Cncer de pulmn

El cncer de pulmn es un conjunto de enfermedades resultantes del crecimiento maligno de clulas del tracto respiratorio, en particular del tejidopulmonar, y uno de los tipos de cncer ms frecuentes a nivel mundial. El cncer de pulmn suele originarse a partir de clulas epiteliales, y puede derivar en metstasis e infiltracin a otros tejidos del cuerpo. Se excluye del cncer de pulmn aquellas neoplasias que hacen metstasis en el pulmn provenientes de tumores de otras partes del cuerpo. Los sntomas ms frecuentes suelen ser dificultad respiratoria, tos incluyendo tos sanguinolenta y prdida de peso, as como dolor torcico, ronquera e hinchazn en el cuello y la cara. El cncer de pulmn es clasificado en dos tipos principales en funcin del tamao y apariencia de la clulas malignas: el cncer pulmonar de clulas pequeas (microctico) y el de clulas no pequeas (no microctico). Esta distincin condiciona el tratamiento y as, mientras el primero por lo general es tratado con quimioterapia y radiacin, el segundo tiende a serlo adems mediante ciruga, lser y, en casos selectos, terapia fotodinmica. La causa ms comn de cncer de pulmn es el tabaquismo, siendo el 95% de pacientes con cncer de pulmn fumadores y ex-fumadores. En las personas no-fumadoras, la aparicin del cncer de pulmn es resultado de una combinacin de factores genticos, exposicin al gas radn,asbesto, y contaminacin atmosfrica, incluyendo humo secundario (fumadores pasivos). El diagnstico temprano del cncer de pulmn es el principal condicionante para el xito en su tratamiento. En estadios tempranos, el cncer de pulmn puede, en alrededor del 20% de los casos, ser tratado mediante reseccin quirrgica con xito de curacin. Sin embargo, debido a su virulencia y a la dificultad para su deteccin precoz, en la mayora de los casos de diagnstico donde ya ocurre metstasis; el cncer de pulmn presenta, junto con el cncer de hgado, pncreas y esfago, los pronsticos peores, con una esperanza de vida promedio de aproximadamente 8 meses. El cncer de pulmn es una de las enfermedades ms graves y uno de los cnceres con mayor incidencia en el ser humano, responsable de los mayores ndices de mortalidad oncolgica a escala mundial. Es la primera causa de mortalidad por cncer en el varn y la tercera, despus del de colon y mama, en la mujer, causando ms de un milln de muertes cada ao en el mundo.23 En el Reino Unido (2004) y en los Estados Unidos (2006) representa la primera causa de muerte por cncer en mujeres y hombres. En Espaa son diagnosticados anualmente unos 20.000 casos, lo que representa el 18,4% de los tumores entre los hombres (18.000 casos) y el 3,2% entre las mujeres (2.000 casos). A pesar de la dificultad para encontrar estadsticas consistentes entre los diferentes pases de Iberoamrica y el Caribe, la supervivencia global ha ido aumentando, especialmente en pacientes en tratamiento regular con quimioterapia.

Historia
Estudios en 1913, en la comunidad social de los mineros de los Montes Metlicos de Schneeberg, concluyeron que el cncer de pulmn era una enfermedad ocupacional.26 El cncer de pulmn era muy infrecuente antes de la difusin del hbito tabquico y, al menos hasta 1791 con los reportes de John Hill, no era considerada como una entidad patolgica de importancia.27 No fue sino hasta 1819 cuando se publicaron las caractersticas resaltantes del cncer de pulmn, una enfermedad que para entonces resultaba difcil distinguir de la tuberculosis.28 Para 1878 los hallazgos malignos de pulmn representaban solo el 1% de los cnceres observados durante autopsias.29 La cifra se elev a 10-15% en la primera parte del siglo XX.29 Hasta 1912 solo se contaba con 374 casos publicados en la literatura mdica sobre el cncer de pulmn. En 1926, el cncer pulmonar de clulas pequeas fue reconocido por vez primera como una entidad de enfermedad maligna, diferente a todos los dems tipos de cncer pulmonar.30 Al revisar esos estudios se demuestra un aumento en la incidencia de cncer de pulmn durante las autopsias de un 0,3% en 1852 a un 5,66% en 1952. El mdico alemn Fritz Lickint report en 1929 la primera prueba estadstica que relacionaba el cncer de pulmn con el consumo de cigarrillos,31 lo que conllev a una impresionante campaa antitabaco en la Alemania nazi. Un estudio, iniciado en la dcada de 1950 por mdicos britnicos, detect la primera conexin epidemiolgica de evidencia slida entre fumar y el cncer de pulmn.29 Como resultado, en 1964, los Estados Unidos comenz campaas pblicas sobre los efectos dainos del fumar cigarrillos.29 La conexin con el radn fue reconocida por primera vez en la regin de los Montes Metlicos alrededor de Schneeberg,32 en la zona fronteriza entre Baviera (Alemania) y Bohemia (Repblica Checa). Esta regin es muy rica en fluorita, hierro, cobre, cobalto y plata, esta ltima extrada desde los aos 1470.26 La presencia de grandes cantidades de uranio y radio dio lugar a una intensa y continua exposicin al radn, un gas radiactivo con propiedades carcinognicas. Los mineros desarrollaron una cantidad desproporcionada de enfermedades pulmonares que, al hacer seguimiento epidemiolgico, conllev en 1870 al descubrimiento de ciertos trastornos variados y para entonces no reportados, que coincidan con las caractersticas, descritas aos despus, del cncer de pulmn.33 Se estima que alrededor del 75% de estos mineros murieron de cncer de pulmn.26 A pesar de este descubrimiento, la minera de uranio en la Unin Sovitica continu incluso hasta los aos 1950, debido a la continua demanda del metal. La primera operacin exitosa de neumonectoma para el carcinoma de pulmn se hizo el 5 de abril de 1933.34 La radioterapia en los casos de cuidados paliativos se ha utilizado desde los aos 1940, mientras que la radioterapia radical (un intento de radiacin a dosis ms altas) comenz a emplearse desde la dcada de 1950 en adelante como teraputica en personas con cncer de pulmn, pero sin indicacin de ciruga. En 1997 la radioterapia

acelerada, continua e hiperfraccionada (CHART, por sus siglas en ingls) suplant la radioterapia convencional radical para una neoplasia pulmonar. En cuanto el cncer de pulmn de clulas pequeas, los abordajes quirrgicos iniciales en 1960 y la radioterapia radical dieron resultados decepcionantes. Los regmenes de quimioterapia satisfactoria no se desarrollaron hasta la dcada de 1970.

Clasificacin
La gran mayora de los tipos de cncer de pulmn son carcinomas, es decir, tumores malignos que nacen de clulas epiteliales. Hay dos formas de carcinoma pulmonar, categorizados por el tamao y apariencia de las clulas malignas vistas histopatolgicamente bajo un microscopio: los tumores de clulas no-pequeas (80,4%) y los de clulas pequeas (16,8%).35 Esta clasificacin est basada en criterios histolgicos y tiene importantes implicaciones para el tratamiento y el pronstico de la enfermedad.3839 Con un microscopio se logra dividir en clases principales: los adenocarcinomas, los carcinomas de clulas escamosas, los carcinomas de clulas grandes y de clulas pequeas. Existen adems los carcinomas bronquioalveolares y varias formas mixtas.

