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CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica
VIGILNCIA EM SADE
Dengue, Esquistossomose, Hansenase, Malria, Tracoma e Tuberculose
2. edio. revisada
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica - n. 21
Braslia - DF 2008
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2008 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http:// www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica, n. 21 Tiragem: 2. edio - revisada - 2008 - 100.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica SEPN 511, bloco C, Edifcio Bittar IV, 4. andar CEP: 70058-900, Braslia - DF Tels.: (61) 3448-8040 Fax.: (61) 34488248 Homepage: http://www.saude.gov.br/dab
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Vigilncia em Sade: Dengue, Esquistossomose, Hansenase, Malria, Tracoma e Tuberculose / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno a Sade, Departamento de Ateno Bsica . - 2. ed. rev. - Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 195 p. : il. - (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n. 21) ISBN xxxxxxxxxxxxxxx 1. Vigilncia em Sude. 2. Epidemiologia. 3. Diagnstico. 4. Tratamento. I. Ttulo. II. Srie NLM W 84.6
Catalogao na fonte - Coordenao-Geral de Documentao e Informao - Editora MS - OS 2008/0001 Ttulos para indexao: Em ingls: New Health Surveilance: Dengue, Schistosomiasis, Leprosy, Blackwater fever, Trachoma, Tuberculosis Em espanhol: Vigilancia en Salud: Dengue, Esquistosomiasis , Lepra, Fiebre Hemoglobinrica, Tracoma, Tuberculosis
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SUMRIO
APRESENTAO ................................................................................................................................ 5 1 VIGILNCIA EM SADE NA ATENO BSICA .................................................................. 6 1.1 Processo de Trabalho da Ateno Bsica e da Vigilncia em Sade ............................................. 10 1.2 O Territrio .................................................................................................................................... 10 1.3 Planejamento e programao ........................................................................................................ 11 1.4 Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan .......................................................... 12 1.5 Ficha de Notificao Individual ....................................................................................................... 12 1.6 Sinan NET ....................................................................................................................................... 15 1.7 O Trabalho da Equipe Multiprofissional ........................................................................................ 15 1.8 Atribuies Especficas dos Profissionais da Ateno Bsica/Sade da Famlia ........................... 18 DENGUE .................................................................................................................................... 21 2.1 Vetores ........................................................................................................................................... 22 2.2 Ciclo de vida do Aedes aegypti ........................................................................................................ 23 2.3 Modo de Transmisso .................................................................................................................... 23 2.4 Notificao ...................................................................................................................................... 26 2.5 Diagnstico ..................................................................................................................................... 26 2.6 Diagnstico diferencial ................................................................................................................... 28 2.7 Tratamento ..................................................................................................................................... 28 2.8 Preveno ....................................................................................................................................... 40 2.9 Medidas de Controle ..................................................................................................................... 40 2.10 Roteiro de Orientao Preventiva ................................................................................................ 42 ESQUISTOSSOMOSE ............................................................................................................... 48 3.1 Modo de transmisso ..................................................................................................................... 48 3.2 Manifestao da Doena ................................................................................................................. 50 3.3 Tratamento ..................................................................................................................................... 55 3.4 Contra-indicaes .......................................................................................................................... 56 3.5 Vigilncia Epidemiolgica (VE) ...................................................................................................... 57 3.6 Definio de Caso de Esquistossomose ........................................................................................ 60 HANSENASE ........................................................................................................................... 66 4.1 Agente Etiolgico ........................................................................................................................... 66 4.2 Modo de Transmisso .................................................................................................................... 66 4.3 Aspectos Clnicos ........................................................................................................................... 67 4.4 Diagnstico ..................................................................................................................................... 70 MALRIA ................................................................................................................................ 101 5.1 Sinonmia ...................................................................................................................................... 101 5.2 Agente Etiolgico ......................................................................................................................... 101 5.3 Vetores ......................................................................................................................................... 102 5.4 Modo de Transmisso .................................................................................................................. 103 5.5 Perodo de Incubao ................................................................................................................... 103 5.6 Perodo de Transmissibilidade .................................................................................................... 104 5.7 Complicaes ............................................................................................................................... 104
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5.8 5.9 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21 5.22 5.23 5.24 6
Diagnstico ................................................................................................................................... Gota Espessa ................................................................................................................................ Esfregao Delgado ........................................................................................................................ Testes Rpidos para Deteco de Componentes Antignicos de Plasmdio ............................ Diagnstico Diferencial ................................................................................................................ Tratamento ................................................................................................................................... Esquemas de Tratamento para a Malria Recomendados pelo Ministrio da Sade ................ Esquemas de Primeira Escolha ................................................................................................... Esquemas Alternativos ................................................................................................................ Tratamento da Malria Grave e Complicada ............................................................................... Caractersticas Epidemiolgicas .................................................................................................. Vigilncia Epidemiolgica ............................................................................................................. Notificao .................................................................................................................................... Definio de Caso Suspeito ......................................................................................................... Confirmado ................................................................................................................................... Medidas a Serem Adotadas .......................................................................................................... Atribuies Especficas das Equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia ................................ no Controle da Malria
105 105 105 106 106 106 108 108 111 112 113 114 114 114 114 115 116
TRACOMA .............................................................................................................................. 121 6.1 Agente Etiolgico ......................................................................................................................... 121 6.2 Modos de Transmisso ................................................................................................................. 121 6.3 Manifestao da Doena ............................................................................................................... 121 6.4 Sintomas ....................................................................................................................................... 123 6.5 Diagnstico ................................................................................................................................... 123 6.6 Diagnstico Laboratorial .............................................................................................................. 123 6.7 Tratamento ................................................................................................................................... 123 6.8 Vigilncia Epidemiolgica ............................................................................................................. 125 6.9 Atribuies Especficas dos Profissionais de Ateno Bsica/Sade da Famlia ........................ 126 no Controle do Tracoma TUBERCULOSE ....................................................................................................................... 130 7.1 Modos de Transmisso ................................................................................................................. 130 7.2 Os Pulmes e os Alvolos ........................................................................................................... 131 7.3 Definio de Caso de Tuberculose .............................................................................................. 140 7.4 Tratamento ................................................................................................................................... 141 7.5 Esquemas de Tratamento e Posologia ......................................................................................... 143 FICHAS DE NOTIFICAO OBRIGATRIA ....................................................................... 169 8.1 Dengue .......................................................................................................................................... 169 8.2 Esquistossomose .......................................................................................................................... 171 8.3 Hansenase ................................................................................................................................... 172 8.4 Malria .......................................................................................................................................... 173 8.5 Tracoma ........................................................................................................................................ 174 8.6 Tuberculose .................................................................................................................................. 178 OUTRAS FICHAS .................................................................................................................... 180
REFERNCIAS ................................................................................................................................. 189 EQUIPE TCNICA ........................................................................................................................... 195
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APRESENTAO
Para qualificar a ateno sade a partir do princpio da integralidade fundamental que os processos de trabalho sejam organizados com vistas ao enfrentamento dos principais problemas de sade-doena das comunidades e com aes de promoo e vigilncia em sade efetivamente incorporadas no cotidiano das equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia de todo este imenso Brasil. Este caderno um dos frutos do Ministrio da Sade na busca da integrao da Vigilncia em Sade com a Ateno Bsica. Foi elaborado pela Secretaria de Vigilncia em Sade e pela Secretaria de Ateno Sade e reflete os preceitos do Pacto pela Sade: o fortalecimento da Ateno Bsica e da capacidade de respostas s doenas emergentes e s endemias, reforando o compromisso em torno de aes que apresentam impacto sobre a situao de sade da populao brasileira. Neste primeiro volume aborda-se a integrao de aes relativas s seguintes doenas: dengue, esquistossomose, hansenase, malria, tracoma e tuberculose. Recomendo, portanto, que este caderno seja incorporado ao conjunto de instrumentos e tecnologias voltados educao permanente dos profissionais de sade, fortalecendo as aes que buscam o controle dessas doenas e que promovam mais sade para a nossa populao.
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A Ateno Bsica (AB), como primeiro nvel de ateno do Sistema nico de Sade (SUS), caracteriza-se por um conjunto de aes no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e visa manuteno da sade. Deve ser desenvolvida por equipes multiprofissionais, de maneira a desenvolver responsabilidade sanitria sobre as diferentes comunidades adscritas territrios bem delimitados, deve considerar suas caractersticas scio-culturais e dinamicidade e, de maneira programada, organizar atividades voltadas ao cuidado longitudinal das famlias da comunidade. A Sade da Famlia a estratgia para organizao da Ateno Bsica no SUS. Prope a reorganizao das prticas de sade que leve em conta a necessidade de adequar as aes e servios realidade da populao em cada unidade territorial, definida em funo das caractersticas sociais, epidemiolgicas e sanitrias. Busca uma prtica de sade que garanta a promoo sade, continuidade do cuidado, a integralidade da ateno, a preveno e, em especial, a responsabilizao pela sade da populao, com aes permanentes de vigilncia em sade. Na Sade da Famlia, os profissionais realizam o cadastramento domiciliar, diagnstico situacional e aes dirigidas soluo dos problemas de sade, de maneira pactuada com a comunidade, buscando o cuidado dos indivduos e das famlias. A atuao desses profissionais no est limitada ao dentro da Unidade Bsica de Sade (UBS), ela ocorre tambm nos domiclios e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros). A Vigilncia em Sade, entendida como uma forma de pensar e agir, tem como objetivo a anlise permanente da situao de sade da populao e a organizao e execuo de prticas de sade adequadas ao enfrentamento dos problemas existentes. composta pelas aes de vigilncia, promoo, preveno e controle de doenas e agravos sade, devendo constituir-se em um espao de articulao de conhecimentos e tcnicas vindos da epidemiologia, do planejamento e das cincias sociais, , pois, referencial para mudanas do modelo de ateno. Deve estar inserida cotidianamente na prtica das equipes de sade de Ateno Bsica. As equipes Sade da Famlia, a partir das ferramentas da vigilncia, desenvolvem habilidades de programao e planejamento, de maneira a organizar aes programadas e de ateno a demanda espontnea, que garantam o acesso da populao em diferentes atividades e aes de sade e, desta maneira, gradativamente impacta sobre os principais indicadores de sade, mudando a qualidade de vida daquela comunidade. O conceito de Vigilncia em Sade inclui: a vigilncia e controle das doenas transmissveis; a vigilncia das doenas e agravos no transmissveis; a vigilncia da situao de sade, vigilncia ambiental em sade, vigilncia da sade do trabalhador e a vigilncia sanitria.
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Este conceito procura simbolizar, na prpria mudana de denominao, uma nova abordagem, mais ampla do que a tradicional prtica de vigilncia epidemiolgica, tal como foi efetivamente constituda no pas, desde a dcada de 70. Em um grande nmero de doenas transmissveis, para as quais se dispe de instrumentos eficazes de preveno e controle, o Brasil tem colecionado xitos importantes. Esse grupo de doenas encontra-se em franco declnio, com redues drsticas de incidncia. Entretanto, algumas dessas doenas apresentam quadro de persistncia, ou de reduo, ainda recente, configurando uma agenda inconclusa nessa rea, sendo necessrio o fortalecimento das novas estratgias, recentemente adotadas, que obrigatoriamente impem uma maior integrao entre as reas de preveno e controle e rede assistencial. Um importante foco da ao de controle desses agravos est voltado para o diagnstico e tratamento das pessoas doentes, visando interrupo da cadeia de transmisso, onde grande parte das aes encontra-se no mbito da Ateno Bsica/Sade da Famlia. Alm da necessidade de promover aes de preveno e controle das doenas transmissveis, que mantm importante magnitude e/ou transcendncia em nosso pas, necessrio ampliar a capacidade de atuao para novas situaes que se colocam sob a forma de surtos ou devido ao surgimento de doenas inusitadas. Para o desenvolvimento da preveno e do controle, em face dessa complexa situao epidemiolgica, tm sido fortalecidas estratgias especficas para deteco e resposta s emergncias epidemiolgicas. Outro ponto importante est relacionado s profundas mudanas nos perfis epidemiolgicos das populaes ao longo das ltimas dcadas, nos quais se observa declnio das taxas de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias e crescente aumento das mortes por causas externas e pelas doenas crnico-degenerativas, levando a discusso da incorporao das doenas e agravos no-transmissveis ao escopo das atividades da vigilncia epidemiolgica. Vigilncia Epidemiolgica um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes da sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos. O propsito da Vigilncia Epidemiolgica fornecer orientao tcnica permanente para os que tm a responsabilidade de decidir sobre a execuo de aes de controle de doenas e agravos. Sua operacionalizao compreende um ciclo completo de funes especficas e articuladas, que devem ser desenvolvidas de modo contnuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento epidemiolgico da doena ou agravo escolhido como alvo das aes, para que as intervenes pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e efetividade. Tem como funo coleta e processamento de dados; anlise e interpretao dos dados processados; investigao epidemiolgica de casos e surtos; recomendao e
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promoo das medidas de controle adotadas, impacto obtido, formas de preveno de doenas, dentre outras. Corresponde vigilncia das doenas transmissveis (doena clinicamente manifesta, do homem ou dos animais, resultante de uma infeco) e das doenas e agravos no transmissveis (no resultante de infeco). na Ateno Bsica / Sade da Famlia o local privilegiado para o desenvolvimento da vigilncia epidemiolgica. A Vigilncia da Situao de Sade desenvolve aes de monitoramento contnuo do pas/estado/regio/municpio/equipes, por meio de estudos e anlises que revelem o comportamento dos principais indicadores de sade, dando prioridade a questes relevantes e contribuindo para um planejamento de sade mais abrangente. As aes de Vigilncia em Sade Ambiental, estruturadas a partir do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental, esto centradas nos fatores no-biolgicos do meio ambiente que possam promover riscos sade humana: gua para consumo humano, ar, solo, desastres naturais, substncias qumicas, acidentes com produtos perigosos, fatores fsicos e ambiente de trabalho. Nesta estrutura destaca-se: (1) A Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada Qualidade da gua para Consumo Humano (VIGIAGUA) consiste no conjunto de aes adotadas continuamente pelas autoridades de sade pblica para garantir que a gua consumida pela populao atenda ao padro e s normas estabelecidas na legislao vigente e para avaliar os riscos que a gua consumida representa para a sade humana. Suas atividades visam, em ltima instncia, a promoo da sade e a preveno das doenas de transmisso hdrica; (2) Vigilncia em Sade Ambiental de Populaes Potencialmente Expostas a Solo Contaminado (VIGISOLO) compete recomendar e adotar medidas de promoo sade ambiental, preveno e controle dos fatores de risco relacionados s doenas e outros agravos sade decorrentes da contaminao por substncias qumicas no solo; (3) A Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada Qualidade do Ar (VIGIAR) tem por objetivo promover a sade da populao exposta aos fatores ambientais relacionados aos poluentes atmosfricos - provenientes de fontes fixas, de fontes mveis, de atividades relativas extrao mineral, da queima de biomassa ou de incndios florestais contemplando estratgias de aes intersetoriais. Outra rea que se incorpora nas aes de vigilncia em sade a sade do trabalhador que entende-se como sendo um conjunto de atividades que se destina, atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo da sade dos trabalhadores, assim como visa recuperao e reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho, abrangendo entre outros: (1) assistncia ao trabalhador vtima de acidentes de trabalho ou portador de doena profissional e do trabalho; (2) participao em estudos, pesquisas, avaliao e controle dos riscos e agravos potenciais sade existentes no processo de trabalho; (3) informao ao trabalhador e sua respectiva entidade sindical e s empresas sobre os riscos de acidentes de trabalho, doena profissional e do trabalho, bem como
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os resultados de fiscalizaes, avaliaes ambientais e exames de sade, de admisso, peridicos e de demisso, respeitados os preceitos da tica profissional. Outro aspecto fundamental da vigilncia em sade o cuidado integral sade das pessoas por meio da Promoo da Sade. A Promoo da Sade compreendida como estratgia de articulao transversal, qual incorpora outros fatores que colocam a sade da populao em risco trazendo tona as diferenas entre necessidades, territrios e culturas presentes no pas. Visa criar mecanismos que reduzam as situaes de vulnerabilidade, defendam a eqidade e incorporem a participao e o controle social na gesto das polticas pblicas. Nesse sentido, a Poltica Nacional de Promoo da Sade prev que a organizao da ateno e do cuidado deve envolver aes e servios que operem sobre os determinantes do adoecer e que vo alm dos muros das unidades de sade e do prprio sistema de sade. O objetivo dessa poltica promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura e acesso a bens e servios essenciais. Tem como aes especficas: alimentao saudvel, prtica corporal/atividade fsica, preveno e controle do tabagismo, reduo da morbimortalidade em decorrncia do uso de lcool e outras drogas, reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito, preveno da violncia e estmulo cultura da paz, alm da promoo do desenvolvimento sustentvel. Pensar em Vigilncia em Sade pressupe a no dissociao com a Vigilncia Sanitria. A Vigilncia Sanitria entendida como um conjunto de aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade. (BRASIL, 1990) Abrange: (1) o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; (2) o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade. Neste primeiro caderno, elegeu-se como prioridade o fortalecimento da preveno e controle de algumas doenas de maior prevalncia, assim como a concentrao de esforos para a eliminao de outras, que embora de menor impacto epidemiolgico, atinge reas e pessoas submetidas s desigualdades e excluso.
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O Caderno de Ateno Bsica Vigilncia em Sade Volume1, visa contribuir para a compreenso da importncia da integrao entre as aes de Vigilncia em Sade e demais aes de sade, universo do processo de trabalho das equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, visando a garantia da integralidade do cuidado. So enfocadas aes de vigilncia em sade na Ateno Bsica, no tocante aos agravos: dengue, esquistossomose, hansenase, malria, tracoma e tuberculose.
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1.1 PROCESSO DE TRABALHO DA ATENO BSICA E DA VIGILNCIA EM SADE

Apesar dos inegveis avanos na organizao da Ateno Bsica ocorrida no Brasil na ltima dcada e a descentralizao das aes de Vigilncia em Sade, sabe-se que ainda persistem vrios problemas referentes gesto e organizao dos servios de sade que dificultam a efetiva integrao da Ateno Bsica e a Vigilncia em Sade, comprometendo a integralidade do cuidado. Para qualificar a ateno sade a partir do princpio da integralidade fundamental que os processos de trabalho sejam organizados com vistas ao enfrentamento dos principais problemas de sade-doena da comunidade, onde as aes de vigilncia em sade devem estar incorporadas no cotidiano das equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia. Um dos sentidos atribudos ao princpio da Integralidade na construo do SUS refere ao cuidado de pessoas, grupos e coletividades, percebendo-os como sujeitos histricos, sociais e polticos, articulados aos seus contextos familiares, ao meio-ambiente e a sociedade no qual se inserem. (NIETSCHE EA, 2000) Para a qualidade da ateno, fundamental que as equipes busquem a integralidade nos seus vrios sentidos e dimenses, como: propiciar a integrao de aes programticas e demanda espontnea; articular aes de promoo sade, preveno de agravos, vigilncia sade, tratamento, reabilitao e manuteno da sade; trabalhar de forma interdisciplinar e em equipe; coordenar o cuidado aos indivduos-famlia-comunidade; integrar uma rede de servios de maior complexidade e, quando necessrio, coordenar o acesso a esta rede. Para a integralidade do cuidado, fazem-se necessrias mudanas na organizao do processo de trabalho em sade, passando a Ateno Bsica/Sade da Famlia a ser o lcus principal de desenvolvimento dessas aes.
1.2 O TERRITRIO
Os sistemas de sade devem se organizar sobre uma base territorial, onde a distribuio dos servios segue uma lgica de delimitao de reas de abrangncia.
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O territrio em sade no apenas um espao delimitado geograficamente, mas sim um espao onde as pessoas vivem, estabelecem suas relaes sociais, trabalham e cultivam suas crenas e cultura. A territorializao base do trabalho das Equipes de Sade da Famlia (ESF) para a prtica da Vigilncia em Sade. O fundamental propsito deste processo permitir eleger prioridades para o enfrentamento dos problemas identificados nos territrios de atuao, o que refletir na definio das aes mais adequadas, contribuindo para o planejamento e programao local. Para tal, necessrio o reconhecimento e mapeamento do territrio: segundo a lgica das relaes e entre condies de vida, sade e acesso s aes e servios de sade. Isso implica um processo de coleta e sistematizao de dados demogrficos, socioeconmicos, poltico-culturais, epidemiolgicos e sanitrios que, posteriormente, devem ser interpretados e atualizados periodicamente pela equipe de sade. Integrar implica discutir aes a partir da realidade local; aprender a olhar o territrio e identificar prioridades assumindo o compromisso efetivo com a sade da populao. Para isso, o ponto de partida o processo de planejamento e programao conjunto, definindo prioridades, competncias e atribuies a partir de uma situao atual reconhecida como inadequada tanto pelos tcnicos quanto pela populao, sob a tica da qualidade de vida.
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1.3 PLANEJAMENTO E PROGRAMAO

Planejar e programar em um territrio especfico exige um conhecimento das formas de organizao e de atuao dos rgos governamentais e no-governamentais para se ter clareza do que necessrio e possvel ser feito. importante o dilogo permanente com os representantes desses rgos, com os grupos sociais e moradores, na busca do desenvolvimento de aes intersetoriais oportunizando a participao de todos. Isso adotar a intersetorialidade como estratgia fundamental na busca da integralidade da ateno. Faz-se necessrio o fortalecimento das estruturas gerenciais dos municpios e estados com vistas no s ao planejamento e programao, mas tambm da superviso, seja esta das equipes, dos municpios ou regionais. Instrumentos de gesto como processos de acompanhamento, monitoramento e avaliao devem ser institucionalizados no cotidiano como reorientador das prticas de sade. Os Sistemas de Informaes de Sade desempenham papel relevante para a organizao dos servios, pois os estados e os municpios de posse das informaes em sade tm condies de adotar de forma gil, medidas de controle de doenas, bem como planejar aes de promoo, proteo e recuperao da sade, subsidiando a tomada de decises.
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fundamental o uso de protocolos assistenciais que prevejam aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao, que so dirigidos aos problemas mais freqentes da populao. Tais protocolos devem incluir a indicao da continuidade da ateno, sob a lgica da regionalizao, flexveis em funo dos contextos estaduais, municipais e locais. Alia-se a importncia de adotar o processo de Educao Permanente em Sade na formao e qualificao das equipes, cuja misso ter capacidade para resolver os problemas que lhe so apresentados, ainda que a soluo extrapole aquele nvel de ateno (da resolubilidade, da viso das redes de ateno) e a necessidade de criar mecanismos de valorizao do trabalho na ateno bsica seja pelos incentivos formais, seja pela co-gesto (participao no processo decisrio). Finalmente, como forma de democratizar a gesto e atender as reais necessidades da populao essencial a constituio de canais e espaos que garantam a efetiva participao da populao e o controle social.
1.4 SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO Sinan

A informao instrumento essencial para a tomada de decises, ferramenta imprescindvel Vigilncia em Sade, por ser o fator desencadeador do processo informao-deciso-ao. O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) foi desenvolvido no incio da dcada de 90, com objetivo de padronizar a coleta e processamento dos dados sobre agravos de notificao obrigatria em todo o territrio nacional. Construdo de maneira hierarquizada, mantendo coerncia com a organizao do SUS, pretende ser suficientemente gil na viabilizao de anlises de situaes de sade em curto espao de tempo. O Sinan fornece dados para a anlise do perfil da morbidade e contribui para a tomada de decises nos nveis municipal, estadual e federal. Seu uso foi regulamentado por meio da Portaria GM/MS n. 1.882, de 18 de dezembro de 1997, quando se tornou obrigatria a alimentao regular da base de dados nacional pelos municpios, estados e Distrito Federal, e o Ministrio da Sade foi designado como gestor nacional do sistema. O Sinan atualmente alimentado, principalmente, pela notificao e investigao de casos de doenas e agravos que constam da Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria em todo Territrio Nacional - LDNC, conforme Portaria SVS/MS n. 05, de 21/02/2006, podendo os estados e municpios incluir outros problemas de sade pblica, que considerem importantes para a sua regio.
1.5 FICHA DE NOTIFICAO INDIVIDUAL

o documento bsico de coleta de dados, que inclui dados sobre a identificao e localizao do estabelecimento notificante, identificao, caractersticas socioeconmicas, local da residncia do paciente e identificao do agravo notificado.
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Essa ficha utilizada para notificar um caso a partir da suspeio do agravo, devendo ser encaminhada para digitao aps o seu preenchimento, independentemente da confirmao do diagnstico, por exemplo: notificar um caso de dengue a partir da suspeita de um caso que atenda os critrios estabelecidos na definio de caso. A ficha de investigao contm, alm dos dados da notificao, dados referentes aos antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos e laboratoriais especficos de cada agravo e dados da concluso da investigao.
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Os instrumentos de coleta padronizados pelo Ministrio da Sade so especficos para cada agravo de notificao compulsria, e devem ser utilizados em todas as unidades federadas. Para os agravos hansenase e tuberculose so coletados ainda dados de acompanhamento dos casos. As notificaes de malria e esquistossomose registradas no Sinan correspondem quelas identificadas fora das respectivas regies endmicas. Esses agravos quando notificados em local onde so endmicos devem ser registrados em sistemas especficos. Dados dos Inquritos de Tracoma, embora no seja doena de notificao compulsria no pas devem ser registrados no Sinan - verso NET, por ser considerada de interesse nacional. A populao sob vigilncia corresponde a todas as pessoas residente no pas. Cada municpio deve notificar casos detectados em sua rea de abrangncia, sejam eles residentes ou no nesse municpio. As unidades notificantes so, geralmente, aquelas que prestam atendimento ao Sistema nico de Sade, incluindo as Unidades Bsicas de Sade/Unidades de Sade da Famlia. Os profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como os responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e ensino, tm a obrigao de comunicar aos gestores do Sistema nico de Sade a ocorrncia de casos suspeito/confirmados dos agravos listados na LNDC. O Sinan permite a coleta, processamento, armazenamento e anlise dos dados desde a unidade notificante, sendo adequado descentralizao de aes, servios e gesto de sistemas de sade. Se a Secretaria Municipal de Sade for informatizada, todos os casos notificados pelo municpio devem ser digitados, independente do local de residncia. Contudo, caso as unidades de sade no disponham de microcomputadores, o sistema informatizado pode ser operacionalizado a partir das secretarias municipais, das regionais e da secretaria de estado de sade.
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A impresso, controle da pr-numerao e distribuio das fichas de notificao e de investigao para os municpios so de responsabilidade da Secretaria Estadual de Sade, podendo ser delegada Secretaria Municipal de Sade.
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As unidades notificantes enviam semanalmente as fichas de notificao/ investigao ou, se for informatizada, o arquivo de transferncia de dados por meio eletrnico para as secretarias municipais de sade, que enviam os arquivos de transferncia de dados, pelo menos uma vez por semana, regional de sade ou Secretaria de Estado da Sade. Os municpios que no tm implantado o processamento eletrnico de dados pelo Sinan encaminham as fichas de notificao/investigao e seguem o mesmo fluxo descrito anteriormente. A SES envia os dados para o Ministrio da Sade, por meio eletrnico, pelo menos uma vez por semana. Dentre as atribuies de cada nvel do sistema cabe a todos efetuar anlise da qualidade dos dados, como verificar a duplicidade de registros, completitude dos campos e consistncia dos dados, anlises epidemiolgicas e divulgao das informaes. No entanto, cabe somente ao primeiro nvel informatizado a complementao de dados, correo de inconsistncias e vinculao/excluso de duplicidades e excluso de registros. As bases de dados geradas pelo Sinan so armazenadas pelo gerenciador de banco de dados PostgreSQL ou Interbase. Para analis-las utilizando programas informatizados tais como o SPSS, o Tabwin e o Epi Info, necessrio export-las para o formato DBF. Esse procedimento efetuado em todos os nveis, utilizando rotina prpria do sistema. Com o objetivo de divulgar dados, propiciar a anlise da sua qualidade e o clculo de indicadores por todos os usurios do sistema e outros interessados, a Secretaria de Vigilncia em Sade SVS do Ministrio da Sade criou um site do Sinan que pode ser acessado pelo endereo www.saude.gov.br/svs - sistemas de informaes ou www.saude.gov.br/sinanweb. Nessa pgina esto disponveis: Relatrios gerenciais; Relatrios epidemiolgicos por agravo; Documentao do sistema (Dicionrios de dados - descrio dos campos das fichas e das caractersticas da varivel correspondente nas bases de dados); Fichas de notificao e de investigao de cada agravo; Instrucionais para preenchimento das Fichas; Manuais de uso do sistema; Cadernos de anlise da qualidade das bases de dados e clculo de indicadores epidemiolgicos e operacionais; Produo - acompanhamento do recebimento pelo Ministrio da Sade dos arquivos de transferncia de cada UF; Base de dados - uso da ferramenta TabNet para tabulao de dados de casos confirmados notificados no Sinan a partir de 2001.
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1.6 Sinan NET

Novo aplicativo desenvolvido pela SVS/MS em conjunto ao DATASUS, objetiva modificar a lgica de produo de informao para a de anlise em nveis cada vez mais descentralizados do sistema de sade. Subsidia a construo de sistemas de vigilncia epidemiolgica de base territorial, que esteja atento ao que ocorre em toda sua rea de atuao. Possibilita ao municpio que estiver interligado internet, a transmisso dos dados das fichas de notificao diariamente s demais esferas de governo, fazendo com que esses dados estejam disponveis em tempo oportuno, s trs esferas de governo. J os dados das fichas de investigao somente sero transmitidos quando for encerrado o processo de investigao, conseguindo dessa forma, separar essas duas etapas. Outras rotinas, como o fluxo de retorno, sero implementadas, permitindo que o municpio de residncia tenha na sua base de dados todos os casos, independentemente do local onde foram notificados. A base de dados foi preparada para georreferenciar os casos notificados naqueles municpios que desejem trabalhar com geoprocessamento de dados. A utilizao efetiva do Sinan possibilita a realizao do diagnstico dinmico da ocorrncia de um evento na populao; podendo fornecer subsdios para explicaes causais dos agravos de notificao compulsria, alm de vir a indicar riscos aos quais as pessoas esto sujeitas, contribuindo assim, para a identificao da realidade epidemiolgica de determinada rea geogrfica. O desafio no s para o Sinan, mas para todos os demais sistemas de informao de sade no Brasil, criar uma interface de comunicao entre si descaracterizando-os como um sistema cartorial de registro, para se transformar em sistemas geis que permitam desencadear aes imediatas e realizar anlises em tempo oportuno. O uso sistemtico dos dados gerados pelo Sistema, de forma descentralizada, contribui para a democratizao da informao, permitindo que todos os profissionais de sade tenham acesso informao e a disponibilize para a comunidade. , portanto, um instrumento relevante para auxiliar o planejamento da sade, definir prioridades de interveno, alm de possibilitar que sejam avaliados os impactos das intervenes.
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1.7 O TRABALHO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

