SUNTEȚI AICI: Anatomie și fiziologie Sistemul osos

Bazinul osos normal

© Autor: Baltag Rodica

Bazinul osos normal. Bazinul obstetrical. Pelvisul

minor
Terminologie: pelvis mic sau pelvis minor, denumit si
excavatie pelvina, bazin dur, bazin obstetrical sau
cavitate pelvina.

Anatomia bazinului normal

Bazinul osos este un canal format din doua parti
telescopate:
- canalul extern dur sau canalul osos, format din:
oasele iliace, sacru si coccis, unite anterior prin
simfiza pubiana si posterior prin simfizele sacro-iliace.
Articulatiile de tip simfizar sunt sustinute de ligamente,
din acest motiv mobilitatea fiind foarte redusa.
- canalul intern moale, format din: colul uterin, vagin si
inelul vulvar.
Din punct de vedere anatomic este greu de definit
bazinul normal ca fiind bazinul ideal, acesta trebuie ca
prin forma si dimensiuni sa permita trecerea capului
fetal.

Localizarea bazinului osos: intre coloana vertebrala si

membrele inferioare, prin acestea transmitand
greutatea corpului la sol. Situat sub linia terminalis
este implicat direct in mecanismul nasterii.
Forma bazinului este de trunchi con, orientat cu baza
mare superior.

Pelvisul - bazinul osos

Fata endopelvina
Supera ratebazinului
0% este
pentruimpartita de linii
12 luni
nenumite inElectrocasnice
doua portiuni: LG în super rate la Bomba până la 12
1. Marele bazin sau
rate fără % sipelvisul
supra plățifals este format de

fosele iliace interne de pe fata interna a celor doua

oase coxale si nu are interes obstetrical.
2. Micul bazin sau bazinul obstetrical:
- forma de trunchi de con cu baza mare orientata
superior.
- doua fete: externa-exopelvina, interna-endopelvina.

Test PCR Express în doar 5 ore și

Antigen în 15 min
TestRapid

- patru pereti: anterior, posterior, laterali. Peretii sunt

inegali, posterior au inaltimea de 12 cm diminuandu-
se treptat, anterior ajung sa masoare 4-5 cm la nivelul
simfizei pubiene, iar peretii laterali sunt convergenti in
jos.

Fata endopelvina a canalului dur este formata din:

- posterior: fata anterioara a sacro-coccisului, concava
de sus in jos.
- lateral: fata interna a spinelor sciatice si corpul
ischioanelor.
- anterior: fata posterioara a corpurilor pubiene si
simfizei pubiene, avand sub marginea superioara
proeminenta numita culmenul retropubian al lui
Crouzat.

Canalul dur este delimitat superior si inferior de

stramtoarea superioara, respectiv inferioara, intre care
se gaseste escavatia pelvina.
Cele 3 etaje ale micului bazin:
- orificiul de intrare-stramtoarea superioara cilindrica.
- excavatia cu rol esential in mecanismul de rotatie,
datorita dimensiunilor superioare capului fetal.
- orificiul inferior al bazinului a lui Farabeuf.

Pentru a cunoaste mecanismul nasterii este necesara

cunoasterea detaliilor anatomice ale stramtorilor si
excavatiei.

A. Stramtoarea superioara
1. Definitie: stramtoarea superioara reprezinta
portiunea de angajare a prezentatiei.

2. Delimitarea stramtorii superioare: dinspre

posterior spre anterior: promontoriu, marginea
anterioara a aripioarei sacrate, articulatia sacro-iliaca,
linia nenumita, eminenta ileo-pectinee, creasta
pectineala, marginea superioara a simfizei pubiene.

Test PCR Express în doar 5 ore și

Antigen în 15 min
TestRapid

Tinand cont de faptul ca elementele care delimiteaza

stramtoarea superioara nu se afla toate la acelasi
nivel, datorita faptului ca promontoriu si simfiza
pubiana se afla situate mai sus decat planul liniilor
nenumite, mai multi autori considera ca stramtoarea
superioara este canalul (cu inaltimea de 1,5 cm)
delimitat de planul ce trece la nivelul promontoriului si
marginii superioare a simfizei pubiene si inferior prin
planul liniilor nenumite, plan in care se descrie
diamentrul antero-posterior „adevarat”.

