Petra Şurlin Melania Cojocaru Dora Popescu

Ana Maria Rîcă Dorin Nicolae Gheorghe

Noţiuni de parodontologie
pentru tehnicienii dentari
 Editura Aius Printed este recunoscută CNCS

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Noţiuni de parodontologie pentru tehnicienii dentari /
Petra Şurlin, Melania Cojocaru, Dora Popescu, .... -
Craiova : Aius, 2017
Conţine bibliografie
ISBN 978-606-562-659-1

I. Surlin, Petra
II. Cojocaru, Melania
III. Popescu, Dora Maria

616.314

© Autorii

Editura AIUS, 2017

Craiova, str. Paşcani, nr. 9, 200151
Tel./fax: 0251 596 136; tel. 0351 467 471
e-mail: editura.aius@gmail.com
www.aius.ro

ISBN 978-606-562-659-1
Petra Şurlin Melania Cojocaru Dora Popescu
Ana Maria Rîcă Dorin Nicolae Gheorghe

Noţiuni de parodontologie
pentru tehnicienii dentari
 Capitolul I

ANATOMIA STRUCTURILOR PARODONTALE

Melania Olimpia Cojocaru

Sistemul structurilor parodontale reprezintă ansamblul de țesuturi

specializate care înconjură și susțin dintele în osul alveolar; acestea sunt:
gingia (țesutul gingival), ligamentele parodontale, osul alveolar și cementul
radicular. (Carranza, 10th Edition)

Gingia face parte din mucoasa cavității orale. Cavitatea orală este
delimitată superior de bolta palatină, inferior de planşeul bucal, lateral de
obraji, anterior de buze şi posterior de istmul buco-faringian. (Lindhe, 6th
edition).
Arcadele dentare împart cavitatea orală în două compartimente:
• Compartimentul anterior, numit vestibul, delimitat de buze şi
obraji.
• Compartimentul posterior, cavitatea orală propriu-zisă, situată
în spatele arcadelor dentare. Conţine limba.
Prin termenul de mucoasă se înţelege structura, care căptuşeşte cavităţile
organismului, cavităţi ce comunică cu exteriorul.

Cavitatea orală este acoperită de către mucoasa orală și se întinde

între roșul de buzelor și mucoasa faringelui; peretii laterali ai cavității bucale
sunt formați de obraji, care sunt constituiți din mușchiul buccinator, acoperit
pe fața internă de un strat de mucoasă care se întinde de la șantul
gingivobucal superior la cel inferior și de la comisura laterală a buzelor
situată anterior, pînă la ramul ascendent al mandibulei situat posterior. Ea
se continuă cu mucoasa gingiilor, iar posterior se termină cu trigonul
retromolar. (Lindhe, 6th edition)

5
 Fig. I.1 – tipurile de mucoasă orală și zonele de extindere

Există trei categorii de mucoasă orală; mucoasa masticatorie (25%),

mucoasa de acoperire (60%), mucoasa specializată (15%). Mucoasa are
rol de protecție a structurilor anatomice profunde: oase, muschi, vase de
sange; este o structură alcatuită din țesut conjunctiv acoperit de un epiteliu
stratificat scuamos. Epiteliul se descuamează și se înnoiește la aprox. 12
zile (Wilson, 2003)

Mucoasa masticatorie

• Acoperă zona de gingie fixă și palatul dur, aceste zone fiind

implicate în contactul cu alimentele în decursul masticației
• mucoasa masticatorie este ferm atașată de țesuturile
subiacente
• Stratul epitelial de acoperire este în general cheratinizat

6
 Mucoasa orală

Fig. I.2 – aspect intraoral al zonelor gingivale

Culoarea gingiei sănătoase, neafectate, este roz-coral, în segmentul

reprezentat de gingia ataşată (de la marginea libera gingivala până la
mucoasa alveolara mobila); există variații de nuanță, generate de
cantitatea de melanină din ţesuturi, de grosimea epiteliului, de gradul de
keratinizare şi de vascularizaţia ţesutului conjunctiv. Poate avea nuanța de
albastru-închis sau brună la indivizii cu pielea de culoare închisă. Culoarea
gingiei este mai palidă, chiar uşor albicioasă în zonele de hiperkeratoză,
adeseori ca reacţie la impactul alimentar cu efect consecutiv de iritare.
(Schroeder, 1986) Creşterile de volum ale gingiei sunt aspecte evidente ale
unei gingivopatii sau parodontopatii. Aceste manifestări sunt rezultatul unor
modificări tisulare având substrat hipertrofic sau hiperplazic gingival.

Marginea gingivala înconjoară dintele, urmează un traseu festonat,

ondulat, variabil și depinde de:
• forma coroanelor dentare,
• poziția lor in aliniamentul arcadei
• poziția și mărimea ariilor de contact
• dimensiunea ambrazurilor
• biotipul gingival
Segmentele distincte care alcătuiesc gingia fixă sunt: marginea
gingivală liberă, gingia atașată și gingia interdentară (papila interdentară)
Marginea gingivală (gingia liberă) în starea de sănătate este strâns
adaptată în jurul fiecărui dinte, are orientare spre suprafața incizală sau
ocluzală. Înălțimea marginii gingivale libere este de aproximativ 1mm și
reprezintă peretele extern al șantului gingival. Consistența marginii

7
gingivale libere este fermă, conturul este ascutit, neted. Se continuă cu
gingia atașată la nivelul depresiunii gingivale, se fixează pe dinte prin
intermediul epiteliului joncțional. Depresiunea gingivală reprezintă zona
îngustă liniară care demarchează gingia liberă de gingia atașată (0,5-1,5
mm de la marginea gingivală și corespunde aproximativ cu nivelul inferior
al șantului gingival) (Schroeder,1997).

Fig. I.3 – secțiune odonto –parodontală, componentele structurii gingivale

Deplasarea și pozitionarea marginii gingivale libere sub coletul

dintelui se numește retracție gingivală, iar poziționarea deasupra coletului
dintelui definește mărirea de volum gingivală. Mărirea de volum gingivală
însoțeste în general stările inflamatorii gingivale. Se întălnește în gingivita
microbiană hiperplazică, în gingivite induse medicamentos sau în gingivita
din boli sistemice. Ambele situații pot avea un caracter localizat sau
generalizat. (NANCI, 2006)

8
 Fig. I.4.- modificarea poziției marginii gingivale spre apical, hipercreștere
a papilelor interdentare, depozite masive de placă bacteriană.

Poziția marginii gingivale față de coletul dentar este influențată

major de poziția și relieful osului alveolar, dar și de către următorii factori:

• eupția dentară;
• vârsta;
• tipul constitutional
• inflamația bacteriană;
• traumatismele.
• resorbțiile sau atrofiile osului alveolar
• consecință a intervențiilor chirurgicale.
• periajul realizat agresiv sau incorect
• folosirea incorectă a mijloacelor secundare de igienă
• microprotezele cu limite dento-protetice subgingivale, care nu
respectă spaţiul biologic (Lindhe, 1987);
• obturaţiile debordante;
• croşetele protezelor parţiale;
• aparatele ortodontice incorect confecţionate.

Factori predispozanţi:
• malpoziţiile dentare;
• dehiscenţele şi fenestraţiile osoase (Bernimoulin, 1997);
• frenurile inserate aproape de marginea gingivală;
• convexităţile radiculare ale caninilor (Benque, 1983).

9
 • tăblia osoasă vestibulară subţire.
(NANCI, 2006)

Funcţiile mucoasei gingivale:

• menţinerea troficităţii țesuturilor parodontale;

• protecţie faţă de agresiunile mecanice, termice, chimice şi
microbiene
• păstrarea integrității epiteliului (proces de exfoliere, producţie
de mucus, proces de reparaţie, cicatrizare, regenerare)
• menţine pH şi participă la imunitatea locală;
• funcţia de absorbţie – permeabilitate faţă de substanţe hidro
sau lipo solubile: alcool, săruri, hormoni, medicamente;
• funcţia emonctorială – unele substanţe se elimină prin
mucoasa bucală; eliberare de enzime – fosfatază, colage-
nază, lizozim;
• funcţia de menţinere a dinţilor şi participă la echilibrarea
forţelor de masticaţie (FO) ce se exercită pe dinţi. (Listgarten,
1972).

Gingia interdentară (papila interdentară)

Papila joacă un rol protector asupra parodonțilui adiacent, inclusiv

creasta osului alveolar, care acționează ca o barieră biologică împotriva
agresorilor externi și prevenirea impactarea alimentelor. Papila rezultă prin
unirea unei papile vestibulare și a uneia linguale; aceasta regiune se
numeste col și poate fii identificată atunci când dinții au un punct de
contact. Forma colului papilei este dependent de contactele interproximale
ale dinților; zona aceasta este preponderent necheratinizată și reprezintă
cel mai adesea zona de debut a afecțiunilor parodontale. (Wilson, 2003)
Forma papilei variază de la triunghiulară sau piramidală în regiunile
anterioare datorită punctului de contact de dimensiuni mici la forme mai
rotunjite și aplatizate în regiunile posterioare, datorită dinților cu suprafețe
de contact largi. Forma papilei gingivale este puternic determinată de
conturul suprafețelor proximale al dintilor și de forma ambrazurilor.

10
 Fig. I.5. - aspect transversal al papilei gingivale: molari, premolari, incisivi si
pozitionarea acesteia in raport cu suprafețele de contact interdentare

La pacientul sănătos gingia interdentară ocupă spațiul interpoximal

dintre doi dinți adiacenți.
Vârful și marginile laterale se continuă cu gingia liberă și uneori cu
gingia atașată; Înălțimea papilei este influențată de poziția punctului de
contact interdentar. (Cho, 2000)

Fig. I.6 -clasificarea poziției papilei gingivale, Nordland & Tarnow,1998

http://pocketdentistry.com/1-anatomy-of-the-periodontium-2

11
 Modificarea formei papilei poate fi consecința afecțiunilor parodontale,
consecutive chirurgiei osoase, a extracților dentare traumatice sau a creșterii
ambrazurii gingivale din cauza divergenței radiculare. Pierderea papilei duce
la modificări estetice și la probleme fonetice.

Fig. I.7. - modificarea înălțimii papilei gingivale la pacient cu parodontopatie

Zona interproximală se numește ambrazură. Există trei tipuri de

ambrazuri:
• Tipul 1 papila gingivală ocupă întreg spațiul
• Tip2 papila este ușor mai mică decât spațiul
• Tip3 papila este complet retrasă

http://pocketdentistry.com/

Fig. I.8 - schemă comparativă pentru variațiile anatomice ale papilei interdentare
în gingia neafectata (A,C); după recesie gingivala (B,D).; A și B, segmentului
anterior mandibular, vestibular si proximal respectiv. C și D, regiunea posterioară
mandibulară, vestibular si proximal; suprafetele de contact pentru incisivi si molari.

12
 Șantul gingival
• se află situat între gingia liberă și dinte
delimitare:
• interior: suprafața dentară (smalț sau cement) în funcție de
poziția epiteliului joncțional
• exterior: epiteliul sulcular
• baza: epiteliul jonctional
Baza sanțului sau a pungii parodontale premite măsurarea adâncimii
de sondare sau a adâncimii șanțului gingival

Fig. I.9 - poziția epiteliului de atașament(joncțional):

A la nivelul jonctiunii amelocementare; B migrat apical, situat supraosos;
C migrat apical, situat infraosos.

Epiteliul sulcular reprezintă continuarea epitelului oral care acoperă

gingia libera; este necheratinizat
- are forma de V și permite pătrunderea sondei parodontale
- determinarea clinică a adâncimii șantului gingival reprezintă un
parametru clinic foarte important, adâncimea de sondare.
La pacientul sănătos adâncimea șantului gingival poate fi de 0,5 mm -
1,8 mm. (Wilson, 2003)
În șanțul gingival este prezent fluidul sulcular sau crevicular. orice
crestere a fluidului reprezintă apariția unei inflamații gingivale; reprezintă un
mecanism de apărare locală.

13
 Epiteliul joncțional

Reprezintă un epiteliu stratificat scuamos care continuă epiteliul

sulcular și înconjură complet dintele.
Are foma triunghiulară in secțiune find mai larg la nivlelul joncțiunii cu
epiteliui sulcular și mai îngust înspre zona terminală apicală; este
necheratinizat și este constituit din două membrane de bază(una înspre
tesutul conjunctiv și una înspre suprafața dentară)
Grosimea epiteliului jonctional este de 15-20 de celule în zona mai
largă și de 1-2 celule în zona terminală; lungimea este de 0,25-1,35 mm.
(Schroeder, 1986)
Poziția diferă în funcție de momentul eruptiv al dintelui asfel încât
dupa erupția completă epiteliul este situat la nivelul cementului, ferm
atașat.
Odata cu migrarea dinților sau în urma infecțiilor parodontale
atașamentul migrează înspre zona apicală a suprafeșei radiculare, iar
rădăcina dentară apare expusă.
Distanța dintre baza epiteliului de atașament și creasta osului alveolar
este de apoximativ 1- 1,5 mm
Aceasta distantă este mentinută până când progresia infecției
determină pierderea de os alveolar (Schroeder, 1997)

Fig. I.10 - modificarea adancimii santului gingival (punga parodontala) 7mm;

4.5mm. Masurarea se realizeaza cu ajutorul sondei parodontale

14
 Gingia atașată

Este segmentul de mucoasa aflat in continuarea marginii gingivale

libere si se continua spre vestibulul bucal cu gingivomucoasa mobila;
reprexinta zona care acopera osul alveolar.
Culoarea gingiei atașate și a celei marginale este descrisă ca
fiind,,roz coral,, și este consecința vascularizației, a grosimii țesutului, a
gradului de cheratinizare a epiteliului sau a prezenței celulelor pigmentare.
Are o lățime variabilă în funcție de regiunea anatomică, fiind cuprinsă între
3,5-4,5mm în zona maxilară frontala, 2,5-3,5mm în zona frontală
mandibulară și de 1,8-2mm în zonele laterale. (NANCI, 2006)

Fig. I.11 - extinderea suprafeței gingivomucoasei fixe în zona frontală maxilară

Suprafața este texturată (aspect de coajă de portocală) și este mai

ușor vizibilă atunci cănd gingia este uscată; nu apare pe toate suprafețele
(lipseste în zonele linguale).
Consistența este fermă și rezilientă și strâns aderentă de osul
adiacent. Prezența fibrelor gingivale determină fermitatea marginii gingivale.
Mărimea gingivală este consecința a numărului de celule și de fibre
dar și dependenta de aportul vascular. Modificarea volumului gingival este
simptomul cel mai frecvent în afectarea gingivală.
Celulele epiteliale sunt capabile a se diviza prin mitoză şi produc
înlocuirea numărului de celule descuamate, cu păstrarea grosimii constante
a epiteliului. Viața unei celule este de aproximativ 30 de zile. Pe măsură ce

15
apar celule noi, prin diviziune, cele mai vechi traversează celelalte straturi
şi se elimină la suprafaţă prin descuamare. (Carranza, 10th Edition )

Mucoasa de acoperire

Fig. I.12 - aspectul mucoasei de acoperire în vestibulul inferior,

al frenului și al bridelor vestibulare inferioare

• acoperă suprafețele interne ale buzelor și obrajilor, planșeul

cavității orale, fața inferioară a limbii, palatul moale și
mucoasa alveolară.
• aceste țesuturi sunt atașate elastic, lejer de țesuturile
subiacente
• stratul epitelial de acoperire este preponderent necheratinizat
• granulatiile Fordyce sunt mici puncte alb-galbui izolate sau
grupate, ce apar pe mucoasa orala la nivelul obrajilor sau
buzelor

Mucoasa specializată

• Acoperă fața dorsală (superioară a limbii);

• este compusă din mai multe papile; unele conțin mugurii
gustativi;
• există patru tipuri de papile : filiforme, fungiforme, caliciforme,
foliate;
• papilele filiforme(formațiuni cheratinizate înguste care acoperă
fața dorsală; sunt cele mai numeroase)

16
 • papilele fungiforme(au forma de ciupercă și se găsesc spre
vârful limbii)

Papile filiforme

• Cele mai mici

• Cele mai numeroase
• Situate în 1/3 anterioară a limbii
• Formă conică cu vârful orientat posterior
• Singurele care prezintă la vârf keratină
• Nu conţin muguri gustativi
• Au doar rol mecanic

Papilele fungiforme

• Proemină la suprafaţa limbii

• Sunt localizate printre papilele filiforme, mai numeroase la
vârful limbii
• Sunt netede şi roşii, datorită vascularizaţiei abundente din
axul conjunctiv.
• Epiteliul este pavimentos stratificat nekeratinizat
• Conţin muguri gustativi la bază
• Prezintă un ax conjunctiv larg

Papilele caliciforme(circumvalate)

• Nu proemină la suprafaţa limbii

• Sunt cele mai mari
• Sunt în număr de 8-12, formând prin dispunerea lor „V-ul”
lingual
• Au formă semicirculară şi sunt înconjurate de un şanţ bazal în
care se deschid canalele glandelor salivare minore (glandele
von Ebner)
• Epiteliul este pavimentos stratificat nekeratinizat pe părţile
laterale şi keratinizat la suprafaţa papilei
• Conţin muguri gustativi
• Prezintă un ax conjunctiv larg

17
 Papilele foliate

• Localizate pe feţele postero- laterale ale limbii

• Sunt în număr redus la om
• Sunt separate prin şanţuri adânci
• Conţin numeroşi muguri gustativi
Mugurele gustativ este localizat în grosimea epiteliului papilelor
linguale.
Este parte constituitvă a mucoasei masticatorii care înconjoară zona
cervicală a dinților și este atașată atât de dinte cât și de osul alveolar.
(Standring, 2015)

Parodonțiul este unitatea funcțională a țesuturilor care înconjură și

susțin dintele în alveolă și care permite transmiterea solicitărilor mecanice
la care este supus dintele spre osul alveolar și maxilar subiacent. Este
alcătuit din patru componente: gingia, ligamentele parodontale, cementul și
osul alveolar. Componentele parodonțiului, deși separate anatomic sunt
interdependente pentru a menține biologia structurilor de suport ale
dintilor.(Wilson, 2003)
Aceste componente permit interacțiunea dinților cu forțe externe și
ajută la prevenirea deteriorării în timpul realizării funcțiilor.
Structura și arhitectura parodonțiului este dirijată de forțele care
pornesc de la dinți începând din timpul erupției și se continuă apoi în
perioada funcțională a aparatului masticator. Prin restructurarea și
adaptarea continuă a parodonțiului în timpul vieții se asigură menținerea
unui echilibru funcțional între țesuturile parodontale.

