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ARTIGO ARTICLE

Implantao de rotinas de rastreamento do uso de risco de lcool e de uma interveno breve na ateno primria sade: dificuldades a serem superadas Hazardous alcohol use: screening and brief intervention as routine practice in primary care

Telmo Mota Ronzani 1,2 Mrio Srgio Ribeiro 2 Michaela Bitarello do Amaral 1 Maria Lcia Oliveira de Souza Formigoni

Abstract
1 Instituto de Cincias Humanas e de Letras, Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, Brasil. 2 Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, Brasil. 3 Departamento de Psicobiologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, Brasil. Correspondncia M. L. O. S. Formigoni Departamento de Psicobiologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo. Rua Botucatu 862, So Paulo, SP 04023-062, Brasil. mlformig@psicobio.epm.br

Introduo
Alm do problema da induo de dependncia, o uso de lcool est relacionado a diversos problemas de sade. Entre 20,0 e 58,0% dos pacientes internados em hospitais gerais apresentam problemas relacionados ao uso de bebidas alcolicas 1,2. Ademais, estima-se que cerca de 5,0% das mortes de pessoas entre 15 e 29 anos, em todo o mundo, estejam relacionadas ao uso de lcool 3. Estudos demonstram tambm uma alta prevalncia de uso nocivo de lcool em pacientes que freqentam servios de ateno primria sade, atingindo cerca de 50,0% entre os homens e 40,0% entre as mulheres 4. Apesar de no existirem dados conclusivos acerca do uso de risco ou nocivo de bebidas alcolicas na populao brasileira, um abrangente estudo nacional registrou taxa de 11,2% de dependentes de lcool na populao geral do Brasil 5. Por tais razes, tornou-se evidente a necessidade de aes de preveno secundria para o uso de risco de bebidas alcolicas na ateno primria sade. Em diversas partes do mundo existe um interesse crescente de pesquisadores e gestores de sade na implantao de tais aes 6. Uma estratgia cada vez mais utilizada em diversos pases tem sido a utilizao de instrumentos de triagem associados a intervenes breves. Uma importante ferramenta para a definio de estratgias de preveno secundria so

The variety of problems related to the so-called hazardous patterns of alcohol use make the latter a prominent public health concern. Screening instruments associated with brief interventions in primary care provide one of the frequently recommended secondary prevention strategies. The objective of this study was to assess the implementation of this strategy as a routine practice in primary health care services in the city of Juiz de Fora, Minas Gerais State, Brazil. A qualitative design was employed, including the application of semi-structured interviews for managers and health care professionals in the citys public health system, in addition to content analysis and participant observation. Results point to difficulties in the effective implementation of such routines both by managers and health care professionals. Health care professionals limit the approach to alcohol-dependent patients and demonstrate lack of motivation for preventive work. Health services managers experience difficulties in the organization and administration of such instruments, despite affirming their interest in the project. Alcohol Drinking, Primary Health Care, Prevention

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os instrumentos de rastreamento (screening). O principal instrumento de rastreamento para o uso de lcool atualmente em uso o AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), um instrumento de auto-relato desenvolvido para identificar vrios padres de uso de lcool, de fcil aplicao e correo e com validao transcultural. Este instrumento utilizado para aes de preveno, realizadas em servios de diferentes nveis e diferentes contextos 7. Quando associado interveno breve, o AUDIT facilita a aproximao inicial e permite um retorno (feedback) objetivo para o paciente, possibilitando assim a introduo dos procedimentos de interveno breve e a motivao para a mudana de comportamento 8. Os estudos sobre a interveno breve se concentram em duas direes principais: sua efetividade na reduo de padres de uso da substncia e as condies em que tem sido implementada, focalizando especialmente o preparo dos profissionais envolvidos 9,10,11,12. Alguns estudos indicam que a utilizao de apenas 5 a 10 minutos da consulta de rotina para aconselhamento dos usurios de risco de lcool, por profissionais de sade consegue reduzir o consumo em 20,0-30,0% 13. Diversos estudos experimentais tm produzido evidncias acerca da eficcia de intervenes breves sobre o uso de risco de lcool em servios de ateno primria sade 3,7,8. Trabalhos de reviso sistemtica concluram que a interveno breve apresenta resultados satisfatrios comparados aos de intervenes mais longas 14, ou ainda que as pessoas que recebiam as intervenes breves apresentavam o dobro de chances de diminuio do uso de lcool, comparadas a pessoas que no recebiam nenhuma interveno 15. A efetividade de sua implementao, todavia, ainda carece de comprovao 6,9,11,12. De acordo com Aalto & Seppa 9, dependendo da regio, durante o perodo de um ano, entre 60,0 e 75,0% da populao procuram algum tipo de atendimento em servios de ateno primria sade. Por tal razo, a implantao de estratgias de interveno breve para usurios de risco, nestes servios, permitiria detectar pessoas com uso de risco, mas ainda no dependentes de lcool, que usualmente no procuram servios especializados, e intervir precocemente. De uma forma geral, a interveno breve apresenta um enfoque educativo e motivacional dos pacientes para a reduo do uso de lcool. caracterizada pela sua curta durao,