3. Elementele anatomice ale stramtoriii

superioare:
a) simfiza pubiana: prezinta la nivelul fetei
posterioare o proemnenta denumita: tubercului lui
Crouzat. De la acest nivel pana la marginea inferioara
a simfizei se gaseste o portiune de 1,3 cm. Grosimea
maxima a simfizei este de 12 mm, limita de: 5-22 mm
(necesar pentru calcularea diametrelor utile).
Simfiza pubiana poate fi orientata normal, redresata
sau mult inclinat inainte, asociindu-se cu modificari de
inclinare a pelvisului.

b) promontoriul (unghiul lombo-sacrat): unghiul

format intre cea de-a 5-a vertebra lombara si baza
sacrumului. Varful acestui unghi este orientat anterior
si este cuprins intre 110-150°. Poate suferi o serie de
modificari situandu-se deasupra sau sub planul liniilor
nenumite.

4. Diametrele si axele stramtorii superioare

a) diametrele sagitale sau antero-posterioare:

- diametrul promonto-suprapubian: conjugata
anatomica delimitata de promontoriu si marginea
superioara a simfizei pubiene avand o lungime de 11
cm.
- diametrul promonto-retropubian: diametrul util al lui
Pinard, numita si conjugata vera uneste promontoriul
si tuberculul retropubian a lui Crouzat, cu o lungime
de 10, 5-11 cm.
- diametrul promonto-subpubian: numit si conjugata
diagonalis este delimitat de promontoriu si marginea
inferioara a simfizei pubiene masurand 12 cm.
- diametrul antero-posterior „adevarat” a fost descris
de Caldwell si Moloy, situat in planul liniilor nenumite,
plan la care stramtoarea superioara formeaza un cerc
osos complet. Determinarea dimensiunilor acestui
diametru nu poate fi realizata clinic, doar radiologic si
are o medie de 12 cm. Acest diametru este delimitat
de liniile ce prelungesc anterior si posterior liniile
nenumite si ajung anterior la nivelul fetei posterioare a
simfizei pubiene, iar posterior la nivelul fetei anterioare
a vertebrei sacrate S1.
Aceste diametre antero-posterioare pot suferi
modificari in functie de situatia celor doua extremitati
ale sale. In regiunea posterioara pot aparea modificari
reprezentate de sacralizare sau lomarizare completa
sau incompleta, iar in portiunea anterioara pot fi
modificate de gradul de inclinare a simfizei pubiene.

b) diametrele transversale:
- diametrul transversal maxim uneste punctele cele
mai indepartate ale liniilor nenumite, masurand 13-
13,5 cm. Este mai apropiat de simfiza decat de
promontoriu, deci este situat mai anterior. Nu este
utilizat de prezentatie datorita proeminentei
promontoriului.
- diametrul transversal median sau util: situat la egala
distanta intre simfiza si promontoriu, unind cele doua
puncte de pe liniile nenumite. Imparte stramtoarea
superioara in doua arcuri egale si masoara 12-12,8
cm. Arcul anterior trece prin exremitatile diametrului
transvers median si simfiza pubiana si are raza de 6,5
m. Arcul posterior, aflat in spatele diametrului
transvers este impartit de promontoriu in doua elipse
secundare ce reprezinta ariile de angajare. Axul
acestor elipse se intinde de la nivelul eminentei ileo-
pectinee si articulatia sacro-iliaca reprezintand
diametrele oblice.

Test PCR Express în doar 5 ore și

Antigen în 15 min
TestRapid

c) diametrele oblice: in numar de doua unesc

eminenta ileo-pectinee cu articulatia sacro-iliaca de
partea opusa.
Diametrul oblic stang este denumit si diametrul oblic I
si masoara 12, 5 cm, iar diametrul oblic drept, denumit
si diametrul II, masoara 12 cm si este deosebit de
important pentru ca este folosit in angajarea
prezentatiei. Pentru a pastra simetria bazinului, intre
cele doua diametre oblice nu trebuie sa existe o
diferenta mai mare de 1 cm. In cazul prezentatiei
oblice, sinusul sacro-cotiloidian reprezinta partea
posterioara a ariei de angajare.

