Sunteți pe pagina 1din 39

SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV SIMPTOMELE MAJORE ALE PATOLOGIEI DIGESTIVE Durerea abdominal Reprezint simptomul dominant al patologiei abdomenului,

att prin frecvena ct i prin importana sa. Durerea poate fi: q adevrat (visceral, organic) q reflectat (din zonele nvecinate, apropiate) q iradiat (ctre organele vecine) La apariia ei concur mai muli factori, care se pot asocia uneori: - distensia sau contracia viscerului sau a capsulei sale - iritaia acid - inflamaia - ischemia visceral prin obstrucii vasculare - compresie a altor organe vecine - cauze metabolice - cauze neurologice (tabes) Localizarea durerii Epigastric - orienteaz spre suferinele gastrice, duodenale, pancreatice, colon transvers, ci biliare q Hipocondrul drept - orienteaz spre suferina veziculei biliare, ficatului, duodenului, capul pancreasului, unghiul hepatic al colonului q Hipocondrul stng - dureros n afectarea cozii pancreasului, splin, colon (unghi splenic) q Fosa iliac dreapt + flancul drept - suferine apendiculare - suferine ileocecale - suferine anexiale - tract urinar drept q Fosa iliac stng + flancul stng - afeciuni ale colonului descendent - anexa stng - tract urinar stng q Regiunea ombilical - afeciuni duodenale - enteropatii acute i cronice q Hipogastrul - suferine ale vezicii urinare - ileon terminal - uter
q

Calitatea durerii - Depinde de superficialitatea sau profunzimea durerii precum i de modul n care este descris: neptur, arsur, lovitur de cuit, greutate, traciune, ca o cramp sau de tip colicativ.
q q

Intensitatea durerii

este legat de severitatea bolii care a produs-o dar fr a exista un paralelism obligatoriu comparat cu alte tipuri de durere, se apreciaz c durerea abdominal colicativ este una dintre cele mai mari

Factorii de agravare produs de unele alimente: alcool, tocturi, ou afeciuni biliare produs de aspirin boala ulceroas

Modaliti de calmare a durerii calmat de ingestia de lapte i alcaline, de vrstur apare n boala ulceroas aplicarea local de comprese calde alcoolizate - n colica bilar Tipul de debut durere cu debut brusc: peritonit, pancreatit, ruptur de organ intraabdominal durere cu debut progresiv: boala ulceroas, afeciuni biliare
q

Evoluia n timp durerea este permanent sau intermitent periodic: - postprandial precoce ulcer gastric - postprandial tardiv ulcer duodenal ritmat de anotimp boala ulceroas (durerea apare toamna i primvara) Simptome asociate greuri, vrsturi biliare, icter, febr nsoesc colica biliar tulburri de miciune, meteorism, tulburri de tranzit nsoesc colica renal Tipuri semiologice de durere

Durerea esofagian - situat n 1/3 medie a esofagului - retrosternal - iradiere la nivelul gtului i al mandibulei - asociat des cu disfagie (dificultatea de deglutiie)

Durerea epigastric (epigastralgia) - caracter de arsur, foame dureroas, cramp, transfixiant - apare n afeciuni ale stomacului, duodenului, afeciuni biliare, apendiculare
q

Durerea intestinal (enteralgia)- este violent, atroce, durnd ore sau zile i terminndu- se cu un debaclu diareic tenesme rectale - apare n afeciuni ale colonului i intestinului subire
q

Durerea ulceroas - apare n boala ulceroas necomplicat; este localizat epigastric, cu iradiere retrosternal, cu caracter de cramp, arsur, foame dureroas avnd un caracter sezonier i o strns legtur cu alimentaia.
q q

Durerea colicativ - are un caracter de cramp, spasm, traciune - durat variabil de minute, ore, zile - se poate repeta la intervale scurte Colica enteral - crampe periombilicale - greuri - vrsturi - borborisme - zgomote hidroaerice Colica biliar - apare dup un prnz copios - localizare epigastric i n hipocondrul drept - iradiere n spate interscapulovertebral i umr drept - se nsoete de greuri, vrsturi bilioase, subicter, meteorism

Colica apendicular - apare brusc - intensitate violent - sediul n fosa iliac dreapt - se nsoete de hiperestezie cutanat, contractur muscular - pot apare greuri, vrsturi, diareee, constipaie, febr i leucocitoz Colica salpingo-ovarian - localizarea joas n hipogastru i fosele iliace - apare n afeciuni inflamatorii cronice i n sarcina extrauterin Colica saturnin - dureri vii, periombilicale - se asociaz cu vrsturi, constipaie rebel, lizereu gingival Burton - anemie - aprare muscular Colica pancreatic - durere violent, localizat n epigastru cu iradiere n spate,interscapulovertebral i umr stng sau iradiere n bar(epigastru, hipocondrul drept i hipocondrul stng) - se asociaz cu greauri, vrsturi, transpiraii, febr, frisoane

Colica renal - dei are debut lombar, durerea se localizeaz anterior pe flancul drept sau stng mergnd n jos ctre fosele iliace

i hipogastru - se nsoete de tulburri de miciune Durerea peritoneal Este de obicei acut i se datoreaz unor factori chimici iritani sau germeni prin perforaie de organ cavitar. durere vie, lancinant accentuat prin manevra Blumberg, prin tuse, strnut, inspir profund se asociaz cu meteorism, sughi, vrsturi, constipaie, transpiraii profuze, reci, sete intens, facies teros poate fi i cronic se ntlnete n peritonitele cronice tuberculoase
q

Durerea vascular acut Apare n embolia sau infarctul mezenteric. Este o durere brusc, intens, periombilical, nsoit de vrsturi i scaune melenice.
q

Tenesmele rectale Reprezint senzaia de tensiune i constricie de la nivelul rectului i anusului nsoit de senzaia imperioas de defecaie. Defecarea nu se produce sau se elimin un coninut redus, mucilaginos q apare n rectite, fisuri anale, prostatite q este descris ca o arsur vie, fulgertoare, care iradiaz spre coccis, perineu i rdcina coapselor
q

Greaa i vrsturile Greaa - este senzaia neplcut de repulsie fa de anumite alimente, fiind nsoit de dorina iminent de a vrsa. Cauze: digestive: apendicit, afeciuni biliare, ocluzie intestinal, pancreatit, boala ulceroas, stenoz piloric, cancer gastric q neurologice - tumori cerebrale, meningite, migrene, AVC q cardiace - IMA, insuficien cardiac congestiv q metabolice i endocrine - diabet zaharat, boala Addison q renale - insuficiena renal cronic q afeciuni febrile q sarcina q ru de mare q medicamente
q

Vrsturile definesc actul reflex prin care este evacuat din stomac coninutul alimentar sau lichidian, n urma contraciei simultane a stomacului, diafragmului, muchilor abdominali, contracia pilorului i deschiderea cardiei. Clasificarea vrsturilor a. Dup punctul de plecare q centrale leziuni cerebrale boli psihice boli endocrine - hipotiroidia, boala Addison intoxicaii:- toxice endogene (uremie, toxine de sarcin) - toxice exogene (digitala, alcoolul, nicotina) Caractere: neprecedate de grea, caracter exploziv, asociate cu importante fenomene vagale constnd n bradicardie, transpiraii, hipotensiune q periferice afeciuni ale stomacului, afeciuni intestinale, afeciuni ale ficatului si cilor biliare precum i afeciuni extradigestive: colici renale, ovariene, boli endocrine, neoplazii Caractere: precedate de grea i asociate cu sialoree i balonare

b. Dup caracterele vrsturii Miros - fad n achilia gastric - acru - ulcer - fecaloid ocluzia intestinal Gust - amar afeciuni biliare - acid - ulcere - ou clocite n procese de hiperfermentaie Coninut

- apos sau mucos gastrite, la gravide - alimentar stenoza piloric - bilios colici biliare, stenoze duodenale - fecaloid ocluzia intestinal - sanguinolent cu aspect de striuri, de alimente snge, sau de snge digerat (hematemez)
q

amestecate cu

q q q

c. Dup cantitate cantitate mic 200-300 ml cantitate medie 300-400 ml cantitate mare peste 1000 ml apar n stenoza piloric

q q q

d. Dup frecven sporadice sau ocazionale: infarct miocardic, dispepsii frecvente sau repetate: ulcere gastroduodenale, afeciuni ale colecistului incoercibile: holer, disgravidii e. Dup momentul de apariie matinale: sarcin, uremie, alcoolici post prandiale precoce: gastrite acute, tulburri nevrotice, ulcer gastric post prandiale tardive: ulcer duodenal i stenoza piloric

q q q

Tulburrile apetitului Apetitul dorina de a ingera un anume aliment, fiind un reflex condiionat, dobndit prin experiene anterioare, ndeosebi gustative.
q

