Ficha de Inscripción

ERAUP 2009 - Distrito 4840

Del 11 al 17 de enero en Capiatá, Departamento Central, República del Paraguay.

DATOS DEL PARTICIPANTE:

NOMBRE(S):

APELLIDO(S):

FECHA DE NACIMIENTO:

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO:

CIUDAD: PROVINCIA: PAÍS: CP:

DOMICILIO:

TELÉFONO: CELULAR:

E- MAIL:

DATOS PARA CAPACITACIÓN E INSTITUCIONALES:

ROTARACTIANO/A : ROTARIO/A: RUEDA INTERNA: INTERACTIANO/A:

DISTRITO: CLUB:

AÑO DE INGRESO A LA INTITUCIÓN:

CARGO QUE OCUPA EN EL PERÍODO 2009/2010:

CANTIDAD DE E.R.A.U.P. ASISTIDOS:

E.R.A.U.P. SAN LUIS 2008, ASISTENTE A LA MESA DE:

E.R.A.U.P. BAHIA BLANCA 2007, ASISTENTE A LA MESA DE:

E.R.A.U.P. CÓRDOBA 2006, ASISTENTE A LA MESA DE:

EN CASO DE ACCIDENTE:
Recurrir a:

1- NOMBRE Y APELLIDO:

TELÉFONO: CELULAR:

DIRECCIÓN:

CIUDAD:

RELACIÓN:

2- NOMBRE Y APELLIDO:

TELÉFONO: CELULAR:

DIRECCIÓN:

CIUDAD:

RELACIÓN:

INFORMACIÓN DE SALUD:
OBRA SOCIAL (traer carnet): Nº DE AFILIADO:

GRUPO SANGUÍNEO: RH:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD:

¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico? SI NO

Durante los últimos 3 años, ¿fue internado alguna vez? SI NO

¿Tiene algún tipo de alergia? SI NO

En caso afirmativo describa sus manifestaciones: SI NO

La alergia se debe a:

¿Recibe tratamiento permanente? SI NO Especifique:

TRATAMIENTOS:

¿Recibe tratamiento médico? SI NO Especifique:

Quirúrgico: SI NO Edad: Tipo de cirugía:

¿Presenta alguna limitación física? SI NO

Otros problemas de salud:

DIETAS ESPECIALES: SI NO Especifique:

DIETAS VEGETARIANAS: SI NO Especifique:

FUMA: SI NO

ZURDO: DIESTRO:

DATOS PARA LA ORGANIZACIÓN E.R.A.U.P. 2009:

TALLE DE REMERA:

MEDIO DE TRANSPORTE EN EL QUE LLEGARÁ A CAPIATA:

HORARIO DE LLEGADA (estimado):

HORARIO DE PARTIDA (estimado):

DECLARO:
La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de Declaración Jurada.
Que todos los datos consignados son exactos, como asimismo que al momento de inscribirme en el presente, me encuentro en pleno conocimiento de
las bases para la organización del E.R.A.U.P.., y acepto la totalidad de pautas y condiciones establecidas en las mismas.
Rotary International, sus funcionarios y representantes, no serán responsables por los daños y perjuicios ocasionados en el viaje y/o estadía de los
participantes en el encuentro, asimismo de aquellos derivados de la inexactitud de los datos consignados; por causas ajenas a la institución,
organización y ejecución del E.R.A.U.P.; y por incumplimiento de las bases para la organización del E.R.A.U.P. y leyes locales, siendo responsabilidad
personal y no solidaria del que ocasione el perjuicio.

FIRMA Y ACLARACION: ……………………………………………………………………………

Responsable de Inscripciones: Noemí Obregón Tel: +54 (03752) - 463192 / 15730901

e - mail: inscripcioneseraup2009@gmail.com