Ligamentele parodontale

• sunt alcătuite din țesut conjunctiv fibros care înconjură rădăcina și

creează legatura între rădăcină și osul alveolar
• ligamentele parodontale sunt localizate în spațiul periodontal
configurat între cement și osul alveolar
• fibrele care se inseră în cement și în osul alveolar (se numesc
fibrele Sharpey)

18
 B. Grupul de fibre ale ligamentelor parodontale

Există două grupe de fibre:

• grupul fibrelor gingivale(situate în zona cervicală a dintelui, în
țesutul gingival)
• fibrele parodontale principale care înconjoară rădăcina

Fig. I.13 - fibrele din structura gingivală

Grupul fibrelor gingivale:

• fibrele dentogingivale (situate în gingia liberă), fac legătura

între cementul din zona cervicală și marginea gingivala liberă,
oferind suport mecanic pentru gingie;
• Fibrele alveologingivale creează conexiunea între creasta
alveolară și marginea gingivală liberă;
• Fibrele circumferențiare sunt fibre continue care înconjoară
zona cervicală a dintelui și permite menținerea dintelui în
poziție;
• Fibrele dentoperiostale creează conexiunea între cementul
cervical și osul alveolar crestal care se împletesc cu fibrele
periostale ale osului alveolar;

19
 • Fibrele transseptale traversează zona de la aria cervicală a
unui dinte până la aria cervicală a dintelui vecin medial sau
distal

Grupul fibrelor principale

• există cinci grupuri de fibre de colagen și sunt denumite în

funcție de localizarea la nivelul rădăcinilor și de orientarea lor;
se mai numesc fibre dentoalveolare
Fibre apicale -de la vârful rădăcinii înspre osul înconjurător învecinat
Fibrele oblice din zona radiculară, superior de zona apicală, fibrele
sunt orientate oblic spre ocluzal
Fibrele orizontale de la cementul din zona medie radiculara înspre
osul adiacent alveolar
Fibrele alveolare crestale de la osul alveolar crestal înspre cement
imediat sub joncțiunea amelo cementară
Fibrele interradiculare de la cementul rădăcinilor dinților pluriradiculari
înspre osul adiacent

Rolul ligamentelor parodontale

• fixează dintele la os
• Protejează vasele și fibrele nervoase de forțele de stres
mecanic
• Transmit forțele ocluzale înspre osul alveolar și realizează o
absorbție a șocurilor
• asigură suportul nutritiv pentru cement, os și gingie
• pot transmite sensibilitatea tactilă, presiunea și senzațiile
dureroase
• transmit forțele ocluzale înspre os prin grupul fibrelor oblice și
astfel forțele de presiune se transformă în forțe de tracțiune
asupra cementului și osului alveolar
• acționează ca o frână hidraulică: o parte din forțele ocluzale
sunt anihilate prin sistemul hidraulic asigurat de lichidul
intertisular și vasele sanguine din regiune. În apropierea
apexului capilarele prezinta dilatări (glomeruli) cu rol de
amortizare a presiunilor dentare. Prin rețeaua nervoasă

20
 vegetativă bogată din jurul dilatărilor vasculare se asigură
reglarea automată și pe cale nervoasă a fluxului sanguin local
• ligamentul asigură stimularea fiziologică a metabolismului
osului alveolar prin transformarea forțelor de presiune
ocluzală în forțe de tracțiune. (Bosshardt,1997)

Dinții suportă variate forțe mecanice în timpul masticației, vorbirii,

deglutiției și aceste stressuri se transmit osului alveolar pe calea ligamentului
periodontal. Fibrele principale ale ligamentului au un anumit grad de laxitate,
preluând forțele masticatorii printr-un mecanism vâscoelastic
Ligamentul este mentinut într-o stare continuă de întindere (tensiune).
• țesutul periodontal participă la generarea forței necesare
erupției dinților;
• celulele macrofage, fibroblasșii, cementoblastele și
osteoblastele care sunt răspândite în întreg parodonțiul
asigură acestuia funcția de apărare și refacere.
Țesutul conjuntiv al parodonțiului este constant reânoit printr-un
turnover pasiv și printr-un proces numit remodelare (care apare când se
produce alterarea funcțională a ligamentului). Cele două procese sunt
continue și practic inseparabile.
Rata turnoverului colagenului din ligamentul periodontal este mai
mare decât în alte țesuturi conjunctive.
Când presiunile exercitate asupra dintelui determină mișcarea lui,
osul este resorbit de pe suprafața unde se exercită presiunea și este depus
pe suprafața unde se exercită tensiunea. Deci, se activează osteoclastele
la locul presiunii și osteoblastele la locul tensiunii.

CEMENTUL

Cementul resprezintă un strat subtire de țesut conjunctiv calcifiat care

acoperă dintele de la joncțiunea amelo -cementară până la formenul apical.

Funcții:

1. obturează tubulii dentinari din zona radiculară

2. oferă suport pentru fibrele parodontale

21
 3 funcție adaptativă și reparatorie, având rol major în menținerea
relației ocluzale și în protecția integrității suprafeței rădăcinii.
Joncțiunea amelo-cementară reprezintă zona în care smalțul și
cementul se unesc în zona cervicală a dintelui; modalitățile de suprapunere
a celor două componente pot fi:
• cementul acoperă smalțul 60% - 65%
• cementul și smalțul poziționate,, cap la cap,, 30%
• cementul și smalțul se afla situate la distanță, rezultând o
expunere dentinară- 5% to 10%

Smalt Cement

Fig. I.14 Schema tiparului de contact la nivel cervical a smalțului și cementului

A. cele două structuri nu se află în contact
B. cele două structuri sunt în contact minimal
C. smalțul se suprapune structural peste stratul de cement

Cementul radicular este un tesut conjunctiv mineralizat care acoperă

rădăcina dinților până la coroana dentară. În jurul coletului este mai subţire,
se îngroaşă spre apexul rădăcinii. Are acţiune protectoare asupra dintelui.
Serveşte ca bază de inserţie pentru ligamente. Compensează scurtarea
dintelui, prin formarea sa permanentă. Cementul este format din substanţă
fundamentală (impregnată cu săruri minerale), celule (cementoblaste,
cementocite şi cementoclaste), fibre colagene. Nu este vascularizat și nici
inervat fiind o zona nesenzitivă. (Bosshardt,1997)

22
 De-a lungul suprafeței radiculare există diferențe în:
• dispunerea cementului: grosimea stratului de cement creste
spre zona apicală (vârful rădăcinii), în treimea apicală
înregistrându-se cea mai mare grosime, precum și în zona
furcațiilor (50 pana la 200 microni înspre apex);
• cementul acelular, primar, se formează înainte ca dintele să
atingă planul de ocluzie; este dispus în 1/3 – 1/2 coronare ale
rădăcinii(30-60 miconi în zona cervicală);
• cement celular, secundar ce se formează în 1/2 apicală și la
nivelul furcațiilor după ce dintele atinge planul de ocluzie.
Cementul se depune în tipar continuu, având rate diferite de apoziție
pe parcursul existenței dintelui pe arcadă. Îngroșările se numesc
hipercementoze și reprezintă un răspuns la acțiunea traumelor ocluzale, a
forțelor ortodontice supradozate sau a afecțiunilor pulpare. (Coldiron, 1990)

Rezorbția cementului este un aspect obișnuit, fiind frecvent conse-

cința unor cauze locale (forțe ortodontice, tumori, replantări/ transplantări,
parodontite marginale) uneori poate fi generat de cauze sistemice
(deficiențe de calciu, hipotiroidism); uneori rezorbția poate fi urmată de
anchiloză dentară.
.

Osul alveolar

Osul alveolar reprezintă un os matur, care conţine rădăcina dintelui,

vase şi nervi. Formează peretele alveolelor dentare. Osul alveolar este
format din două tăblii corticale, internă(alveolară) şi externă(gingivală),
formate din os compact. Între cele două tăblii de os compact, se găseşte os
spongios, mai bine reprezentat la premolari şi molari.
Compacta internă are aspect neregulat datorită inserţiei la acest nivel
a ligamentelor alveolo-dentare, datorită vaselor şi terminaţiilor nervoase
care o străbat.
Compacta externă este netedă, este acoperită de periost, peste care
se dispune mucoasa gingivală.(Saffar, 1997)
Prin unirea celor două compacte rezultă creasta alveolară situată la
1,5- 2mm sub joncţiunea smalţ-cement.
Osul spongios se continuă în profunzime cu ţesutul spongios al
maxilarelor. Traveele osoase sunt orientate în raport cu forţele mecanice
23
exercitate asupra osului alveolar în timpul masticaţiei. Între travee se
găsesc areole de diferite forme şi mărimi, izolate sau intercomunicante.
Reprezintă un segment al oaselor maxilar și mandibular în care sunt
fixați dinții prin intermediul ligamentelor parodontale. dinții sunt continuti de
către alveolele osoase.
Constă din lamina dura care înconjoară alveola dentară (vizibilă în
radiografiile dentare) și din osul de suport;
Odată cu pierderea dinților, osul alveolar se resoarbe (Schenk, 1994;
Schroeder, 1986)

Osul alveolar poate fi impartit in:

• 1-os alveolar propriu

• 2-os trabecular
• 3-os compact

Fenestrațile osului alveolar – sunt arii izolate care lasă suprafața

radiculară neacoperită cu os alveolar, aceasta fiind acoperită doar de către
periost și gingie
Dehiscențele osului alveolar – sunt arii radiculare descoperite,
localizate la nivelul osului alveolar marginal.

Vascularizatia parodontiului
Arterele nu irigă un teritoriu bine definit, ci există numeroase
anastomoze între ele, realizând din această vastă reţea o unitate de
irigaţie, arteriolele supraperiostale care provin din arterele mentoniere,
sublinguale, bucale, faciale, palatine superioare, suborbitare. Aceste
arteriole ajung în lungul feţelor vestibulare şi orale ale osului alveolar şi
trimit capilare în corionul mucoasei, spre suprafaţa anterioară a gingiei,
între digitaţiile epiteliale (plexul subepitelial). Alte ramificaţii trec prin osul
alveolar şi prin lamina cribriforma spre desmodonţiu.
Vasele desmodontale ajung spre gingie, anastomozându-se cu alte
vase în zona şanţului gingival.(Carranza, 10th Edition)
Arteriolele intraseptale dinspre septul interdentar, se anastomozează
cu vase din desmodonţiu, cu capilarele din zona şanţului gingival şi cu cele
care se află în lungul crestei osului alveolar.

24
 Inervaţia parodonţiului
Toate ramurile nervoase care inervează parodonţiul sunt ramificaţii
ale trigemenului, iar nervii ţesuturilor gingivale urmează un traseu
asemănător cu al vaselor sanguine omonime. Nervii asigură inervaţia
somatoaferentă generală, conducând informaţii tactile, termice, dureroase
şi de presiune de la structurile parodontale - sensibilitatea proprioceptivă -
transmite informaţii privind intensitatea, sensul şi localizarea presiunii de
masticaţie a fortelor ocluzale.
Ligamentul parodontal transmite semnale la proprioceptorii care
înregistrează poziţia şi mişcarea dintelui în alveolă, ceea ce este foarte
important pentru echilibrarea forțelor ocluzale. Receptorii parodontali pot
identifica obiecte de câteva zecimi de mm. grosime între dinţii în ocluzie.
Gingia maxilarului superior este inervată de: nervul alveolar superior şi
posterior, nervul alveolar superior şi anterior, nervul alveolar superior şi
mijlociu, nervul infraorbital(ram din nervul maxilar), nervul palatin mare -
posterior.
Gingia maxilarului inferior(mandibulă) este inervată de nervul alveolar
inferior(ram din nervul mandibular) şi de nervul bucal, nervul mentonier pe
faţa vestibulară şi de nervul lingual pe faţa orală
Fibrele terminale ale nervilor alveolari superiori(maxilari) şi inferiori
(mandibulari) asigură inervaţia senzorială a parodonţiului. Fibrele nervoase
pătrund în spaţiul alveolo-dentar prin zona apexului, prin orificiile lamei
alveolare, după care îşi pierd teaca de mielină şi au la capete senzori
specializaţi.(Standring, 2015)
Pe lângă nervii senzitivi ai parodonţiului, musculatura netedă a
vaselor sanguine de la acest nivel este controlată de numeroase fibre
nervoase simpatice postganglionare, cu originea în ganglionul cervical
superior, care ajung la acest nivel urmând nervul carotic extern şi plexurile
simpatice periarteriale.

25
Bibliografie

1.Carranza’s Clinical Periodontology, 10th Edition

2. Clinical Periodontology and Implant Dentistry 6th edition Jan
Lindhe,Thorkild Karring. Niklaus P. Lang
3. Bosshardt, D.D. & Selvig, K.A. (1997). Dental cementum: the dynamic
tissue covering of the root. Periodontology 2000 13,41-75.
4. Thomas G. Wilson, Kennath S. Kornman Fundamentals of Periodontics,
2nd Edition, Quintessence Pub Co 2003
5.Hubert E Schroeder The Periodontium ed. Handbook o f Microscopic
Anatomy. Berlin: Springer, pp.47-64.
- 1st ed. 1986,
.6. Coldiron NB, Yukna RA, Weir J, Caudill RF. A quantitative study of
cementum removal with hand curettes. J Periodontol 1990; 61: 293-9
7.Cho MI, Garant PR. Development and general structure of the
periodontium, Periodontol 2000, Vol. 24, 2000, 9–27.
8.A. NANCI, D D. BOSSHARDT Structure of periodontal tissues in health
and disease, Periodontology 2000, Vol. 40, 2006, 11–28
9.Schroeder, H.E. & Listgarten, M.A. (1997). The gingival tissues: the
architecture of periodontal protection. Periodontology 2000 13, 91-120.
10. Schenk, R.K. (1994). Bone regeneration: Biologic basis. In: Buser, D.,
Dahlin, C. & Schenk, R. K., eds. Guided Bone Regeneration in Implant
Dentistry. Berlin: Quintessence Publishing Co. Schroeder, H.E. (1986).
11. Saffar, J.L., Lasfargues, J.J. & Cherruah, M. (1997). Alveolar bone and
the alveolar process: the socket that is never stable. Periodontology 2000
13, 76-90.
12. Listgarten, M.A. (1972). Normal development, structure, physiology and
repair of gingival epithelium. Oral Science Review 1, 3-67.
13. Bosshardt DD, Selvig KA.Dental cementum: the dynamic tissue
covering of the root. Periodontol 2000 1997;13:41-75.

26
 Capitolul II

BOLILE PARODONTALE
Dorin Nicolae Gheorghe, Petra Şurlin

Etiologia bolilor parodontale

Termenul de boală parodontală reunește afecțiunile inflamatorii și

degenerative ce se manifestă atât la nivelul parodonțiului superficial cât și
al celui profund. Astfel, boala parodontală debutează în parodonțiul
superficial (de înveliș) sub forma gingivitelor, progresând în lipsa unui
tratament adecvat către parodonțiul profund (de susținere) sub forma
parodontitelor.
În etiologia bolilor parodontale, factorul determinant este repre-
zentat de placa bacteriană. Placa bacteriană se poate găsi fie la nivelul
coroanei dentare (relief ocluzal, spații interdentare, zona de colet), purtând
numele de ”placă supragingivală”, fie in interiorul șanțului gingival, purtând
numele de ”placă subgingivală”. Acumularea treptată a acesteia de la nivel
supragingival către profunzimea șanțului gingival va permite apariția unor
specii bacteriene cu virulență ridicată, anaerobe, precum Fusobacterium
nucleatum, Porphyromonas gingivalis sau Treponema denticola, ce vor
declanșa inflamația țesuturilor parodontale și degenerarea ulterioară a
acestora (LISTGARTEN, 1986). În condițiile întreruperii complete a igienei
orale s-a observat apariția primelor semne clinice de inflamație gingivală
după aproximativ 7 zile de acumulare a plăcii bacteriene. Acest fapt susține
rolul determinant pe care placa bacteriană subgingivală îl are în producerea
bolilor parodontale (NEWMAN, 2015).
Acumularea de placa bacteriană de la nivelul cavității orale și
îndeosebi în șanțul gingival este favorizată de anumite particularități
anatomice și topografice. Unele dintre acestea pot fi naturale și vor favoriza
acumularea de placă bacteriană, îngreunând autocurățirea sau întrebuin-
țarea corectă a mijloacelor de igienizare de către pacient. Acestea sunt
(MÂRȚU, 2000):

27
 - Anomaliile dentomaxilare cu înghesuire,
- Ocluziile deschise sau acoperite,
- Perlele de smalț,
- Șanțurile de dezvoltare adânci,
- Tartrul dentar.

Alți factori ce favorizează retenția de placă bacteriană pot fi

dobandiți în urma tratamentelor stomatologice incorect realizate sau a
neaplicării instrucțiunilor post-terapeutice de către pacienți:
- Obturațiile coronare incorect adaptate gingival sau
debordante,
- Aparatele protetice fixe incorect adaptate gingival,
- Contacte dentare interproximale deschise,
- Materiale restaurative nebiologice(acrilatul autopolimerizant),
- Tratamentele ortodontice în care pacientul nu igienizează
corespunzător.
O atenție sporită trebuie acordată de către medicul stomatolog și
tehnicianul dentar realizării unor lucrări protetice care să reducă pe cât
posibil acumularea de resturi alimentare și placă bacteriană, favorizând
autocurățirea și utilizarea mijloacelor de igienizare la domiciliu. Astfel,
coroanele protetice trebuie să fie corect adaptate subgingival pentru a nu
crea nișe ce favorizează retenția și dezvoltarea plăcii bacteriene și care să
nu reprezinte un factor suplimentar de iritație parodontală. Convexitățile
coroanelor protetice trebuie să fie respectate astfel încât particulele
alimentare să fie îndepărtate din zona parodonțiului marginal. De
asemenea, materialele utlizate în restaurările odontale și protetice trebuie
să fie cât mai netede și lucioase pentru a preveni încărcarea cu particule
alimentare și placă bacteriană ce se face cu ușurință pe zonele rugoase
sau poroase.

Manifestarea clinică a bolii parodontale depinde și de alți factori

etiologici favorizanți, complementari factorului determinant bacterian. Dintre
aceștia, un rol deosebit îl are tipul de răspuns imuno-inflamator al gazdei, al
pacientului, care va determina intensitatea proceselor inflamatorii și gradul
de extindere al acestora. Acest fapt va influența rapiditatea în evoluție a
bolii și gradul de distrucție a țesuturilor parodontale. Răspunsul imuno-

28
inflamator al gazdei este la rândul său influențat de o serie de factori
generali/sistemici (ȘURLIN, 2011; KORNMAN, 1993; WRAY, 1999):
- Boli generale,
- Maladii genetice,
- Factorul genetic/ calitatea țesuturilor parodontale,
- Tratamente medicamentoase,
- Dezechilibre endocrine,
- Dezechilibre metabolice,
- Fumatul,
- Stresul,
- Vârsta.
Un aspect important de menționat în etiologia patologiei parodontale îl
reprezintă trauma ocluzală, care poate cauza degenerarea țesuturilor
parodontale chiar în lipsa unei plăci bacteriene bine reprezentate. Astfel,
interferențele ocluzale, contactele premature vor determina supra-
încărcarea mecanică a țesuturilor parodontale cauzând recesiuni gingivale
și resorbții ale osului alveolar (POPESCU, 2008).