Cncer pulmonar de clulas no-pequeas (NSCLC)

Los carcinomas pulmonares de clulas no-pequeas se agrupan por razn de que su pronstico y tratamiento son muy similares. Existen tres subtipos principales: el carcinoma de clulas escamosas de pulmn, los adenocarcinomas y el carcinoma pulmonar de clulas grandes. Cerca de un 31% de todos los carcinomas de pulmn se corresponde con un carcinoma de clulas escamosas que, por lo general, comienza cerca de un bronquio central. Comnmente se ve necrosis y cavitacin en el centro del tumor. Aquellos tumores de clulas escamosas bien diferenciadas a menudo crecen ms lentamente que los otros tipos de cncer. Los adenocarcinomas representan un 29,4% de todos los tipos de cncer de pulmn. Por lo general se originan del tejido pulmonar perifrico.La mayora de los casos de adenocarcinoma de pulmn estn asociados al hbito de fumar cigarrillos y en pacientes con enfermedades pulmonares previas. Sin embargo, entre aquellos que nunca han fumado, los adenocarcinomas son la forma ms frecuente de cncer de pulmn. Uno de los subtipos de adenocarcinomas, el carcinoma bronquioloalveolar, se ve con ms frecuencia entre mujeres que nunca han fumado y generalmente muestra respuestas diferentes al tratamiento de un individuo al otro. Los carcinomas de clulas gigantes representan un 10,7% de todas las formas de cncer de pulmn. Son tumores que crecen con rapidez y cerca de la superficie del pulmn. A menudo son clulas pobremente diferenciadas y tienden a metastatizar pronto.

Carcinoma de clulas pequeas (SCLC)

Cerca de un 15% de todos los carcinomas de pulmn se corresponden con un cncer de pulmn de clulas pequeas, tambin llamado carcinoma de clulas de avena.Tiende a aparecer en las vas areas de mayor calibrecomo en los bronquios primarios y secundariosy crece rpidamente llegando a tener un gran tamao. La clula de avena contiene densos grnulos neurosecretores, es decir, vesculas que contienen hormonas neuroendocrinas, que le da una asociacin con un sndrome endocrino o paraneoplsico, es decir, caracterizado por sntomas no relacionados con el efecto del tumor local. Aunque es un tipo de cncer que inicialmente resulta ms sensible a la quimioterapia, conlleva un peor pronstico y se disemina mucho ms rpidamente que el cncer pulmonar de clulas no pequeas. Los tumores de pulmn de clulas pequeas se dividen en una etapa limitada y una etapa avanzada o diseminada. Este tipo de cncer est igualmente asociado al tabaquismo.

Cncer metastsico de pulmn

El pulmn es sitio comn para la metstasis diseminada desde tumores que comienzan en alguna otra parte del cuerpo. Los tumores ms comunes que se propagan a los pulmones son el cncer de vejiga, cncer de mama, cncer de colon, los neuroblastomas, el cncer de prstata, sarcomas y el tumor de Wilms. Estos son cnceres identificados por el sitio de origen, de modo que un cncer de mama en el pulmn sigue siendo un cncer de mama. A menudo tienen una caracterstica forma redondeada en la radiografa de trax. Los tumores primarios del pulmn hacen metstasis especialmente en las glndulas suprarrenales, hgado, cerebro, y hueso.

Epidemiologa
A nivel mundial, el cncer de pulmn es la forma ms frecuente de cncer en trminos de incidencia y de mortalidad causando cerca de 1,0 - 1,18 millones de muertes cada ao, con las tasas ms elevadas en pases de Europa y Norteamrica.El segmento poblacional ms afectado son aquellos mayores de 50 aos de edad que tienen antecedentes de tabaquismo. La incidencia de cncer de pulmn por pas tiene una correlacin inversa con la exposicin a la luz solar o rayos ultravioleta, sugiriendo que la insuficiente irradiacin de luz ultravioleta B, lo que conlleva a una deficiencia de vitamina D, pudiera contribuir con la incidencia del cncer de pulmn.

Frecuencia
El cncer de pulmn o carcinoma broncognico representa ms del 90% de los tumores pulmonares. De este 90%, el 93% corresponde al cncer de pulmn primario y un 4% lo forman tumores secundarios o metastsicos. El 2% corresponde al adenoma bronquial y el 1% son tumores benignos. El trmino broncognico se aplica a la mayora de los cnceres de pulmn pero es algo errneo ya que implica un origen bronquial para todos ellos, a pesar de que los adenocarcinomas, que son perifricos, son ms frecuentemente de origen bronquiolar. La relacin con el tabaquismo es tal que la incidencia de muerte por cncer de pulmn es 46, 95, 108, 229 y 264 por cada 100.000 habitantes entre los que fuman media caja, media - 1 caja, 1 - 2 cajas, 2 cajas y ms de 2 cajas diarias, respectivamente.

Mortalidad
El cncer de pulmn es una neoplasia muy agresiva: ms de la mitad de los pacientes mueren antes del primer ao despus del diagnstico, fundamentalmente porque ms de dos tercios de los individuos son diagnosticados en estadios avanzados, cuando se imposibilitan los tratamientos curativos. La causa ms comn de muerte relacionada con cncer es el cncer pulmonar. En los Estados Unidos, ms personas mueren de cncer del pulmn que de cncer de colon, de mama y de prstata juntos. Mientras que en otros pases, como Venezuela, la cantidad de muertes por el cncer de pulmn es superado por el cncer de prstata en hombres y el cncer de mama en mujeres.

Aumento de la incidencia
El nmero de casos ha ido en aumento desde principios del siglo XX, duplicndose cada 15 aos. La incidencia ha aumentado cerca de 20 veces entre 1940 y 1970. A principios del siglo XX, se consideraba que la mayor parte de los tumores pulmonares eran metastsicos, y que el cncer primitivo era raro. El cncer de pulmn es menos comn en pases en vas de desarrollo,sin embargo, se espera que la incidencia aumente notablemente en los siguientes aos en esos pases, especialmente en China y la India.

Gnero
El cncer de pulmn es la neoplasia ms frecuente en el varn, especialmente en el este de Europa, con tasas cercanas a 70 casos por cada 100 000 habitantes y ao en los pases con ms casos y una tasa cercana a 20/100,000 en pases como Colombia, Suiza y otros pases que reportan las incidencias ms bajas. La tasa entre mujeres es aproximadamente la mitad de la de los hombres, con tasas cercanas a 30 por cada 100 000 mujeres y ao en los pases con ms casos y una tasa cercana a 20 en pases como Colombia, Suiza y otros pases que reportan las incidencias ms bajas.India tiene una tasa de 12,1 y 3,8 por 100 000 entre hombres y mujeres respectivamente.En la mujer sigue teniendo una menor incidencia, pero la muerte por cncer de pulmn ya se ha situado en algunos pases en segundo lugar despus del cncer de mama, incluso en primer lugar. Aunque la tasa de mortalidad entre los hombres de pases occidentales est disminuyendo, la tasa de mortalidad de mujeres por cncer de pulmn est aumentando, debido al incremento en el nmero de nuevos fumadores en este grupo.

Edad
El cncer de pulmn afecta sobre todo a personas entre los 60 y los 65 aos. Menos del 15% de los casos acontecen en pacientes menores de 30 aos de edad. La edad promedio de las personas a las que se les detecta cncer del pulmn es 60 aos. Puesto que en muchos pases se ha observado un aumento en la cantidad de fumadores jvenes, se observarn cambios en la mortalidad por edades en las prximas dcadas.