Scderea apetitului pn la pierderea lui total poart numele de inapeten sau anorexie.
q

Cauzele inapetentei digestive: gastrite, duodenite, neoplasm gastric, boli hepatobiliare, boli pancreatice q extradigestive: q stri infecioase acute i cronice q neoplasm indiferent de localizare q boli hematologice: leucoze acute q deficiene vitaminice q boli de sistem q boli endocrine q stri de deshidratare q diabet zaharat decompensat q dup unele medicamente: digital
q

Tipuri de anorexie q total suprimarea poftei pentru orice aliment q selectiv suprimarea poftei pentru un anumit tip de aliment: carne (neoplasm gastric), pine, grsimi q progresiv frecvent n neoplasmul gastric
q

Hiperorexia reprezint opusul anorexiei, adic creterea apetitului cauze: fiziologice: n cursul convalescenei patologice: ulcerul duodenal, diabet zaharat, hipertiroidie

Polifagia (hiperfagia) reprezint nevoia de ingerare a unei cantiti mari de alimente pentru satisfacerea senzaiei de sietate cauze: - diabetul zaharat, afeciuni neurologice cu interesarea hipotalamusului
q

Bulimia este nevoia imperioas de a mnca n cantiti mari fr control sau senzaie de sietate apare n afeciuni psihice
q

Paraorexia - reprezint pervertirea apetitului i poate mbrca mai multe

forme: malacia foamea de alimente acide pica ingestia de produse nealimentare ca nisip i var, cret, crbune pagofagia foamea de ghea geofagia foamea de pmnt Apare la bolnavii psihici, gravide i copii cu anemie feripriv, parazitoze sau deficiene mentale.

Hemoragiile gastrointestinale Hematemeza Definiie: eliminarea pe gur, prin vrstur a unei cantiti de snge rou sau digerat (aspect de za de cafea), amestecat cu cheaguri, suc gastric sau chiar resturi alimentare. Este rezultatul unei sngerri n etajul suprajejunal (hemoragie eso-gastroduodenal). Cauze Digestive - esofag: neoplasm esofagian, diverticuli esofagieni, hernie hiatal, sindrom Mallory-Weiss (reprezint prezena de fisuri longitudinale la nivelul jonciunii esocardiale produse prin vrsturi foarte puternice i abundente) - stomac: ulcer, tumori, gastrite hemoragice - duoden: ulcer, diverticuli - afeciuni hepatobiliare: ciroz hepatic (rupturi ale varicelor esofagiene ) q Extradigestive - afeciuni hematologice: hemofilia, trombocitopenia - afeciuni vasculare purpure vasculare
q

q q q

Dup cantitate hematemeza poate fi: mic 100-200 ml medie > 500 ml abundent >1.500 ml (30% din volumul circulant)

Dac sngerarea este mic, nu apar modificri cardiovasculare, dar la cantiti mai mari apare tahicardia, scderea TA, sete, ameeli i chiar lipotimii pn la aspectul de oc posthemoragic (paloare, tegumente reci, tahicardie, hipotensiune arterial, oligurie). Diagnosticul diferenial epistaxis masiv posterior nghiit sngerare bucal (stomatoragie) hemoptizie - snge rou, aerat, nu coaguleaza - provine din cile respiratorii - apare dup tuse

q q q

Melena Definiie: reprezint exteriorizarea unei hemoragii digestive prin materiile fecale q scaunul este moale, negru ca pcura , lucios q pentru a se produce melena este necesar o sngerare de minimum 50 ml care s stagneze cel puin 8 ore n tubul digestiv q cnd scaunul este cu snge rou, sngerarea este fie de la nivel inferior, fie tranzitul este accelerat Cauze toate cauzele care produc hematemeza infarctul de mezenter tumori de colon TBC intestinal polipoz i diverticuloz intestinal Diagnostic diferenial ingestia unor alimente: afine, sfecl roie, mure, spanac, urzici ingestia unor medicamente: bismut, fier

q q q q q

q q

Enteroragia q este hemoragia cu punct de plecare ileon terminal, colon i rect q originea se apreciaz dup modul n care sngele este amestecat cu scaunul (fecalele sunt amestecte cu snge n cele din ileon, n timp ce la cele joase, rectale, sngele curge deasupra bolului fecal) q localizarea hemoragiei strict rectosigmoidian sau anal se numete rectoragie i presupune pierderea de snge la sfritul defecaiei Cauzele principale ale hemoragiilor digestive inferioare: leziuni ale colonului: tumori, diverticuli, inflamaii (rectocolit, boala Crohn) leziuni anorectale: boal hemoroidal, fisuri anale, tumori

q q

EXAMENUL CAVITATII BUCALE Examenul buzelor Modificri de form i de volum q cheiloschizisul (buz de iepure) malformaie congenital care cuprinde una sau ambele buze, putndu-se ntinde pn la gingii i bolta palatin q mrirea de volum -este prezent n: acromegalie, mixedem, hemangioame, tumori - este determinat de particularitile rasiale i individuale - se poate instala acut edem alergic Quincke (edemul poate fi extins la nivelul ntregii fee) q diminuarea volumului buzelor cu ngustarea orificiului bucal (microstomia) este caracteristic sclerodermiei generalizate Modificri de culoare q palide anemii i strile de colaps q cianotice afeciuni cronice respiratorii i cardiace q carminate ciroz hepatic q rou aprins policitemia vera Elemente patologice q fuliginoziti - buze uscate, cu marginea acoperit de cruste brun negricioase - apar n strile de deshidratare, mai ales n bolile infecioase cu febr mare (septicemii, bronhopneumonii) q herpes labial erupie vezicular, care dup cteva zile las o ulceraie care se va acoperi de crust, vindecndu-se fr a lsa cicatrici. Apare n boli infecioase ce evolueaz cu febr mare: pneumonii bacteriene, meningite, malarie sau catamenial (n anumite perioade ale ciclului menstrual) q cheiloza angular (ragadele) mici fisuri macerate, suprainfectate i dureroase localizate la nivelul comisurilor labiale i atribuite carenei vitaminice (complex B), factorilor infecioi sau micotici q ancrul sifilitic leziune ulcerat, mic, rotund sau oval, cu margini netede, uor proeminente i baz indurat nsoit de adenopatie satelit cu ganglioni de tip inflamator q ulceraii labiale pe fondul unor leziuni indurate ovalare sau rotunde ce sunt cauzate de epitelioame ale buzei

teleangiectazii capilare i venulare la nivelul buzelor, limbii i faringelui ce pot fi evocatoare pentru teleangiectazia ereditar Rendu-Osler
q

Examenul gingiilor Gingiile au n mod normal o culoare roz-trandafirie i un aspect catifelat translucid. Marginea lor liber este ascuit i ader la dinte iar papila interdentar se insinueaz n spaiul dintre dini. Gingivitele Se caracterizeaz prin hiperemia mucoasei, mrirea de volum a gingiilor i tendina lor de a se desprinde de pe dinte. Ele pot fi: q Gingivite simple nsoesc de obicei iritaii locale de origine traumatic sau bacterian: carie dentar, tartru dentar, proteze incorecte Gingivite hipertrofice predomin creterea n volum a esutului gingival: sarcin, diabet zaharat, leucemii
q

Gingivite hemoragice sindroame hemoragipare, leucemii sau avitaminoze (avitaminoza C scorbutul)


q

Gingivite ulceronecrotice prezint false membrane galbene cenuii ce acoper ulceraii sangernde; apar n leucemii, agranulocitoz
q

Gingivitele metalice consecutive unor intoxicaii cronice cu: plumb dung gri-albstruie la nivelul marginii libere a gingiilor (lizereu gingival Burton) mercur lizereu gingival de culoare cenuie asociat cu hipersalivaie bismut lizereu gingival de culoare albastru roietic
q

Retragerea gingiilor apare la vrstnici, precednd paradontoza

Dinii Pot prezenta anomalii de form, numr i implantare, la care se adaug patologia proprie, caria i granuloamele radiculare. Anomalii dentare q anomalii de numr - anodonie - oligodonie - polidonie q anomalii de dimensiune - macrodonie - microdonie - sifilis

anomalii de implantare - anteversie - retroversie

Dinii Hutchinson - caracterizai prin baz i grosime mrite - incisivii superiori centrali sau inferiori, au marginea liber, concav, neregulat - reprezint un stigmat patognomonic de heredosifilis, triada simptomatic Hutchinson incluznd keratita interstiial, surditatea labirintic i modificrile dentare descrise Modificrile de aspect i culoare sunt sugestive pentru diverse stri patologice
q

- culoare galben a dinilor de lapte tratamentul cu tetraciclin al mamei n timpul sarcinii - dentinogeneza imperfect boal ereditar care se asociaz cu osteogeneza imperfect (sclerotice albastre, fracturi spontane i surditate prin otoscleroz. Dinii sunt friabili de culoare gri-albstrui. - fluoroza - boal endemic a regiunilor n care coninutul apei potabile depete concentraia obinuit de fluoruri - se traduce - prin apariia la nivelul smalului a unor zone de culoare alb cretoas sau brun-glbuie dinii ptai.