5. Forma stramtorii superioare:

Forma este variabila in functie de limitele fiziologice,
cunoscandu-se faptul ca factorii patogenici (rahitism,
leziuni vertebrale, leziuni ale articulatiei coxo-
femurale) actioneaza determinand modificari ale
bazinului normal si in acelasi timp si a stramtorii
superioare, iar aceste modificari influenteaza intr-un
grad variabil prognosticul de nastere.
In absenta factorilor patogeni anamnestici, bazinul ar
trebui sa fie normal, iar prognosticul obstetrical sa fie
bun. Totusi chiar si in aceasta situatie, bazinul poate fi
inadecvat din punct de vedere obstetrical datorita
formei care este mai mult sau mai putin favorabila
unei nasteri eutocice. Pentru a permite trecerea fatului
la nastere, stramtoarea superioara trebuie sa aiba
anumite dimensiuni dar si o anumita forma. Forma
acesteia poate fi asemanata cu inima unei carti de joc,
cu axul mare transversal. Jumatatea anterioara a
acesteia este regulata, iar arcul posterior deformat de
promontoriu cuprinde cele doua sinusuri sacro-iliace.

Clasificari ale bazinelor:

Clasificarea lui Von Stein: bazata pe criterii
morfologice: bazin rotund, eliptic longitudinal,
transversal si trunchiat.
Turner a propus o clasificare a bazinelor in functie de
forma in bazin dolicopelic, mesatipelic, platipelic.
Thoms imbunatateste clasificarea lui Turner:
- bazin dolicopelic: diametru antero-posterior mai
mare decat diametrul transversal maxim.
- bazin mesatipelic: diametrul antero-posterior egal cu
diametrul transvers maxim.
- bazin brahipelic: diametrul antero-posterior mai mare
cu 1-3 cm fata de diametrul transvers maxim.

Test PCR Express în doar 5 ore și

Antigen în 15 min
TestRapid

- bazin platipelic: diametrul transvers maxim este mai

mare cu 3 cm decat diametrul antero-posterior.

Dupa forma stramtorii superioare, Caldweel si Moloy

impart bazinele in:
- bazin ginecoid: are forma aproximativ rotunda si
corespunde bazinelor mesatipelic si brahipelic ale lui
Thoms.
- bazin antropoid: cu forma de elipsa si axul mare
antero-posterior.
- bazin platipeloid: corespunde bazinului platipelic a lui
Thoms.
- bazin android: are aspect triunghiular asemanator
bazinului masculin.
Se remarca o crestere a riscului obstetrical o data cu
cresterea frecventei tipurilor inadecvate de bazin.

6. Orientarea stramtorii superioare

Planul stramtorii superioare este definit prin diametrul
transvers maxim si punctul cel mai proeminent de la
nivelul fetei posterioare a simfizei pubiene, atingand
sacrumul la 15 mm sub promontoriu.
Stramtoarea superioara este orientata in jos si spre
anterior, formand cu orizontala un unghi orientat
posterior de 60°.

B. Escavatia si stramtoarea mijlocie

Escavatia
1. Definitie: escavatia se defineste a fi spatiul cuprins
intre stramtoarea superioara si inferioara.

2. Delimitarea: superior-stramtoarea superioara,

inferior-stramtoarea inferioara, posterior-un perete
inalt de 12 cm, anterior-un perete de 4-5 cm, lateral-
peretii laterali ai pelvisului ce scad in inaltime dinapoi
inainte. In timp, escavatia participa la mecanismul
nasterii.
Pe sectiune, escavatia are forma regulata, cu
diametrul de 12 cm, compatibila cu dimensiunile
capului fetal usor flectat. Din aceasta cauza
deflectarea se produce frecvent in acest spatiu.