podendo variar de 5 a 60 minutos utilizando, em geral, entre uma e trs sesses 8. Observa-se, entretanto, que existem dificuldades para a implementao deste tipo de interveno na rotina dos servios de ateno primria sade, como a falta de engajamento dos profissionais de sade e a descrena pela possibilidade de melhora dos pacientes em relao a problemas associados ao uso de lcool. Alm disso, o paradigma preventivo, embora amplamente discutido na teoria, raramente colocado em prtica nos servios de sade 16,17,18. Outra barreira constante na implantao de rotinas de preveno ao uso abusivo de lcool seria a dificuldade dos gestores em ponderar adequadamente a importncia de tais aes 19. Estratgias que visem mudana de atitudes, conhecimento e habilidades dos profissionais podem ser importantes na implementao de aes preventivas do uso abusivo de lcool. Alguns estudos demonstram que, quando os profissionais possuem atitudes positivas em relao ao usurio de lcool, sentem-se tecnicamente mais preparados para utilizar procedimentos de interveno breve 9,11,15. Por esta razo, os programas de capacitao e treinamento de profissionais de ateno primria sade devem ser pragmticos e enfocar a mudana de atitudes em relao aos usurios de lcool 20. Algumas aes de sade pblica, visando reduo do uso de risco de lcool, baseiam-se em estratgias populacionais. Estas no se restringem apenas ao enfoque individual, com objetivos pontuais e curativos, mas tm maior alcance e levam em considerao aspectos culturais das populaes-alvo. Consistem sobretudo na disseminao de informaes epidemiolgicas e no desenvolvimento de estratgias de ao mais precisas, como o treinamento de profissionais na utilizao de instrumentos de rastreamento e tcnicas de interveno breve 10. Todavia, isoladamente, o treinamento no capaz de mudar a prtica dos profissionais nos servios 11. preciso alterar a organizao do sistema de sade e o entendimento, por parte dos gestores, da importncia de se priorizar tais estratgias. Diferenas na estrutura e organizao dos servios e das prticas em sade esto associadas a diferentes graus de comprometimento dos profissionais e gestores, em relao s prticas de preveno e promoo 21,22. Um modelo sistematizado de estratgias de disseminao de rotinas de rastreamento e preveno do uso abusivo do lcool, j utilizado

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com sucesso em alguns pases, foi proposto por Babor & Higgins-Biddle 22 abrangendo trs diferentes focos de ao: os profissionais da ateno primria sade, os gestores (locais, estaduais e federais) e a comunidade. Tais estratgias de disseminao deveriam ser implementadas levando-se em considerao tanto o contexto cultural quanto os princpios da organizao dos sistemas de sade locais, buscando, entretanto, ir alm das prticas tradicionais. Informaes e estratgias devem ser claras, objetivas e pragmaticamente correlacionadas aos conceitos e prticas de sade coletiva. Uma abordagem centrada nos efeitos biolgicos individuais do uso de lcool, desligada do contexto e das crenas que os profissionais possam ter sobre tal uso, torna-se inadequada e/ou pouco efetiva do ponto de vista de sua aplicao sade coletiva. Para se atingirem mudanas abrangentes, torna-se tambm necessrio o estabelecimento de alianas entre diversos setores da sociedade. Os objetivos do presente trabalho foram avaliar as dificuldades encontradas durante um processo de treinamento de profissionais de sade no rastreamento do uso de lcool, seguido por uma interveno breve, e a sua implantao como uma nova rotina dos servios de ateno primria sade em um municpio brasileiro.

