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Paciente:.......................................Idade:..........................................Sexo:........................ ..
Data da visita pr-operatria:....................................................Hora:.................................
Estado Civil:................................Enfermaria:.................................Leito:...........................
Clnica:.................................. .........Diagnstico mdico inicial:.........................................
Cirurgia proposta:........................................................................................................... .....
Anestesia proposta:............................ ..................................................................................
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1.1 Sistema respiratrio: R:.........rpm
Caractersticas: ( ) eupneico ( ) dispneico ( ) taquipneico ( ) ortopneico ( ) superficial
( ) profunda ( ) ruidosa
Observaes:................................................................................................................. ......
1.2 Sistema cardiovascular: F.C.:........bpm / P.A.:...........mmHg
Observaes:.......................................................................................................................
1.3 Sistema gastrintestinal: Peso:....Kg / Jejum: ( ) sim ( ) no
Presena de prtese dentria: ( ) sim ( ) no
Observaes:................................ .......................................................................................
1.4 Sistema tegumentar: T.:.......C / Integridade cutnea: ( ) sim ( ) no
Observaes:.......................................................................................................................
1.5 Sistema neurolgico: Acuidade auditiva e visual preservada: ( ) sim ( ) no
Dor: ( ) sim ( ) no / Local e tipo:.....................................................................................
Alteraes no padro do sono: ( ) sim ( ) no
Observaes:................................................................................................................. ......
1.6 Sistemamsculo-esqueltico:
Deambulao: ( ) preservada ( ) prejudicada / Especificar:..............................................
Observaes:................................................................................................................. ......
1.7 Sistema imunolgico: Alergias : ( ) sim ( ) no ( ) no sabe / Quais:.........................
Vacinas: ( ) anti-hepatite B ( ) anti-tetnica
Observaes:.............................................................................................. .........................
1.8 Procedimentos Invasivos: Sondas: ( ) sim ( ) no / Especificar:.................................
Puno venosa: ( ) sim ( ) no / Local:..............................................................................
Tricotomia: ( ) sim ( ) no / Local:....................................................................................
1.9 Fatores relacionados ao procedimento anestsico/cirrgico:
Cirurgias anteriores: ( ) sim ( ) no / Especificar:............................. ................................
Anestesias anteriores: ( ) sim ( ) no / Especificar:...........................................................
Observaes:.................................................................................................. .....................