarse y realizar controles y diagnsticos. Este concepto de necesidad era an muy sesgado. Antes de la Revolucin Industrial se pensaba que las influencias ambientales y climticas eran los condicionantes ms importantes de las necesidades de salud. Slo a mediados del siglo XVIII, en Inglaterra primero y luego en Francia y Alemania, se comenz a percibir la importancia del ambiente socio-econmico en la distribucin de las enfermedades. Hasta la dcada del setenta la oferta de servicios de salud era programada sobre la base de criterios de necesidad establecidos por los sanitaristas. Circulaban tablas que establecan la oferta de forma normativa. As se determinaba la cantidad de mdicos, de camas, de enfermeros y otros profesionales que deba haber cada tantos habitantes. El gasto sanitario se expanda porque se haba impuesto la definicin de que era necesario ampliar las acciones de salud hasta alcanzar la oferta adecuada para satisfacer las necesidades de salud de la poblacin. Se 4

Prof. Mara del Carmen M esperaba que una vez que esto se hubiere logrado, la gente resultara ms sana y entonces las acciones y el gasto podran llegar a contraerse. Sin embargo, las acciones y el gasto nunca se pudieron reducir. Porque la oferta de bienes y servicios de salud programados sobre la base de criterios de necesidad gener la necesidad sentida. Es decir la toma de conciencia del estado mrbido por parte de la poblacin. La gente comenz a confiar en el sistema de salud y sus profesionales. Junto a este crdito otorgado al sistema surge la esperanza de curarse que impulsa la decisin de querer consumir bienes y servicios. El individuo primero quiere curarse o que al menos desaparezcan los sntomas, luego quiere minimizar el dolor y por ltimo quiere ms que eso, quiere ser mejor que antes de enfermar, quiere ser ms joven, ms sano y ms lindo. La composicin y el perfil de la demanda en salud es condicionada por una multiplicidad de factores de diverso orden, tales como: I) Caractersticas Demogrficas, II) Caractersticas Epidemiolgicas, III) Sistemas de Salud, IV) Tecnologa mdica disponible, V) Recursos Humanos y VI) Cultura

1.4 OFERTA

DE SERVICIOS DE SALUD

A su vez, la palabra oferta es un trmino general que describe la conducta de los vendedores reales y potenciales de un bien. La cantidad ofrecida de un bien es aquella que los oferentes estn dispuestos a vender en un perodo determinado y depende del precio del bien y de otros factores, principalmente los precios de los factores utilizados en la produccin y las tcnicas de produccin de que disponen los oferentes. Existen caractersticas particulares de los individuos que participan en la oferta de servicios de salud: a) Los servicios mdicos pertenecen a una categora de bienes en donde el producto y la actividad de producirlos son idnticos. Ello conduce a afirmar que el comportamiento esperado de los oferentes de servicios mdicos (profesionales mdicos) es diferente del esperado para un hombre de negocios en general. Por esta causa el anlisis en donde un agente (en su rol de oferente) busca maximizar beneficios sujeto a las restricciones impuestas por las capacidades tecnolgicas y el costo de los insumos no es del todo adecuado. b) En el caso de los servicios mdicos, el cliente no puede probar o evaluar el producto antes de consumirlo, y hay un importante componente de confianza en la relacin entre los agentes participantes (demandante y oferente). Se da entonces cuestiones que se relacionan con la economa de la informacin, lo cual tiene que ver con la posible aversin al riesgo que tengan los demandantes. Por otro lado se debe tener en cuenta la relacin que se establece entre oferentes y demandantes la cual ha sido titulada en forma de relacin de Principal Agente (relacin de agencia), la misma trata de captar la asimetra de informacin que existen 5

Prof. Mara del Carmen M entre los agentes que ocupan estos roles y muestra la importancia de una relacin que se basa en la confianza y tiende a no producir sucesos de ruptura es decir la posibilidad que el demandante busque en el mercado un nuevo oferente el cual tiene caractersticas desconocidas para el (el demandante se ve enfrentado a la incertidumbre). c) Las restricciones ticas prevalecientes sobre las actividades de los mdicos son mucho ms severas que las prevalecientes sobre otras actividades. A partir de estar tratando un bien que como ya se dijo tiene una importancia superior a los dems, las restricciones de toda ndole son mayores pero principalmente las de origen tico, por esto un simple anlisis en donde el oferente busque maximizar beneficios con la sola restriccin de los costos de los insumos es insostenible. d) Algunas diferencias que en teora existen entre el comportamiento esperado de un mdico y el de un tpico hombre de negocios son: La publicidad y competencia va precios son virtualmente eliminados entre los mdicos por ley Las recomendaciones dadas por los mdicos respecto a sus propios tratamientos o de otros mdicos se suponen que son completamente independientes de sus propios intereses