Participantes Participaram do projeto dois tipos de profissionais: cinco gestores do sistema municipal de sade e quarenta profissionais que atuavam no atendimento de pacientes em servios de ateno primria sade. Quatro gestores atuavam na Diretoria de Sade, Saneamento e Desenvolvimento Ambiental da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora e do Servio de Ateno Sade do Servidor da Universidade Federal de Juiz de Fora e um no servio de sade do Corpo de Bombeiros. Estes profissionais foram selecionados com base na importncia dos seus cargos de gesto na organizao e implementao do projeto (amostra intencional). Os quarenta profissionais de sade que atuavam em servios de ateno primria foram os primeiros voluntrios que responderam ao convite para participar de um treinamento sobre deteco do uso de lcool, seguida por interveno breve (amostra de convenincia). O convite havia sido encaminhado a todos os profissionais de cada unidade de sade pela Diretoria de Sade, Saneamento e Desenvolvimento Ambiental de Juiz de Fora. Mtodo Estratgia de divulgao do projeto

Metodologia
Local Juiz de Fora um municpio brasileiro situado no Estado de Minas Gerais, com aproximadamente 480 mil habitantes. Sua rede assistencial composta por 54 unidades bsicas de sade e 82 equipes de sade da famlia, alm de outros profissionais no vinculados ao Programa Sade da Famlia (PSF), mas que tambm atendem aos pacientes no nvel primrio. No municpio, h uma sistematizao do acesso aos servios de sade mental, com um protocolo de acolhimento, avaliao, referncia e contra-referncia dos pacientes que procuram os servios de ateno primria. Todo paciente, para entrar na rede assistencial de sade mental do municpio, deve ser avaliado inicialmente, em um dos servios de ateno primria sade (unidades bsicas de sade/equipes de sade da famlia), exceto pacientes atendidos pelo servio de urgncias psiquitricas. Estudo realizado neste municpio encontrou taxas de 69,6% de uso-navida de bebidas alcolicas e 11,0% de sujeitos com provvel diagnstico de dependncia 23.

Foi realizado inicialmente um trabalho de sensibilizao da comunidade local para a importncia da deteco precoce e prticas preventivas ao uso disfuncional de lcool. Neste sentido, a primeira ao foi dirigida aos gestores, profissionais de sade e pessoas interessadas da comunidade, na forma de um seminrio no qual foram resumidamente discutidos os problemas decorrentes do uso abusivo de lcool, sua prevalncia e mtodos para deteco precoce e interveno breve. Em seguida foi apresentado o desenho do projeto e proposta sua implantao naquela cidade. Foram convidados para esse seminrio todos os profissionais de ateno primria sade do municpio, tcnicos do Programa de Ateno ao Dependente Qumico, gerentes das unidades bsicas de sade, representantes do Conselho Municipal de Sade, do Poder Judicirio, do Poder Legislativo, da Polcia Militar, das Associaes de Bairro, da Associao Comercial e Industrial, da imprensa local (jornal, TV, rdio), alm de professores, tcnicos e alunos dos cursos da rea de sade da Universidade Federal de Juiz de Fora. Durante o seminrio acima referido, os profissionais interessados em participar do treinamento inscreveram-se em uma lista de can-

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didatos, sendo selecionados preferencialmente aqueles pertencentes mesma equipe. Antes de proceder ao treinamento do primeiro grupo, os pesquisadores visitaram os servios de sade para conhecer a realidade e a dinmica de trabalho dos profissionais, com o objetivo de avaliar as expectativas sobre o projeto e o trabalho de preveno. Treinamento dos profissionais