Examenul mucoasei bucale La examenul suprafeei interne a obrajilor i a mucoasei bucale n general ne intereseaz culoarea, aspectul, erupii, hemoragii, plgi sau ulceraii ce pot apare la acest nivel. q Modificri de culoare - palid anemie - violacee bolile nsoite de cianoz q Modificri ale aspectului apar n stomatite ce reprezint inflamaia mucoasei cavitii bucale. n funcie de aspectul macroscopic ele pot fi : Stomatita cataral sau eritematoas se manifest prin eritem i tumefacia mucoasei bucale nsoit de usturimi, dureri i senzaia de uscciune a gurii care capt un miros fetid.
q q

Stomatita eritemato-pultacee pe fundul eritematos apar plci

pultacee de culoare alb glbui. Aceste stomatite au o etiologie variat: infecioas (microbian, viral, parazitar, micotic), toxic (mercur, Pb, medicamente) sau general (diabet, insuficiena renal cronic, leucemii acute) Stomatita ulceroas pe fondul de eritem, apar leziuni ulceroase ce se pot extinde de la mucoasa obrajilor, la planeul bucal i limb.
q

Stomatita aftoas se caracterizeaz prin apariia unor ulceraii consecutive unor vezicule foarte dureroase; apar n infecii cu herpes zoster, alergii alimentare, hipovitaminoza B
q

Stomatita ulceromembranoas apare datorit supraadugrii infeciei fusospirilare, pe lng ulceraii aprnd i depozite albicioase, aderente, cu margini neregulate
q

Stomatita gangrenoas (noma) este o form de stomatit ulceroas complicat cu suprainfecie cu fusospirili i streptococi care se vindec greu, lsnd sechele mutilante.
q

Semnul Koplick puncte mici, albicioase cu eritem n jur, situate pe mucoasa obrajilor n anul gingivo-bucal n dreptul molarilor superiori; apare naintea erupiei rujeolice
q

n boala Addison apar la nivelul mucoasei mucale pete brune maronii


q

Examenul limbii Se urmresc: volumul, culoarea, mobilitatea, aspectul, leziuni prezente. Modificri de volum q macroglosia sau creterea n volum a limbii. Ea poate fi congenital n cretinism i unele anomalii cromozomiale i ctigat n acromegalie, mixedem, amiloidoz i edemul alergic. q microglosia congenital sau dobndit (sclerodermie, paralizie de nerv hipoglos) Modificri de mobilitate q mobilitate compromis total n paralizia hipoglosului q tremurturi ale limbii intoxicaie cronic etanolic, scleroz n plci sau paralizia general progresiv q devierea limbii paralizia de hipoglos, paralizia pseudobulbar, hemoragii i tumori cerebrale Modificri ale aspectului

limb sabural: - se mai numete i limb ncrcat i este acoperit de un depozit alb glbui - apare n stri febrile, boli care determin deshidratare (diareee, diabet zaharat), carii netratate
q

limb uscat (prjit) cu suprafaa negricioas, n strile de deshidratare cu febr, diabet zaharat decompensat, stenoz piloric, sindrom Sjgreen
q

limb roie - depapilat (anemie Biermer); papilele pstrate (ciroza hepatic, diabet zaharat), zmeurie cu hipertrofie de papile (scarlatin)
q q

limb de porelan aspect albicios cu marginile roii; apare n

grip limb neagr - acoperit de depozite negricioase, asemntoare unor peri, nclinai - este determinat de hipertrofia i hiperkeratoza papilelor filiforme - se ntlnete la fumtori i dup terapia cu antibiotice (tetraciclin, penicilin)
q

limb geografic zone circulare de culoare rou-nchis nconjurat de depozite albicioase; se ntlnete premenstrual sau la persoane alergice
q

limb scrotal prezint fisuri transversale ce imit aspectul pielii scrotului; pare s fie congenital
q

limb foliacee este fisurat median si cu colaterale asemntoare nervurilor unei frunze; are caracter ereditar
q

Leziunile limbii q plcile de leucoplazie - situate n zona anterioar a limbii i pe mucoasa jugal - reprezint zone rotunde sau ovalare alb sidefii sau incolore cu suprafaa neted sau fin granulat - cauze: carii dentare, tabagism, etilism - pot deveni maligne ulceraiile limbii pot fi: - traumatice: dini cariai, alimente i buturi fierbini, comiialitate - leziuni specifice: tuberculoz (noduli ulcerai cu fund anfractuos acoperit de cazeum i foarte dureroi); sifilis (pustul, apoi ulceraie la vrful limbii, cu baz indurat, care dup vindecare las cicatrici); neoplazii (ulceraie crateriform cu muguri sngernzi, dureroas cu adenopatie satelit, sialoree i foetor oris)
q

Examinarea planeului bucal i feei inferioare a limbii q fru lingual scurt care mpiedic mobilitatea limbii i produce tulburri de vorbire (anchiloglosie) q dilataii varicoase ale venelor sublinguale q tumori chistice salivare q flegmonul planeului bucal cu adenopatie submandibular satelit

Examinarea bolii palatine, vlului palatin i luetei Bolta palatin asigur separarea cavitii bucale de fosele nazale. q bolt palatin nalt sub form de ogiv gotic (bolt ogival) apare n rahitism i sindrom Marfan afectarea integritii boltei palatine, cu comunicare ntre cavitatea bucal i fosele nazale numit palatoschizis
q

asocierea i cu fisurarea buzei superioare (cheiloschizis) realizeaz aspectul combinat de cheilo-palatoschizis. Copiii care prezint aceast anomalie congenital au dificulti serioase n alimentaie i fonaie.
q

Vlul palatin paralizia vlului palatin q bilateral: vlul palatin i lueta imobile, ceea ce face deglutiia imposibil q unilateral: semnul cortinei ridicarea vlului palatin de partea sntoas i deplasarea luetei de aceeai parte la pronunia vocalei a q cauzele paraliziei vlului palatin: paralizie de origine central a nervului spinal XI (encefalite, tumori) sau de orgine periferic (nevrite toxice sau infecioase n primul rnd difteric) q determin voce nazonat, reflux de lichide i alimente pe nas
q

Lueta malformaii ale luetei aspect bifid q prezena de tumori, erupii herpetiforme q prezena unor pulsaii ritmice sincrone cu activitatea cardiac i insuficiena aortic medie/sever
q

Examenul faringelui si amigdalelor ncheie cercetarea cavitaii bucale. Inflamaia regiunii faringo-amigdaliene nsoit de ngustarea

istmului faringian poart numele de angin (angere = a strmta). Clinic se manifest prin: disfonie (rgueal), disfagie, hipersalivaie, senzaia de uscciune a gtului, manifestri generale: febr, frisoane, cefalee, mialgii. Semiologic se descriu urmtoarele tipuri de angin: q angin eritematoas hiperemia mucoasei faringoamigdaliene, cu hipertrofia amigdalelor; se ntlnete n infecii virale sau bacteriene n special streptococ beta-hemolitic angin eritematopultacee (angina folicular sau criptic) mucoasa faringoamigdalian este eritematoas, amigdalele sunt hipertrofiate iar n cripte i foliculi se observ dopuri de puroi galben-cenuiu
q

angina pseudomembranoas se caracterizeaz prin apariia unui exudat care apoi se transform n false membrane; apare caracteristic n difterie
q

angina ulceromembranoas apare n infecii virale (virus herpetic) febr tifoid, infecii fusospiralare
q

herpangina se caracterizeaz prin apariia la nivelul mucoasei faringiene i a amigdalelor de mici vezicule pe fond eritematos care prin rupere las mici ulceraii superficiale cu contur policiclic.
q

angina ulceronecrotic prezint ulceraii adnci neregulate pe amigdale i stlpii palatini, ce pot fi acoperite cu un depozit cenuiu i care evolueaz cu febr mare de tip septicemic, halen fetid i adenopatie satelit dureroas; survine n cadrul bolilor de snge (leucemii acute)
q

angina flegmonoas inflamaie puternic a amigdalei i esutului periamigdalian, cu adenopatie satelit, frisoane, febr mare, halen fetid. n evoluie apare o colecie purulent fluctuent situat n zona faringoamigdalian care mpinge amigdala spre linia median. Colecia se poate deschide spontan, dup care simptomele se amelioreaz rapid.
q