3. Elemente anatomice ale escavatiei

Peretele posterior este format din fata anterioara a
sacrumului si a coccisului, de forma concava in sens
vertical dar si antero-posterior.
Fata anterioara a sacrumului are raport important cu
plexul sacrat, fapt care explica durerile exagerate din
timpul coborarii prezentatiilor posterioare. Apasarea
exercitata de prezentatia posterioara pe plexul sacrat
este mai mare decat apasarea exercitata de
prezentatia anterioara, fapt care explica parezele de
sciatic popliteu extern mai ales atunci cand
concavitatea sacrumului este mult diminuata.

Peretele anterior este format din fata posterioara a

simfizei pubiene si de unghiul pubisului. Inaltimea este
de 3,5-5 cm iar grosimea de 1,5 cm. Orientarea
simfizei este de sus in jos si dinainte inapoi si face cu
verticala un unghi de 50° deschis inferior. Pe fata sa
posterioara, simfiza pubiana prezinta o proeminenta
denumita tuberculul lui Crouzat si reprezinta
extremitatea anterioara a diametrului antero-posterior
promonto-retropubian.

Peretii laterali sunt delimitati superior de linia

nenumita iar inferior de stramtoarea inferioara,
inaltimea lor scazand dinspre posterior unde ating 12
cm spre simfiza pubiana unde masoara 4-5 cm.
Acesti pereti sunt formati de fata interna a coxalului,
situata sub liniile nenumite, care corespunde fundului
cavitatiii cotiloide, spinele sciatice si corpul ischionului.

Escavatia poate fi asemanata cu un cilindru, initial

rectiliniu, care se curbeaza anterior, deschizandu-se
apoi la nivelul stramtorii inferioare.

4. Diametrele escavatiei
La nivelul segmentului superior al excavatiei,
diametrele antero-posterioare, oblice si transverse
sunt aproape egale si masoara 12,5 cm.

La nivelul stramtorii mijlocii se descriu diametrele

sagitale, oblice si transverse.
Date despre stramtoarea mijlocie:
Definitie: stramtoarea mijlocie este portiunea
ingustata a escavatiei situata la nivelul spinelor
sciatice, neavand puncte sigure de reper.
Clasic delimitarea stramtorii mijlocii este data de:
marginea inferioara a simfizei pubiene, spinele
sciatice, marginea inferioara a micilor ligamente
sacro-sciatice si varful sacrumului, repere aflate pe
planuri diferite. Stramtoarea mijlocie este delimitata de
proeminenta spinelor sciatice.
Planul acestei stramtori mijlocii nu este paralela cu
stramtoarea superioara fiind mai putin inclinat pe
orizontala.
Diametrele sagitale ale stramtorii mijlocii:
- subsacro-subpubian: 11-11,5 cm.
- antero-posterior al lui Brindeau ajunge posterior mai
sus de varful sacrumului si masoara 11,8 cm.
- sagital anterior: de la simfiza pubiana la spina
sciatica: 8,5-9,6 cm.
- sagital posterior: de la diametrul bisciatic la varful
sacrumului: 5-5,5 cm.
- sagital integral: format din diametrul sagital anterior
si diametrul sagital posterior si masoara 11,4 cm.
- distanta lui Steer: de la varful sacrumului la planul
coronal: 3-4,5 cm.

Diametrele transversale ale stramtorii mijlocii:

- diametrul bispinos: 10-11 cm.
- diametrul bispinos luat la baza spinelor sciatice: 10,2
cm.
- diametrul transvers maxim situat inaintea diametrului
bispinos: 11-12 cm.

Diametrele oblice: 11-11, 5cm.

5. Planurile si axele escavatiei

Escavatia are forma unui cilindroid neregulat, care
este curbat anterior si taiat superior de sus in jos si
dinapoi inainte, iar inferior este taiat invers. Este
format prin suprapunerea mai multor segmente si deci
axa escavatiei este rezultata din unirea succesiva a
tuturor centrelor ariilor sau planurilor ce constituie
escavatia. Aceasta axa a fot studiata de Brindeau si
Budin, reprezinta axul obstetrical si este curbat
ventral, fiind paralel cu cocavitatea sacro-coccigiana.

