Ark Medical Clinic

Acord al pacientului informat

(conform art. 649 din legea 95/2006)

Subsemnatul(a)…………………………………………………., domiciliat in…………………

…………………………………….……., legitimat(a) cu CI seria ……….….., nr. …………………,
CNP ………….………, in calitate de pacient, declar in mod constient urmatoarele:
dl/dna Dr…………………………………….. mi-a explicat pe intelesul meu diagnosticul,
planul de tratament si scopul acestuia, necesitatea efectuarii interventiilor
chirurgicale si anume …………………………………….……………………, in ce constau
acestea, riscurile asociate ce pot decurge din neefectuarea tratamentului,
prognosticul si alternativele viabile de tratament.
In cunostinta de cauza il/o desemnez pe dl/dna Dr……………………………, cat si
pe oricine desemneaza el/ea sa efectueze asupra mea operatiile necesare
rezolvarii afectiunilor mele. In cazul in care, in cursul operatiei, apar situatii ce
nu puteau fi prevazute anterior, ce necesita procedee chirurgicale aditionale
fata de cele expuse, il desemnez pe medicul chirurg sa decida adoptarea celei
mai adecvate solutii terapeutice.
Declar ca mi-au fost explicate modalitatile de anesteziere, control al durerii
si al reactiilor secundare ce decurg din acestea si consimt administrarea
acestora.
Am luat la cunostinta indicatiile postoperatorii care imi revin.

Pacient …………………………… Data …….……………………..

Medic ……………………………