SEMIOLOGIA ESOFAGULUI Simptome principale Sindromul esofagian este reprezentat de ansamblul modificrilor clinice i radiologice care apar n cadrul majoritii suferinelor esofagului. Acest sindrom este definit semiologic prin 3 mari simptome:
q q q

Disfagia Durerea esofagian Regurgitaia

1.Disfagia Definiie: este dificultatea resimit de bolnav n momentul trecerii bolului alimentar i este exprimat ca o senzaie de oprire retrosternal a alimentelor sau lichidelor. Clasificare Disfagia poate fi: q continu (neoplasm esofagian, esofagite) q intermitent (diverticuli esofagieni) q selectiv pentru solide apare n obstruciile organice (neoplasm esofagian) q global pentru lichide i pentru solide (de la nceput) apare n tulburrile de motilitate q paradoxal pentru lichide, dar mai puin pentru solide apare n tulburrile de motilitate n funcie de etapa afectat disfagia poate fi: disfagie de transfer (bucofaringian) este afectat prima etap i apare prin tulburri neuromusculare produse de: accidente vasculare cerebrale neoplasme bucale, linguale sau hipofaringiene diverticul Zencker
q

disfagia de transport (esofagian propriu-zis) n care etapa de transport de-a lungul esofagului este afectat secundar unor obstrucii organice (tumori, stenoze postcaustice, compresiuni extrinseci) sau funcionale (tulburri de motilitate)
q

disfagia de evacuare cnd este afectat evacuarea bolului alimentar din esofag n stomac; apare n afeciuni ale sfincterului esofagian inferior ce pot fi funcionale (achalazia) sau organice (neoplasmul)
q

n funcie de modul de instalare disfagia poate fi: - acut- se instaleaz rapid - apare fr o suferin prealabil - apare n leziunile acute ale esofagului - cronic - se instaleaz progresiv - apare pe fundul unei afectri esofagiene mai vechi - apare n neoplasmul esofagian

2.Durerea esofagian Se prezint sub 3 forme:

arsur retrosternal pirozis caracteristic esofagitei de reflux dar poate apare ca simptom de nsoire n esofagitele de alte cauze, hernie hiatal, ulcer gastroduodenal q odinofagia durerea care apare n timpul actului de deglutiie; este declanat de consumul de alcool sau lichide fierbini q durerea retrosternal are caracter de ghear, junghi sau jen dureroas.
q

q q q q q q

Elementele sugestive pentru etiologia esofagian sunt: este influenat de ingestia de alimente iradiaz n gt, umeri i nu lateral nu are relaie cu efortul accentuarea n decubit dorsal sau anteflexia corpului cedeaz la antiacide se asociaz cu alte simptome de suferin esofagian (pirozis, regurgitaii)

3.Regurgitaia Este definit ca revenirea alimentelor din esofag napoi n cavitatea bucal, fr grea i fr efort de vrstur. q imediat postprandial n stenozele esofagiene nalte q tardiv postprandial n stenozele joase 4.Alte simptome: q sialoreea asociat cu halena fetid; sialoreea apare n diverticulii esofagieni q eructaiile eliminarea de gaze prin cavitatea bucal q sughiul q disfonia REFLUXUL GASTROESOFAGIAN Const n trecerea intermitent sau permanent a unei pri din coninutul gastric, n esofag. Factorii ce favorizeaz refluxul gastroesofagian sunt grupai n 2 categorii: q factori exogeni: medicamente iritante, alimente iritante (cafea, ciocolat, grsimi, citrice, suc de roii, produse mentolate), alcool, tutun q factori endogeni: nsumeaz o serie de boli locale i sistemice care modific peristaltismul i presiunea sfincterului esofagian inferior: obezitatea, hernia hiatal, diabetul zaharat. Consecinele refluxului gastroesofagian sunt multiple, dar cele mai frecvente sunt: q ulcerul esofagian q stenoza esofagian (peptic) q degenerarea neoplazic Tablou clinic

Simptome pirozis - senzaie de arsur localizat retrosternal inferior i uneori iradiind

n gt provocat sau accentuat n decubit dorsal imediat dup mas, anteflexie sau ridicarea de greuti (cresc presiunea abdominal)

regurgitaia - este acid se produce i/sau accentueaz n toate situaiile posturale care produc pirozisul cnd incompetena sfincterului esofagian este foarte mare pot regurgita i alimente
q

durerea retrosternal - poate nsoi pirozisul, dar poate aprea i izolat n timpul ingestiei de alimente iritante (alcool, citrice, condimente) odinofagia deglutiia dureroas apare cnd se supraadaug un spasm al sfincterului esofagian superior q sialoreea
q

Alte simptome asociate: simptome ORL arsuri bucale, eroziuni dentare, disfonie, senzaie de corp strin n gt, faringit, laringit. q simptome respiratorii: tuse nocturn, dispnee nocturn, favorizate de decubit q simptome pseudoanginoase: durere toracic noncoronarian, declanat de eforturi fizice, emoii, frig, ceea ce crete similitudinea cu durerea anginoas ESOFAGITELE Definiie Inflamaia acut sau cronic a mucoasei esofagiene secundar unor factori infecioi, chimici i mecanici.
q

q q q

Clasificare n raport cu agentul cauzal sunt: esofagite bacteriene - extinderea esofagian a unei infecii orofaringiene esofagite chimice - reflux gastroesofagian - vrsturi frecvente - substane caustice - alcool esofagite mecanice - alimente prea reci sau prea fierbini - sonde nasogastrice Din punct de vedere evolutiv pot fi: acute i cronice Esofagita acut postcaustic Este datorat ingerrii accidentale sau n scop de suicid a

substanelor caustice puternice: baze (sod caustic, amoniac), acizi (sulfuric, acetic, clorhidric) i sruri (clorur de mercur). Simptome durere vie, cu sediul bucofaringian, retrosternal i epigastric q disfagie permanent q salivaie abundent q dispnee accentuat datorit edemului laringian q dac bolnavul a depit prima faz, n cea de-a doua apar complicaiile afectrii esofagului sau stomacului, hemoragiile i accidentele septice q cazurile care depesc i aceast faz intr n cea de-a treia faz n care, n sptmnile sau lunile urmtoare se instaleaz stenozele esofagiene, cardiale sau antrale care de regul necesit intervenii chirurgicale de corecie
q

Esofagita cronic de reflux Esofagita de reflux reprezint totalitatea manifestrilor subiective i obiective cauzate de inflamaia mucoasei esofagiene ca urmare a contactului cu coninutul gastroduodenal sau intestinal. Aceast definiie include esofagita peptic cauzat de acidul clorhidric i pepsin i non peptic indus de acizii biliari i enzimele pancreatice (esofagita alcalin, triptic). Tabloul clinic este dominat de arsura retrosternal, durerea toracic, regurgitaiile i disfagia. Simptomatologia poate fi atipic tradus prin manifestri respiratorii sau ORL, care apar noaptea n somn cel mai frecvent dispnee, tuse, dureri laringiene i otice i chiar pneumonii prin aspiraia coninutului regurgitat. GASTRITELE Definiie Inflamaie acut sau cronic a mucoasei gastrice cu etiologie foarte variat. Clasificare Gastritele acute sunt leziuni inflamatorii acute ale mucoasei gastrice evoluia se face spre vindecare sau cronicizare etiologie: toxic (alcool, medicamente), infecioas (toxiinfecii alimentare), alergic (alimente, medicamente) q Gastritele cronice inflamaii ale stomacului cu evoluie de lung durat principalele forme de gastrit sunt: gastrita cronic atrofic autoimun, gastrita cronic produs de Helicobacter pylori i gastrita cronic chimic determinat de refluxul biliar, AINS sau alcool q Alte tipuri de gastrit: gastrita hipertrofic (Menetrier)
q

Gastritele acute Din punct de vedere a simptomatologiei prezint debut brusc. Bolnavii prezint anorexie, hipersalivaie, greuri i/sau vrsturi alimentare, senzaie de plenitudine epigastric, balonri i uneori diaree. Obiectiv q bolnav astenic, cu buze uscate, febril sau subfebril, tahicardic i cu hipotensiune arterial q epigastrul sensibil la palpare Forme clinice etiologice q gastrita acut toxiinfecioas q gastrita acut alcoolic q gastrita coroziv q acizi: sulfuric, clorhidric q baze: sod caustic, amoniac q gastrita acut din bolile infecioase q gastrita acut flegmonoas la bolnavii cu imunodeficien (SIDA, tratament cu citostatice) Gastritele cronice Majoritatea gastritelor cronice scap diagnosticului deoarece sunt asimptomatice, iar cele care sunt manifeste clinic au un tablou nespecific reprezentat de: eructaii, inapeten, greuri, pirozis postprandrial i chiar vrsturi declanate de anumite alimente sau buturi. Examenul clinic nu aduce nici un element pentru diagnostic. Gastrita cronic bacterian (tip B) reprezint inflamia mucoasei gastrice predominant antral indus de Helicobacter pylori. Manifestrile clinice sunt reprezentate de dureri epigastrice, greuri, vrsturi cu durat de luni sau ani i care dispar la tratamentul cu antibiotice. Diagnosticul se face prin endoscopie care deceleaz elemente comune gastritelor cronice completat cu teste speciale care pun n eviden infecia cu Helicobacter pylori (testul ureazei, anticorpi serici anti Helicobacter).
q

Gastrita cronic atrofic autoimun (tip A) Se caracterizeaz prin localizarea sa la corpul i fundul gastric i prin asocierea cu anemia pernicioas i alte boli autoimune.
q

Simptomele sunt dominate de manifestri dispeptice nespecifice (inapeten, greuri, balonri postalimentare).