Os quarenta profissionais dos servios de ateno primria sade participaram de um treinamento com carga horria de 16 horas, que teve como contedo: epidemiologia do uso de lcool no Brasil e aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais; critrios para classificao do uso (risco, abuso ou dependncia); instrumentos de diagnstico e triagem; importncia da preveno ao uso abusivo de lcool na ateno primria; treinamento na aplicao do AUDIT (atravs da tcnica de role-playing) e dos procedimentos de interveno breve na ateno (role-playing); instrues sobre como implantar o AUDIT e a interveno breve na rotina de atendimento. Foram treinados 40 profissionais, sendo 9 mdicos, 14 enfermeiros, 8 assistentes sociais, 1 psiclogo e 8 auxiliares de enfermagem. A idade mdia era de 40 anos, sendo 80,0% do gnero feminino. O principal responsvel, tanto pelo treinamento quanto pela avaliao, foi o primeiro autor deste trabalho, com a participao de dois outros pesquisadores e auxiliares de pesquisa devidamente treinados. Avaliao do treinamento

lao ao projeto; (3) suas expectativas quanto s contribuies dos pesquisadores; (4) sua possvel contribuio ao projeto; (5) seus critrios para avaliao dos objetivos do projeto; (6) os provveis obstculos esperados; (7) possveis estratgias a serem usadas para superar os obstculos; (8) adequao do modelo proposto rotina dos servios; e (9) dificuldades para implantao da proposta na rotina de trabalho. As entrevistas foram realizadas em local isolado, aps agendamento prvio com os gestores, tendo sido gravadas em fitas cassete para posterior transcrio e anlise. Sua durao mdia foi de aproximadamente quarenta minutos. Todas as entrevistas foram realizadas pelo mesmo pesquisador e analisadas por dois pesquisadores com experincia na anlise de dados qualitativos, sendo atingido consenso em todos os casos. Processo de implantao do projeto

Para a avaliao da satisfao dos profissionais em relao ao treinamento foi aplicado um questionrio estruturado com questes sobre avaliao do treinamento quanto didtica, contedo, aplicabilidade da proposta na prtica, adequao da carga horria, havendo espao para crticas e sugestes. Este instrumento foi respondido imediatamente aps o trmino do treinamento, sendo despendidos 15 minutos em mdia para o seu preenchimento. Entrevistas com os gestores

A estratgia principal para viabilizar a implantao do projeto foi discutir com os gestores locais a forma mais adequada ao seu contexto organizacional, sendo os pesquisadores responsveis pela superviso e consultoria e os tcnicos responsveis pela forma de implantao. Aps o treinamento, a forma de concretizar a implementao das rotinas de rastreamento e interveno breve foi decidida com cada equipe das unidades de ateno primria sade, respeitando-se as peculiaridades e tipo de organizao de cada servio. Durante todo o processo de implantao foi utilizada tambm a metodologia de observao participante dos pesquisadores durante as reunies com os gestores e durante o treinamento e visitas aos servios, sendo os dados anotados em caderno de campo, para posterior anlise. O projeto foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo (0145/03). Todos os participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido em conformidade com as normas da instituio.

Resultados
Para se avaliar o grau de comprometimento e expectativas dos gestores em relao ao projeto, foi realizada uma entrevista semi-estruturada, com posterior anlise de contedo do tipo estrutural e temtica, com delimitao prvia dos temas e subtemas abordados 24,25,26. Os grandes temas abordados foram: (1) suas razes para participao; (2) suas expectativas em reAvaliao do impacto do seminrio, realizada durante as visitas s unidades bsicas Sobre o encontro, os profissionais relataram que avaliaram negativamente a participao dos gestores, considerando que eles fizeram uso do evento para autopromoo poltica. Esta crti-

