Salud Mental 2010;33:379-387

Las alucinaciones y el delirio como representaciones anancsticas

Carlos Rojas Malpic
i Artcu lo o rig ina I i

hallucination is anything but a perception without object, because It is not a perception and because it does have an object. Contrary to The problem of representations the sensoperception activity that goes from the outside to the inside, Karr Jaspers introduced a distinction between perception and a centripetal psychic function by excellence, the hallucination is representation that presents d false clilemma when given a closer produced upon objectivizing q psychic image providing it with look. According to the renpwned Gerrriqn psychopathoiogist, sensoriality and subsequently projecting it to the exterior, shortly an perceptions are corporeal ancltoriginate inth exterior objective space objectivizing projection with, a clear centrifugal transit. In addition, while representations ai^incorpdreql and are derived from the interior today it is accepted that hallucinatory phenomena exist in sane subjective world. From his point of View, physicalness-imgination, individuals, related to some personality traits among which the ' exterior :space-ihterior space', are absolute' oppositions that imagination must be highlighted. permanently separate perception and representation by an abysm The topic of delusion has been the object of the most varied that allows no transition. For Am^ra' the confusion derives from the reflections. In our case, we are interested in studying the phenomenon German word for perception iiwahrnehmung, cmjaosed by the noun whereby the delusion installs itself in the center of the patient's life as wahr (truth) and by the ferb ne/imen (tdke as). In this manner and a mineralized representation of th world and of himself, until according to the language,: anything that we consider true is structuring most of his behavior and relations, which we propose to necessarily treated as d perception. Nothing is rnore natural that call anankastic representation. To understand the phenomenon, we German thinkers would loose, from such terminology, some flexibility believe fundamental Llopis' idea that nature does not possess different in the evaluation of the phenomenon. Amoral has also reminded laws to produce similar phenomena, therefore, both the delusion that Wundt, in 1874, already distinguished between sensation where and hallucinations observed in the different clinical entities must obey stimuli not yet differentiated ar perceived; perception, when stimuli the same pathogenetic mechanism, whereby thought and perception organize themselves in a more or less defined rrianner, and disorders, in reality, are not different disorders qualitatively but only apperception, where an attribution of mhing and a comprehension ways of expressing the different degrees of intensity in a disorder. of the perceived scene or situation occurs. From the psycho-physiological point of view, it must be underlined Crick and Koch propose aspects of great relevance to understand that what is activated in the hallucinatory phenomenon is a sensory the so called Neural Correlates of the Conscience. They propose that network that carries a threatening signal for the patient, which is only the main function of the sehsory cortex is to construct and uso feature possible because it is not under his superior control. Everything indicates or specific qualities detectors such as those activated for orientation, that we are then dealing with representations that are presentified movements, and face identificatioh. Therefore, we may qffirm that before a consciousness that does not recognize them as its own, most of the sensory anmotor activities are already made and because they have avoided the coincident mechanism of detection avouable in the entire' cgrebral cortex, in the manner of what for afferent and re-entry signals that support the conscious perception, Changeux has caW previous global representations. The conscious according to the findings revealed by contemporary neurobiology. qualification process of the diffrent sefisory hues oriel their progressive That is a critical aspect of the debate on the manner in which complexity is a progressive feature, which in the phylogenetic evolution neurophysiology must approach the topic of representations, the leads to the Homo sapiens sapiens. In fact, in the so called conscious information storage, the engrams, and the recognition of memories media pTomo\e by the thqlbrho-corticar activation that is performed constituting a person. in a task that requires effort and attention, we findspontaneously coSimulation and supervision processes intervene in the different activated neural structures xdordinated in time and space of the states of consciousness that make global access to the past, present previous global representations type, which in turn generate other and future possible. The individual is not only the receptor of stimuli pi'ocesses in the CNS^v: : derived from the environment, to which he responds from his brain with the innate guidelines registered in his genome, but he is also an Hallucination and delusions: Anonkastic represeritations? agent maker of new realities and conducts. He is a poietic and Since the times of Esquirol, the definition tl^iat a hallucindtion is a autopoieticiacSor and because of that he has dignity. In the dialogue perception without object remained unoltered. Gnly recently, Alonsobetween genetic endowment and the environment and in the constitution Fernandez questioned Esquirol's scheme upon affirming a of the epigenetic, consciousness and neuroplasticity are fundamental.