GINGIVITELE

Gingivita reprezintă inflamația parodonțiului superficial/ de înveliș,

fiind determinată de placă bacteriană specifică. În acest caz gingivita
poartă numele de „gingivită cronică (simplă, necomplicată) prin inflamație
de cauză microbiană (prin placă bacteriană)”(DUMITRIU, 2009). Există
situații când inflamația gingiei este influențată de factori generali sau locali
precum: stările fiziologice (gingivita de pubertate, de sarcină, de
menopauză), boli generale (diabet, carențe vitaminice, boli hematologice,
imunodeficiențe) sau tratamente medicamentoase (anticolvusivante,
blocantele ale canalelor de calciu, imunosupresoare, contraceptive).
Anumite patologii orale se pot manifesta și la nivel gingival, determinând
inflamația acesteia cum ar fi alergiile sau infecțiile virale și micotice
(BERGSTROM, 1984).

Gingivita cronică simplă debutează de obicei la nivelul papilelor

interdentare (papilită) sau a gingiei marginale, zonele unde placa bacte-
riană se depune cel mai facil. Experimental, s-a observat că primele semne

29
clince de inflamație gingivală apar la o săptămână de la întreruperea igienei
orale și deci de la acumularea plăcii bacteriene (DUMITRIU, 2009;
NEWMAN, 2015).

Simptomele gingivitelor cronice sesizate de către pacienți

(simptomatologie subiectivă) sunt adesea șterse ca intensitate, putând fi
trecute cu ușurință cu vederea de către aceștia. Printre primele semne de
inflamație gingivală decelate se regăsesc (DUMITRIU, 2009; NEWMAN,
2015):
- Usturime sau prurit gingival datorate modificărilor
vasculare histopatologice,
- Ușoare dureri gingivale în timpul masticației alimentelor
dure sau la periajul dentar,
- Sângerari gingivale provocate în timpul masticației sau
periajului datorate fragilității capilare și ulcerațiilor
peretelui moale al șanțului gingival.

În urma examenului clinic parodontal vor fi observate semnele

clinice obiective, tipice unei stări inflamatorii, cu particularizare la nivel
gingival (MÂRȚU, 2000):
- Gingivoragia/ sângerarea gingivală provocată de
sondajul parodontal,
- Modificări de culoare: culoarea roșie, eritemul țesuturilor
gingivale,
- Modificări de volum: edem gingival,
- Modificări de consistență: consistență moale, depresibilă
(semnul godeului),
- Modificări de aspect: pierderea aspectului granitat de
coajă de portocală, textură atenuată, lucioasă prin
distrucția fibrelor de colagen din strucutura gingiei
- Modificări de poziție: deplasarea coronară a marginii
gingivale prin edem sau hiperplazie sau deplasare
apicală în cazul retracțiilor gingivale,
- Secreție crescută de lichid gingival ca fenomen reactiv
de apărare.

Radiologic, gingivita cronică nu manifestă modificări ale aspectelor

normale.

30
 În urma tratamentului etiologic – îndepărtarea plăcii bacteriene și
corectarea factorilor favorizanți de retenție a acesteia, fenomenele
inflamatorii se remit, producându-se o refacere a morfologiei și funcțiilor
obișnuite ale gingiei. Astfel, gingivita cronică are un caracter reversibil,
vindecarea realizându-se cu restitutio ad integrum.
Gingivitele pot îmbrăca forme hiperplazice/ hipertrofice. Aceastea
sunt întâlnite în cazul în care inflamația se cronicizează pe o perioadă
îndelungată de timp, favorizată de persistența factorilor ce susțin retenția
de placă bacteriană. Astfel de factori pot fi (DUMITRIU, 2009):
- Leziuni carioase cervicale (clasa a V-a),
- Leziuni carioase interproximale (clasa a II-a),
- Obturații debordante gingival sau aspre, nelustruite,
- Contacte interproximale deschise,
- Aparate protetice fixe și mobile incorect adaptate.

În funcție de vechimea leziunii, hipertrofia gingivală poate varia în

dimensiuni, de la tumefieri ale papilei la acoperirea unei întregi porțiuni
coronare. În cazul leziunilor cariose gingia inflamată va prolifera la nivelul
acestora sub forma unui polip gingival, sesil sau pediculat. Semnele
inflamatorii sunt comune cu cele din gingivita cronică simplă de placă.

Forme hipertrofice de gingivite pot fi întâlnite și în cazul unor

tratamente medicamentoase cu blocante de canale de calciu din terapia
hipertensiunii arteriale (nifedipin), imunosupresoare (ciclosporină) și anti-
convulsivante din terapia epilepsiei (fenitoin). Hiperplazia debutează la
nivelul papilei gingivale, pe versantul vestibular iar dezvoltarea acesteia
depinde direct proporțional de durata și intensitatea tratamentului medi-
camentos. Inițial, dacă igiena orală a pacientului este bună, hipercreșterile nu
vor avea caracter inflamatoriu, gingia fiind de culoare roz și de consistență
fermă. Pe măsură ce hipercreșterea va continua în extindere, zonele de
retenție a plăcii bacteriene vor fi mai numeroase iar igiena orală mai greu de
întreținut, ceea ce va determina apariția semnelor inflamatorii tipice.
Hipertrofiile medicamentoase au caracter expansiv, putând acoperi în
întregime coroana dinților (îndeosebi cele din epilepsie) și caracter recidivant
păstrat pe toată durata tratamentului medicamentos (NEWMAN, 2015).

Fenomene de inflamație gingivală pot apărea și în timpul unor stări

fiziologice ale organismului care implică variații ale echilibrului hormonal.

31
Astfel, în timpul pubertății pot apărea fenomene caracteristice gingivitelor
precum gingivoragiile și hipercreșterile gingivale. Gingivita din timpul
sarcinii devine pronunțată în trimestrul al treilea de sarcină, când sunt
frecvente semnele de inflamație gingivală, mobilitatea dentară, caracte-
ristică fiind hiperplazia gingivală cu aspect tumoral („pregnancy tumor”)
(DUMITRIU, 2009). La menopauză, pot apărea probleme de adaptare și
menținere a aparatelor protetice mobilizabile datorate uscăciunii
mucoaselor și durerilor resimțite în timpul purtării acestora.

Gingivitele asociate unor boli sistemice includ gingivita din

diabet(caracteristică fiind hiperplazia gingivală generalizată de tip polip),
gingivita din carența vitaminei C(caracteristică fiind hiperplazia gingivală
ulcerativă și gingivoragiile importante), gingivita din leucemii(hiperplazie cu
sindrom hemoragipar cu bule sângerânde, ulcerații și peteșii) și gingivita
din anemii(aspect palid al mucoasei gingivale) sau trombocitopenii
(MÂRȚU, 2000).

Gingivitele alergice se caracterizează prin culoarea roșie aprinsă a

gingiilor, edem gingival și gingivoragie, fenomene care cedează după
întreruperea acțiunii agentului alergogen. Gingivitele cronice descuama-
tive reprezintă manifestarea la nivel gingival a unor patologii orale precum
lichen plan, pemfigus, pemfigoid bulos ș.a. Acestea se caracterizeaza prin
descuamarea straturilor celulare superficiale ale gingiei ce lasă în urmă o
zonă eritematoasă. Pot apărea frecvent în urma contactului dintre fața
mucozală a apartelor protetice și mucoasă subiacentă dacă pacientul nu
respectă indicațiile de folosire și igienizare a acestora (MÂRȚU, 2000;
AL-BEEDI, 2015).

Manifestările cu caracter acut din sfera gingivitelor includ gingivita

ulcero-necrotică și periocoronaritele. Apariția gingivitei ulcero-necrotice
este favorizată de anumiți factori precum stresul, fumatul, vârsta tânără,
manifestându-se prin zone de necroză și ulcerație la nivelul gingiei de
culoare gri-cenușiu, îndeosebi la vârful papilelor gingivale, însoțite de dureri
importante și halitoză. Pericoronaritele reprezintă complicații ale procesului
eruptiv al dinților (mai ales al molarilor de minte) când sub capușonul de
mucoasă neperforată se depozitează placă bacteriană și resturi alimentare.
Acestea se vor suprainfecta, ducând la apariția durerii, trismusului, stare

32
generală afectată și febră, necesitând drenajul colecției purulente și
tratament antiseptic local și antibiotic general (DUMITRIU, 2009).

PARODONTITELE

În absența unui tratament parodontal adecvat și coroborat cu un

răspuns imuno-inflamator defavorizant al gazdei, inflamația parodonțiului
de înveliș se va extinde în profunzime, afectând parodonțiul de susținere al
dinților. Parodontitele, ca expresie a bolii parodontale la nivelul
parodonțiului profund, reprezintă starea inflamatorie a ligamentelor
parodontale, cementului și osului alveolar ce produce degenerarea
acestora și apariția mobilității dentare (DEMMER, 2010).

Fig. II.1 - parodontită cronică la un pacient cu diabet tip 2, vestibularizarea

frontalilor ca urmare a pierderii osoase, acumulare de tartru și placă bacteriană,
inflamație gingivală, lucrări protetice vechi în zona laterală, neadaptate, ce oferă
zone de retenție pentru resturi alimentare și placă bacteriană

Evoluția parodontitelor este de obicei cronică, lentă,

desfășurându-se pe o durată de mai mulți ani. Astfel, de la primele semne
de inflamație gingivală și până la pierderea dinților, distrucția țesuturilor
parodonțiului de susținere se produce lent, perioadele de activitate a bolii
când acțiunea degenerativă este intensă alterând cu perioade de aparentă
vindecare când răspunsul imun al organismului poate reuși să țină sub
control evoluția bolii pentru o perioadă de timp (NEWMAN, 2015).

33
 Afectarea parodonțiului profund debutează în momentul în care
epiteliul gingival de atașament se detașează prin inflamație de pe suprafața
dentară, permițând pătrunderea în profunzime a patogenilor parodontali și
a produșilor toxici ai acestora. În acest moment, șantul gingival devine
pungă parodontală, cu adâncime mai mare de 4 mm, iar boala capătă un
caracter ireversibil, procesele degenerative nemaiputând a se vindeca cu
restitutio ad integrum (OHLRICH, 2009).

În funcție de adâncimea pungilor parodontale și gradul de evoluție,

putem considera parodontitele ca fiind (DUMITRIU, 2009; NEWMAN, 2015):
- Parodontite superficiale, pungi parodontale de 4-5 mm
adâncime,
- Parodontite medii, pungi parodontale de 6-7 mm
adâncime,
- Parodontite profunde, pungi parodontale peste 7 mm
adâncime.

Astfel, în cazul parodontitelor pacienții pot reclama:

- Prurit și usturimi gingivale, prin modificările vasculare
histopatologice
- Gingivoragii provocate de atingerea suprafeței gingivale,
datorate fragilității vasculare și microulcerațiilor de la
nivelul peretelui moale al pungilor parodontale, țesutului
de granulație,
- Senzație dureroasă,
- „Senzația de egresiune a dinților însoțită de durere la
nivelul rădăcinii dinților, dimineața, ce dispare dupa
câteva mișcări de masticație (semnul patognomonic)”
(DUMITRIU, 2009).

Obiectiv, în urma examenului clinic se pot observa (DUMITRIU, 2009;

NEWMAN, 2015):
- Semne tipice de inflamație gingivală,
- Mobilitate dentară, cauzată de distrucția fibrelor
ligamentului parodontal
- Existența pungilor parodontale, prin migrarea apicală a
epitelilului joncțional și adâncirea șanțului gingival peste
4 mm,

34
 - Retracții gingivale, în funcție de existența unor anumiți
factori favorizanți locali / generali, ca urmare a deplasării
apicale a marginii gingivale,
- Radiologic: transparența osului alveolar prin
deminralizarea acestuia (îndeosebi la nivelul septurilor
interdentare) și reducerea înălțimii osului alveolar prin
resorbția acestuia.

O dată cu progresia bolii și repetarea episoadelor de activitate în

distrucția țesuturilor de susținere a dinților, tabloul clinic al bolii va crește în
complexitate, pierderea dinților declanșând o cascadă de modificări
patologice cu implicații locale, loco-regionale și generale precum migrări
dentare, modificarea ocluziei și spațierea dinților, modificarea fizionomiei
faciale (DUMITRIU, 2009).

Fig. II.2 - parodontită cronică, acumulare de tartru și placă bacteriană, igienă

deficitară, inflamație gingivală, lucrări protetice vechi, neadaptate ce oferă zone de
retenție pentru resturi alimentare și placa bacteriană, ocluzie dezechilibrată

Formele agresive de parodontite, cu distrucția rapidă a țesuturilor

de susținere a dintelui apar la vârste mai reduse ale pacienților, în copilărie
sau în perioada de adult tânăr. Astfel, pe fondul unui răspuns imuno-
inflamator dezechilibrat și mult mai accentuat, caracteristic acestor vârste,
degenerarea țesuturilor parodonțiului profund se produce mult mai acce-
lerat și mai extins decât la vârsta adultă, chiar în condițiile unei cantități mai
reduse de placă bacteriană. Parodontitele agresive se pot clasifica în
funcție de vârsta de debut a pacientului (DUMITRIU, 2009; LANG, 1999):

35
 - Parodontite pre-pubertare: între 5 – 11 ani, frecvent
asociate cu boli sistemice/ sindroame genetice ce
afectează metabolismul colagenului și cel osos,
- Parodontite juvenile: între 11 – 19 ani, caracterizate de
lipsa semnelor clasice de inflamație gingivală, depozite
reduse de placă bacteriană, dar resorbții avansate ale
osului alveolar și pierderea parțială sau totală a dinților,
- Parodontite agresive rapid progresive: la vârsta adultului
tânăr, între 20 – 30/ 35 de ani, caracterizate de episoade
inflamatorii severe, cu secreții purulente bogate, ce pot
produce avulsionarea dinților pe fondul resorbțiilor
osoase accentuate.

RECESIUNILE GINGIVALE

Recesiunile gingivale reprezintă o formă neinflamatorie de patologie

parodontală, în care țesuturile gingivale migrează în sens apical, dezvelind
rădăcina dinților. Concomitent se produce și o resorbție a osului alveolar
subiacent, stabilitatea și funcționalitatea respectivului dinte putând fi
compromise (MILLER, 1995).

Fig. II.3 Recesiuni gingivale

36
 Dezvoltarea recesiunilor gingivale este influențată de o serie de
factori locali (MÂRȚU, 2000, DUMITRIU, 2009):
o Factori anatomici:

fenotip gingival subțire, cu structuri gingivale și
osoase slab conformate

malpozitii dentare (vestibularizări)

frenuri și bride cu inserție înaltă pe creasta alveolară

gingie atașată redusă în înălțime
o Factori ocluzali:

interferențe ocluzale

contacte premature

trauma ocluzală

bruxismul
o Factori mecanici:

obiceiuri vicioase

periajul intempestiv

impactul alimentar
o Factori iatrogenici:

tratamente ortodontice

tratamente odontale

tratamente protetice

tratamente chirurgicale.

Recesiunile gingivale pot căpăta caracter inflamatoriu o dată cu

depunerea de placă bacteriană la nivelul suprafeței radiculare descoperite
și reducerea eficienței tehnicilor de igienizare.

37
 BIBLIOGRAFIE:

• Newman M.G., Takei H.H., Klokkevold P.R., Carranza F. –

Carranza’s Clinical Periodontology, Elsevier Saunders, Twelfth Ed.
2015.
• Dumitriu H.T., Dumitriu S., Dumitriu A.S. – Parodontologie, Ed a V- a,
Editura Viata Medicală Românească, București, 2009.
• Mârțu S. – Parodontologie clinică, Editura Apollonia, Iași, 2000.
• Șurlin P. – Parodontologie, vol 1, Ed. a II- a, Editura Aius, Craiova,
2011.
• Popescu M.R. – Modificări odonto-parodontale în trauma ocluzală,
Editura Sitech, Craiova, 2008.
• Kornman K.S., Loe H.: The role of local factors in the etiology of
periodontal diseases. Periodontol 2000. 2:83, 1993.
• Listgarten M.A.: Pathogenesis of periodontitis. J Clin Periodontol.
13:418-430, 1986.
• Wray D., Lowe G.D.O., Dagg J.H., et al.: Systemic disease: oral
manifestations and effects on oral health. Churchill Livingstone
Edinburgh, 1999.
• Bergström J.: The topography of papillary gingiva in health and early
gingivitis. J Clin Periodontol. 11:423, 1984.
• Al-Abeedi F., Aldahish Y., Almotawa Z., Kujan O. The Differential
Diagnosis of Desquamative Gingivitis: Review of the Literature and
Clinical Guide for Dental Undergraduates. Journal of International
Oral Health : JIOH. 7(Suppl 1):88-92, 2015.
• Demmer R.T., Papapanou P.N.: Epidemiologic patterns of chronic
and aggressive periodontitis. Periodontol 2000. 53:28-44, 2010.
• Ohlrich E.J., Cullinan M.P., Seymour G.J.: The immunopathogenesis
of periodontal disease. Aust Dent J. 54 (Suppl 1):S2-S10, 2009.
• Lang N., et al.: Consensus Report: Aggressive Periodontitis. Ann
Periodontol. 4(1):53–53, 1999.
• Miller P.D. Jr: A classification of marginal tissue recession. Int J
Periodont Restor Dent. 5:9, 1985.