Prin asocierea cu anemia pernicioas, tabloul clinic va mprumuta i elemente semiologice de tip hematologic i neurologic. Adenocarcinomul gastric apare de 3-4 ori mai frecvent la bolnavii cu gastrit atrofic tip A, dup aproximativ 15-20 de ani de aclorhidrie. Gastritele chimice (tip C) cuprind gastrita de reflux, gastrita alcoolic i gastrita medicamentoas. Gastrita de reflux se caracterizeaz prin inflamaia mucoasei gastrice determinat de regurgitarea sucului duodenal alcalin n stomac
q

Gastrita alcoolic se caracterizeaz prin dureri epigastrice, greuri i vrsturi dup consumul de alcool, rar hemoragie digestiv superioar

Gastrita medicamentoas apare dup consumul cronic de AINS i antiinflamatorii steroidiene, tetraciclin, citostatice.

Gastrita hipertrofic Mntrier Boal caracterizat prin hipertrofia pliurilor mucoasei de la nivelul corpului i fundului gastric. Etiologia este necunoscut.
q

Elementele caracteristice sunt: hipertrofia pliurilor mucoasei gastrice q pierderea de proteine la nivelul mucoasei rezultnd hipoproteinemie i hipoalbuminemie.
q

q q q

Manifestrile clinice constau n: dureri epigastrice, greuri, vrsturi, diaree edeme ale membrelor inferioare (hipoalbuminemie) anemie hipocrom (hemoragii oculte)

Boala este considerat o leziune premalign. BOALA ULCEROAS Definiie Pierdere de substan la nivelul mucoasei gastrice i duodenale cu aspect, form i evoluie foarte diferite. Se ntlnete la orice vrst, dar incidena maxim este n decada a 4-a pentru ulcerul duodenal i decadele a 5-a i a 6-a pentru ulcerul gastric. Ulcerul duodenal (UD) este de 2-3 ori mai frecvent dect ulcerul gastric (UG). Simptome I. Durerea

este simptomul cardinal al bolii ulceroase q localizarea n epigastru q iradierea posterioar, spre coloana vertebral i/sau hipocondrul drept q caracterul - cramp dureroas sau de torsiune q durere surd (foame dureroas) sau senzaie de arsur, strpungere q intensitate - variabil q ritmicitate (mic periodicitate)- este legat de orarul alimentar q postprandial precoce (30-60) n ulcerul gastric q postprandial tardiv (2-3 ore), mbrcnd aspectul de foame dureroas sau noaptea trezind pacientul din somn n jurul orelor 1-2 noaptea n ulcerul duodenal
q

calmarea durerii calmarea prin evacuarea coninutului gastric prin vrstur spontan sau provocat de bolnav- - ulcerul gastric q calmarea dup alimente i medicamente antiacide ulcer duodenal
q
q

ritmul sezonier (marea periodicitate) se manifest prin apariia durerilor primvara i toamna
q

evoluia durerii n pusee, cu durat variabil, n funcie, uneori i de regimul alimentar sau de via, de la zile pn la 2-4 sptmani.
q

q
q

q
q q

q q
q

q
q

II. Alte simptome Greaa i vrsturile - mai frecvente n ulcerul gastric, ameliornd i durerile vrsturile abundente i persitente atrag atenia asupra stenozei pilorice Modificarea tranzitului constipaie n ulcerul duodenal diaree n sindromul Zollinger-Ellison Regurgitaii acide - survin n ulcerul duodenal, mai ales noaptea Modificarea greutii - apetit diminuat i scderea greutii n ulcerul gastric apetit crescut i creterea greutii n ulcerul duodenal Pirozisul - este frecvent asociat durerii este dat de refluxul coninutului acid n 1/3 inferioar a esofagului Hipersalivaia Examen obiectiv Inspecie bolnav anxios facies caracteristic, cu tent pmntie, cu anurile nasogeniene adncite prezena de politelie dentiie deficitar Palpare durere la palpare n epigastru puncte epigastrice dureroase punct solar sensibil

q
q q q q

q
q q q

q
q q

punctul pancreatico-duodenal paraombilical drept dureros Percuie percuia hemiepigastrului stng dureroas n ulcerul gastric percuia hemiepigastrului drept dureroas n ulcerul duodenal

Examene paraclinice Endoscopia elementul esenial de diagnostic pozitiv, diferenial i al complicaiilor (stenoz, hemoragie digestiv superioar, degenerare neoplazic) evideniaz ulcerul, apreciaz dimensiunile, profunzimea i localizarea lui permite biopsia pentru examenul histologic n localizrile gastrice i poate realiza controlul cicatrizrii
q q

Testele pentru evidenierea Helicobacter pylori testul ureazei anticorpi anti Helicobacter test respirator cu C13 sau C14

Examenul radiologic q ulcerele gastrice sunt evideniabile radiologic n proporie crescut (>90%) pe cnd cele duodenale ntr-un procent mai mic q semnele pe care le putem obine sunt: directe / indirecte Semne directe: semnul de certitudine pentru ulcer este nia nia gastric este localizat 85% pe mica curbur nia duodenal este localizat pe una dintre fee Semne indirecte: pentru ulcerul gastric sunt incizura spastic pe peretele opus niei i pliul controlateral pentru ulcerul duodenal sunt bulb deformat n trifoi sau ciocan i ngustarea lumenului duodenal pn la stenoz Chimismul gastric a pierdut mult din importan este folosit mai ales n suspiciunea de sindrom Zollinger-Ellison chimismul gastric se efectueaz dimineaa dup repaus digestiv de 12 ore, n absena oricrei medicaii care ar influena secreia gastric. Se folosete sonda Einhorn introdus la 55 cm de arcada dentar. Se urmrete: q 1. secreia rezidual - valori normale = 60-80 ml q 2. secreia bazal se extrag probe la 15 timp de o or; valori normale = 6080 ml, concentraie 20-30 mEq/l; Debitul acid bazal (DAB) 1,5-2,5 mEq/l q 3. secreia stimulat submaximal cu 0,5 mg histamin clorhidric - maximal (Kay) cu 0,04 mg/Kgc histamin fosfatic Normal volumul secretor 180-250 ml/h q 4.Debitul acid stimulat (DAS) - submaximal 12-18 mEq/l
q

- maximal cu 20% mai mult Prin chimism gastric se poate evidenia: normoaciditate, hiperaciditate sau hipo/anaciditate Secreia i aciditatea sunt crescute n ulcerul duodenal i sczute n ulcerul gastric. Alte investigaii determinarea hemoragiilor oculte din sucul gastric i scaun prin reacia

Adler gastrinemia seric valori normale = 50-100 pg/ml (crete n boala ulceroas)
q

antigenul carcinoembrionar valori normale = < 30-40 pg/ml pentru diagnosticul diferenial ntre nia gastric benign i neoplasmul gastric ulcerat
q

Complicaiile ulcerului 1. Hemoragia digestiv superioar q reprezint cea mai frecvent complicaie a ulcerului gastric i duodenal q ntre 15-20% din totalul ulceroilor au n cursul evoluiei bolii lor cel puin un episod hemoragic q clinic hemoragia se exteriorizeaz prin melen sau hematemez i melen. Sunt prezente i semnele anemiei acute, instabilitatea hemodinamic, scderea hematocritului, creteri moderate ale azotului sanguin 2. Perforaia i penetraia n evoluia sa, ulcerul poate cuprinde n profunzime ntreaga grosime a peretelui gastric sau duodenal. q Perforaia- poate fi: - liber realizeaz revrsarea coninutului gastric n cavitatea peritoneal - acoperit revrsarea coninutului gastric este mpiedicat de coalescena unor formaiuni din afara stomacului sau duodenului: peritoneu, pancreas, ficat, ci biliare Penetraia n organele nvecinate (ficat, pancreas, ci biliare) Simptome durerea este de intensitate foarte mare, ca o lovitur de pumnal durerea nu cedeaz sau cedeaz greu la analgetice, anticolinergice poate constitui o modalitate de debut la nceput durerea este epigastric iar dup cteva ore cuprinde ntreg abdomenul, nsoit de vrsturi i stare de oc
q