Os diferentes profissionais das equipes de sade da Ateno Bsica/Sade da Famlia tm importante papel e contribuio nas aes de Vigilncia em Sade. As atribuies especficas dos profissionais da Ateno Bsica, j esto definidas na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB).
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Como atribuio comum a todos os profissionais das equipes, descreve-se: Garantir ateno integral e humanizada populao adscrita; Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio; Orientar o usurio/famlia quanto necessidade de concluir o tratamento; Acompanhar os usurios em tratamento; Prestar ateno contnua, articulada com os demais nveis de ateno, visando o cuidado longitudinal (ao longo do tempo); Realizar o cuidado em sade da populao adscrita, no mbito da unidade de sade, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros), quando necessrio; Construir estratgias de atendimento e priorizao de populaes mais vulnerveis, como exemplo: populao de rua, ciganos, quilombolas e outras; Realizar visita domiciliar a populao adscrita, conforme planejamento assistencial; Realizar busca ativa de novos casos e convocao dos faltosos; Notificar casos suspeitos e confirmados, conforme fichas anexas; Preencher relatrios/livros/fichas especficos de registro e acompanhamento dos agravos/doenas, de acordo com a rotina da UBS; Alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informao em Sade Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), Sistema de Informao de Mortalidade (SIM), Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) e outros para planejar, programar e avaliar as aes de vigilncia em sade; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle das doenas/agravos em sua rea de abrangncia; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para a preveno de doenas/agravos; Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental para o controle de vetores; Articular e viabilizar as medidas de controle vetorial e outras aes de proteo coletiva; Identificar possveis problemas e surtos relacionados qualidade da gua, em nvel local como a situao das fontes de abastecimento e de armazenamento da gua e a variao na incidncia de determinadas doenas que podem estar associadas qualidade da gua; Identificar a disposio inadequada de resduos, industriais ou domiciliares, em reas habitadas; a armazenagem inadequada de produtos qumicos txicos
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(inclusive em postos de gasolina) e a variao na incidncia de doenas potencialmente relacionadas a intoxicao; Identificar a poluio do ar derivada de indstrias, automveis, queimadas, inclusive nas situaes intra-domiciliares (fumaa e poeira) e as variaes na incidncia de doenas, principalmente as morbidades respiratrias e cardiovasculares, que podem estar associadas poluio do ar. Na organizao da ateno, o Agente Comunitrio de Sade (ACS) e o Agente de Controle de Endemias (ACE) desempenham papis fundamentais, pois se constituem como elos entre a comunidade e os servios de sade. Assim como os demais membros da equipe, tais agentes devem ter co-responsabilizao com a sade da populao de sua rea de abrangncia. Por isso, devem desenvolver aes de promoo, preveno e controle dos agravos, sejam nos domiclios ou nos demais espaos da comunidade, e embora realizem aes comuns, h um ncleo de atividades que especfico a cada um deles. No processo de trabalho, estes dois atores, ACS e ACE, devem ser coresponsveis pelo controle das endemias, integrando suas atividades de maneira a potencializar o trabalho e evitar a duplicidade das aes que, embora distintas, se complementam. Os gestores e as equipes de sade devem definir claramente os papis, competncias e responsabilidades de cada um destes agentes e, de acordo com a realidade local, definir os fluxos de trabalho. Cada ACE dever ficar como referncia para as aes de vigilncia de um nmero de ACS. Esta relao entre o nmero de ACE e de ACS ser varivel, pois, se basear no perfil epidemiolgico e nas demais caractersticas locais (como geografia, densidade demogrfica e outras). Na diviso do trabalho entre os diferentes agentes, o ACS, aps as visitas domiciliares e identificao dos problemas que no podero ser resolvidos por ele, dever transmit-las ao ACE, seu parceiro, que planejar conjuntamente as aes de sade caso a caso como, por exemplo, quando o ACS identificar uma caixa dgua de difcil acesso ou um criadouro que necessite da utilizao de larvicida. O ACE deve ser incorporado nas atividades das equipes da Ateno Bsica/Sade da Famlia, tomando como ponto de partida sua participao no processo de planejamento e programao. importante que o ACE esteja vinculado a uma Unidade Bsica de Sade, pois a efetiva integrao das aes de controle est no processo de trabalho realizado cotidianamente. Um dos fatores fundamentais para o xito do trabalho a integrao das bases territoriais de atuao dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e Agentes de Controle de Endemias (ACE). O gestor municipal, junto s equipes de sade, deve organizar seus servios de sade, e definir suas bases territoriais, de acordo com sua realidade, perfil epidemiolgico, aspectos geogrficos, culturais e sociais, entre outros.
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1.8 ATRIBUIES ESPECFICAS DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA/SADE DA FAMLIA 1.8.1 Agente Comunitrio de Sade ACS
Identificar sinais e sintomas dos agravos/doenas e encaminhar os casos suspeitos para a Unidade de Sade;
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Acompanhar os usurios em tratamento e orient-lo quanto necessidade de sua concluso; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle das doenas/agravos, em sua rea de abrangncia; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para a preveno de doena; Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental para o controle de vetores; Planejar/programar as aes de controle das doenas/agravos em conjunto ao ACE e equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia.
1.8.2 Agente de Controle de Endemias ACE

Identificar sinais e sintomas dos agravos/doenas e encaminhar os casos suspeitos para a Unidade de Sade; Acompanhar os usurios em tratamento e orient-los quanto necessidade de sua concluso; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle das doenas/agravos, em sua rea de abrangncia; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para a preveno de doenas; Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental para o controle de vetores; Realizar, quando indicado a aplicao de larvicidas/moluscocidas qumicos e biolgicos; a borrifao intradomiciliar de efeito residual; e a aplicao espacial de inseticidas por meio de nebulizaes trmicas e ultra-baixo-volume; Realizar atividades de identificao e mapeamento de colees hdricas de importncia epidemiolgica; Planejar/programar as aes de controle das doenas/agravos em conjunto ao ACS e equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia.
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1.8.3 Mdico
Diagnosticar e tratar precocemente os agravos/doenas, conforme orientaes, contidas neste caderno; Solicitar exames complementares, quando necessrio; Realizar tratamento imediato e adequado, de acordo com esquema teraputico definido neste caderno;
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Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; Orientar os Auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas; Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes s doenas/agravo na rea de atuao da UBS, analisar os dados para propor possveis intervenes.
1.8.4 Enfermeiro
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso; Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes s doenas/agravo na rea de atuao da UBS e analisar os dados para possveis intervenes; Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas.
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Encaminhar, quando necessrio, os casos graves para a unidade de referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento;
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1.8.5 Auxiliar/Tcnico de Enfermagem

Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao do enfermeiro e/ou mdico.
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1.8.6 Cirurgio Dentista, Tcnico em Higiene Dental THD e Auxiliar de Consultrio Dentrio - ACD
Identificar sinais e sintomas dos agravos/doenas e encaminhar os casos suspeitos para consulta; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle das doenas/agravos em sua rea de abrangncia; Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para a preveno de doenas.
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Doena infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, a depender de sua forma de apresentao: formas inaparentes, dengue clssico (DC), febre hemorrgica da dengue (FHD) ou sndrome do choque da dengue (SCD), podendo evoluir para o bito. Considera-se a dengue um dos maiores problemas de sade pblica do mundo, especialmente nos pases tropicais, cujas condies scio-ambientais favorecem o desenvolvimento e a proliferao de seu principal vetor o Aedes aegypti. A dengue , hoje, uma das doenas mais freqentes no Brasil, atingindo a populao em todos os estados, independente da classe social. At o ano de 2007, somente o estado de Santa Catarina no apresentou transmisso autctone. Apesar da proporo relativamente baixa de casos graves (FHD/SCD) em termo de nmeros absolutos, quando comparados aos casos de dengue clssico, esses devem ser vistos de forma especial, considerando suas altas taxas de letalidade e cuidados que essas formas demandam em relao aos pacientes. Incidncia da dengue por municpio, no Brasil, em 2002 e 2005.
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2002
2005
Incidncia / 100 mil Hab 0 50 100 300 >300
Agente Etiolgico: vrus de genoma RNA, do qual so reconhecidos quatro sorotipos (DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4).
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2.1 VETORES
No Brasil, a principal espcie vetora o Aedes aegypti, havendo tambm o Aedes albopictus, o qual no se tem at o momento comprovao de sua importncia como transmissor dessa doena no Brasil. A transmisso ocorre pela picada da fmea do mosquito vetor. O Aedes aegypti originrio da frica, possui a cor escura, rajado de branco nas patas e corpo, em tamanho um pouco menor que um pernilongo comum.
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No seu ciclo de vida, o Aedes apresenta quatro fases: ovo, larva, pupa e adulto. O mosquito adulto vive, em mdia, de 30 a 35 dias. A sua fmea pe ovos de 4 a 6 vezes durante sua vida e, em cada vez, cerca de 100 ovos, em locais com gua limpa e parada. Um ovo do Aedes aegypti pode sobreviver por at 450 dias (aproximadamente 1 ano e 2 meses), mesmo que o local onde ele foi depositado fique seco. Se esse recipiente receber gua novamente, o ovo volta a ficar ativo, podendo se transformar em larva, posteriormente em pupa e atingir a fase adulta depois de, aproximadamente, dois ou trs dias. Quando no encontra recipientes apropriados (criadouros), a fmea do Aedes aegypti, em casos excepcionais, pode voar a grandes distncias em busca de outros locais para depositar seus ovos.
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2.2 CICLO DE VIDA DO AEDES AEGYPTI
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Nas habitaes, o adulto do Aedes aegypti encontrado, normalmente, em paredes, mveis, peas de roupas penduradas e mosquiteiros.
2.3 MODO DE TRANSMISSO
A fmea do Aedes aegypti costuma picar as pessoas durante o dia, para viabilizar a maturao dos ovos. No h transmisso pelo contato de um doente ou suas secrees com uma pessoa sadia, nem em fontes de gua ou alimento.
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2.3.1 Perodo de incubao

Varia de 3 a 15 dias, sendo em mdia de 5 a 6 dias.
2.3.2 Perodo de transmissibilidade

O perodo de transmissibilidade da doena compreende dois ciclos: um intrnseco, que ocorre no ser humano, e outro extrnseco, que ocorre no vetor.
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A transmisso do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presena de vrus no sangue do ser humano, chamado perodo de viremia. O homem est apto a infectar o mosquito a partir de 1 dia antes do aparecimento dos sintomas at o 6 dia da doena. a) Manifestaes da doena:
Dengue clssico (DC): a febre o primeiro sintoma, sendo geralmente alta (39 a 40C), com incio abrupto, associada cefalia, prostao, mialgia, artralgia, dor retroorbitria, exantema maculo papular e acompanhado ou no de prurido. Tambm pode haver quadros diarricos, vmitos, nuseas e anorexia. A doena tem durao mdia de 5 a 7 dias; o perodo de convalescena pode se estender de poucos dias a vrias semanas, dependendo do grau de debilidade fsica causada pela doena. Febre hemorrgica da dengue (FHD): os sintomas iniciais da FHD so semelhantes aos do DC, at o momento em que ocorre a defervescncia da febre, o que ocorre geralmente entre o 3 e o 7 dias de evoluo da doena, com posterior agravamento do quadro, aparecimento de manifestaes hemorrgicas espontneas ou provocadas, trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) e perda de plasma. Sndrome do choque da dengue (SCD): nos casos graves de FHD, o choque ocorre geralmente entre o 3 e o 7 dias de doena, freqentemente precedido por dor abdominal. O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentrao e falncia circulatria. A sua durao curta e pode levar a bito em 12 a 24 horas ou recuperao rpida frente terapia antichoque oportuna e apropriada. Caracteriza-se essa sndrome por pulso rpido e fraco, com diminuio da presso de pulso e arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitao. Os casos que no se enquadram nos critrios de FHD e quando a classificao de dengue clssica insatisfatria, dado gravidade do quadro apresentado, devem ser considerados para fins de vigilncia, como dengue com complicaes. Nessa situao, a presena de um dos itens a seguir caracteriza o quadro: alteraes neurolgicas; disfuno cardiorespiratrias; insuficincia heptica; plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitrios; leucometria < 1.000/mm3 e/ou bito.
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Manifestaes clnicas menos freqentes incluem as neurolgicas e psquicas, isto tanto para adultos, como em crianas, caracterizadas por delrio, sonolncia, coma, depresso, irritabilidade, psicose manaca, demncia, amnsia e outros sinais menngeos, paresias, paralisias (polineuropatias, sndrome de Reye e/ou sndrome de Guillain-Barr) e encefalite. Surgem no perodo febril ou, mais tardiamente, na convalescena.
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2.3.3 Aspectos clnicos na criana

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As formas graves sobrevm geralmente aps o terceiro dia de doena, quando a febre comea a ceder. Na criana, o incio da doena pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestao clnica. Observa-se inclusive a recusa de lquidos, podendo agravar seu estado clnico subitamente, diferente do adulto no qual a piora gradual. O exantema, quando presente, maculo-papular, podendo apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente.
2.3.4 Caso suspeito da doena

Todo paciente que apresente doena febril aguda com durao mxima de at 7 dias, acompanhada de, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostao ou exantema, associados ou no presena de hemorragias. Alm desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos ltimos 15 dias, em rea onde esteja ocorrendo transmisso de dengue ou tenha a presena do Aedes aegypti.
2.3.5 Sinais de alarme

A presena dos sinais de alarme, relacionados a seguir, indica a possibilidade de gravidade do quadro clinico: dor abdominal intensa e continua; vmito persistente; hipotenso postural ou hipotmia; presso diferenciada <20mmHg (PA convergente); hepatomegalia dolorosa; hemorragia importantes (hematmese e/ou melena);
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A dengue na criana, na maioria das vezes, apresenta-se como uma sndrome febril com sinais e sintomas inespecficos: apatia ou sonolncia, recusa da alimentao, vmitos, diarria ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, os sintomas cefalia, mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausncia de manifestaes respiratrias.
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agitao e/ou letargia; diminuio da diurese; diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia; aumento repentino do hematcrito; desconforto respiratrio.
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2.3.6 Sinais de choque

hipotenso arterial; presso arterial convergente (PA diferencial < 20 mmhg); extremidades frias, cianose; pulso rpido e fino; enchimento capilar lento ( < 2 segundos).
2.4 NOTIFICAO
A dengue uma das doenas de notificao compulsria, devendo todo caso suspeito ou confirmado ser notificado ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica, por meio do Sinan (Sistema de Informao de Agravos de Notificao) nas fichas de notificao e investigao.
2.5 DIAGNSTICO
importante que as pessoas com suspeita da doena sejam atendidas nas Unidades Bsica de Sade (UBS). A confirmao da suspeita de DC pode ser realizada atravs de critrios laboratoriais (sorologia ou isolamento viral) ou clnico-epidemiolgico, em perodos de epidemia. A dengue possui um amplo espectro clnico, sendo importante considerar no seu diagnstico diferencial, algumas doenas principais: gripe, rubola, sarampo e outras infeces virais, bacterianas e exantemticas. Alm dessas doenas, deve-se observar o perfil epidemiolgico local. A histria clnica deve ser o mais detalhada possvel, sendo imprescindvel os itens a seguir: Cronologia dos sinais e sintomas, caracterizao da curva febril e pesquisa de sinais de alarme; Presena de outros casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho e histrico de deslocamento nos ltimos 15 dias; Doenas crnicas associadas hipertenso arterial; diabetes melito; doena pulmonar
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obstrutiva crnica (DPOC); doenas hematologias crnicas; doena renal crnica; doena severa do sistema cardiovascular; doena acidopptica e doenas auto-imunes; Uso de medicamentos, principalmente antiagregantes plaquetrios, anticoagulantes, antiinflamatrios e imunossupressores; Na criana, alm das doenas de base j citadas, valorizar as manifestaes alrgicas (asma, demartite atpica, etc.).
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Ectoscopia; PA em duas posies para adultos e crianas maiores (sentado/deitado e em p) e pulso. Em crianas, usar manguito apropriado para a idade (Referncia de normalidade para PA em crianas) (Murahovschi, J., 2003): RN at 92 horas sistlica= 60 a 90 mmHg e diastlica: 20 a 60 mmHg; Lactentes < 1 ano: sistlica=87 a 105 mmHg e diastlica=53 a 66 mmHg; Presso sistlica (percentil 50) para crianas > de 1 ano=idade em anos x 2 + 90) Segmento abdominal pesquisa de hepatomegalia, dor e ascite; Freqncia respiratria; Exame neurolgico orientado pela histria clnica, nvel de conscincia, sinais de irritao menngea; Verificao do estado de hidratao; Aferio do peso. (Quando no for possvel aferir o peso, utilizar a frmula: Lactentes de 3 a 12 meses: P=idade em meses x 0,5 + 4,5 e Crianas de 1 a 8 anos: P= idade em anos x 2 +8,5). A prova do lao deve ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue, durante o exame fsico. Ela de vital importncia para triagem de pacientes suspeitos de dengue, pois pode ser a nica manifestao hemorrgica de casos complicados ou FHD, podendo representar a presena de plaquetopenia ou de fragilidade capilar. A sua realizao se d da seguinte forma: desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma rea ao redor do polegar) no antebrao da pessoa e verificar a presso arterial (deitada ou sentada); calcular o valor mdio (PAS+PAD/2); insuflar novamente o manguito at o valor mdio e manter por cinco minutos (em crianas, 3 minutos) ou at o aparecimento de petquias; contar o nmero de petquias no quadrado; a prova ser positiva se houver mais de 20 petquias em adultos e mais de 10 petquias em crianas.
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Um exame fsico detalhado tambm se faz necessrio com vista conduo e manejo adequado dos pacientes, assim sendo alguns procedimentos so de extrema importncia, tais como:
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2.6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Considerando que a dengue tem um amplo espectro clnico, as principais doenas que fazem diagnstico diferencial so: influenza, enteroviroses, sarampo, rubola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema sbito e outras doenas exantemticas, hepatite infecciosa, hantavirose, febre amarela, escarlatina, sepse, meningococcemia, leptospirose, malria, riquetsioses, sndromes purpricas (sndrome de Henoch-Schonlein, doena de Kawasaki, prpura autoimune), farmacodermias e alergias cutneas, abdome agudo na criana. Outros agravos podem ser considerados conforme a situao epidemiolgica da regio.
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2.7 TRATAMENTO
Os dados da anamnese e do exame fsico servem para orientar as medidas teraputicas cabveis e estadiar os casos. A dengue uma doena dinmica, que permite a evoluo do paciente de um estgio a outro, rapidamente. O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contnuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposio hdrica. Com isso tornase necessria a reviso da histria clnica, acompanhada do exame fsico completo, a cada reavaliao do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (pronturios, ficha de atendimento e carto de acompanhamento). No h tratamento especifico para a dengue, o que o torna eminentemente sintomtico ou preventivo das possveis complicaes. As medicaes utilizadas so analgsicos e antitrmicos, que controlam os sintomas, como a dor e a febre. As drogas antivirais, o interferon alfa e a gamaglobulina, testada at o momento, no apresentaram resultados satisfatrios que subsidiem sua indicao teraputica. At o momento, no h uma vacina eficaz contra a dengue. O doente no pode tomar remdios base de cido acetil saliclico, uma vez que essa substncia aumenta o risco de hemorragia.
Por ser uma doena de evoluo dinmica, pode ser caracterizada em grupos com condutas distintas:
2.7.1 Grupo A
Caracterizao Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia e artralgia) e histria epidemiolgica compatvel;
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Ausncia de manifestaes hemorrgicas (espontneas e prova do lao negativa); Ausncia de sinais de alarme. Conduta 1. a) Conduta diagnstica
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A confirmao laboratorial orientada de acordo com a situao epidemiolgica: Em perodos no epidmicos: solicitar o exame de todos os casos suspeitos; Em perodos epidmicos: solicitar o exame conforme a orientao da vigilncia epidemiolgica; Solicitar sempre nas seguintes situaes: Gestantes (diagnstico diferencial com rubola); Crianas, idosos (hipertensos, diabticos e outras co-morbidades). b) Exames inespecficos:
Hemograma Completo: Recomendado para todos os pacientes com dengue em especial aqueles que se enquadrem nas seguintes situaes: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, maior de 65 anos, hipertenso arterial, diabetes, DPOC, doenas hematolgicas, outras crnicas (principalmente anemia falciforme), doena renal crnica, doena grave do sistema cardiovascular, doena cido-pptica e doenas auto-imunes. Coleta no mesmo dia e resultado em at 24 horas. 2. a) Conduta teraputica Hidratao oral
Adulto: Calcular o volume de lquidos de 60 a 80 ml/kg/dia, sendo um tero com soluo salina e iniciando com volume maior. Para os dois teros restantes, orientar a ingesto de lquidos caseiros (gua, sucos de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco, etc.), utilizando-se os meios mais adequados idade e aos hbitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70kg, orientar: 1 dia: 80 ml/kg/dia (aprox. 6,0 L): Perodo da manh: 1 L de SRO e 2 L de lquidos caseiros; Perodo da tarde: 0,5 L de SRO, 1,5 L de lquidos caseiros; Perodo da noite: 0,5 L de SRO e 0,5 L de lquidos caseiros.
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2 dia: 60 ml/kg/dia (aprox. 4,0 L), distribudos ao longo do dia, de forma semelhante. A alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao, mas administrada de acordo com a aceitao do paciente; Crianas: orientar a hidratao oral no domiclio, de forma precoce e abundante com lquidos e soro de reidratao oral, oferecendo com freqncia de acordo com a aceitao da criana. Orientar sobre sinais de alarme e desidratao. No existe contra-indicao formal para o aleitamento materno. b) Drogas em Sintomticos o uso destas drogas em sintomticos recomendado para os pacientes com febre elevada ou dor. Deve ser evitada a via intramuscular. Antitrmicos e analgsicos 1. Dipirona Crianas 1 gota/kg at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso e idade); Adultos 20 a 40 gotas ou 1 comprimido (500 mg) at de 6/6 horas. 2. Paracetamol Crianas uma gota/kg at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso e idade); Adultos 20 a 40 gotas ou um comprimido (500 mg a 750 mg) at de 6/6 horas. Em situaes excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associao de paracetamol e fosfato de codena (7,5 a 30 mg) at de 6/6 horas. Os salicilatos no devem ser administrados, pois podem causar sangramento. Os antiinflamatrios no hormonais e drogas com potencial hemorrgico no devem se utilizados. Antiemticos 1. Metoclopramida Adultos: 1 comprimido de 10mg at de 8/8 horas; Crianas: < 6 anos: 0,1 mg/kg/dose at 3 doses dirias. Uso hospitalar.
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2. Bromoprida Adultos: 1 comprimido de 10 mg at de 8/8 horas; Crianas: 0,5 a 1 mg/kg/dia em 3 a 4 doses dirias. Parenteral: 0,03 mg/kg/dose, IV. 3. Alizaprida Adultos: 1 comprimido de 50 mg at de 8/8 horas. Crianas (via oral): 5 mg/kg/dose, at 4 vezes ao dia. Antipruriginosos O prurido na dengue pode ser extremamente incmodo, mas autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta teraputica antipruriginosa usual nem sempre satisfatria, mas podem ser utilizadas as medidas a seguir: Medidas tpicas: banhos frios, compressas com gelo, pasta dgua, etc; Drogas de uso sistmico 1. Dexclorfeniramina Adultos: 2 mg at de 6/6 horas; Crianas: 0,15 mg/kg/dia at de 6/6 horas; 2. Cetirizina Adultos: 10 mg 1 vez ao dia; Crianas (6 a 12 anos): 5 ml (5 mg) pela manh e 5 ml a noite; 3. Loratadina Adultos: 10 mg 1 vez ao dia; Crianas: 5 mg 1 vez ao dia para paciente com peso <30kg; 4. Hidroxizine Adultos (> 12 anos): 25 a 100 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia Crianas de 0-2 anos: 0,5 mg/kg/dose, at 4 vezes ao dia; Crianas de 2-6 anos: 25-50 mg/dia, em 2 a 4 vezes ao dia; Crianas de 6-12 anos: 50-100 mg/dia. Orientaes aos pacientes e familiares Todos os pacientes (adultos e crianas) devem retornar IMEDIATAMENTE em caso de aparecimento de sinais de alarme.
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4. Dimenidrinato
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O desaparecimento da febre (entre o segundo e sexto dia de doena) marca o incio da fase crtica, razo pela qual o paciente dever retornar para nova avaliao, no primeiro dia desse perodo. Crianas: retornar ao servio 48 horas aps a primeira consulta.
2.7.2 Grupo B
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Caracterizao 1 Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia e artralgia) e histria epidemiolgica compatvel; 2 Manifestaes hemorrgicas (espontneas e com prova do lao positiva) sem repercusso hemodinmica; 3 Ausncia de sinais de alarme. Conduta Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente nas Unidades de Ateno Bsica, podendo necessitar de leito de observao, na dependncia da evoluo. 1. Conduta diagnstica a) Hemograma completo: obrigatrio A coleta deve ser imediata, com resultado no mesmo perodo. b) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): obrigatrio. 2. Conduta teraputica a) Hidratao oral - conforme recomendado para o grupo A, at o resultado do exame. b) Sintomticos uso de analgsicos e antitrmicos. Seguir conduta conforme resultados dos exames inespecficos. Paciente com hemograma normal Tratamento em regime ambulatorial, como Grupo A. Paciente com hematcrito aumentado em at 10% acima do valor basal ou, na ausncia deste, as seguintes faixas de valores: crianas: >38% e <42%; mulheres: >40% e <44%; homens: >45% e <50%; e/ou plaquetopenia entre 50 e 100.000 cls/mm3 e/ou leucopenia <1.000 cls/mm3:
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Tratamento ambulatorial; Hidratao oral (80 ml/kg/dia), conforme orientado no grupo A; Sintomticos; Orientar sobre sinais de alarme; Retorno para reavaliao clnico laboratorial em 24 horas e reestadiamento. Paciente com hematcrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, na ausncia deste, os seguintes valores: crianas: >42%; mulheres: >44%; homens: >50% e/ou plaquetopenia <50.000 cls/mm3: Leito de observao em unidade de emergncia, unidade hospitalar ou unidade ambulatorial com capacidade de realizar hidratao venosa sob superviso mdica por perodo mnimo de seis horas; Hidratao oral supervisionada ou parenteral: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume infundido nas primeiras quatro a seis horas e na forma de soluo salina isotnica. Sintomticos; Reavaliao clnica e de hematcrito aps a etapa de hidratao; Se normal, tratamento ambulatorial com hidratao rigorosa e retorno para reavaliao clnico-laboratorial em 24 horas; Se a resposta for inadequada, repetir a conduta caso a unidade tenha condies. Se no, manter hidratao parenteral at transferncia para unidade de referncia. Crianas Ht normal e plaquetas > 100.000 mm3: hidratao oral em casa. Ver quadro de necessidades hdricas dirias. Ht > 10% do basal ou > 42%: hidratao oral em observao (ver quadro) ou se necessrio parenteral. Fazer expanso com 20 ml/kg de SF ou Ringer lactato em 2 horas. Reavaliao clnica e da diurese (observando volume e densidade urinria). Se normal: retorno conduta do grupo A. Refazer Ht com 4 horas. Se no melhorar, conduta inicial do grupo C e D. Considerar os seguintes valores normais de hematcrito: < 1 ms Ht: 51% 2 meses a 6 meses Ht: 35% 6 meses a 2 anos Ht: 36% 2 anos a 6 anos Ht: 37% 6 anos a 12 anos Ht: 38%
**Adaptado de Nelson e Dalman PR. In: Rudolph Pediatrics, New York, Appleton, 1997
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c) Hidratao Parenteral Adulto Calcular o volume de lquidos em 80 ml/kg/dia, sendo um tero na forma de soluo salina e dois com soluo glicosada a 5%. Por exemplo, para um adulto de 55 kg, prescrever: Volume: 80 ml x 55 kg = 4.400 ml. Volume a ser prescrito: 4.500 ml em 24 horas, sendo 1.500 ml de Soro Fisiolgico e 3.000 de Soro Glicosado a 5%.
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1. Primeira fase (4 horas): a. Soro Fisiolgico 500 ml; b. Soro Glicosado a 5% 1.000 ml. 2. Segunda fase (8 horas): a. Soro Fisiolgico 500 ml; b. Soro Glicosado a 5% 1.000 ml. 3. Terceira fase (12 horas): a. Soro Fisiolgico 500 ml; b. Soro Glicosado a 5% 1.000 ml. Outra forma de calcular o volume de hidratao, utilizar a frmula 25 ml/kg para cada fase a ser administrada. Por exemplo, para o mesmo paciente: 1. Primeira fase: 25 ml x 55 kg=1.375 ml. Volume prescrito: 1.500 ml em 4 horas: a. Soro Fisiolgico 500 ml; b. Soro Glicosado a 5% 1.000 ml. 2. Segunda fase: 25 ml x 55 kg = 1.375 ml. Volume prescrito: 1.500 ml em 8 horas: a. Soro Fisiolgico 500 ml; b. Soro Glicosado a 5% 1.000 ml. 3. Terceira fase: 25ml x 55kg = 1.375 ml. Volume prescrito: 1.500 ml em 12 horas: a. Soro Fisiolgico 500 ml; b. Soro Glicosado a 5% 1.000 ml. d) A reposio de potssio deve ser iniciada, uma vez observada o incio de diurese acima de 500 ml ou 30 ml/hora.
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2.7.3 Grupo C e D
Caracterizao Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia e artralgia) e histria epidemiolgica compatvel; Presena de algum sinal de alarme; Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes. Conduta Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente em qualquer nvel de complexidade, sendo obrigatria hidratao venosa imediata, inclusive durante eventual transferncia para unidade de referncia. 1. Conduta diagnstica a) Exames especficos Obrigatrio b) Exames inespecficos: Hematcrito, hemoglobina, plaquetometria, leucograma e outros, conforme a necessidade (gasometria, eletrlitos, transaminases, albumina, raio x de trax perfil e decbito lateral com raios horizontalizados - Laurell, ultrasonografia de abdome); Outros, orientados pela histria e evoluo clnica: uria, creatinina, glicose, eletrlitos, provas de funo heptica, lquor, urina, etc. 2. Conduta teraputica Choque;
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2.1 Grupo C paciente sem hipotenso Leito de observao em unidade com capacidade para realizar hidratao venosa sob superviso mdica por perodo mnimo de 24 horas; Hidratao EV imediata: 25 ml/kg em quatro horas, com soro fisiolgico ou ringer lactato, de preferncia em bomba de infuso contnua. Repetir esta fase at 3 vezes se no houver melhora do hematcrito ou de sinais hemodinmicos. Reavaliao clnica e de hematcrito aps quatro horas e de plaquetas aps 12 horas; Se houver melhora clnica e laboratorial, iniciar etapa de manuteno com 25 ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12 horas); se a resposta for inadequada, repetir a conduta anterior, reavaliando ao fim da etapa. A prescrio pode ser repetida por at trs vezes;
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Se houver melhora, passar para etapa de manuteno com 25 ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12 horas); Se a resposta for inadequada, tratar como paciente com hipotenso (ver abaixo). 2.2 Grupo D paciente com hipotenso ou choque Iniciar a hidratao parenteral com soluo salina isotnica (20 ml/kg/hora) imediatamente, independente do local de atendimento. Se necessrio, repetir por at trs vezes; Leito de observao em unidade, com capacidade de realizar hidratao venosa sob superviso mdica, por um perodo mnimo de 24 horas; Sintomticos; Reavaliao clnica (cada 15-30 minutos) e hematcrito aps duas horas; Se houver melhora do choque (normalizao da PA, dbito urinrio, pulso e respirao), tratar como paciente sem hipotenso; Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentrao; Hematcrito em ascenso: Utilizar expansores plasmticos (colides sintticos -10 ml/kg/hora, na falta deste, fazer albumina - 3 ml/kg/hora). Hematcrito em queda: investigar hemorragias e transfundir concentrado de hemcias se necessrio; investigar coagulopatias de consumo e discutir conduta com especialista, se necessrio; investigar hiperidratao (sinais de insuficincia cardaca congestiva) e tratar com: diurticos, se necessrio; Em ambos os casos, se a resposta for inadequada, encaminhar para a unidade de cuidados intensivos. 2 Monitoramento laboratorial Hematcrito a cada duas horas, durante o perodo de instabilidade hemodinmica, e a cada quatro a seis horas nas primeiras 12 horas aps estabilizao do quadro; Plaquetas a cada 12 horas.
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Outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir correo especfica Em pacientes com choque, devero ser realizadas gasometria arterial, dosagem de eletrlitos, uria, creatinina e outros que se faam necessrio. Desta forma, ser possvel estimar a magnitude do distrbio hidroeletroltico e cido-bsico. Em geral, a reposio precoce do volume de lquido perdido corrige a acidose metablica.
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Critrios de internao hospitalar Presena de sinais de alarme; Recusa de ingerir alimentos e lquidos; Comprometimento respiratrio: dor torcica, dificuldade respiratria, diminuio do murmrio vesicular ou outros sinais de gravidade; Plaquetas < 20.000/mm3, independente de manifestaes hemorrgicas; Impossibilidade de seguimento ou retorno unidade de sade. Critrios de alta hospitalar Os pacientes precisam preencher todos os seis critrios abaixo: a) Ausncia de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitrmica; b) Melhora visvel do quadro clnico; c) Hematcrito normal e estvel por 24 horas; d) Plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm3; e) Estabilizao hemodinmica durante 24 horas; f) Derrames cavitrios em reabsoro e sem repercusso clnica. Confirmao laboratorial Diagnstico sorolgico a) Coleta a partir do sexto dia do incio dos sintomas; b) A tcnica disponvel nos laboratrios centrais do pas o ELISA; c) Outras tcnicas como Inibio de hemaglutinao e teste de neutralizao no so utilizadas na rotina.
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Em pacientes com choque que no respondem a duas etapas de expanso e atendidos em unidades que no dispem de gasometria, a acidose metablica poder ser minimizada com a infuso de 40 ml de Bicarbonato de Sdio 8,4% durante a terceira tentativa de expanso.
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Diagnstico por deteco de vrus ou antgenos virais de vrus ou antgenos virais a) Isolamento viral: seu uso deve ser orientado pela vigilncia epidemiolgica com o objetivo de monitorar os sorotipos circulantes; a.1) Coleta at o quinto dia de incio dos sintomas; b) Deteco de antgenos virais pela imuno-histoqumica de tecidos; c) Diagnstico molecular feito pelo RT-PCR.
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Diagnstico laboratorial nos bitos suspeitos a) Todo bito deve ser investigado; b) Deve-se coletar sangue para isolamento viral e/ou sorologia e tecidos para estudo anatomopatolgico e isolamento viral; c) O procedimento deve ser feito to logo seja constatado o bito e fragmentos de fgado, pulmo, bao, gnglios, timo e crebro devem ser retirados por necropsia ou, na impossibilidade, por puno de vscera. a) Para isolamento viral o material deve ser colado em recipiente estril, enviado imediatamente para o laboratrio, acondicionado em nitrognio lquido ou gelo seco. Caso no seja possvel o envio imediato, acondicionar em geladeira (+40C) por at seis horas. NO COLOCAR NO CONGELADOR. b) Para a histopatologia o material deve ser colocado em frasco com formalina tamponada, mantendo e transportando em temperatura ambiente. Classificao final do caso A padronizao da classificao de casos permite a comparao da situao epidemiolgica entre diferentes regies. A classificao retrospectiva e, para sua realizao, deve-se reunir todas as informaes clnicas e laboratoriais do paciente, conforme descrito a seguir: 1. Caso confirmado de dengue clssica o caso suspeito confirmado laboratorialmente. Em curso de uma epidemia, a confirmao pode ser feita pelos critrios clnico-epidemiolgicos, exceto nos primeiros casos da rea, que devero ter confirmao laboratorial. 2. Caso confirmado de febre hemorrgica da dengue o caso confirmado laboratorialmente e com todos os seguintes critrios presentes: a) febre ou histria de febre recente de sete dias; b) trombocitopenia (<=100.000/mm3 ou menos); c) tendncias hemorrgicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do lao positiva, petquias, equimoses ou prpuras, e sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros;
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d) extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematcrito apresentando um aumento de 20% sobre o basal na admisso ou queda do hematcrito em 20%, aps o tratamento; ou presena de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia. A dengue hemorrgica pode ser classificada, de acordo com a sua gravidade em: Grau I: febre acompanhada de sintomas inespecficos, em que a nica manifestao hemorrgica a prova do lao positiva;
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Grau III: colapso circulatrio com pulso fraco e rpido, estreitamento da presso arterial ou hipotenso, pele pegajosa e fria e inquietao; Grau IV: (Sndrome do Choque da Dengue (SCD)): choque profundo com ausncia de presso arterial e presso de pulso imperceptvel. Quadro de hidratao
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Grau II: alm das manifestaes do Grau I, hemorragias espontneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros);
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2.8 PREVENO
A melhor forma de se evitar a dengue combater os criadouros que possam acumular gua como: latas, embalagens, garrafas, copos plsticos, tampinhas de refrigerantes, pneus velhos, pratos de vaso de plantas, jarros de flores, garrafas, caixas dgua, tambores, lates, lajes das casas, cisternas, sacos plsticos, lixeiras, floreiras de cemitrio, calhas em desnvel que escorrem as guas de chuva e ralos, entre outros.
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2.9 MEDIDAS DE CONTROLE