6. Forma escavatiei. Tipurile morfologice de bazin

Clasificarea dupa Caldwell si Molloy:
- bazin ginecoid sau mezatipelic.
- bazin android sau brahipelic.
- bazin antropoi sau dolicopelic.
- bazinul platipeloid sau platipelic.
- tipuri mixte de bazin.

C. Stramtoarea inferioara
1. Definitie: stramtoarea inferioara este orificiul
inferior de iesire din bazinul osos sau orificiul de
degajare a fatului.

2. Delimitarea: anterior-marginea inferioara a simfizei

pubiene, posterior- varful coccisului, lateral-marginea
inferioara a marilor ligamente sacro-sciatice si a
ramurilor ischio-pubiene.

Test PCR Express în doar 5 ore și

Antigen în 15 min
TestRapid

Reperele ce o delimiteaza nu sunt situate in acelasi

plan, deci delimiteaza de fapt un canal.

3. Diametrele stramtorii inferioare

a) diametrele sagitale:
- diametrul cocci-subpubian: de la marginea inferioara
a simfizei pubiene pana la nivelul varfului coccisului,
masoara 9,5 cm si poate ajunge la 12,5 cm dupa
retropulsia coccisului.
- diametrul sagital posterior uneste linia
intertuberozitara cu varful sacrumului si masoara 8,5
cm. Atunci cand unghiul subpubian este inchis,
importanta diametrului sagital posterior creste, pentru
ca prezentatia sa poate fi impinsa indarat de
convergenta ramurilor ischiopubiene.
- diametrul sagital anterior: uneste marginea inferioara
a simfizei pubiene cu linia intertuberozitara.
- diametrul „adevarat” al stramtorii inferioare este
propus de Morris si Thoms si arata extremitatea
anterioara adevarata sau utilizabila a stramtorii, tinand
seama de faptul ca angulatia subpubiana impiedica
capul fetal sa ajunga la extremitatea anterioara a
acesteia si astfel o parte din diametrul subcocci-
subpubian ramane neutilizabil. Acest diametru se
intinde de la nivelul varfului sacrumului si pana la o
linie transversa situata intre ramurile ischiopubiene,
linie care nu poate fi depasita de capul fetal ca urmare
a convergentei ramurilor schiopubiene catre simfiza.

b) diametrele transverse:
- diametrul biischiatic sau intertuberozitar masoara 11-
12,5 cm si este foarte dificil de determinat cu
exactitate deoarece punctele de reper nu sunt precise
si pentru ca intervine eroarea indusa de partile moi.
- diametrul „interpubic” sau biischiatic anterior uneste
punctele cele mai indepartate de pe concavitatea
ramurilor ischiopubiene.

c) diametrele oblice masoara 11-12 cm.

4. Planul si axa stramtorii inferioare

Orientarea stramtorii inferioare: planul cocci-
subpubian face cu orizotala un unghi de 10° deschis
spre posterior.
Axul acestui plan trece pe la nivelul promontoriului, iar
in jos pe la nivelul anusului.

5. Forma stramtorii inferioare

Forma stramtorii inferioare este romboidala cu axul
mare transversal si variatii individuale legate in special
de marimea ogivei pubiene.
Totusi, Morris considera ca nu are asa mare
importanta forma ogivei pubiene daca diametrul
subsacro-subpubian este mai mare de 11,5 cm.

D. Inclinatia pelvisului
In ortostatism, pelvisul este inclinat spre posterior si
inferior fata de coloana vertebrala cu care face un
unghi de 60°. Valoarea acestui unghi de inclinatie este
data de planul stramtorii superioare dusa la nivelul
simfizei pubiene. Promontoriu este unghiul format
intre ultima vertebra lombara si baza sacrumului si are
valoarea de 107-110°.
In acelasi plan frontal se gaseste spina iliaca antero-
superioara si simfiza pubiana, a carei suprafata
endopelvina priveste posterior si superior, pe cand
fata anterioara a sacrumului este orientata spre
anterior si inferior.