Etiologa o causa del cncer de pulmn

Las principales causas del cncer de pulmn, as como del cncer en general, incluyen carcingenos tales como el humo del cigarrillo, radiacin ionizante e infecciones virales. La exposicin a estos agentes causa cambios sobre el ADN de las clulas, acumulndose progresivamente alteraciones genticas que transforman el epitelio que reviste los bronquios del pulmn. A medida que el dao se hace ms extenso, la probabilidad aumenta de desarrollar un cncer. Se ha establecido que el tabaco y posiblemente la contaminacin atmosfrica,75 constituyen un factor causal del cncer de pulmn.74 Entre el 80-90% de los cnceres de pulmn se dan en fumadores76 o en personas que hayan dejado de fumar recientemente,74 pero no hay evidencia de que el fumar est asociado a una variedad histolgica concreta, aunque tiende a relacionarse ms con el carcinoma epidermoide y con el cncer de clulas pequeas.77 Estadsticamente no se relaciona con el adenocarcinoma.77 Los fumadores tienen un riesgo de 10 a 20 veces mayor de desarrollar cncer de pulmn (segn el nmero de cigarrillos fumados al da) que los no fumadores. Es decir hay una relacin dosis-respuesta lineal.74 Cuantos ms aos de la vida haya fumado una persona y sobre todo si es a una edad temprana, est ms relacionado con cncer ya que la dosis de cancergenos es acumulativa. Por ejemplo el riesgo aumenta entre 60-70 veces en un varn que fume dos cajetillas al da durante 20 aos, en comparacin al no fumador. Aunque el abandono del tabaquismo reduce el riesgo de contraer cncer de pulmn, no lo reduce a los niveles de quienes nunca fumaron.74 Aun abandonando el hbito tabquico79 se mantiene un alto riesgo de cncer de pulmn durante los primeros 5 aos.80 En la mayora de los estudios el riesgo de los ex fumadores se aproxima al de los no fumadores despus de 10 aos, pero puede mantenerse elevado incluso despus de 20 aos. En un estudio realizado en Asturias (Espaa), aquellos que dejaron de fumar 15 aos antes de tener el cncer de pulmn tenan 3 veces ms riesgo que los no fumadores.81 El fumador pasivo es la persona que no fuma pero que respira el humo del tabaco de los fumadores, ya sea en el hogar, en el trabajo o en lugares pblicos. El fumador pasivo presenta niveles elevados de riesgo de contraer cncer de pulmn, aunque inferiores en relacin al fumador activo.82 El fumador activo tiene la posibilidad de contraer alguna enfermedad por el tabaco en un 80% de los casos, mientras que en el fumador pasivo, el riesgo es de 23%.83 No hay evidencias que sugieran que el riesgo de contraer cncer de pulmn sea ms elevado en los fumadores pasivos que en los fumadores activos. El fumar puros, habanos o pipa tiene menos probabilidades de causar cncer de pulmn que fumar cigarrillos aun cuando la cantidad de cancergenos en el humo de pipa y el puro es al menos tan grande como en el de los cigarrillos.84 Los cigarrillos de marihuana tienen mucho menos alquitrn que los de tabaco. Muchas de las sustancias del tabaco que causan cncer tambin estn en la marihuana. Algunos informes mdicos indican que la marihuana podra causar cncer de boca y de garganta con mayor frecuencia que el tabaco. Sin embargo, debido a que la marihuana es una sustancia ilegal, no es fcil obtener informacin acerca de la relacin que la marihuana tiene con el cncer en base a fundamentos moleculares, celulares e histopatolgicos.85

Los grupos culturales que defienden el no fumar como parte de su religin, como los Santos de los ltimos Das86 y los adventistas del sptimo da,87 tienen tasas mucho menores de cncer de pulmn y de otros cnceres asociados con el consumo de tabaco. El tabaco es el responsable del 30% de los cnceres en general y por orden de frecuencia decreciente son: pulmn, labio, lengua, suelo de la boca, faringe, laringe, esfago, vejiga urinaria y pncreas.78

Factores endgenos: gentica y sexo

Polimorfismos genticos, como en el brazo corto (superior en la figura) del cromosoma 9, estn asociadas a la aparicin del cncer de pulmn, especialmente en fumadores. El cncer de pulmn, igual que otras formas de cncer, se inicia por activacin de oncogenes o inactivacin de genes de supresin tumoral. Los oncogenes son genes que parecen hacer que un individuo sea ms susceptible de contraer cncer. Por su parte, los protooncogenes tienden a convertirse en oncogenes al ser expuestos a determinados carcingenos. Hay varios estudios que indican que a igual exposicin al tabaco las mujeres tienen ms riesgo de padecer cncer de pulmn que los varones. Los hermanos e hijos de las personas que han tenido cncer de pulmn pueden tener un riesgo levemente mayor que la poblacin general. Si el padre y el abuelo de un individuo murieron por cncer de pulmn y ste fuma, la causa ms probable de su muerte ser un cncer de pulmn. No se ha podido demostrar ningn factor responsable de la susceptibilidad gentica. Sin embargo cada da existe ms evidencia de la participacin de factores genticos y otros biomarcadores de susceptibilidad en la predisposicin al cncer de pulmn,78 entre ellos: 1. La existencia de un factor gentico ligado a la enzima aril-hidrocarbono-hidroxilasa (AHH) que es una enzima del metabolismo del benzopireno. Se ha observado en algunos enfermos un incremento de la AHH, enzima que tiene la capacidad de convertir los hidrocarburos policclicos en sustancias altamente cancergenas.7893 Tambin se ha detectado en otros casos que el dficit de vitamina A podra tener un efecto similar.94 Los datos disponibles apoyan a la hiptesis de que los carotenoides dietticos como la vitamina A reducen el riesgo de cncer de pulmn, aunque tambin sugieren la posibilidad de que algn otro factor en estos alimentos es el responsable por el menor riesgo encontrado.95 2. Se ha demostrado la existencia de oncogenes activados en el tejido tumoral del cncer de pulmn. Estos comprenden amplificacin de los oncogenes myc en los tumores de clulas pequeas, mutaciones puntuales en regiones codificadoras de oncogenes ras en distintas lneas celulares y activaciones mutacionales especficas del oncogn K-ras en tumores de clulas no-pequeas como los adenocarcinomas.96 En la actualidad se est estudiando si los incrementos o alteraciones de las protenas expresadas por estos genes activados juegan algn papel en la patogenia del cncer de pulmn.

3. La inmunidad celular o humoral es un factor de susceptibilidad. Hasta ahora no se ha podido aclarar si la inmunodeficiencia es anterior o secundaria a la propia neoplasia. 4. Los no fumadores con cncer de pulmn presentan un incremento de variantes del oncogenp53 con genotipoArghomocigotos.97

Riesgos industriales: trabajo y ocupaciones

El asbesto es otro factor de riesgo para el cncer de pulmn. Las personas que trabajan con asbesto tienen un riesgo mayor de padecer de cncer de pulmn y, si adems fuman, el riesgo aumenta enormemente.11 Aunque el asbesto se ha utilizado durante muchos aos, los gobiernos occidentales casi han eliminado su uso en el trabajo y en los productos para el hogar. El tipo de cncer de pulmn relacionado con el asbesto, el mesotelioma, a menudo empieza en la pleura. Tienen riesgo aumentado de presentar cncer de pulmn los trabajadores relacionados con la industria del asbesto, arsnico, azufre, (las tres A) cloruro de vinilo, hematita, materiales radiactivos, cromatos de nquel, productos de carbn, gas mostaza, teres de clorometilo, gasolina y derivados del disel, hierro, berilio, etc. An el trabajador no fumador de estas industrias tiene un riesgo cinco veces an mayor de contraer cncer de pulmn que aquellos no asociados a ellas.7498 Todos los tipos de radiaciones son carcinognicas. El uranio es dbilmente radiactivo, pero el cncer de pulmn es cuatro veces ms frecuente entre los mineros de las minas de uranio no fumadores, que en la poblacin general y diez veces ms frecuente entre los mineros fumadores. El radn es un gas radiactivo que se produce por la desintegracin natural del uranio. El radn es invisible y no tiene sabor ni olor. Este gas puede concentrarse en los interiores de las casas y convertirse en un posible riesgo de cncer.10