O controle da dengue exige, sem dvida, um esforo das autoridades de sade. Mas tambm preciso envolver outros setores da administrao de um municpio, a exemplo da limpeza urbana, abastecimento de gua, saneamento, educao e turismo, entre outros. importante lembrar que, para se reproduzir, o Aedes aegypti se utiliza todo tipo de recipiente que as pessoas costumam usar nas atividades do dia-a-dia. Esses recipientes costumam se juntar a cu aberto, nos quintais das casas, em terrenos baldios e mesmo em lixes. Por essa razo, necessrio que as aes para o controle da dengue sejam feitos de maneira intersetorial mas tambm a participao efetiva de cada morador, na eliminao dos criadouros j existentes, ou de possveis locais para reproduo do mosquito, de fundamental importncia. Para prevenir e controlar a dengue, a nica maneira impedir que o mosquito se prolifere, interrompendo seu ciclo de reproduo, ou seja, impedindo que os ovos sejam depositados em locais com gua limpa e parada.
2.9.1 Algumas medidas para preveno da dengue

a) No interior dos imveis: No deixar acumular gua em pratos de vasos de plantas e xaxins. Colocar areia preenchendo o prato at sua borda ou lavar, semanalmente, com esponja ou bucha e sabo, para eliminar completamente os ovos do mosquito. Lavar, semanalmente, os bebedouros de animais com escova, esponja ou bucha, e trocar sua gua, pelo menos, uma vez por semana. No deixar qualquer depsito de gua sem estar bem fechado (ex.: potes, tambores, filtros, tanques, caixas dgua e outros). Qualquer fresta, neste tipo de depsito, suficiente para a fmea conseguir colocar os ovos e iniciar um novo ciclo.
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b)
No exterior dos imveis: Limpar as calhas e lajes das casas. Se houver piscina, lembrar de que a gua deve estar sempre tratada; Manter as caixas dgua, poos, lates e tambores bem vedados; Guardar garrafas vazias de boca para baixo; Eliminar a gua acumulada em plantas, como bambus, bananeiras, bromlias, gravats, babosa, espada de So Jorge, dentre outras; Entregar os pneus inservveis para limpeza pblica ou, se necessrio, guardlos em locais protegidos da gua da chuva; No jogar lixo em terrenos baldios; Tampar as garrafas descartveis, antes de coloc-las no lixo; Separar copos descartveis, tampas de garrafas, latas, embalagens plsticas, enfim tudo que possa acumular gua. Colocar em saco plstico, fechar bem e colocar no lixo. Manter o lixo tampado e seco at seu recolhimento para destinao adequada;
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Essas medidas contribuem para evitar a reproduo do mosquito da dengue e manuteno do ambiente domstico livre do vetor. A acomodao e o destino adequado do lixo so problemas que hoje atingem toda populao, tanto nas reas urbanas como rurais. Ao orientar os moradores para selecionar os recipientes e guard-los de forma adequada, se evitar que sejam jogados em rios ou deixados a cu aberto, trazendo outros problemas para a comunidade (como foco de ratos e de outros animais, entupimento de bueiros, dentre outros). A educao em sade e a participao comunitria devem ser promovidas, exaustivamente, at que a comunidade adquira conhecimentos e conscincia do problema e passe a mudar o comportamento, mantendo as residncias livres do vetor.
2.9.2 Vigilncia Epidemiolgica

Os objetivos do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD) concentramse em evitar que ocorram infeces pelo vrus da dengue, controlar a ocorrncia de epidemias evitando a ocorrncia de bitos. Para que estes objetivos aconteam, os dez componentes de ao do PNCD devem ser implantados de maneira sustentvel e permanente e suas aes serem desenvolvidas de maneira intra e intersetorial. As aes devem ser realizadas de forma integrada com a assistncia aos pacientes, vigilncia epidemiolgica e controle vetorial. A vigilncia epidemiolgica tem como responsabilidade o monitoramento e divulgao de dados alm de informar sobre o comportamento da doena. A assistncia no municpio deve estar estruturada e apta para notificar e tratar adequadamente o paciente evitando a ocorrncia de bitos. Ao controle do compete s atividades de combate ao mosquito transmissor. Vale destacar que em cada uma destas reas o componente educativo deve ser permanente ressaltado.
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A dengue uma doena de notificao compulsria, o que significa que todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser comunicados ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica do municpio, o mais rpido possvel. A investigao obrigatria, principalmente quando se trata dos primeiros casos de dengue clssico (DC) diagnosticados em uma rea, ou quando se suspeita de febre hemorrgica da dengue (FHD). Os bitos decorrentes da doena devem ser investigados imediatamente.
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2.10 ROTEIRO DE ORIENTAO PREVENTIVA

Durante as reunies de planejamento, discuta este roteiro com a sua equipe e veja se h necessidade de acrescentar mais algum item, de acordo com a realidade de sua comunidade. Depois, vocs podem utiliz-los nas visitas domiciliares ou nas atividades realizadas pelos voluntrios que participam das aes preventivas.
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2.10.1 Atribuies dos profissionais da ateno bsica/sade da famlia no controle da dengue

a) Agente Comunitrio de Sade: Encaminhar os casos suspeitos de dengue Unidades Bsicas de Sade (UBS), de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade;
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Informar o morador sobre a importncia da verificao da existncia de larvas ou mosquitos transmissores da dengue no domiclio e peridomiclio, chamando a ateno para os criadouros mais comuns na sua rea de atuao; Vistoriar o domiclio e peridomiclio, acompanhado pelo morador, para identificar locais de existncia de objetos que sejam ou possam se transformar em criadouros de mosquito transmissor da dengue, conforme o Roteiro de Orientao Preventiva (pgina 46); Orientar e acompanhar o morador na remoo, destruio ou vedao de objetos que possam se transformar em criadouros de mosquitos; Caso seja necessrio, remover mecanicamente os ovos e larvas do mosquito; Encaminhar ao ACE os casos de verificao de criadouros de difcil acesso ou que necessitem do uso de larvicidas/biolarvicidas; Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes de preveno e controle da dengue, bem como conscientizar quanto importncia de que todos os domiclios em uma rea infestada pelo Aedes aegypti sejam trabalhadas (garantir o acesso do ACE); Comunicar ao enfermeiro supervisor e ao ACE a existncia de criadouros de larvas e ou do mosquito transmissor da dengue, que dependam de tratamento qumico/biolgico, da intervenincia da vigilncia sanitria ou de outras intervenes do poder pblico; Comunicar ao enfermeiro supervisor do ACS e ao ACE os imveis fechados e recusas; Notificar os casos suspeitos de dengue, em ficha especfica (Anexo pg. 176), e informar a equipe da Unidade Bsica de Sade (UBS); Reunir semanalmente com o agente de controle de endemias para planejar aes conjuntas, trocar informaes sobre febris suspeitos de dengue, a evoluo dos ndices de infestao por Aedes aegypti da rea de abrangncia, os ndices de pendncias, os criadouros preferenciais e as medidas que esto sendo, ou devero ser adotadas, para melhorar a situao.
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Atuar junto aos domiclios, informando aos seus moradores sobre a doena seus sintomas e riscos o agente transmissor e medidas de preveno;
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b)
Agente de Controle de Endemias: Encaminhar os casos suspeitos de dengue UBS, de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade; Atuar junto aos domiclios, informando os seus moradores sobre a doena seus sintomas e riscos e o agente transmissor e medidas de preveno; Vistoriar imveis, acompanhado pelo responsvel, para identificar locais de existncia de objetos que sejam ou possam se transformar em criadouros de mosquito transmissor da dengue; Orientar e acompanhar o responsvel pelo imvel na remoo, destruio ou vedao de objetos que possam se transformar em criadouros de mosquitos; Informar o responsvel pelo imvel, sobre a importncia da verificao da existncia de larvas ou mosquitos transmissores da dengue; Vistoriar e tratar com aplicao de larvicida, caso seja necessrio, os pontos estratgicos; Vistoriar e tratar com aplicao de larvicida/biolarvicida, quando necessrio, os criadouros de mosquitos; Vistoriar e tratar os imveis cadastrados e encaminhados pelo ACS que necessitem do uso de larvicidas e/ou remoo mecnica de difcil acesso que no pode ser eliminado pelo ACS; Nos locais onde no existir ACS, seguir a rotina de vistoria dos imveis e, quando necessrio, aplicar larvicida/biolarvicida; Elaborar e/ou executar estratgias para o encaminhamento/resoluo das pendncias; Orientar a populao sobre a forma de evitar e eliminar locais que possam oferecer risco quanto a formao de criadouros do Aedes aegypti; Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes de preveno e controle da dengue; Notificar os casos suspeitos de dengue, informando a equipe da UBS; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da dengue, conforme estratgia local; Reunir semanalmente com o agente comunitrio de sade para planejar aes conjuntas, trocar informaes sobre febris suspeitos de dengue, a evoluo dos ndices de infestao por Aedes aegypti da rea de abrangncia, os ndices de pendncias, os criadouros preferenciais e as medidas que esto sendo, ou devero ser adotadas para melhorar a situao.
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c)
Mdico Diagnosticar precocemente s pessoas com suspeita de dengue, conforme orientaes contidas neste caderno; Identificar sinais de alarme da dengue; Realizar a prova do lao, quando suspeitar de dengue hemorrgica; Solicitar exames complementares, quando necessrio; Tratar s pessoas com dengue com o esquema teraputico adequado, conforme orientaes contidas neste caderno; Encaminhar os casos graves para a unidade de referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento; Enviar semanalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes dengue da rea de atuao da UBS. Analisar os dados para possveis intervenes; Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; Notificar os casos suspeitos de dengue e completar a ficha aps confirmao, seguindo estratgia local; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da dengue, conforme estratgia local; Capacitar membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da dengue.
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d)
Enfermeiro Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso; Identificar sinais de alarme da dengue; Realizar a prova do lao, quando suspeitar de dengue hemorrgica; Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; Enviar ao setor competente semanalmente as informaes epidemiolgicas referentes dengue da rea de atuao da UBS. Analisar os dados para possveis intervenes;
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Notificar os casos suspeitos de dengue e completar a ficha aps confirmao, seguindo estratgia local; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da dengue, conforme estratgia local; Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS;
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Orientar os Auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento; Capacitar membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas. e) Auxiliar/Tcnico de Enfermagem Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso; Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao do enfermeiro e/ou mdico; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Notificar os casos suspeitos de dengue; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da dengue, conforme estratgia local.
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ESQUISTOSSOMOSE
Doena infecciosa parasitria provocada por vermes do gnero Schistosoma, inicialmente assintomtica, que pode evoluir at as formas formas clnicas extremamente graves. tambm conhecida como, xistose, xistosa xistosomose, doena dos caramujos, barriga dgua e doena de Manson-Piraj da Silva.
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doena de veiculao hdrica, cuja transmisso ocorre quando o indivduo suscetvel entra em contato com guas superficiais onde existam caramujos, hospedeiros intermedirios, liberando cercrias (Figuras 1 e 2). A suscetibilidade ao verme geral. Qualquer pessoa independente de sexo, cor (raa), idade, uma vez entrando em contato com as cercrias, pode vir a contrair a doena.
Figuras 1 e 2: cercrias de Schistosoma mansoni Fonte: Manual de Malacologia, 2007 SVS/Fiocruz/MS
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3.1.1 Ciclo Evolutivo do Schistosoma mansoni
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Figura 3: Ciclo de transmisso da esquistossomose mansnica Fonte: Amaral, R. S, 2006
Fonte de infeco: o homem infectado eliminando ovos viveis de S. mansoni por meio das fezes (Figuras 3 e 4). Quando esses ovos entram em contato com a gua, rompem-se e permitem a sada da forma larvria ciliada, denominada miracdio. Os miracdios penetram no caramujo, onde se multiplicam e, entre quatro a seis semanas depois, comeam a abandon-lo em grande nmero, principalmente quando esto sob a ao de calor e luminosidade. A forma infectante larvria que sai do caramujo tem o nome de cercria. O horrio no qual as cercrias so vistas em maior quantidade na gua e com maior atividade entre 10 e 16h, quando a luz solar e o calor so mais intensos. As cercrias penetram no homem (hospedeiro definitivo) por meio da pele e/ou mucosas e, mais freqentemente, pelos ps e pernas, por serem reas do corpo que ficam em maior contato com guas contaminadas. Aps atravessarem a pele ou mucosa, as cercrias perdem a cauda e se transformam em esquistossmulos. Esses caem na circulao venosa e alcanam o corao e pulmes, onde permanecem por algum tempo. Retornam posteriormente ao corao, de onde so lanados, por meio das artrias, aos pontos mais diversos do organismo, sendo o fgado, o rgo preferencial de localizao do parasito. No fgado, as formas jovens se diferenciam sexualmente e crescem alimentando-se de sangue, migram para as veias do intestino, onde alcanam a forma adulta (Figura 5), acasalam-se e iniciam a postura de ovos, recomeando o ciclo.
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As pessoas parasitadas podem continuar eliminando ovos viveis do S. mansoni em mdia por cinco anos, podendo chegar at mais de 20 anos. Os caramujos infectados podem eliminar cercrias durante vrios meses. O perodo de vida das cercrias de aproximadamente dois dias, porm sua infectividade diminui progressivamente durante o tempo em que permanecem livres, a partir do momento da eliminao.
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Figura 4: Ovo de Schistosoma mansoni, Fonte: Fundao Wikpdia projetos
Figura 5: Schistosoma mansoni contendo miracdio. Fonte: acervo Dr. J. R. Lambertucci
3.2 MANIFESTAO DA DOENA 3.2.1 Fase inicial (dermatite cercariana e esquistossomose aguda)
A fase inicial da esquistossomose coincide com a penetrao da cercria na pele, que pode ser assintomtica ou apresentar intensa manifestao pruriginosa dermatite cercariana - caracterizada por microppulas avermelhadas semelhantes picadas de insetos. Essas manifestaes duram, em geral, de 24 a 72 horas, podendo chegar at 15 dias. Cerca de um a dois meses aps, aparecem os sintomas inespecficos, como febre, cefalia, anorexia, nusea, astenia, mialgia, tosse e diarria, caracterizando a esquistossomose na forma aguda. O fgado e o bao aumentam discretamente de volume e o indivduo apresenta sensvel comprometimento do seu estado geral, podendo, em alguns casos, chegar ao bito. Toda essa sintomatologia difcil de ser encontrada nos habitantes das zonas endmicas. Esses indivduos, desde a infncia em contato com a forma larvria infectante
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cercria, desenvolvem certa resistncia e, neles, a fase aguda passa quase sempre despercebida, s vezes com manifestaes leves de diarria e urticria. Ao contrrio, as manifestaes agudas da doena so mais freqentes em pessoas que entram em contato com guas contaminadas pela primeira vez. Aps seis meses de infeco h risco de evoluir para a fase crnica. Os casos de dermatite cercariana e de esquistossomose aguda, quando comprometem o estado geral do paciente, devero ser encaminhados s unidades de ateno de mdia e alta complexidade. A equipe da Unidade Bsica de Sade (UBS) responsvel pelo acompanhamento do paciente aps a alta, para controle de cura ou deteco de complicaes advindas da doena.
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3.2.2 Fase crnica

A esquistossomose na fase crnica pode apresentar distintas manifestaes. Nessa fase, o fgado o rgo mais freqentemente comprometido. Dependendo da maior ou menor suscetibilidade do indivduo e da intensidade da infeco, na fase crnica, pode ocorrer a evoluo da doena para diversas formas clnicas: a) Intestinal
a mais comumente encontrada. Pode ser assintomtica ou caracterizada por diarrias repetidas, do tipo mucosanginolenta ou no. O fgado e o bao no so palpveis, embora exista, freqentemente, queixa de dor abdominal no hipocndrio direito. b) Hepatointestinal
Na forma hepatointestinal, os sintomas intestinais so semelhantes aos descritos para a forma intestinal, sendo, porm, mais freqentes os casos com diarria e epigastralgia. O fgado encontra-se aumentado de volume e, na palpao, pode ser percebida a presena de nodulaes grosseiras de tamanhos variveis, causadas por reas de fibrose do tecido heptico. O bao no palpvel. c) Hepatoesplnica
A forma hepatoesplnica pode apresentar-se em trs estgios: compensada, descompensada e complicada. O estado geral do paciente fica comprometido. O fgado e bao so palpveis, o que caracteriza essa fase da doena (Figura 6 - I e II). As leses peculiares intra-hepticas so, em nmero e extenso, suficientes para causar transtorno na circulao da veia porta. H manifestao de algum grau de hipertenso, tanto que a esplenomegalia deve-se mais congesto do bao que s leses esquistossomticas propriamente ditas. Pode haver indcios da formao de circulao colateral e varizes esofagianas.
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I: paciente com forma hepatoesplnica Figuras 6: I e II pacientes com esquistossomose na forma hepatoesplnica Fonte: (acervo Dr. J. R. Lambertucci).
II: paciente em pr-cirurgia
Forma hepatoesplnica compensada Nessa forma observa-se hepatoesplenomegalia, sem hipertenso portal (geralmente crianas), ou com hipertenso portal e formao de varizes de esfago. Forma hepatoesplnica descompensada considerada uma das formas mais graves. O fgado apresenta-se volumoso, ou pequeno, contrado devido fibrose; o bao em geral palpvel at, ou alm, da cicatriz umbilical. comum, observar-se ascite e circulao colateral, com hematmese (vmitos com sangue) freqente. Nessa forma grave, podem ser encontradas tambm srias perturbaes respiratrias, desnutrio acentuada e mesmo caquexia. Essa forma agrupa toda a sintomatologia grave, evidenciando o quadro terminal do paciente. Formas ectpicas: so aquelas produzidas pelos vermes e/ou ovos nos tecidos fora do sistema portal. So formas que aparecem com menos freqncia. As mais importantes localizaes encontram-se nos rgos genitais femininos, nos testculos, na pele, na retina, tireide e corao, podendo aparecer em qualquer rgo do corpo humano. Forma neurolgica: a mielorradiculopatia esquistossomtica (esquistossomose medular) a mais comum e causa incapacidades. O diagnstico correto depende do alto nvel de suspeio clnica de esquistossomose em pacientes com histria epidemiolgica compatvel, associada dor lombar, distrbios esfincterianos e alteraes sensitivas dos membros inferiores. Forma vasculopulmonar (hipertensiva e ciantica): apresenta-se com hipertenso pulmonar e obstruo dos vasos, provocada por ovos e vermes mortos e/ ou vasculite pulmonar por imunocomplexos. Os sintomas clnicos se manifestam como a sndrome de cor pulmonale, dentre os quais: sncope de esforo e sinais de insuficincia cardaca. A forma ciantica de pior prognstico e est associada forma hepatoesplnica.
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Forma renal: o acometimento renal se manifesta em 10 a 15% dos doentes com a forma hepatoesplnica. Esquistossomose associada a outras doenas: so conhecidas as associaes da esquistossomose com infeces bacterianas (salmonelas e estafilococos) e virais (hepatites B e C). A esquistossomose nos indivduos imunosuprimidos pode apresentar alteraes clnicas e patolgicas. A abordagem teraputica deve merecer ateno especial em funo das infeces oportunistas.
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Os casos mais graves de esquistossomose exigem internao ou intervenes cirrgicas para atenuar as manifestaes severas da doena, devem ser encaminhados s unidades de ateno de mdia ou alta complexidade. A equipe da Unidade Bsica de Sade responsvel pelo o acompanhamento do paciente aps a alta, para controle de cura ou deteco de complicaes advindas da doena.
3.2.3 Diagnstico clnico-epidemiolgico

No diagnstico clnico, deve-se levar em conta a fase da doena (aguda ou crnica). Alm disso, de fundamental importncia a anlise detalhada do local de residncia do paciente, principalmente para saber se ele vive ou viveu em regio endmica. O diagnstico definitivo da esquistossomose mansoni depende sempre de uma confirmao laboratorial, mesmo na presena de quadro sintomtico compatvel e informaes epidemiolgicas evidentes. O diagnstico por imagem, em algumas formas clnicas muito importante, como por exemplo: ultra-sonografia para a forma hepatoesplnica e ressonncia magntica para a mielorradiculopatia esquistossomtica.
3.2.4 Mtodos de Diagnstico Laboratorial

1. Mtodos diretos Consistem na visualizao ou na demonstrao da presena de ovos de Schistosoma mansoni e na pesquisa de antgenos circulantes do verme. a) Pesquisa de ovos de Schistosoma nas fezes: atualmente preconizado no Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose (PCE), o exame parasitolgico de fezes pelo mtodo Kato-Katz, que possibilita, alm da identificao, a contagem dos ovos por grama de fezes examinada. Outra tcnica utilizada a sedimentao espontnea ou de Lutz, conhecida por Hoffman, Pons e Janer (HPJ), que permite a identificao dos ovos e sua diferenciao em viveis ou no. um bom mtodo, porm no permite a contagem dos ovos. b) Pesquisa de antgenos circulantes: os antgenos do verme adulto constituem evidncia direta de sua presena, quando identificados no soro e na urina de pacientes com esquistossomose.
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Conduta frente s formas graves
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c) Bipsia retal: empregada em situaes especiais, consiste na retirada de fragmentos da mucosa retal e seu exame, para a deteco de ovos em seus diferentes estgios evolutivos. S realizada na investigao de casos suspeitos, quando repetidos exames parasitolgicos de fezes resultarem negativos. d) Bipsia heptica: este mtodo utilizado quando a doena se apresenta clinicamente grave. realizado por meio do exame de fragmento de fgado, o qual pode ser obtido cirurgicamente ou mediante puno. utilizada para confirmao da esquistossomose ou sua diferenciao de outras doenas hepticas, quando os meios empregados no evidenciaram o diagnstico de certeza. 2. Mtodos indiretos
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Os mtodos indiretos so baseados em mecanismos imunolgicos, envolvendo reao de antgeno-anticorpo e que tm aplicao quase sempre em inquritos epidemiolgicos, acompanhados ou no de exames de fezes. s vezes, so tambm usados em casos clnicos isolados, de difcil diagnstico pelos mtodos diretos tradicionais. A intradermorreao positiva no indicativa de infeco ativa, portanto, no est mais recomendadas e no autoriza o tratamento da esquistossomose.
3.2.5 Diagnstico por imagem

a) Ultra-sonografia do abdmen: detecta alteraes hepticas que so especficas da esquistossomose hepatoesplnica; b) Radiografia do trax em PA e perfil: importante para diagnosticar a hipertenso arterial pulmonar, conseqente da arterite pulmonar esquistossomtica; c) Endoscopia digestiva alta: utilizada no diagnstico e tratamento das varizes gastroesofgicas, resultantes da hipertenso portal, na esquistossomose hepatoesplnica; d) Ressonncia magntica: exame radiolgico de grande importncia no diagnstico da mielorradiculopatia esquistossomtica; e) Eco-doppler-cardiografia: exame para avaliao da hipertenso pulmonar esquistossomtica.
3.2.6 Diagnstico diferencial

A esquistossomose pode ser confundida com diversas doenas em funo das manifestaes diferentes que ocorrem durante sua evoluo. a) Dermatite cercariana: pode ser confundida com manifestaes exantemticas, como dermatite por larvas de helmintos ou por produtos qumicos lanados nas colees hdricas; b) Esquistossomose aguda: o diagnstico diferencial deve ser feito com outras doenas infecciosas agudas, tais como: febre tifide, malria, hepatite viral anictrica (A e B), estrongiloidase, amebase, mononucleose, tuberculose miliar e ancilostomose aguda;
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c) Esquistossomose crnica: nessa fase, a doena pode ser confundida com amebase, estrongiloidase, giardase e demais parasitoses, alm de outras afeces como: calazar, leucemia, linfoma, salmonelose prolongada, esplenomegalia tropical e cirroses.
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3.3 TRATAMENTO
O tratamento quimioterpico da esquistossomose por meio de medicamentos de baixa toxicidade, como o praziquantel e a oxamniquina, deve ser preconizado para a maioria dos pacientes com presena de ovos viveis nas fezes ou mucosa retal. Contudo, existem condies que contra-indicam seu uso e que devem ser respeitadas. O praziquantel apresentado em comprimidos e administrado por via oral, em dose nica de 50 mg/kg de peso para adultos e 60 mg/kg de peso para crianas. Os efeitos colaterais so leves, no existindo evidncias que provoque leses txicas graves no fgado ou em outros rgos. Dentre as reaes adversas observadas, predominam diarria e dor abdominal. Recomenda-se que a pessoa permanea em repouso por, pelo menos, trs horas aps a ingesto do medicamento, prevenindo assim o aparecimento de nuseas e tonturas, que podem incomodar o paciente, embora sejam sintomas passageiros. o medicamento preferencial para o tratamento da esquistossomose em todas as suas formas clnicas, respeitados os casos de contra-indicao.
A oxamniquina apresentada em cpsulas com 250 mg de sal ativo e soluo contendo 50 mg/ml, para uso peditrico. A dose recomendada de 20 mg/kg para crianas e 15 mg/kg
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para adultos, tomadas de uma s vez, cerca de uma hora aps uma refeio. Dentre as reaes adversas, podem ser observadas nuseas e tonturas e reaes urticariformes. A distribuio dos medicamentos esquistossomicidas gratuita e repassada para as Secretarias de Estado de Sade (SES), pelo Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose, estando disponvel na rede de ateno bsica a sade dos municpios ou nas unidades de referncia para tratamento da esquistossomose. Tratamento da esquistossomose mansnica com Oxamniquina
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3.4 CONTRA-INDICAES
De maneira geral, recomenda-se no adotar as drogas que compem a teraputica anti-esquistossomtica, nas seguintes situaes: Durante a gestao; Durante a fase de amamentao. Se a nutriz for medicada, ela s deve amamentar a criana 72 horas aps a administrao da medicao. O risco/ benefcio do tratamento deve ser avaliado pelo mdico; Crianas menores de dois anos; Insuficincia heptica grave (fase descompensada da forma hepatoesplnica); Insuficincia renal, ou outras situaes graves de descompensao clnica, a critrio mdico.
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3.5 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA (VE)

O objetivo a deteco precoce de condies que favorecem a ocorrncia de casos e a instalao de focos de transmisso da doena. A deteco precoce e o tratamento dos portadores de S. mansoni, objetiva: evitar ou reduzir a ocorrncia de formas graves e bitos; reduzir a prevalncia da infeco;
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Dentre as condies que favorecem a ocorrncia de casos e a instalao de focos de transmisso da doena, destacam-se: a grande rea geogrfica de distribuio dos caramujos hospedeiros intermedirios: Biomphalaria glabrata, Biomphalaria straminea e Biomphalaria tenagophila; os movimentos migratrios, de carter transitrio ou permanente, de pessoas oriundas das reas endmicas; deficincia de saneamento domiciliar e ambiental; deficincia de educao em sade das populaes sob risco. A fim de evitar a instalao de focos urbanos, importante manter a vigilncia ativa nas periferias das reas urbanas, em virtude do grande fluxo migratrio para as cidades. importante, ainda, destacar que em todas as reas com caractersticas de transmisso da doena e independente do ndice de positividade, o Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose deve atuar em parceria com os demais integrantes da Secretaria de Sade do municpio, em especial com as Equipes de Sade da famlia. Esse trabalho em parceria, ao otimizar os recursos, previne soluo de continuidade ou espaamento dos ciclos de trabalho, possibilitando maior impacto nos nveis endmicos. Nos municpios com localidades positivas e prevalncia superior a 25%, a adeso ao programa maior. Contudo, essa estratgia deve ser buscada em todos os municpios com transmisso. Nas localidades com ndice de positividade superior a 5%, a integrao deve ocorrer desde a programao do inqurito, coproscpios durante a sua execuo e avaliao. Nas localidades nas quais os inquritos coproscpicos1 no esto mais indicados, o objetivo do trabalho em parceria com as instituies locais, deve ser: orientar a rede de Ateno Bsica para deteco permanente de casos.
Inqurito coproscpico ou coprolgico realizao de exames de fezes em pessoas por meio de busca ativa casa a casa e por localidade, com a finalidade de detectar precocemente os portadores de S. mansoni.
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reduzir o risco de expanso da doena.
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3.5.1 Vigilncia e controle

a) Nas reas indenes e vulnerveis: rea indene: aquela em que no h registro de transmisso da esquistossomose. Est classificada em: rea indene com potencial de transmisso: aquela que, embora livre de transmisso, abriga populaes de caramujos suscetveis ao S. mansoni, logo rea receptiva transmisso da esquistossomose; rea indene sem potencial de transmisso: aquela em que comprovadamente, no existe a presena de caramujos de importncia epidemiolgica na transmisso da esquistossomose; rea vulnervel: aquela originalmente indene na qual as modificaes ambientais produzidas natural ou artificialmente, possibilitam o assentamento de populaes e indivduos infectados, tornando possvel, a transmisso da esquistossomose se nenhuma medida for tomada para impedir o estabelecimento de focos da doena. A vigilncia e controle nessas reas tem como objetivo a deteco precoce das condies favorveis instalao da doena. b) Nas reas focais
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Denomina-se rea de foco aquela surgida no interior de rea at ento indene, em geral como conseqncia de alteraes ambientais ou scio-econmicas, que tornaram possvel o estabelecimento da transmisso da doena. O objetivo do controle na rea de foco conter a expanso do foco inicial e interromper a transmisso da doena. Nas reas focais, as aes de vigilncia epidemiolgica e controle compreendem: a caracterizao das condies locais de transmisso e controle dos hospedeiros intermedirios; a deteco e tratamento dos portadores, por meio da busca ativa de casos e demanda passiva na rede de Ateno Bsica; a execuo de medidas de saneamento domiciliar e ambiental; educao em sade das populaes e a avaliao do impacto das aes de controle. Essas atividades representam os principais instrumentos disponveis para impedir que a doena se amplie.
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c)
Na rea endmica
A rea endmica corresponde a um conjunto de localidades contnuas ou adjacentes em que a transmisso da esquistossomose est plenamente estabelecida. Os objetivos da vigilncia e controle na rea endmica so: prevenir o aparecimento de formas graves de esquistossomose e, conseqentemente, reduzir os bitos por elas ocasionados; diminuir a prevalncia por localidade e evitar a disperso da endemia por meio das atividades de coproscopia, do tratamento de portadores, da malacologia, das aes de saneamento ambiental e de educao em sade. As atividades de vigilncia e controle da esquistossomose so: Delimitao epidemiolgica Objetiva a identificao das localidades com transmisso, caracterizando as condies locais, buscando apontar estratgias especificas de interveno para cada localidade. Deve-se verificar se existem grupos mais vulnerveis relacionados com os fatores de risco para a esquistossomose como, por exemplo: crianas em atividades recreativas, lavadeiras, pescadores, agricultores, dentre outros. Diagnstico Busca ativa por meio dos inquritos coproscpicos pelo mtodo Kato-Katz casa a casa, realizados nas localidades com transmisso, com periodicidade mdia a cada dois anos. No entanto, essa periodicidade pode ser anual, em localidades com alta prevalncia, ou superior a dois anos, nas localidades nas quais foram alcanadas prevalncias abaixo de 5%. Busca passiva quando o paciente atendido na rede de ateno bsica, aps solicitao do exame parasitolgico de fezes, utilizado na rotina dos servios. Quimioterapia Durante os inquritos coproscpicos, sero tratados todos os positivos, buscando-se alcanar cobertura de tratamento superior a 80% e observandose rigorosamente no apenas a posologia (vide tratamento), mas tambm as contra-indicaes definidas para o medicamento em uso.
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3.5.2 Atividades de Malacologia