In decubit dorsal, bazinul este situat anterior fata de

coloana vertebrala, formand 45°. Valoarea acestui
unghi este data de planul stramtorii superioare si axa
stramtorii inferioare ce intalneste promontoriul si
planul stramtorii superioare.
Planul stramtorii inferioare care va fi dus prin varful
coccisului in ortostatism, va forma cu orizontala dusa
de la nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene un
unghi de 10-11°. In decubit dorsal acest unghi se va
anula.

Fata de aceste valori normale ale inclinatiilor bazinului

normal, mai pot fi intalnite anumite cazuri de bazin
retroversat sau anteversat, in functie de cum este
impins planul stramtorii superioare inainte sau inapoi
de la nivelul promontoriului.

Explorarea bazinului
A. Explorarea clinica
Explorarea clinica va fi efectuata in acelasi timp cu
examinarea coloanei vertebrale si a soldului,
deoarece aceste trei segmente se pot influenta
reciproc.

A. 1. Interogatoriu: se va cauta antecedentele

medicale si chirurgicale. Importante sunt: numarul de
nasteri, modalitatea nasterii, prezentatia, greutatea
fetilor, interventiile obstetricale.

A. 2. Inspectia: va fi efectuata din fata si din profil.

Prognosticul poate fi evaluat si in functie de talie, mai
ales in cazul gravidelor cu talia sub 1,50 m. Se va
inspecta si anomaliile coloanei vertebrale, anaomaliile
soldurilor, iar la final se va inspecta mersul gravidei
pentru a observa eventualele anomalii (scurtarea
membrelor, schiopatarea).

A. 3. Palparea: permite aprecierea tonusului

muscular, rapoartele dintre diferitele puncte osoase,
locul durerilor provocate, prezenta impastarii sau
fluctuentei si temperatura cutanata, apoi se va verifica
forma si simetria bazinului.
Se identifica mai intai principalele repere osoase:
- anterior, la nivelul liniei mediane se palpeaza simfiza
pubiana, creasta pubisului, lateral de acesta,
tuberculul sau spina pubisului. Inferior de simfiza
pubiana se palpeaza arcul pubian ce se continua cu
ramura descendenta a pubisului.
- superior de pliul inghinal se palpeaza cu usurinta
spina iliaca antero-superioara inclinata in jos, formand
cu orizontala un unghi de 15°, unghi care creste in caz
de bazin mare si scade in bazin mic. Pe fata
posterioara a bazinului se palpeaza creasta sacrata,
tuberozitatile ischiatice, ramul inferior al ischionului.
- lateral si posterior se palpeaza crestele iliace, marele
trohanter, spinele iliace postero-superioare, varful
apofizei spinoase a vertebrei lombare L5, varful plicii
interfesiere corespunzatoare varfului sacrumului si
tuberozitatea ischiatica.

Simetria bazinului:
Se va efectua prin verificarea paralelismului planurilor
bazinului, efectuat cu bolnava in ortostatism,
examenul efectuandu-se din fata si profil.

Examinarea din fata: se unesc cele doua spine iliace

antero-superioare si crestele iliace prin linii
transversale, care in mod normal sunt dispuse
simetric si paralele cu planul solului. Verificarea
acestor puncte se face mai usor cu aparatul Lance
sau Schultess.
Aparatul Lance este format din doua tije gradate, una
verticala, iar cealalta orizontala, care o culiseaza pe
prima. Prin aplicarea acestui aparat pe bolnava in
ortostatism, se poate verifica astfel simetria crestelor
iliace si a spinelor iliace antero-superioare.
Aparatul Schultess este un compas cu bratele mobile,
iar la mijloc are pendul cu o sageata, aceasta indicand
pe un cadran gradat marimea inclinarii bazinului.

Examinarea din profil: se verifica regula celor trei

planuri ale lui Piollet. Se vor duce trei planuri
orizontale prin spina iliaca antero-posterioara, spina
iliaca postero-superioara si ombilic. In mod normal
aceste planuri sunt echidistante.

Forma bazinului:
Se va examina prin delimitarea a doua figuri
geometrice de mare importanta:
Paralelogramul lui Neugeauer-Ribemont: se
delimiteaza prin doua linii orizontale, una superioara
prin partea cea mai inalta a crestei iliace si alta