Contaminacin urbana y atmosfrica

Es concebible que los contaminantes de la atmsfera, especialmente la urbana, jueguen algn papel en el incremento de la incidencia del carcinoma broncognico en nuestros das. El cncer de pulmn es ms frecuente en la ciudad que en el campo,99 debido a:100
y

y y y

Humos de motores de explosin (coches y vehculos a motor en general) y sistemas de calefaccin el dixido de sulfuro es una de las sustancias reductoras cancergenas ms importantes. Partculas de brea del pavimento de las calles. Partculas radiactivas. El gas radn natural y la radiactividad son muy abundantes en algunas zonas geogrficas.10

Aunque la mayora de los autores reconocen la existencia de un pequeo factor urbano en la incidencia del cncer de pulmn, el principal culpable, con aplastante diferencia numrica, es el tabaquismo.

Cicatrizacin: patologa bronquial previa

Ciertas formas perifricas del cncer de pulmn derivan de cicatrices pulmonares. En ms de la mitad de los casos de estos carcinomas asociados a cicatriz son adenocarcinomas y la interpretacin patognica supone que la malignizacin sea debida a la proliferacin atpica de clulas malignas en el proceso de regeneracin epitelial de estas lesiones,101 o que hayan quedado atrapadas en el tejido de la cicatriz sustancias carcingenas, como por ejemplo el colesterol en las lesiones tuberculosas antiguas. La hiptesis sobre este hecho asume que este atrapamiento se podra explicar por el bloqueo linftico ocasionado por la cicatriz, con acumulacin de histiocitos cargados de partculas virales o sustancias qumicas.102 Algunas enfermedades que causan cicatriz potencialmente asociados a cncer de pulmn incluyen: 1. Bronquitis crnica: ntimamente asociada a fumadores y a un mayor riesgo de contraer cncer de pulmn.103104 2. Tuberculosis: es una irritacin crnica sobre el parnquima pulmonar que deja una cicatriz tuberculosa que favorece la aparicin de cncer de pulmn (scar carcinoma o cncer sobre cicatriz, sobre todo el adenocarcinoma). 3. Bronquiectasias, zonas de infarto pulmonar, inclusiones de cuerpos extraos, fibrosis pulmonar idioptica (el 10% muere por cncer broncognico), esclerodermia y cicatrices de otra naturaleza.

[editar] Virus
Se sabe que ciertos virus pueden causar cncer de pulmn en animales105106 y evidencias recientes sugieren que tienen un potencial similar en humanos. La relacin de los virus con el cncer de pulmn tiene dos bases diferentes: 1. En el mbito experimental, se supone una incidencia de metaplasia del epitelio bronquial producida por paramixovirus, el Virus del Papiloma Humano,107 el Papovirus SV-40, el virus BK, virus JC y el citomegalovirus.108 2. En cuanto a la patologa humana, se observa una vinculacin con el carcinoma bronquioalveolar, probablemente por alteracin del ciclo celular y la inhibicin de la apoptosis, permitiendo divisin celular descontrolada.

[editar] Dieta
Algunos estudios concluyen que una alimentacin con pocos alimentos de clase vegetal, podra aumentar el riesgo de cncer de pulmn en personas que estn expuestas al humo del tabaco. Es posible que las manzanas,109 las cebollas y otras frutas y alimentos de origen vegetal contengan sustancias que ofrecen cierta proteccin contra el cncer de pulmn.110 Se piensa que ciertas vitaminas, sobre todo las vitaminas A y C, son protectoras de las mucosa bronquial, por su capacidad de inactivar los radicales libres de los carcingenos, o por su capacidad de regular de forma precisa ciertas funciones celulares, a travs de distintos mecanismos.111 Sin embargo, no hay estudios que hayan podido demostrar que el uso prolongado de mulitivitaminas reduzca el riesgo de desarrollar cncer de

pulmn.112Investigaciones relacionadas con la vitamina E muestran evidencias concluyentes que esa vitamina tomada en grandes dosis, puede aumentar el riesgo de cncer de pulmn, un riesgo especialmente importante entre fumadores.112113 Se ha demostrado que el -caroteno fue ineficaz como quimioprevencin del cncer de pulmn,113 ms an, desde el ao 2007 no se recomienda el uso de -caroteno como suplemento quimiopreventivo del cncer de pulmn en individuos con antecedentes de consumo de cigarrillos mayor a 20 paquetes-ao o con antecedentes familiares o personales de cncer de pulmn.114 Los estudios especulan que el beta-caroteno, considerado tradicionalmente como un antioxidante podra metabolizarse a "pro-oxidante" una vez dentro del organismo humano.

Anatoma patolgica
Desde el punto de vista topogrfico predomina la localizacin en el pulmn derecho (relacin 6:4), en los lbulos superiores y, dentro de stos, el segmento anterior. En segundo lugar se localiza en los lbulos inferiores y en tercer lugar en el lbulo medio y lngula. El tumor de Pancoast es el tumor maligno situado en el pex pulmonar, que aparece en el 4% de los casos y no es una variedad histopatolgica.115 Segn la localizacin, el cncer de pulmn se clasifica en:
y

Cncer de pulmn central: aparece a nivel de bronquios principales, lobares y segmentarios (primera, segunda y tercera generacin respectivamente), hasta los de cuarta generacin, es decir preferentemente en y alrededor del hilio pulmonar.116 El origen traqueal es raro, cerca del 1%. Se inicia con sintomatologa bronquial y son accesibles con el broncoscopio. Representan el 75% de los casos. Son cnceres centrales las variedades epidermoide (clulas escamosas) y el carcinoma indiferenciado de clulas pequeas.117 Cncer de pulmn perifrico: aparece a partir de los bronquios de quinta generacin. Se inicia con clnica extrabronquial y no son accesibles con el broncoscopio. El adenocarcinoma es un ejemplo, que suele localizarse en reas muy alejadas, junto a la pleura.118

Aspecto macroscpico
En su desarrollo, el carcinoma pulmonar comienza como un rea de atipiacitolgicain situ, que durante un periodo de tiempo no conocido produce una zona de engrosamiento de la mucosa bronquial. A partir de aqu puede seguir uno de varios patrones: 1. Ulceracin tumoral de la mucosa: el pequeo foco, generalmente de menos de 1 cm de dimetro, al progresar adquiere el aspecto de una excrecencia verrucosa que eleva y erosiona el revestimiento epitelial. Tiene bordes mamelonados de contorno irregular. 2. Tumor intrabronquial: forma una prominencia que ocupa la mayor parte de la luz del bronquio.119

3. Infiltracin circular estenosante: de crecimiento predominantemente submucoso, aunque suele acabar ulcerndose. 4. Infiltracin peribronquial: el tumor penetra rpidamente en la pared bronquial e infiltra el tejido peribronquial, hacia la carina o mediastino.120
y

Invasin del parnquima: a partir de una de las formas anteriores, puede alcanzar tamaos considerables segn el tiempo transcurrido hasta que se hace el diagnstico, constituyendo una masa slida, de consistencia firme a dura, de color grisceo o blanquecino al corte, con algunas zonas amarillentas y focos hemorrgicos. El tumor crece en un frente amplio produciendo una masa intraparenquimatosa en forma de coliflor que desplaza el tejido pulmonar adyacente. La necrosis tumoral es frecuente en la variedad epidermoide, con formacin de una cavidad central que termina por infectarse muchas veces. Esta necrosis es expresin de falta de vascularizacin del tumor, que se realiza a travs de los vasos bronquiales, y que apenas permite el aporte sanguneo de las zonas centrales. reas de hemorragia: aparecen muchas veces asociadas a reas de necrosis tumoral, sobre todo cuando el tumor es prominente, lo que da lugar a un moteado amarillo blanquecino y a reblandecimiento. Lesiones secundarias: otras lesiones asociadas son la atelectasia distal, la infeccinneumnica tambin distal a la obstruccin bronquial causada por el tumor y las bronquiectasias regionales.