Al menos en teora se supone que el tratamiento es orientado a las necesidades de pacientes y no est limitado a consideraciones financieras. Si bien el comportamiento tico seguramente no es el mismo en la prctica que en la teora, puede suponerse que no tiene influencias sobre la asignacin de recursos. e) La incertidumbre es un factor que probablemente juegue con mayor intensidad en el caso de los servicios mdicos que en el caso de otro bien. La recuperacin de una enfermedad es tan impredecible como su surgimiento. f) Dado que los conocimientos mdicos son tan complejos y especficos, la informacin procesada por el mdico, as como tambin sus consecuencias y los tratamientos alternativos es mucho mayor que la del paciente. Ambas partes estn al tanto de esta asimetra informativa y su relacin esta teida de esta realidad. g) La oferta de servicios mdicos, entendida como bien, esta restringida debido a la exigencia del ttulo para ejercer el acto mdico. Esto origina que uno de los supuestos principales del anlisis de oferta y demanda se violen, es decir la libre entrada de oferentes al mercado (son las ya mencionadas barreras de ingreso). h) Tanto la calidad como la cantidad de la oferta de servicios mdicos ha estado fuertemente influenciada por fuerzas sociales ajenas al mercado. En conclusin, existe un alejamiento del objetivo primordial que rige el comportamiento de la oferta en los mercados competitivos, que es 6

Prof. Mara del Carmen M el de la maximizacin de la ganancia. Adems por todas las cuestiones comentadas, queda claro entonces, que la fijacin de precios de la industria mdica difiere significativamente de la forma en que la ciencia econmica establece que se fijan en un mercado competitivo

1.5 NECESIDAD

DE SERVICIOS DE SALUD

La relacin entre la oferta y la demanda que es el pilar de la economa de mercado, presupone agentes transando bienes en libertad en funcin de sus gustos y sus restricciones como los recursos disponibles y el precio de los bienes. Sin embargo, en los mercados de salud este encuentro no tiene una resolucin directa. El libre juego de la oferta y la demanda no resulta en una asignacin eficiente ni genera ms salud, por lo tanto, se requiere de un esfuerzo regulatorio que la canalice y modere. Es que el conjunto de bienes de salud que una determinada poblacin debera recibir para mantener o reponer sus niveles de salud, al que podemos denominar necesidades de servicios de salud de la poblacin pueden no reflejarse en una demanda ni corresponderse con ninguna oferta. En realidad, contando con la oferta, la demanda y la necesidad de servicios sanitarios, podemos, una vez mas ver lo complejo y variable del modo en el que se relacionan, como se expresa en el diagrama siguiente. Donde se identifican las siguientes alternativas: I. Necesidad sin demanda ni oferta II. Necesidad expresada como demanda, pero insatisfecha por falta de oferta adecuada III. Necesidad expresada como demanda, y con presencia de oferta IV. Necesidad para la cual hay una oferta de servicios pero que no se traduce en demanda po parte de la poblacin. V. Demanda de la poblacin que no refleja una necesidad de salud y para la cual no hay oferta VI. Demanda de la poblacin que se corresponde con una oferta de servicios pero que no refleja ninguna necesidad de salud VII. Oferta de servicios que no refleja ninguna necesidad de salud ni satisface una demanda de la poblacin. Diagrama 1. Relaciones entre Oferta, demanda y necesidad en salud

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En otras palabras, adems de aquello que puede ser designado como fallas del mercado, como por ejemplo la informacin al consumidor imperfecta y heterognea; existen restricciones de ndole sanitaria. Es decir, al ser producto de una relacin asimtrica, la poblacin no cuenta con capacidad para discriminar que servicios quiere comprar y por ende, tiene pocas posibilidades de elegir y decidir, resultando que la oferta genera su propia demanda. En este marco, el oferente puede inducir un aumento de demanda en trminos de cantidad y costos. Pero aunque la poblacin pudiera manifestar sus preferencias, estas no tienen porque reflejar sus necesidades. Es que la nocin de necesidad es un parmetro tcnico que se define con criterios sanitarios. Por otro lado, tratndose de un bien social, la demanda no solo se define por la capacidad de consumo sino por el derecho a la salud. Por esto los anlisis de la economa que suelen estar sesgados al principio de eficiencia no son tiles cuando el principio que hay que atender es el de equidad. 1.6 LEYES ECONMICAS
QUE EXPLICAN EL FUNCIONAMIENTO DE LOS MERCADOS DE SALUD

Es posible enunciar cuatro leyes econmicas que contribuyen a explicar el funcionamiento de los mercados de salud: I.Ley de Baumol de incremento de costos, II. Ley de Roemer de el crecimiento de la oferta implica el de la demanda, III. Ley de Ricardo de rendimientos marginales decrecientes en el sector y IV. Ley de Pareto o de la eficiencia distributiva I. Ley de Baumol Baumol ha postulado una Ley afirmando que el cambio tecnolgico en salud no habra economizado trabajo y, por lo tanto, generara un mecanismo endgeno de incremento de costos. A partir de la Ley de Baumol se ha estimado que de continuar este proceso, el porcentaje del Producto Bruto que los Estados Unidos destinan a salud se triplicara de aqu al ao 2040 (Torche, 1995).

