TEHNICA PREZENTĂRII UNUI CAZ CLINIC

Dr. Florina Filip-Ciubotaru

Pedanţa expunerii unui caz clinic implică respectarea unor rigori. Acestea
se referă la parcurgerea anumitor timpi în expunere, o logică a discursului,
precum şi o încadrare riguroasă în timp, respectiv 20 de minute. Nu în ultimul
rând, trebuie avut grijă în legătură cu rigurozitatea limbajului medical, care
trebuie să fie unul profesionist, cu eliminarea ticurilor verbale şi a repetiţiilor.
Se permite uneori ca pacientului să-i fie citaţi termenii în care îşi descrie
suferinţa, fapt care însă trebuie enunţat de o manieră în care să se subînţeleagă
ghilimelele folosite. Păstrarea unei cadenţe susţinute este dorită pentru
menţinerea atenţiei auditoriului.
Orice prezentare de caz clinic, debutează cu expunerea datelor generale
ale pacientului, şi anume:
1. Nume şi prenume – care din motive etice trebuie enunţat doar sub forma
iniţialelor.
2. Menţionarea sexului este importantă, deoarece sunt boli care sunt
specifice (cum ar fi ginecopatiile), iar altele mai frecvente (lupusul
eritematos sistemic apare preferenţial la femei, infecţiile urinare de
asemenea; bărbaţii sunt mai predispuşi la spondilită ankilopoietică,
dezvoltă mai frecvent BPOC poate şi datorită obiceiului de a fuma,
răspund mai greu la tratamentul hipotensor). Dacă însă se formulează
”am consultat o pacientă, devine inutilă menţionarea iniţialelor şi a
sexului”.
3. Localitatea de reşedinţă este util de menţionat deoarece există patologii
mai frecvente în anumite zone (talasemiile în bazinul mediteranean,
anumite boli infecţioase cum ar fi malaria care rămâne o problemă
importantă pentru zonele tropicale şi subtropicale, leishmanioza pentru
zona Mediteranei şi Orientului Mijlociu. Pentru ţara noastră pot fi luate în
considerare nefropatia endemică balcanică pentru sudul ţării, guşa
endemică pentru zona Moldovei, şi frecvenţa crescută a patologiei cardio-
vasculare în regiunile în care consumul de carne grasă, sărată şi alcool
concentrat este mai crescut, aşa cum se întâmplă mai cu seamă în Ardeal,
dar şi în restul ţării.
4. Profesia are importanţă majoră dacă nu sub aspectul producerii de maladii
profesionale, atunci sub aspectul unor boli condiţionat profesionale sau a
căror evoluţie este marcată pozitiv sau dimpotrivă de expunerea în
anumite medii.
5. Grupa sanguină trebuie menţionată pentru motivul că anumite patologii
sunt legate de aceasta (ulcerul duodenal pare mai frecvent corelat cu
grupa sanguină OI, grupa AII mai adesea legată de cancerul gastric).
6. Prezenţa terenului atopic trebuie consemnată deoarece reprezintă faptul că
prezenta patologie evoluează pe un teren cu reactivitate specială. În plus,
 aceşti pacienţi nu vor putea beneficia de medicamentele/produsele la care
sunt alergici şi nici de înruditele lor; aceşti pacienţi se pot sensibiliza în
timp şi la alte substanţe, iar anumite boli se pot croniciza mai uşor, aşa
cum se întâmplă în cazul pielonefritei cronice.

Se începe expunerea anamnezei, care trebuie făcută atât de convingător,

încât la sfârşitul ei, auditoriului să-i fie indus diagnosticul clinic, sau măcar
parte din el.

Motivele de adresare către medic trebuie grupate în acuze constând în

semne şi simptome ale aparatelor şi sistemelor, apoi semne şi simptome
generale (cefaleea, pierderea ponderală, astenia fizică şi psihică, febra).

Urmează logic expunerea istoricului bolii, care trebuie efectuat în sistem

de reportaj şi să marcheze:
 debutul bolii, cu fixarea calendaristică a acestuia;
 modalitatea de debut, acut, insidios, provocat prin traumatism;
 simptomele inaugurale, eventuala lor legătură cu anumite cauze
declanşatoare;
 evoluţia acestora cu şi fără tratament, sau adăugarea altor semne şi
simptome;
 se precizează evoluţia în timp a acuzelor subiective sub medicaţia urmată,
dacă a urmat vreo una;
 în final se punctează conjunctura care aduce pacientul la consultaţia
prezentă.
Dacă există un simptom dominant, de exemplu durerea, se va insista asupra
localizării, iradierii, intensităţii, frecvenţei, condiţiilor de apariţie şi de dispariţie
sau ameliorare, duratei, sau altor fenomene asociate.