[editar] Extensin o crecimiento del cncer de pulmn

En el momento del diagnstico menos del 20% tienen extensin localizada, el 25% tienen extensin a los ganglios linfticos y el 55% tienen metstasis a distancia.121 El cncer de pulmn comienza en un punto determinado de la mucosa y a partir de ah tiene un crecimiento hacia el interior y exterior de la luz bronquial, ascendente y descendente a travs de la submucosa y un crecimiento circunferencial, siguiendo un patrn de diseminacin directa llamada infiltracin. 1. Crecimiento submucoso: puede abarcar toda la circunferencia bronquial y sobrepasar los lmites macroscpicos. A mayor crecimiento submucoso, ms irresecable ser el cncer. Si no se puede extirpar un centmetro ms all del lmite macroscpico, el tumor ser irresecable. En su crecimiento el tumor infiltra la pared bronquial, afectando al plexo linftico submucoso, y extendindose despus por el parnquima pulmonar segn los planos intersticiales, incluido el tejido conjuntivo perivascular de los vasos pulmonares. 2. El crecimiento intrabronquial ser el responsable de la sintomatologa bronquial como tos, hemoptisis, enfisema, atelectasia, etc.116 3. El crecimiento extrabronquial ser responsable de la sintomatologa extrapulmonar intratorcica,122 derivada de la invasin de estructuras como el mediastino, pared torcica, diafragma, venas cavas, pericardio, tumor de Pancoast, etc. La pleura visceral, que inicialmente resiste la propagacin, acaba por ser invadida, infiltrndose entonces diversas estructuras intratorcicas (nervios, pericardio, etc.) o

diseminndose por la superficie pulmonar (implantaciones transpleurales) o a la pleura parietal, que si es invadida tambin, rpidamente se ver complicada la evolucin con la progresin del tumor por la pared torcica, con la afectacin de estructuras seas. En este tipo de invasin, hay primero formacin de adherencias pleurales, diseminndose despus las clulas neoplsicas a travs de los vasos linfticos neoformados a partir del plexo linftico subpleural. Esta participacin linftica es muy importante y precoz en los tumores del vrtice pulmonar, en conexin con el sistema linftico perineural del plexo braquial, lo que tendr una traduccin clnica importante. El crecimiento intra y extrabronquial es constante en todo cncer de pulmn. Slo el 20% de los casos, el cncer se diagnosticar en el parnquima pulmonar (localizado), y es el que tiene mejor pronstico.

[editar] Metstasis
El 25% de los casos diagnosticados de cncer de pulmn, ya presentan ganglios linfticos regionales afectados. Aun en estadios iniciales, alrededor del 30% de pacientes en estadio I de cncer de pulmn no microctico mueren tras la reseccin completa del tumor, debido a la presencia de metstasis indetectables al diagnstico.123 [editar] Diseminacin linftica La frecuencia de la afectacin ganglionar vara ligeramente segn el patrn histolgico, pero oscila alrededor del 50%. Teniendo en cuenta la continuidad directa de los ganglios paratraqueales con los supraclaviculares, se puede establecer que todos los cnceres de pulmn derecho y los localizados en el lbulo inferior izquierdo podrn invadir los ganglios de la fosa supraclavicular derecha, a travs de la gran vena linftica; en cambio, los ganglios supraclaviculares izquierdos se afectarn exclusivamente en los tumores del lbulo superior izquierdo, por el conducto torcico. 1. Bases anatmicas del drenaje linftico: 1. Linfticos pulmonares: se incluyen aqu la red linftica subpleural y los ganglios lobares e interlobares; de stos, tienen especial importancia los situados entre el bronquio lobar medio (pulmn derecho), o segmentarios de la lngula (pulmn izquierdo), y el bronquio del segmento apical del lbulo inferior (segmento 6), ya que por sus conexiones interlinfticas drenan linfa de todos los lbulos en un mismo pulmn. Los ganglios hiliares representan el lmite entre este grupo pulmonar y el extrapulmonar. 2. Ganglios extrapulmonares: son los ganglios subcarinales, situados debajo de la bifurcacin traqueal, y los ganglios paratraqueales. Los ganglios mediastnicos anteriores y paraesofgicos representan ya estaciones ganglionares alejadas. 3. Ganglios extratorcicos: los grupos ms importantes son el supraclavicular, los paraarticos abdominales, los cervicales y los axilares. 2. Territorios linfticos pulmonares: son tres:

1. Superior: comprende el lbulo superior, con excepcin de las porciones posterior y lateral en el lado derecho, y la porcin lingular y parte del segmento anterior en el izquierdo. El drenaje linftico se hace hacia los ganglios paratraqueales y despus a los ganglios supraclaviculares ipsilaterales (en el lado izquierdo hay tambin una importante va de propagacin a los ganglios mediastnicos anteriores). 2. Medio: con las porciones antes excluidas de los lbulos superiores y el lbulo medio y el segmento 6 del lbulo izquierdo inferior. El drenaje linftico se hace preferentemente a los ganglios subcarinales, y de stos, a los paratraqueales del lado correspondiente aunque a veces, slo a los paratraqueales derechos. 3. Inferior: representado por todo el lbulo inferior, excepto el mencionado segmento apical o segmento 6. El drenaje linftico se hace a los ganglios subcarinalesparatraqueales derechos. Los tumores de este territorio inferior presentan con frecuencia afectacin de los ganglios situados en el ligamento pulmonar (funcionalmente, stos tienen el mismo significado fisiolgico que los ganglios hiliares), desde donde progresan a los ganglios subcarinales o, ms rara vez, a los paraesofgicos. 3. Linfangitis carcinomatosa: es un cuadro anatomopatolgico muy peculiar, caracterizado por presentar una amplia zona del pulmn un aspecto edematoso y atelectsico, con regueros de infiltracin que de forma radiada se extienden desde la regin hiliar hacia la trama linftica subpleural perifrica. Considerada hace algunos aos de naturaleza metastsica, en realidad se trata de una infiltracin difusa en sentido centrfugo desde los ganglios hiliares bloqueados por la proliferacin de clulas neoplsicas hacia el plexo subpleural. [editar] Diseminacin hemtica (metstasis a distancia) El 40% en los carcinomas de clulas no pequeas y el 70% de los carcinomas de clulas pequeas presentan ya metstasis a distancia en el momento del diagnstico.124 Las metstasis a distancia son frecuentes, hecho que se justifica por la afectacin relativamente precoz de los vasos venosos pulmonares; en la variedad histopatolgica de tumores anaplsicos de clulas en grano de avena es casi sistemtica, lo que tiene un psimo significado pronstico. Las metstasis afectan preferentemente, y en orden decreciente a hgado (30-50%), cerebro (20%), esqueleto (20%) y rin, siendo tambin alta la incidencia en las glndulas suprarrenales, lo que se observa en cerca del 30-50% de las autopsias de enfermos fallecidos por cncer de pulmn.125 Tal vez se trate del resultado de una diseminacin linftica distante por conexin de los ganglios paraarticos con otros grupos retroperitoneales, y no por va hematgena. Finalmente, tambin hay que citar las metstasis en el propio pulmn, como resultado de una embolizacin a travs de la arteria pulmonar. No obstante, la existencia de varias masas tumorales, unilaterales o bilaterales, hace tambin considerar que se trate de diseminaciones broncgenas, como se admite en los tumores bronquioalveolares.