38
 Capitolul III

PROTEZAREA PACIENTULUI PARODONTOPAT

Ana Maria Rîcă

A. CONSIDERAŢII ASUPRA SPAŢIULUI BIOLOGIC

A1. Generalităţi

Sănătatea parodonţiului este o condiţie necesară pentru o reabilitare

corectă și completă a pacientului. Pentru a obţine rezultate bune pe termen
lung afecţiunile parodontale existente trebuie să beneficieze de tratament
ȋnaintea iniţierii oricăror terapii restauratorii.
Relaţia dintre sănătatea parodontală și restaurările protetice este
intimă și inseparabilă (Moser, 2002).
Pentru ca restaurările să reziste ȋn timp trebuie ca parodonţiul să
rămȃnă sănătos și, implicit, pentru ca parodonţiul să rămȃnă sănătos,
restaurările protetice trebuie să menajeze și să respecte spaţiul biologic.
Cȃnd vorbim despre restaurarea protetică la pacientul parodontopat
trebuie să nu pierdem din vedere păstrarea sănătăţii și integrităţii
parodonţiului marginal. De aceea, trebuie să realizăm un raport optim ȋntre
parodonţiul marginal și lucrarea protetică. Restaurările protetice incorect
adaptate ȋncă din momentul inserării au un potenţial iatrogen important
asupra parodonţiului marginal.
Prin restaurarea protetică se urmărește atȃt obţInerea unor lucrări
protetice corect realizate din punct de vedere tehnic cȃt și obţinerea unui
răspuns biologic pozitiv. Pentru obţinerea acestor obiective este necesar să
cunoaștem și să respectăm anatomia structurilor parodonţiului marginal
(Bratu, 2006).
Există o serie de motive pentru care tratamentul parodontal trebuie
instituit ȋnaintea restaurărilor protetice. Pentru asigurarea unei poziţii
corecte a marginii gingivale, ȋnaintea efectuării preparaţiei bontului trebuie

39
amendate orice fenomene inflamatorii de la acel nivel. Restaurările
realizate pe dinţi fără fenomene inflamatorii și cu o ocluzie funcţională oferă
rezultate bune pe termen lung ȋn ceea ce privește stabilitatea și confortul
parodontal (Backer, 2007).
Confortul, funcţionalitatea, fizionomia, predictibilitatea, longevitatea și
ușurinţa efectuării terapiei restaurative pot fi obţinute numai prin stabilirea
unui diagnostic corect și a unei abordări interdisciplinare a planului de
tratament (Newman, 2012).
Unul dintre aspectele cele mai importante ȋn ceea ce privește relaţia
parodonţiu-restaurare protetică ȋl reprezintă plasarea corectă a marginilor
lucrării protetice ȋn raport cu marginea gingivală și șanţul gingival.
Şanţul gingival este situat la nivelul coletului dentar avȃnd un perete
intern reprezentat de suprafaţa dintelui, un perete extern reprezentat de
suprafaţa internă a gingiei libere, iar apical este delimitat de inserţia
epitelială (Bratu, 2006).
Din acest motiv trebuie să ȋnţelegem rolul menţinerii intacte a spaţiului
biologic ȋn cadrul terapiei protetice.

A2. Spaţiul biologic

Spaţiul biologic (fig. A.1) este reprezentat de zona de joncţiune

dento-gingivală cuprinsă ȋntre fundul sanţului gingival și creasta osului
alveolar. El cuprinde epiteliul joncţional și zona de atașament care acoperă
creasta osului alveolar (Bratu, 2006). Are ȋn medie o adȃncime de 2mm.
Pentru a menaja și pentru a nu leza spaţiul biologic, trebuie să ţinem
cont de posibilităţile de plasare a marginii lucrărilor protetice ȋn raport cu
acesta. Şi astfel avem trei posibilităţi de plasare a marginilor lucrărilor
protetice.

40
 Fig.III. A.1. - spaţiul biologic descris de Gargiulo (Rateitschack K.H., Wolf H.F.,
Hassel T.M. Atlas de parodontologie. Ed Flammarion Paris, 1986)

A3. Posibilităţi de plasare a marginii lucrării protetice ȋn raport cu

marginea gingivală liberă sunt (fig.A.2):
-plasarea supragingivală;
-plasarea juxtagingivală;
-plasarea subgingivală.

a. Supragingival

Plasarea supragingivală a marginilor lucrărilor protetice are cel mai

mic impact asupra parodonţiului. Se folosește ȋn special ȋn zonele laterale,
unde nu primează cerinţele fizionomice. Acest tip de plasare permite o
igienizare corespunzătoare (Newman, 2012).
Plasarea supragingivală a marginii lucrărilor protetice are o serie de
avantaje: prepararea facilă a bonturilor fără traumatizarea ţesuturilor
parodontale; sunt deseori plasate ȋn smalţ; pot fi ușor re-evaluate;
corespund cerinţelor de profilaxie parodontală (Bratu D, 2006).

41
 Datorită apariţiei de noi materiale restaurative, ȋn ultimul timp acest
tip de plasare supragingivală se poate folosi cu succes și ȋn zona frontală
unde fizionomia joaca un rol important (Newman, 2012).

Fig III.A.2 - raporturi dintre marginea restaurării şi şanţul gingival.

a. intrasulcular; b. la nivelul crestei marginale; c. la distanţă de creastă
(Bratu D, Nussbaum R. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, 2006)

b. Juxtagingival

Plasarea juxtagingivală a marginilor lucrărilor protetice nu este de

dorit datorită retenţiei mai mari de placă bacteriană ȋn comparaţie cu
plasarea supra sau subgingivală a acestora.
Astăzi, acest lucru nu mai reprezintă un inconvenient deoarece
marginile restaurării pot fi disimulate din punct de vedere estetic, iar
restaurarea poate fi finisată pentru o interfaţă cȃt mai netedă la nivelul
marginii gingivale (Newman, 2012).
Din punctul de vedere al spaţiului biologic, ca și ȋn cazul plasării
supragingivale, plasarea juxtagingivală este bine tolerată de către
parodonţiu.

c. Subgingival

Plasarea subgingivală a marginilor lucrărilor protetice prezintă cel mai

mare risc pentru spaţiul biologic (Manns, 1977). Dacă marginile sunt
plasate prea adȃnc ȋn șanţul gingival există posibilitatea de a leza spaţiul
biologic.
Localizarea marginilor restaurării ȋn șanţul gingival favorizează
acumularea plăcii și apariţia inflamaţiei gingivale. Cu cȃt adȃncimea este
mai mare cu atȃt reacţia inflamatorie este mai severă ȋn timp ce plasarea
supragingivală este cel mai bine tolerată (Bratu, 2006).

42
 Pentru creșterea gradului de retenţie la nivelul bontului coronar și
pentru a asigura un contur coronar optim ȋn cazul dinţilor cu expunerea
furcaţiei este indicată plasarea marginilor lucrării protetice subgingival
(Bratu, 2006).
Newcomb recomandă evitarea pe cȃt posibil a plasării marginilor
lucrărilor protetice ȋn șanţul gingival (Nordlander, 1988). Cȃnd nu putem evita
acest lucru este de preferat a se reduce adȃncimea de inserţie a coroanei
subgingival, răspunsul inflamator fiind astfel diminuat (Bratu, 2006).
Cȃnd plasarea marginilor se realizează prea adȃnc ȋn șanţul gingival
(la o distanţă mai mică de 2mm de osul alveolar) este afectat atașamentul
gingival, violȃndu-se spaţiul biologic (fig. A.3) (Parkinson, 1976).

Fig. III. A.3 - plasare subgingivală a marginilor lucrării protetice

la o distanţă mai mică de 2mm de osul alveolar

A4. Evaluarea spaţiului biologic

Violarea spaţiului biologic poate fi interpretată radiologic prin

măsurarea distanţei dintre nivelul crestei alveolare și marginea lucrării
protetice (Oliviera, 2015).
Invadarea spaţiului biologic poate fi observată și prin apariţia
disconfortului gingival produs pacientului la palparea marginii lucrării cu o
sondă parodontală (Newman, 2012).
Violarea spaţiului biologic poate fi corectată:
- chirurgical - de preferat fiind cea mai rapidă metodă - cȃnd se
realizează o alungire a coroanei clinice (Rosenburg, 1980);

43
 - ortodontic - prin extruzia dintelui - de preferat atunci cȃnd invadarea
spaţiului biologic se face interproximal sau la nivelul feţei vestibulare, cȃnd
avem o poziţie (nivel) corectă a ţesutului gingival (Ingber, 1995).
Cȃnd evaluăm poziţionarea subgingivală a marginilor viitoarei lucrări
protetice se folosește ca reper adȃncimea șanţului gingival existent pentru
protejarea spaţiului biologic.
Baza șanţului gingival va fi considerată limita superioară a spaţiului
biologic – de aceea trebuie să ne asigurăm că marginea este plasată ȋn
șanţ și nu lezează atașamentul gingival (Armitage, 1977; Listgarten, 1976;
Listgarten, 1980; Robinson, 1975).
Variaţiile adȃncimii șanţului gingival vor fi folosite la plasarea ȋn
siguranţă a marginilor lucrării. De exemplu, la o adȃncime obţinută la
sondare de 1-1.5mm, extinderea preparaţiei nu trebuie să se facă mai mult
de 0.5mm subgingival.

A5. Posibilităţi de plasare subgingivală a marginii lucrărilor

protetice

Există trei posibilităţi de plasare subgingivală a marginilor lucrărilor

protetice, ȋn funcţie de adȃncimea la sondare a șanţului gingival:
1. Dacă adȃncimea șanţului este pȃnă ȋn 1.5mm, marginea lucrării se
plasează la 0.5mm sub marginea gingivală;
2. Dacă adȃncimea șanţului este mai mare de 1.5mm, marginea lucrării
se plasează la jumătatea adȃncimii șanţului, sub marginea gingivală;
3. Dacă adȃncimea șanţului este mai mare de 2mm, se ia ȋn calcul
efectuarea unei gingivectomii care ar scădea adȃncimea șanţului (1.5mm)
ȋn vederea aplicării primei reguli (Newman, 2012).
Plasarea supra sau juxtagingivală a marginilor lucrărilor protetice este
simplă și nu necesită intervenţii asupra ţesutului gingival.
Ȋn cazul plasării subgingivale a marginilor lucrărilor protetice, se
realizează iniţial preparaţia bontului pe zona supragingivală. După
realizarea preparaţiei supragingivale este nevoie ca aceasta să fie extinsă
și subgingival (Benson, 1986; Hansen, 1999), folosind ca reper preparaţia
supragingivală.
Pentru definitivarea preparării și pentru amprentarea finală se
condiţioneaza șanţul gingival prin folosirea unui fir de retracţie gingivală (ȋn
funcţie de adȃncimea șanţului gingival) (Newman, 2012).

44
 Pentru a menţine sănătatea și poziţia corectă a gingiei pȃnă la
realizarea lucrării protetice definitive, trebuie realizată o restaurare
provizorie (Amiri-Jezeh, 2006).
Aceasta trebuie să prezinte o bună adaptare marginală, un contur
marginal corect și o suprafaţă netedă, bine finisată (Amsterdam, 1959;
Yuodelis, 1980).
Lucrările incorect adaptate marginal, supra sau subconturate, care au
o suprafaţă rugoasă, pot produce inflamarea gingiei, hipertrofie gingivală
sau recesiuni ale gingiei.

A6. Adaptarea marginală a lucrărilor protetice este direct implicată

ȋn producerea inflamaţiilor gingivale. Afectarea gingivală este direct
proporţională cu gradul adaptării marginale incorecte (Felton, 1991).
Cu toate acestea, atașamentul gingival este mai grav afectat de
plasarea incorectă a marginilor lucrărilor protetice precum și de incorecta
finisare a suprafeţelor marginale ale acesteia (Manns, 1977; Newcomb,
1974; Silness, 1970).
Conturul marginal al lucrărilor protetice este foarte important ȋn
menţinerea sănătăţii parodonţiului (Hochman, 1983; Yuodelis, 1973).
Un contur ideal oferă un acces bun pentru realizarea igienei, poate
oferi gingiei forma dorită și un aspect fizionomic plăcut.

Fig. III. A.4 - conturări axiale ale coroanei de înveliş:

a.contur în limite normale; b. contur exagerat; c. contur insuficient. (Bratu D,
Nussbaum R. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, 2006)

45
 Etapa evaluării adaptării marginale cervicale sau supragingivale
urmează verificării adaptării restaurării pe dintele preparat. Cu sonda
dentară se verifică adaptarea atȃt dinspre dinte spre restaurare cȃt și
dinspre restaurare spre dinte pentru a detecta prezenţa discontinuităţilor.
Dacă subconturarea nu afectează parodonţiul, supraconturarea este
implicată ȋn apariţia inflamaţiei gingivale (Bentenati, 1985; Perel,1971).
Subconturarea apare ȋn situaţia ȋn care marginile restaurării protetice
nu ajung ȋn zona terminală a preparaţiei bontului. Ȋn acest caz gingia apare
lipsită de contur și va apărea inflamaţia gingivală (fig. A.4) (Bratu, 2006).
Supraconturarea apare ȋn urma insuficientei preparări ȋn sens
transversal a bontului sau a realizării unei lucrări protetice supradimen-
sionate (fig. A.4) (Bratu, 2006).
Se impune refacerea restaurării protetice fixe atunci cȃnd aceasta
este scurtă și nu acoperă zona terminală a preparaţiei. Tendinţa tehni-
cienilor este de a grava pe model atunci cȃnd bonturile preparate sunt fără
prag, rezultȃnd coroane prea lungi care vor pătrunde prea mult ȋn șanţul
gingival ducȃnd, ȋn final, la lezarea inserţiei epiteliale.
De asemenea, pot apărea disconcondanţe ȋn adaptarea transversală
a lucrării protetice la nivelul preparaţiei cu efecte negative asupra
parodonţiului marginal.
Tot un efect negativ asupra parodonţiului marginal ȋl realizează și
lucrările protetice ale căror margini cervicale nu au fost finisate și lustruite
corespunzător (Bratu, 2006).

A7. Hipersensibilitatea parodontală produsă de materialele

dentare utilizate ȋn realizarea lucrărilor protetice.
Există o interrelaţie ȋntre folosirea aliajelor ne-nobile și apariţia
răspunsului inflamator gingival mai ales datorită conţinutului ȋn Ni (Pelton,
1979; Pierce, 1989).
Răspunsul ţesutului gingival la folosirea aliajelor nobile de aur este
mai bun decȃt cel dat de folosirea aliajelor pe bază de Ni-Cr (Hu, 2010).
Ţesutul gingival răspunde mai agresiv la calitatea finisării suprafeţei
aliajului decȃt la compoziţia acestuia (Adamczyk, 1957). Porţelanul, aurul
bine finisat și acrilatul bine finisat prezintă aproximativ același grad de
acumulare a plăcii bacteriene.

46
 Bibliografie

Adamczyk E. Sperchowics E: Plaque accumulation on crowns made

of various materials. Int J Prosthodont 1990; 3:285
Amiri-Jezeh M1, Rateitschak E, Weiger R, Walter C., The impact of
the margin of restorations on periodontal health--a review, Schweiz
Monatsschr Zahnmed. 2006;116(6):606-13
Amsterdam M, Fox I: Provisional splinting: Principles and techniques.
Dent Clin North Am 1959; 4:73
Armitage GC, Svanberg GK, Loe II: Microscopic evaluation of clinical
measurements of connective tissue attachment levels. J Clin Periodontol
1977; 4:173
Benson BW, Bomber TJ, Hatch RA, et al.: Tissue displacement in
fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 1986; 55(2):175
Bratu D, Nussbaum R. – Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe,
Editia aIII-a, Editura Medicala Bucuresti 2006, pg 591, 592, 602, 603, 604,
612, 983.
Corrente G, Abundo R,, Stefania Re, Cardaropoli D, Cardaropoli G,
Orthodontic movement into infrabony defects in patient with advanced
periodontal disease: a clinical and radiological study, J Periodontal, 2003;
74: 1104-1109
De Backer H1, Van Maele G, De Moor N, Van den Berghe L.,
Survival of complete crowns and periodontal health: 18-year retrospective
study, Int J Prosthodont. 2007 Mar-Apr;20(2):151-8
Douglas de Oliveira DW1, Maravilha MN2, dos Anjos TN2, Gonçalves
PF3, Flecha OD3, Tavano K3., Clinical and Radiographic Evaluation of the
Periodontium with Biologic Width Invasion by Overextending Restoration
Margins - A Pilot Study, J Int Acad Periodontol. 2015 Oct 1;17(4):116-22
Felton DA, Kanoy BE, Bayne SC, et al: Effect of in vivo crown margin
discrepancies on periodontal health. J Prosthet Dent 1991; 65:357
Hansen PA, Tira DE, Barlow J: Current methods of finish line
exposure by practicing prosthodontists. J Prosthodont 1999; 8(3):163
Hochman N, Yalte A, Ehrlich J: Crown contour variation in gingival
health. Compendium 1983; 4:360
Hu YD1, Wu XM, Yu HY, Ma TYComparison of the influences of gold
alloy metal crown and ni-cr alloy metal crown on gingival health, hongguo

47
Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2010 Jun;32(3):269-71. doi:
10.3881/j.issn.1000-503X.2010.03.006
Ingber IS: Forced eruption. II. A method of treating nonrestorable
teeth – Periodontal and restorative considerations. J Periodontol 1995;
47:203
Listgarten MA, Mao R, Robinson PI: Periodontal probing and the
relationship of the probe tip to periodontal tissues. J Periodontol 1976;
47:511
Listgarten MA: Periodontal probing: What does it mean? J Clin
Periodontol 1980; 7:165
Manns A, Spreng M: EMG amplitude and frequency at different
muscular elongations under constant masticatory force or EMG activity.
Acta Physiol Lat Am 1977; 27(5):259
Moser P1, Hammerle CH, Lang NP, Schlegel-Bregenzer B, Persson
R., Maintenance of periodontal attachment levels in prosthetically treated
patients with gingivitis or moderate chronic periodontitis 5-17 years post
therapy, J Clin Periodontol. 2002 Jun;29(6):531-9
Newcomb GJ: The relationship between the location of subgingival
crown margins and gingival inflammation. J Periodontol 1974; 45:151
Newman MG, Takei HH, Carranza FA jr, Carranza’s Clinical
Periodontology 9th edition, Elsevier-Saunders, 2002
Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA Jr, Carranza’s
Clinical Periodontology 11th edition, Elsevier-Saunders 2012
Nordlander J., Weir D., Stoffer W., Ochi S. The taper of clinical
preparations for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 1988; 60: 148-151
Parkinson CF: Excessive crown contours facilitate endemic plaque
niches. J. Prosthet Dent 1976; 35:424
Parma-Bentenati S, Fugazzoto PA, Ruben MP: The effect of
restorative margins on the postsurgical development and nature of the
periodontium. Part I. Int I Periodont Restor Dent 1985; 6:31
Perel MI: Axial crown contours. J Prosthet Dent 1971; 25:642
Pelton L: Nickel sensibility in the general population. Contact Derm
1979; 5:27
Pierce LH, Goodking RJ: A status report of possible risks in base
metal alloys and their components. J Prosthet Dent 1989; 62-234
Rateitschack K.H., WolfH.F., Hassel T.M. Atlas de parodontologie.
Ed Flammarion Paris, 1986

48
 Robinson PJ, Vitek RM: The relationship between gingival
inflammation and the probe resistance. J Periodont Res 1975; 14:239
Rosenburg ES, Garber DA, Evian CI: Tooth lengthening procedures.
Compend Contin Educ Dent 1980; 1:161
Silness J: Treated with dental bridges. III. The relationship between
the location of the crown margin and the periodontal condition. J Periodont
Res 1970; 5:225
Swartz MI, Phillips RW: Comparison of bacterial accumulations on
rough and smooth surfaces. J Periodontol 1957; 28:304
Yuodelis RA, Faucher R: Provisional restorations: An integrated
approach to periodontics and restorative dentistry. Dent Clin North Am
1980; 24:285
Yuodelis RA, Weaver JD, Sapko S: Facial and lingual contours of
artificial complete crowns and their effect on the periodontium. J Prosthet
Dent 1973; 29:61

49
 B. PARTICULARITĂŢI ALE RESTAURĂRII PROTETICE
LA PACIENŢII PARODONTOPAŢI

Ȋn cazul pacienţilor parodontopaţi, suportul parodontal se reduce,

marginea gingivală liberă migrȃnd spre apical avȃnd ca și consecinţă
alungirea coroanei clinice a dintelui și lărgirea spaţiilor interdentare (Bratu,
2006).
La dinţii cu suport parodontal redus apare alungirea coroanei clinice,
micșorarea diametrului radicular, lărgirea spaţiilor interdentare și
modificarea anatomiei gingivale (Bratu, 2006).