Se trece la enunţarea antecedentelor heredo-colaterale care trebuie să

cuprindă acele afecţiuni a căror predispoziţie se poate transmite (boala
ulceroasă, HTA, DZ, neoplazii), care au contagiozitate (aerogenă, sexuală),
maladii cu transmitere genetică (hemofilie, neurofibromatoză şi alte
facomatoze, polipoza colonică). Se va consemna prezenţa în familie a
persoanelor cu boli invalidante fizic sau psihic şi care induc o stare de tensiune
domestică.

Antecedentele personale presupun trecerea în revistă a celor fiziologice

la femei; acestea vor cuprinde vârsta la care s-a instalat prima menarhă, precum
şi calitatea acesteia (regularitate, prezenţa meno- metroragiilor, dismenoree), şi
eventual data instalării menopauzei sau data ultimei menstruaţii; numărul de
sarcini, naşteri şi felul acestora. Dacă naşterea a avut loc pe căi naturale, se va
menţiona dacă a provocat rupturi de perineu şi dacă acestea au fost rezolvate
chirurgical. Dacă naşterea a avut loc prin cezariană, din ce motiv s-a optat
pentru aceasta. Trebuie precizat dacă au fost feţi macrosomi.
Se menţionează ce mijloace de contracepţie sunt folosite, deoarece, mai
ales cele administrate oral pot avea reacţii adverse redutabile (creşterea valorilor
tensionale, tromboze mai ales la femeile fumătoare, dislipidemii, steatoză
hepatică). Anticoncepţionalele locale produc dismicrobisme care pot facilita
infecţiile urinare.

Antecedentele personale patologice trebuie înşiruite în ordine cronologică, iar

dacă aceste informaţii au fost dificil de obţinut de la pacient se întreabă ţintit
pacientul pe grupe de afecţiuni:
 maladii infecţioase/boli eruptive ale copilăriei;
 afecţiuni respiratorii;
 maladii cardio-vasculare;
 boli ale aparatului digestiv şi ale glandelor anexe; chiar dacă nu se
suspicionează o afectare hepatică este bine de întrebat dacă pacientul a
suferit transfuzii (mai ales înainte de 1989), intervenţii stomatologice
sângerânde, chiuretaje în condiţii improprii, manichiură cu ustensile
neîngrijite corespunzător - acestea fiind surse de contaminare cu virusuri
B, C, D şi nu numai;
 afecţiuni ale aparatului reno-urinar sau genital;
 afecţiuni endocrine şi metabolice;
 boli psihice;
 afecţiuni hematologice;
 traumatisme, pierderi de cunoştienţă;
 vaccinări, afecţiuni alergice;
 boli dermatologice, ale aparatului loco-motor, leziuni preneoplazice.

Condiţiile de viaţă se referă la precizarea următoarelor aspecte:

- locuitul într-un mediu salubru, fără igrasie sau condens;
- prezenţa animalelor de companie sau a acvariilor, felul hranei acestora;
aceste aspecte sunt importante deoarece, pe lângă maladiile parazitare sau
microbiene pe care le pot transmite, animalele sunt alergizante prin
salivă, păr, scuame, dejecţii;
- existenţa plantelor de apartament este importantă tot datorită potenţialului
lor alergizant.

Condiţiile de muncă trebuie precizate sub toate aspectele lor:

- expunerea în mediu cu ceţuri şi gaze iritant-fibrozante sau cu potenţial
toxic, care pot determina patologii complexe legate de locul de intrare în
organism (respirator, cutanat) sau maladii sistemice complexe precum
cele din intoxicaţiile acute şi cronice;
 - prezenţa microclimatului nefavorabil, a vibraţiilor şi zgomotului;
- suprasolicitarea neurosenzorială şi/sau neuropsihică;
- alte condiţii prezente la locul de muncă şi care pot provoca îmbolnăviri
sau pot împiedica vindecarea unor afecţiuni aflate în tratament.

Obiceiurile se referă la consumul cronic de alcool, tutun, droguri sau

medicamente, mai puţin cel de cafea, la care se va consemna excesul. Se face o
estimare aproximativă a duratei consumului, felului acestuia, iar dacă e posibil,
cantitatea. Pentru medicamente se respectă aceeaşi formulare, reacţiile adverse
fiind posibile la momente variabile de la iniţierea tratamentului.

Odată terminată anamneza, se apreciază datele legate de efectuarea

examenului clinic al bolnavului. Acestea vor fi structurate astfel:
A. Date legate de examenul clinic general;
B.Date legate de examenul pe aparate şi sisteme.

