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IMPORTANCIA DE LA INTERACCION GENETICA-AMBIENTE EN LA ETIOLOGIA DE LAS MALOCLUSIONES REVISION BIBLIOGRAFICA

Od. SAKKAL, ROBERTO. Egresado de la Universidad Central de Venezuela e-mail: robertosakkal@hotmail.com Tema presentado en modo de poster en el XIII Congreso Venezolano de Ortodoncia. Del 12 al 15 de noviembre del 2003. Caracas-Venezuela.

RESUMEN Al hablar de las maloclusiones, es muy difcil establecer claramente su etiologa, ya que estas son de origen multifactorial, y en la mayora de los casos, no tenemos una sola causa producindola, sino que hay muchas interactuando entre s, y sobreponindose unas sobre otras. Sin embargo, podemos definir dos componentes principales en la etiologa de las maloclusiones, que son la predisposicin gentica, que se refiere a todos esos genes que dictan la herencia de una maloclusin, y los factores exgenos o ambientales, que incluye todos los elementos capaces de condicionar una maloclusin durante el desarrollo crneofacial; de la interaccin recproca de estos factores, depender la manifestacin de una determinada maloclusin. Es importante que el clnico, estudie estos fenmenos multifactoriales, de manera de poder neutralizarlos, logrando as el xito del tratamiento y evitando posteriores recidivas. PALABRAS CLAVES: Maloclusin, Etiologa, Herencia, Ambiente. ABSTRACT: When discussing malocclusions, etiology is very dificult to establish clearly, since these anomalies have a multifactorial origin, and in most of the cases, there is no single cause producing it, but instead there are many interacting to each other. Nevertheless, we can define two main components in the etiology of the malocclusions, which are: genetic predisposition, dictating the heredity of a malocclusions, and exogenous or enviromental factor that include all the elements able to condition a malocclusion during the hemicraneofacial development. The manifestation of a certain malocclusion will depend on the reciprocal interaction of these factors It is important that a clinical study takes into account the multifactorial phenomena, in order to be able to neutralize them, achieving success of the treatment and avoiding later recidives.

La oclusin comprende no slo la relacin y la interdigitacin de los dientes, sino tambin las relaciones de stos con los tejidos blandos y duros que los rodean. La visin actual de la maloclusin, la define como una disposicin de los dientes que crea un problema para el individuo, bien sea esttico referido por el mal alineamiento y/o protrusin; de salud mental perjudicada por la maloclusin funcional debido a dificultades en el movimiento mandibular, o cualquier combinacin de estos. 1 La prevalencia de maloclusiones indica que aproximadamente un tercio de la poblacin tiene una oclusin que puede considerarse como normal o casi normal, mientras que unos dos tercios tienen algn grado de maloclusin. De estos ltimos, slo un pequeo grupo tiene una maloclusin atribuible a una causa especfica conocida.2 Proffit y Vig coinciden en sealar, la necesidad de que, para prevenir, antes se han de conocer e identificar mejor la etiologa de las maloclusiones. 3,4 El concepto actual de la etiologa de las maloclusiones es integralmente distinto al vigente a principios de siglo cuando se crea que cada individuo naca con pleno potencial para llegar a alcanzar una denticin completa y perfectamente ocluida. Para el pensamiento de entonces, la maloclusin resultaba de la accin de fuerzas ambientales que desviaban el desarrollo, pero el potencial gentico siempre apuntaba hacia el logro de una normooclusin ideal, tal como fue descrita por Angle.5 En el momento actual y tras casi cincuenta aos de investigacin en esta rea, se considera que en la mayora de los casos las maloclusiones resultan de una de estas dos situaciones: una discrepancia relativa del tamao de los dientes y de los huesos, y una desarmona en el desarrollo de las bases seas maxilares. Hay igual predisposicin a tener unos dientes grandes que a desarrollar una mandbula prognica, y la carga gentica influye de una forma decisiva en la mayora de las maloclusiones junto con una constelacin de factores ambientales que matizan su expresin final en la morfologa oclusal.5 La evaluacin de la etiologa de las maloclusiones, es la llave del plan de tratamiento ortodncico, puesto que el 6 tratamiento debe ser ms etiolgico que sintomtico. La etiologa de las maloclusiones son difciles de establecer, puesto que esta es de origen "multifactorial"; sin embrago, actualmente se sabe que esta determinada por dos factores: "Herencia" y "Ambiente", y que de la interaccin recproca de estos, depender el desarrollo de una maloclusin.6 Aunque el diagnstico ortodncico debe tratar de identificar el agente causal, el protagonismo de la herencia y la multiplicidad de causas que intervienen en el mismo cuadro maloclusivo, en distintos momentos del desarrollo y con diferente intensidad, justifican la dificultad del intento por la especial naturaleza de la maloclusin.5