Prof. Mara del Carmen M II. Ley de Roemer La teora convencional de la competencia establece que ante un aumento de la oferta se produce una saturacin del mercado que provoca una cada de los precios. En el caso de los televisores, por ejemplo, si muchas empresas se dedican a fabricarlos llegar un momento en el cual la gente no podr o no querr comprar ms televisores. Entonces los fabricantes buscarn ser ms competitivos reduciendo los precios y para ello bajarn sus costos de fabricacin. Segn este planteo un aumento de la oferta de servicios mdicos reducira el precio de los mismos. Sin embargo numerosos estudios han demostrado que esto no ocurre en salud y Milton Roemer, de la Universidad de California, verific el cumplimiento de una regularidad emprica: el crecimiento del parque hospitalario induce aumentos en la demanda de servicios prestados por tales instituciones. Esta induccin de la demanda no es automtica ni se da de la misma manera en todos lados. Se puede distinguir un primer grupo de pases, regiones o reas en las cuales existe una demanda reprimida por la falta de oferta. Por este motivo, es coherente que ante un aumento de la oferta hospitalaria se produzca una expansin de la demanda. Los sanitaristas indicaran que cuando el acceso a los servicios para cubrir las necesidades bsicas de salud est garantizado esta demanda tendera a estabilizarse. No obstante, las investigaciones han demostrado que en salud la demanda es inelstica a la necesidad y est determinada por la oferta de capacidad instalada. III. Ley de Ricardo David Ricardo formul una Ley para explicar las prdidas de productividad y lucratividad de la agricultura en las tierras ms distantes y menos frtiles: es la denominada Ley de rendimientos marginales decrecientes. Los economistas han demostrado que esta Ley tambin se aplica al financiamiento de la salud. Existen varios estudios preocupados por relacionar las inversiones con los resultados de salud. Todos ellos indican que el rendimiento del dinero depende de las condiciones generales del pas, as como del modelo de sistema de salud. Si los gastos en salud continuaran aumentando indefinidamente, al comparar esos gastos con los resultados obtenidos podremos identificar tres momentos. En un primer tramo hay un crecimiento lineal: los incrementos del gasto en salud se corresponden con incrementos en la esperanza de vida. Luego, se llega a un punto de inflexin a partir del cual la curva pierde pendiente y los gastos en salud proveen rendimientos marginales decrecientes. En otras palabras, a partir de este punto de inflexin, cada peso adicional gastado en salud tendra efectos menores en la expectativa de vida al nacer de los individuos, hasta llegar a un punto en la cual esa expectativa dejara de aumentar cuando aumenten los gastos en salud. Si el sistema de salud no est lo suficientemente desarrollado estas cifras se alteran pudindose llegar a la situacin opuesta. A medida que un sistema de salud se perfecciona cada peso adicional invertido en l 9

Prof. Mara del Carmen M genera un rendimiento marginal menor en trminos de resultados sanitarios. IV. ptimo de Pareto El ptimo de Pareto es un recurso bastante utilizado por los economistas, en el contexto de la teora del bienestar, para definir la eficiencia y eficacia econmica en la asignacin de los recursos. Una situacin es ptima en el sentido de Pareto cuando, resulta imposible alterar una determinada distribucin de los recursos disponibles sin perjudicar por lo menos a un individuo. Por lo tanto, en la asignacin de recursos se podran lograr situaciones mejores hasta una cierta ecuacin de distribucin a partir de la cual no se puede mejorar la situacin de nadie sin perjudicar a los dems. Es importante destacar que la nocin del ptimo de Pareto se preocupa por la eficiencia de la distribucin pero no por la equidad de la misma. Por ejemplo, una situacin en la cual un 1% de la poblacin detenta la mayor parte de la riqueza nacional mientras que los restantes 99% no poseen ni siquiera lo necesario para sobrevivir podra constituir un ptimo Paretiano y no lo es. De acuerdo a este principio siempre se podra buscar, en cada pas, una situacin ptima la cual para cada volumen de recursos para salud y, en base a los recursos tcnicos y gerenciales disponibles, se podran obtener los mejores resultados en trminos de indicadores sanitarios. Sin embargo, el ptimo de Pareto no resulta plenamente aplicable a los servicios de salud. Adems de ser importante considerar la cuestin de la equidad, se puede afirmar que, a partir de un determinado nivel de gasto, los incrementos que se consigan para el gasto per capita resultaran superfluos desde el punto de vista sanitario. En otras palabras, a partir de determinados niveles de gasto los recursos adicionales pueden mejorar las condiciones de confort y lujo o hacer ms placenteros los tratamientos, pero en nada aumentaran la esperanza de vida o la calidad de vida desde el punto de vista de la salud. Por lo tanto, la economa de la salud se plantea encontrar un enfoque en el cual sea posible conciliar la equidad con las mejoras en los servicios y el control de los costos. El objetivo de la economa de la salud no es gastar menos, sino gastar mejor. Es decir, obtener los mayores beneficios sociales con los menores costos sociales posibles. La economa de la salud no es un conjunto de saberes y tcnicas aplicadas al ajuste econmico presupuestario que simplemente busca reducir los gastos con un mnimo sacrificio de calidad y cobertura.