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ca corroborou outras observaes que indicaram a existncia de um descontentamento dos profissionais de sade com a gesto da Diretoria de Sade, Saneamento e Desenvolvimento Ambiental. Esta situao de insatisfao geral se dava tanto em relao a questes salariais e estruturao da carreira, quanto s condies de infra-estrutura dos locais de trabalho. A infra-estrutura dos servios era heterognea, existindo algumas unidades bsicas de sade com condies inadequadas e outras mais novas e modernas. Apesar das crticas ao sistema, os profissionais manifestaram expectativas positivas sobre o treinamento, reconhecendo ser a questo do uso de lcool um problema com alta prevalncia entre os pacientes por eles atendidos. Segundo os profissionais, foi a primeira vez que receberam treinamento focalizando a questo do uso abusivo de lcool, sendo o treinamento considerado oportuno. Alm disso, consideraram que o trabalho por eles realizado at aquele momento, junto aos pacientes dependentes de lcool, necessitava de ser sistematizado e que o projeto proposto viabilizaria a sistematizao do atendimento aos usurios disfuncionais de lcool, com ferramentas de trabalho teis. Avaliao do impacto do treinamento, realizada durante o treinamento e nas visitas s unidades bsicas Algumas observaes foram feitas durante o treinamento para se analisar como foi o processo de mudana de atitude dos profissionais de sade. No incio, observamos uma resistncia que foi sendo quebrada ao longo do treinamento. As principais resistncias apresentadas resumem-se no desconforto ao perguntar sobre o hbito de consumo de lcool dos pacientes, particularmente nas reas mais violentas do municpio. No entanto, medida que os profissionais foram se familiarizando com a aplicao do AUDIT, perceberam que os pacientes recebem bem as perguntas e no se incomodam com este tipo de abordagem. O tema dependncia se destacou durante as discusses realizadas no treinamento, indicando que os profissionais valorizavam pouco a questo da preveno do uso de risco, apesar de o treinamento ter dado destaque importncia da preveno e enfocado o uso de risco. Durante as visitas s unidades bsicas de sade, e segundo o relato dos profissionais, percebeu-se que a maioria dos profissionais j realizavam algum tipo de interveno breve; porm, sem sistematizao ou critrios de inclu-

so claramente definidos, sendo em geral dirigida apenas s pessoas com problemas evidentes quanto ao uso de lcool. As respostas ao questionrio aplicado ao final do treinamento esto sistematizadas na Tabela 1. Todos os profissionais consideraram o treinamento bom ou excelente. Em relao ao contedo, a maioria das pessoas (77,4%) tambm avaliou positivamente os temas abordados. As principais crticas, mencionadas por 16,2%, dirigiram-se ao excesso de carga horria de epidemiologia (excesso de dados estatsticos) sobre o uso de lcool no Brasil e no mundo e nfase excessiva na classificao das zonas de risco do AUDIT. Quanto aos aspectos didticos, tambm houve uma aprovao expressiva (93,6% de bom ou timo) dos participantes. A maioria dos profissionais (93,5%) considerou o contedo programtico aplicvel na sua rotina de trabalho. Somente dois profissionais (6,5%) avaliaram que o contedo teria uma aplicabilidade parcial. A carga horria do treinamento tambm foi considerada adequada. A principal sugesto ou crtica apresentada foi quanto necessidade de um carter mais prtico do treinamento. Avaliao realizada um ms aps o treinamento Um ms aps o treinamento, foi feita uma nova visita nos servios para se avaliar como os profissionais ou equipes estavam organizando a implantao da proposta. Houve relatos de que, visando implantao imediata, o perodo do treinamento (novembro de 2003) foi inadequado, pois antecedeu poca de fechamento dos relatrios de produo anuais, um perodo de feriados prolongados e de frias de boa parte dos profissionais. Dessa forma, um ms aps, vrias equipes ainda no haviam iniciado, de fato, a aplicao da proposta na rotina. As principais dificuldades apontadas pelos profissionais da ateno primria sade para a implantao do AUDIT e da interveno breve na rotina foram: sobrecarga de trabalho das equipes, sendo estas majoritariamente incompletas; alta rotatividade dos profissionais; falta de motivao de algumas equipes decorrente da situao atual do sistema de sade; menores nveis de motivao dos profissionais da equipe que no foram treinados; e dificuldades dos pacientes com baixo nvel de escolaridade para responder ao AUDIT. Alm da dificuldade de se estabelecer uma parceria efetiva com os gestores locais, ao longo do ms de treinamento, os profissionais da