FACTORES GENETICOS: Es indudable la influencia gentica en la morfognesis craneofacial y hay suficientes datos epidemiolgicos y clnicos para poder aseverar que ciertas maloclusiones tienen un fuerte componente hereditario. 5 La observacin clnica de los pacientes, de sus hermanos, de sus progenitores, conduce a la idea de que la herencia juega un papel importante en la estructura craneofacial y dental de las maloclusiones. 7,8 La forma clsica de determinar en que grado una caracterstica viene determinada por la herencia, consiste en comparar a gemelos monocigotos (idnticos) con dicigotos (disimilares). Los monocigotos son el resultado de la divisin precoz de un cigoto fecundado, de forma que ambos individuos poseen el mismo ADN cromosmico y son genticamente idnticos. Tambin pueden producirse gemelos cuando se liberan dos vulos y son fecundados simultneamente por espermatozoides diferentes. Estos gemelos dicigotos no tienen mayor parecido que los hermanos corrientes, con la excepcin de que han compartido el mismo entorno intrauterino.9 Comparando a gemelos idnticos, gemelos disimilares y hermanos corrientes, se puede calcular la heredabilidad de cualquier caracterstica; es decir, se puede estimar el grado de variabilidad de dicha caracterstica que se debe a la herencia. 9 Los gemelos monocigotos, aunque muestran cierta variacin en el tamao, forma y disposicin espacial de los componentes seos del esqueleto craneofacial, se parecen mucho ms entre s que los gemelos que no comparten el mismo material gentico.10 Durante muchos aos se crea en la heredabilidad independiente de variables, como por ejemplo heredar el tamao de dientes de un progenitor y el tamao de maxilares de otro progenitor, lo que explicaba el aumento de prevalencia de maloclusiones. Esta idea, aunque todava es prevalente en ocasiones, desde luego no es compatible con el conocimiento actual de la herencia "polignica".7,8 De acuerdo con los conocimientos actuales en el campo de la investigacin etiolgica, la herencia de las maloclusiones no suele ser monognica, sino polignica; en otras palabras, el gen del esbozo hereditario que interviene en la expresin de la caracterstica gentica, apenas contribuye a las malformaciones fenotpicas. Unicamente tiene lugar la manifestacin, cuando se aade el efecto de otros genes: "Poligenia Aditiva". Esa es la razn de que las caractersticas o anomalas de herencia polignica muestran un cuadro clnico menos ntido 11 que la monognica, que se traducen por un fenotipo relativamente uniforme. Parece ser, que excepto en las situaciones en las que la etiologa es clara (defectos en el desarrollo embriolgico, traumas e influencias ambientales) la mayora de las maloclusiones esquelticas moderadas suelen ser el resultado de un patrn heredado. As sera el caso de la mayora de las Clase II (Fig.1) en las que suele existir un patrn heredado de dficit mandibular, de Clase III (Fig.2) en las que existe una clara tendencia familiar y racial, y en los problemas de excesos verticales que tambin tienen un importante componente hereditario. Sin embargo, estas maloclusiones esquelticas heredadas, pueden ser ms severas por la presencia de factores ambientales.7

Fig.1:Maloclusin Clase II

Fig 2.: Maloclusin Clase III

La herencia tambin influye, en le tamao y forma dentaria, en el nmero de piezas(Fig.3) e incluso en la cronologa y patrn eruptivo.5

Fig.3: Anomalas de nmero.Ausencia congnita

de Incisivos laterales superiores. Sobre el factor "herencia", slo podemos actuar con la deteccin precoz y el consejo gentico, aunque en un futuro prximo y segn los recientes descubrimientos del genoma humano, ser posible influir directamente a nivel gentico para prevenir las maloclusiones. 1 FACTORES AMBIENTALES Como ya hemos visto, las maloclusiones tienen un importante componente gentico, sin embargo, existen factores externos que pueden afectar la situacin de equilibrio en la que se encuentran las estructuras dentales y esquelticas. El efecto de una fuerza ambiental que rompa esta situacin de equilibrio depende fundamentalmente de su duracin y no de su intensidad. Esto significa que cualquier tipo de fuerza que no acte de forma constante, sea cual sea la magnitud de la fuerza, no tendr ninguna implicacin sobre la denticin porque no alterar la situacin de equilibrio en la que se encuentran los dientes. 2,12 El posible efecto que el ambiente ha tenido sobre el sistema estomatogntico con el paso del tiempo, parece evidenciarse cuando se compara la prevalencia de maloclusiones en la actualidad con la de poblaciones primitivas o contemporneas sin un estilo de vida de sociedad urbana industrializada.13,14 En estudios realizados por antroplogos, se observa una frecuencia baja de maloclusin en grupos humanos primitivos alejados de la civilizacin. Los individuos poseen aceptables normooclusiones que se deterioran tan pronto como se cambian los hbitos dietticos y se usan alimentos blandos y refinados; en una o dos generaciones se alcanza el grado de prevalencia de maloclusiones propio de las sociedades industrializadas. Este cambio es tan rpido que difcilmente puede ser atribuido al papel de la herencia, por lo que se sugiere que la reduccin de la consistencia y dureza de los alimentos disminuira el estmulo funcional de crecimiento y que la dieta blanda sera el factor mas importante en la alta incidencia actual de la maloclusin. Tanto los estudios realizados sobre grupos humanos como en animales de experimentacin soportan la evidente contribucin del estmulo funcional de la masticacin al normal desarrollo de los maxilares; la falta de uso del aparato masticatorio en el hombre civilizado condiciona una atrofia que se manifiesta en maloclusiones de 5 distinto signo, alta incidencia y variable intensidad. As se acelerara la tendencia evolutiva normal hacia la reduccin del tamao de los maxilares y se favorecera, junto a otros factores ambientales, situaciones como el incremento en la prevalencia del apiamiento de las ltimas generaciones.13,14 Una de las causas ambientales de maloclusin mas importante, la constituyen los hbitos de larga duracin que pueden alterar la funcin y equilibrio normal de dientes y maxilares. Los hbitos de presin interfieren en el crecimiento normal y en la funcin de la musculatura orofacial. Entre estos podemos mencionar:

Interposicin lingual (deglucin atpica) Succin digital, entre los que se encuentra como la ms comn la succin del pulgar, sostenindolo en posicin vertical.(Fig.4) Succin labial, que se presenta en las maloclusiones que van acompaadas de un gran resalte incisivo.(Fig.5) Uso prolongado del chupete. Respiracin oral, la cual puede aparecer como consecuencia de la reduccin en el paso areo de la nariz o de la nasofaringe por circunstancias de tipo mecnico o alrgico.5(Fig.6)

Fig.4: Hbito de succin digital.

Fig.5: Hbito de succin Labial

El problema aparece cuando se prolonga en le tiempo. La aparicin de una maloclusin debida a un hbito depende del nmero de horas (duracin y frecuencia) en el que acte el hbito, ms que de la intensidad de 5 este. Otros factores ambientales, que influyen en la etiologa de la maloclusin, lo constituyen la prdida prematura de dientes, caries dental, traumatismos y patologas tumorales y qusticas.5

Fig.6:Paciente Respirador Oral. Los factores ambientales afectan ms a las dimensiones anteroposteriores, es decir, a las medidas de profundidad, como la longitud maxilar, el largo mandibular, el resalte, la relacin molar, que son medidas del vnculo anteroposterior de la mandbula con el maxilar. 15 CONCLUSIONES Las maloclusiones son un problema real de salud pblica con el que nos enfrentamos en la prctica odontolgica diaria, por lo que debemos saber evaluar la oclusin de forma adecuada y hacer predicciones acertadas respecto a su futuro. La base de todo tratamiento ortodncico, est en determinar la etiologa de la maloclusin, de manera de poder atacar los factores desencadenantes de la misma, e impedir el desarrollo de una maloclusin ms severa. Sin embargo, la etiologa de la maloclusion, es difcil de establecer, debido a que son de origen "multifactorial", en donde interviene la herencia polignica de las distintas maloclusiones, y el efecto del ambiente, que es capaz de romper el equilibrio del sistema estomatogntico. Dicho de otra manera, que el genotipo ms los factores ambientales producen el fenotipo. Puesto que la influencia gentica tambin afecta el crecimiento, no podemos dilucidar con certeza si la herencia o el medio ambiente son la causa de las anomalas del crecimiento, o si ambos estn involucrados, que parte del problema es gentico y cual es ambiental. Por todo lo descrito, es fundamental para el ortodoncista, el estudio de los factores etiolgicos de una determinada maloclusin, ya que ah radica la base y el xito de todo tratamiento ortodncico. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Graber, T.M.; Swaim, B.F. :(1991) Ortodoncia. Principios Generales y Tcnicas. Buenos Aires, Editorial Mdica Panamericana S.A. Proffit W.R.:(1993) The etiology of the orthodontic problems. In: Proffit W.R., Fields H W (Eds). Contemporary Orthodontics 2nd Edition. St. Louis: Mosby, 1993: 105-136. Proffit W.R.:(1990) Reactor paper: risk assessment for developmental problems-where are we now?. In: bader J D. Ed. Risk assessment in dentistry. Chapell Hill, NC: University of North Carolina,1990:162-163. Vig P.S.:(1990) Risk assessment applied to dentofacial deformity: a consideration of postnatal environmental factors. In: Bader J.D. Ed. Risk assessment in dentistry. Chapell Hill, NC: University of North Carolina, 1990:156-161. Canut B.,J.A.: (2000) Ortodoncia Clnica y Terapetica. 2 edicin, Barcelona, Editorial Masson. Etiologa de las maloclusiones,Zona Ortodoncia 2001-2002 obtenible en: www.dentinator.net/especialidades/ortodoncia/apunts/etiologmaloclus.htm Proffit W.R.: (2000) The etiology of the orthodontic problems. In: Proffit W.R.,Fields H W (Eds).

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