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2. Dimensiones para el anlisis del sector salud

Hay tres dimensiones centrales para el anlisis del sector salud en un pas (Tobar 1995): a) sus polticas de salud, b) el estado o situacin de salud de la poblacin, y c) el sistema de salud. Las polticas de salud constituyen un captulo de las polticas sociales y pueden ser definidas como un esfuerzo sistemtico para reducir los problemas de salud. Una Poltica de salud implica la definicin de la salud como un problema pblico en el cual el Estado asume un rol activo y explcito. Definir polticas de salud es decidir que rol desempea el Estado en salud. Las polticas de salud son de desarrollo reciente. En la mayora de los pases no se detectan verdaderas polticas de salud antes de los aos 50. Evidencia de ello se obtiene cuando se examina el peso del gasto en salud dentro de los presupuestos pblicos. Puesto que si bien gasto en salud no significa poltica de salud, en la mayora de los casos la ejecucin de los programas requiere de una asignacin de recursos. Una poltica de salud puede o no alterar el estado de salud de la poblacin, as como puede o no modificar el sistema de salud. En principio las polticas de salud tienen su gnesis en la identificacin de problemas en el estado de salud, tales como la tasa de crecimiento de la poblacin, su envejecimiento, distribucin espacial, enfermedades, nuevas tecnologas, etc. que son el insumo de proposiciones polticas. Especialmente tienen mayor trascendencia poltica el uso de los medios y recursos para resolver los problemas existentes en el contnuo salud enfermedad (organizacin, financiamiento, acceso y utilizacin de servicios). Pero no toda vez que se identifica un problema de salud, el mismo es incluido en la agenda gubernamental como objeto de una poltica. El estado de salud de la poblacin constituye una dimensin de la calidad de vida de los pueblos. Contrariamente a lo que parecera a primera vista, la salud de la poblacin depende en pequea medida de las polticas y de los sistemas de salud. Es consecuencia de un conjunto de factores combinados, tales como las conductas y estilos de vida, el ambiente, la gentica y, por ltimo, el sistema de salud. La salud de la poblacin puede ser medida a travs de indicadores como las tasas de mortalidad y morbilidad, la esperanza de vida al nacer y, de indicadores epidemiolgicos ms sofisticados como los AVPP -Aos de Vida Potencialmente Perdidos- o los indicadores de calidad de vida asociada a salud AVISA (Aos de Vida Saludable), Qualys (aos de vida ajustado por calidad), Daylis (Disability Adjusted Years of Life), etc. El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el Estado desarrollan en salud El sistema de salud puede ser definido como una respuesta social organizada para los problemas de salud. La definicin de este ltimo concepto evidencia su conexin con los dos anteriores al mismo tiempo en que de l se desprende que puede existir una respuesta social a los problemas de salud de la poblacin que no involucre al Estado. El trmino sistema de salud hace alusin a un conjunto de actores y acciones ms abarcativo que el sistema de atencin 11

Prof. Mara del Carmen M mdica. En sentido estricto el sistema de salud incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad desempean en salud. En sntesis, de acuerdo a lo expuesto se puede postular que el primer paso para el anlisis del sector salud en un pas consiste en identificar las fortalezas y debilidades en las tres dimensiones centrales: estado de salud, polticas de salud y sistema de salud. 2.1 ACTORES
Y