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ateno primria sade fizeram algumas crticas e reivindicaes, relativas ao funcionamento do sistema de sade mental. Ressaltaram a inadequada superviso do nvel secundrio, na rea de sade mental, levando a limitaes na sistematizao do atendimento aos pacientes alcoolistas em algumas regies, bem como na resolutividade desse atendimento. Os profissionais manifestaram maior interesse no conhecimento do protocolo de atendimento em sade mental, que, embora existente h mais de cinco anos, ainda era desconhecido por alguns profissionais. Com base no projeto, os profissionais comearam a dar maior importncia hierarquizao do atendimento de pacientes. Em vista das crticas, algumas sugestes de estratgias foram propostas. Alguns profissionais da ateno primria sade sugeriram que a aplicao do AUDIT fosse realizada por todos os membros da equipe. Para isto, os agentes comunitrios do PSF deveriam ser treinados, para depois ser realizado o encaminhamento dos pacientes com uso de risco ou dependncia para um profissional de nvel superior (mdicos e enfermeiras). As formas de aplicao do AUDIT e da Interveno Breve, sugeridas pelas equipes de diferentes unidades bsicas de sade, foram bastante semelhantes. De uma forma geral, os profissionais propuseram que o AUDIT fosse aplicado nas visitas domiciliares, nas salas de espera, nos grupos de atendimento (hipertenso, diabetes etc.). Alguns servios propuseram deixar o AUDIT no balco de atendimento, visando auto-aplicao pelos pacientes, e outros sugeriram sua incluso nas consultas de rotina. A interveno breve seria conduzida pelos profissionais da equipe que participaram do treinamento. No caso do servio de sade do Corpo de Bombeiros, decidiu-se que a aplicao do AUDIT e interveno breve ser includa na avaliao de sade anual dos recrutas. Sendo assim, todo o efetivo dever ser submetido aplicao do AUDIT e, desta forma, seria possvel avaliar de maneira mais sistematizada o padro de consumo de lcool destas pessoas. Entrevista com os gestores Foram abordadas, inicialmente, as razes pelas quais as instituies envolvidas concordaram em participar do projeto, sendo a principal razo o peso institucional que respaldava os pesquisadores, vinculados a centros de pesquisas reconhecidos nacionalmente e internacionalmente. Outra razo ressaltada foi a relevncia da capacitao de profissionais de ateno primria sade para a deteco precoce do uso

Tabela 1 Avaliao do treinamento realizada pela aplicao de um questionrio. Critrios e categorias 1. Avaliao geral Bom timo 2. Avaliao do contedo Adequado, mas pontos importantes no foram abordados Adequado, mas alguns pontos foram excessivamente detalhados Muito bom timo No respondeu 3. Temas muito abordados Sem crticas Epidemiologia Zonas de risco 4. Temas pouco abordados Sem crticas Dependncia Famlia 5. Avaliao da apresentao Razovel Boa Excelente 6. Avaliao da aplicabilidade Parcial Boa Excelente 7. Avaliao da carga horria Carga horria muito pequena Carga horria deveria ser um pouco maior Carga horria adequada Carga horria poderia ser um pouco menor Carga horria excessiva 8. Sugestes e crticas Sem crticas ou sugestes Contedos mais prticos Mais membros da mesma equipe Motivao dos profissionais Educao continuada Intervalo quinzenal dos mdulos Treinamento do agente comunitrio de sade Treinamento no incio da semana Total 12 9 4 2 1 1 1 1 31 38,7 29,0 12,9 6,5 3,2 3,2 3,2 3,2 100,0 1 3 22 3 2 3,2 9,7 71,0 9,7 6,5 2 16 13 6,5 51,6 41,9 2 18 11 6,5 58,1 35,5 29 1 1 93,5 3,2 3,2 26 3 2 83,9 9,7 6,5 2 4 20 4 1 6,5 12,9 64,5 12,9 3,2 19 12 61,3 38,7 Freqncia %

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de lcool, tendo em vista a alta prevalncia de uso de risco. Quanto expectativa em relao ao projeto, foi ressaltado que a implantao do projeto poderia aumentar a resolutividade dos servios, em relao aos casos de uso abusivo de lcool. Foi considerada tambm a possvel contribuio do projeto na sistematizao dos servios, com o fornecimento de ferramentas de trabalho teis, tendo sido destacada a necessidade de superviso do trabalho dos profissionais. Quanto s contribuies e/ou retornos que os gestores esperavam da equipe de pesquisa, foi ressaltada a necessidade de avaliao do processo inicial de implantao, incluindo um retorno (feedback) objetivo sobre os resultados alcanados. Outras contribuies esperadas foram a melhoria na integrao de aes preventivas com as desenvolvidas nos diversos nveis de ateno e a avaliao da satisfao dos profissionais treinados. Em relao s contribuies que os parceiros poderiam dar ao projeto, observou-se uma reao inicial de indefinio sobre o tema. Quando estimulados a responder, as contribuies sugeridas foram a participao ativa no processo de implantao, o trabalho de motivao dos profissionais, a cobrana do envolvimento de gestores de nveis superiores e a garantia de continuidade da proposta a mdio prazo. O principal critrio de avaliao dos resultados do projeto proposto pelos gestores foi a mensurao dos nveis de resolutividade das equipes treinadas, por exemplo, pela futura diminuio da demanda de pacientes com problemas por uso de lcool que se dirigem a servios especializados. Outro critrio de avaliao apontado foi a incorporao do modelo nos servios, como indicador de sua adequao realidade local e da satisfao dos profissionais em relao proposta de trabalho. Possveis obstculos execuo do projeto tambm foram abordados, entre eles a pouca motivao dos profissionais, que foi constatada nas visitas aos servios, como j mencionado. As sugestes de estratgias para superao de tais obstculos, apesar de pertinentes, foram pouco objetivas. Destacaram-se as mudanas no plano macropoltico, a redefinio de polticas de sade no sentido de uma priorizao de fato das aes de ateno primria sade e a procura de uma maior integrao dos nveis de ateno. Uma estratgia mais localizada para o municpio voltou-se para perspectiva de aumentar a motivao dos profissionais. Quanto adequao do modelo proposto realidade local, todos os entrevistados mani-