SUMMARY

' Departamento de Salud Mental. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela. Correspondencia: Dr. Carlos Rojas Malpica. Departamento de Salud Mental. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela. E-mail: danrojas@yahoo.es Recibido: 23 de unio de 2010. Aceptado: 31 de agosto de 2010.

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In order for everything to function harmoniously, it would be necessary a balance of activity between the sensory cortex and the primary motor with the association areas scottered all over the cerebral cortex, and arranged from the prefrontal cortex. The constructs contained in previous representations must be reviewed in each opportunity and suffer some circumstantial arrangement or deep transformation, according to the case. We are dealing with a metacognition process through which the mind examines its own contents. Whenever a pathological situation alters this process, the constructs can become raw material for hallucinatory-delusional contents. The autopoiesis is interrupted and the mental dynamics is trapped by anankastic representations. Crick's zombies, Changeux's previous representation or Tellez's timophanias, independent from the Self, imposed hallucinatorilly and automatically on a conscience that cannot differentiate them from reality, constitute therefore a symptomatic expression of what we have called mental illness as annk. Key words; Hallucination, delussion, representation, anankastic phenomena, neurobehavioral manifestations.

tiempo, del tipo de las representaciones globales previas q^je, a su vez, generan otros procesos en el SNC. Segn Tllez, los arquetipos junguianos son timofanas, es decir, representaciones de una actividad vital profunda que podran ser conceptualmente asimilados a las representaciones globales previas y a los zombie modes de Crick y Koch. Los tericos que estudian las relaciones entre caos y salud proponen, al contrario de lo que se ha venido pensando hasta ahora, que la salud tiene un alto ingrediente de incertidumbre, de la misma manera que una ousencia de variabilidad y caos fisiolgico y comportamental conduce a una mineralizacin de las posibilidades de existir, tal y como ocurre en la mayora de los trastornos mentales. Por lo tanto, las nuevas estrategias teraputicas no deberan regularizar el comportomiento del enfermo en el nivel de su annk, sino incrementar su repertorio de complejidad perdido transformando la psiquiatra en una verdadera ciencia de la libertad como lo propona Henri Ey.
La alucinacin y el delirio: representaciones anancsticas?

RESUMEN El problema de las representaciones

Karl Jaspers introdujo una diferenciacin entre percepcin y representacin que, mejor vista, plantea un falso dilema. Segn el gran psicopatlogo alemn las percepciones son corpreas y se originan en el espacio objetivo exterior, mientras que las representaciones son incorpreas y provienen del mundo subjetivo interior. Con arreglo a su criterio, corporeidad-imaginacin, espacio exterior-espacio interior son oposiciones absolutas que separan siempre y sin transicin la percepcin y la representacin por un abismo. El laureado neurofisilogo Eric Kandel, al proponer un nuevo marco referencial para la psiquiatra, encuentra en la neurobiologa una posibilidad cierta de aproximarse a la vida mental sano y enferma, en todo lo cual destaca los procesos inconscientes por ios que se aloja y activa la memoria, estrechamente ligados a las representaciones. De la misma manera, son relevantes los trabajos de Crick y Koch sobre los correlatos neurales de la conciencia y sus zombie modes, que pueden ser pensados como reflejos corticales inconscientes estructurados como respuestas rpidas y estereotipadas, as como lo que Changeux ha denominado representaciones globales previas. De hecho, en el denominado medio consciente, promovido por la activacin tlamo-cortical, cuando se realiza una tarea que requiere esfuerzo y atencin, encontramos coactivadas espontneamente estructuras neuronales coordinadas en espacio y