Trebuie precizat că expunerea examenului clinic parcurge alţi timpi decât

cei efectuaţi în timpul consultaţiei propriu-zise.
Timpii care trebuie parcurşi la examenul clinic general presupun
precizarea următoarelor aspecte:
- Starea generală, cu calcularea IMC şi a PA;
- Facies şi atitudine;
- Tegumente şi mucoase;
- Sistem limfo-ganglionar;
- Sistem osteo-articular şi muscular;
- Ţesut celular subcutanat.

Se va ţine cont că fiecare dintre aceste sisteme prezintă o componentă

obiectivă (evidenţiată prin inspecţie, percuţie, palpare şi auscultaţie, insistând
asupra manevrelor care aduc informaţii utile) şi o componentă subiectivă
reprezentată de acuzele pacientului. Spre exemplu, în cazul unei urticarii, se va
formula astfel: la examenul clinic obiectiv al tegumentelor, s-a evidenţiat o
erupţie eritemato-maculo-papuloasă pruriginoasă, cu caracter fugace şi
migrator. Dacă există numai componenta subiectivă, fără cea obiectivă, se va
preciza astfel: la examenul tegumentelor acestea se prezintă curate, normal
colorate, cu absenţa oricăror leziuni, dar clinic subiectiv pacientul acuză prurit
tegumentar.

Examenul clinic pe aparate şi sisteme prezintă de asemenea o

componentă obiectivă (realizată prin inspecţie, percuţie, palpare şi auscultaţie)
şi una subiectivă (acuzele pacientului).
De obicei expunerea începe cu aparatul respirator la care se
menţionează elementele patologice întâlnite cu ocazia inspecţiei căilor
respiratorii superioare (aspectul piramidei nazale, algiile la presiunea punctelor
sinusale, durerea la presiunea tragusului), precum şi a toracelui, a excursiilor
costale; se vor prezenta elementele decelate la palparea transmiterii vibraţiilor
vocale, percuţiei toracelui şi elemente decelate la auscultaţie, şi eventual
măsurarea indicelui Hirtz. Dacă nu au fost evidenţiate elemente patologice, se
formulează ca atare (examen clinic obiectiv în limite normale); după expunerea
elementelor decelate la examenul obiectiv, se adaugă prezenţa sau absenţa
acuzelor subiective (calitatea mirosului, prezenţa tusei şi expectoraţiei, a
dispneii).
Examenul clinic al aparatului cardio-vascular urmează aceeaşi paşi, care
prezintă datele furnizate de inspecţia, palparea, percuţia şi auscultaţia aparatului
cardio-vascular; se va menţiona locul şi calitatea şocului apexian, a zgomotelor
cordului, a suflurilor supraadăugate. Se comentează valorile tensiunii arteriale
în decubit şi în ortostatism, la ambele braţe; se notează pulsul central (alura
ventriculară) şi pulsul periferic sau radial. Componenta subiectivă, dacă este
prezentă, va consta din existenţa dispneii de efort şi/sau repaus, tuse, dureri
retrosternale, palpitaţii.
Expunerea aparatului digestiv va începe cu aspectul cavităţii bucale
(dantură, gingii, aspectul limbii şi al mucoasei jugale), precum şi furnizarea de
date legate de calitatea masticaţiei şi deglutiţiei. Se vor face referiri la aspectul
faringelui, al amigdalelor, dacă acest lucru nu a fost precizat la sistemul limfo-
ganglionar. Urmează descrierea abdomenului (suplu, depresibil, care urmează
sau nu mişcările respiratorii, sensibil spontan şi la palpare sau dimpotrivă),
dimensiunea şi consistenţa ficatului şi a splinei, date despre punctele
apendicular, duodenal, colecistic, calitatea tranzitului intestinal. Dacă la
examenul clinic toate aceste date au fost în limite normale, se va face
formularea că examenul la clinic obiectiv nu s-au evidenţiat elemente
patologice; din punct de vedere clinic subiectiv se va comenta prezenţa durerilor
abdominale cu caracterul acestora, greaţa, vărsăturile, calitatea apetitului, a
gustului.
Aparatul reno-urinar este parcurs în aceeaşi manieră, expunându-se
elementele patologice ale examenului clinic obiectiv şi prezenţa sau dimpotrivă
a acuzelor subiective. Astfel, se discută inspecţia, percuţia, palparea şi
auscultaţia lojelor renale, sensibilitatea punctelor ureterale (fireşte că doar a
celor posibil palpabile, respectiv cele superioare şi mijlocii), felul micţiunilor şi
aspectul urinii.
După ce se formulează consideraţii despre SNC şi organele de simţ,
sistemul endocrin, se încheie examenul clinic pe aparate.

