OANAF CERERE

PRIVIND DESTINATIA SUMEI REPREZENTAND

PANA LA 3,5 o/o DIN IMPozITUL ANUAL DAToRAT') 230
anur l-T-l-J--l
l. Date de identificare a contribuabilu I!i
ln'trala f----'l / Num;r de identificare fiscal;
tatetui L--J

E-mail
str"a;FNr.:, l-___l
gro.l--_l [l scara rtui[---l rpl-l r,a.vs.a",T-----l Telefon

It. Destinalia sumei reprezentAnd pani la 3,5 olodin impozitul an ual pentru suslinerea entit;!ilor nonprofit care
se infiinleazi gi funclioneazi in (ondiliile legii si a unita3ilor de cult, precum li pentru acordarea de burse
private, conlorm legii

1.8urra priv.ti
Conxact nr./data
Documente de plate nr./data
Suma pl;tita (lei)

2, surlinerea unei entititi nonprotit/unitili de (ult I

*')
optiune privind distribuirea 5umei pentru o perioada de 2 ani

Cod de identifi.are fis<aE a entitefli nonprofit / u nitela de cull

Denumire entitate nonprofit/unitate de cult

Cont bancar (IBAN) Suma (lei)

lll. Date de identificare a imPuterni(itului

Cod de ldentificare fiscal;
Nume, prenume/Denumire

t"t"fon[---------------l r",

Anexehnr. tac parre ihregrante din prezenta.€rere fs€ int.tie, dacdetre.azul, numatul dnexelot<onpletate),
E E
Sub ton.tiunile aplicnrelaptei de lalsin de.lotolii. declat cd dateleins<tise in acest lormular.unt corede ti conplete.

Semn6tur; cont buabil Semn;tur; imputernicit

pe baz: de norma de ven it, 6ctavi6li independente realizate in ba2a contractelor de activitate s po (iva pe ntru care impozitu I se reline la su rsa, d repturi de p roprietate
intelectual;, altele de(at cele pentru care venitul net se determinS in sistem ,eal, cedarea folosinlei bunurilor pentru care venitul net se determin: pe baza cotelor
forfeta re de cheltu ieli sau pe baza normelor de venit.

*l Distribunea sumei reprezentand pane b 3,5% din impozitul pe venituldatorat poate fi solicitati prin cerere pentru aceiat i b€neficiari pentru o perioad; de .el mult
2anigiva putea fi teinnoiti dupi expirarea perioadei respective.

Loc rezervat organului fiscal Nr. inreqislrare: Data:

Document care conline date (u caracter personal protejate de prevederile Regulamentului (UE)2016/679