ROLES

DENTRO DE UN

SISTEMA

DE

SALUD

Todo sistema de salud involucra un conjunto de actores que desempean roles y asumen objetivos propios. En la persecucin de esos objetivos particulares se despliegan acciones que establecen flujos de servicios (de salud) y de recursos (financieros, fsicos y humanos). La cantidad y variedad de actores y roles determinan la complejidad de los sistemas. Es importante destacar que los objetivos de los actores no siempre estn vinculados con la situacin o estado de salud de la poblacin y las acciones pueden llegar a ir en detrimento de ellos. Cada sistema de salud implica acciones recprocas entre un conjunto de proveedores y una poblacin. Se pueden listar tres rdenes de elementos que caracterizan dichas acciones. Ni los proveedores ni los miembros de la poblacin actan de forma aislada; antes bien, pertenecen a diversas organizaciones que determinan esas acciones recprocas. Ni los proveedores ni la poblacin constituyen categoras homogneas. Se pueden identificar diferentes status y categoras dentro de los proveedores y de los usuarios que involucran intereses especficos y formas de actuacin acordes a ellos. La relacin entre los proveedores y la poblacin no es directa sino que est mediada por actores colectivos, desde los sindicatos y cmaras hasta el Estado. En sntesis, en un primer nivel de anlisis de los sistemas de salud se podran identificar los actores involucrados en el mismo: a) Poblacin (usuarios), b) Proveedores de servicios (o prestadores), c) Intermediarios. Una segunda instancia de anlisis consiste en identificar los roles que esos actores desempean: a) En principio la poblacin asume dos roles: 1) el de usuarios o beneficiarios del sistema y 2) el de contribuyentes o aportantes para su financiacin. b) Los proveedores de diferentes categoras y niveles de atencin pueden ser personas fsicas (profesionales independientes) o jurdicas (instituciones) y pueden asumir responsabilidades diferenciadas. Los proveedores son remunerados por los servicios brindados a la poblacin. Cada modelo de remuneracin involucra conductas diferentes. En algunos casos el proveedor es responsable por el servicio y en otros por el usuario. Es decir, que los diferentes modelos de pago a los proveedores constituyen diferentes formas de compartir los riesgos que involucra mantener la salud de la 12

Prof. Mara del Carmen M poblacin. Se puede postular que los roles de los proveedores estarn determinados por los niveles de riesgo que estos asuman en la proteccin de la salud de la poblacin. c) La intermediacin puede ser en la compra o financiacin de los servicios, lo cual significa que hay una relacin de agencia, es decir que un tercer pagador que se hace responsable por financiar los servicios que los proveedores prestaron a la poblacin (usuarios). Por otro lado, la intermediacin tambin puede consistir en la regulacin que consiste en establecer lmites y pautas a la prestacin de servicios y la remuneracin por los mismos. Las funciones de regulacin generalmente las asume el Estado aunque existen mecanismos de autoregulacin por parte de las cmaras o asociaciones que congregan a los prestadores. Un tercer paso en el anlisis de los sistemas de salud a nivel nacional consiste en identificar los subsistemas que los componen. Cada vez que se establece un conjunto de relaciones recprocas entre los usuarios, los prestadores y los intermediarios y cierran un circuito o flujo de provisin - financiacin de servicios, se puede identificar un sistema de salud. Desde la ptica de un pas esos sistemas constituyen subsistemas. De acuerdo con las caractersticas del pas esos subsistemas son variaciones o componentes de: Actores similares asumiendo roles similares pero en diferentes lugares (subsistemas regionales, subsistemas locales). Diferentes actores asumiendo roles diferentes, como ocurre cuando funcionan simultneamente subsistemas pblicos (donde la financiacin y/o la provisin es responsabilidad del Estado), subsistemas privados (donde la provisin de servicios se establecen de acuerdo a la lgica del mercado), o subsistemas de seguros sociales (donde una entidad intermediaria recibe financiacin del Estado para comprar o proveer directamente servicios de salud a la poblacin). La combinacin de las dos alternativas anteriores configurando subsistemas regionales o locales mixtos.

3. Particularidades de la gestin en salud

En qu se diferencia la gestin en salud de la gestin de otro tipo de instituciones? Las particularidades de la gestin en salud se desprenden bsicamente de las formas en que las personas buscan cuidados de salud (es decir la demanda) y de la lgica que las organizaciones (bsicamente servicios de salud) siguen para proveer dichos cuidados. La medicina no se integra de forma completa al mundo de los negocios. La medicina desempea un rol particular en la sociedad que no comparte ntegramente con aquello que ha sido denominado industria de la atencin mdica. 13

Prof. Mara del Carmen M Ese rol especial puede ser definido al menos a travs de tres dimensiones. En primer lugar, cuando una persona percibe algn problema de salud no acude a la medicina empresarial sino a la medicina. En segundo lugar, los gobiernos no delegan la responsabilidad por la habilitacin y acreditacin profesional a la industria de la atencin mdica sino a la profesin mdica. Por ltimo, si hay un sector de actividad en el cual es vlido el proverbio se ha puesto el carro adelante del caballo esa es la industria de la atencin mdica, donde la medicina siempre ha sealado el camino y la organizacin empresarial no ha hecho ms que seguirlo. Dos ejemplos de ellos son: el moderno hospital desarrollado no como una empresa sino como un seminario mdico y los seguros de salud desarrollados no por su rentabilidad sino para viabilizar los servicios mdicos. En ambos casos la medicina acto como catalizador para el cambio y la empresa surgi luego. En sntesis, la problemtica de la gestin en salud parece haber una tensin entre dos formas de pensar, por un lado el de la medicina y por el otro el de la gestin o administracin de empresas. Se plantear a continuacin dos distinciones conceptuales que permiten identificar con mayor precisin las particularidades de la gestin en salud. Se trata, en primer lugar, de una distincin de orden y en segundo lugar de una distincin de grado. La primera involucra identificar tres componentes diferentes de todo servicio o sistema de salud, cada uno de los cuales circunscribe decisiones especficas. La segunda distingue tres niveles de decisin en la gestin de salud. 3.1 COMPONENTES
DE UN SISTEMA DE SALUD