El tema del delirio ha sido objeto de las ms diversas reflexiones. En nuestro caso nos interesa estudiar el fenmeno por el cual el delirio llega a instalarse en el centro de la vida del enfermo, como una representacin mineralizada del mundo y de s mismo, hasta estructurar la mayor parte de su conducta y su vida de relaciones, lo que proponemos llamar representacin anancsiica. Para que todas las representaciones sean interpretadas armnicamente, es necesario un balance de actividad entre el cortex sensorial y motor primario con las reas de asociacin esparcidas por toda la corteza cerebral, al parecer concertadas desde el cortex prefrontal. Los constructos contenidos en las representaciones previas deben ser revisados en cada oportunidad y sufrir algn acomodo circunstancial o una transformacin profunda, segn sea el caso. Se trata de un proceso de metacognicin por el cual la mente examina sus propios contenidos. Cuando alguna situacin patolgica altera ese proceso, los constructos pueden convertirse en materia prima para contenidos alucinatorios y delirantes. Quedan comprometidas la neuroplasticidad y la autopoiesis, y la dinmica mental es atrapada por estas representaciones anancsticas. Los zombis de Crick, las representaciones previos de Changeux o las timofanas de Tllez, independizados del Yo, impuestos alucinatoria y automticamente en una conciencia que no puede diferenciarlos de la realidad, constituyen entonces una expresin sintomtica de lo que hemos denominado la enfermedad mental como annk. Palabras clave: Alucinacin, delirio, representacin, fenmenos anancsticos, manifestaciones neuroconductuales.

INTRODUCCIN
El problema de las representaciones Karl Jaspers introdujo una diferenciacin entre percepcin y representacin que, mejor vista, plantea un falso dilema. Segn el gran psicopatlogo alemn, las percepciones son corpreas y se originan en el espacio objetivo exterior mientras que las representaciones son incorpreas y provienen del mundo subjetivo interior. Con arreglo a su criterio corporeidad-imaginacin, espacio exterior-espacio interior son oposiciones absolutas que separan siempre y sin tran-

sicin la percepcin y la representacin por un abismo.^ El problema contina cuando Bleuler afirma que la representacin es una percepcin que se sobrevive en el tiempo,^ dando lugar a una confusin que todava se mantiene. Con arreglo a Bleuler, habra que admitir que la representacin es una especie de percepcin sine materia. Para Amaral la confusin proviene de que la palabra alemana que designa percepcin es Wahrnehmung, compuesta por el sustantivo wahr (verdad) y por el verbo nehmen (tomar por). De esa forma, y de acuerdo con el idioma, todo aquello que tomamos por verdad pasa a ser tratado necesariamente como una percepcin. Nada ms natural que, a partir de

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esa terminologa, los pensadores alemanes perdiesen alguna flexibilidad en la evaluacin del fenmeno. El mismo autor ha recordado que Wundt, en 1874, ya distingua entre la sensacin, donde se captan estmulos an no diferenciados; la percepcin, cuando los estmulos se organizan de manera ms o menos definida, y la apercepcin, donde ocurre una atribucin de significado y una comprensin de la escena o situacin percibida.^ La percepcin ha sido definida como la toma de conciencia, por va sensorial, de un objeto o acontecimiento exterior."* Pero esa toma de conciencia no es ms que la representacin mental del objeto que ha estimulado el sensorio. Adems, no se trata de una reproduccin especular del objeto sino de una reconstruccin del mismo en la conciencia, que resultar influenciada no slo por las caractersticas del objeto sino tambin por las circunstancias sociales, la personalidad y hasta por la especie biolgica del sujeto que percibe. Es decir, que no slo se percibe sino que adems se apercibe, o sea que el objeto resulta representado en la conciencia con un matiz de tipo personal. No quedan igualmente representadas la gran obra musical ni la escena que luego ir a la tela, en el espritu del artista que en el del observador comn, de la misma manera que no representa lo mismo la faena para el toro que para el torero. Changeux ha dicho que el experto repite en pensamiento la proeza imaginativa del artista,^ lo cual es una hermosa manera de aludir a una peculiar forma de representacin. Porque debe admitirse que hay representaciones visuales, auditivas, tctiles, olfativas, motoras, lingsticas, matemticas y estticas de diverso nivel de complejidad, que siempre sufren un acomodo en la organizacin personal del sujeto. Algunas son hbitos psicomotores y / o cognitivos cuya automatizacin y disponibilidad ahorran esfuerzo al sujeto, dejndole energa libre para otras realizaciones, mientras que otras exigen un apresto autopoytico que implica contrastar entre representaciones previas para dar lugar a emergencias comportamentales novedosas, que involucran diversos grados de caos inicial as como nuevas posibilidades de organizacin de la vida y la persona. Parece poco probable almacenar una informacin/representacin en el largo plazo si sta no encuentra un nicho ideo-neural donde pueda ser adscrita y procesada. Una palabra o una idea slo pueden ser asimiladas cuando existe un lugar donde puedan adquirir valor semntico. Por el contrario, el destino final de una lista de palabras sin sentido, memorizadas para un experimento psicolgico, casi siempre es el olvido. De tal manera que el referido nicho ideo-neural es tambin un campo semntico, en buena parte guarecido por fuera de la conciencia. El laureado neurofisilogo Eric Kandel, al proponer un nuevo marco referencial para la psiquiatra, encuentra en la neurobiologa una posibilidad cierta de aproximarse a la vida mental sana y enferma, en todo lo cual destaca los procesos inconscientes. En sus investigaciones sobre la memoria con-