[editar] Diagnstico

Artculo principal:Diagnstico del cncer de pulmn

En la mayora de los pacientes el diagnstico se plantea ante datos clnicos y cuando en un estudio radiolgico se detecta alguna anormalidad pulmonar. Con menos frecuencia se tratar de precisar el diagnstico en enfermos a los que en un estudio rutinario radiolgico se les ha puesto de manifiesto una imagen sospechosa o bien se intenta localizar el tumor ante un estudio histolgico que muestra clulas neoplsicas. [editar] Pruebas complementarias generales Se suelen realizar exmenes complementarios a los pacientes con cncer de pulmn para determinar el estado general del paciente, incluyendo la historia clnica y exploracin fsica completas, recuento hemtico completo, bioqumica sangunea (electrlitos, glucosa, calcio y fsforo sricos y funcin heptica y renal, la albmina y la LDH), electrocardiograma, pruebas de funcin pulmonar como la espirometra y la determinacin de gases en la sangre arterial, pruebas de coagulacin, marcadores tumorales como el antgeno carcinoembrionario (CEA) y alfa-fetoprotena (AFP).

[editar] Radiografa simple de trax

Radiografa de trax mostrando un tumor canceroso en el pulmn izquierdo (en el recuadro). En las radiografas simples de trax se puede observar alguna anormalidad en casi el 98% de los pacientes con un carcinoma broncognico, y el 85% son imgenes sugestivas para sospechar el diagnstico por las alteraciones pulmonares distales (atelectasia), la existencia de adenopatas (ensanchamiento mediastnico) o deteccin de invasin de la pared torcica. La radiografa de trax detecta elementos sospechosos en la mayora de los pacientes con tumores pulmonares.56 No se recomiendan las tomas radiolgicas en serie para la deteccin temprana del cncer de pulmn.114

[editar] Tomografa axial computarizada

Imagen de una tomografa que muestra un tumor canceroso en el pulmn izquierdo (flecha). La tomografa axial computarizada es de gran utilidad en el cncer de pulmn y se recomienda en todo paciente con un ndulo pulmonar solitario detectado por radiografa.114 Algunas ventajas de una tomografa incluyen:
y

Encuentra su principal aplicacin en la determinacin del grado de extensin de la neoplasia; tanto intratorcica como extratorcica, y de las adenopatas mediastnicas.126 En la diferenciacin entre ndulos benignos y malignos, adems de la deteccin de pequeos ndulos con mayor nitidez que en las radiografas simples. Proporcionan valiosa informacin sobre la existencia de cavitacin, calcificacin y en ocasiones la localizacin intrabronquial del tumor, en fin, de las caractersticas morfolgicas del tumor.

La tomografa es un mtodo muy demostrativo de la afectacin mediastnica del carcinoma de pulmn, de la evaluacin de los ganglios retroperitoneales, crurales, as como del estado del hgado, suprarrenales y rin, frecuentemente afectados por metstasis. Permite adems el anlisis de lesiones subpleurales y la visualizacin de pequeos derrames, la posible afectacin de pared ya que permite una correcta visualizacin de la pared costal y la visualizacin de la extensin del tumor a otras estructuras colindantes.

[editar] Broncoscopia
Artculo principal:Broncoscopia

Con el broncoscopio rgido se puede explorar un amplio territorio bronquial que comprende trquea, bronquios principales y bronquios lobares inferiores en visin directa. Por medio de pticas es posible llegar a visualizar la salida de los bronquios lobares superiores. Su limitacin viene dada por la imposibilidad de introducirse en bronquios segmentarios y obtener muestras de lesiones perifricas. Por el contrario, el broncofibroscopio consigue una visualizacin prcticamente total del rbol bronquial, llegando a territorios realmente perifricos, obtenindose, sin duda, un aumento considerable de la rentabilidad. La broncoscopia rgida apenas se utiliza quedando completamente desplazada por la fibrobroncoscopia.

La broncoscopa permite la visualizacin directa del tumor ya que la mayora de stos son centrales y accesibles con esta tcnica exploratoria.116

[editar] Citologa
La citologa del esputo es el procedimiento diagnstico ms habitual en pacientes con sospecha de cncer de pulmn y debe constituir la primera tcnica a utilizar en todo paciente sospechoso de padecer un cncer de pulmn, bien porque as lo sugieren la clnica y la radiologa, bien porque, an no siendo sugerentes, se trate de un individuo de alto riesgo. A partir del ao 2007, no se recomienda realizar una citologa de esputo individual o en serie para el tamizaje en el cncer de pulmn.114 La puncin para aspiracin con aguja fina (PAAF) es til especialmente en el diagnstico del carcinoma broncognico. Tiene una sensibilidad del 80%,127 que mejora en ciertas ubicaciones torcicas a un 100% guiada con ultrasonido endoscpica.128 Slo est indicada en tumores perifricos no accesibles a la fibrobroncoscopia o en tumores de situacin media en los que reiteradamente ha fallado la obtencin de material inflamatorio o necrtico.129 En masas de 3-4 cm de dimetro o mayores se alcanza una rentabilidad alrededor del 80%, pero consigue obtener material de lesiones tan pequeas como ndulos de 1 centmetro de dimetro.

[editar] Biopsia
Artculo principal:Biopsia

La biopsia entrega la mxima certeza al diagnstico de un cncer de pulmn. Hay distintas modalidades dependiendo de las circunstancias clnicas, siendo la principal la biopsia bronquial o transbronquial en el curso de una fibrobroncoscopia. La biopsia pulmonar percutnea, transparietal o transpleural se realiza generalmente con control radiolgico usando diversos mtodos como la biopsia aspirativa, la biopsia con aguja cortante y el taladro ultrarrpido de aire comprimido. La principal indicacin es en aquellos tumores perifricos de difcil o imposible acceso por otros procedimientos. Si el tumor es perifrico y existe derrame pleural se puede recurrir a una biopsia pleural. Se puede hacer con diferentes tipos de aguja, siendo la ms empleada la de Vim-Silverman. En caso de sospecha de metstasis se indica la biopsia ganglionar obtenida mediante mediastinoscopia o la biopsia percutnea de ganglios palpables. Otros tipos de biopsia, incluyendo la biopsia sea o de mdula sea pueden ser tiles en algunos pacientes.

[editar] Mediastinoscopia
La mediastinoscopia est encaminada a la visualizacin del mediastino anterior, por lo general para extraer tejido (biopsia) de un ganglio linftico que rodea las vas respiratorias o de cualquier tumor inusual.130 Se realiza una pequea incisin en el cuello y se introduce un dispositivo llamado mediastinoscopio hasta la parte media del trax, pudiendo llegar al

hilio pulmonar.131 A pesar de ser una tcnica invasiva, distintos estudios han demostrado su eficacia en la estadificacin preoperatoria del cncer de pulmn y en el diagnstico de lesiones mediastinales.132

[editar] Otros estudios

El empleo de istopos radiactivos, principalmente macroagregados de albmina marcada con I131 o Tecnecio 99 para el estudio de la perfusin pulmonar. Tambin se encuentra disponible la gammagrafa con Galio 67 para la deteccin de metstasis, sobre todo ganglionares. Se realiza con bleomicina marcada con Co57 o con Ga67. Otra tcnica que se emplea es la Tomografa por Emisin de Positrones (PET) que utiliza glucosa marcada con un tomo radiactivo. Los estudios de la extensin intratorcica y extratorcica emplean diferentes metodologas exploratorias y con varias finalidades, incluyendo conocer la extensin del tumor o de las metstasis.