Se pueden distinguir tres componentes de un servicio de salud: poltico, econmico y tcnico. Cada uno de ellos involucra un conjunto de definiciones particulares, a cuestiones especficas. Sin embargo, existen tambin problemas comunes a dos dimensiones. De esta manera se puede pensar a los servicios de salud como al conjunto de combinaciones que admite la interseccin de tres conjuntos: A) uno poltico, al que llamamos modelo de gestin, B) uno econmico, al que llamamos modelo de financiacin, C) uno tcnico, al que llamamos modelo de atencin o modelo asistencial.

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Prof. Mara del Carmen M Diagrama 2: Componentes de un sistema de salud

D im ensin E conm ica D im ensin M odelo de M odelo deP oltica Financiacin G estin M odelo de A tencin D im ensin Mdica
Modelo de gestin La problemtica del modelo de gestin consiste en la definicin de las prioridades del servicio, en cuales son las decisiones que deben ser tomadas desde la conduccin, qu valores las guan, quin las toma y cmo las toma. Por ejemplo, las prioridades de un hospital pblico no siempre son similares a las de un hospital privado. De forma similar, las prioridades de un hospital de baja complejidad no son idnticas a las de otro de alta complejidad. Si en lugar de un servicio de salud se considera un sistema de salud a nivel nacional se pueden distinguir dos cuestiones centrales del modelo de gestin: a) Por un lado los valores que guan al sistema, b) por el otro las funciones del Estado en salud. Desde esta ptica, la dimensin poltica del sistema de salud consistira en definir qu tipo de informaciones deben ser suministradas a la poblacin, qu servicios debe proveer directamente el Estado, cuales y cmo debe comprar el Estado al sector privado y por ltimo, cmo se debe regular a las empresas de salud. Definir un modelo de gestin involucra definir el Ser el hacer y el Estar de la organizacin o dicho de otra forma definir el esquema de conversin que aspira desarrollar la organizacin. Se denomina conversin al proceso por el cual los recursos son transformados en objetivos. Es algo que solo pueden lograr personas organizadas y nunca pueden alcanzar las mquinas por si solas. En sntesis, desde la perspectiva del modelo de gestin es importante detectar en cada caso (servicio o sistema) cuales son los principios y 15

Prof. Mara del Carmen M valores que guan el sistema, cuales son las principales decisiones relacionadas con la conduccin del sistema, quin las toma y cmo se toman. Nuestro abordaje del modelo de gestin no se agota aqu, ser objeto especfico de la clase II de este curso. Modelo de financiacin La problemtica del financiamiento involucra un conjunto de definiciones econmicas. Estas pueden ser sintetizadas a travs de tres grandes preguntas: a) Cunto se debe gastar en salud?, b) De dnde deben provenir los recursos? y c) Cmo asignar los recursos? a) Cunto se debe gastar en salud?: Esta ha sido una de las mayores preocupaciones de la economa de la salud y ha motivado un amplio conjunto de estudios. En primer lugar la preocupacin se centra en el sistema de salud de un pas, es decir qu nivel de gasto resulta adecuado para un pas?. Los economistas de la salud han desplegado un amplio conjunto de investigaciones para intentar llegar a una respuesta conclusiva a esta pregunta. Entre sus hallazgos se ha verificado que aunque el gasto siempre tiende a subir, aumentar el gasto en salud no siempre significa mejorar la salud de la gente. O al menos no en la misma proporcin ya que el gasto registra un rendimiento marginal decreciente Otro de los descubrimientos es que el nivel de gasto en salud de los pases depende del rol del Estado en el sector. Para un mismo nivel de resultados sanitarios los pases en donde el peso del gasto pblico sobre el gasto total es mayor consiguen un gasto total en salud inferior. Tambin derivada de esta pregunta mayor sobre cuanto gastar en un pas los economistas se han planteado cuanto debe costar el paquete bsico de prestaciones cubierto por la seguridad social, cuanto se debe gastar en prevencin y cuanto en curacin, cuanto en el primer nivel de atencin y cuanto en hospitales, cuanto en atender a los ancianos, a los nios o a los discapacitados. Aunque en ningn caso se arriba a una respuesta perenne y absoluta, este tipo de estudios se han constituido en herramientas de gestin que cada da resultan ms importantes para los gerentes de las organizaciones de salud. b) De dnde deben provenir los recursos?: Los cambios en la economa y, en especial, en las bases tributarias de los pases llevan a la redefinicin permanente de las fuentes de recursos para financiar las acciones de salud. Hasta hace unos pocos aos la tendencia ms acentuada en la definicin de cuales deberan ser las fuentes de financiacin de los sistemas de salud de los pases consista en la incorporacin de contribuciones sociales basadas en el trabajo. En otros trminos, la mayora de los pases expandi y consolid sus sistemas de salud en base a un impuesto al trabajo. Hoy la tendencia es hacia el abandono de esa vinculacin de la financiacin de la salud con el trabajo y su reemplazo por otras fuentes ms contracclicas. 16