Examen obiectiv

q
q q

Inspecie bolnav anxios, polipneic, cu tahicardie i eventual subfebriliti imobilitatea abdomenului, acesta neurmnd micrile respiratorii Palpare - contractura musculaturii abdominale cu apariia abdomenului de Percuie - dispariia matitii hepatice

lemn
q

Examen paraclinic q Examen radiologic - radiografia abdominal pe gol evideniaz perforaia, prin prezena aerului n cavitatea peritoneal (pneumoperitoneu) q Examenul baritat i gastroscopia - nu sunt indicate 3. Stenoza piloric Definiie Ansamblul modificrilor clinice i radiologice secundare dificultii sau imposibilitii de evacuare a stomacului Denumirea de stenoz piloric este improprie deoarece stenoza apare arareori la nivelul pilorului cel mai adesea fiind localizat la nivelul duodenului, regiunea antral, regiunea prepiloric sau n regiunea postbulbar. Cauze Cea mai frecvent cauz este ulcerul duodenal sau gastric dar poate fi produs i de: q hipertrofia muscular a pilorului q neoplasmul gastric q neoplasmul pancreatic q pancreatita cronic q polipoza gastric Tablou clinic Stenoza piloric evolueaz n 2 faze sau stadii: q stadiul de lupt caracterizat prin contracii puternice la nivelul stomacului pentru a nvinge obstacolul; clinic domin vrsturile care apar postprandial precoce q stadiul aton vrsturile apar tardiv, cu alimente ingerate cu 6-12 ore anterior Vrsturile Caracteristici: q abundente q coninut alimentar cu resturi de la prnzurile precedente q nu au reflux biliar q miros fetid, neplcut q se asociaz cu senzaia de plenitudine abdominal, greuri, eructaii, gust neplcut i tulburri de tranzit (constipaie)
q

q q q

Durerile epigastrice au caracter nocturn nu sunt influenate de mese, alcaline sau vrsturi n etiologia neulceroas, pot lipsi sau sunt atipice (continui, surde) Simptome i semne generale scderea ponderal deshidratarea astenia hipotensiunea Examen obiectiv facies hipocratic tegumente uscate cu elasticitate pierdut clapotaj epigastric prezena de unde peristaltice gastrice Examen paraclinic Investigaii de laborator anemie hipoproteinemie alcaloz metabolic hipopotasemie hiponatremie retenie azotat mecanism extrarenal Endoscopia metod de elecie pentru aprecierea stenozei i etiologiei acesteia se execut dup o prealabil golire a stomacului prin sondaj Examenul radiologic stomac mult dilatat cu reziduuri importante lipsa micrilor peristaltice stagnarea substanei de contrast pentru mai multe ore (4-24 ore) n stomac

q q q q

q q q q

q q q q q q

q q

q q q q

4. Malignizarea apare n 1-5% din cazuri q este o complicaie a ulcerului gastric nu a celui duodenal ! q este suspicionat cnd, dup ani de evoluie durerile i simptomatologia ulceroas i schimb caracterele q diagnosticul este radiologic i mai ales fibroscopic (bioptic)
q

SEMIOLOGIA FICATULUI ANAMNEZA N BOLILE HEPATICE q Vrsta - determin particulariti, att de manifestare a aceleiai boli pentru vrste diferite, ct i de apariie a anumitor boli la anumite vrste. Astfel: n copilrie i adolescen domin hepatita acut viral, tulburri metabolice n captarea, conjugarea i excreia bilirubinei la adult domin hepatita acut viral, hepatita cronic la vrstnici pot fi ntlnite hepatita cronic, ciroza hepatic, tumorile hepatice. Sexul- are influen doar n rare cazuri i anume la neoplasmul hepatic care este mai frecvent la brbai, sau n ciroz biliar, care domin la femei.
q

Antecedente heredocolaterale Este important de cunoscut dac au existat la antecedeni sau colaterali: q litiaz biliar q icter hemolitic congenital q hemocromatoz q sifilis congenital
q

Antecedente personale patologice Trebuie cunoscute toate eventualele agresiuni hepatice survenite la bolnav, deoarece acestea au o deosebit valoare n producerea, evolutivitatea i mai ales cronicizarea afeciunilor hepatice.
q

Astfel: boli infecioase ca: hepatita acut viral, toxiinfecii alimentare, leptospiroz, septicemie. q intoxicaii voluntare sau involuntare: ciuperci, organofosforate, metale grele, tetraclorur de carbon, toxice medicamentoase (anestezice, tuberculostatice, citostatice) q suferinele tubului digestiv: colici biliare repetate, ulcerul gastric i duodenal, neoplasmul gastric (d metastaze hepatice) q boli cardiovasculare -evolueaz cu hepatomegalie de staz q intervenii chirurgicale, transfuzii, tatuaje.
q

Condiii de via i de munc- este necesar de subliniat legtura direct dintre consumul de alcool i hepatitele cronice i ciroze sau dintre noxele profesionale i afeciunile hepatice cronice.

SIMPTOMELE SUFERINELOR HEPATICE Simptomatologia afeciunilor hepatice se grupeaz n trei mari grupe: 1. SIMPTOME GENERALE - sunt nespecifice i de multe ori trec neobservate q alterarea strii generale: ciroz hepatic, neoplasm hepatic q febr, frisoane: abces hepatic, neoplasm hepatic q astenie fizic marcat, diminuarea capacitii de munc, scderea randamentului intelectual, iritabilitate, stri depresive, tulburri ale somnului. 2. SIMPTOME LOCALE - sunt dominate de durerea n hipocondrul drept (hepatalgia), care poate fi difuz (hepatita acut viral), de efort (n insuficiena cardiac congestiv) i acut, colicativ (tromboza venelor suprahepatice - sindromul Budd-Chiari) 3. SIMPTOME EXTRAHEPATICE - sunt multe i polimorfe reuind s cuprind practic toate organele, aparatele i sistemele. q modificri cutaneo-mucoase: stelue vasculare, prurit, icter, buze carminate, eritroz palmar, circulaie colateral abdominal, purpur peteial, echimoze q manifestri respiratorii: dispnee, tuse, dureri toracice q manifestri cardiovasculare: hipotensiune arterial (ciroz), bradicardie (icterul colestatic) q manifestri articulare: artralgii (hepatite acute virale) q manifestri endocrine (ginecomastie, atrofie testicular, impoten sexual, amenoree, acnee, hirsutism, sterilitate) q manifestri neuropsihice: tulburri de comportament, tulburri ale strii de contien (halucinaii, obnubilare, com), tulburri neurologice (flapping-tremor). SINDROMUL HEPATITEI CRONICE Definiie Hepatita cronic este un sindrom clinico-patologic cu etiologie multipl, care evolueaz timp ndelungat, peste 6 luni, cu grade variabile de necroz hepato-celular, inflamaie i fibroz. Unele cazuri sunt neevolutive sau au o evoluie lent, n timp ce altele reprezint forme severe, care produc cicatrici i alterarea arhitecturii hepatice, n final aprnd ciroza hepatic.

Etiologie Cele mai frecvente forme sunt cele cu etiologie viral (B virus delta, C), toxic, medicamentoas i cele autoimune.