cluye que sta no es una funcin mental unitaria sino que puede existir, al menos, bajo estas dos formas: explcita e implcita. La primera codifica informaciones acerca de eventos autobiogrficos y conocimiento factual; es una memoria acerca de la gente, de los hechos, lugares y objetos, que requiere para su expresin del hipocampo y del lbulo temporal medial. La memoria implcita, en cambio, se refiere a una actividad inconsciente relacionada con estrategias perceptuales y motoras que depende de sistemas sensoriales espetficos, as como del cerebelo y los ganglios bsales. Ambos sistemas de memoria se sobreponen y a menudo son utilizados conjuntamente en diversas situaciones de aprendizaje. Incluso el uso repetido de la memoria declarativa puede constituirla en memoria de procesos, como ocurre, por ejemplo, en el aprendizaje de conducir vehculos que termina registrndose como un hbito psicomotor.^-^ Figueroa realiz un enjundioso ejercicio crtico de Kandel y hace notar que dicho autor no se pregunta si las representaciones de la actividad cerebral de las que habla corresponden a lo que ciertamente acontece en el cerebro o si es un constructo suyo como investigador, generado desde su propia episteme. Lo que sucede es que Kandel da por sentado algunas hiptesis (literalmente, aseveraciones por debajo) que determinan por adelantado todo su argumentar y proceder.* Como seala Ortega, la concepcin terica surgida de la manipulacin del cientfico, por los experimentos del bilogo, por los ensayos de los psiquiatras, siempre ser insuficiente para responder qu es, cul es la consistencia de esa nueva realidad y, por esto, si se necesita dar razn precisamente de aquello que constituye su ser propiamente tal, se debe acudir a la metafsica.* Segn la expresin de Heidegger, lo que sea la biologa [psiquitrica] no se puede responder nunca biolgicamente porque, como ciencia, jams puede decir algo sobre ella misma con sus propios medios cientficos.' Crick y Koch proponen aspectos de enorme relevancia para entender los denominados Correlatos Neurales de la Conciencia}'^ Por una parte, se interesan por tiempos de reaccin muy rpidos, de un orden que va desde los milisegundos hasta unos pocos segundos, en los cuales slo hay posibilidad de comportamientos ya elaborados de los que parece ocuparse en gran medida la zona frontal del cortex, donde algunos inputs provenientes de las zonas sensoriales activan respuestas estereotipadas e inconscientes que por su rapidez no requieren de grandes elaboraciones conscientes; lo cual apunta a que buena parte de la actividad frontal transcurre y se dedica a procesos inconscientes. Por otro lado, proponen que la principal funcin del cortex sensorial consiste en construir y utilizar detectores de rasgos o cualidades especficos, como los que son activados para la orientacin, los movimientos y la identificacin de rostros. De tal manera que podramos afirmar que la mayor parte de las actividades sensoriales y motoras ya se encuentran hechas y disponibles en toda la corteza cere-

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bral, a la manera de representaciones globales previas.^.^ Para