Prof. Mara del Carmen M En el caso de los servicios de salud, se registra una tendencia hacia incorporar el cobro directo a los usuarios como forma de financiar total o parcialmente la provisin de servicios, fundamentalmente en los hospitales. c) Cmo asignar los recursos?: La problemtica de la asignacin de los recursos es tambin muy amplia y particular en cada pas. La misma se puede definir a travs de las siguientes cuestiones relacionadas: Cmo transferir recursos desde los niveles centrales a los locales de los sistemas? Qu instrumentos o modelos de pago emplear para la compra de servicios?. Modelo de Atencin A diferencia de las dos anteriores, la problemtica de los modelos de atencin es estrictamente mdico-sanitaria. En otros trmino, se trata de la dimensin tcnica ms especfica del sector. Las cuestiones que involucra son aquellas vinculadas con la forma en que debe ser dividido y organizado el trabajo mdico para dar la respuesta adecuada a las demandas y necesidades de la poblacin. Cmo prestar?. Se trata de definir qu prestadores deben ser responsables de la provisin de servicios? En el sentido de los niveles de complejidad o adecuacin e calidad de los servicios. Con cuales criterios o padrones deben operar?. La problemtica de la calidad involucra dimensiones tcnicas en las cuales el saber sanitario es insubstituible. Dnde prestar?. De la misma manera, es necesario recurrir al saber mdico sanitario para establecer en qu lugares y de qu manera se debe distribuir la oferta?. Qu criterios de referencia y contrareferencia adoptar? Una clara distincin de estas tres dimensiones es fundamental a la hora de pensar los sistemas y lo servicios de salud ya que a menudo se corre el riesgo de reducir la discusin solo a una de esas dimensiones. As, mientras que en las dcadas anteriores se tenda a discutir solo el modelo de atencin, en los ltimos aos la discusin tendi a restringirse solo a la problemtica de la financiacin. NIVELES
DE GESTIN EN SALUD

Vicente Ortn Rubio (1996) ha formulado una taxonoma que distingue tres niveles de gestin en salud:

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Prof. Mara del Carmen M Diagrama 3. Niveles de gestin en salud

Gesti Gestin ncen de Gestin Clnica de tros Servicios

Gesti n de Sistemas

Meso Macro Un nivel de macrogestin el la gestin de la poltica de salud que involucra la intervencin del Estado para corregir las fallas del mercado en salud y mejorar el bienestar social a travs de: primero, la regulacin de estilos de vida, medio ambiente, tecnologa, recursos humanos, y servicios sanitarios; segundo, la financiacin de la sanidad y el establecimiento poltico de prioridades para la asignacin de recursos; tercero, la organizacin y gestin de los servicios sanitarios de titularidad pblica. Un ambiente de mesogestin o gestin institucional que involucra centros, hospitales, mayoristas, aseguradoras y otros establecimientos de salud. Estas instituciones asumen objetivos y en ellas el principal desafo de la gestin es coordinar y motivar a las personas para lograr alcanzar dichos objetivos. Un ambiente de microgestin o gestin clnica donde la mayor responsabilidad cabe a los profesionales. Una particularidad del sector salud es que el mdico es responsable por la asignacin del 70% de los recursos a travs de millares de decisiones diagnsticas y teraputicas tomadas cotidianamente en condiciones de incertidumbre, y para ello gestiona: coordina y motiva a otras personas del propio servicio o de servicios centrales y de apoyo. Micro

4. Salud como campo laboral de para profesionales en Ciencias Econmicas.

El anlisis del sector salud requiere de consideraciones especficas que lo distinguen de otros sectores y requieren de cuidados especiales. Por un lado pueden emplearse algunas herramientas propias del anlisis de los sectores sociales, tales como el distinguir entre situacin de la poblacin, situacin del sistema de servicios y situacin de las polticas. La utilidad 18