festaram sua crena na adequao terica do modelo, tendo em vista sua coerncia em relao aos princpios gerais da ateno primria sade. Sobre possveis dificuldades na implantao da proposta como rotina diria nos servios, os entrevistados referiram a falta de motivao e deficincia na formao dos profissionais de ateno primria sade. Sugeriram como estratgias para contornar tais dificuldades a implantao de um sistema de superviso contnua e o retorno (feedback) dos resultados aos profissionais. Mencionaram tambm, a necessidade de uma mudana ampla na organizao do sistema de sade.

Discusso
A rigor, os resultados deste estudo sugerem que a implantao, em servios pblicos de ateno primria, de rotinas de rastreamento do uso de risco de lcool e posterior interveno breve necessita, ao menos, levar em conta dois aspectos fundamentais ao entendimento de sua dinmica: (1) o contexto de valores, atitudes e normas sociais relativos s prticas de consumo de substncias psicoativas na populao envolvida; e (2) a complexa relao entre tcnicos e gestores dos servios de sade. Assim sendo, a dificuldade inicial dos profissionais em abordar o consumo de bebidas alcolicas dos usurios destes servios aponta para os conflitos entre idias e valores que envolvem os comportamentos associados ao uso de substncias, lcitas e ilcitas, mais adequadamente discutidos por meio da contribuio antropolgica 27. Apesar de os treinandos terem verbalizado sua receptividade ao modelo transmitido deteco do uso abusivo de lcool acoplado a uma tcnica de interveno breve , foi verificado que sua implantao, de fato, no ocorreu de imediato nos servios de ateno primria sade. Este estudo identificou, dentre as principais dificuldades para a implantao da proposta, o despreparo dos profissionais para atuarem em aes preventivas, o subdimensionamento dos recursos humanos e materiais demanda existente, a falta de estmulo e motivao para o trabalho, a falta de integrao dos diversos nveis de ateno e problemas no planejamento e organizao do sistema de sade. A efetiva participao dos gestores tambm seria fundamental para uma implantao bem sucedida e para a se atingir a resolutividade esperada da proposta de trabalho, favorecendo sua incorporao rotina assistencial do sistema de sade local.

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Alm das dificuldades relativas prpria formao dos profissionais e seus conceitos acerca do processo sade-doena, as prticas de sade coletiva so circunscritas por mltiplos determinantes ideolgicos e interesses conflitantes, especialmente no que se refere ao poder poltico e interesses corporativos e empregatcios. Assim sendo, tais relatos e observaes remetem a embates mais amplos e complexos, que ultrapassam a questo imediata da implantao de novas rotinas assistenciais 27. A anlise do processo detectou vrias dificuldades a serem transpostas. Objetivamente, contudo, diversas aes visando minimizao das dificuldades j foram iniciadas, em especial por meio de uma maior aproximao com os nveis intermedirios dos gestores da Secretaria Municipal de Sade. Entramos em contato com a coordenao da ateno primria e iniciamos uma parceria mais direta, visando sua maior participao. Alm de expor chefia do Departamento de Sade Mental as sugestes e reivindicaes dos profissionais da ateno primria sade, a equipe de pesquisadores procurou contribuir para uma maior interao entre as chefias de sade mental e da ateno primria. Vale ressaltar ainda que, alm do problema da inadequao da formao do profissional de ateno primria sade no Brasil, bem como sua falta de identificao com o trabalho de preveno e promoo em sade, o clima organizacional no tem contribudo para motivar os profissionais de ateno primria sade. Foi observado, tanto durante o treinamento como ao longo das visitas aos servios, que os