Este momentul la care se enunţă diagnosticul clinic de etapă, prin

sumarea datelor de anamneză cu cele rezultate din examenul clinic. Acest
diagnostic poate fi de boală (spre exemplu ”Ulcer duodenal fază activă, posibil
cu Helicobacter pylori pozitiv”) dacă sunt suficiente date în acest sens,
diagnostic de sindrom (sindrom dureros toracic de etiologie neprecizată) sau de
simptom (tuse iritativă de cauză neprecizată).

În virtutea acestui diagnostic se solicită investigaţiile paraclinice care să-l

confirme sau să orienteze către alt diagnostic pozitiv. Se motivează de ce au fost
solicitate acele investigaţii şi ce beneficii informaţionale aduc acestea, dacă ele
ajută diagnosticului pozitiv sau celui diferenţial. După comentarea
investigaţiilor paraclinice primite şi eventual ce alte investigaţii ar mai fi fost
utile pentru diagnosticul formulat, se enunţă diagnosticul final, complet şi
complex.

Urmează argumentarea diagnosticului pozitiv (elemente din anamneză

şi examenul clinic care au sugerat diagnosticul şi datele paraclinice care l-au
confirmat); se discută diagnosticele diferenţiale care au fost suspicionate şi
motivul eliminării acestora.

Dat fiind diagnosticul/diagnosticele enunţate, trebuie precizate evoluţia,

complicaţiile şi prognosticul cu şi fără tratament.

Tratamentul şi recuperarea pacientului trebuie personalizate cazului

expus şi nu se va face o prezentare exhaustivă a medicaţiei bolii de care suferă
pacientul. Se va expune în maniera următoare:
- Respectarea regimului igieno-dietetic, formulând concret date despre
dietă, sub aspect calitativ şi cantitativ, respectarea orarului meselor,
regimul de odihnă la domiciliu sau chiar la pat, întreruperea consumului
de tutun, întreruperea sau limitarea celui de alcool şi cafea, într-un
cuvânt, schimbarea stilului de viaţă; dacă este utilă cura de diureză,
evitarea efortului fizic şi/sau psihic, modificarea microclimatului
domestic sau a locului de muncă, evicţia alergenică.
- Tratamentul medicamentos poate fi etiologic, patogenic sau simptomatic,
ori toate la un loc; se vor face precizări referitoare la numele preparatului
farmaceutic, doza pe zi şi modul de repartizare, durata în timp;
- Schema de recuperare presupune şi aspecte legate de kinetoterapie,
crenoterapie, cură balneo-climaterică sau helio-marină, terapii
complementare dacă este cazul.

În final, se vor face recomandări pentru monitorizarea în ambulatoriu a

cazului (prin cabinetul medicului de familie) şi urmărirea prin cabinetele de
specialitate.

Particularitatea cazului încheie orice prezentare şi se referă la

menţionarea acelor elemente de anamneză, examen clinic sau paraclinic ce fac
din pacientul expus un unicat. Particularităţile care mai pot fi menţionate sunt
cele care ţin de boală, precum şi de conduita terapeutică.

BIBLIOGRAFIE
1. Bates B.: A Guide to Physical Examination and History Taking. Fifth
Edition, J. B. Lippincott, 1990.
2. Berman PS.: Interviewing and Diagnostic Exercises for Clinical and
Counseling Skills Building, Lawrence Erlbaum Associates, 2005.
3. Bild E., Târcoveanu E.: Proba clinică de concurs în oncologie. În: Revista
”Clinica”, Iaşi, 1999; IV(5): 35-42.
4. Geormăneanu M, Oltean D. Priscu A.: Metodologia probei clinice de
concurs. Medicina umană. Ed. ALL, 1996.
5. Păcescu E.: Proba clinică în chirurgie, Editura Medicală, 1997.
6. Richards P, Stockill S.: Learning Medicine: An Informal Guide to a Career in
Medicine, Sixteenth edition, BMJ Books, 2003.
7. Sommers-Flanagan J, Sommers-Flanagan R.: Clinical Interviewing, Third
Edition, John Wiley & Sons Inc., 2003.
8. Târcoveanu E.: Proba practică de concurs. În: Rev.Med.Chir. Soc.Med.Nat.,
Iaşi, 1982; 1: 167-174.
9. Toy E, Patlan J, Faustinella F.: Case files. Internal Medicine. Lange Case
Files, Second Edition, McGraw-Hill Companies, Inc. 2007.