Prof. Mara del Carmen M de esta distincin radica en que permite mantener clara la relacin figura fondo evitando que se afirme que el sector salud funciona mal porque el sistema presenta deficiencias, o en los pases que ya han avanzado en la reforma, que se afirme que el sistema funciona mal porque los indicadores de salud an no han mejorado. Los servicios de salud constituyen generalmente organizaciones muy complejas y susceptibles al cambio. Ms que una evolucin los servicios de salud atravesaron verdaderas reconversiones ya que se fueron redefiniendo sus objetivos, as como los criterios que determinan su eficiencia y su eficacia. Cada reconversin de los servicios de salud involucra una redefinicin de sus funciones sociales, de su contribucin a la sociedad. Es decir de su misin. El primer vector de cambio ha sido la propia evolucin del conocimiento mdico y de la tecnologa que el mismo genera. La medicina es el rea en donde la humanidad ha obtenido las mayores conquistas. Un paciente tpico del siglo pasado que fuera atendido por un mdico tpico no tena ms del cincuenta por ciento de probabilidades de mejorar su situacin de salud. Esto no ocurre porque los mdicos de antes fueran mucho peores que los de ahora sino porque, justamente gracias a la dedicacin de los profesionales de la salud hoy sabemos mucho ms y disponemos de una amplsimo conjunto de soluciones a los problemas de salud. An cuando gran parte de las afecciones involucran grandes misterios, la eficacia de los servicios mdicos se ha incrementado de manera exponencial a lo largo de este siglo. Sin embargo, el conocimiento mdico no es el nico componente de un servicio de salud. Se pueden distinguir tres grandes componentes en todo servicio de salud, uno poltico (modelo de gestin) uno tcnico (modelo de atencin) y uno financiero (modelo de financiamiento). Si bien los sistemas de salud parecen estar en permanente reforma y los servicios de salud en permanente reconversin. Se podra afirmar que la ltima generacin de reformas ha asumido como objetivo prioritario contener el gasto sectorial. De esta forma el debate ha quedado muy restringido a la problemtica de los modelos de financiamiento y se ha tendido a dejar de lado la consideracin de los modelos de gestin y de atencin. Otra especificidad de la gestin en salud es que se pueden distinguir tres niveles de decisin, es decir tres niveles de gestin. La macrogestin que involucra la poltica del sector. La mesogestin que involucra la conduccin de las organizaciones (y es el tema sobre el cual nos concentraremos aqu) y la microgestin o gestin clnica. Tal vez la mayor peculiaridad de la salud es que las decisiones de la microgestin involucran el 70% de los recursos que se asignan al sector salud. La salud configura un sector de actividad econmica que crece tanto en tamao (medido como porcentaje del PIB nacional y mundial) como por su capacidad de empleo. En algunos pases, como Gran Bretaa e Italia, el Sistema Nacional de Salud constituyen los mayores empleadores del pas. Adems, los mercados de salud se circunscriben dentro de la categora de mercados que proveen servicios personales y se ha estimado que estos constituirn el tipo de actividad econmica que 19

Prof. Mara del Carmen M detentar una cada vez mayor capacidad de generar empleos. Esto se debe a que el progreso tecnolgico promover tanto la automatizacin industrial como de las actividades primarias, expulsando mano de obra. Pero en los mercados de salud se conjugan una creciente innovacin tcnica con una creciente incorporacin de personal y con demandas progresivas de calificacin de los trabajadores. Es que como la incorporacin tecnolgica no se da en un flujo contnuo sino en momento particulares del proceso de provisin de los servicios, en vez de prescindir de personal lo que hacen es requerir personal que pueda operar de forma adecuada esas nuevas tecnologas. En ese contexto, es de prever que los mercados de salud demandarn de forma progresiva la incorporacin de profesionales de ciencias econmicas. En particular porque esa expansin del gasto, tambin conocida como inflacin mdica acentuar la percepcin de que hay recursos escasos para satisfacer demandas crecientes. Es que desde una perspectiva econmica se puede afirmar que la salud es vctima de su propio xito ya que a medida que la respuesta a las demandas y necesidades de salud de la poblacin mejore, la gente vivir ms y pasarn a tener ms peso enfermedades crnicas que multiplican las demandas por bienes y servicios. La estimacin de la demanda y la programacin de la oferta requerirn cada vez ms habilidades complejas y el uso de modelos sofisticados ser ineludible. Pero las carreras de ciencias mdicas no forman profesionales capacitados para desarrollar tales modelos. Incluso an son pocas las Facultades de Ciencias Econmicas que, como la de la Universidad de Buenos Aires, disponen de cursos de Administracin en Salud a nivel de grado. Aunque es posible que la administracin en salud tienda a profesionalizarse, deber recorrer un largo camino antes de llegar a que, como en Francia, se requiera de un ttulo especfico de Administrador de Salud, para poder estar a la cabeza de un servicio mdico.

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