B1. Principii generale care trebuie a fi ȋndeplinite de lucrările

protetice ȋn cadrul tratamentului protetic la pacienţii compromiși din punct
de vedere parodontal:
- menajarea spaţiului biologic – lucrările protetice nu trebuie să irite
parodonţiul marginal prin inserarea prea adȃncă ȋn șanţul gingival sau prin
grosimea prea mare a marginii gingivale a lucrării protetice;
- să nu retenţioneze resturi alimentare prin situarea marginii gingivale la
distanţă de lucrarea protetică sau prin realizarea unui unghi diedru abrupt
ȋntre corpul de punte/marginea microprotezei și creasta edentată/marginea
gingivală;
- să se igienizeze ușor – să permită o bună ȋntreţinere prin autocurăţire și
realizarea igienei artificiale;
- să nu genereze traume ocluzale;
- să restabilească integral funcţiile ADM (Dumitriu, 2006).

B2. Punţile dentare

Pot avea mai multe roluri, printre care amintim:
- rol de restabilire provizorie a funcţiilor ADM, menţinător de spaţiu potenţial
protetic și imobilizare provizorie pe ȋntreaga perioadă a tratamentului
parodontal - 3-4 luni.
- rol de restabilire permanentă (de durată) a funcţiilor ADM și imobilizare
permanentă (de durată) dupa ȋncheierea tratamentului parodontal.

50
 B2.1. Principiile generale ale tratamentul prin punţi, la pacientul
parodontopat:
- lucrarea protetică nu trebuie să fie supusă la forţe ce pot duce la
deformări permanente sau fracturi;
- situarea şi definirea fiecărui element al lucrarii să fie făcută astfel încât să
prevină apariţia unei tensiuni defavorabile la oricare nivel al acesteia;
- să fie acceptabile din punct de vedere estetic;
- să furnizeze rapoarte ocluzale favorabile dinţilor stâlpi, antagoniştilor şi
restului dentiţiei;
- să refacă eficacitatea masticatorie a dinţilor pe care îi înlocuieşte;
- să fie concepută astfel încât să minimalizeze acumularea de placă şi
resturi alimentare şi să furnizeze un acces maxim pentru mijloacele de
igienă orală;
- să respecte ambrazurile naturale pentru deflexia alimentelor;
- marginile elementelor de agregare trebuie plasate supragingival cu
excepţia zonelor frontale unde primează principiul estetic;
- corpul de punte este indicat a se realiza în contact punctiform sau linear
cu cresta edentată pentru a permite igienizarea.

B2.2. Punţile provizorii, la pacientul parodontopat.

Trebuie realizate din materiale ușoare, realizate rapid, cu un cost
redus, pe dinţi putin slefuiţi. Situarea marginii gingivale a piesei protetice
este de preferat a se face la distanţă de marginea gingivală pentru a
permite vindecarea parodontală și igienizarea corectă. Se realizează din
rășini acrilice.

B2.3. Punţile definitive, la pacientul parodontopat.

Ȋn cadrul realizării tratamentului protetic pe termen lung la pacientul
compromis parodontal trebuie să ţinem cont de mai multe principii ce duc la
individualizarea pieselor protetice ȋn cazul acestor pacienţi.

a. Principii care ţin de material

- materialele din care se realizează punţile definitive trebuie să fie dense,
lucioase după finisare, să nu favorizeze colonizarea bacteriană. Este de
preferat evitarea acrilatului;
- se folosesc materiale ușoare, materiale cȃt mai bine tolerate biologic de
marginea gingivală.

51
 b. Principii care ţin de dinţii stȃlpi
- Angrenarea unui număr cȃt mai mare de dinţi din ambele zone (laterală și
frontală) - principiile angrenării multidirecţionale și al extinderii maxime. Din
acest punct de vedere puntea totală este o punte stabilizatoare (Dumitriu,
2006);
- Respectarea principiului biologic:
- integrarea design-ului protezei în spaţiul potenţial protetic;
- biocompatibilitatea materialelor din care este executată piesa
protetică - materiale netoxice, care nu lezează ţesuturile din jur şi nu-
şi schimbă proprietăţile în timp, păstrând astfel congruenţa cu
ţesuturile vecine;
- sacrificiul minim de substanţă amelo-dentinară şi conservarea
vitalităţii pulpare;
- protecţia parodonţiului marginal şi profund, prin realizarea unor
preparaţii care să se oprească la 0,7–1,0mm de fundul şanţului
gingival şi plasarea marginilor microprotezelor, supragingival sau
juxtagingival ȋn funcţie de starea parodonţiului și de cerinţele
fizionomice;
- bonturi scurte care să evite apariţia efectului de pȃrghie prin
crearea unui braţ al forţei prea lung.

c. Principii care ţin de modelaj

- relieful ocluzal se realizează mai atenuat, dar cu evitarea
contactelor ȋn suprafaţă;
- corpul de punte se realizează mai ȋngust: dinspre vestibular la
maxilar și dinspre lingual la mandibular, pentru a se menţine
stopurile ocluzale;
- corpul de punte este de preferat a se realiza suspendat la
mandibulă, cu contact punctiform sau linear la maxilar, pentru a
permite autocurăţirea și igienizarea artificială eficientă (Dumitriu,
2006);
- marginea lucrării protetice trebuie să fie subţire, efilată, adaptată
perfect ȋn șanţul gingival, observabil la proba piesei metalice.

52
 B3. Coroane de ȋnveliș

B3.1. Coroana de ȋnveliș acrilică

Are aspect fizionomic. Este iritantă pentru parodonţiul marginal de
ȋnveliș prin: adaptare axială și transversală necorespunzătoare, modificări
volumetrice ȋn timp, porozitatea acrilatului și deci retenţie de placă
bacteriană și resturi alimentare. Se utilizează ca metodă provizorie la
pacienţii parodontopaţi (Dumitriu, 2006).

B3.2 Coroana de ȋnveliș metalică

Se folosește ca element solitar sau ca element de agregare ȋn cadrul
punţilor stabilizatoare. Cea mai indicată este coroana de ȋnveliș plasată
supragingival, care se oprește la circa 2mm de marginea gingivală liberă.
Coroana de ȋnveliș din două bucăţi nu este recomandată ȋn cadrul
punţilor stabilizatoare deoarece prezintă risc de decimentare, fiind
deformabilă.
Coroana de ȋnveliș metalică turnată – este de preferat coroana fără
grosime dirijată deoarece prezintă risc mai mic de decimentare, fiind mai
rigidă și mai bine adaptată, spre deosebire de cea cu grosime dirijată, cu
un strat mai gros de ciment ce se poate fractura mai ușor ducȃnd la
decimentare și compromiterea tratamentului complex (Dumitriu, 2006).

B3.3. Particulartităţi ale coroanelor de ȋnveliș la pacientul

parodontopat
Conturul coroanelor de ȋnveliș trebuie să ascundă ambrazurile
cervicale mărite care apar la pacienţii parodontopaţi, fără a supracontura
cervical lucrarea protetică. Aceasta nu trebuie să lezeze structurile
parodontale (Bratu, 2006).
Creșterea ȋn sens axial a coroanei clinice a dinţilor parodontotici are
efecte negative asupra aspectului estetic şi a fonaţiei. Pentru ȋmbunătăţirea
aspectului estetic se poate recurge la simularea unei rădăcini false (Bratu,
2006).
Ȋn cazul dinţilor cu afectarea furcaţiei, conturul coroanei individuale
nu trebuie să îl reproducă pe cel al dinţilor naturali, deoarece va da naştere
unei zone triunghiulare supraconturate greu accesibilă igienizarii (fig. B.1)
(Bratu, 2006).

53
 Fig. III. B.1.- dacă furcaţia este descoperită, o proteză unitară care reproduce
contururile dintelui natural va fi supraconturată cervical
(a). dând naştere unei zone triunghiulare greu de igienizat
(b). (Bratu D, Nussbaum R. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, 2006,
pg 617)

B4. Protezele acrilice mobile

Ȋn cazul protezelor acrilice mobile trebuie avut ȋn vedere protecţia
parodonţiului marginal prin decoletare ȋn zona gingivală și menţinerea
contra croșetului – marginea bazei protezei – ȋn dreptul croșetelor
(Dumitriu, 2006).

B5. Măsuri de igienizare a lucrărilor protetice fixe

Menţinerea sănătăţii ţesuturilor câmpului protetic care suportă şi/sau
vin în contact cu o restaurare protetică fixă este foarte importantă. Se
urmărește menţinerea stării de eutroficitate, pe o perioadă cât mai lungă a
ţesuturilor ce vin ȋn contact cu piesa protetică care, la rândul ei trebuie să
influenţeze cât mai puţin din punct de vedere biologic, fizic sau chimic
aceste ţesuturi.
STEIN şi SPECKE (Stein, 1990) susţin că pentru a păstra cȃt mai
mult timp raportul optim ȋntre restaurările protetice și sănătatea
parodonţiului este datoria pacientului de a realiza o igienizare eficientă a
lucrărilor protetice.
O igienă corectă se obţine prin autocurăţire și printr-o igienizare
buco-dentară eficientă ce constă din îndepărtarea mecanică a plăcii
bacteriene (Bratu, 2006).

54
 Menţinerea igienei restaurărilor protetice fixe se datorează ȋntr-o
mare măsură autocurăţirii. O integrare biologică facilă presupune ca
tehnicianul dentar să ţina cont de principiile realizării unei restaurări care să
asigure o bună autocurăţare și anume: conturarea corectă a componentei
fizionomice, modelarea corectă a ambrazurilor, de raportul intermediarilor
cu creasta edentată, evitarea zonelor concave, retentive, prelucrarea,
finisarea şi lustruirea corectă a componentelor metalice şi a materialelor de
placare (Bratu, 2006).
Principiile concepţiei şi realizării restaurărilor protetice fixe urmărind
principiile profilactice, parodontoprotectoare trebuie bine cunoscute atȃt de
către medicii dentiști, cât şi de către tehnicienii dentari. Trebuie ţinut cont
de materialele din care sunt confecţionate protezele fixe şi relaţiile lor cu
joncţiunea dento-gingivală şi cu creasta alveolară edentată.
Realizarea elementelor de agregare, cât şi a intermediarilor trebuie
făcută în aşa fel încât autocurăţarea să se efectueze pe o suprafaţă cât mai
mare, iar accesul mijloacelor de igienizare artificială să fie cȃt mai facil pe
toate suprafeţele lucrării protetice (Bratu, 2006).
STEIN demonstrează efectul nociv al raportului intermediarilor cu
creasta alveolară edentată sub formă de şa sau semişa. Autorul
recomandă realizarea de forme convexe şi subliniază importanţa netezirii şi
finisării perfecte (Stein, 1990).
După ablaţia protezelor parţiale fixe se ȋntâlnesc des, ȋn clinică,
leziuni ulcerativ - erozive la nivelul zonelor de contact. CAVADOS a
observat că după o perioadă de patru luni de purtare a unor lucrări
protetice fixe unde tehnicianul gravase modelul, toţi pacienţii au prezentat
modificări mucozale la acest nivel (Cavados, 1968).

55
Fig. III. B.2 - eficienţa firului de mătase introdus sub diferitele tipuri de intermediari:
a,b,c - permite igienizarea mecanică cu ajutorul firului de mătase; d,e - raportul în
şa şi semişa al corpului restaurării cu creasta alveolară prezintă zone concave,
care nu permit igienizarea mecanică cu ajutorul firului de mătase (Bratu D,
Nussbaum R. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, Ediţia aIII-a, Editura
Medicală București 2006)

Folosirea firului de mătase (fig.B.2) este eficientă la nivelul

intermediarilor realizaţi ȋn contact punctiform sau tangenţial cu creasta
alveolară, zone retentive inaccesibile autocurăţirii dar este ineficientă ȋn cazul
intermediarilor cu raport în şa sau semişa cu creasta alveolară datorită
prezenţei zonelor concave, care nu permit o bună igienizare (Bratu, 2006).
Restaurările protetice fixe, datorită formei, prezintă suprafeţe greu
curăţabile. De aceea necesită o foarte bună prelucrare și lustruire a
suprafeţelor mucozale și a feţelor proximale ce sunt ȋn contact cu dinţii
vecini. Ȋn lipsa unei bune prelucrări și lustruiri vor apărea porozităţi pe
suprafaţa restaurărilor ȋn care va adera placa bacteriană ceea ce va
conduce atȃt la apariţia inflamaţiei gingivale cȃt și la corodarea unor aliaje
(Bratu, 2006).

56
Bibliografie

Amsterdam M, Fox I: Provisional splinting: Principles and techniques.

Dent Clin North Am 1959; 4:73
Bratu D, Nussbaum R. – Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe,
Editia aIII-a, Editura Medicala Bucuresti 2006 pg 613, 614, 617, 1231,
1232, 1239, 1246, 1247, 1249.
Burlui V, Morarasu C., Gnatologie clinica, Ed. “Apollonia” Iasi, 2000
Cavados E.: - Tissue response to fîxe partial denture pontics.
J.Prosthet.Dent. 20. 143. 1968
Corrente G, Vergnano L, Stefania Re, Cardaropoli D, Abundo R,
Resinbonded Bridges and splints in periodontically compromised patients:
A 10 year follow-up, Int. J Periodontics Restorative Dent, 2000; 20: 629-636
Corrente G, Abundo R,, Stefania Re, Cardaropoli D, Cardaropoli G,
Orthodontic movement into infrabony defects in patient with advanced
periodontal disease: a clinical and radiological study, J Periodontal, 2003;
74: 1104-1109
Dumitriu BA, Murea Anca Silvia, Notiuni de Odontologie si
Parodontologie, Ed. Cerma, Bucuresti, 2003
Dumitriu HT, Parodontologie, Ed. Viata Medicala Romaneasca,
2006, pg 424, 425, 428, 429, 431, 432.
Felton DA, Kanoy BE, Bayne SC, et al: Effect of in vivo crown margin
discrepancies on periodontal health. J Prosthet Dent 1991; 65:357
Newman MG, Takei HH, Carranza FA jr, Carranza’s Clinical
Periodontology 9th edition, Elsevier-Saunders, 2002
Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA jr,Carranza’s
Clinical Periodontology 11th edition, Elsevier-Saunders 2012
Parma-Bentenati S, Fugazzoto PA, Ruben MP: The effect of
restorative margins on the postsurgical development and nature of the
periodontium. Part I. Int I Periodont Restor Dent 1985; 6:31
Perel MI: Axial crown contours. J Prosthet Dent 1971; 25:642
Silness J: Treated with dental bridges. III. The relationship between
the location of the crown margin and the periodontal condition. J Periodont
Res 1970; 5:225
Stein H.; Specke H.K.: - Handbuch der zahnmedizinischen
Gruppenprophylaxe. Huthig Buch Verlag GmbH Heidelberg. 1990

57
 Wilson TG jr, Kornman KS, Fundamentals of Periodontics, Ed II,
Quintessence Publishing Co, USA, 2003
Yuodelis RA, Faucher R: Provisional restorations: An integrated
approach to periodontics and restorative dentistry. Dent Clin North Am
1980; 24:285

58
 Capitolul IV

IMOBILIZAREA DINȚILOR PARODONTOTICI

Dora Maria Popescu

Scurt istoric
Boala parodontală a fost descrisă ȋncă din cele mai vechi timpuri,
mobilitatea dentară fiind menţionată ȋn India antică ȋn texte medicale ca
Susruta Samhita. Imobilizarea dinților cu parodontopatie s-a practicat din
timpuri foarte vechi. Pe cranii cu o vechime de 3-5 mii de ani s-au găsit dinți
imobilizați(un grup de molari inferiori) prin ligaturi cu sârmă de aur.(fig. IV.1,
fig. IV.2). Ȋn sec. 18 ȋ.e.n., etruscii foloseau pentru imobilizare sȃrma, inele,
atele sau benzi confecţionate din aur. (Dumitriu H.T., 1996)

Fig. IV.1 - contenţie prin bandă de aur (Dumitriu H.T., 2009)

Fig. IV.2 - imobilizare prin ligatură de sȃrmă de aur ȋn Egiptul antic

(Dumitriu H.T., 2009)

59
 Ȋn decursul anilor metodele și tehnicile de imobilizare s-au diversificat,
s-au modernizat prin sisteme ce ţin cont de principii ale fizionomiei și
principii biologice asupra odontonului. (Armitage, 1996)
Dacă ar fi să definim astăzi imobilizarea dentară am putea spune că
ea constă în consolidarea dinților mobili într-un bloc care să se opună
deplasărilor laterale(oblice sau transversale), fiind o necesitate impusă de
curbura arcadelor dentare și a situării dinţilor ȋn planuri diferite.(Dumitriu,
1996). Parodonțiul nu are capacitate de rezistență la forțele paraaxiale, dar
suportă foarte bine forțele axiale și de aici rezultă necesitatea imobilizării.