Dup clasificarea Asociaiei Internaionale pentru studiul ficatului i a Comitetului de experi ai Congresului Mondial de Gastroenterologie Los Angeles 1994, hepatitele cronice pot fi: q Hepatita cronic autoimun (HAI) q Hepatita cronic cu virus B q Hepatita cronic cu virus C q Hepatita cronic cu virus B + C q Hepatita cronic cu virus B + D q Hepatita cronic medicamentoas q Boala Wilson q Hepatita prin deficit de alfa-1 antitripsin q Hepatita criptogenetic q Steatohepatita Epidemiologie Hepatitele virale sunt determinate n marea lor majoritate de virusurile hepatotrope B, C, D.
q

Hepatita cu virus B q Sursele de contaminare sunt: sngele i produsele de snge care conin Ag HBs saliva, urina i lichidul seminal la brbaii Ag HBe pozitivi Cile de transmitere: parenteral- prin transfuzii de snge i derivate sau obiecte care au venit n contact cu sngele infectat, dar nu au fost bine sterilizate: ace, seringi, lame de ras, periue de dini, instrumentar stomatologic, truse de manichiur, pedichiur.
q

Grupele cu risc crescut sunt: consumatorii de droguri administrate i.v personalul sanitar (medici, asistente, infirmiere) personalul din serviciul de anatomie patologic bolnavii cu neoplasme, dializai sau transplantai (mduv osoas sau organe)

- calea sexual prin sperm, secreii vaginale i snge menstrual - calea vertical de la mam la ft (mai ales n timpul travaliului). Virusul hepatitic D se comport ca un parazit al VHB i infecteaz gazda fie concomitent cu aceasta (coinfecie) sau suprapunndu-se pe fondul unei infecii preexistente cu HVB (suprainfecie). Hepatita cu virus C Cile de transmitere: Transmiterea virusului C (VHC) se poate realiza pe trei ci majore:

percutan (snge, derivate de snge, accidente) nonpercutan pe cale sexual sau perinatal sporadic sau achiziionat n comunitate Grupele de risc crescut: toxicomanii pacienii dializai personalul medical persoane transfuzate copiii nscui din mame VHC pozitive Hepatitele autoimune (HAI)

Etiologia hepatitelor cronice autoimune este necunoscut. Ele survin frecvent la femei (80%), cu predilecie la grupa de vrst 20 40 de ani. HAI de tip I (cu autoanticorpi antifibr muscular neted) afecteaz femeia de orice vrst, n timp ce HAI tip II cu autoanticorpi antimicrosomiali anti-ficat i anti-rinichi (LKM1) este ntlnit la fetie sau femeia tnr. Hepatita cronic medicamentoas Medicamentele produc lezarea ficatului prin urmtoarele mecanisme: q hepatotoxicitate direct legat de doz (paracetamol, citostatice, tetraciclin) hepatotoxicitate prin idiosincrazie apare prin susceptibilitate individual la un anumit medicament, nu este dependent de doz i este imprevizibil. Se poate nsoi de reacii de hipersensibilitate rush cutanat, artralgii, febr, leucocitoz, eozinofilie.
q

hepatotoxicitate prin mecanism imun n care Ag este medicamentul, un metabolit sau un constituent iar inta factorilor efectori imuni devine ficatul.
q

Tablou clinic Din punct de vedere clinic boala poate fi simptomatic sau asimptomatic, pacienii putnd fi descoperii ntmpltor, cu ocazia unor examene biologice de rutin. Subiectiv: Boala este fr manifestri clinice sesizabile o lung perioad de

timp sau se manifest doar printr-un sindrom asteno-dinamic inexplicabil. Se mai pot asocia: inapetena intolerana alimentar fa de alimente greu digerabile hepatalgii de efort sau postprandiale dureri musculare sau articulare scdere ponderal prurit

q q q q q q

Obiectiv: q hepatomegalie de diferite grade, cu consisten de organ sau uor crescut, suprafa neted, sensibil, uneori dureroas splenomeglie de diferite grade, dar o splenomegalie important sugereaz prezena cirozei
q

icter hepatocelular, hemolitic (autoimun) sau obstructiv (prin compresia canaliculelor hepatice de ctre infiltratul inflamator)
q

manifestri cutaneo- mucoase: eritem palmar, stelue vasculare, contractur a aponevrozei palmare (Dupuytren)
q

afectarea fanerelor: unghii friabile, leuconichie, reducerea pilozitii la brbai i hirsutism la femei.
q

Examene paraclinice a. Explorarea funcional hepatic 1. Sindromul de hepatocitoliz - nivelul transaminazelor serice(TGP,TGO) este n general crescut. n funcie de mrimea creterii se pot individualiza trei grade de severitate: uoar creteri de pn la 3 ori peste limita superioar a normalului moderat cretere ntre 3 i 10 ori sever cretere de peste 10 ori 2. Sindromul de insuficien hepatocelular (hepatopriv) - funciile de sintez sunt, n general, normale (albuminemia, timpul de protrombin, fibrinogenul), modificarea acestora survenind n procesele de exacerbare sau n cazul evoluiei spre ciroz. 3. Sindromul bilioexcretor - se pot nregistra creteri ale bilirubinei serice, cu formul de tip mixt. Enzimele de colestaz(FAS,GGT) cresc mai frecvent n hepatita cu virus C.

4. Sindromul de hiperactivitate mezenchimal - modificarea formulei elecroforetice, cu hipergammaglobulinemie sugereaz o hepatit autoimun. b. Explorri imunologice Sunt efectuate pentru a confirma sau exclude o hepatit autoimun; autoanticorpii circulani n titru crescut sunt cea mai caracteristic modificare anticorpi antinucleari (AAN) anticorpi anti fibr muscular neted (ASMA) anticorpi antimitocondriali anticorpi antimicrozomiali hepatici i renali (anti LKM1) c. Echografia abdominal util pentru diagnosticul diferenial cu ciroza hepatic sau cu formaiuni nlocuitoare de spaiu d. Endoscopia digestiv superioar util pentru diagnosticul diferenial cu ciroza hepatic, evideniind n acest caz varice esofagiene, gastrice sau gastropatia portal hipertensiv e. Examen morfologic se efectueaz prin puncie biopsie hepatic (PBH) confer informaii diagnostice asupra gradului de activitate i urmrirea evoluiei spontane sau sub tratament

CIROZA HEPATIC

Definiie Ciroza hepatic (CH) este un proces inflamator hepatic cronic, caracterizat histopatologic prin necroz, fibroz progresiv, cu extensie intralobular masiv i dezorganizarea citoarhitectonicii hepatice la care se adaug proliferare hepatocitar cu producere de noduli regenerativi, strangulai de benzi de fibroz. Ciroza hepatic este stadiul final al tuturor afeciunilor hepatice cronice inflamatorii sau degenerative. Etiologie Principalii factori etiologici sunt: q cauze virale: virus B, C, B+C, B+D q alcoolul q cauze metabolice: hemocromatoza, boala Wilson, galactozemia, deficitul de alfa 1 antitripsin q colestaza: ciroza biliar primitiv (CBP), ciroza biliar secundar (CBS)

q q q q q

colangita primitiv sclerozant obstruciile vasculare: boala venoocluziv, sindromul Budd - Chiari hepatita autoimun (HAI) boli de nutriie (diabet, malnutriie, by-pass intestinal) medicamente (metotrexat, amiodarona, rifampicina)

Unele ciroze rmn cu etiologie neprecizat, fiind desemnate ca ciroze criptogenetice.

Tablou clinic Simptomatologia cirozei hepatice este determinat de dou mari consecine ale restructurrii morfologice: reducerea cantitativ i funcional a parenchimului hepatic care realizeaz insuficiena hepatocelular i existena hipertensiunii portale Manifestrile clinice ale insuficienei hepatocelulare Manifestri generale: anorexie, astenie, fatigabilitate, scdere ponderal

q q q q

Manifestri cutanate: icter stelue vasculare pe torace, fa, membre superioare, gt; se pot ntlni i la persoane normale, la gravide, n cursul tratamentelor cu estroprogestative i n hipertiroidism eritroz palmar i plantar determinat de vasodilataia capilarelor subcutanate, intereseaz eminenele tenare i hipotenare, faa palmar a degetelor i tegumentelor plantare retracia aponevrozei palmare (Dupuytren) manifestri cutaneo-mucoase hemoragipare: echimoze spontane, gingivoragii, epistaxis.
q q

Modificri ale fanerelor hipocratism digital leuconichie (unghii albe)

Manifestri endocrine amenoree, sterilitate la femei hipogonadism la brbat: impoten, atrofie testicular, sterilitate, feminizare (ginecomastie, dispariia pilozitii)
q

Ginecomastia poate fi i iatrogen (spironolacton). Manifestri cardiovasculare hipotensiune prin scderea rezistenei periferice determinat de sensibilizarea deosebit a arteriolelor la adrenalin tahicardie
q

Manifestrile clinice ale hipertensiunii portale q Disconfort i balonri postprandiale q Splenomegalie nsoit de fenomenul de hipersplenism cu sechestrarea n proporii variabile a trombocitelor, neutrofilelor i eritrocitelor cu manifestri ale sindromului hemoragipar, anemie i creterea susceptibilitii la infecii q Circulaia venoas colateral expresia anastomozelor portocave i/sau cavocave. Ea se evideniaz la nivelul abdomenului, periombilical cap de meduz sau la nivel esofagian, rectal, colonic sau gastric sub form de varice q Ascita i edemele hepatice sunt consecina att a insuficienei hepatice ct i a HTP. Ascita se poate instala acut i atunci este de obicei voluminoas i cu un prognostic mai prost dect atunci cnd se instaleaz lent. q La examenul fizic: volumul ficatului poate fi normal, crescut sau sczut, cu faa anterioar dur i neregulat i marginea superioar ascuit.