Inspees de colees hdricas para determinar a localizao de moluscos hospedeiros da esquistossomose (Biomphalaria glabrata, Biomphalaria straminea e Biomphalaria tenagophila); Aplicao de substncias moluscocidas para reduzir a populao de caramujos, em situaes especiais que no ofeream risco para a populao, sob a devida orientao tcnica.
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3.6 DEFINIO DE CASO DE ESQUISTOSSOMOSE

a) Caso suspeito
Todo o indivduo residente e/ou procedente de rea endmica para esquistossomose, com quadro clnico sugestivo das formas: aguda ou crnicas com histria de contato com as colees de guas onde existam caramujos eliminando cercrias. Todo suspeito deve ser submetido a exame parasitolgico de fezes.
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b)
Caso confirmado
Critrio clnico laboratorial: todo o indivduo residente e/ou procedente de rea endmica para esquistossomose, com quadro clnico sugestivo das formas clnicas agudas ou crnicas de esquistossomose, com histria de contato com guas onde existam caramujos eliminando cercrias, e que apresente ovos viveis de Schistosoma mansoni nas fezes. A realizao de bipsia retal ou heptica, quando indicada, pode auxiliar na confirmao do diagnstico, embora seja mais adequada na rotina, a repetio de vrios exames de fezes. Todo caso confirmado deve ser tratado, a no ser que haja contraindicao mdica. c) Caso descartado Caso suspeito ou notificado sem confirmao laboratorial.
3.6.1 Notificao
doena de notificao compulsria nas reas no endmicas, conforme a Portaria n 5, de 21 de fevereiro de 2006, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade. Entretanto, recomendvel que todas as formas graves, na rea endmica, sejam notificadas. Todos os casos de esquistossomose diagnosticados nas reas indenes e vulnerveis, bem como nas reas com focos dos Estados do Par, Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Rio Grande do Sul e Distrito Federal, devem ser notificados Os casos investigados e confirmados devero ser notificados, utilizandose a Ficha de Investigao de caso Sinan-NET Esquistossomose (Anexo pg. 171).
3.6.2 Assistncia ao paciente

Tratamento ambulatorial e acompanhamento de cura (trs exames de fezes em dias sucessivos, no quarto ms aps o tratamento). A internao hospitalar indicada nas formas clnicas graves. a) Qualidade da assistncia: verificar se as pessoas com confirmao laboratorial (coproscopia positiva para S. mansoni) foram investigadas, tratadas e acompanhadas; se foram orientadas e as medidas complementares de educao
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em sade e de proteo ambiental (saneamento domiciliar e ambiental), implementadas. b) Proteo individual para evitar a propagao da transmisso: realizar o tratamento de todas as pessoas infectadas ou reinfectadas, positivas para S. mansoni ao exame laboratorial. c) Confirmao do diagnstico: laboratorial (presena de ovos de S. mansoni nas fezes ou em amostras de tecidos biopsiados). busca ativa peridica e sistemtica de casos; investigao e exames dos contatos para deteco da (s) fonte(s) de infeco; adoo de medidas de educao em sade nas comunidades expostas ao risco de contrair a doena; adoo de medidas de vigilncia ambiental (inspeo, identificao dos criadouros de caramujos, saneamento ambiental e domiciliar).
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3.6.3 Investigao
Consiste na obteno detalhada de dados do caso, mediante o preenchimento da Ficha de Investigao Sinan-NET Esquistossomose (Anexo, pg. 171), com o objetivo, principalmente, de determinar o local ou locais de risco e onde, possivelmente, ocorreu a transmisso do caso, com vistas ao direcionamento das aes de vigilncia epidemiolgica e ambiental. A investigao deve ser realizada em todos os casos notificados nas reas indenes. Nas reas focais, em vias de eliminao, e nas reas endmicas, somente os casos de formas graves devem ser investigados. Uma vez concluda a investigao, o caso dever ser classificado como autctone, se a transmisso ocorreu no mesmo municpio onde ele foi investigado; importado, se a transmisso ocorreu em outro municpio diferente daquele em que ele foi investigado; indeterminado, se o local da transmisso inconclusivo ou desconhecido; descartado, se o caso suspeito ou notificado no tiver confirmao laboratorial. Roteiro de investigao epidemiolgica - Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao Esquistossomose do Sinan relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para confirmar a suspeita diagnstica: anotar na Ficha de Investigao, os dados da histria do paciente, as manifestaes clnicas e dados laboratoriais; Para identificao da rea de transmisso: verificar o local de procedncia do doente, efetuar exame coproscpico dos conviventes e pesquisar os caramujos (hospedeiros intermedirios) nas colees hdricas existentes.
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d) Proteo da populao:
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Para determinao da extenso da rea de transmisso: observar as condies locais que favorecem a instalao de focos de transmisso da doena: a distribuio geogrfica dos caramujos hospedeiros intermedirios: B. glabrata, B. straminea e B. tenagophila; os movimentos migratrios de carter transitrio ou permanente de pessoas oriundas das reas endmicas;
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tanto em reas rurais quanto urbanas, a investigao deve ser conduzida para identificar os locais de transmisso visando eliminao dos fatores de risco. Conduta frente a um surto A ocorrncia de surtos de esquistossomose rara e, geralmente, s acontece quando grupos (escolares, recrutas, turistas, praticantes de esportes radicais, etc.), residentes em rea indene, viajam para uma rea endmica e entram em contato com colees hdricas contaminadas com cercrias e desenvolvem a forma aguda da doena. Nesses casos, todo o grupo deve ser examinado por meio de exames de fezes, investigado e notificado. Os casos positivos devem ser tratados e acompanhados para verificao de cura.
3.6.4 Sistema de Informao do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose (SIS-PCE)

O Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose preconiza a utilizao de sistemas de informaes de acordo com a situao epidemiolgica local.
3.6.5 Sistema de Informao para rea endmica

empregado o sistema informatizado do PCE (SIS-PCE) para os registros de dados operacionais dos inquritos coproscpicos com formulrios especficos para entrada de dados no sistema, sendo o principal, o Dirio de Coproscopia e Tratamento - Formulrio PCE- 101 (Ficha V, pg 185), e os formulrios da rotina das Unidades Bsicas de Sade.
3.6.6 Sistema de Informao para rea no endmica

Os estados e os municpios que compem a rea no endmica fazem a notificao compulsria de casos confirmados por meio do Sinan-Net (Ficha de Investigao Esquistossomose pg. 171).
3.6.7 Controle de Cura

Para avaliao da cura parasitolgica devem ser realizados trs exames de fezes no quarto ms aps o tratamento. A bipsia retal negativa para ovos vivos entre o quarto e o sexto ms aps o tratamento tambm se revela confivel na confirmao da cura parasitolgica.
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3.6.8 Atribuies dos profissionais da Ateno Bsica/Sade da Famlia no controle da esquistossomose

a) Agente Comunitrio de Sade (ACS): Identificar os casos suspeitos de esquistossomose e encaminh-los unidade de sade para diagnstico e tratamento;
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Agendar o controle de cura, que consiste na realizao de trs exames de fezes em dias seguidos, aps o quarto ms de tratamento; Investigar a existncia de casos no ncleo familiar e comunidade, a partir do caso confirmado por meio do exame parasitolgico de fezes, conforme planejamento e programao da UBS; Proceder a distribuio de recipientes de coleta de material para exame parasitolgico de fezes; Receber o resultado dos exames e providenciar o acesso do paciente ao tratamento imediato e adequado, de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade e das diretrizes tcnicas do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose (PCE); Realizar aes de educao em sade e de mobilizao social; Atuar junto aos domiclios informando os moradores sobre a doena seus sintomas, riscos e o agente transmissor; Orientar a populao sobre a forma de evitar locais que possam oferecer risco para a formao de criadouros de caramujos; Promover reunies com a comunidade a fim de mobiliz-la para as aes de preveno e controle da esquistossomose; Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental para o controle de caramujos, hospedeiros intermedirios do Schistosoma mansoni; Comunicar ao instrutor supervisor dos ACS a existncia de criadouros de caramujos; Encaminhar ao ACE os casos em que haja necessidade do uso de equipamentos e produtos especficos, como moluscocidas. b) Agentes de Combate s Endemias (ACE) Identificar sinais e sintomas da esquistossomose e encaminhar os casos suspeitos para a UBS; Acompanhar os portadores de S. mansoni em tratamento; Supervisionar a tomada em dose nica da medicao para esquistossomose, quando indicado, em caso de inquritos coproscpicos, e agendar o controle de cura;
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Supervisionar a tomada em dose nica da medicao para esquistossomose, quando indicada;
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Realizar, quando indicado: a aplicao de moluscocidas qumicos e biolgicos; Realizar inquritos coproscpicos (busca ativa de casos) por localidade, de acordo com a programao da Secretaria Municipal de Sade; Realizar atividades de identificao e mapeamento de colees hdricas de importncia epidemiolgica; Realizar atividades malacolgicas de captura e identificao de caramujos; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle da esquistossomose e outras doenas/agravos em sua rea de abrangncia; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para a preveno de esquistossomose; Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental para o controle dos hospedeiros intermedirios da esquistossomose. c) Mdico(a) Diagnosticar precocemente a esquistossomose, conforme orientaes contidas neste caderno e outros documentos tcnicos do MS; Solicitar exames complementares quando necessrio; Realizar tratamento imediato e adequado de acordo com esquema teraputico contidas neste caderno; Identificar efeitos colaterais das medicaes e interaes medicamentosas; Encaminhar, quando necessrio, os casos graves para a Unidade de Referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento; Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; Notificar os casos: nas reas indenes e vulnerveis, bem como nas reas com focos dos Estados do Par, Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Rio Grande do Sul e Distrito Federal. Na rea endmica notificar apenas as formas graves; Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes esquistossomose da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e planejar as intervenes juntamente equipe de sade; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia local; Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas.
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ESQUISTOSSOMOSE
d)
Enfermeiro(a) Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso; Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes esquistossomose da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e planejar as intervenes juntamente equipe de sade; Notificar os casos: nas reas indenes e vulnerveis, bem como nas reas com focos dos Estados do Par, Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Rio Grande do Sul e Distrito Federal. Na rea endmica notificar apenas as formas graves; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia local; Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas.
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e)
Auxiliar/Tcnico de Enfermagem Participar das atividades de assistncia bsica realizando procedimentos regulamentados no exerccio de sua profisso; Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao do enfermeiro e/ou mdico; Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; Notificar os casos: nas reas indenes e vulnerveis, bem como nas reas com focos dos Estados do Par, Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Rio Grande do Sul e Distrito Federal. Na rea endmica apenas as formas graves devem ser notificados. Para maiores detalhes sobre o tratamento da esquistossomose nas suas diversas formas clnicas (consultar o Manual de Diretrizes Tcnicas do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose).
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HANSENASE
uma doena infecciosa, crnica, de grande importncia para a sade pblica devido sua magnitude e seu alto poder incapacitante, atingindo principalmente a faixa etria economicamente ativa. Acomete principalmente a pele e os nervos perifricos, mas tambm manifestase como uma doena sistmica comprometendo articulaes, olhos, testculos, gnglios e outros rgos. O alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado capacidade de penetrao do Mycobacterium leprae na clula nervosa e seu poder imunognico.
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4.1 AGENTE ETIOLGICO

O M. leprae um bacilo lcool-cido resistente e gram-positivo, em forma de bastonete. um parasita intracelular, sendo a nica espcie de micobactria que infecta nervos perifricos, especificamente as clulas de Schwann. Este bacilo no cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, no cultivvel in vitro.

O homem considerado a nica fonte de infeco da hansenase. A transmisso se d por meio de uma pessoa doente (forma infectante da doena - MB), sem tratamento, que elimina o bacilo para o meio exterior infectando outras pessoas suscetveis. Estimase que 90% da populao tenha defesa natural contra o M. leprae, e sabe-se que a susceptibilidade ao M. leprae tem influncia gentica. A principal via de eliminao do bacilo pelo doente e a mais provvel via de entrada deste no organismo so as vias areas superiores (mucosa nasal e orofaringe), atravs de contato ntimo e prolongado, muito freqente na convivncia domiciliar. Por isso, o domiclio apontado como importante espao de transmisso da doena. A hansenase no de transmisso hereditria (congnita) e tambm no h evidncias de transmisso nas relaes sexuais.
4.2.1 Perodo de Incubao

Devido ao padro de multiplicao do bacilo, a doena progride lentamente. Entre o contato com a pessoa doente e o aparecimento dos primeiros sinais pode levar em mdia 2 a 5 anos.
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4.3 ASPECTOS CLNICOS 4.3.1 Manifestaes Clnicas

Os principais sinais e sintomas da doena so: Manchas esbranquiadas (hipocrmicas), acastanhadas ou avermelhadas, com alteraes de sensibilidade (a pessoa sente formigamentos, choques e cimbras que evoluem para dormncia se queima ou machuca sem perceber); Diminuio ou queda de plos, localizada ou difusa, especialmente sobrancelhas; Falta ou ausncia de sudorese no local - pele seca. As leses da hansenase geralmente iniciam com hiperestesia - sensao de queimao, formigamento e/ou coceira - no local, que evoluem para ausncia de sensibilidade e, a partir da, no coam e o paciente refere dormncia - diminuio ou perda de sensibilidade ao calor, a dor e/ou ao tato - em qualquer parte do corpo. Outros sintomas e sinais que tm sido tambm observados: Dor e/ou espessamento de nervos perifricos; Diminuio e/ou perda de sensibilidade nas reas dos nervos afetados, principalmente nos olhos, mos e ps; Diminuio e/ou perda de fora nos msculos inervados por estes nervos, principalmente nos membros superiores e inferiores e por vezes, plpebras; Edema de mos e ps; Febre e artralgia; Entupimento, feridas e ressecamento do nariz; Ndulos eritematosos dolorosos; Mal estar geral; Ressecamento dos olhos.
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Figura 7: Mcula hipocrmica em face posterior de brao (nessas leses pode ocorrer hipo e ou hiperestesia) Hansenase paucibacilar. Leso nica Fonte: atlas dermatologico.com.br
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Ppulas, infiltraes, tubrculos e ndulos, normalmente sem sintomas ;
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Figura 8: Leso eritematosa em placa, bordas papulosas e bem delimitadas, com tendncia a cura central. Em geral, essas leses apresentam dormncia e caracterizam a forma Paucibacilar.
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Fonte: atlasdermatologico.com.br
Figura 9: Placas eritematosas e infiltradas em face anterior de antebrao e brao (nessas leses pode ocorrer hipo e ou hiperestesia) Hansenase multiibacilar. Fonte: atlasdermatologico.com.br
Figura 10: Infiltrao e ndulos em pavilho auricular esquerdo. Hansenase multibacilar. Fonte: atlasdermatologico.com. br
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Figura 11: Infiltrao difusa com leses ppulo-nodulares. Hansenase multibacilar Fonte: atlasdermatologico.com.br
Figura 12: Atrofia de regio hipotenar com alterao da sensibilidade e diminuio de fora muscular no 5 dedo de mo e comprometimento de nervo ulnar
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4.4 DIAGNSTICO
O diagnstico de caso de hansenase na Ateno Bsica de Sade essencialmente clnico por meio do exame dermatoneurolgico para identificar leses ou reas de pele com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos perifricos (sensitivo, motor e/ou autonmico). Os casos com suspeita de comprometimento neural sem leso cutnea (suspeita de hansenase neural pura) e aqueles que apresentam rea(s) com alterao sensitiva e/ou autonmica sem leso cutnea evidente devero ser encaminhados para unidades de sade de maior complexidade para confirmao diagnstica. Deve-se abordar, na anamnese, a presena dos sinais e sintomas citados anteriormente e precis-los; bem como acolher as dvidas, impresses e opinies do paciente (ver tpico acolhimento). Organize-se! Para realizar aes de diagnstico, tratamento, acompanhamento e alta na hansenase so importantes alguns materiais, tais como: materiais para testar a sensibilidade, tais como o conjunto de monofilamentos de nilon de Semmes Weinstein (estesimetros), chumaos de algodo, tubos com gua quente e fria, caneta esferogrfica; formulrios especficos (ficha individual de notificao do SINAN, boletim de acompanhamento, carto de aprazamento, carto de acompanhamento, ficha de avaliao neurolgica simplificada, formulrios de controle de estoque e dispensao de medicamentos, formulrios de referncia e contra-referncia); fio dental fino, sem sabor, com cera; tabela de Snellen (acuidade visual); lanterna clnica; rgua; caneta nas cores azul, verde, vermelho e preta.
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4.4.1 Exame dermatolgico

Consistem na identificao de leses de pele por meio de inspeo de toda a superfcie corporal do paciente e realizao de pesquisa de sensibilidade trmica, dolorosa e ttil nas leses e/ou reas suspeitas para verificar qualquer alterao. O profissional dever orientar o paciente como os testes sero realizados, certificando-se de sua compreenso para maior colaborao. necessria a concentrao do examinador e do paciente. Veja as orientaes gerais para realizar o teste de sensibilidade.
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Orientaes Gerais para realizao do teste de sensibilidade Realize o exame em ambiente tranqilo e confortvel com o mnimo de interferncia externa; Posicione o paciente sentado de frente para o examinador com a mo ou p apoiados, de forma confortvel, que proporcione o relaxamento dos membros; Demonstre o teste para o paciente utilizando uma rea da pele com sensibilidade normal; Tape a viso do paciente com uma barreira ou solicitar ao paciente que feche os olhos; Inicie o teste, testando os pontos previamente determinados; A seqncia de testagem dos pontos pode ser aleatria. Quando o paciente se queixa de dormncia ou formigamento em outra rea diferente dos pontos padronizados, pea-o para localizar a rea e teste-a. No se esquea de registrar! Vrios materiais podem ser utilizados para o teste da sensibilidade. Para avaliar a sensibilidade ao calor, usar um tubo com gua quente e fria; para usar sensibilidade a dor, usar a cabea de um alfinete e para a sensibilidade ao tato, um chumao de algodo. A sensibilidade trmica a mais precocemente alterada e o monofilamento verde pode ser utilizado para o exame (veja o tpico Tcnica de Avaliao da Sensibilidade com o Estesimetro). fundamental registrar em pronturio todo o exame dermatolgico, as leses e alteraes de sensibilidade encontradas.
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4.4.2 Exame neurolgico

Compreende a inspeo, palpao/percusso, avaliao funcional (sensibilidade, fora muscular) dos nervos; a partir dele, podemos classificar o grau de incapacidade fsica. O exame deve ser feito na sequncia crnio-caudal; isto ajuda o profissional a sistematizar uma rotina de exame e registro. Enquanto realiza a avaliao neurolgica simplificada, v registrando na ficha especfica. Os principais troncos nervosos perifricos acometidos na hansenase so: Face Trigmeo e Facial: podem causar alteraes na face,nos olhos e no nariz; Braos Radial, Ulnar e Mediano: podem causar alteraes nos braos e nas mos; Pernas Fibular e Tibial: podem causar alteraes nas pernas e nos ps.
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A avaliao neurolgica dever ser realizada: No inicio do tratamento; Mensalmente, quando possvel, ou no mnimo de seis em seis meses; Com maior freqncia durante neurites e reaes, ou quando houver suspeita destas, durante ou aps o tratamento; Na apresentao de queixas; No ato da alta. A avaliao neurolgica inclui: Histria; Ocupao e Atividades Dirias; Queixas do paciente; Inspeo; Palpao dos Nervos; Teste de Fora Muscular; Teste de Sensibilidade.
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4.4.2.1 Olhos Anamnese/Inspeo: Perguntar se a pessoa sente ardor, coceira, vista embaada, ressecamento, plpebras pesadas, lacrimejamento ou outros sintomas. Verificar se h hiperemia (vermelhido), madarose (queda dos plos das sobrancelhas, comumente caudal), triquase (clios invertidos), ectrpio (everso da plpebra), lagoftalmo (desabamento da plpebra inferior) e catarata e opacidade corneana. Teste de fora muscular a) Pea ao paciente que feche os olhos sem fazer fora. Com a lanterna clnica, avalie se h fenda palpebral; se sim, medir com rgua quantos milmetros a abertura (fenda).
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b) Utilizando o dedo mnimo, eleve a plpebra superior; sinta a resistncia ( forte, diminuda ou ausente?); c) Solte e observe a velocidade do retorno posio inicial; d) Agora, pea ao paciente para fechar os olhos com fora;
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f) Observe se existe fenda e, em caso positivo, medir em milmetros; g) Registre os achados.
Avaliao de sensibilidade crnea Para realizar a avaliao da sensibilidade crnea, preciso cortar um pedao de fio dental, maior que cinco cm; com a rgua, medir cinco cm e segurar logo abaixo, no restante do pedao (figura). a) Posicione-se na frente do paciente e pea que ele olhe para sua testa, sem levantar a cabea; b) Toque a crnea em seu quadrante inferior externo, com o fio em posio perpendicular (figura); c) Observe se o piscar do paciente imediato, demorado ou ausente; d) Registre a avaliao. Acuidade visual a) Posicione o paciente assentado de forma confortvel em um local bem iluminado. Explique a ele o exame;
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e) Observe as rugas formadas, comparando um lado com o outro;
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b) A uma distncia de 6 metros, fixe a tabela de Snellen altura do olhar do paciente; c) Pea que o paciente tampe um dos olhos e realize o teste de acuidade visual; d) Faa o mesmo com o outro olho; e) Registre a acuidade visual de cada olho. Obs.: Se no houver tabela de Snellen disponvel, fazer o teste de contar dedos a 6 metros de distncia.
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4.4.2.2 Nariz Anamnese/Inspeo: Perguntar se a pessoa sente o nariz entupido, se h sangramento ou ressecamento. Verificar se h crostas, fissuras, atrofias, infiltraes, lceras, perfurao de septo e desabamento da pirmide nasal. 4.4.2.3 Membros superiores Anamnese/Inspeo: Perguntar se a pessoa sente dor, dormncia, perda de fora, inchao ou outros sintomas. Verificar se h edema, garras, ressecamento, fissuras, calosidades, lceras, reabsores, atrofias e cicatrizes.
Figura 13: Mo em garra (ulnar e mediano). Fonte: atlasdermatologico.com.br
Palpao dos troncos nervosos perifricos e avaliao da fora muscular: os nervos ulnar, mediano e radial tm que ser palpados e a fora muscular correspondente a sua inervao avaliada. Veja algumas regras gerais para a palpao de nervos. Palpao de nervos Explicar ao paciente o exame que vai ser realizado; Avaliador de frente para o paciente; Paciente com brao ou perna a ser examinado relaxado e posicionado de acordo com a descrio especfica de cada nervo.
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Local da palpao: observar e seguir as orientaes para cada nervo. Acompanhar o trajeto do nervo acima e abaixo da rea inicialmente palpada (Obs.: Palpar com cuidado, no tocando com muita fora, usando o 2 e 3 dedos de sua mo). Verificar: Queixa de dor espontnea no trajeto do nervo; Queixa de choque ou dor palpao no trajeto do nervo; Tamanho; Forma; Consistncia (duro ou mole); Presena de ndulos. LEMBRE-SE: Quando o paciente queixa-se de dor, dormncia, formigamento, etc., solicite ao paciente localizar a rea, para que voc possa palpar os nervos ali existentes, alm dos nervos palpados rotineiramente. Teste de fora muscular Explicar ao paciente o exame que vai ser realizado; Avaliador de frente para o paciente; Paciente com brao ou perna a ser examinado relaxado e posicionado de acordo com a descrio especfica de cada movimento; Demonstrar o movimento a ser realizado; O avaliador deve posicionar sua mo de forma a conseguir palpar a musculatura a ser testada (vide figuras especficas para cada teste - pg. 186); Pedir ao paciente para fazer o movimento e mant-lo; Se o paciente realiza o movimento com amplitude total (de acordo com o padro normal desse paciente) o avaliador deve aplicar a resistncia em sentido contrrio ao movimento realizado (vide figuras especficas para cada teste pg. 186). Manter a resistncia por 5 segundos (contar at cinco); Se o paciente no realiza o movimento com amplitude total o avaliador no deve aplicar qualquer resistncia; Registrar o resultado;
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Simetria (comparar sempre o lado direito com o esquerdo);
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Palpao Nervo Radial Cotovelo fletido (dobrado) com o antebrao apoiado na mo do examinador. Local de palpao: ao nvel do brao, dois dedos atrs da insero do deltide (vide figura).
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Palpao Nervo Radial-cutneo Punho ligeiramente fletido (dobrado) com a mo do paciente apoiada na mo do examinador. Local da palpao: ao nvel do punho, prximo ao estilide radial, na direo do centro da tabaqueira anatmica (vide figura). Nervo Radial teste de fora muscular Movimento: Extenso do Punho Apoiar o antebrao com uma das mos. Solicitar ao paciente estender (levantar) o punho o mximo possvel. O avaliador aplica resistncia sobre o dorso da mo, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (como mostra o desenho). Graduar a fora muscular (F=Forte D=Diminuda P=Paralisado). Obs.: A resistncia s deve ser colocada quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa.
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Palpao do nervo ulnar Cotovelo fletido (dobrado) com a mo do paciente apoiada no brao do avaliador. Local: ao nvel do cotovelo na goteira epitrocleana (entre os dois ossinhos) (vide figura).
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Nervo ulnar teste de fora muscular Movimento: Abduo do 5 Dedo Palma da mo do paciente apoiada sobre a mo do avaliador; Solicitar ao paciente que abra (afaste) o 5 dedo o mximo possvel; O avaliador aplica resistncia na falange proximal do 5 dedo, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (vide desenho); Graduar a fora muscular (F=Forte D=Diminuda P=Paralisado). Obs.: A resistncia s deve ser colocada quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa.
Teste de sensibilidade nervo ulnar
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Nervo mediano: teste de fora muscular Abduo do polegar Dorso da mo do paciente apoiada sobre a mo do avaliador; Solicitar ao paciente que levante o polegar mantendo-o elevado na direo do 3 dedo; O avaliador aplica resistncia na falange proximal do polegar, no sentido para frente e para baixo (vide desenho); Graduar a fora muscular (F=Forte D=Diminuda P=Paralisado). Obs.: A resistncia s deve ser colocada quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa. Teste de sensibilidade nervo mediano
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4.4.2.4 Membros inferiores Anamnese/Inspeo: Perguntar se a pessoa sente dor, dormncia, perda de fora, inchao ou outros sintomas. Verificar se h edema, ressecamento, fissuras, calosidades, lceras, reabsores, atrofias e cicatrizes. Observar a marcha (modo de andar), que pode apresentar caractersticas de comprometimento neural (p cado).
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Testes de fora muscular dos membros inferiores O objetivo verificar se h comprometimento funcional, ou seja, diminuio ou perda de fora dos msculos inervados pelos nervos que passam pelas pernas-fibular comum e tibial posterior. Teste de fora muscular do extensor prprio do hlux (dedo do p) Pea ao paciente que levante o hlux, o mximo possvel; Aplique resistncia na falange proximal, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente; Verifique se a fora est normal, diminuda ou ausente. Tcnica de avaliao da sensibilidade com estesimetro Antes de iniciar o teste, retire os monofilamentos do tubo e encaixe-os cuidadosamente no furo lateral do cabo. Disponha-os em ordem crescente do mais fino para o mais grosso; Segure o cabo do instrumento de modo que o filamento de nylon fique perpendicular superfcie da pele, a uma distncia de aproximadamente dois cm. A presso na pele deve ser feita at obter a curvatura do filamento sem permitir que o mesmo deslize sobre a pele (figura); O teste comea com o monofilamento mais fino - 0,05g (verde). Se o paciente no sente o monofilamento, utilize o 0,2g (azul) e assim sucessivamente; Aplique os filamentos de 0,05g (verde) e 0,2 (azul) com trs toques seguidos sobre a pele testada; nos demais monofilamentos, teste somente com um toque; Repita o teste, em caso de dvida; Aplique o teste nos pontos especficos correspondentes aos nervos da mo e do p.
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Conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein
Uso do monofilamento na avaliao da sensibilidade.
Legenda
Cada filamento corresponde a um nvel funcional representado por uma cor. 0,05g - sensibilidade normal na mo e no p 0,2g - sensibilidade diminuda na mo e normal no p Dificuldade para discriminar textura (tato leve)
Verde Azul
Violeta
2,0g - sensibilidade protetora diminuda na mo Incapacidade de discriminar textura Dificuldade para discriminar formas e temperatura
Vermelho (fechado)
4,0g - perda da sensibilidade protetora da mo e s vezes no p Perda da discriminao de textura Incapacidade de discriminar formas e temperatura
Vermelho (marcar com x)
10g - perda da sensibilidade protetora no p Perda da discriminao de textura Incapacidade de discriminar formas e temperatura
Vermelho (circular) Preto
300g - permanece apenas a sensao de presso profunda na mo e no p
sem resposta. Perda da sensao de presso profunda na mo e no p
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Avaliao do Grau de Incapacidade Deve ser realizada obrigatoriamente no momento do diagnstico e na alta, e tambm a cada seis meses no tratamento MB. Esse procedimento fundamental para o planejamento de aes de preveno de incapacidades e para a obteno de indicadores epidemiolgicos. Esses indicadores possibilitam a anlise da efetividade das aes de deteco precoce de casos, e a qualidade da assistncia prestada durante o tratamento, podendo indicar a existncia de casos no diagnosticados na populao.
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Ateno: Considera-se grau zero de incapacidade a presena de resposta positiva aos filamentos 0,05 g (cor verde), 0,2 g (cor azul) e 2,0 g (cor violeta). Considera-se grau um de incapacidade ausncia de resposta aos filamentos iguais ou mais pesados que 2,0 g (Violeta). Classificao do Grau de Incapacidade
Grau Zero Um Dois Caractersticas Nenhum problema com os olhos, mos e ps devido hansenase. Diminuio ou perda da sensibilidade nos olhos. Diminuio ou perda da sensibilidade nas mos e /ou ps (no sente 2g ou toque da caneta). Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou no conta dedos a 6m. Mos: leses trficas e/ou leses traumticas; garras; reabsoro; mo cada. Ps: leses trficas e/ou traumticas; garras; reabsoro; p cado; contratura do tornozelo.
4.4.3 Diagnstico Diferencial