IV.1. MOBILITATEA DENTARĂ

Mobilitatea dentară este un indicator al statusului parodontal și este
definită de cele mai multe ori ca o augumentare a amplitudinii de deplasare
a coroanei dentare, sub efectul unei forte care se aplica asupra ei. Această
mobilitate este posibilă ca urmare a caracteristicilor articulatiei dento-
alveolare, care este reprezentată de o sinartroză(sindesmoză), în care
conexiunea dintre dinte și os se face printr-un desmodonțiu fibros. (A.A.P.,
1999)
IV.1.1. Mobilitatea dentară fiziologică
Mobilitatea fiziologică dentară totală este rezultatul deplasării
intraalveolare a rădăcinii(mobilitate fiziologică primară circa 60% - 65%) și
a deformării alveolare elastice, reversibile (mobilitate fiziologică secundară
circa 35% - 40%).
Mobilitatea dentară primară este prezentă ca urmare a unor factori:
- fenomenul de resort al ligamentului parodontal - fibrele dento-
alveolare, având un traiect ușor ondulat, prin destindere se
alungesc iar în cȃnd solicitarea ȋncetează revin la poziția inițială,
readucȃnd dintele ȋn poziţia de repaus;
-efectul hidrodinamic de comprimare a fluidului interstițial;
-efectul de comprimare al structurilor vasculare în special al
formațiunilor de tip glomerular din desmodonţiu;
-elasticitatea substanței fundamentale a țesutului conjunctiv lax din
desmodonțiu. (Dumitriu, 1996)
Mobilitatea dentară secundară se datorează deformării elastice a
pereților alveolari. Mobilitatea secundară este influenţată de:
—gradul de mineralizare al osului alveolar;

60
 — densitatea structurii osoase trabeculare mai redusă la tineri și mai
compactă la vârstnici;
— prezența unor zone de întărire al osului alveolar prin prelungiri din
corpul oaselor maxilare, constituind zone unde mobilitatea secundară este
mai redusă(ultimii molari inferiori, în dreptul liniilor oblice interne și externe,
la nivelul crestei zigomato-alveolare-molarul 1 superior, ȋn zona palatinală a
grupului frontal).(Muhlemann, 1954)
Mobilitatea fiziologică este transversală și verticală sau axială.
a) mobilitatea transversală-dacă se aplică pe suprafața dintelui o forță
orizontală ea îi imprimă acestuia o ușoară înclinare spre lingual, având
centrul de rotație la nivelul hypomochlionului(H), ce reprezintă zona
desmodontală ȋn care dintele are amplitudinea cea mai redusă de
deplasare prin rotaţie. Acest punct H la dinţii cu parodonţiul normal se
găsește la unirea 1/3 apicale cu 2/3 coronare ale rădăcinii. Deplasarea
dintelui este mai mare deasupra și dedesubtul punctului de rotație, unde
lățimea spațiului alveolo-dentar este mai mică. Rezultă că la forțele
orizontale sunt solicitate numai o parte din fibrele ligamentare, ceea ce
explică patogenitatea forțelor orizontale, la care parodonțiul nu este bine
adaptat funcțional.
b) mobilitatea verticală sau axială-este mai puțin vizibilă la examenul
clinic decât cea transversală. În inocluzia de repaus, dinții sunt ușor
egresați din cauza presiunii sangvine desmodontale, fibrele ligamentare
fiind ușor ondulate. În ocluzie, dinții sunt ușor deplasați în direcție apicală
iar fibrele ligamentare devin rectilinii.
Mobilitatea ușor crescută din cursul dimineții se datorează ușoarei
extruzii a dinților din cauza contactelor ocluzale limitate din cursul somnului.
Pe parcursul zilei mobilitatea este redusă datorită masticației și forțelor din
cursul deglutiției, care duc la intruzia dinților în alveolele proprii. Aceste
variații pe parcursul unei zile sunt mai puțin marcate la pacienții cu
parodonțiu sănătos decât la cei afectați de bruxism.(Dumitriu, 2009) La
copii valorile mobilităţii dentare fiziologice sunt mai mari.
Există și o mobilitate dentară tranzitorie - adeseori mobilitatea dentară
se poate augmenta tranzitoriu, având cauze de ordin fiziologic. Parodonțiul
bogat vascularizat ȋși mărește adeseori volumul, antrenând o mobilizare
mai accentuată a dinților în alveolele lor. Anumite stări de mobilitate
tranzitorie sunt grupate în așa-zisele mobilități iatrogene:
-dinți vecini cu o extracție laborioasă;

61
 -dinți supuși unor intervenții de chirurgie parodontală și periapicală;
-dinți stâlpi în cursul elaborării unor restaurări protetice de amploare
de tip proteze parțiale fixe totale;
-dinți supuși unor terapii ortodontice.
În general toate mobilitățile dentare de tip odontogen sunt reversibile,
fără nici un fel de tratament. Reorganizarea naturală a parodonțiului
superficial sau profund, cicatrizarea unor țesuturi face să dispară și
mobilitatea. Orice forță care acționează asupra unei coroane dentare
mobilizează întregul dinte în alveolă. Această mișcare se numește
mobilitate dentara fiziologică. Ea trebuie net diferențiată de mobilitatea
patologică la baza căreia stau o serie de factori patologici. (Anderegg,
2001)
Mobilitatea dentară fiziologică este de: 0,100mm pentru dintii
pluriradiculari și de 0,150mm pentru dintii monoradiculari.

IV.1.2. Mobilitatea dentară patologică

Mobilitatea dentară patologică reprezintă mișcarea nefiziologică a
dinților în plan orizontal și, în cazurile grave, în plan vertical. Este
consecința unor modificări patologice complexe reprezentate în principal de
distrucţia parodonţiului marginal printr-un proces inflamator cu caracter
cronic. Această inflamaţie este favorizată de factori precum agresiunea
bacteriană, abaterile morfologice, predispoziţia individuală, factori
generali sau iatrogeni.(Serio, 1999)
Cauzele mobilității dentare patologice pot fi:
- placa dentară supra/subgingivală, igiena orală defectuoasă;
- traumatisme ale țesutului parodontal;
- procese distructive ale parodonțiului profund prin extinderea
inflamațiilor gingivale la suportul osos și ligamentar;
- disfuncții ocluzale: malocluzii sau bruxism;
- procese patologice la nivelul osului alveolar(osteomielite,tumori);
- boli metabolice(diabet);
- dezechilibre hormonale.
Din punct de vedere clinic se disting trei grade de mobilitate patologică:
• gradul I — mobilitate în sens V-0, excursia extremității incizale sau
ocluzale nu depășește 1mm;
• gradul II - mobilitate în sens V-0 și M-D, ce depășește 1mm;

62
 • gradul III - mobilitate accentuată în sens V-0, M-D, și vertical(axial).
Clasificarea comparativă a mobilității dentare dupa Korber (Fassauer,
1978):
ARPA 1960 Statusul parodontal
Gradul 0 clinic stabil, mobilitate Gradul 1 mobilitate sesizabilă,
fiziologică palpabilă
Gradul 1 vibrație, creșterea mobilității Gradul II mobilitate vizibilă, evidentă

Gradul III mobilitate la presiunea

Gradul 2 mobilitate vizibilă
buzelor, a limbii și la presiune axială

Gradul 3 mobilitate la presiunea limbii

Gradul 4 mobilitate extremă, dinte

irecuperabil

Grade de mobilitate dentară:

- grad 0 = mobilitate fiziologică;
- grad 1 = mobilitate 0,2- 1mm în direcție vestibulo-orală;
- grad 2 = mobilitate mai mare de 1mm în plan orizontal;
- grad 3 = mobilitate coronară de peste 1mm în plan orizontal asociată cu
mișcări de intruzie/rotaţie.(Dumitriu, 2009)

IV.2. IMOBILIZAREA DENTARĂ – IMOBILIZAREA DINŢILOR

PARODONTOTICI
Imobilizarea dentară - poate fi definită ca un mijloc terapeutic de
reabilitare ocluzală şi parodontală(echilibrare funcțională). Prin imobilizare
dentară se angrenează dinţii mobili într-un bloc capabil să asigure
distribuirea proporțională a presiunii masticatorii, anulând forțele transversale
și oblice, forţe cu rol patogen agravant asupra parodonţiului marginal,
prelungind astfel existența/prezenţa dinților pe arcade. (Siegel, 1999)
Metodele conservative și chirurgicale de tratament al parodontitelor sunt
puţin efective fără înlăturarea mobilităţii patologice a dinţilor mobili, deoarece
suprasolicitarea funcţională agravează dereglările biomecanice și trofice ale
complexului dento-alveolar. (Naumovich, 2007)

63
 Imobilizarea dinților parodontotici are fie caracter provizoriu, în cursul
fazelor inițiale de terapie parodontală sau înainte de chirurgia parodontală,
fie caracter permanent în etapa de terapie restaurativă.(Strassler, 1997)
Alegerea metodei de imobilizare și construcţia sistemului de
imobilizare depind de gradul de afectare a ţesuturilor parodontale, de
procesul patologic, caracterul și localizarea lui, tipul ocluziei, starea
arcadelor dentare, numărul dinţilor lipsă, mărimea distanţei interalveolare,
vârsta pacientului, starea generală a organismului, etc.

IV.2.1. Ce sunt sistemele de imobilizare?

Sistemele de imobilizare sunt cele care asigură echilibrare funcţională
prin ȋnlăturarea mobilității patologice a dinților. Alegerea metodei și
realizarea sistemului de imobilizare depind de:
- gradul de afectare a parodonțiului,
- de procesul patologic, ținând cont de caracterul și localizarea lui,
- de tipul ocluziei,
- de starea arcadelor dentare, ținând cont de numărul dinților lipsă
și mărimea distanței interalveolare,
- de vârsta pacinetului,
- de starea generală a organismului.(Dumitriu, 2009)

IV.2.2. Aplicarea sistemelor de imobilizare

Aplicarea sistemelor poate fi înaintea altor proceduri terapeutice
sau după tratamentul medicamentos și chirurgical. În cazul unei mobilități
foarte mari imobilizarea trebuie să preceadă intervenția chirurgicală pentru
a evita traumatismele parodonţiului marginal, ale pachetului vasculo-nervos
sau avulsia accidentală a dintelui. (Dumitriu, 2009)
În cazul în care mobilitatea este mică sau medie este de preferat ca
tratamentul să se facă după intervenţia chirurgicală pentru a nu stânjeni actul
chirurgical şi pentru a beneficia de un interval de tatonare a posibilităţilor de
vindecare.
Imobilizarea este un procedeu care se realizează în general după
celelalte tratamente parodontale: detartraj și planare radiculară, aplicații
locale cu substanțe antimicrobiene și antiinflamatorii. Procedura nu opreste
în niciun fel evolutia bolii parodontale, ci ajută doar la păstrarea pe arcade
a dinților afectați.(Strassler, 1997)

64
 IV.2.3 Indicații ale aplicării sistemelor de imobilizare
Principalele indicații pentru imobilizarea dinților parodontotici sunt:
- disconfortul resimțit de către pacient,
- mobilitate progresivă,
- migrare dentară,
- durere în timpul funcției masticatorii.
În cadrul sistemelor de imobilizare nu se includ:
- dinții frontali cu o deplasare vestibulo-orala a marginii incizale mai
mare de 2 mm,
- cei laterali cu mobilitate de gradul II – III (mișcare orizontală și
verticală mai mare de 1mm),
- dinții cu mobilitate produsă de o traumă ocluzală și dinții cu
inflamație și exudat purulent, care nu cedează la tratament
medicamentos și chirurgical.
Sistemele de imobilizare au evoluat odată cu modernizările
materialelor folosite și a tehnologiei de prelucrare. Acestea trebuie să
îndeplinească anumite condiții, cum ar fi să permită o bună igienizare, să
fie concepute ca un corp de punte suspendat respectând papila
interdentara și să nu producă traume ocluzale sau efecte ortodontice.

2.4. Clasificarea sistemelor de imobilizare

Imobilizarea dinților parodontotici este clasificată în funcție de tipul
de material folosit și de durata imobilizării.(Dumitriu, 1996)
Metodele de contenție sunt împărțite în raport cu:
1. Perioada de timp necesară menținerii imobilizării:
-imobilizare temporară,
-imobilizare de durată sau permanentă.
2. Relația între sistemul de imobilizare și dinții angrenați:
-imobilizare extracoronară,
-imobilizare intracoronară sau intraradiculară,
-imobilizare pericoronară.
3. Caracterul conexiunii între sistemul de imobilizare și dinții
angrenați:
-imobilizare prin sisteme fixe,
-imobilizare prin sisteme mobilizabile,
-imobilizare prin sisteme demontabile.
4. Ȋn cazul existenței unei edentații:

65
 -sisteme de imobilizare cu funcție protetică,
-sisteme de imobilizare fără funcție protetică.
5. Ȋn funcție de starea pulpei dentare:
-imobilizare pe dinți vitali
-imobilizare pe dinți devitali.
6. Ȋn funcție de tehnica de realizare:
-sisteme de imobilizare realizate în cabinet fără ajutorul
laboratorului de tehnică dentară,
-sisteme de imobilizare realizate cu ajutorul laboratorului de tehnică
dentară.
7. Ȋn funcție de suportul imobilizării:
-imobilizare dento-dentară,
-imobilizare dento-maxilară, transdentară sau prin transfixație cu
implante endodontice dento-osoase.
8. Ȋn funcție de extinderea sistemului de imobilizare:
-imobilizări bi-dentare și pluri-dentare,
-imobilizări parțiale pe un număr restâns de dinți,
-imobilizări totale, care cuprind toți dinții unei arcade.(Dumitriu,
2009)

IV.2.5. Principii generale ale imobilizărilor

Este necesară angrenarea multidirecțională a dinților(cel puțin în
două planuri) când contenția se adresează grupului frontal. La nivelul
dinților laterali se poate face imobilizare într-un singur plan, acest lucru fiind
realizabil datorită caracteristicilor morfologice ale dinților pluriradiculari.
(Ceban, 2013)
Este, de asemenea, necesară protecția parodonțiului de susținere.
Prin imobilizare se realizează o contenție dentară care împiedică
deplasarea dintelui în toate direcțiile și permite desmodonțiului să se
refacă, la o amplitudine redusă a mișcărilor. (Watkins, 2000)
Este benefică cuprinderea unui număr cât mai mare de dinți,
deoarece extinderea contenției la o arcadă sau o hemiarcadă permite
protecția parodonțiului marginal la nivelul joint-ului dento-protetic.
Este necesară aplicarea sistemului de imobilizare cât mai departe
de axul de rotație al dinților. Forțele verticale care se exercită pe suprafața
ocluzală sunt transmise printr-un ax vertical spre hypomoclion(H). Orice

66
abatere de la axul longitudinal care trece prin punctul H este o forță
ocluzală excentrică.(Dumitriu, 2009)
În alegerea unui sistem de imobilizare trebuie ținut cont de faptul că
este necesar a se aborda o tehnică cât mai puțin invazivă a dinților. În
raport cu mobilitatea dentară și volumul coronar se pot alege tipurile de
elemente de agregare, care solicită o economie maximă de substanță
dentară.(Strassler, 1997)
Se recomandă pe cât posibil respectarea vitalității pulpare. Uneori
pentru șinele de imobilizare cu pivoturi intraradiculare se impune extirparea
pulpe,i la anumiți dinți incluși în contenție.
Optim pentru un sistem de contenție este ca acesta să respecte
rapoartelor ocluzale corecte, astfel încât să nu genereze forțe nocive
asupra dinților. Contactele interdentare trebuie să fie uniform distribuite, cât
mai ȋn mijlocul suprafeței ocluzale a dinților, cu scopul de a realiza o
corectă descompunere transversală a forțelor. (Carranza, 2003) De
asemenea este necesară suprimarea patologiei punctului de contact legată
de transmiterea anormală a unor forțe, migrări, basculări, tasarea
alimentelor.
În realizarea sistemelor de imobilizare este foarte importantă
respectarea înălțimii etajului inferior și restabilirea la parametrii optimi a
funcțiilor sistemului stomatognat.
Sistemul de imobilizare confecționat trebuie să permită o bună
curățire artificială și autocurățire.
Important pentru pacient este și prețul acestor aparate, de aceea
este bine a se realiza prin mijloace simple și eficiente, cu materiale curente,
la un cost accesibil.

IV.2.6. Imobilizarea temporară a dinților parodontotici

Imobilizarea temporară sau provizorie asigură condiții favorabile
pentru vindecarea parodonțiului, în special după intervenții de chirurgie
parodontală, și totodată oferă stabilitate pentru dinții asupra cărora se
realizează șlefuiri sau detartraje. Procedura se realizeaza pentru o
perioada de 2 - 6 luni. (Carranza, 2003)
Imobilizarea temporară externă utilizează ligaturi de sârmă
ortodontică, șine de acrilat, proteze fixe temporare sau gutiere, cu rol de
atelă, iar imobilizarea temporara internă utilizează rășini composite, cu sau

67
fără inserții de fibră. Ligaturile cu fir de mătase și cele de sârmă pot fi
aplicate doar pe dinții frontali.
Imobilizarea temporară oferă șansa de a prevedea rezultatele unei
imobilizări permanente, însă are ca dezavantaj rezistența scăzută și
creearea de spații retentive.(Dumitriu, 1996)
Imobilizarea temporară prin sisteme extracoronare se realizează
prin ligaturi și atele acrilice mobile și este recomandată la dinții cu
mobilitate redusă, după intervenția chirurgicală, sau cu scopul de a aprecia
șansele de reușită ale unui tratament parodontal complex. Aceste sisteme
au ca dezavantaje durabilitatea scăzută, rigiditatea mică și instabilitatea
dimensională.(Serio, 1999)

IV.2.6.1. Tipuri de sisteme de imobilizare temporară a dinților

parodontotici:
1. Atele ▪ atelă armată din rășini compozite la nivelul dinților
posteriori;
▪ atelă compozită aplicată prin tehnica gravării la nivelul
dinților anteriori;
▪ atelă metalo-acrilică fixată prin tehnica colajului – proteza
Maryland;
▪ atelă acrilică vestibulară și ligatură de sârmă;
▪ atele acrilice duble, vestibulo-orale reunite prin punți
acrilice plasate în nișele masticatorii și întărite la acest nivel cu
fragmente de sârmă de viplă.
2. Șine ▪ șina de imobilizare din materiale compozite auto sau
fotopolimerizabile nearmate;
▪ șina de metal compozit armată cu benzi de fibră de sticlă,
plasă de nylon sau sârmă – sistemele anterior splint grid și posterior
splint grid.
3. Ligaturi ▪ ligaturi nemetalice din fir de mătase, “grassline” sau
din mase plastice;
▪ ligaturi metalice din sârmă de viplă, cupru sau aur,
care sunt:
►imobilizarea prin ligatură de sârmă ȋn „8”,
►imobilizarea prin ligatură simplă cu fir
metalic ”în scară”/ (varianta) ligatură în scară cu încrucișare
mediană sau paramediană, bilaterală a firelor principale de sârmă,

68
 ►ligatură „cojocărească”.
4. Gutiere- gutiere din rășini acrilice auto sau fotopolimerizabile.
5. Benzi metalice ortodontice.
6. Aparate ortodontice. (Dumitriu, 2009)

Ligaturi nemetalice din fir de mătase, mase plastice – pot fi aplicate

numai la nivelul dinţilor frontali, au rezistenţă mică, favorizează retenţiile
alimentare. Sunt ușor de realizat, sunt fizionomice și pot dezvolta forţe
active cu acţiune ortodontică.
Ligaturi metalice din sȃrmă de viplă, cupru sau aur
Avantaje:
- se execută printr-o tehnică simplă,
- materialul utilizat este relativ nedeformabil prin ȋntindere (sȃrmă de
viplă),
- imobilizarea este suficient de rezistentă pentru a fi menţinută un
timp mai ȋndelungat,
- sunt ȋn general bine suportate de pacient.
Dezavantaje:
●se pot aplica numai la nivelul dinţilor frontali; la frontalii superiori
sunt destul de vizibile și pot genera blocaje ocluzale, ȋn special ȋn ocluzia
adȃncă,
●favorizează retenţia alimentară și ȋngreunează autocurăţirea și
curăţirea artificială,
●pot provoca traumatisme ale părţilor moi atunci cȃnd nu sunt
realizate corect,
●ligatura poate aluneca spre cervical(cingulum absent sau slab
reprezentat) sau incizal(coroane atipice, coroane cilindro-conice, ȋngustate
spre incizal),
●necesită corectări periodice cu risc de rupere a sȃrmei.(Dumitriu,
1996)
a) Imobilizarea prin ligatură de sȃrmă ȋn „8”
Instrumentar si materiale:
- sȃrmă de viplă de 0,25mm diametru,
- 2 pense hemostatice,
- foarfece de sȃrmă,
- lampă cu alcool medicinal.