tcnicos de ateno primria sade se encontravam muito insatisfeitos com a poltica salarial, a precariedade das condies de trabalho, a organizao do sistema de sade e com a falta de resolutividade dos nveis secundrios e tercirios.

Consideraes finais
O objetivo do presente trabalho foi descrever as dificuldades observadas no processo de implantao, visando a propor estratgias que permitam superar os entraves encontrados. Sabese que a fase inicial fundamental para o sucesso a mdio ou longo prazo de qualquer proposta. Por esta razo, a deteco precoce dos problemas e dificuldades fundamental para o delineamento de estratgias que possam minimizar ou eliminar tais dificuldades. Ressalta-se que o problema de se implantar aes preventivas no ocorre somente em relao ao uso abusivo de lcool, mas comum a todos os problemas de sade passveis de preveno. Apesar de, na teoria, a prioridade dos servios de ateno primria sade ser a preveno e a promoo em sade, nota-se que, na prtica, o trabalho individual e curativo ainda preponderante nos servios. Este paradigma gera enormes dificuldades na implantao de programas de preveno, como o aqui mencionado. Torna-se, portanto, essencial um processo de acompanhamento e avaliao contnua, que permita a obteno de resultados mais conclusivos.

Resumo
Tendo em vista os diversos problemas associados ao assim chamado uso de risco de lcool, ele considerado uma relevante questo de sade pblica. Uma das estratgias de preveno secundria recomendadas a utilizao de instrumentos de rastreamento associados a intervenes breves em servios de ateno primria sade. O objetivo deste estudo foi avaliar o processo de implantao desta estratgia na rotina de ateno primria sade da cidade de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. Foi utilizada uma abordagem qualitativa, incluindo a aplicao de entrevistas semiestruturadas a gestores e/ou profissionais da assistncia do Sistema Municipal de Sade, associadas anlise de contedo e observao participante. Os resultados indicam que h dificuldades para a implantao efetiva destas rotinas, tanto em relao aos gestores quanto aos profissionais envolvidos diretamente na sua execuo. Quanto aos profissionais destacam-se a restrio da abordagem a dependentes de lcool e a falta de motivao dos profissionais para trabalhos preventivos. Quanto aos gestores, foram detectadas dificuldades prticas no processo de organizao e gerenciamento, a despeito de um afirmado interesse no projeto. Consumo de Bebidas Alcolicas; Ateno Primria Sade; Preveno

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Colaboradores
T. M. Ronzani e M. S. Ribeiro participaram do planejamento, trabalho de campo, anlise dos dados e redao do artigo. M. L. O. S. Formigoni participou do planejamento, anlise dos dados e redao do artigo. M. B. Amaral participou da coleta de dados, anlise e redao do artigo.

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Agradecimentos
4. Agradecemos o apoio financeiro da Associao Fundo de Incentivo Psicofarmacologia (AFIP), ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), Organizao Mundial da Sade e ao Projeto de Incentivo s Mudanas Curriculares dos Cursos de Graduao de Medicina (PROMED)/Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Agradecemos, ainda, a colaborao dos alunos da UFJF: Michaela Bitarello do Amaral, Priscila Montianlle de Castro, Molise de Bem Magnabosco, Glaucia Veigas, Juliana Torres Moraes e Danielle de Carvalho Machado que participaram da fase de coleta de dados. Este trabalho faz parte de um estudo multicntrico internacional (Evaluating Alcohol Brief Intervention Implementation), apoiado financeiramente pelo NIH/NIAAA-R21, coordenado por Thomas F. Babor e John C. Higgins-Biddle, do Department of Community Medicine Care & Health Care, University of Connecticut Health Center, que participaram do planejamento inicial do projeto.

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IMPLANTAO DE ROTINAS DE RASTREAMENTO E INTERVENO BREVE NA ATENO PRIMRIA SADE

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