A hansenase pode ser confundida com outras doenas dermatolgicas ou neurolgicas, que apresentam sinais e sintomas semelhantes aos seus. Portanto, deve ser feito diagnstico diferencial em relao a essas doenas.
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As principais doenas dermatolgicas so: Eczemtide (Pitirase alba, dartro volante): uma hipomelanose muito comum, sendo uma rea esbranquiada (alba) com descamao (pitirase), localizadas na face, tronco e membros superiores. A sensibilidade das manchas est preservada. Pitirase Versicolor (pano branco): micose causada por fungo que parasita a camada crnea da epiderme, produzindo manchas hipocrmicas, hipercrmicas ou eritematosas, com sensibilidade sempre normal. Localiza-se preferencialmente em tronco, braos, pescoo, face e coxas. Vitiligo: caracteriza-se clinicamente por mcula acrmica, microscopicamente pela ausncia completa de melancitos e sistematicamente por freqente associao com determinadas doenas clnicas, como distrbios da tireide. Manchas acrmicas so excepcionais em hansenase. Dermatofitoses (Tinea corporis): causada por fungos e possui uma tendncia a cura central e progresso pelas bordas; as leses tendem a confluir formando placas extensas. Geralmente h histria clnica de ferimentos, cicatrizes superficiais e prurido (coceira) nas leses. A sensibilidade est normal. Doenas neurolgicas: as principais so a sndrome do tnel do carpo; meralgia parestsica; neuropatia alcolica, neuropatia diabtica e leses por esforos repetitivos (LER/DORT). A confirmao do diagnstico deve ser realizada por um mdico. Os casos com comprometimento neural sem leso cutnea (suspeita de hansenase neural pura) e os que apresentam rea(s) com alterao sensitiva e/ou autonmica sem leso cutnea evidente devero ser encaminhados unidade de referncia (ateno secundria) para confirmao diagnstica; no entanto a Ateno Bsica deve manter-se acompanhando este paciente. Classificao Operacional do Caso de Hansenase Visando o tratamento com o esquema PQT/OMS (poliquimioterapia), a classificao operacional do caso de hansenase baseada no nmero de leses cutneas de acordo com os seguintes critrios: Paucibacilar (PB) casos com at cinco leses de pele; Multibacilar (MB) casos com mais de cinco leses de pele. A baciloscopia de pele (esfregao drmico), quando disponvel, deve ser utilizada como exame complementar para a classificao dos casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do nmero de leses.
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O resultado negativo da baciloscopia no exclui o diagnstico de hansenase. Tratamento POLIQUIMIOTERAPIA - PQT/OMS constituda por rifampicina, dapsona e clofazimina acondicionados em quatro (quatro) tipos de cartelas, com a composio de acordo com a classificao operacional de cada caso: Paucibacilar Adulto, Paucibacilar Infantil, Multibacilar Adulto e Multibacilar Infantil. A equipe da Unidade Bsica de Sade deve realizar o tratamento para hansenase como parte de sua rotina, seguindo esquema teraputico padronizado de acordo com a classificao operacional. Seu tratamento ambulatorial e utiliza os seguintes esquemas teraputicos padronizados: a) Apresentao:
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b)
Esquemas teraputicos:
Paucibacilar: seis cartelas
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Multibacilar: 12 cartelas
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Observao: Em crianas com peso menor que 30 kg, ajustar a dose de acordo com o peso:
4.4.4 Seguimento de Casos

Os pacientes devem ser agendados de rotina a cada 28 dias para receberem, alm das orientaes e avaliaes, a administrao da dose supervisionada e nova cartela com os medicamentos para doses auto-administradas no domicilio. Orientar o paciente sobre a importncia do exame dos contatos; convoc-los, agend-los e proceder conforme descrito no item investigao de contatos intra-domiciliares. Os procedimentos devem ser registrados em pronturios e formulrios especficos, conforme descrito no item Registro (Ficha III, pg. 190). No ato do comparecimento unidade de sade para receber a medicao especfica preconizada, supervisionada, o paciente deve ser submetido reviso sistemtica por mdico e ou enfermeiro responsveis pelo monitoramento clnico e teraputico, objetivando identificao de estados reacionais, efeitos colaterais ou adversos aos medicamentos em uso e surgimento de dano neural.
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Orientaes sobre tcnicas de auto-cuidados devero fazer parte da rotina de atendimento aos pacientes e suas famlias. Revisar mensalmente a realizao destas tcnicas para evitar a piora das conseqncias da leso neurolgica. A consulta mdica dever ser realizada sempre que necessrio, no mnimo, a cada trimestre e em casos de intercorrncias. Os pacientes que no comparecerem a dose supervisionada por mais de 30 dias devero ser visitados em seus domiclios, para pesquisar e intervir nas possveis causas de falta, orient-los e consequentemente evitar a situao de abandono. Pessoas com hansenase que apresentem outras doenas associadas (AIDS, tuberculose, nefropatias, hepatopatias e/ou endocrinopatias) devero ser encaminhadas s unidades de sade de maior complexidade para avaliao. Os pacientes devero ser orientados a comparecer ao servio de sade em casos de febre, mal estar, dores no trajeto dos nervos e ou alguma intercorrncia clinica. A gravidez e o aleitamento no contra-indicam o tratamento PQT. Os casos suspeitos de efeitos adversos s drogas da PQT devem ter seu esquema teraputico suspenso temporariamente, com imediato encaminhamento para a avaliao em unidades de sade da mdia e alta complexidade. Os principais efeitos adversos s drogas especficas da PQT so: anemia hemoltica, hepatite medicamentosa, metahemoglobinemia, agranulocitose, sndrome pseudogripal, sndrome da dapsona, eritrodermia, dermatite esfoliativa e plaquetopenia.
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4.4.5 Critrios de Alta Por Cura

O encerramento da poliquimioterapia deve ser estabelecido de acordo com os critrios de regularidade ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento. Os casos paucibacilares tero concludo o tratamento com 06 (seis) doses supervisionadas (seis cartelas PQT/OMS PB), em at 09 (nove) meses. Ao final da 6 cartela, os pacientes devero retornar para exame dermatoneurolgico, avaliao do grau de incapacidade e alta por cura, quando sero retirados do registro de casos em curso de tratamento. Os casos multibacilares tero concludo o tratamento com 12 (doze) doses supervisionadas (12 cartelas PQT/OMS MB), em at 18 (dezoito) meses. Ao final da 12 cartela, os pacientes devero retornar para exame dermatoneurolgico, avaliao do grau de incapacidade e alta por cura, quando sero retirados do registro de casos em curso de tratamento. Os pacientes MB que no apresentarem melhora clnica ao final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) devero ser encaminhados para avaliao nas unidades de maior complexidade para verificar a necessidade de um segundo ciclo de tratamento com 12 doses (cartelas).
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No caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos, ou piora de dficit sensitivo ou motor, os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade. A confirmao de alta por cura deve ser realizada por um mdico.
4.4.6 Reincio de Tratamento de Hansenase

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Os pacientes PB e MB que no concluram o tratamento no perodo preconizado conforme esquema indicado, devero reiniciar tratamento, sempre que possvel aproveitando doses anteriores desde que os prazos para concluso sejam cumpridos.
4.4.7 Recidiva
Os casos de recidiva so raros e geralmente ocorrem no perodo superior a cinco anos aps a cura. Todo caso suspeito de recidiva dever ser encaminhado s unidades de mdia e alta complexidade para investigao e confirmao diagnstica. Essas unidades podero contra-referenciar os casos confirmados de recidiva para tratamento e acompanhamento na unidade bsica.
4.4.8 Estados Reacionais

Tambm conhecidos como reaes hansnicas so manifestaes agudas ocasionadas por alteraes do sistema imunolgico da pessoa atingida pela hansenase, os quais se exteriorizam por meio de manifestaes inflamatrias agudas e subagudas, que podem ocorrer antes, durante ou depois do tratamento com PQT/OMS, tanto nos casos PB como nos MB. Podem ser: I. Reao Tipo um ou Reao Reversa (RR) caracteriza-se por: infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas; surgimento de novas leses dermatolgicas (manchas ou placas); Comprometimento de nervos perifricos (neurite), com ou sem leses cutneas agudas. II . Reao Tipo dois ou Eritema Nodoso Hansnico (ENH) caracteriza-se por: Apresentar ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de febre; Dores articulares e mal-estar generalizado; Irite ou iridociclite;
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Orquiepididimite; Mos e ps reacionais; Glomerulonefrite; Comprometimento de nervos perifricos (neurite). Essas ocorrncias devero ser consideradas como situaes de urgncia e encaminhadas s unidades de referncia para tratamento nas primeiras 24 horas. Nas situaes em que h dificuldade de encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos devero ser aplicados at a avaliao: Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite; Iniciar prednisona na dose de 1mg/kg peso/dia, devendo ser tomadas as seguintes precaues para a sua utilizao: registrar o peso, a presso arterial e a taxa de glicose e fazer tratamento para estrongiloidase. O acompanhamento dos casos com reao dever ser realizado pelas unidades de referncia. No documento de referncia e contra-referncia utilizado pelo municpio devero constar as seguintes informaes: data do incio do tratamento, esquema teraputico, nmero de doses administradas, tempo de tratamento.
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4.4.9 Preveno de Incapacidades

A principal forma de prevenir a instalao de incapacidades fsicas o diagnstico e tratamento precoces. A preveno de deficincias (temporrias) e incapacidades (permanentes) no deve ser dissociada do tratamento PQT/OMS, necessitando ser desenvolvida durante o acompanhamento do caso e estar integrada s aes na rotina dos servios. A preveno das incapacidades fsicas realizada por meio de tcnicas simples e orientao do paciente para a prtica regular de auto-cuidados. O Sistema nico de Sade dever dispensar para os pacientes os seguintes insumos: colrio para reposio de lgrima, soro fisiolgico para ressecamento do nariz, leo com cidos graxos essenciais e creme com uria a 10% para lubrificar e hidratar a pele.
4.4.10 Auto-Cuidado
um conjunto de procedimentos que o prprio paciente, devidamente orientado, dever realizar regularmente no seu domiclio.
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a)
OLHOS
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. .
b)
NARIZ
. .
c)
MOS E BRAOS
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d)
MOS
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; ; .
e)
PS
; ; ;
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f)
CUIDADO COM OS FERIMENTOS
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g)
CONDUTAS DIRECIONADAS AO AUTO-CUIDADO
. . . . . . . . . . . .
(continua)
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.. .
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4.4.11 Aspectos Epidemiolgicos

a) Vigilncia Epidemiolgica
Deve ser organizada em todos os nveis e propiciar o acompanhamento rotineiro das principais aes estratgicas para a eliminao da hansenase enquanto problema de sade pblica e sua sustentabilidade.
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A vigilncia epidemiolgica da hansenase no Brasil atualmente utiliza essencialmente o sistema universal e passivo, baseado na notificao dos casos confirmados. Entretanto, necessrio todo empenho e adoo da vigilncia de casos comunicantes. b) Definio de Caso
Quando uma pessoa apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de tratamento poliquimioterpico: Leso(es) e/ou rea(s) da pele com diminuio ou perda de sensibilidade; Acometimento de nervo(s) perifrico(s) com espessamento associado a alteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas; Baciloscopia positiva de esfregao drmico. c) Descoberta de Caso
feita por meio da deteco ativa (investigao epidemiolgica de contatos, inquritos e campanhas) e passiva (demanda espontnea e encaminhamento). Caso novo um caso de hansenase que no recebeu qualquer tratamento especfico. A Unidade Bsica de Sade deve realizar o tratamento para hansenase como parte de sua rotina, seguindo esquema teraputico padronizado de acordo com a classificao operacional. d) Notificao
A Hansenase uma doena de notificao compulsria em todo Territrio Nacional e de investigao obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiolgica de ocorrncia do diagnstico, utilizando-se a ficha de notificao e investigao do Sistema Nacional de Agravos de Notificao/SINAN (Ficha 3, pg. 179). Esta enviada em papel ou meio magntico ao rgo de vigilncia epidemiolgica hierarquicamente superior, permanecendo uma cpia no pronturio. As fichas de notificao dos casos devem ser preenchidas por profissionais das unidades de sade onde o paciente tenha sido diagnosticado. A notificao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia que procedeu confirmao diagnstica.
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e)
Acompanhamento dos Casos
f)
Tipos de desenlace possveis no momento da avaliao do resultado do tratamento Cura: paciente com avaliao mdica, aps 6 doses tomadas em at 9 meses para os pacientes PB ou 12 doses tomadas em at 18 meses para os MB. Completou tratamento: paciente com 6 doses tomadas em 9 meses para PB ou 12 doses em 18 meses para MB, sem avaliao clnica. bito. Transferncia: sada do paciente da esfera de responsabilidade da base geogrfica que definiu a coorte. Em tratamento: paciente que, por irregularidade, reiniciou o esquema teraputico e est ainda em tratamento no momento da avaliao da coorte. Abandono: paciente que no completou o nmero de doses no prazo previsto, e que no compareceu ao servio de sade nos ltimos 12 meses. OBS: casos que retornam ao mesmo ou a outro servio de sade aps abandono do tratamento devem ser notificados como outros reingressos.
g)
Investigao Epidemiolgica De Contato Tem por finalidade a descoberta de casos entre os contatos intradomiciliares.
Para fins operacionais considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hansenase nos ltimos cinco anos. A investigao consiste no exame dermatoneurolgico de todos os contatos intradomiciliares dos casos detectados. Dever ser feita a orientao quanto ao perodo de incubao, transmisso, sinais e sintomas precoces da hansenase. Deve-se ter especial ateno na investigao dos contatos de menores de 15 anos, j que esta situao de adoecimento mostra que h transmisso recente e ativa que deve ser controlada. Aps a avaliao, se o contato for considerado indene (no-doente), avaliar cicatriz vacinal de BCG e seguir a recomendao s novas condutas preconizadas, que no mais deve fazer aprazamento do contato para a segunda dose.
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Por ser uma doena infecciosa crnica, os casos notificados demandam a atualizao das informaes do acompanhamento, na UBS por meio do preenchimento do Boletim de Acompanhamento de Casos/SINAN. Esse deve ser encaminhado ao final de cada ms ao nvel hierrquico superior, contendo as informaes sobre: data do ltimo comparecimento, tipo de alta, data da alta, avaliao do grau incapacidade na alta, nmero de contatos examinados, situao administrativa e o nmero de doses de PQT/OMS administradas. As alteraes dos casos no SINAN s podero ser feitas no primeiro nvel informatizado.
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Tambm importante considerar a situao de risco dos contatos para a exposio ao HIV. Para pessoas HIV positivas ou com AIDS devem ser seguidas as recomendaes especficas para imunizao com agentes biolgicos vivos ou atenuados (disponvel em www.aids.gov.br/final/biblioteca/imunizacao/imuniza.htm).
4.4.12 Organizao do Servio

a) Acolhimento
na recepo do usurio do servio de sade que se d o acolhimento, mediante o dilogo e o respeito. o que vai orient-lo no trnsito pelos mdulos de ateno. Esse aspecto deve ser considerado e toda ateno deve ser dada na capacitao dos profissionais responsveis por essa atribuio, nos diferentes setores da unidade de sade, de modo a estimular a entrada e a adeso do portador de hansenase, ao acompanhamento do seu tratamento e vigilncia epidemiolgica. Pessoas com sinais e sintomas compatveis com hansenase devem ser estimuladas a procurar a unidade de sade mais prxima de sua casa. O primeiro atendimento fundamental para estabelecer uma relao de confiana e respeito entre usurio e profissional. A abordagem deve estimular a troca de idias acerca da doena, crenas e prconceitos; forma de contgio, cura e importncia do envolvimento da famlia em um possvel tratamento, incluindo o exame de contatos. importante ressaltar que, em nenhum momento suspeio, diagnstico, tratamento - a pessoa deve sofrer qualquer tipo de restrio em relao s atividades da vida diria, desempenhadas com a famlia, no trabalho, escola e lazer. b) Pronturio
Individualizado para cada paciente, utilizado em todos os atendimentos na unidade de sade, dever ser acrescido de anexos constitudos por impressos especficos, como cpia da ficha de notificao, ficha de avaliao do grau de incapacidades e informaes evolutivas sobre o acompanhamento do caso. O arquivamento e disposio de guarda dos pronturios dos casos de hansenase em registro nas unidades bsicas devem obedecer aos processos administrativos internos de organizao institucional.
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c)
Acompanhamento e Agendamento/Aprazamento
O paciente de hansenase dever ser agendado para a tomada da dose supervisionada a cada 28 dias. Dever ser utilizado o carto de agendamento, para uso do paciente, onde se deve registrar a data de retorno unidade de sade e o controle da adeso ao tratamento. Para controle da unidade de sade deve-se utilizar a ficha de aprazamento. No ato do comparecimento unidade de sade para receber a medicao especfica preconizada, de modo supervisionado, o paciente deve ser submetido reviso sistemtica por mdico e enfermeiro responsveis pelo monitoramento clnico e teraputico, objetivando identificao de estados reacionais, efeitos colaterais ou adversos aos medicamentos em uso e surgimento de dano neural. d) Fluxo de Informao
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Dever ser construdo segundo a lgica do envio sistemtico mensal dos dados e atualizao permanente do sistema de informaes, desde o nvel municipal at a esfera federal. Todos os casos novos detectados devero ser notificados na Ficha de Notificao/ Investigao (Ficha 3, pg. 179) que deve ser enviada semanalmente Secretaria Municipal de Sade. No acompanhamento mensal dos casos em tratamento, deve ser enviado o Boletim de Acompanhamento (Ficha III, pg. 190). e) Programao de Medicamentos e Insumos
A estimativa de medicamentos PQT/OMS de responsabilidade da unidade bsica de sade, a fim de garantir o tratamento completo de todos os pacientes. Dever ser estimado a partir da deteco de novos casos conforme matriz programtica especfica. Para o desenvolvimento das aes, pelos profissionais, importante que seja disponibilizado pelo municpio os seguinte materiais: algodo, tubo de ensaio, lamparina, alfinete, fio dental, lanterna de olho e o conjunto de monofilamentos de nilon de Semmes Weinstein. f) Referncia e Contra-Referncia Na presena de intercorrncias clnicas, reaes adversas ao tratamento, estados reacionais e dvida no diagnstico, o caso dever ser encaminhado ao servio de referncia, conforme o sistema de referncia e de contra-referncia estabelecido pelo municpio. O encaminhamento do paciente dever ser realizado com formulrio de parecer em Servio de Referncia, acompanhado de todas as informaes necessrias ao atendimento do paciente (formulrio com resumo da histria clnica, resultados de exames realizados, diagnstico e evoluo clnica), aps agendamento prvio do atendimento
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na unidade para a qual foi encaminhado. A contra-referncia dever sempre ser acompanhada das informaes a respeito do atendimento prestado e das condutas e orientaes para o seguimento do paciente no servio de sade de origem.
4.4.13 Atribuies dos profissionais de Ateno bsica/Sade da Famlia no controle da hansenase

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a)
Do Agente Comunitrio de Sade Identificar sinais e sintomas da hansenase e encaminhar os casos suspeitos para a unidade de sade; Acompanhar os usurios em tratamento e orient-los: quanto necessidade de sua concluso no tempo preconizado e estar atento aos provveis sinais e sintomas de reaes e efeitos adversos da medicao (farmacovigilncia); Orientar a realizao de auto-cuidados, visando a preveno de incapacidades; Realizar busca ativa de faltosos e daqueles que abandonaram o tratamento; Supervisionar o uso de medicamentos, quando indicado e conforme planejamento da equipe; Encaminhar contatos intradomiciliares para avaliao na unidade de sade e estimul-los a realizar o auto-exame, mesmo depois da avaliao; Fazer, no mnimo, uma visita domiciliar por ms ao usurio com hansenase e sua famlia, estimulando auto-cuidados e auto-exame, de acordo com a programao da equipe, utilizando a ficha B-HAN do SIAB; Registrar na ficha A cadastramento de famlias os dados sobre as pessoas com hansenase no campo especfico a cada visita, de forma a mant-la atualizada; Compartilhar com a equipe informaes colhidas durante a visita domiciliar e participar da consolidao dos dados registrados, atravs do SSA2; Desenvolver aes educativas e de mobilizao envolvendo a comunidade e equipamentos sociais (escolas, conselhos de sade, associaes de moradores, etc.), relativas importncia do auto-exame; ao controle da hansenase e combate ao estigma.
b)
Do Agente de Controle de Endemias Identificar sinais e sintomas da hansenase e encaminhar os casos suspeitos para a unidade de sade; Encaminhar contatos intradomiciliares para avaliao na unidade de sade e estimul-los a realizar o auto-exame, mesmo depois da avaliao;
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Desenvolver aes educativas e de mobilizao envolvendo a comunidade e equipamentos sociais (escolas, conselhos de sade, associaes de moradores, etc.), relativas importncia do auto-exame; ao controle da hansenase e combate ao estigma. c) Do Mdico Identificar sinais e sintomas da hansenase e avaliar os casos suspeitos encaminhados para a unidade de sade; Realizar avaliao dermatoneurolgica dos casos suspeitos; Diagnosticar precocemente as pessoas com hansenase, conforme orientaes contidas neste caderno; Solicitar exames complementares, quando necessrio, orientando acerca de sua indicao e realizao, especialmente o raspado drmico para baciloscopia; Realizar tratamento imediato e adequado, de acordo com esquemas teraputicos preconizados pelo Ministrio da Sade (PQT/OMS), contidos neste caderno; Avaliar e registrar o grau de incapacidade fsica em pronturios e formulrios, no diagnstico e acompanhamento, conforme periodicidade descrita neste caderno; Preencher completamente, de forma legvel, a ficha individual de notificao para os casos confirmados de hansenase; Orientar o paciente e a famlia para a realizao de auto-cuidados e prescrever e/ou realizar tcnicas simples de preveno de incapacidades fsicas; Encaminhar para unidade de referncia os casos pertinentes, de acordo com as orientaes deste caderno, atravs de ficha de referncia e contra-referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento da famlia; Realizar exame dermatoneurolgico em todos os contatos intradomiciliares dos casos novos, orient-los sobre a hansenase e importncia do auto-exame; registrar em pronturios e fichas/boletins de acompanhamento e encaminhar para a vacinao com o BCG os contatos sem sinais da doena; Avaliar e registrar grau de incapacidade no momento da alta por cura aos casos de hansenase conforme preconizado; Registrar, em pronturios do usurio e fichas prprias, o exame dermatoneurolgico, bem como evolues, avaliaes de grau de incapacidade, administrao de dose supervisionada e alta; Preencher e analisar mensalmente o Boletim de Acompanhamento de Casos de Hansenase, referente sua rea de abrangncia, objetivando a atualizao dos dados e o planejamento e execuo das intervenes necessrias para aprimorar a vigilncia;
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Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao e boletins de acompanhamento, conforme estratgia local; Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes hansenase da rea de abrangncia da unidade de sade, nos devidos formulrios; Analisar os dados e planejar as intervenes juntamente com a equipe de sade;
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Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem e ACS para o acompanhamento dos casos em tratamento; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica, combate ao estigma, efeitos adversos de medicamentos/ farmacovigilncia e preveno de incapacidades; Desenvolver aes educativas e de mobilizao envolvendo a comunidade e equipamentos sociais (escolas, conselhos de sade, associaes de moradores, etc.), relativas ao controle da hansenase e combate ao estigma. d) Do Enfermeiro Identificar sinais e sintomas da hansenase e avaliar os casos suspeitos encaminhados para a unidade de sade; Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso; Preencher completamente, de forma legvel, a ficha individual de notificao para os casos confirmados de hansenase; Avaliar e registrar o grau de incapacidade fsica em pronturios e formulrios, no diagnstico e acompanhamento, na periodicidade descrita neste caderno; Orientar o paciente e a famlia para a realizao de auto-cuidados; Orientar e/ou realizar tcnicas simples de preveno de incapacidades fsicas; Realizar exame dermatoneurolgico em todos os contatos intradomiciliares dos casos novos, orient-los sobre a hansenase e importncia do auto-exame; registrar em pronturios e fichas/boletins de acompanhamento e realizar a vacinao com o BCG os contatos sem sinais da doena; Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS;
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Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica, combate ao estigma, efeitos adversos de medicamentos/ farmacovigilncia e preveno de incapacidades;
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Analisar os dados e planejar as intervenes juntamente com a equipe de sade; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao e boletins de acompanhamento, conforme estratgia local; Realizar ou demandar a realizao de curativos aos auxiliares sob sua orientao e superviso; Observar a tomada da dose supervisionada e orientar acerca de efeitos adversos dos medicamentos; Realizar a programao e pedidos de medicamentos e controlar o estoque em formulrio especfico e encaminh-lo ao nvel pertinente; Desenvolver aes educativas e de mobilizao envolvendo a comunidade e equipamentos sociais (escolas, conselhos de sade, associaes de moradores, etc.), importncia do auto-exame e relativas ao controle da hansenase e combate ao estigma. e) Do Auxiliar/ Tcnico de Enfermagem Identificar sinais e sintomas da hansenase e encaminhar os casos suspeitos para a unidade de sade; Observar a tomada da dose supervisionada e orientar acerca de efeitos adversos dos medicamentos, quando indicado e conforme planejamento da equipe; Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; Aprazar doses supervisionadas e organizar arquivos de aprazamento; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao e boletins de acompanhamento, conforme estratgia local; Realizar curativos sob a orientao e superviso do enfermeiro; Realizar a vacina BCG nos contatos conforme prescrio; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
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Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes hansenase da rea de abrangncia da unidade de sade, nos devidos formulrios;
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epidemiolgica, combate ao estigma, efeitos adversos de medicamentos/ farmacovigilncia e preveno de incapacidades; Desenvolver aes educativas e de mobilizao envolvendo a comunidade e equipamentos sociais (escolas, conselhos de sade, associaes de moradores, etc.), importncia do auto-exame, e relativas ao controle da hansenase e combate ao estigma.
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f)
Do Cirurgio Dentista, Tcnico em Higiene Dental THD e Auxiliar de Consultrio Dentrio ACD Identificar sinais e sintomas da hansenase e encaminhar os casos suspeitos para a unidade de sade; Desenvolver aes educativas e de mobilizao envolvendo a comunidade e equipamentos sociais (escolas, conselhos de sade, associaes de moradores, etc.), relativas importncia do auto-exame, ao controle da hansenase e combate ao estigma; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica, combate ao estigma, efeitos adversos de medicamentos/ farmacovigilncia e preveno de incapacidades; Realizar avaliao programtica, e tambm quando demandada, de usurios com hansenase, com o objetivo de estar atento para as infeces da boca, que so importante causa de predisposio para complicaes e estados reacionais.
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MALRIA
MALRIA
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Doena infecciosa febril aguda, causada por protozorios do gnero Plasmodium, caracterizada por febre alta acompanhada de calafrios, suores e cefalia, que ocorrem em padres cclicos, a depender da espcie do parasito infectante. Possui uma fase sintomtica inicial, caracterizada por mal-estar, cefalia, cansao, mialgia, nuseas e vmitos, que geralmente precede clssica febre da malria. O ataque paroxstico inicia-se com calafrio que dura de 15 minutos at uma hora, sendo seguido por uma fase febril, com temperatura corprea podendo atingir 41C ou mais. Aps um perodo de duas a seis horas, ocorre defervecncia da febre e o paciente apresenta sudorese profusa e fraqueza intensa. Aps a fase inicial, a febre assume um carter intermitente, dependente do tempo de durao dos ciclos eritrocticos de cada espcie de plasmdio: 48 horas para Plasmodium falciparum (P falciparum) e Plasmodium vivax (P vivax) - e 72 horas . . para Plasmodium malariae (P malariae). . De um modo geral, as formas brandas so causadas pelo P malariae e P vivax e as . . formas clnicas mais graves so causadas pelo P falciparum, especialmente em adultos . no imunes, crianas e gestantes, que podem apresentar manifestaes mais graves da doena. O quadro clnico pode evoluir para formas clnicas de malria grave e complicada. Reveste-se de importncia epidemiolgica, por sua gravidade clnica e elevado potencial de disseminao, em reas com densidade vetorial que favorea a transmisso. Concentrada na regio Amaznica causa considerveis perdas sociais e econmicas na populao sob risco.
5.1 SINONMIA
Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre ter benigna, febre ter maligna, alm de nomes populares, como maleita, sezo, tremedeira, batedeira ou febre.

No Brasil, trs espcies de Plasmodium causam malria: P malariae, P vivax e P . . . falciparum. A malria por Plasmodium ovale (P ovale) ocorre apenas no continente . africano. Entretanto, ocasionalmente pode ser diagnosticado no Brasil casos importados, devendo ser tratado da mesma forma que a malria por P vivax. . Reservatrio - O homem o nico reservatrio importante.
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5.3 VETORES
Mosquito pertencente ordem dos dpteros, famlia Culicidae, gnero Anopheles. Esse gnero compreende mais de 400 espcies. No Brasil, as principais espcies transmissoras da malria, tanto na zona rural quanto na zona urbana, so: Anopheles darlingi, Anopheles aquasalis, Anopheles albitarsis, Anopheles cruzii e Anopheles bellator. A espcie Anopheles darlingi o principal vetor no Brasil, destacando-se na transmisso da doena pela distribuio geogrfica, antropofilia e capacidade de ser infectado por diferentes espcies de plasmdios. Popularmente, os vetores da malria so conhecidos por "carapan", "murioca", "sovela", "mosquito-prego" e "bicuda".
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Anopheles em posio de repouso.
ANOFELINO ADULTO
OUTROS MOSQUITOS
Na forma aqutica a larva do anofelino fica colada superfcie da gua. As larvas dos outros mosquitos ficam inclinadas.
LARVAS DO ANOFELINO OUTROS MOSQUITOS
Postura em repouso do anofelino adulto e aspecto geral das larvas do anofelino comparado a outros culicdeos.
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Atravs da picada da fmea do mosquito Anopheles, infectada pelo plasmodium. Os esporozotos, formas infectantes do parasito, so inoculados na pele do homem sadio por meio da saliva da fmea do Anopheles infectada por Plasmodium. A fmea infectada ao sugar o sangue de uma pessoa com formas sexuadas do parasito (gametcitos), que se reproduzem no interior do hospedeiro invertebrado dando origem ao ciclo sexuado ou esporognico, que dependendo da temperatura e da espcie do Plasmodium poder durar de 7 a 15 dias. O vetor tem hbitos alimentares nos horrios crepusculares, entardecer e amanhecer; todavia, em algumas regies da Amaznia, apresentam-se com hbitos noturnos, picando durante todas as horas da noite. No h transmisso direta da doena de pessoa a pessoa. Raramente podem ocorrer transmisses, por meio de transfuso de sangue infectado, uso compartilhado de seringas e, mais raro ainda, por via congnita.
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Forma de transmisso vetorial da malria.
5.5 PERODO DE INCUBAO

O perodo de incubao da malria varia de acordo com a espcie de plasmdio. Para P falciparum, de 8 a 12 dias; P vivax, 13 a 17; e para P malariae, 18 a 30 dias. . . .
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5.6 PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE

O mosquito infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametcitos circulantes. Os gametcitos surgem, na corrente sangunea, em perodos que varia de poucas horas para o P vivax, e de 7 a 12 dias para o P falciparum. A pessoa pode . . ser fonte de infeco, para malria, causada por P falciparum, por at 1 ano; P vivax, . . at 3 anos; e P malariae, por mais de 3 anos, desde que no seja adequadamente . tratado.
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Em populaes expostas a transmisso por muitos anos, possvel a existncia de portadores assintomticos do Plasmdium, podendo tambm funcionar como fonte de infeco.
5.7 COMPLICAES
Adultos no imunes, bem como crianas e gestantes, podem apresentar manifestaes mais graves da infeco, podendo ser fatal no caso de P falciparum . em cerca de 1% dos casos. inquestionvel hoje que o principal fator determinante das complicaes na malria por P falciparum principalmente de adultos no imunes, . o atraso de seu diagnstico e a postergao da teraputica especfica. Infeces por P vivax e P malariae so geralmente benignas e os raros casos relatados de . . morte por essas espcies ocorreram em funo de complicaes peculiares como a ruptura espontnea do bao ou concomitncia com outra entidade patolgica de evoluo fatal. Qualquer doente que, em conseqncia da malria, esteja inapto a receber medicao oral, apresente algum grau de disfuno orgnica, ou tenha alta contagem da parasitemia, encontra-se sob risco de morrer por uma das complicaes da doena. O aparecimento de hipertermia, forte cefalia, sonolncia, convulses, anemia intensa, dispnia, vmitos repetidos, insuficincia renal aguda, edema pulmonar agudo, hipoglicemia, disfuno heptica, hemoglobinria (hemlise intravascular aguda macia) hipotenso arterial, oligria, ictercia, distrbio da conscincia e choque, constituem os sinais clnicos de alerta de malria grave. As formas graves esto relacionadas parasitemia elevada, acima de 2% das hemcias parasitadas, podendo atingir at 30% dos eritrcitos.
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5.8 DIAGNSTICO
O diagnstico de certeza da infeco malrica s possvel pela demonstrao do parasito, ou de antgenos relacionados, no sangue perifrico do paciente.
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Exame parasitolgico para o diagnstico da malria.
5.9 GOTA ESPESSA

o mtodo oficialmente utilizado no Brasil para o diagnstico da malria. Mesmo aps o avano de tcnicas para o diagnstico da malria ocorrido nas ltimas dcadas, o exame da gota espessa de sangue continua sendo um mtodo simples, eficaz, de baixo custo e de fcil realizao. Sua tcnica baseia-se na visualizao do parasito atravs de microscopia tica, aps colorao com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciao especfica dos parasitos a partir da anlise da sua morfologia, e pelos estgios de desenvolvimento do parasito encontrados no sangue perifrico. A determinao da densidade parasitria, til para a avaliao prognstica, deve ser realizada em todo paciente com malria, especialmente nos portadores de P falciparum. .
5.10 ESFREGAO DELGADO