Explorri paraclinice Explorri biochimice i hematologice Sindromul hepatocitolitic: TGP, TGO cretere moderat

Sindromul bilioexcretor FAS cretere de pn la 2 ori valorile normale n formele colestatice i mai ales n ciroza biliar primitiv (CBP), colangita sclerozant primitiv sau CHC (carcinom hepatocelular)
q

GGT crete concomitent cu FAS n formele colestatice i izolat la etilici.


q

Sindromul inflamator gammaglobulinelor de >2,5 g% - atenie etiologia autoimun! IgA n cirozele etanolice IgM n cirozele biliare primitive IgG n cirozele virale Sindromul hepatopriv

nivelului protrombinei timpul Quick este prelungit (N =1116 sec.) - activitatea protrombic sczut( N= 80-110% ) - INR> 2 (N=0,8-1,2) albuminei colesterolului colinesterazei serice
q

Anemie prin caren de acid folic prin hipersplenism sngerri variceale

Trombocitopenie i neutropenie au ca mecanism de producere hipersplenismul i toxicitatea direct a alcoolului asupra plachetelor Alterarea inactivrii hepatice a insulinei i rezistena crescut la insulin la cirotici, sunt mecanisme care explic apariia mai frecvent a diabetului zaharat
q q

Tulburri hidroelectrolitice (hipokalemie i hiponatremie) Explorri morfologice i imagistice

Puncia biopsie hepatic (PBH) permite analizarea modificrilor histologice caracteristice cirozei q ofer date privind activitatea procesului: inflamaie, necroz i unele aspecte sugestive pentru etiologie (ex. corpii Mallory n cirozele etanolice)
q

Echografia abdominal q permite aprecieri asupra dimensiunilor ficatului i splinei q dimensiunile crescute ale venei porte pot fi indica o hipertensiune portal q n prezena ascitei, suprafaa neregulat, nodular a ficatului poate fi foarte bine vizibil q poate fi utilizat echografia abdominal pentru dirijarea biopsiei hepatice Endoscopia digestiv superioar (EDS) q evideniaz varicele esofagiene, gastrice sau duodenale, apreciaz mrimea lor (trei grade), extinderea lor, culoarea i semnele de risc hemoragic q stomacul din HTP gastropatia portal hipertensiv ofer elemente de diagnostic endoscopic: congestie, aspect marmorat, stomacul n pepene verde q EDS este foarte util la ciroticii cu hemoragii digestive superioare permind diagnosticul hemoragiei i oferind, de asemeni, posibilitatea aplicrii unor msuri terapeutice: scleroterapie, ligaturi.

Computer tomografia (CT) i rezonana magnetic (RMN) au o mai mare acuratee dar sunt mai costisitoare. Endoscopia digestiv superioar (EDS) evideniaz varicele esofagiene, gastrice sau duodenale, apreciaz mrimea lor (trei grade), extinderea lor, culoarea i semnele de risc hemoragic q stomacul din HTP gastropatia portal hipertensiv ofer elemente de diagnostic endoscopic: congestie, aspect marmorat, stomacul n pepene verde q EDS este foarte util la ciroticii cu hemoragii digestive superioare permind diagnosticul hemoragiei i oferind, de asemeni, posibilitatea aplicrii unor msuri terapeutice: scleroterapie, ligaturi.
q

Computer tomografia (CT) i rezonana magnetic (RMN) au o mai mare acuratee dar sunt mai costisitoare. SINDROMUL ASCITIC Definiie Sindromul ascitic este totalitatea simptomelor clinice ce apar ca o consecin a prezenei de lichid n cavitatea peritoneal. Sunt excluse semnele legate de hemoragia intraperitoneal (hemoperitoneu) i inflamaia purulent a peritoneului (peritonit). Etiopatogenie Factorii implicai n patogenia ascitei sunt: q Cretera presiunii hidrostatice n circulaia capilar subperitoneal q Insuficiena drenajului limfatic q Scderea presiunii coloidosmotice intravasculare q Retenia renal de sodiu i ap q Creterea permeabilitii capilarelor subperitoneale Clasificare n funcie de mecanismul de apariie, ascitele se clasific astfel: q Prin hipertensiune portal: ciroza hepatic, tromboza venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari), tromboza de ven cav inferioar, insuficiena cardiac dreapt q Prin obstacol limfatic: traumatisme, limfoame, metastaze ganglionare q Prin hipoalbuminemie: sindrom nefrotic, sindrom de malabsorbie q Prin permeabilitate anormal a capilarului subperitoneal: q carcinomatoz q peritonit TBC q colagenoze

Tablou clinic Anamneza q modalitatea de debut: instalare brusc: tromboza venelor suprahepatice, tromboz de ven port instalare progresiv precedat de meteorism abdominal (vntul precede ploaia): ciroza hepatic q antecedente personale patologice etilism cronic, HAV- ciroza hepaticRAA - insuficien cardiac dreapt dup valvulopatii infecii streptococice- glomerulonefrit acut poststreptocic, sindrom nefrotic tuberculoza pulmonar- peritonita TBC neoplasm- carcinomatoz peritoneal Simptome q Distensie abdominal: senzaia de balonare, de ntindere i traciune n flancuri i hipogastru q Durerile intense n hipocondrul drept urmate de apariia ascitei sugereaz o tromboz de ven port q Dureri lombare datorate presiunii lichidului asupra peretelui abdominal posterior i a plexurilor nervoase q Tulburri de tranzit intestinal- diaree sau constipaie q Tulburri dispeptice determinate de compresia exercitat asupra viscerelor intraabdominale (inapeten, grea, vrsturi, pirozis, eructaii, flatulen) q Tulburri renale: oligurie q Tulburri cardiovasculare: palpitaii, dureri precordiale necaracteristice q Tulburri respiratorii: dispnee (reducerea mobilitii diafragmului) Examen obiectiv Inspecie: q mrirea de volum a abdomenului q n funcie de cantitatea de lichid ia aspect de : q batracian-etalat pe flancuri n clinostatism q n desag- ortostatism q n obuz- cnd ascita se instaleaz rapid q pielea peretelui abdominal ntins, lucioas i neted q cicatricea ombilical n ascitele mari (4-5 l) apare n deget de mnu, deplisat; poate s apar i hernie ombilical q circulaia venoas vizibil la nivelul peretelui abdominal: q portocav superior- jumtatea superioar a abdomenului q portocav inferior- jumtatea inferioar a abdomenului q cavo-cav- pe flancuri q periombilical n cap de meduz Palpare q aduce informaii privind consistena i elasticitatea pielii

cnd lichidul este n cantitate medie (1-5 l) apare senzaia de plutire a organelor parenchimatoase- semnul bulgrelui de ghea q cnd lichidul este n cantitate mare (> 5 l) nu se pot palpa organele abdominale
q

Percuie- este esenial pentru diagnostic cantitate mic: q n poziie genu-pectoral matitate n zona ombilical q n ortostatism- matitate n hipogastru q cantitate medie q matitate cu limit o curb cu concavitatea orientat superior (diagnostic diferenial n formaiunile tumorale la care concavitatea este n jos) q la schimbarea poziiei se modific limita superioar a lichidului (matitate deplasabil) q cantitate mare:- ntreg abdomenul este mat (este mat i spaiul Traube) Transmiterea vibraiilor produse de percuia abdominal prin lichidul de ascit constituie semnul valului.
q

Certitudinea existenei ascitei o d PARACENTEZA.

ENCEFALOPATIA HEPATIC (EH) Definiie EH se definete ca o suferin metabolic a sistemului nervos central, potenial reversibil, cu patogenez multifactorial, care apare la pacientul cu ciroz hepatic. Ea este determinat n primul rnd de hiperamoniemia produs prin scurtcircuitarea ficatului de ctre sngele portal, precum i prin depirea capacitii ureogenetice a ficatului insuficient. Factorii precipitani ai encefalopatiei hepatice sunt: hemoragiile digestive superioare, aportul excesiv de proteine alimentare, constipaia, alcaloza hipokalemic indus de diuretice, infeciile (ex. Helicobacter pylori rol controversat), interveniile chirurgicale, hepatitele acute survenite pe fondul unei ciroze, utilizarea de sedative, tranchilizante i analgezice Manifestri clinice: Tulburri psihice: tulburri de memorie i judecat, apatie, lentoare intelectual, dezorientare temporospaial, agitaie psihomotorie, halucinaii, tulburri maniacale, delir, somnolen urmat de stare comatoas din care bolnavul se poate trezi brusc, dezorientat, agitat folia hepatic
q

Tulburri neurologice: flepping tremor (asterixis) constnd n micri involuntare de flexie/extensie asincrone repetate la 1-2 sec. la nivelul articulaiei radiocarpiene, cu braele ntinse, mna n hiperextensie i degetele rsfirate. spasticitate hiperreflexie clonus semnul Babinski
q