[editar] Determinacin del estadiaje

Por muchas razones, entre ellas comparar los resultados del tratamiento, es de gran utilidad la existencia de un mtodo uniforme TNM para la determinacin del estadio del cncer en funcin de su extensin anatmica en el momento del diagnstico.

Estadificacin del cncer de pulmn

Estadiaje

Criterios

Carcinoma oculto

TX, N0, M0

Estadio 0

TIS, Carcinoma in situ

Estadio I

IA

T1, N0, M0

IB

T2, N0, M0

Estadio II

IIA

T1, N1, M0

IIB

T2, N1, M0 T3, N0, M0

Estadio III

IIIA

T3 ( T1 T2 con N2), N0, N1 N2, M0

IIIB

Cualquier T, N3 ( cualquier N con T4), M0

Estadio IV

Cualquier T, cualquier N o M1

Tumor primario (T):

y y

y y

T0 - No hay signos de un tumor primario. TX - Cncer oculto, demostrado en la citologa del lavado bronquial pero no radiolgicamente ni en la fibrobroncoscopia. Las secreciones broncopulmonares contienen clulas malignas pero no hay otros datos de la existencia de un cncer de pulmn. TIS - Carcinoma in situ T1 - Tumor menor o igual de 3 cm en su dimetro mayor, rodeado por tejido pulmonar o pleural visceral y sin invasin proximal al bronquio lobar en la fibrobroncoscopia. Tambin se clasifican en T1 los tumores poco frecuentes, superficiales, de cualquier tamao, con invasin limitada a la pared bronquial que se extienden proximalmente al bronquio principal. T2 - Tumor mayor de 3 centmetros en su dimetro mayor o tumor de cualquier tamao que invade la pleura visceral o con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la regin hiliar. En la broncoscopia, la extensin proximal del tumor puede limitarse al bronquio lobar o estar al menos a 2 cm de la carina. La atelectasia o la neumonitis obstructiva no deben afectar a todo un pulmn. T3 - Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared costal (incluidos los tumores de la cisura superior) diafragma, pleuramediastnica o pericardio, sin afectacin del corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpos vertebrales o un tumor del bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, sin infiltracin de la misma. La atelectasia afecta a todo un pulmn. Existe derrame pleural no maligno.

T4 - Tumor de cualquier tamao con infiltracin del mediastino o del corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpos vertebrales o carina o con derrame pleural maligno. Los derrames pleurales no hemticos ni exudativos y con varios estudios citolgicos negativos no se clasifican como malignos con fines de determinacin del estadio.

Ganglios linfticos regionales (N):

y y y y

N0 - Sin metstasis demostrables en los ganglios linfticos N1 - Metstasis en los ganglios linfticos peribronquiales o hiliaresipsolaterales, o ambos, incluyendo la extensin directa del tumor. N2 - Metstasis en los ganglios mediastnicos o subcarnicosipsolaterales. N3 - Metstasis en los ganglios mediastnicos o hiliares contralaterales, escalnico ipso o contralateral o supraclaviculares.

. Metstasis a distancia (M):

y y

M0 - Sin metstasis a distancia conocidas. M1 - Metstasis a distancia presentes, especificando su localizacin por ejemplo en cerebro.

La International AssociationfortheStudy of LungCancer clasifica el cncer microctico de pulmn, solamente en dos estadios: enfermedad localizada al trax y enfermedad diseminada fuera del trax.133

[editar] Tratamiento del cncer de pulmn

Artculo principal:Tratamiento del cncer de pulmn

Las opciones de tratamiento para el cncer de pulmn son ciruga, radioterapia y quimioterapia, solas o combinadas, dependiendo segn el estado del cncer, el tipo celular del cncer y cuanto se ha diseminado, as como el estado de salud del paciente.3 Por esta razn, es muy importante que se realicen todas las pruebas diagnsticas necesarias para determinar el estadio del cncer.

[editar] Ciruga
Si las investigaciones diagnsticas confirman la presencia de cncer de pulmn, una tomografa puede determinar si la enfermedad est localizada y si es posible el abordaje quirrgico o si la diseminacin es tal que no puede ser curada con ciruga. Tambin se espera que se hagan exmenes de sangre y de funcin pulmonar para determinar si el paciente est en condiciones de ser operado y si le quedar suficiente tejido pulmonar sano despus de la ciruga. Si se descubre una reserva respiratoria deficiente, como en el caso de fumadores con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, puede que la ciruga est contraindicada. Algunos avances en tcnicas quirrgicas han hecho posible la ciruga en pacientes con serios problemas mdicos coexistentes.134

Algunos procedimientos quirrgicos incluyen:

y y y

Si se extirpa un lbulo del pulmn, el procedimiento se llama lobectoma.135 Si se extirpa todo el pulmn, la ciruga se denomina neumonectoma.135 La extirpacin de parte de un lbulo se conoce como segmentectoma o reseccin en cua.135

En aquellos pacientes con una reserva respiratoria adecuada, la lobectoma es el abordaje preferido por razn de que minimiza la probabilidad de una recurrencia localizada. Si las funciones pulmonares del paciente son bajas, se aconseja una reseccin en cua.136 Las posibles complicaciones incluyen hemorragia importante, infeccin de las heridas y neumona. Debido a que el cirujano debe realizar el corte a travs de las costillas para llegar al pulmn, las costillas dolern por un tiempo despus de la ciruga. Las actividades se limitan durante al menos uno o dos meses. La ciruga de pulmn tiene una tasa de muerte post-operatoria cercana de 4,4%, dependiendo de la funcin pulmonar y otros factores de riesgo.137
Criterios de irresecabilidad
Desplegar

Criterios de inoperabilidad
Desplegar

[editar] Radioterapia
La radioterapia implica el uso de radiacin ionizante, como los rayos X de alta energa, para destruir las clulas cancerosas y reducir el tamao de los tumores.142 En la radioterapia externa se utiliza radioterapia generada en el exterior del cuerpo por medio de un acelerador lineal y que se concentra en el cncer. Este tipo de radioterapia es el que se usa con ms frecuencia para tratar un cncer primario del pulmn o sus metstasis en otros rganos.135 En la radioterapia interna o braquiterapia se utilizan pequeas pastillas de material o istoporadiactivo que se colocan directamente en el rea cancerosa o en la va area prxima al rea cancerosa.135 Este tipo de braquiterapia generalmente es de tipo paliativo y su principal indicacin es una atelectasia obstructiva por el cncer. La braquiterapia en los mrgenes de la reseccin puede reducir la recurrencia.143 Algunas veces se usa la radioterapia como el tratamiento principal del cncer del pulmn, especialmente cuando la salud general del paciente es demasiado pobre como para someterse a una ciruga.56 Tambin se puede usar para ayudar a aliviar el bloqueo de las grandes vas areas causado por el cncer.