Estima-se, em teoria, que a gota espessa seja 30 vezes mais eficiente que o esfregao delgado, na deteco da infeco malrica. Porm, apesar da baixa sensibilidade, o esfregao delgado o nico mtodo que permite, com facilidade e segurana, a diferenciao especfica dos parasitos, a partir da anlise da sua morfologia e das alteraes provocadas no eritrcito infectado.
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5.11 TESTES RPIDOS PARA DETECO DE COMPONENTES ANTIGNICOS DE PLASMDIO

Uma nova metodologia diagnstica hoje representada pelos testes imunocromatogrficos de diagnstico rpido da malria. Esses testes so realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antgenos especficos do parasito. Sensibilidade superior a 95% tem sido observada quando o teste comparado gota espessa, e com parasitemia superior a 100 parasitos/ L. Entretanto, os testes hoje disponveis discriminam especificamente o P. falciparum e as demais espcies simultaneamente, no sendo capazes, portanto, de diagnosticar a malria mista. Pela sua praticidade e facilidade de realizao, esses mtodos tm sido considerados teis para a triagem e mesmo para a confirmao diagnstica, principalmente em situaes onde complicado processar o exame da gota espessa, como reas longnquas e de difcil acesso aos servios de sade, bem como em reas de baixa incidncia da doena.
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5.12 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

feito com a febre tifide, febre amarela, leptospirose, hepatite infecciosa, calazar e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente na criana, a malria confunde-se com outras doenas infecciosas dos tratos respiratrios, urinrio e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No perodo de febre intermitente, as principais doenas, que se confundem com a malria, so as infeces urinrias, tuberculose miliar, salmoneloses septicmicas, calazar, endocardite bacteriana e as leucoses. Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.
5.13 TRATAMENTO
O tratamento da malria visa principalmente a interrupo da esquizogonia sangnea, responsvel pela patogenia e manifestaes clnicas da infeco. Entretanto, pela diversidade do seu ciclo biolgico, tambm objetivo da teraputica proporcionar a erradicao de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozotos) do P vivax, evitando assim as recadas tardias. Para atingir . esses objetivos, diversas drogas so utilizadas, cada uma delas agindo de forma especfica, tentando impedir o desenvolvimento do parasito no hospedeiro. O Ministrio da Sade disponibiliza gratuitamente essas drogas em todo o territrio nacional, por intermdio das unidades do Sistema nico de Sade - SUS.
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O tratamento adequado e oportuno da malria hoje o principal alicerce para o controle da doena. A deciso de como tratar o paciente com malria deve ser precedida de informaes sobre os seguintes aspectos: gravidade da doena; espcie de plasmdio; idade do paciente; histria de exposio anterior infeco e suscetibilidade dos parasitos aos antimalricos convencionais.
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Representao esquemtica do ciclo biolgico dos plasmdios e indicao dos alvos de ao dos antimalricos
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5.14 ESQUEMAS DE TRATAMENTO PARA A MALRIA RECOMENDADOS PELO MINISTRIO DA SADE

Nas tabelas a seguir, encontram-se os tratamentos preconizados pelo Ministrio da Sade. Caso surjam dvidas, indicado recorrer ao texto do Manual de Teraputica da Malria, editado pelo Ministrio da Sade.
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5.15 ESQUEMAS DE PRIMEIRA ESCOLHA 5.15.1 Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium vivax ou Plasmodium malariae com cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias
Observao: A cloroquina e a primaquina devero ser ingeridas preferencialmente s refeies. Primaquina: Comprimidos para adultos com 15 mg da base e para crianas com 5 mg da base. Na malria por Plasmodium malariae no usar primaquina. No administrar primaquina para gestantes e crianas at 6 meses de idade. Se surgir ictercia, suspender a primaquina.
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5.15.2 Esquema de primeira escolha, recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com a associao de artemeter + lumefantrina (Coartem) em 3 dias
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Observao: Cada tratamento com Coartem vem em uma cartela individual, para tratar uma s pessoa. O Coartem vem em quatro tipos de cartelas de acordo com o peso ou idade das pessoas. O medicamento deve ser tomado de 12 em 12 horas, durante 3 dias, compreendendo 6 doses, para o tratamento completo. Apenas no primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo entre 8 e 12 horas. Para crianas, esmague o comprimido, e se possvel, misture com alimentos ou lquidos (de preferncia leite) para facilitar a ingesto e a absoro. Os comprimidos quando ingeridos junto com alimentos (especialmente com alto teor de gorduras), aumenta a absoro do medicamento. No administrar gestantes durante o primeiro trimestre de gravidez nem em crianas menores de 6 meses de idade (nesses casos, usar o esquema de quinina isolada ou quinina + clindamicina).
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5.15.3 Esquema de segunda escolha, recomendado para o tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com quinina em 3 dias, doxiciclina em 5 dias e primaquina no 6 dia .
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Observao: A dose diria da quinina e da doxiciclina devem ser divididas em 2 tomadas de 12/12 horas. A doxiciclina e a primaquina no devem ser dadas a gestantes e crianas menores de 8 anos.
5.15.4 Esquema recomendado para o tratamento das infeces por Plasmodium vivax e Plasmodium falciparum (malria mista) com a associao de artemeter+lumefantrina (Coartem) em 3 dias + primaquina por 7 dias
Observao: Cada tratamento com Coartem vem em uma cartela individual, para tratar uma s pessoa. O Coartem vem em quatro tipos de cartelas de acordo com o peso ou idade das pessoas. O medicamento deve ser tomado de 12 em 12 horas, durante 3 dias, compreendendo 6 doses, para o tratamento completo. Apenas no primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo entre 8 e 12 horas. Para crianas, esmague o comprimido, e se possvel, misture com alimentos ou lquidos (de preferncia leite) para facilitar a ingesto e a absoro. Os comprimidos quando ingeridos junto com alimentos (especialmente com alto teor de gorduras), aumenta a absoro do medicamento. No administrar gestantes durante o primeiro trimestre de gravidez nem em crianas menores de 6 meses de idade (nesses casos, usar o esquema de quinina isolada ou quinina + clindamicina).
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5.15.5 Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum na gestante com malria no complicada
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5.16.1 Tratamento alternativo para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com quinina em 7 dias
Observao: A dose diria de quinina deve ser fracionada em 3 tomadas de 8 em 8 horas.
5.16.2 Esquema de preveno de recada da malria por Plasmodium vivax, com cloroquina em dose nica semanal, durante 3 meses
Observao: Esquema recomendado para pacientes que apresentam recadas aps tratamento correto, e para gestantes e crianas menores de 1 ano. S deve ser iniciado aps trmino do tratamento com cloroquina em 3 dias. Este esquema s deve ser utilizado aps ter certeza de que o paciente tenha aderido ao tratamento convencional da malria por Plasmodium vivax. Recomenda-se, portanto, que se repita o tratamento com Cloroquina em 3 dias e Primaquina em 14 dias (0,25 mg/kg/dia), antes de optar por este esquema de tratamento.
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5.16 ESQUEMAS ALTERNATIVOS
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5.17 TRATAMENTO DA MALRIA GRAVE E COMPLICADA 5.17.1 Esquema recomendado de tratamento para malria grave por P falciparum .
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Importante: Para outras alternativas de tratamento da malria grave, consultar a conduta geral e os esquemas alternativos contidas no Tratamento da Malria Grave e Complicada - Guia de Condutas Prticas, editado pelo Ministrio da Sade com autorizao da Organizao Mundial da Sade.
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Observao Todos os profissionais de sade envolvidos no tratamento da malria, desde o auxiliar de sade da comunidade at o mdico, devem orientar adequadamente, com linguagem compreensvel, os pacientes quanto ao tipo de medicamento que est sendo oferecido, a forma de inger-lo e os respectivos horrios. Muitas vezes, os pacientes sequer dispem de relgio para verificar as horas. O uso de expresses locais para a indicao do momento da ingesto do remdio recomendvel. As expresses de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas muitas vezes no ajudam os pacientes a saber quando devem ingerir os medicamentos. Por outro lado, sempre que possvel, deve-se tambm orientar os acompanhantes ou responsveis, alm dos prprios pacientes, que, geralmente, alm de humildes, encontram-se desatentos como conseqncia da febre, da dor e do mal-estar causados pela doena. Para o tratamento da malria so utilizadas, em geral, duas ou trs diferentes drogas associadas. muito fcil haver confuso e troca de medicamentos. Em vrios lugares, as pessoas que distribuem os remdios e orientam o seu uso utilizam envelopes de cores diferentes para cada medicamento. O importante evitar a ingesto incorreta dos remdios, pois as conseqncias podem ser graves.
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5.18 CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS

Estima-se que mais de 40% da populao mundial est exposta ao risco de adquirir malria. O Brasil, no ano de 2006, registrou 549.182 casos de malria, sendo a espcie P vivax de maior incidncia (73,4%). A regio da Amaznia Legal concentra 99,7% dos . casos de malria, tendo sido identificados nessa regio 90 municpios como sendo de alto risco para a malria, ou seja, com um ndice Parasitrio Anual (IPA) igual ou maior que 50 casos por 1.000 habitantes. A transmisso nessa rea est relacionada a fatores: (1) biolgicos (presena de alta densidade de mosquitos vetores); (2) geogrficos (altos ndices de pluviosidade, amplitude da malha hdrica e a cobertura vegetal); (3) ecolgicos (desmatamentos, construo de hidroeltricas, estradas e de sistemas de irrigao, audes); (4) sociais (presena de numerosos grupos populacionais, morando em habitaes com ausncia completa ou parcial de paredes laterais e trabalhando prximo ou dentro das matas e dos criadouros).
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5.19 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Objetiva-se estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malria; identificar tendncias, grupos e fatores de risco; detectar surtos e epidemias; evitar o restabelecimento da endemia, nas reas onde a transmisso j foi interrompida; recomendar as medidas necessrias para prevenir ou controlar a ocorrncia da doena e avaliar o impacto das medidas de controle.
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5.20 NOTIFICAO
Toda suspeio de malria deve ser notificada s autoridades de sade, tanto na rea endmica, pelo Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep-Malria), por meio da ficha em anexo, quanto na rea no-endmica, pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio da ficha em anexo.
5.21 DEFINIO DE CASO SUSPEITO

rea endmica - toda pessoa que apresente quadro febril, que seja residente, ou que tenha se deslocado para rea onde haja transmisso de malria no perodo de 8 a 30 dias, anteriores data dos primeiros sintomas; rea no endmica - toda pessoa que apresente quadro de paroxismo febril com os seguintes sintomas: calafrios, tremores generalizados, cansao, mialgia, e que seja procedente de rea onde haja transmisso de malria, no perodo de 8 a 30 dias anteriores data dos primeiros sintomas.
5.22 CONFIRMADO
Critrio clnico laboratorial - toda pessoa, cuja presena de parasita no sangue, cuja espcie e parasitemia tenham sido identificadas, por meio de exame laboratorial; Recada - (P vivax, P ovale) ou Recrudescncia (P falciparum, P malariae): . . . . Lmina de Verificao de Cura (LVC) - na rea endmica, o caso ser classificado como Lmina de Verificao de Cura (recada ou recrudescncia) quando o exame apresentar resultado positivo, at no mximo 60 dias, a partir da data do incio do tratamento para P vivax; e at 40 dias, no caso de P falciparum. Em rea no endmica, . . essa classificao depender do acompanhamento, que feito junto ao paciente. Descartado - Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para malria.
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5.23 MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

1. Assistncia ao paciente - atendimento ambulatorial ao paciente suspeito, para coleta da amostra de sangue e exame parasitoscpico. O caso confirmado recebe tratamento, em regime ambulatorial. O caso grave dever ser hospitalizado de imediato. No paciente, com resultado negativo para malria, outras doenas devero ser pesquisadas.
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3. Confirmao diagnstica - coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo com as orientaes tcnicas. 4. Proteo da populao - Tratamento imediato dos casos diagnosticados; busca de casos junto aos comunicantes; investigao epidemiolgica; orientao populao quanto doena, uso de repelentes, cortinados, mosquiteiros, roupas protetoras, telas em portas e janelas; investigao entomolgica. 5. Controle vetorial - O Programa de Controle da Malria utiliza produtos qumicos do grupo dos piretrides em nebulizaes espaciais e em borrifaes intra-domiciliares. Atividades de saneamento ambiental devem ser adotadas caso haja justificativa e indicao precisa, visando a eliminao de criadouros de anofelinos (drenagem e retificao).
Coleta de larvas de Anopheles
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2. Qualidade da assistncia - um dos indicadores, para se avaliar a qualidade da assistncia, o tempo verificado entre a coleta da amostra de sangue para exame e o incio do tratamento, que no deve ser superior a 24 horas. Outra forma de garantir boa assistncia o monitoramento do tratamento, por meio de visitas domiciliares, ou de idas do paciente unidade de sade, para assegurar a cura.
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Borrifao residual
5.24 ATRIBUIES ESPECFICAS DAS EQUIPES DE ATENO BSICA/ SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DA MALRIA 5.24.1 Agente Comunitrio de Sade (Portaria No 44, de 3 de Janeiro de 2002, que no Art. 2 Estabelece atribuies do Agente Comunitrio de Sade (ACS) na preveno e controle da malria) Em Zona Urbana:
Realizar aes de educao em sade e de mobilizao social; Orientar o uso de medidas de proteo individual e coletiva; Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental para o controle de vetores; Identificar sintomas da malria e encaminhar o paciente unidade de sade para diagnstico e tratamento; Promover o acompanhamento dos pacientes em tratamento, ressaltando a importncia de sua concluso;
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Investigar a existncia de casos na comunidade, a partir de sintomtico; Preencher e encaminhar Secretaria Municipal de Sade a ficha de notificao dos casos ocorridos.
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Em rea Rural:
Alm das atribuies relacionadas no item I:
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Coletar lminas de sintomticos, e envi-las ao profissional responsvel para leitura e, quando no for possvel esta coleta de lmina, encaminhar as pessoas para a Unidade Bsica de Sade; Receber o resultado dos exames e providenciar o acesso ao tratamento imediato e adequado, de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade e do Programa Nacional de Controle da Malria; Coletar lmina para verificao de cura (LVC) aps concluso do tratamento e encaminh-la para leitura de acordo com a estratgia local.
5.24.2 Agentes de Endemias

Realizar aes de educao em sade e de mobilizao social; Identificar sinais e sintomas de malria e providenciar o incio do tratamento; Acompanhar os pacientes em tratamento; Orientar o paciente quanto necessidade de concluir o tratamento; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para preveno da malria; Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental com o objetivo de fazer o controle de vetores; Realizar o diagnstico precoce com os imunotestes; Realizar o tratamento imediato e adequado conforme Tabelas de Tratamento deste caderno e outras que forem introduzidas pelo Manual de Teraputica da Malria do Ministrio da Sade; Colher lminas de pessoas suspeitas de malria, residentes em reas endmicas de difcil acesso e encaminhar para leitura conforme estratgia local; Receber o resultado e instituir o tratamento conforme as Tabelas; Quando no for possvel a realizao do imunoteste ou a coleta de lmina, encaminhar a pessoa suspeita de malria para Unidade de Referncia;
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Proceder aplicao de imunotestes, conforme orientao da Coordenao Municipal dos ACS e da ESF;
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Coletar lmina para verificao de cura (LVC) aps a concluso do tratamento e encaminh-la para leitura conforme estratgia local; Receber o resultado da lmina de LVC e se for positiva, repetir o tratamento; Orientar medidas de proteo individual como: Uso de repelentes; Uso de roupas e acessrios apropriados para diminuir o contato vetorhomem; Uso de mosquiteiros e cortinas impregnados ou no com inseticidas; Telagem das portas e janelas das casas. Preencher e encaminhar ao setor competente a ficha de notificao de casos de malria conforme a estratgia local; Realizar captura de mosquitos para identificao das espcies de anofelinos existentes no local; Realizar a aplicao de larvicidas qumicos e biolgicos quando indicado; Realizar a borrifao intradomiciliar de efeito residual, quando indicado; Realizar aplicao espacial de inseticidas por meio de nebulizaes trmicas e ultra-baixo-volume, quando indicado; Realizar provas biolgicas de parede e de gaiola para avaliar a efetividade dos inseticidas aplicados; Preencher adequadamente e encaminhar ao setor competente os boletins de atividades entomolgicas e de aplicao de inseticidas.
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5.24.3 Mdicos
Identificar suspeitos de malria; Notificar os casos suspeitos e confirmados de malria; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia local; Diagnosticar precocemente os casos de malria; Solicitar exames complementares, quando necessrio; Realizar tratamento imediato e adequado dos casos de malria com esquema teraputico preconizado pelo Ministrio da Sade, e orient-lo quanto necessidade do tratamento completo e medidas de preveno; Solicitar o retorno do paciente aps o trmino do tratamento para a coleta de lmina de verificao de cura (LVC);
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Orientar os ACS e ACE para acompanhamento dos casos em tratamento e, em ocasies, especiais realizarem o tratamento supervisionado; Identificar sinais e sintomas de malria grave e encaminh-los para a Unidade de Referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da malria; Enviar semanalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes malria da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e planejar as intervenes juntamente equipe de sade; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia local; Identificar e tratar outros agravos sade do paciente, quando o resultado do exame for negativo para malria; Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio.
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5.24.4 Enfermeiro
Identificar suspeitos de malria; Notificar os casos suspeitos e confirmados de malria; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia local; Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso; Solicitar o retorno do paciente aps o trmino do tratamento para a coleta de lmina de verificao de cura (LVC); Orientar os ACS e ACE para acompanhamento dos casos em tratamento e em ocasies especiais realizar o tratamento supervisionado; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da malria; Enviar semanalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes malria da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e planejar as intervenes juntamente equipe de sade;
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Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS.
5.24.5 Auxiliares de Enfermagem

Solicitar o retorno do paciente aps o trmino do tratamento e, em situaes especiais, realizar o tratamento supervisionado;
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Identificar sinais e sintomas de malria grave e referenciar o doente grave a Unidade de Referncia; Identificar sinais e sintomas de malria e coletar a lmina para o diagnstico; Realizar procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso; Acompanhar os pacientes em tratamento; Orientar o paciente quanto necessidade de concluir o tratamento; Investigar a existncia de outros casos na comunidade, quando da constatao de um caso de malria, encaminhar Unidade Bsica de Sade; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Notificar os casos suspeitos e confirmados; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia local.
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uma inflamao crnica da conjuntiva ocular e da crnea - uma ceratoconjuntivite recidivante, cujo agente etiolgico a bactria Chlamydia trachomatis. considerada a principal causa de cegueira evitvel do mundo. Nos perodos iniciais da infeco o tracoma aparece sob a forma de uma conjuntivite folicular, com hipertrofia papilar e infiltrao inflamatria que atinge toda a conjuntiva especialmente a da plpebra superior. Com as re-infeces e infeces bacterianas associadas, os folculos evoluem para cicatrizes na conjuntiva da plpebra superior. As principais seqelas do tracoma so: a triquase (direo anormal dos clios que tocam a conjuntiva e a crnea) e o entrpio (deformao interna da margem da plpebra). Os clios em posio anormal atritam a crnea produzindo a sua ulcerao e opacidade, que obscurecem as margens da pupila e podem levar perda da viso.

A doena causada pela bactria Chlamydia trachomatis, sorotipos A, B, Ba e C.
6.2 MODOS DE TRANSMISSO

A principal forma de transmisso a direta, de olho a olho, ou indireta, atravs de objetos contaminados (toalhas, lenos, lenis e/ou fronhas). Alguns insetos como a mosca domstica (Musca domestica) e ou a lambe-olhos (Hippelates sp.) podem atuar como vetores mecnicos. A transmisso s ocorre na fase ativa (formas inflamatrias) da doena. O racionamento, a falta de gua, a eliminao inadequada de dejetos, associadas s deficientes condies sanitrias e de higiene propiciam a disseminao da doena.
6.3 MANIFESTAO DA DOENA

A doena tem duas fases e cinco formas clnicas: 1- Fase inflamatria (que transmissvel); 2- Fase seqelar (que no transmissvel).
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6.3.1 Fase inflamatria

Para fazer o diagnstico necessrio realizar a everso da plpebra superior do olho e observar sinais do tracoma inflamatrio
1.a - Tracoma Inflamatrio Folicular - TF

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Quando esto presentes no mnimo 5 folculos (formao arredondadas e mais claras) com pelo menos 0,5 mm de dimetro, na conjuntiva da plpebra superior do olho em sua regio central. 1.b - Tracoma Inflamatrio Intenso - TI Quando ocorre espessamento da conjuntiva da plpebra superior que se apresenta enrugada e avermelhada, no permitindo a visualizao de mais de 50% dos vasos tarsais profundos.
6.3.2 Fase Seqelar

2.a - Tracoma Cicatricial - TS Quando se encontram presentes cicatrizes na conjuntiva da plpebra superior. A conjuntiva tem uma aparncia esbranquiada, fibrosa com bordas retas, angulares ou estreladas. 2.b - Triquase Tracomatosa - TT Quando pelo menos um dos clios atrita o globo ocular, ou quando h evidncias de remoo recente de clios invertidos, associados presena de cicatrizes na conjuntiva da plpebra superior. 2.c - Opacificao Cornena - CO de origem tracomatosa Quando ocorre um obscurecimento de pelo menos uma parte da borda da pupila.
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6.4 SINTOMAS
1. Nas formas clnicas inflamatrias do tracoma (Tracoma Inflamatrio Folicular -TF e Tracoma Inflamatrio Intenso -TI) os sintomas mais comuns so: lacrimejamento, sensao de corpo estranho no olho, discreta fotofobia (sensibilidade luz), prurido e sinais de secreo purulenta, em pequena quantidade. Porm, uma proporo de casos de tracoma assintomtico. 2. Nas formas clnicas seqelares, especialmente a Triquase Tracomatosa - TT e a Opacificao Corneana - CO os sintomas mais comuns so: dor causada pelo atrito do clio no globo ocular, fotofobia intensa, olho seco e diminuio da acuidade visual.
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6.5 DIAGNSTICO
essencialmente clnico-epidemiolgico e realizado atravs do exame ocular externo, por profissional de sade capacitado, utilizando-se lupa binocular de 2,5 vezes de aumento e iluminao adequada, com luz do dia ou foco luminoso. Cada olho deve ser examinado cuidadosamente para a deteco de anormalidades. Examinar as plpebras, os clios, a conjuntiva e a crnea.Os sinais de tracoma devem ser claramente visualizados para serem considerados presentes. Na dvida considera-se sinal ausente. As plpebras superiores devem ser delicadamente evertidas procura de sinais de inflamao tracomatosa (TF e TI) na rea central da conjuntiva tarsal, excluindo-se os ngulos e as bordas.Cada olho deve ser examinado separadamente. O diagnstico de tracoma foi padronizado pela Organizao Mundial de Sade em 5 formas clnicas - TF, TI,TS,TT e CO descritas anteriormente.
6.6 DIAGNSTICO LABORATORIAL

utilizado para a constatao da circulao do agente etiolgico (Chlamydya trachomatis) no ambiente e consiste na coleta de raspado conjuntival da plpebra superior do olho e fixao em lmina especfica. A tcnica mais utilizada, pela facilidade de recursos, a Imunofluorescncia Direta para Chlamydia trachomatis.
6.7 TRATAMENTO
O objetivo do tratamento do tracoma a cura da infeco e a interrupo da cadeia de transmisso da doena. Podem ser usados vrios tipos de antibiticos de uso local/tpico - pomadas e colrios e de uso sistmico - comprimidos e suspenses.
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6.7.1 Tratamento tpico:

T etraciclina a 1% - pomada oftlmica usada duas vezes ao dia durante seis semanas. Sulfa - colrio usado quatro vezes ao dia durante seis semanas
6.7.2 Tratamento Sistmico:

Atualmente est sendo utilizado em dose nica oral o antibitico Azitromicina. O tratamento deve ser administrado nas seguintes dosagens:
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I - Azitromicina Suspenso - dose de 20 mg por Kg de peso, em dose nica oral. (pessoas < 12 anos de idade, at 45 Kg/peso); II -Azitromicina Comprimido - 500 mg = 1g em dose nica oral (pessoas >ou igual a 12 anos de idade e acima de 45 Kg). - 2 comprimidos de 500 mg/pessoa Observar antes da administrao medicamentosa, os seguintes procedimentos: Medir o peso da criana sem sapato e calcular a dose necessria. A medicao dever ser administrada, no mnimo 1 (uma) hora antes da refeio ou 2 (duas) horas aps a refeio; Verificar se o indivduo tem outras doenas ou se est fazendo uso de outra medicao. Neste caso deve ser avaliado e analisado o caso com o mximo critrio; O Ministrio da Sade regulamentou o uso da azitromicina para tratamento do tracoma, conforme Portaria do Ministrio da Sade N 67 - de 22/12/2005.
6.7.3 Tratamento em massa

A Organizao Mundial de Sade orienta a utilizao de tratamento em massa da populao quando as prevalncias de tracoma inflamatrio em crianas de 1 a 9 anos de idade so maiores ou iguais a 10%, em localidades, comunidades, distritos.
6.7.4 Tratamento Cirrgico

Os casos de Entrpio e/ou de Triquase Tracomatosa devem ser encaminhados para referncia oftalmolgica para correo cirrgica.
6.7.5 Controle e Alta Clnica do Caso

T odos os casos positivos de tracoma inflamatrio, devem ser examinados aos 6 e aos 12 meses aps o incio tratamento.
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TRACOMA
A alta clnica do caso ativo ocorre quando transcorridos 6 (seis) meses aps o incio do tratamento no se evidenciam sinais clnicos do Tracoma Inflamatrio (TF/TI). A alta curado(a) sem cicatrizes ocorre quando aps 12 meses de incio do tratamento no se evidenciam sinais clnicos do tracoma ativo - TF/TI. O critrio para encerramento do caso o da alta curado(a) sem cicatrizes, quando o indivduo sai do sistema de informao.
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6.8 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 6.8.1 Caso suspeito

Deve ser considerado caso suspeito de tracoma os indivduos que apresentam histria prolongada de conjuntivites ou referem sintomas oculares de longa durao (prurido, fotofobia, etc.). Os comunicantes de casos confirmados tambm devem ser considerados casos suspeitos.
6.8.2 Notificao
O tracoma no uma doena de notificao compulsria, entretanto uma doena sob vigilncia epidemiolgica de interesse nacional, sendo orientado o registro de todos os casos confirmados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan NET, sob a forma de modulo agregado, em boletim especifico (Ficha VI, pg. 192). Alm do Sinan NET, o registro dos casos deve ocorrer em fichas especificas do agravo, no nvel local, para acompanhamento e controle.
6.8.3 Investigao epidemiolgica

Desde que haja a confirmao da existncia de um ou vrios casos numa comunidade devero ser desencadeadas medidas de vigilncia epidemiolgica, visando a busca ativa de outros casos. No comum a existncia de casos de tracoma isolados. Um caso diagnosticado deve ser acompanhado de investigao epidemiolgica dos seus comunicantes. A investigao epidemiolgica deve dirigir-se prioritariamente aos domiclios e s instituies educacionais e/ou assistenciais que constituem locais onde existe maior probabilidade de transmisso da doena.
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Indivduos que apresentam formas clnicas seqelares - TS, TT e/ou CO sempre sero casos de tracoma e permanecem em registro no sistema de informaes.
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6.8.4 Investigao domiciliar

A investigao domiciliar deve ser realizada para todos os casos novos de Tracoma Inflamatrio (TF/TI) de forma a identificar casos associados ao caso ndice.
6.8.5 Investigao em Instituies Educacionais

A busca ativa em escolas e creches deve ser sistemtica nos locais onde haja suspeita de casos de tracoma. Medidas de educao em sade envolvendo pais, professores, funcionrios e crianas so fundamentais para o controle do tracoma
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6.8.6 Medidas de Vigilncia e Controle

As medidas de vigilncia epidemiolgica e de controle so: 1 - Busca ativa de casos e comunicantes, tratamento precoce, monitoramento do tratamento e da situao epidemiolgica; 2 - Aes educativas destinadas promoo da sade, preveno e controle da doena; 3 - Articulao com setores de saneamento bsico, educao e habitacional para garantir melhorias nas condies de vida, habitao, acesso ao abastecimento de gua e saneamento bsico.
6.8.7 Competncias
Para diagnosticar e classificar as formas clnicas do tracoma o profissional da equipe de sade deve ser treinado em capacitao especfica para desenvolver aes/atribuies de examinador, de acordo com orientaes de padronizao de diagnstico definida pela Organizao Mundial de Sade.
6.9 ATRIBUIES ESPECFICAS DOS PROFISSIONAIS DE ATENO BSICA/SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DO TRACOMA 6.9.1 Do Agente Comunitrio de Sade
Identificar casos de triquase tracomatosa (clios tocando o globo ocular), pessoas com sinais e sintomas como lacrimejamento, sensao de corpo estranho no olho, prurido, discreta fotofobia (sensibilidade luz) e secreo purulenta e encaminhar UBS;
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Acompanhar os usurios em tratamento e orient-los quanto importncia da necessidade de sua concluso; Orient-los quanto necessidade de adotar medidas para preveno do tracoma como lavar a face vrias vezes ao dia, evitar dormir em camas com vrias pessoas e compartilhar lenis e toalhas; Realizar busca de casos, aps a notificao do caso ndice, em domiclio, escolas, creches, orfanatos, entre outros;
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Acompanhar os demais profissionais da equipe de sade nas visitas de controle de casos positivos aps o tratamento, para avaliao da sua evoluo: 1 visita de controle do caso - deve ser realizada aps 6 (seis) meses do incio do tratamento. 2 visita de controle do caso - deve ser realizada aps 12 (doze) meses do incio do tratamento. Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas promoo da sade, preveno e ao controle do tracoma em sua rea de abrangncia; Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de higiene, especialmente orientar a lavagem freqente do rosto das crianas e de melhorias de hbitos no cuidado com o corpo e das condies sanitrias e ambientais.
6.9.2 Do Agente de Controle de Endemias

Identificar casos de triquase tracomatosa (clios tocando o globo ocular), pessoas com sinais e sintomas como lacrimejamento, sensao de corpo estranho no olho, prurido, discreta fotofobia (sensibilidade luz) e secreo purulenta e encaminhar UBS; Acompanhar os usurios em tratamento e orient-los quanto importncia da necessidade de sua concluso; Orient-los quanto necessidade de adotar medidas para preveno do tracoma como lavar a face vrias vezes ao dia, evitar dormir em camas com vrias pessoas e compartilhar lenis e toalhas; Realizar busca de casos, aps a notificao do caso ndice, em domiclio, escolas, creches, orfanatos, entre outros; Registrar os casos confirmados, em ficha especifica e no SINAN NET, informando Secretaria Municipal de Sade, que dever seguir o fluxo definido neste Caderno;
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Registrar os casos confirmados, em ficha especifica e no Sinan NET, informando Secretaria Municipal de Sade, que dever seguir o fluxo definido neste Caderno.
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Acompanhar a equipe de sade nas visitas de controle de casos positivos aps o tratamento, para avaliao da sua evoluo: 1 visita de controle do caso deve ser realizada aps 6 (seis) meses do incio do tratamento. 2 visita de controle do caso deve ser realizada aps 12 (doze) meses do incio do tratamento.
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Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas promoo da sade, preveno e ao controle do tracoma em sua rea de abrangncia; Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de higiene, especialmente orientar a lavagem freqente do rosto das crianas e de melhorias de hbitos no cuidado com o corpo e das condies sanitrias e ambientais.
6.9.3 Do Mdico
Diagnosticar e tratar precocemente as pessoas acometidas por tracoma, conforme as orientaes contidas neste Caderno; Solicitar exames complementares, quando necessrio; Realizar tratamento imediato e adequado, de acordo com esquema teraputico preconizado pelo Ministrio da Sade, Portaria GM n 67 de 22/12/2005; Encaminhar, quando necessrio, os casos que necessitam de um atendimento em Unidade de Referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento; Registrar os casos confirmados, em ficha especifica e no Sinan NET, informando Secretaria Municipal de Sade, que seguir o fluxo definido neste Caderno; Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento; Capacitar e supervisionar membros da equipe quanto s aes de vigilncia epidemiolgica e controle do tracoma.
6.9.4 Do Enfermeiro
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso;
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Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos auxiliares / tcnicos de enfermagem e ACS; Registrar os casos confirmados, em ficha especifica e no Sinan NET, informando Secretaria Municipal de Sade, que seguir o fluxo definido neste Caderno; Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento;
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6.9.5 Do Auxiliar/Tcnico de Enfermagem