69
Tehnica de lucru: sȃrma de viplă (10-14cm pentru grupul de dinţi frontali)
se decălește prin trecerea ei prin flacără, pȃnă la roșu și răcire lentă, pentru
creșterea maleabilităţii. Unul din capete (A) se introduce prin spaţiile
interdentare (canin-premolar sau premolar1 și 2), cervical de punctul de
contact și incizal de cingulum. Se continuă ȋn mod alternativ pe faţa
vestibulară a unui dinte și pe cea orală a dintelui vecin, de regulă de la
canin la canin. La sfȃrșitul traseului, capătul A se pune ȋn tensiune cu o
pensă hemostatică, iar capătul B este angajat ȋn același mod, dar ȋn sens
invers, acoperind feţele opuse celor pe care se află firul A. Se pot angaja
concomitent cele două capete ale sȃrmei care ajung ȋmpreună, după
traiectul lor separat, spiralat reciproc, pȃnă la nivelul caninului opus. Cele
două capete prinse ȋn pensă se răsucesc ȋn sensul acelor de ceasornic,
pȃnă la completa lor ȋmpletire, apoi sunt secţionate cu foarfecele de sȃrma
la o distanţă de 3-4mm de dinte și se buclează sub forma unei anse
strȃnse care se dispune ȋn ambrazura gingivală, sub punctul de contact. Ȋn
zonele unde sȃrma nu a fost bine ȋntinsă se fac bucle, pe faţa vestibulară și
nu orală, care sunt apoi adaptate cȃt mai intim pe suprafaţa dintelui.
(Dumitriu, 2009)
b) Imobilizarea prin ligatură simplă cu fir metalic “ȋn scară”
Instrumentar si materiale:
- se folosesc aceleași materiale și instrumente ca ȋn cazul ligaturii ȋn
„8”.
Tehnica de lucru: capetele A și B sunt ȋmpletite la extremitatea grupului de
dinţi după ce au trecut continuu si succesiv pe feţele orale și vestibulare,
ȋntre cingulum și incizal. Se secţionează fragmente de sȃrmă, de 2-3cm
lungime, care se ȋndoaie ȋn formă de „ac de păr” și se introduc
interdentar(anse interdentare), cuprinzȃnd ȋntre cele două braţe firele de
sȃrmă principale, vestibulare și orale. Se răsucesc capetele libere ale
anselor ȋn „ac de păr” și se introduc interdentar la distanţă de papila
interdentară, după ce au fost secţionate la 2-3mm de firul principal
vestibular. Punerea ȋn tensiune și aplicarea intimă pe suprafeţele dentare a
firelor principale se obţine prin tracţionarea anselor interdentare, ȋn cursul
răsucirii, spre vestibular. O variantă ȋmbunătăţită a acestui procedeu
urmărește ȋndepărtarea riscului de rupere a firului principal: se ȋncrucișează
firele A și B la nivelul zonei interincisive centrale, realizȃndu-se un “8” care
cuprinde ȋntre cele două bucle cȃte un grup de trei dinţi, cu dezavantajul că

70
este posibilă apariţia deplasării dinţilor datorită conexiunilor punctiforme
dintre subgrupele de dinţi imobilizaţi.
c) Imobilizarea prin ligatura „cojocărească”
Firul, prin capătul A, se aplică continuu și succesiv pe faţa orală a
grupului frontal de la canin la canin. Capătul B al sȃrmei va merge distal de
ultimul canin, pe faţa vestibulară și mezială a sa, după care va ȋnconjura
firul oral și va ieși vestibular prin același spaţiu interdentar dintre canin și
incisivul lateral. Pentru fiecare dinte se va repeta procedura, de fiecare dată
firul B ȋnconjurȃnd firul A, situat oral. (Dumitriu, 2009)
Imobilizarea prin atelă acrilică vestibulară și ligatură de sȃrmă,
realizată ȋn cabinet, fără concursul laboratorului
1. realizarea machetei din ceară a viitoarei atele acrilice – o fȃșie de ceară
de 3-4 mm lăţime, de preferat de culoare albă, pentru a nu transmite
pigmentaţii gipsului și ulterior acrilatului, se aplică intim prin ușoară
presiune ȋn treimea mijlocie a feţelor vestibulare ale grupului de dinţi;
2. realizarea atelei vestibulare din acrilat autopolimerizabil – peste fȃșia de
ceară se aplică un bol de gips care va acoperi și marginea incizală,
constituind după ȋntărire o cheie rigidă din care ceara se ȋndepartează
cu o spatulă; ȋn lăcașul obţinut se aplică acrilat autopolimerizabil, ȋn
culoarea dinţilor; se prelucrează reducȃndu-se cca. 2mm și i se dă o
formă semirotundă; la jumatatea laţimii ei și ȋn dreptul spaţiilor
interdentare se practică, cu o freza sferică mica, orificii destinate
ligaturii de sȃrmă;
3. realizarea imobilizării propriu-zise – se trece sȃrma de viplă de 0,25mm
grosime, decălită ȋn prealabil, ȋn jurul feţelor aproximale și orale ale
dinţilor, iar vestibular prin orificiile create ȋn atela acrilică; capetele firului
se ȋnnoadă ȋn jurul orificiului iniţial și al celui final din atelă.
Avantaje:
- este un sistem rigid, deplasările dinţilor fiind excluse,
- aplicată numai vestibular nu influenţează ocluzia, fiind utilizată și la
frontalii superiori,
- aspectul fizionomic este corespunzător, ligatura de sȃrmă avȃnd o
vizibilitate redusă,
- poate fi aplicată și la nivelul dinţilor laterali.
Imobilizarea cu gutiere din rășini acrilice auto- sau termo-
polimerizabile (fig. IV.3) – gutierele sunt rigide și se pot utiliza și ȋn
reducerea traumei ocluzale provocată de bruxism; se confecţionează pȃnă

71
la ecuatorul anatomic al dinţilor pentru a nu produce iritaţii gingivale; pot fi
cimentate de dinţi pentru o mai bună stabilitate.

Fig. IV.3 - gutiere din rășini acrilice

Imobilizarea prin gutieră din material acrilic transparent(fig. IV.4)

Material: elementul principal ȋl constituie foliile de material termoplastic cu
dimensiuni de 12,5/12,5cm și o grosime variabilă de 0,75-1,5mm.

Fig. IV.4 - gutieră din material acrilic transparent

Tehnica de lucru:
- se confecţionează, din moldano, modelul arcadei respective;
- folia acrilică este introdusă ȋntr-un cadru metalic cu mȃner și
umectată pe ambele feţe cu un spray silicon din trusă;
- folia acrilică este ȋncălzită la flacără pȃnă devine transparentă, de
consistenţă moale, deformabilă;
- se aplică folia pe model și se adaptează intim, ȋn zona arcadei
care va suporta imobilizarea, cu ajutorul unei bile din material plastic chitos
din dotarea trusei;

72
 - după cȃteva minute de răcire se decupează excesul de material,
pornind de la ecuatorul anatomic, obţinȃnd o gutieră transparentă(fig.IV.5),
de grosime redusă, rigidă, care poate fi sau nu cimentată.

Fig. IV.5. - gutiere din material acrilic transparent

Imobilizarea cu atele acrilice duble, vestibulo-orale(fig. IV.6)

Sunt sisteme de imobilizare confecţionate din două atele reunite prin punţi
acrilice plasate ȋn nișele masticatorii și ȋntărite la acest nivel cu fragmente
de sȃrmă de viplă. Se realizează cel mai bine pe model, după o machetă
modelată ȋn ceară sau se pot confecţiona, fără concursul laboratorului, din
acrilat autopolimerizabil, aplicat sub forma unei gutiere externe pȃnă la
nivelul ecuatorului anatomic al dinţilor, din care se decupează porţiunea
ocluzală, rezultȃnd atela de contenţie.

Fig. IV.6 - atele acrilice vestibulo-orale

Avantaje: realizare rapidă, rigidă.

Dezavantaje: produce blocaje ȋn zona frontală superioară, chiar și ȋn
ocluzia psalidodontă, dar mai ales ȋn ocluzii adȃnci; produce mici
traumatisme la inserare și dezinserare ȋn vederea igienizării; favorizează
retenţii alimentare și inflamaţii gingivale.

73
 Imobilizarea cu șină(atelă) din materiale compozite auto- sau
fotopolimerizabile
Este o metodă pentru imobilizarea temporară de lungă durată (6-12 luni) la
nivelul frontalilor inferiori, ȋn special pe faţa linguală, cu scopul reducerii
interferenţelor ocluzale.
Tehnica de lucru: după izolarea și protecţia gingiei se practică
demineralizarea acidă a feţelor linguale și aproximale ale dinţilor, se spală
cu apă curentă; se reface izolarea, se usucă și se aplică materialul
compozit care va forma o atelă-șină de cca. 4mm lăţime și cel puţin 2-3mm
grosime pe faţa linguală și cu prelungiri interdentare puţin vizibile
vestibular.
Imobilizarea prin sină din material compozit, armată cu plasă
de plastic sau sȃrmă. Sistemele anterior splint grid si posterior splint
grid
Se folosesc plase din material plastic sau sȃrmă cu lăţime de 4-5mm,
grosime de 0,2mm și lungime corespunzatoare grupului de dinţi de
imobilizat. Ȋn cazul dinţilor laterali se folosesc mai multe plase metalice sau
chiar bare metalice perforate. Pe smalţul demineralizat acid ȋn prelabil, se
folosesc materiale compozite auto- și fotopolimerizabile pentru fixarea
armăturilor. Acoperirea plasei din material plastic sau metalic se poate face
cu ciano-etyl Labo Akrylat (Ciano Veneer Fast) care conferă sistemului de
contenţie o suprafaţă lucioasă și netedă. Necesită controale periodice și
refaceri deoarece ȋn timp prezintă fisuri, fragmentări sau chiar desprinderi
de dinţi.
Imobilizarea cu ajutorul benzilor metalice, ortodontice – sunt inele
ortodontice solidarizate cu sȃrmă sau sudate ȋntre ele și cimentate pe dinţi.
Imobilizarea cu ajutorul aparatelor ortodontice – au rol de
contenţie temporară ca placa palatinală HAWLEY – poate fi folosită pentru
mici deplasări dentare, fiind necesar să fie decoletată pentru a nu produce
leziuni iritative parodonţiului marginal. (Dumitriu, 2009)
Introducerea unei atele sau imobilizări la nivelul arcadei dentare
complică procedurile de igienă orală, de aceea pacienții trebuie instruiți în
mod special în ceea ce privește controlul plăcii bacteriene interproximale.
Procedura de imobilizare, prin ea ȋnsăși, nu are scopul de a elimina
etiologia bolii parodontale. Chiar dacă se obține o stabilitate dentară
temporară, pungile parodontale netratate pot progresa. De acceea, pe

74
lângă imobilizare sunt obligatorii controlul plăcii bacteriene și instituirea
unui tratament adecvat pungilor parodontale.

IV.2.6.2.Indicațiile majore ale imobilizării dentare provizorii sunt:

- stabilizarea dinților înainte și după chirurgie parodontală,
- imobilizarea dinților excesiv de mobili, astfel încât să se poată relua
actul masticator,
- prevenirea migrării patologice,
- ușurarea manoperelor de detartraj, chiuretaj, ajustare ocluzală,
- când mobilitatea nu se reduce după echilibrarea ocluzală.
-
IV.2.6.3.Principiile imobilizării provizorii sunt mecanice și biologice.
Principiile mecanice sunt:
1. Principiul localizării verticale (Trevoux) – aplicarea sistemului de
imobilizare cât mai departe de axul de rotație al dinților, deci cât mai
aproape de marginea incizală sau suprafata ocluzală;
2. Principiul dintelui terminal – necesitatea unei implantări foarte bune
a dintelui terminal (Hirsch&Barrelle);
3. Principiul imobilizării în două planuri diferite (Roy);
4. Principiul poligonului de contenție (Manson);
5. Principiul extinderii maxime.
Principiile biologice sunt:
- pierdere minimă de substanță;
- să permită o bună autocurățire și igienă dentară;
- să nu interfereze cu parodonțiul marginal;
- să nu interfereze cu ocluzia;
- să suprime patologia punctului de contact. (Carranza. 2003)

IV.2.7.Imobilizarea permanentă a dinților parodontotici

Imobilizarea permanentă ajută la stabilizarea funcțională și ocluzală
a dinților parodontotici și se realizează prin mijloace confecționate în
cabinetul stomatologic, fie într-un laborator de tehnică dentară. Imobilizarea
permanentă uneori succede imobilizarea temporara și se poate institui
imediat postchirurgical la dinții cu resorbție alvelolară redusă, fără
demineralizare. (Dumitriu, 2009)
Imobilizarea permanentă se referă la sisteme de fixare
intracoronare (incrustații) și pericoronare (coroane). Realizarea procedurii

75
în cabinetul stomatologic implică imobilizarea intracoronară cu armatură
metalică, prin crearea de șanțuri retentive în treimea mijlocie a fețelor
linguale sau palantinale și cavități retentive de clasa a III-a, precum și
utilizarea unor materiale compozite fizionomice. (Watkins, 2000)
Procedurile de imobilizare a dinților parodontotici pot avea și riscuri:
în special imobilizarea intracoronară poate prezenta neajunsuri estetice și
implică îndepartarea unei mici porțiuni din dinte – asemenea unei obturații.
Un alt dezavantaj este faptul că sistemele de imobilizare dentară pot
îngreuna igienizarea și favorizează apariția cariilor interdentare.
Alternativele de tratament pentru pacienții cu dinți parodontotici
(mobili) sunt mai invazive: extracția dintelui mobil și înlocuirea cu proteză
mobilă sau cu implant, fie imobilizarea cu coroane solidarizate pe dinți, din
metale prețioase. (Anderegg, 2001) Aceste proceduri pot fi foarte
costisitoare și implanturile deseori implică intervenții chirurgicale cu grefe
de os.
Imobilizarea definitivă se poate realiza cu șine mobile sau fixe.
(Dumitriu, 1996)
1.Șinele mobile - se mențin prin adaptarea lor intimă la suprafata dinților
prin utilizarea unor mijloace de retenție, sprijin și stabilizare, iar cele fixe
sunt agregate prin cimentare. Şinele mobile, deși nu asigură o imobilizare
ideală, sunt larg utilizate datorita facilității în execuție și costului redus. Mai
nou se pot face și din materiale termolastice(deci prin injectare).
2.Șinele fixe - aceste aparate se compun din coroane parțiale, incrustații,
coroane metalice, incrustații cu pivot radicular sau parapulpar sudate între
ele și cimentate pe grupuri de dinți pe care trebuie să-i imobilizeze. Aceste
șine realizează o imobilizare și o restabilire aproape perfectă îndeplinind
totodată și condițiile fizionomice. Elementele de agregare la dinții vizibili pot
fi coroanele parțiale, coroanele mixte. La molari pot fi utilizate coroane de
înveliș metalice solidarizate prin sudare.

76
 IV.2.7.1.Tipuri de sisteme de imobilizări permanente
Imobilizarea permanentă realizată în cabinet, fără ajutorul labora-
torului de tehnică dentară:

●Imobilizarea intracoronară cu armătură metalică și materiale

fizionomice
La nivelul dinţilor frontali se creează, cu freza con invers, șanţuri
retentive ȋn treimea mijlocie a feţelor linguale sau palatinale ale dinţilor, fără
devitalizarea acestora(extirparea pulpei se face doar ȋn cazul dinţilor cu
coroană de volum redus). Se aplică obturaţie de bază și o sȃrmă de viplă
rotundă(0,6-1mm) sau semirotundă, cu partea plană ȋn contact cu peretele
șanţului oral. Se poate folosi, ȋn locul sȃrmei de viplă, sistemul „Splint Lock”
(fir metalic flexibil prevăzut cu anse ȋn care se fixează microșuruburi pȃnă
la dentina sănătoasă).
Pe dinţii laterali superiori cu coroană voluminoasă se pot face
cavităţi de clasa a III-a sau cavităţi transversale, retentive, pe faţa orală, ȋn
care se aplică fragmente de sȃrmă de viplă. Ȋn toate cazurile armătura
metalică se acoperă cu material fizionomic, de preferat compozit. Pe dinţii
laterali, unde forţele de masticaţie sunt solicitante, se practică devitalizarea
prin care se asigură un spaţiu retentiv și un volum crescut pentru o grosime
suficientă a materialului compozit. (Dumitriu, 1996)

●Imobilizarea intracoronară a dinților laterali cu amalgam - permite

solidarizarea unuia sau mai multor dinţi laterali mobili, obligatoriu mărginiţi
de dinţi ferm implantaţi.
Mercurul(Hg) din compoziţia amalgamului este un element toxic
cumulativ și forma sa elementară este una dintre cele mai periculoase.
Inhalarea vaporilor de Hg poate provoca tulburari cronice, progresive în
functiile metabolice și celulare ale persoanelor expuse. Tulburări ale
funcției renale și modificări cognitive asociate cu efectele asupra sistemul
nervos central prezintă, de asemenea, importanţă din acest punct de
vedere. Vaporii metalici pot produce efecte dăunătoare asupra sistemului
digestiv, respirator, imun și reproductiv, precum și modificări dermice.
Astfel, chiar și la concentrații mici, prezintă un risc serios pentru oameni și
ființe vii. (Agency for Toxic Substances and Disease Registry, 2011)
Pe de altă parte, Convenția de la Minamatape, care se referă la
control, restricție și interzicerea mercurului de la locul de muncă,

77
încurajează utilizarea ȋn stomatologie a materialelor alternative de
restaurare, fără mercur și promovează utilizarea celor mai bune practici de
mediu în instalațiile dentare pentru a reduce eliberarea lui Hg. (Carocci,
2014)
Sistemul de imobilizare “Indenta Split System” folosește microbare
de oţel fixate ȋn șanţuri ocluzale trasate ȋntre doi sau mai mulţi dinţi. Aceste
bare se fixează cu ajutorul unor microșuruburi parapulpare pȃnă la dentina
sănătoasă și se acoperă cu material de obturaţie corespunzător.

●Imobilizarea cu anse de sârmă în „U” intracoronar.