Se puede usar la radioterapia despus de la ciruga para destruir restos muy pequeos de cncer que no se pueden ver ni extirpar durante la ciruga (enfermedad microscpica residual). Adems, la radioterapia se puede usar para aliviar algunos sntomas de cncer del pulmn como dolor, hemorragia, dificultad para tragar, y problemas causados por las metstasis cerebrales.56 Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir problemas leves en la piel, nuseas, vmitos y cansancio.144 Frecuentemente estos efectos secundarios duran un corto espacio de tiempo. La radioterapia tambin puede empeorar los efectos de la quimioterapia. La radioterapia en el trax puede daar los pulmones y causar dificultad para respirar. El esfago se encuentra en el centro del trax y estar expuesto a la radioterapia. Por esta razn, es posible que se experimente dificultad para tragar durante el tratamiento (esofagitis).145 Estos efectos mejorarn despus de finalizar el tratamiento.

[editar] Quimioterapia
Artculo principal:Quimioterapia

La quimioterapia consiste en la administracin de medicamentos antineoplsicos o citostticos por va intravenosa u oral para impedir la multiplicacin de las clulas cancerosas.146 Estos medicamentos entran en el torrente sanguneo y llegan a todas las reas del cuerpo, lo cual permite que este tratamiento sea til incluso para aquellos cnceres que se han propagado o metastatizado en rganos distantes del pulmn.147 Dependiendo del tipo y del estadio del cncer del pulmn, la quimioterapia se puede administrar como tratamiento principal (primario) o como tratamiento auxiliar (adyuvante) a la ciruga o la radioterapia. Generalmente en la quimioterapia para el cncer del pulmn se utiliza una combinacin de medicamentos contra el cncer (poliquimioterapia). El cisplatino (CDDP), o su similar, el carboplatino, son los agentes quimioterpicos que se usan con ms frecuencia para tratar el cncer del pulmn de clulas no pequeas (NSCLC).148 Estudios recientes han encontrado que la combinacin de cualquiera de estos con medicamentos como gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, etopsido (VP-16), o vinorelbina parece mejorar la eficacia en el tratamiento del NSCLC.149 La gemcitabina se aprob inicialmente para el tratamiento del cncer de pncreas y es ahora ampliamente usado en el tratamiento del NSCLC.150 La vinorelbina es un alcaloide que inhibe la mitosis en clulas en la fase M del ciclo celular al inhibir la polimerizacin de la tubulina.151 La mielosupresin, es decir, una reduccin en la produccin de la lnea granuloctica de los glbulos blancos es el nico efecto adverso que limita la dosificacin de estos medicamentos.19 Se contina investigando en estudios clnicos la mejor manera de utilizar esta combinacin de medicamentos.150 Otros medicamentos han aparecido con resultados prometedores, tal como el pemetrexed, recomendado para estados avanzados locales e incluso metastsicos del NSCLC.152 Algunas de las combinaciones usuales de medicamentos en la quimioterapia utilizada para pacientes con cncer del pulmn de clulas pequeas (SCLC) incluyen:116

y y y y

EP (etopsido y cisplatino) ET (etopsido y carboplatino) ICE (ifosfamida, carboplatino y etopsido) CAV (ciclofosfamida, doxorrubicina o adriamicina y vincristina).

Los nuevos medicamentos como gemcitabina, paclitaxel, vinorelbina, topotecn y tenipsido han mostrado resultados prometedores en algunos estudios de SCLC.153154 Si la salud del paciente es relativamente buena, es posible que se administren dosis ms altas de quimioterapia junto con medicamentos denominados factores de crecimiento (factor estimulante de colonias de neutrfilos o macrfagos y eritropoyetina). Estos ayudan a prevenir los efectos secundarios de la quimioterapia en la mdula sea. Los medicamentos de la quimioterapia destruyen las clulas cancerosas pero tambin daan algunas clulas normales.147 Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo de medicamentos que se usen, la cantidad que se administre y la duracin del tratamiento. Los efectos secundarios temporales pueden incluir nuseas y vmitos, prdida del apetito (anorexia), prdida del cabello (alopecia) y aparicin de llagas en la boca (mucositis).147 Ya que el cisplatino, vinorelbina, docetaxel o paclitaxel pueden daar los nervios, es posible que se experimente adormecimiento, particularmente en los dedos de las manos y los pies, y algunas veces debilidad en los brazos y piernas (neuropata).155 Algunos estudios han sugerido que los cannabinoides derivados de la marihuana usados durante la quimioterapia han reducido las nuseas y vmitos asociados al tratamiento, permitiendo al paciente comer.156

[editar] Terapia biolgica

Recientemente se ha aprobado en algunos pases la terapia biolgica o inmunoterapia para el tratamiento del cncer de pulmn. La inmunoterapia puede indicarse en conjunto con la ciruga, la quimioterapia y la radioterapia. Estas terapias biolgicas utilizan el sistema inmune del cuerpo, ya sea directa o indirectamente, para combatir el cncer o para disminuir los efectos secundarios que pueden causar algunos tratamientos del cncer.157 Los compuestos ms frecuentemente usados incluyen los interferones, las interleucinas, inhibidores de los factores de crecimiento como el erlotinib, los anticuerpos monoclonales como el bevacizumab, las vacunas, la terapia gnica y agentes inmunomoduladores no especficos.158 El progreso que se ha realizado en cuanto a entender la biologa y los mecanismooncogenticos del cncer de pulmn ha permitido el desarrollo de tratamientos basados en la composicin molecular de las clulas cancerosas. Algunas de las dianas moleculares estudiadas incluyen el factor de crecimiento vascular y sus receptores, as como el receptor del factor de crecimiento epidrmico.159 Estos medicamentos parecen ser ms seguros y eficaces en ciertos subtipos histolgicos del cncer de pulmn, en particular el de clulas no-pequeas y sus estadios avanzados.160 La nica desventaja hasta ahora es que se requiere de un diagnstico histolgico del cncer.

[editar] Prevencin del cncer de pulmn

Artculo principal:Prevencin del cncer de pulmn

La prevencin primaria a travs del abandono o del evitar el consumo de tabaco, junto con una deteccin temprana representan las medidas de control del cncer de pulmn ms importantes.19 Los esfuerzos anti-tabquicos comenzados desde los aos 1970 han resultado en una estabilizacin de la tasa de mortalidad por cncer de pulmn en los varones blancos, en tanto que entre las mujeres los casos estn todava en aumento, ya que ese grupo ha aumentado la prevalencia de consumo, disminuido la edad de inicio y aumentado la cantidad de cigarrillos fumados.161 No todos los casos de cncer de pulmn son debidos a fumar cigarrillos, pues el papel del fumador pasivo ha estado incrementando su importancia como factor riesgo de la aparicin del cncer de pulmn.161 Ello ha incentivado la creacin de polticas para disminuir el contacto con el humo del cigarrillo entre no-fumadores. El humo proveniente de automviles, industrias y plantas energticas tambin suponen un riesgo de cncer de pulmn.1214162 Los complejos multivitamnicos tomados a largo plazo no ayudan a prevenir el cncer de pulmn, mientras que la vitamina E parece aumentar el riesgo de cncer de pulmn en fumadores.112

[editar] Prevencin secundaria

Para evitar que el cncer de pulmn alcance a manifestarse clnicamente, las polticas de salud se enfocan en el diagnstico o la deteccin precoz de la enfermedad a travs de programas de pesquisa y control del tumor. Otra manera de realizar prevencin secundaria es mediante el conocimiento por parte de la poblacin a travs de campaas publicitarias de los sntomas iniciales de sospecha del cncer de pulmn. No se recomienda el cribado con radiografa de trax ni con citologa de esputo en personas asintomticas.163 Es probable que la deteccin precoz del cncer de pulmn a travs de pesquisas no reduzcan las cifras de mortalidad, aunque se ha demostrado que mejora la supervivencia de los pacientes diagnosticados con la enfermedad.164