Realizar procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso; Registrar os casos confirmados, em ficha especifica - e no SINAN NET, informando Secretarias Municipal de Sade, que seguir o fluxo definido neste Caderno; Identificar casos de triquase tracomatosa (clios tocando o globo ocular), pessoas com sinais e sintomas como lacrimejamento, sensao de corpo estranho no olho, prurido, discreta fotofobia (sensibilidade luz) e secreo purulenta e encaminhar consulta mdica.
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CADERNOS DE
Capacitar e supervisionar membros da equipe quanto s aes de vigilncia epidemiolgica e controle do tracoma.
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TUBERCULOSE
uma doena infecciosa e contagiosa, causada por uma bactria, o Mycobacterium tuberculosis, tambm denominado de Bacilo de Koch (BK). O termo tuberculose se origina no fato da doena causar leses chamadas tubrculos.
7.1 MODOS DE TRANSMISSO

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A transmisso ocorre por meio de gotculas contendo os bacilos expelidos por um doente com tuberculose pulmonar ao tossir, espirrar ou falar. Quando essas gotculas so inaladas por pessoas sadias, podem provocar a infeco tuberculosa.
Mycobacterium tuberculosis
A propagao do bacilo da tuberculose est associada principalmente s condies de vida da populao. Prolifera em reas de grande concentrao humana, com precrios servios de infra-estrutura urbana, como saneamento e habitao, onde coexistem a fome e a misria. Por isso, a sua incidncia maior nas periferias das grandes cidades, podendo, porm, acometer qualquer pessoa, inclusive em reas rurais. A transmisso ocorre geralmente em ambientes fechados, nos quais as partculas expelidas pelo doente de Tuberculose (TB) podem permanecer no ar, principalmente em locais escuros e pouco ventilados, por longos perodos. A ventilao constante e a luz solar direta removem as partculas e matam rapidamente os bacilos. A infeco pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil, geralmente acontece na infncia. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se infectam, assim como nem todas as pessoas infectadas desenvolvem a doena. A probabilidade de que a TB seja transmitida depende de alguns fatores:
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TUBERCULOSE
O potencial de contgio do caso ndice: o doente bacilfero, isto , com baciloscopia direta positiva, a principal fonte de infeco; A concentrao de bacilos no ar contaminado: determinada pelo tipo de ambiente em que a exposio ocorreu: ambientes fechados, escuros ou com pouca ventilao; Durao da exposio: o tempo que o doente e seus contatos respiram nesse ambiente; A suscetibilidade gentica ou predisposio dos contatos. Quando uma pessoa inala as gotculas contendo os bacilos, muitos deles ficam retidos no trato respiratrio superior (garganta e nariz). Se chegarem aos brnquios, os bacilos so aprisionados na secreo (catarro) e eliminados pelo movimento ciliar. Contudo, quando os bacilos atingem os alvolos, a infeco pode se estabelecer.
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7.2 OS PULMES E OS ALVOLOS
Nos alvolos, os bacilos multiplicam-se e um pequeno nmero entra na circulao sangunea, disseminando-se por todo o corpo. Dentro de 2 a 10 semanas, no entanto, o sistema imunolgico intervm, principalmente por meio das clulas brancas sanguneas, chamadas linfcitos e macrfagos, as quais impedem que os bacilos continuem a se multiplicar, bloqueando, assim, a evoluo da infeco para tuberculose-doena. Os linfcitos e macrfagos formam o granuloma, uma espcie de barreira em torno dos bacilos provocando sua destruio por meio da fagocitose. Graas formao do granuloma, a pessoa pode permanecer infectada, no desenvolvendo a doena e, portanto, no transmitindo o germe para as pessoas suscetveis.
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CADERNOS DE
Granuloma
7.2.1 Formas Clnicas

Uma vez infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose doena em qualquer fase da vida. Isso acontece quando o sistema imunolgico no pode mais manter os bacilos sob controle, permitindo que eles se multipliquem rapidamente. Qualquer rgo pode ser atingido pela tuberculose; mais freqentemente pulmes, gnglios linfticos, pleura, laringe, rins, crebro e ossos. Apenas cerca de 10% das pessoas infectadas adoecem, mais da metade delas durante os dois primeiros anos aps a infeco, e o restante ao longo da vida. rgos mais freqentemente acometidos pela tuberculose doena
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TUBERCULOSE
Algumas condies que debilitam o sistema imunitrio podem contribuir para o adoecimento pela tuberculose como, por exemplo: Infeco pelo HIV; Diabetes; Tratamento prolongado com corticosterides; Terapia imunossupressora; Neoplasias; Desnutrio protico-calrica. Doenas renais crnicas;
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7.2.2 Deteco de Casos

Quanto maior o nmero de Unidades Bsicas de Sade (UBS) e de profissionais capacitados desenvolvendo aes de controle da tuberculose, mais abrangente ser a busca, maior ser a deteco de casos, mais rpido o incio do tratamento e mais eficiente a superviso do tratamento, o que favorece a cura e a quebra da cadeia de transmisso. A busca de casos deve ser feita principalmente entre: Sintomticos respiratrios, isto , portadores de tosse com expectorao h pelo menos trs semanas. Portadores que apresentem sintomatologia compatvel com tuberculose: alm da tosse com expectorao, febre vespertina, suores noturnos, perda de peso, escarro sanguneo (hemoptico) e/ou dor torcica. Pacientes com histria de tratamento anterior para tuberculose; Contatos de casos de tuberculose (pessoas parentes ou no que coabitam com um paciente de tuberculose); Populaes de risco: pessoas privadas de liberdade, asilos, instituies psiquitricas, abrigos; Portadores de doenas debilitantes (diabetes, neoplasias); Imunodeprimidos por uso de medicamentos; Imunodeprimidos por infeces, como o HIV; Usurios de drogas; Moradores de rua; Trabalhadores da rea de sade. As equipes de sade devem mobilizar a comunidade para identificar aqueles que tm tosse crnica nas famlias, clubes, igrejas e comunidades fechadas referidas anteriormente, com o objetivo de encaminh-los para fazer exame de escarro.
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As UBS devem contar com o apoio de uma unidade de referncia de mdia complexidade, mas devem manter a sua autonomia na descoberta e no tratamento de casos de tuberculose.
7.2.3 Diagnstico
Exame Bacteriolgico Direto do Escarro
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mtodo fundamental para o diagnstico. Esse exame, quando executado corretamente, permite detectar de 70 a 80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade. A baciloscopia direta do escarro deve sempre ser solicitada para: pacientes adultos que procurem o servio de sade por apresentarem queixas respiratrias ou, informarem ter tosse e expectorao h trs semanas ou mais; pacientes que apresentem alteraes pulmonares na radiografia de trax; contatos de casos de tuberculose pulmonar bacilferos que apresentem queixas respiratrias.
7.2.4 Coleta do Escarro

Qualidade e quantidade da amostra Uma boa amostra de escarro a que provm da rvore brnquica, obtida aps esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees nasais, nem tampouco a que contm somente saliva. O volume ideal est compreendido entre 5 a 10 ml. Quando o paciente referir que no tem expectorao, o profissional deve orientlo sobre como obter a amostra de escarro (ver instrues abaixo) e fazer que ele tente fornecer material para o exame. Caso obtenha xito, deve enviar a amostra ao laboratrio para ser examinado, independentemente da qualidade e quantidade. Recomenda-se, para o diagnstico, a coleta de duas amostras de escarro: A primeira, coletada quando o sintomtico respiratrio procura o atendimento na unidade de sade, aproveitando sua presena e garantindo, assim, a realizao do exame laboratorial. No necessrio estar em jejum. A segunda, coletada na manh do dia seguinte, assim que o paciente despertar. pela manh; deve lavar a boca, sem escovar os dentes, inspirar profundamente, prender a respirao por um instante e escarrar aps forar a tosse. Repetir essa operao at obter duas eliminaes de escarro, evitando que esse escorra pela parede externa do pote. Essa amostra, em geral, tem uma quantidade maior de bacilos porque composta da secreo acumulada na rvore brnquica por toda a noite.
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7.2.5 Recipiente para coleta de escarro para exame bacteriolgico

O material deve ser coletado em potes plsticos com as seguintes caractersticas: descartveis, com boca larga (50 mm de dimetro), transparente, com tampa de rosca, capacidade entre 35 e 50 ml. A identificao (nome do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, fita gomada ou caneta para retroprojetor.
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Recipiente para coleta de escarro para exame bacteriolgico
7.2.6 Local da coleta

As amostras devem ser coletadas em local aberto, de preferncia ao ar livre ou em sala bem arejada. Orientaes aos profissionais da unidade A fase inicial do exame, que compreende coleta, conservao e transporte do escarro, de responsabilidade do profissional da UBS. As equipes das unidades de sade devem orientar o paciente com informaes simples e claras em relao coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma: Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se j est devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote); Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampa para cima, cuidando para que permanea nessa posio; Orientar o paciente a lavar as mos aps esse procedimento.
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7.2.7 Conservao e transporte

As amostras devem ser preferencialmente enviadas e processadas no laboratrio imediatamente aps a coleta. Para aquelas amostras coletadas fora da unidade de sade, esta dever receb-las em qualquer hora de seu perodo de funcionamento e conservla, se possvel, sob refrigerao at o seu processamento. Para o transporte de amostras, deve-se considerar duas condies importantes: 1. proteo contra a luz solar; 2. acondicionamento adequado para que no haja risco de derramamento. Para transportar potes de escarro de uma UBS a outra de maior complexidade, as amostras de escarro podero ficar em temperatura ambiente, protegidas da luz solar, por um perodo mximo de 24 horas para que a baciloscopia seja confivel. Se a demora para o envio ao laboratrio for no mximo de 7(sete) dias, as amostras de escarro devero ser mantidas refrigeradas entre 2C e 8C, em geladeira exclusiva para armazenar material contaminado. Nunca colocar a requisio de exame junto com o pote, dentro do isopor. Com vistas padronizao e, portanto, confiabilidade dos resultados da baciloscopia, os laboratrios, tanto pblicos como privados, devem estar credenciados pelo Laboratrio Central de Sade Pblica (LACEN) do estado ou do municpio e devem observar as instrues relativas ao material e ao fornecimento dos resultados (em cruzes para as lminas positivas), bem como ao controle de qualidade, tanto do esfregao como da microscopia.
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7.2.8 Cultura do Bacilo de Koch (BK)

indicada para: Os casos suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro; O diagnstico das formas extrapulmonares, como: meningoenceflica, renal, pleural, ssea ou ganglionar; Os casos com suspeita de resistncia bacteriana s drogas; nestes deve ser realizado o teste de sensibilidade; Os casos com suspeita de infeco por micobactrias no-tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos ou com Aids, nos quais dever ser realizada a tipificao do bacilo; Em pacientes com histria de tratamento anterior para tuberculose, com imagens radiolgicas sugestivas, porm com baciloscopia persistentemente negativa; nestes casos o objetivo de afastar a possibilidade de seqela.
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7.2.9 O exame radiolgico

auxiliar no diagnstico da tuberculose, justificando-se sua utilizao, se possvel, nos casos suspeitos. sempre indispensvel realizar o exame bacteriolgico para um diagnstico correto: O exame radiolgico permite a identificao de pessoas portadoras de imagens sugestivas de tuberculose ou de outras patologias;
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Os resultados das radiografias de trax devero obedecer seguinte classificao: Normal: no apresenta imagens patolgicas nos campos pleuro-pulmonares; Suspeito: apresenta imagens sugestivas de tuberculose; Seqela: apresenta imagens sugestivas de leses cicatriciais; Outras doenas: o exame radiolgico apresenta imagens sugestivas de pneumopatias no-tuberculosas (infeces bacterianas, micoses, abcessos ou neoplasias).
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O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal a excluso de outra doena pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo naqueles que no responderam quimioterapia.
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7.2.10 Prova Tuberculnica

A prova tuberculnica indicada como mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose. Pessoa reatora ao teste isoladamente um indicativo to somente da presena de infeco, no sendo suficiente para o diagnstico da doena tuberculose. No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23, aplicado por via intradrmica, no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina). A tuberculina mantm-se ativa por 6 meses, conservada a uma temperatura de 4 a 8 C. No deve ser, entretanto, congelada ou exposta luz solar direta. A injeo do lquido faz aparecer uma pequena ppula de limites imprecisos, plida e de aspecto pontilhado como casca de laranja.
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CADERNOS DE
A - Injeo intradrmica da tuberculina
B - Formao de ppula de inoculao
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TUBERCULOSE
A leitura da prova tuberculnica realizada 72 a 96 horas aps a aplicao, medindose com rgua milimetrada o maior dimetro transverso da rea de endurecimento palpvel. O resultado, registrado em milmetros, classifica-se como: 0 a 4 mm - no reator - indivduo no infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida; 5 a 9 mm - reator fraco - indivduo infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactrias;
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Mensurao Correta
7.2.11 Observaes em relao Prova Tuberculnica:

Algumas circunstncias podem interferir no resultado da prova tuberculnica como, por exemplo: desnutrio, Aids, sarcoidose, neoplasias, doenas linfoproliferativas, tratamentos com corticosterides, drogas imunodepressoras, gravidez, etc. Todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste tuberculnico. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5 mm ou mais e no reator, aquele com endurecimento entre 0 e 4 mm. Para pacientes no reatores e em uso de terapia anti-retroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses aps o incio da terapia, devido a possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica.
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CADERNOS DE
10 mm ou mais - reator forte - indivduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar ou no doente, e indivduos vacinados com BCG nos ltimos dois anos.
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Nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados h at dois anos, a prova tuberculnica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reaes de tamanho mdio, podendo alcanar 10 mm ou mais. Recomenda-se realizar o teste tuberculnico em todos os profissionais dos servios de sade por ocasio de sua admisso.
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7.2.12 O exame sorolgico anti-HIV

A todo doente com diagnstico de tuberculose confirmado, deve ser oferecido o teste sorolgico anti-HIV. O profissional de sade deve conversar com o doente sobre a possibilidade de associao das duas infeces e dos benefcios do diagnstico precoce e tratamento da infeco pelo HIV. Caso o exame seja positivo, o doente deve ser encaminhado unidade de sade de mdia complexidade (ou de referncia para AIDS) mais prxima de sua residncia e que esteja capacitada a tratar as duas infeces.
7.3 DEFINIO DE CASO DE TUBERCULOSE 7.3.1 Tuberculose pulmonar positiva

Duas baciloscopias diretas positivas; ou, Uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; ou, Uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose; ou, Duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva.
7.3.2 Tuberculose pulmonar negativa

Quando apresenta duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica sugestiva e achados clnicos ou outros exames complementares que permitam ao mdico efetuar o diagnstico de tuberculose.
7.3.3 Tuberculose extrapulmonar

Com base nos achados clnicos e em exames complementares a tuberculose pode ainda se expressar por formas disseminadas, como a miliar, ou formas extrapulmonares, classificadas segundo a localizao: pleural, ganglionar perifrica, steoarticular, geniturinria, meningoencefalica e outras.
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7.4 TRATAMENTO
A tuberculose uma doena grave, porm curvel em praticamente 100% dos casos, desde que os princpios da quimioterapia sejam seguidos. A associao medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com superviso da tomada dos medicamentos, so os meios para evitar a persistncia bacteriana e o desenvolvimento de resistncia s drogas, assegurando assim a cura do paciente.
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1. Se uma das amostras for positiva e a outra negativa e no houver disponibilidade de Raio X de trax pelo SUS, deve-se realizar o exame de uma 3. amostra, com todo o cuidado para a obteno de material adequado (escarro e no saliva). Se essa 3. amostra for positiva, deve-se considerar como tuberculose pulmonar. Se for negativa, o paciente dever ser encaminhado para uma unidade de referncia para investigao e diagnstico. Quando houver disponibilidade para realizao de Raio X de trax pelo SUS, esse deve ser solicitado para investigao e solicitao de parecer da unidade de referncia; 2. Se as duas (ou trs) amostras forem negativas, o paciente dever ser encaminhado para consulta mdica na unidade de referncia; 3. Pacientes com suspeita de TB extra-pulmonar devem ser encaminhados a uma unidade de referncia para investigao diagnstica e tratamento; 4. Sero encaminhados consulta mdica ou de enfermagem os indivduos com sintomas respiratrios. O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria no controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco. Poucos dias aps o incio da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes pulmonares positivos no precisam nem devem ser segregados do convvio familiar e da comunidade. O tratamento para casos suspeitos de tuberculose sem comprovao bacteriolgica deve ser iniciado aps tentativa de tratamento inespecfico com antibitico de largo espectro, apenas quando no houver melhora dos sintomas. Uma vez iniciado o tratamento, ele no deve ser interrompido, salvo aps uma rigorosa reviso clnica e laboratorial que determine mudana de diagnstico. Os casos suspeitos de tuberculose que tiverem o diagnstico confirmado alm daqueles com baciloscopias persistentemente negativas (ou sem escarro) e os casos de tuberculose extra-pulmonar devero ser encaminhados s respectivas UBS de origem, para a receberem acompanhamento e orientaes at a alta.
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Nas UBS dever ser considerado para tratamento imediato o paciente com diagnstico de tuberculose pulmonar bacilfera que estiver enquadrado nos seguintes casos:
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7.4.1 Regimes de tratamento

Antes de iniciar a quimioterapia, necessrio orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, deve-se explicar, em uma entrevista inicial e em linguagem acessvel: As caractersticas da doena; O esquema de tratamento que ser seguido (drogas, durao e benefcios do uso regular da medicao);
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Conseqncias advindas do abandono do tratamento e; Possveis efeitos adversos dos medicamentos. A Estratgia do Tratamento Supervisionado (DOTS, em ingls), preconizada pelo Ministrio da Sade, tem como objetivo principal a superviso da tomada da medicao por um profissional de sade, garantindo adeso ao tratamento e reduzindo o risco de transmisso da doena na comunidade. A administrao dessa estratgia de tratamento requer a superviso da ingesto dos medicamentos, na unidade de sade, na residncia ou no local de trabalho, assegurando-se que o doente os tome de acordo com os esquemas detalhados abaixo. A ingesto dos medicamentos deve ser assistida no local de escolha do doente pelo profissional de sade ou outra pessoa desde que devidamente preparada para essa atividade. A superviso da tomada da medicao dever ser feita diariamente, ou pelo menos, trs observaes semanais, nos primeiros dois meses e duas observaes por semana nos quatros meses subseqentes. Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que todo indivduo com diagnstico de tuberculose possa, sem atraso, ser adequadamente tratado.
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7.5 ESQUEMAS DE TRATAMENTO E POSOLOGIA 7.5.1 Casos novos de todas as formas de tuberculose
ESQUEMA BSICO (ESQUEMA I) - 2RHZ/4RH
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Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H;
Pirazinamida = Z.
As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio. Em casos individualizados cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, a administrao dos medicamentos dever ser feita com a orientao de especialistas; o tempo de tratamento poder ser prolongado, na sua 2. fase, por mais trs meses (2RHZ/7RH). Os casos de tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades de referncia, em seu municpio ou em municpios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV).
7.5.2 Casos de Tuberculose meningoenceflica

(ESQUEMA II) - 2 RHZ/7RH
Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H;
Pirazinamida = Z.
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Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema II. A internao mandatria sempre que se suspeitar do diagnstico de tuberculose meningoenceflica. Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexametasona ou outros) por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento.
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Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles. A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
7.5.3 Casos de recidiva aps cura ou retorno aps abandono

ESQUEMA BSICO + ETAMBUTOL (ESQUEMA IR) - 2RHZE/4RHE
Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z; Etambutol = E.
Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema I devem ser avaliados em unidades de referncia para prescrio de esquema individualizado. O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma unidade de referncia com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.
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7.5.4 Casos de falncia de tratamento

ESQUEMA PARA FALNCIA (ESQUEMA III) - 3SZEEt/9EEt
145
Siglas: Estreptomicina = S; Pirazinamida = Z; Etambutol = E; Etionamida = Et.
Os casos de suspeita de falncia aos esquemas I ou IR devem ser encaminhados unidade de referncia para avaliao. A estreptomicina deve ser usada IM. Em situaes especiais, pode ser aplicada IV, diluda a 50 ou 100 ml de soro fisiolgico, correndo por um mnimo de hora. Em casos especiais com dificuldades de aceitao de droga injetvel ou para facilitar seu uso supervisionado na unidade de sade, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicaes de 2. a 6. feira, por dois meses, e duas vezes semanais, por mais 4 meses. Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia. A estreptomicina pode levar a quadros de ototoxicidade; nesses casos encaminhar imediatamente para unidade de sade de mdia complexidade (referncia).
7.5.5 Tratamento da tuberculose multirresistente (TBMR)

Pacientes que no se curam aps tratamento com os esquemas padronizados e portadores de bacilos resistentes a mais de duas drogas, dentre as quais a rifampicina e a isoniazida, constituem um grupo de doentes classificados no ltimo Consenso Brasileiro de Tuberculose como portadores de tuberculose multirresistente (TBMR). Esses pacientes e seus familiares sero atendidos por equipe multiprofissional especializada, em centros de referncia que cumpram as normas de biossegurana e estejam credenciados no Centro de Referncia Professor Hlio Fraga.
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7.5.6 Esquemas de tratamento segundo a situao do caso

Considera-se, caso novo ou sem tratamento anterior, os pacientes que nunca se submeteram quimioterapia antituberculosa; que fizeram tratamento por menos de 30 dias ou h mais de cinco anos. Verificar insistentemente com o paciente e seus familiares, se no houve tratamento antituberculoso prvio, superior a 30 dias. Define-se como retratamento, a prescrio de um esquema de drogas para o doente j tratado por mais de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva aps cura (RC), retorno aps abandono (RA) ou por falncia do esquema I ou esquema IR. Considera-se caso de abandono, o doente que, aps iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data aprazada para seu retorno. Para o tratamento supervisionado, a definio de abandono : considera-se caso de abandono, o doente que, aps iniciado o tratamento para tuberculose, no tomou a medicao, por mais de 30 dias consecutivos aps a data da ltima observao da ingesto do medicamento. Considera-se caso de recidiva, o doente com tuberculose em atividade que j se tratou anteriormente e recebeu alta por cura, desde que a data da cura e a data do diagnstico de recidiva no ultrapassem cinco anos. Se esse intervalo exceder cinco anos, o caso considerado como caso novo e o tratamento preconizado o esquema bsico. Entende-se por falncia, a persistncia da positividade do escarro ao final do 4 ou 5 ms de tratamento, tendo havido ou no negativao anterior do exame. So aqueles doentes que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o 4 ms, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4 ms de tratamento. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5 ou 6 ms, isoladamente, no significa, necessariamente, falncia do esquema, em especial se acompanhado de melhora clnico-radiolgica.
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a)
Importante: A associao de, pelo menos, trs drogas, usadas por tempo nunca inferior a seis meses, sob superviso direta, orientao fundamental para evitar o desenvolvimento de resistncia bacteriana e a persistncia bacteriana, que favorecem as recadas. As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio.
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Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de intoxicao, como pessoas com mais de 60 anos ou em mal estado geral ou alcolatras. A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais, devendo as mulheres em idade frtil em uso dessas drogas, receber orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais. O esquema I (bsico) e o esquema bsico + etambutol (indicado para os casos de retratamento) podem ser usados pelas gestantes em qualquer perodo da gestao, em dose plena. O esquema III deve ser realizado em unidades mais complexas. Sempre que possvel, deve-se realizar o teste de sensibilidade s drogas, no incio do tratamento, para definir claramente a possibilidade de sucesso desse esquema ou sua modificao. Casos de falncia do esquema III devem ser considerados como portadores de tuberculose multirresistente (TBMR) e encaminhados para unidades de referncia credenciadas para o acompanhamento desse tipo de paciente. Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema II. Na tuberculose meningoenceflica, em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexametazona ou outros) por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento. A prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal; em crianas, a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles. A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situaes especiais, pode ser aplicada por via intravenosa (IV), diluda em 50 ou 100 ml de soro fisiolgico, correndo em pelo menos meia hora.
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No tratamento da associao tuberculose e HIV, independente da fase de evoluo da infeco viral, o tratamento ser de seis meses.
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Em casos especiais com dificuldades de aceitao de droga injetvel ou para facilitar seu uso supervisionado na Unidade de Sade, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicaes de 2 a 6 feira por 2 meses e duas vezes semanais, por mais 4 meses. Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.
7.5.7 Acompanhamento do tratamento

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Condies bsicas para o xito do tratamento: Tratamento descentralizado, realizado na UBS sob superviso direta. Unidade de sade com pessoal treinado para fazer o diagnstico e acompanhamento do doente. Acesso fcil do paciente ao servio de sade. Laboratrio municipal para realizao de baciloscopia visando o diagnstico e o acompanhamento dos casos. Fornecimento gratuito e ininterrupto de medicao especfica. Realizao mensal da baciloscopia de controle, sendo indispensveis as do 2., 4 e 6 meses de tratamento, no esquema bsico (esquema I) e esquema bsico + etambutol (esquema IR) e no 3, 6, 9 e 12 meses, nos casos do esquema III e esquemas especiais. So importantes, nas consultas mdicas mensais e/ou de enfermagem, a identificao de queixas e de sintomas, que possam avaliar a evoluo da doena com a introduo dos medicamentos, e a deteco de manifestaes adversas com seu uso. A avaliao do peso do doente um bom indicador de resposta ao tratamento para os doentes com TB pulmonar e baciloscopias negativas e para aqueles com formas de TB extrapulmonar. Nas unidades com recursos de exame radiolgico, esse pode ser utilizado, se necessrio, para acompanhar a regresso ou o agravamento das leses na forma pulmonar da doena, em especial na ausncia de expectorao.
A adeso ao tratamento, o compromisso do paciente com o seu tratamento e conseqentemente a regularidade na tomada dos medicamentos, vo depender, em grande parte, da maneira como o doente atendido no servio de sade. Estabelecer uma relao de confiana com o paciente um dever do profissional de sade. Essa uma atividade de educao para a sade que deve ser desenvolvida durante as consultas e entrevistas, tanto iniciais como subseqentes.
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Estudos tambm demonstram que a adeso do paciente ao tratamento depende do seu conhecimento sobre: A doena; A durao do tratamento prescrito; A importncia da regularidade no uso das drogas; As graves conseqncias advindas da interrupo ou do abandono do tratamento.
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7.5.8 Reaes adversas ao uso de drogas antituberculose

A grande maioria dos pacientes submetidos a tratamento para tuberculose apresenta boa tolerncia aos medicamentos e completa o tempo recomendado sem sentir qualquer efeito colateral. Todavia, os maiores determinantes dessas reaes se referem dose, horrios de administrao da medicao, alm daqueles fatores predisponentes, como alcoolismo, idade avanada, estado nutricional comprometido, doena heptica ou renal ou infeco pelo HIV. Intolerncia gstrica, manifestaes cutneas variadas, ictercia e dores articulares so os efeitos mais freqentemente descritos durante o tratamento com o esquema I. Os pacientes devem ser advertidos sobre estas possibilidades; caso ocorram, devem ser orientados a procurar o servio de sade para consulta, o mais rapidamente possvel. A conduta adequada est apresentada de forma esquemtica nos quadros abaixo, conforme a classificao: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5% a 20% dos casos e so assim classificados porque no implicam em modificao imediata do esquema padronizado; os efeitos maiores so aqueles que implicam interrupo ou alterao do tratamento e so menos freqentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em servios especializados. Os efeitos adversos menores, em sua maioria, requerem condutas que podem ser resolvidas em Unidades Bsicas de Sade enquanto os casos de efeitos adversos maiores demandam atendimento especializado e devem ser enviados para as unidades de referncia.
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EFEITOS MENORES
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EFEITOS MAIORES
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No raro que pacientes que apresentem efeitos adversos menores ao uso dos medicamentos, passem a tolerar o esquema aps alguns dias de suspenso, acompanhada de reidratao venosa. Aconselha-se em caso de irritao gstrica: Suspender o tratamento por 48 a 72 horas, recomendando o uso de sintomticos. Reiniciar o tratamento com a tomada da pirazinamida, aps o almoo, e da rifampicina + isoniazida, aps o desjejum; Persistindo as queixas, suspender todas as drogas por mais 24 horas e reiniciar o tratamento utilizando uma droga a cada 48 horas, na seguinte ordem: pirazinamida, isoniazida e, finalmente, a rifampicina (associada isoniazida).
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7.5.9 Substituio de Drogas Frente aos Efeitos Adversos

Uma vez identificada a droga que est produzindo os sintomas, substitu-la da seguinte maneira: Intolerncia pirazinamida: substituir pelo etambutol, durante os dois meses previstos para o uso da pirazinamida (2 RHE/4RH); Intolerncia isoniazida: substituir pelo etambutol e pela estreptomicina, nos 2 primeiros meses, e etambutol, durante os quatro ltimos meses (2 RESZ/4RE);
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Intolerncia rifampicina: substituir pela estreptomicina e etambutol, durante os dois primeiros meses, e pelo etambutol, durante os 10 meses restantes, devendo o perodo de tratamento passar a ser de 12 meses (2 SEHZ/10 HE). Obs.: ao estimar o tempo total de tratamento, considerar, inclusive, o que antecedeu a intolerncia medicamentosa.
7.5.10 Hepatotoxidade
As drogas usadas nos esquemas de tratamento da tuberculose apresentam interao com outras drogas e entre si, que aumentam o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevao assintomtica dos nveis sricos das enzimas hepticas, seguida de normalizao espontnea, sem qualquer manifestao clnica e sem necessidade de interrupo ou alterao do esquema teraputico. importante considerar o peso do paciente, quando indicar a dose do medicamento. Conduta: O tratamento s deve ser interrompido quando as enzimas atingirem trs vezes o valor normal, com incio de sintomas logo se manifestando a ictercia. Devese, ento, encaminhar o doente a uma unidade de referncia para acompanhamento clnico e laboratorial, alm da adequao do tratamento, caso seja necessrio.
7.5.11 Hiperuricemia e artralgia

A hiperuricemia causa de graves problemas renais: nefrolitase, nefropatia por uratos ou por cido rico, que podem evoluir para insuficincia renal. A hiperuricemia assintomtica um efeito adverso, freqente durante o uso da pirazinamida e, em menor freqncia, com o uso do etambutol, sendo, nesses casos, a gota uma manifestao rara. As artralgias, quando no relacionadas hiperuricemia, so freqentemente associadas ao uso da pirazinamida. A artrite descrita com uso de isoniazida; no entanto, no se caracteriza como efeito adverso comum. Conduta: na presena de hiperuricemia, deve-se fazer orientao diettica (dieta hipopurnica). A artralgia e a artrite costumam responder ao uso de antiinflamatrios no esterides.
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7.5.12 Manifestaes neurolgicas e psiquitricas

A neuropatia perifrica associada ao uso da isoniazida em cerca de 17% dos pacientes que utilizam doses maiores de 300 mg/dia e, em menor freqncia, ao uso do etambutol. A neurite tica se manifesta com reduo do campo visual ou reduo da acuidade ou da viso de cores; incomum durante o uso da isoniazida e est relacionada ao etambutol, em geral, em doses altas ou por uso prolongado. Os distrbios do comportamento, as alteraes do ritmo do sono, a reduo da memria e as psicoses foram descritas durante o uso da isoniazida. Crise convulsiva e coma foram referidos pela ingesto excessiva da isoniazida. A toxicidade acstica (ou vestibular) complicao relacionada ao uso da estreptomicina. O alcoolismo, o diabetes, a desnutrio e a uremia so fatores predisponentes para todas as manifestaes neurolgicas e psiquitricas aqui relacionadas. Conduta: a suplementao de piridoxina (vitamina B6) pode amenizar os sintomas de neuropatia perifrica, sem interferir com o efeito antibacteriano. Nos casos de efeitos mais graves como, por exemplo, crise convulsiva, o paciente deve ter a medicao imediatamente interrompida e ser encaminhado unidade de maior complexidade. Paciente em uso de etambutol deve ser orientado a procurar a unidade de sade, caso perceba qualquer alterao na acuidade visual, e aquele paciente em uso de estreptomicina deve informar sobre perda de equilbrio, zumbidos ou reduo da acuidade auditiva.
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7.5.13 Nefrotoxicidade
A nefrite intersticial, descrita durante o uso da rifampicina ou da pirazinamida (por depsito de cristais de uratos), e a rabdomilise, com conseqente mioglobinria, observada como complicao ao uso da pirazinamida, so causas de insuficincia renal aguda, identificada por oligria e, algumas vezes, por exantema e febre. Exame do sedimento urinrio, bioqumica srica e hemograma, realizados regularmente, podem auxiliar na identificao precoce do problema. A nefrotoxicidade, devida ao uso de estreptomicina, menos freqente do que com outros aminoglicosdios.
7.5.14 Alteraes hematolgicas