Se realizează după devitalizarea dinţilor, pe doi sau mai mulţi dinţi,
fiind o metodă indicată mai ales pentru imobilizarea incisivului lateral
superior mobil de caninul vecin sau chiar de ȋntregul grup frontal (fig.IV.7).
După devitalizare, pregătirea canalelor și trasarea cu freza con
invers a unui șanţ retentiv pe faţa orală, ȋntre orificiile de trepanare, din
sȃrmă de viplă rotundă cu diametrul de 0,9mm se secţionează fragmente
de cca.2,5-3cm., se subţiază extremităţile și se introduce ȋn canalul
radicular al primului dinte care va fi imobilizat. La nivelul orificiului de
trepanare se ȋndoaie cu un clește crampon ȋn unghi drept. Cu ajutorul unei
pense se masoară distanţa ȋntre orificiile de trepanare ale dinţilor vecini,
distanţă care va fi transpusă pe fragmentul de sȃrmă ȋn formă de „L” de la
nivelul ȋndoiturii pe care am realizat-o anterior. Cu un clește crampon se
realizează a doua ȋndoitură, obţinȃnd prima ansă ȋn „U” pentru imobilizarea
primilor doi dinţi; după aceeași metodă se continuă pȃnă la obţinerea
anselor pentru ȋntreg grupul frontal. După izolare și dezinfecţia canalelor
radiculare se pregătește ciment de consistenţă moale și cu un ac Lentullo
se obturează. Se introduc pe rȃnd ansele de viplă ȋntr-o poziţie cȃt mai
profundă ȋn canalele radiculare și șanţurile orizontale. Se ȋndepărtează
excesul de material și se aplică obturaţia de durată, fizionomică. (Dumitriu,
2009)

78
 Fig. IV.7 - aparat de imobilizare cu anse de sârmă în “U“

Imobilizarea permanentă prin mijloace fixe, realizată cu concur-

sul laboratorului de tehnică dentară:
► mijloace protetice clasice:
- coroane acrilice unite între ele;
- coroane metalice totale sau parțiale unite;
- coroane semifizionomice sau de substituție unite;
► sisteme particulare, fixe, adaptate terenului parodontotic:
- coroane ecuatoriale reunite;
- coroane supragingivale reunite.
Sunt citate și dispozitive de imobilizare speciale, precum șina de
imobilizare MAMLOCK sau sistemul TRUEMANN-WITKOWSKY-WOLF,
KOEHLER, ROY, BUDZT-JÖERGENSEN.
Șina MAMLOCK (fig. IV.8) a fost utilizată pentru imobilizarea
dinților frontali devitali. Este formată din incrustații sau inlayuri în suprafața
orală, fiecare fiind prevăzută cu un pivot radicular. Acestea sunt solidarizate
într-un corp comun. Se pot prelungi și în zonele laterale, în special la
nivelul premolarilor, prin incrustații tip inlay, coroane parțiale sau totale.
Calităţi: rezistenţă, durabilitate mare, rigiditate deosebită, risc redus de
decimentare.
Sistemul TRUEMANN-WITKOWSKY-WOLF este de fapt un sistem
de aparate de imobilizare cu pivoturi orizontale. Acestea constau în
incrustații orale solidarizate prin sudare și prevăzute cu pivoturi orizontale
care străbat coroana dinților frontali dinspre oral spre vestibular la circa
1,5mm spre incizal de camera pulpară.
Toate aceste sisteme sunt mai puțin folosite sau chiar abandonate
deoarece sunt mai puțin biologice.

79
 Fig. IV.8 - sina MAMLOCK

Aparatele de imobilizare formate din BARE DE INCRUSTAŢII(fig.

IV.9) – sunt reunite prin sudare și/sau turnate monobloc, avȃnd avantajul
unei rezistenţe deosebite. Ele sunt plasate la distanţă de parodonţiu, dar au
dezavantajul decimentării din cauza riscului de intruzie a dinţilor prin forţele
masticatorii care sunt prezente nu numai pe șina de imobilizare ci și pe
suprafeţele ocluzale libere de șină ale dinţilor contenţionaţi.

Fig. IV.9 - imobilizare cu bare de incrustaţii

80
 Imobilizarea permanentă prin mijloace mobile, realizată cu
concursul laboratorului de tehnică dentară
SINA ELBRECHT-este concepută cu doi conectori dentari: vestibular și
oral, reuniți prin bare subțiri, transversale, plasate deasupra punctului de
contact, în nișa masticatorie a dinților laterali. Utilizarea este destul de
limitată deoarece s-a constatat că produce, ȋn timp, accentuarea mobilităţii
dentare prin microtraumatismele produse ȋn momentul inserării și
dezinserării; mai mult, nu asigură imobilizarea dinţilor parodontotici faţă de
forţele care acţioneaza ȋn axul lor. Pentru un efect fizionomic corespunzător,
conectorul vestibular este ȋnterupt ȋntre canini, iar funcţia de imobilizare o
preiau gheruţele incizale provenite din croșetul continuu situat lingual.

Imobilizarea permanentă prin mijloace mobilizabile, realizată cu

concursul laboratorului de tehnică dentară - se folosesc destul de rar
pentru imobilizarea dinților parodontotici. Au două componente: partea fixă
și cea mobilizabilă prevăzută cu elemente diferite de agregare ca: pivoturi
fixate în cilindrii cu fund orb (aparatul WEISSENFLUH), suruburi fixate în
tuburi filetate(aparatul GRANT-NEUMANN), coroane 3/4 fixate printr-o șină
orală cu pivoturi (atela STEIGER), coroane telescopate, culise tip sistemul
ADLER.
Toate aceste sisteme, aparate sau dispozitive de imobilizare
temporară sau definitivă se realizează individual, prin tehnici de mare
precizie, din aliaje cu un procent ridicat de elemente nobile. Astfel evoluția
bolii parodontale poate fi oprită, perspectiva edentației înlăturată,
obținându-se condiții favorabile de recuperare funcțională și biologică.
O condiție esențială a acestor tipuri de imobilizări este de a nu
favoriza retenția de resturi alimentare și de placă și de a nu irita parodonțiul
marginal. Nu se recomandă pacienţilor cu bruxism din cauza riscului de
decimentare. (Dumitriu, 2009)

IV.2.7.2.Principiile generale ale imobilizării permanente prin punți sunt

următoarele:
1. sistemul de imobilizare nu trebuie supus la forțe ce pot duce la
deformări permanente sau fracturi;
2. poziționarea fiecărui element al aparatului trebuie făcută astfel încât să
prevină apariția unei tensiuni defavorabile la oricare nivel al acestuia;
3. să fie acceptate de pacient din punct de vedere estetic;

81
 4. să furnizeze rapoarte ocluzale favorabile dinților stâlpi, dar și
ambelor arcade;
5. să refacă eficacitatea masticatorie a dinților pe care îi înlocuiește;
6. sistemul de imobilizare trebuie conceput astfel încât să minima-
lizeze acumularea de placă bacteriană, detritusuri alimentare și să
permită o igienizare corectă;
7. marginile elementelor de agregare trebuie amplasate supragingival
cu excepția zonelor frontale unde primează principiul estetic;
8. corpul de punte trebuie să aibă contact linear sau punctiform cu
creasta edentată pentru a permite igienizarea. (Dumitriu, 2009)

IV.2.8. Criterii funcţionale ale sistemelor de imobilizare

Realizarea sistemelor de imobilizare trebuie să ţină cont de urmatoarele

criterii:
1.Sistemele extracoronare temporare - se pot executa ȋntr-un timp scurt
cu materiale uzuale, dar prezintă șI unele dezavantaje ca:
- rezistenţă și durabilitate scazută,
- rigiditate mică,
- instabilitate dimensională,
- se pot deforma sau deplasa de pe dinţi,
- pot produce deplasări nedorite ale dinţilor,
- reprezintă zone de retenţie pentru resturile alimentare,
- se rup relativ ușor ȋn cursul activărilor și solicitărilor masticatorii.

2.Sistemele intracoronare temporare – se confecţionează din materiale

curente, ieftine și sunt mai rezistente decȃt cele extracoronare. Totuși au și
anumite dezavantaje:
- sunt mai greu de realizat;
- necesită șlefuiri ale substanţei dentare cu posibilitatea producerii
unor leziuni imediate sau tardive ale pulpei dentare;
- pot fi menţinute luni sau ani de zile timp ȋn care se pot produce
unele modificări: fracturi ale materialelor folosite, carii secundare, modificări
de culoare.
Cu toate acestea ele pot fi menţinute ca mijloace permanente de
imobilizare, cȃnd starea clinică, semnele radiologice și starea funcţională a
dinţilor imobilizaţi permit aceasta.

82
3.Sistemele pericoronare temporare – sunt sisteme ce permit ȋnlocuirea
dinţilor lipsă și restabilesc rapoartele ocluzale normale. Au avantajul
acoperirii integrale a dinţilor imobilizaţi astfel ȋncȃt forţele masticatorii nu
acţionează asupra nici unei porţiuni libere a coroanei dentare, reducȃnd
astfel pericolul decimentării sistemului de imobilizare.
Prezintă unele dezavantaje:
-inflamaţii gingivale date de marginile coronare retentive,
-rezistenţa ȋn timp la solicitările funcţionale este mică,
-se pot produce abrazii cu modificarea rapoartelor ocluzale iniţiale,
-se pot produce decimentări, fracturări sau modificări de culoare ale
acrilatului, fiind preferate sistemele metalo-ceramice.

4.Imobilizările permanente – sunt aplicate cȃnd ȋn urma tratamentului

complex al bolii parodontale sunt create condiţii de menţinere ȋndelungată a
dinţilor pe arcadă. Din această categorie se exclud sistemele care au o
rezistenţă și durabilitate redusă, cum sunt ligaturile, iar sistemele de
imobilizare intracoronară din sȃrmă și compozit sunt utilizate ca sisteme
permanente, cu condiţia controlului periodic și al corectării defectelor
produse prin fracturarea materialului sau apariţia cariilor secundare.
Pentru ca acestea sa fie eficiente trebuie să posede calităţi deosebite, să
fie rezistente ȋn timp și cu rezultate pozitive ȋn ceea ce privește
imobilizarea. (Dumitriu, 2009)

IV.2.9.Principii de imobilizare prin mijloace conjuncte

Principiul profilactic
Atunci când spunem profilaxie generală ne adresăm atât sănătății
sistemice, generale, cât și celei loco-regionale și locale.

1.Profilaxia generală cu caracter nespecific are în vedere prevenirea

afecțiunilor de orice natură, dar mai ales a maladiilor contagioase, în
combaterea cărora medicul este direct interesat. Urmărind acest obiectiv,
tratamentul gnatoprotetic conjunct trebuie să plece de la premiza că
etapele clinico-tehnologice de realizare a aparatelor conjuncte sunt
numeroase și aduc frecvent pacientul în cabinetul stomatologic. Există
astfel posibilitatea infectării atât a acestuia cât și a personalului medical,

83
precum și a tehnicianului dentar prin intermediul pieselor protetice aflate în
diferite etape de verificare clinică.

2.Profilaxia locală este de trei tipuri: profilaxie primară, secundară și

terțiară. În ceea ce privește profilaxa primară, prima etapă ar fi prevenirea
cariei, parodontopatiei, disfuncțiilor aparatului stomatognat, etc. Profilaxia
secundară are în vedere tratarea și prevenirea complicațiilor locale și loco-
regionale consecutive apariției cariilor și bolii parodontale, prin aplicare unui
tratament corect și precoce, insistându-se asupra necesității menținerii unei
igiene orale riguroase. Terapia protetică conjunctă realizează o profilaxie
terțiară la nivelul sistemului stomatognat prin refacerea corectă a
morfofiziologiei arcadelor, prin prevenirea migrărilor dentare, a paro-
dontopatiei, a sindromului disfuncțional. Abordarea terapiei gnatoprotetice
conjuncte nu se va face decât după igienizarea corectă a cavității orale,
nivel de igienizare ce trebuie menținut și verificat pe parcursul protezării și
după aceea.(Klokkevold, 2003) Principiul profilactic impune ca toate actele
terapeutice să nu agraveze leziunile deja existente și să nu determine
apariția unor leziuni noi.

Principiul curativ
Conceperea și realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte trebuie să
refacă integritatea morfologică și funcțională a arcadelor dentare în
condițiile unui echilibru perfect al sistemului stomatognat. Eventualele
deficiențe de modelare morfologică au consecințe nedorite asupra
structurilor locale și de vecinătate. Supraconturarea coroanelor determină
retenția plăcii bacteriene cu afectarea parodonțiului marginal. Subcon-
turarea acestora favorizează traumatismul direct al parodonțiului marginal,
în timp de absența modelajului ocluzal duce la suprasolicitare prin creștera
forțelor de frecare în timpul actului masticator.

Principiul biologic
Acesta se respectă prin:
- integrarea designului protezei în spațiul protetic potențial,
- biocompatibilitatea materialelor din care sunt confecționate
sistemele de imobilizare, materiale care să nu fie toxice, care nu
lezează țesuturile din jur și care nu își schimbă proprietățile în timp,
păstrând astfel congruența cu țesuturile vecine,

84
 - sacrificiul minim de substanță amelo-dentinară și conservarea
vitalității pulpare, protecția parodonțiului marginal și profund, prin
realizarea unor preparații care să se oprească la 0,7-1,00mm de
fundul șanțului gingival și plasarea marginilor microprotezelor,
supragingival sau juxtagingival în funcție de starea parodonțiului și
de cerințele fizionomice. (Watkins, 2000)
-
Principiul biomecanic
Presupune cunoașterea în detaliu a aspectelor legate de stabilitatea
biomecanică a sistemelor conjuncte și rezistența țesuturilor orale. Aparatul,
împreună cu arcada dentară restantă, va suporta solicitările declanșate de
forțele musculare în timpul exercitării funcțiilor de masticație și deglutiție.
(Dumitriu, 1996) Principiul biomecanic în protetica conjunctă urmărește
cunoașterea forțelor de solicitare a complexului dento-parodontal,
configurația ce trebuie dată structurii dento-protetice, astfel încât aparatul
gnatoprotetic conjunct să contracareze forțele de solicitare, iar sistemul să
se afle într-un echilibru static și dinamic.(Pihlstrom, 2005) Pentru a realiza
un echilibru biomecanic corespunzător este necesar să asigurăm un sprijin
dento-parodontal capabil să echilibreze forțele solicitante. Valoarea
biomecanică a dinților pilieri este influențată de o multitudine de factori.
Agregarea aparatelor conjuncte la suportul dento-parodontal constituie tot o
problemă de biomecanică. Agregarea sistemelor conjuncte se poate realiza
prin diferite mijloace cum ar fi: prepararea retentivă, fixarea prin cimentare,
fixarea prin colaj. (Watkins, 2000)

Principiul homeostazic
Aparatul conjunct nu trebuie să producă nici o modificare a constantelor de
bază ale sistemului cum ar fi relația de postură centrică sau ocluzia dinamică
mandibulară, deoarece dezorganizează întreg sistemul de autoreglare.

Principiul ergonomic
Este obligatorie organizarea riguroasă a ședințelor de lucru. Durata
tratamentului trebuie să fie scurtă, maximum două săptămâni până la
aplicarea aparatului gnatoprotetic permanent.

85
BIBLIOGRAFIE

1. Academy Reports:The American Academy of Periodontology, The

Pathogenesis of Periodontal Diseases, J. Periodontol, 1999, 70:
457-470
2. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. (2011). Medical
management guidelines for mercury. Atlanta, GA: ATSDR.
3. Anderegg CR, Metzler DG. Tooth mobility revisited. J
Periodontol.2001;72:963–979.
4. Armitage GC. Periodontal diseases: diagnosis. 1996 World
Workshop in Periodontics. Ann Periodontol 1996;1:37–215
5. Carranza F. Clinical diagnosis. In: Newman M, Takei H, Carranza F,
editors.Clinical periodontology. Vol. 9. Pennsylvania: Saunders;
2003. pp. 432–53.
6. Carocci, A., Rovito, N., Sinicropi, M. S., & Genchi, G. (2014).
Mercury toxicity and neurodegenerative effects. Reviews of
Environmental Contamination and Toxicology, 229, 1-18.
7. Ceban M., Ilarion Postolachi, Department of Dental Orthopedics,
Nicolae Testemitsanu, State University of Medicine and Pharmacy
42, Toma Ciorba Street, Reflecţii asupra sistemelor de imobilizare
în tratamentul parodontitelor marginale cronice, asociate cu
edentaţii parţiale, Curierul Medical, vol.56, nr. 1,2013,pg. 41-44
8. Dumitriu, H.T., Mobilitatea dintilor parodontotici si tratamentul prin
imobilizare, Ed. Cerma, Bucuresti, 1996,pg.7-11, 24-42, 54-61
9. Dumitriu H.T., Dumitriu S., Dumitriu A. – Parodontologie, ediţia V-a,
Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2009.pg. 164-175,
427-433, 438-461
10. Fassauer H, Schottke C.Z Alternsforsch. Change of clinical
stomatological parameters in ageing (author's transl). 1978;33(1):49-59
11. Klokkevold P, Mealey B, Carranza F. Clinical diagnosis. In: Newman
M, Takei H, Carranza F, editors. Clinical periodontology.
Pennsylvania: Saunders; 2003. pp. 552–3
12. Muhlemann H. Tooth mobility the measuring method. Initial and
secondary tooth mobility. J Periodontol. 1954;24:22–92.

86
13. Naumovich SA., Methods of elimination of a traumatic overload of a
periodontium. Part 2. Orthodontic treatment of ground-in teeth,
Sovremennaya stomatologiya, 2007;3:11-15.
14. Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases.
Lancet.2005;366:1809–1820
15. Serio F.G., Hawley C.E., Periodontal trauma and mobility. Diagnosis
and treatment planning, Dent Clin North Am.;1999; 43(1):37-44
16. Siegel S.C., Driscoll C.F., Feldman S., Tooth stabilization and
splinting before and after periodontal therapy with fixed partial
dentures, Dent Clin North Am.,1999, 43(1):45-76.9
17. Strassler HE, Serio FG. Stabilization of the natural dentition in
periodontal cases using adhesive restorative materials. Periodontal
Insights 1997;4:4-10.
18. Watkins SJ, Hemmings KW. Periodontal splinting in general dental
practice. Dent Update. 2000;27(6):278-285

87
CUPRINS

Capitolul I. ANATOMIA STRUCTURILOR PARODONTALE

(Melania Olimpia Cojocaru) .....................................................5

Capitolul II. BOLILE PARODONTALE (Dorin Nicolae Gheorghe,

Petra Şurlin)...........................................................................27

Capitolul III. PROTEZAREA PACIENTULUI PARODONTOPAT

(Ana Maria Rîcă)....................................................................39

Capitolul IV. IMOBILIZAREA DINȚILOR PARODONTOTICI

(Dora Maria Popescu)............................................................59

88