A trombocitopenia, a leucopenia, a eosinofilia, a agranulocitose, a anemia e a vasculite, com formao de anticorpos antinucleares, so alteraes relacionadas hipersensibilidade ao uso da isoniazida ou adoo do esquema intermitente com rifampicina.
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7.5.15 Outras reaes

Febre, adenomegalia, exantema, acne, sndrome semelhante ao do lupus eritematoso sistmico foram descritas durante o uso da isoniazida. Pacientes que usam rifampicina irregularmente podem queixar-se de falta de ar ou de uma sndrome semelhante gripe, caracterizada por cefalia, mialgia, tonteira, febre com calafrios e dor nos ossos ou choque. Conduta: nos casos de falta de ar ou choque, a rifampicina deve ser imediatamente interrompida. Em geral, a sndrome gripal regride com a regularizao das doses; em casos graves, recomenda-se a interrupo do antimicrobiano.
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7.5.16 Critrios para encerramento do tratamento

a) Alta por cura Ser dada alta por cura quando os pacientes pulmonares, inicialmente positivos, apresentarem durante o tratamento, pelo menos duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no final do tratamento. Completou tratamento: quando a alta for dada aps completar o tratamento, com base em critrios clnicos e radiolgicos: Quando o paciente no tiver realizado os exames de escarro de controle por ausncia de expectorao e obtiver alta com base em dados clnicos e exames complementares; Em caso de tuberculose pulmonar inicialmente negativa; Em caso de tuberculose extrapulmonar. b) Alta por abandono Paciente, aps uso dos medicamentos por mais de um ms, deixa de tom-los por um perodo superior a trinta dias da data do ltimo aprazamento. c) Alta por bito por TB: Paciente morre durante o tratamento, em conseqncia da tuberculose ou em decorrncia dos efeitos adversos das drogas utilizadas nos esquemas teraputicos. d) Alta por bito por outra causa Paciente morre durante o tratamento em decorrncia de fatores alheios doena e/ou ao tratamento.
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e)
Alta por mudana de diagnstico Constatado erro no diagnstico durante o tratamento.
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f)
Alta por transferncia A alta por transferncia ocorre quando o paciente formalmente transferido para outro municpio; ou quando o paciente, durante o tratamento, formalmente transferido para outro servio, onde comprovadamente acolhido, fora da abrangncia da unidade de origem.
Observao: A transferncia de um paciente atendido em uma Unidade Bsica de Sade para outra, dentro do mesmo municpio, no deve ser considerada alta por transferncia. g) Encaminhamento para unidade de referncia Quando houver antecedentes ou evidncias clnicas de hepatopatia aguda (hepatite) ou crnica (cirrose, hepatopatia alcolica); Se o paciente est vivendo com HIV/AIDS; Quando houver antecedentes ou evidncias clnicas de nefropatias (insuficincia renal crnica, pacientes em regime de dilise).
7.5.17 Hospitalizao
A hospitalizao admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades: Meningoencefalite; Indicaes cirrgicas em decorrncia da tuberculose; Complicaes graves da tuberculose; Intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio; Intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves; Estado geral que no permita tratamento em ambulatrio; Em casos de excluso social, como ausncia de residncia fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falncia. O teste de sensibilidade s drogas no rotineiro no Pas. Quando realizado e apresentar resistncia a apenas um dos medicamentos em uso, com o paciente apresentando boa evoluo clnica e laboratorial, o regime no deve ser alterado. A associao medicamentosa de trs drogas proposta, entre outras razes, justamente para contemplar essa possibilidade.
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7.5.18 A criana com suspeita de tuberculose

As manifestaes clnicas sugestivas de tuberculose na criana e adolescente podem ser variadas. Os dados que chamam ateno na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias e freqentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, s vezes profusa. Muitas vezes a suspeita de tuberculose feita em casos de pneumonia de evoluo lenta que no vm apresentando melhora com o uso de antimicrobianos para bactrias comuns. Em crianas e adolescentes, h predomnio da localizao pulmonar sobre as formas de tuberculose extrapulmonares. Deve-se tambm suspeitar de tuberculose quando a criana apresentar linfadenopatia cervical ou axilar, aps excluir adenite infecciosa aguda com evidentes sinais flogsticos. Na presena de reao forte ao PPD, est indicado o tratamento. Os achados radiogrficos mais sugestivos de tuberculose nessa faixa etria so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de volume); pneumonias com qualquer aspecto radiolgico, de evoluo lenta, s vezes associada a adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo e o infiltrado nodular difuso (padro miliar). Deve-se sempre investigar se houve contato prolongado com adulto doente de tuberculose pulmonar bacilfera ou com histria de tosse por trs semanas ou mais. Os casos suspeitos de tuberculose em crianas e adolescentes devem ser encaminhados para a unidade de referncia para investigao e confirmao do diagnstico. Aps definio do diagnstico e estabelecido o tratamento, a criana dever voltar para acompanhamento na UBS. Em crianas menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas na forma de xarope ou suspenso.
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7.5.19 Preveno
a) Exame de contatos
Todos os contatos dos doentes de tuberculose, especialmente os intradomiciliares, devem comparecer unidade de sade para exame: Os sintomticos respiratrios devero submeter-se rotina prevista para o diagnstico de tuberculose; Os assintomticos devero realizar radiografia de trax, quando houver disponibilidade desse recurso.
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AVALIAO DOS CONTATOS DOMICILIARES DE CASOS DE TUBERCULOSE PULMONAR COM BACILOSCOPIA POSITIVA
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(I) No servio que dispuser do aparelho de Raios X, o exame dever ser realizado (II) Quando houver presena de escarro, realizar baciloscopia para diagnstico de tuberculose
O meio mais eficaz de prevenir a tuberculose a deteco precoce dos casos existentes na comunidade e o seu tratamento correto, principalmente dos casos positivos na baciloscopia do escarro, que so a principal fonte de infeco e de adoecimento pela enfermidade.
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7.5.20 Vacinao BCG

A vacina BCG oferece proteo contra as manifestaes da tuberculose primria, como as disseminaes hematognicas (TB miliar) e a meningite tuberculosa. Essa proteo se mantm por cerca de 10 a 15 anos. A vacina, entretanto, no protege as pessoas j infectadas pelo M. tuberculosis. A vacina BCG est indicada para crianas na faixa de 0 a 4 anos, desde que no exiba cicatriz vacinal. obrigatria para menores de 1 ano. Pessoas com PPD reator no necessitam ser vacinadas por j estarem infectadas. A aplicao da vacina intradrmica, no brao direito, na altura da insero inferior do msculo deltide. Ela pode ser aplicada com outras vacinas, inclusive as de vrus vivos.
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7.5.21 Contra-indicaes da vacina BCG

a) Relativa Recm-nascidos com peso inferior a 2 kg; Afeces dermatolgicas generalizadas ou no local da aplicao; Uso de imunossupressores; OBS: nesses casos, superada a causa, superada a contra-indicao. b) Absoluta Adulto HIV+ (sintomtico ou no) e crianas HIV+ sintomticas; Portadores de imunodeficincia congnita. c) Vacinao e Cicatriz da Vacina BCG
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O enfartamento ganglionar axilar no supurado pode ocorrer durante a evoluo normal da leso vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem tratamento medicamentoso e/ou cirrgico. A maior parte das complicaes da aplicao da vacina BCG resulta de erro de tcnica, como aplicao profunda, dose excessiva ou contaminao. Os efeitos adversos mais freqentes so abscesso no local da aplicao, lcera de tamanho exagerado e gnglios regionais flutuantes e fistulizados.
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Cicatriz quelide pode ocorrer em indivduos geneticamente predispostos, independentemente da tcnica de aplicao. Outras complicaes, como lupus vulgaris e osteomielite, so raras e, em geral, associadas deficincia imunolgica.
7.5.22 Quimioprofilaxia
Deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com a isoniazida na dosagem de 10 mg/kg de peso, com total mximo de 300 mg diariamente, durante seis meses. Na atualidade, h consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis.
7.5.23 Indicaes da quimioprofilaxia

a) Recm-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a prova tuberculnica. Se a criana for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais trs meses; seno, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG. b) Crianas menores de 15 anos, no vacinadas com BCG, que tiveram contato com um caso de tuberculose pulmonar bacilfera, sem sinais compatveis de tuberculose doena, reatores tuberculina de 10mm ou mais. Na eventualidade de contgio recente, a sensibilidade tuberculina pode no estar exteriorizada, sendo negativa a resposta tuberculina. Deve-se, portanto, nesse caso, repetir a prova tuberculnica entre 40 e 60 dias. Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia; se negativa, vacina-se com BCG. c) Indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), isto , que tiveram um aumento na resposta tuberculnica de, no mnimo, 10 mm.
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O tratamento dessas complicaes feito com a administrao de isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia, at o mximo de 300 mg, at a regresso da leso, o que ocorre, geralmente, no prazo de 45 dias. Os abscessos frios e gnglios enfartados podem ser puncionados, quando flutuantes, mas no devem ser incisados.
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d) Populao indgena: neste grupo, a quimioprofilaxia est indicada em todo o contato de tuberculose bacilfero, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, aps avaliao clnica e afastada a possibilidade de tuberculose-doena, atravs de baciloscopia e do exame radiolgico. e) Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunodepressoras e contatos f) intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa deciso mdica.
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g) Co-infectados HIV e M. tuberculosis: este grupo deve ser submetido a prova tuberculnica, sendo de 5 mm em vez de 10 mm, o limite da reao ao PPD, para considerar-se uma pessoa infectada pelo M. tuberculosis. h) Reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies clnicas associadas a alto risco de desenvolv-la (encaminhar para referncia), como: Alcoolismo; Diabetes insulinodependente; Silicose; Nefropatias graves; Sarcoidose; Linfomas; Pacientes com uso prolongado de corticoesterides em dose de imunodepresso; Pacientes submetidos quimioterapia antineoplsica; Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores; Portadores de imagens radiogrficas compatveis com tuberculose inativa, sem histria de quimioterapia prvia.
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(1) O teste tuberculnico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliao inicial do paciente HIV+, independente do seu estado clnico ou laboratorial (contagem de clulas CD4+ e carga viral), devendo ser repetido anualmente nos indivduos no reatores. Nos pacientes no reatores e em uso de terapia antiretroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no primeiro ano de tratamento, devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica. (2) A quimioprofilaxia com isoniazida (H) reduz o risco de adoecimento a partir da reativao endgena do bacilo, mas no protege contra exposio exgena aps a sua suspenso. Portanto, em situaes de possvel re-exposio ao bacilo da tuberculose, o paciente dever ser reavaliado quanto necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia, caso esteja em uso de isoniazida ou de instaurao de nova quimioprofilaxia, diante da suspenso da mesma. (3) Em pacientes com imunodeficincia moderada/grave e reao ao PPD >10 mm, sugere-se investigar cuidadosamente a tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar), antes de se iniciar a quimioprofilaxia. (4) Indivduos HIV+, contatos de pacientes bacilferos com tuberculose isoniazida resistente documentada, devero ser encaminhados a uma unidade de referncia para realizar quimioprofilaxia com rifampicina. Observaes: a) No se recomenda a utilizao da quimioprofilaxia nos HIV positivos, no reatores tuberculina, com ou sem evidncias de imunodeficincia avanada. Devese repetir a prova tuberculnica, a cada seis meses;
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b) Em pacientes com Raios X normal, reatores tuberculina, deve-se investigar outras doenas ligadas infeco pelo HIV antes de iniciar a quimioprofilaxia, devido concomitncia de agentes oportunistas e micobacteriose atpica; c) Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia, no surgimento de qualquer sinal de tuberculose ativa, monitor-la nos casos de hepatotoxicidade e administrla com cautela nos alcolicos. d) Nos indivduos HIV positivos e tuberculino-positivos com Raio X normal, sem sinais e sem sintomas de tuberculose, devem-se destacar (investigar) os contatos institucionais (casas de apoio, presdios, asilos, etc.)
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7.5.24 Sistema de Informao

a) Notificao do caso de tuberculose Os casos novos, os reingressos aps abandono, as recidivas e os casos que so transferidos oficialmente ou no, para tratamento em outra unidade de sade devem ser notificados utilizando a Ficha Individual de Notificao/Investigao de Tuberculose (Ficha 6, pg. 183), segundo o fluxo e a periodicidade estabelecidos por portaria nacional e complementados por portarias estaduais/municipais. b) Acompanhamento do Caso de TB Os dados referentes s baciloscopias de controle e outros exames realizados, o nmero de contatos examinados, a situao do tratamento at o 9 ou 12 ms (se meningite) e no encerramento, bem como a data de encerramento, compem as informaes do acompanhamento do tratamento e possibilitam a avaliao do resultado do tratamento. Portanto, importante que esses dados sejam registrados pela Unidade de Sade. O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento (pg. 184) para digitao no SINAN o Boletim de Acompanhamento de Casos de T uberculose. Esse dever ser emitido pelo primeiro nvel informatizado do sistema e enviado s unidades de sade, pelo menos quatro vezes ao ano (janeiro, abril, julho e outubro), para preenchimento e digitao. c) Atividades de Controle da TB nas Unidades Bsicas de Sade A avaliao das atividades de tuberculose compreende a avaliao da situao epidemiolgica da tuberculose e das medidas de controle que so utilizadas. A avaliao das medidas de controle permite estimar a extenso do alcance das metas e objetivos planejados e, para tal, importante que esses tenham sido definidos previamente e que indicadores epidemiolgicos e operacionais tenham sido estabelecidos para a estimativa das metas. O PNCT recomenda o acompanhamento contnuo e permanente das metas estabelecidas no Plano Nacional de Controle da Tuberculose, por meio dos indicadores de busca, diagnstico e acompanhamento dos casos de tuberculose e dos indicadores de resultado de tratamento, a partir de dados provenientes das unidades de sade dos municpios (ver quadros a seguir).
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INDICADORES DE BUSCA, DIAGNSTICO E ACOMPANHAMENTO DOS CASOS DE TB
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INDICADORES DE RESULTADO DO TRATAMENTO DOS CASOS DE TUBERCULOSE
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O Livro de Registro e Acompanhamento de Casos de T uberculose permite acompanhar a evoluo e o resultado do tratamento dos doentes e analisar os resultados e a qualidade das atividades de controle desenvolvidas nas unidades bsicas de sade. A anlise realizada no nvel local (UBS, ESF distritos e municpios) permite redirecionar as estratgias de controle mais , rapidamente, aprimorando, dessa forma, a vigilncia tuberculose. Por exemplo, uma baixa proporo de sintomticos respiratrios examinados e uma alta proporo de baciloscopias para diagnstico positivas indicam utilizao insuficiente da baciloscopia, com demora diagnstica, que resulta em um maior risco de transmisso e maior gravidade dos casos.
7.5.25 Atribuies especficas dos profissionais de Ateno Bsica/Sade da Famlia no controle da tuberculose
a) Agente Comunitrio de Sade Identificar os sintomticos respiratrios nos domiclios e na comunidade; Encaminhar ou comunicar o caso suspeito equipe; Orientar e encaminhar os contatos UBS para consulta, diagnstico e tratamento, quando necessrio;
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Orientar a coleta e o encaminhamento do escarro dos sintomticos respiratrios; Supervisionar a tomada da medicao, conforme planejamento da equipe; Fazer visita domiciliar de acordo com a programao da equipe, usando a ficha do SIAB (B-TB) e mantendo-a atualizada; Verificar, no Carto da Criana, a sua situao vacinal: se faltoso, encaminhar UBS; Realizar busca ativa de faltosos e aqueles que abandonaram o tratamento; Verificar a presena de cicatriz da vacina BCG no brao direito da criana. Caso no exista e no haja comprovante no Carto, encaminhar a criana para vacinao; Realizar aes educativas junto comunidade; Participar, com a equipe, do planejamento de aes para o controle da tuberculose na comunidade. b) Agente de Controle de Endemias Identificar os sintomticos respiratrios nos domiclios e na comunidade; Encaminhar casos suspeitos e contatos para avaliao na UBS; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle da tuberculose, em sua rea de abrangncia. c) Mdico Identificar os sintomticos respiratrios; Solicitar baciloscopia do sintomtico respiratrio para diagnstico (duas amostras); Orientar quanto coleta de escarro; Solicitar Raio X de trax segundo critrios definidos neste caderno; Aconselhar a todo paciente com diagnstico de tuberculose confirmado, o teste sorolgico anti-HIV; Iniciar e acompanhar o tratamento para tuberculose dos pacientes com tuberculose pulmonar; Explicar ao paciente porque o tratamento supervisionado necessrio e quem vai realizar a superviso; Convocar os contatos para consulta; Iniciar quimioprofilaxia para os contatos de acordo com este Caderno; Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer dvidas e desmistificar tabus e estigmas;
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Solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento; Iniciar e acompanhar tratamento dos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopias negativas e dos casos de tuberculose extrapulmonar quando o diagnstico for confirmado aps investigao em uma unidade de referncia; Dar alta aos pacientes aps o tratamento; Encaminhar, quando necessrio, os casos que necessitam de um atendimento em Unidade de Referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento; Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; Orientar os Auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas; Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes tuberculose da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e planejar as intervenes juntamente equipe de sade; Notificar os casos confirmados de tuberculose; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia local. e) Enfermeiro Identificar os sintomticos respiratrios; Realizar assistncia integral s pessoas e famlias na UBS e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios; Orientar quanto coleta de escarro; Aplicar a vacina BCG; Fazer teste tuberculnico. Caso no tenha capacitao para tal, encaminhar para a unidade de referncia; Realizar consulta de enfermagem, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso; Realizar consultas de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, observadas as disposies legais da profisso e conforme os protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo Ministrio da Sade; Convocar os contatos para investigao;
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Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer dvidas e desmistificar tabus e estigmas; Convocar o doente faltoso consulta e o que abandonar o tratamento; Acompanhar a ficha de superviso do tratamento preenchida pelo ACS; Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS, tcnicos e auxiliares de enfermagem.; Orientar os Auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas; Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes tuberculose da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e planejar as intervenes juntamente equipe de sade; Notificar os casos confirmados de tuberculose; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao, conforme estratgia local.
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f)
Auxiliar/Tcnico de Enfermagem Identificar os sintomticos respiratrios; Realizar procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso; Convocar os contatos para consulta mdica; Identificar o pote de coleta do escarro; Orientar a coleta do escarro; Encaminhar o material ao laboratrio; Receber o resultados dos exames protocol-los e anex-los ao pronturio; Aplicar a vacina BCG e fazer teste tuberculnico, aps capacitao; Supervisionar o uso correto da medicao nas visitas domiciliares e o comparecimento s consultas de acordo com a rotina da equipe; Agendar consulta extra, quando necessrio; Convocar o doente faltoso consulta e o que abandonar o tratamento; Dispensar os medicamentos, conforme prescrio;
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Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer dvidas e desmistificar tabus e estigmas; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Programar os quantitativos de medicamentos necessrios ao ms, para cada doente cadastrado na Unidade Bsica de Sade, de forma a assegurar o tratamento completo de todos;
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Preencher o Livro de Registro e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose na UBS; Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao do enfermeiro e/ou mdico; Notificar os casos suspeitos de tuberculose.
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FICHAS DE NOTIFICAO OBRIGATRIA
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8.1 DENGUE
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8.2 ESQUISTOSSOMOSE
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8.3
HANSENASE
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8.4 MALRIA
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8.5
TRACOMA
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8.6 TUBERCULOSE
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OUTRAS FICHAS
FICHA I HANSENASE - AVALIAO SIMPLIFICADA DAS FUNES NEURAIS E COMPLICAES
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Legenda:
N = normal
E = espessado
D = dor
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OUTRAS FICHAS
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Legenda: F=Forte D=Diminuda P=Paralisado ou 5=Forte, 4=Resistncia Parcial, 3=Movimento completo, 2=Movimento Parcial, 1=Contrao, 0=Paralisado
INSPEO E AVALIAO SENSITIVA
Inspeo e Avaliao Sensitiva
Legenda:
N = normal
E = espessado
D = dor
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Legenda: F=Forte D=Diminuda P=Paralisado ou 5=Forte, 4=Resistncia Parcial, 3=Movimento completo, 2=Movimento Parcial, 1=Contrao, 0=Paralisado
INSPEO E AVALIAO SENSITIVA
Legenda: Caneta/filamento lils(2g): Sente " No sente X Garra mvel: M Garra rgida: R Reabsoro:
ou Monofilamentos: seguir cores Ferida:
CLASSIFICAO DO GRAU DE INCAPACIDADE
O M () S
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OUTRAS FICHAS
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FICHA II DADOS PARA COMPOR FICHA PARA DISPENSAO DE MEDICAMENTO PARA HANSENASE
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OUTRAS FICHAS
FICHA III
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FICHA IV
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FICHA V
OUTRAS FICHAS
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FICHA VI
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1. Hansenase
Boletins
OUTRAS FICHAS
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2. Tuberculose
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REFERNCIAS
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Portaria n. 648, de 28 de maro de 2006. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa de Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 29 mar. 2006. Seo 1, p. 71.
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____. Ministrio da Sade. Portaria n. 5, de 21 de fevereiro de 2006. Inclui doenas na relao de notificao compulsria, define doenas de notificao imediata, relao dos resultados de laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratrios de Referncia Nacional ou Regional e normas para notificao de casos. Disponvel em: <http:// www.in.gov.br/ materias/xml/do/secao1/2031063.xml> ____. Ministrio da Sade. Portaria n. 44, 03 de janeiro de 2002. Define as atribuies do Agente Comunitrio de ACS - preveno e no controle da malria e da dengue. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 8 jan. 2002. Seo 1, p. 71. ____. Ministrio da Sade. Portaria n. 518, de 26 de maro de 2004. Aprova a poltica nacional de ateno bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF), e o programa Agentes Comunitrios de Sade (PSCS). Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 29 mar. 2004. Seo 1. ____. Ministrio da Sade. Portaria n. 648, de 28 de maro de 2006. Aprova a poltica nacional de ateno bsica; estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da ateno bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 229 mar. 2006. Seo 1, p. 71. ____. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Guia para o controle da tuberculose. Braslia, 2002. (Caderno de Ateno Bsica) ____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Plano nacional de eliminao da hansenase em nvel municipal 2006 - 2010. Braslia, 2006. ____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica: normas e manuais tcnicos. Braslia, 2005. 815 p.
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____. Ministrio da Sade. Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 19 set. 1990. Seo 1.
VIGILNCIA EM SADE
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____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Instruo Normativa n. 1, de 7 de maro de 2005. Regulamenta a portaria n. 1.172/04, no que se refere as competncias da unio, estados, municpios e Distrito Federal na rea de vigilncia em sade ambiental. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 22 mar. 2005. Seo 1. ____. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Obesidade. 6. ed. Braslia, 2005.
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CADERNOS DE
____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Aes de controle da malria: manual para profissionais de sade na ateno bsica. Braslia, 2006. ____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Aes de Controle de Endemias. Malria: manual para agentes comunitrios de sade e agentes de controle de endemias. Braslia, 2002. ____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. Braslia, 2004. p. 19 -129. (Cadernos de Ateno Bsica) ____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. Braslia, 2006. ____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 6. ed. Braslia, 2005a. ____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 6. ed. Braslia, 2005b. ____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 6.ed. Braslia, 2005c. ____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de teraputica da malria. Braslia, 2001. ____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Poltica nacional de promoo da sade. Braslia, 2006. ____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de Normas e Rotinas do Sinan: normas e manuais tcnicos. Braslia, 2006. Disponvel em: <http:// www.saude.gov.br/sinanweb-documentao>. Acesso em: 5 dez. 2006. ____. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Esquistossomose mansnica. In: NIETSCHE, E. A. Guia de vigilncia epidemiolgica: terminologia emancipatria: possibilidade para prtica de enfermagem. Braslia: IJTUI, 2000.
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REFERNCIAS
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EQUIPE TCNICA
EQUIPE TCNICA
Superviso Geral: Fabiano Geraldo Pimenta Diretoria Tcnica de Gesto/SVS/MS Luis Fernando Rolim Sampaio Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS Heloiza Machado de Souza Gabinete da Secretaria de Vigilncia em Sade Coordenao Geral: Antonio Dercy Silveira Filho Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS
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Elaborao Tcnica: Departamento de Ateno Bsica/ SAS/MS Edenice Reis da Silveira Eduardo Hage Carmo - Departamento de Vigilncia Epidemiolgica - DEVEP Lauda Baptista Barbosa Bezerra de Melo Diretoria Tcnica de Gesto/SVS/MS ngela Cristina Pistelli Diretoria Tcnica de Gesto/ SVS/MS Samia Nadaf de Melo Diretoria Tcnica de Gesto/ SVS/MS Reviso Tcnica: Bruce Bartholow Duncan - UFRGS Elaborao: Ana Carolina Faria e Silva Santelli Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria Carlos Jos Mangabeira da Silva Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria Cladia Maria Escarabel Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase Cor Jess Fernandes Fontes Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria Danielle Bandeira Costa Sousa Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase Danusa Benjamin Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase Edmar Cabral da Silva Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria Eliane Aparecida do Nascimento Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase Elza Alves Pereira Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria Fabio Moherdaui Coordenao Geral de Doenas Endmicas Tuberculose Giovanini Evelim Coelho Coordenao Geral do Programa Nacional da Dengue Giselle Hentzy Moraes Coordenao Geral do Programa Nacional da Dengue Guilherme Abbad Silveira Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria Haroldo Srgio da Silva Bezerra Coordenao Geral do Programa Nacional da Dengue Isabela Maria Bernardes Goulart Centro de Referncia em Hansenase da Universidade Federal de Uberlndia, 2006 Ivanize de Holanda Cunha Coordenao Geral de Doenas Endmicas Tuberculose Jeann Marie da Rocha Marcelino Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores / SVS/MS (Esquistossomose e Tracoma) Jorge Meireles Amarantes (em memria) Coordenao Geral de Doenas Endmicas Tuberculose Jos Lzaro de Brito Ladislau Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria Josenei Santos Coordenao Geral de Doenas Endmicas Tuberculose Katiuscia Cardoso Rodrigues Secretaria Municipal de Sade de Governador Valadares MG, 2007 Lvia Carla Vinhal Coordenao Geral do Programa Nacional da Dengue Magda Levantezi dos Santos Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase Mrcio Henrique GarciaEPISUS/ MS
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ngela Cristina Pistelli Diretoria Tcnica de Gesto/ SVS/MS
VIGILNCIA EM SADE Marcos da Cunha Lopes Virmond Instituto Lauro de Souza Lima ILSL Maria Cndida Motta de Assis Coordenao Geral de Doenas Endmicas Tuberculose Maria da Paz Luna Pereira Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria Maria de Ftima Costa Lopes Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores / SVS/MS (Esquistossomose e Tracoma) Maria Jos Rodrigues de Menezes Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores / SVS/MS (Esquistossomose e Tracoma) Maria Leide Wan-Del-Rey Oliveira Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase Marleide Aurlio da Silva Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase Pedro Luiz Tauil Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria Ronaldo Santos do Amaral Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores / SVS/MS (Esquistossomose e Tracoma)
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase Roseli La Corte dos Santos Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria Rui Moreira Braz Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria Sandra de Sousa Ribeiro Petrus Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase Sara Jany Medeiros Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores / SVS/MS (Esquistossomose e Tracoma) Tadiana Maria Moreira Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase Teresinha de Souza Paiva Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase Thas Oliveira Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase Tibrio Csar de Morais Dantas Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores / SVS/MS (Esquistossomose e Tracoma) Vera Lcia Gomes Andrade Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenas e Tracoma) Colaboradores: Acio Meireles de Souza Dantas Filho SES/ BA Colaborou com a Coordenao das Doenas Transmitidas por Vetores /SVS/MS Hlio Tadashi Yamada Funasa/ MG Colaborou com a Coordenao as Doenas Transmitidas por Vetores /SVS/MS Norma Helen Medina SES/SP - (Esquistossomose e Tracoma) Colaborou com a Coordenao de Doenas Transmitidas por Vetores / SVS/MS Sandra Costa Drummond SES/MG Colaborou com a Coordenao as Doenas Transmitidas por Vetores /SVS/MS Sara Jany Medeiros da Silva CDTV/SVS/MS Colaborou com a Coordenao Geral de Doenas Endmicas Tuberculose Crditos das fotos: Manual para Profissionais de Sade na Ateno Bsica Aes de Controle da Malria pela Coordenao Geral do Programa Nacional de Eliminao da Hansenase Samuel Freire da Silva, M.D. - www.atlasdermatologico.com.br
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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica - n. 21

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

REFERNCIAS ................................................................................................................................. 189 EQUIPE TCNICA ........................................................................................................................... 195

VIGILNCIA EM SADE NA ATENO BSICA

VIGILNCIA EM SADE NA ATENO BSICA

VIGILNCIA EM SADE NA ATENO BSICA

1.1 PROCESSO DE TRABALHO DA ATENO BSICA E DA VIGILNCIA EM SADE

VIGILNCIA EM SADE NA ATENO BSICA

1.3 PLANEJAMENTO E PROGRAMAO

1.4 SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO Sinan

1.5 FICHA DE NOTIFICAO INDIVIDUAL

VIGILNCIA EM SADE NA ATENO BSICA

VIGILNCIA EM SADE NA ATENO BSICA

1.6 Sinan NET

1.7 O TRABALHO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

VIGILNCIA EM SADE NA ATENO BSICA

1.8.2 Agente de Controle de Endemias ACE

VIGILNCIA EM SADE NA ATENO BSICA

1.8.5 Auxiliar/Tcnico de Enfermagem

Incidncia / 100 mil Hab 0 50 100 300 >300

2.2 CICLO DE VIDA DO AEDES AEGYPTI

2.3 MODO DE TRANSMISSO

2.3.1 Perodo de incubao

2.3.2 Perodo de transmissibilidade

2.3.3 Aspectos clnicos na criana

2.3.4 Caso suspeito da doena

2.3.5 Sinais de alarme

2.3.6 Sinais de choque

2.6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

2.9 MEDIDAS DE CONTROLE

2.9.1 Algumas medidas para preveno da dengue

2.9.2 Vigilncia Epidemiolgica

2.10 ROTEIRO DE ORIENTAO PREVENTIVA

2.10.1 Atribuies dos profissionais da ateno bsica/sade da famlia no controle da dengue

3.1 MODO DE TRANSMISSO

Figuras 1 e 2: cercrias de Schistosoma mansoni Fonte: Manual de Malacologia, 2007 SVS/Fiocruz/MS

3.1.1 Ciclo Evolutivo do Schistosoma mansoni

Figura 3: Ciclo de transmisso da esquistossomose mansnica Fonte: Amaral, R. S, 2006

Figura 4: Ovo de Schistosoma mansoni, Fonte: Fundao Wikpdia projetos

Figura 5: Schistosoma mansoni contendo miracdio. Fonte: acervo Dr. J. R. Lambertucci

3.2.2 Fase crnica

II: paciente em pr-cirurgia

3.2.3 Diagnstico clnico-epidemiolgico

3.2.4 Mtodos de Diagnstico Laboratorial

Conduta frente s formas graves

3.2.5 Diagnstico por imagem

3.2.6 Diagnstico diferencial

3.5 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA (VE)

reduzir o risco de expanso da doena.

3.5.1 Vigilncia e controle

3.5.2 Atividades de Malacologia

3.6 DEFINIO DE CASO DE ESQUISTOSSOMOSE

3.6.2 Assistncia ao paciente

3.6.4 Sistema de Informao do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose (SIS-PCE)

3.6.5 Sistema de Informao para rea endmica

3.6.6 Sistema de Informao para rea no endmica

3.6.7 Controle de Cura

3.6.8 Atribuies dos profissionais da Ateno Bsica/Sade da Famlia no controle da esquistossomose

Supervisionar a tomada em dose nica da medicao para esquistossomose, quando indicada;

4.1 AGENTE ETIOLGICO

4.2 MODO DE TRANSMISSO

4.2.1 Perodo de Incubao

4.3 ASPECTOS CLNICOS 4.3.1 Manifestaes Clnicas