Libet, debe transcurrir casi medio segundo para que una situacin se registre en la conciencia, de tal manera que slo nos hacemos conscientes de algunos comportamientos despus de que el cerebro inconsciente dispuso llevarlos a cabo.'^ No es necesario, por ejemplo, que el armal explore entre una gran variedad de posibilidades comportamentales y registros mnmicos para que sepa que est ante un depredador y que corre peligro, sino que de inmediato se reclutarn los registros neurales inconscientes que dan lugar al comportamiento de lucha o de huida. No se trata slo de respuestas emocionales innatas o aprendidas sino tambin de asambleas o nichos neuronales donde se guardan comportamientos inconscientes, pero muy necesarios para la preservacin de las especies y de su perfeccionamiento en los individuos. Crick y Koch hablan incluso de un homnculo inconsciente y de zombie modes que pueden ser pensados como reflejos corticales inconscientes estructurados como respuestas rpidas y estereotipadas. Resulta acertado usar la palabra zombi, una voz de origen haitiano que se utiliza tanto para referirse a una persona que se supone muerta pero que ha sido revivida por un acto de brujera, como para designar un comportamiento automatizado en un sujeto con cierto grado de alteracin de la conciencia, que al mismo tiempo luce vaco de iniciativas voluntarias y de reflejos vivaces en la conducta.^" La metfora del zombi tiene sentido, porque si, efectivamente, todo el comportamiento del sujeto no estuviese iluminado con el brillo vivencial de la conciencia, lucira como una especie de robot neuromotor. La conciencia se concierta mucho ms lentamente y con ingresos sensoriales ms amplios, menos estereotipados, muchas veces configurados en imgenes, y se toma ms tiempo para decidir entre pensamientos y respuestas apropiados que requieren complejos procesos de elaboracin. Ese proceso de cualificacin consciente de los diversos matices sensoriales y su progresiva complejizacin es un rasgo progresivo que, en la evolucin filogentica, conduce hasta al homo sapiens sapiens. De hecho, en el denominado medio consciente, promovido por la activacin tlamo-cortical, cuando se realiza una tarea que requiere esfuerzo y atencin, encontramos coactivadas espontneamente estructuras neuronales coordinadas en espacio y tiempo del tipo de las representaciones globales previas que, a su vez, generan otros procesos en el SNC." Para Daz, el problema neurocientfico de las representaciones est por resolverse, por cuanto las caractersticas de las formas y signos representados (un gesto, una nota musical, una letra) contrastan con la sustancia que los sustenta.'^ Representar no es conocer pero s es un paso previo e importante para el conocimiento de la realidad. En el proceso del conocimiento, lo representado es asimilado y enriquecido por la conciencia hasta hacerlo parte del Yo. En Platn, las ideas y las cosas no son lo mismo. Las ideas

pertenecen al reino del Ser mientras que las cosas han sido creadas por un demiurgo a imagen y semejanza de las ideas. Todo lo cual ha dado lugar a un debate sobre las relaciones entre los conceptos de eidolon, eikn y phantasia, es decir, entre el mundo de las ideas o conceptos, los iconos y la imaginacin o fantasa. Aunque algunos discuten que las representaciones fueran objeto de discusin en el mundo de los antiguos griegos, la investigacin de Eoucault parece demostrar que s la hubo. En efecto, cuando examina los ejercicios espirituales recomendados por el estoico Marco Aurelio en sus Meditaciones, encuentra que ste recomienda que el objeto que nos representamos y captamos en su realidad objetiva, pase por la descripcin y la definicin, al hilo de la sospecha, de la acusacin posible, de los reproches morales, de las relaciones intelectuales que disipan las ilusiones, etc.'* Para captar el contenido objetivo de la representacin, ser necesario entonces pasar tanto por un momento de meditacin eidtica como de meditacin onomstica. En nuestras palabras, podramos decir que el ejercicio recomendado por Marco Aurelio exige una conciencia lcida y autocrtica que no se deje engaar por un primer instante perceptivo y que examine el objeto hasta transformar la percepcin en una apercepcin, donde la garanta de haber llegado a la verdad se consigue cuando la reflexin conduce y hace parte de la razn que preside y organiza el mundo. Salvando siglos de distancias cronolgicas y conceptuales. Descartes se plantea la separacin entre res
cogitans y res extensa.

En la psicologa tradicional el concepto de representacin admite cierta polisemia. Puede entenderse por tal la aprehensin de un objeto inmediatamente presente, como sucede en la percepcin, pero tambin la reproduccin en la conciencia de una percepcin pasada; asimismo, la representacin puede hacerse para anticipar un acontecimiento futuro lo que la aproxima a la imaginacin. En algunos casos existe una representacin poitica por medio de la cual la realidad es resemantizada con novedosos aadidos subjetivos y, en intenso contraste con esta ltima, est la representacin mineralizada que caracteriza a las alucinaciones.'' Para Wittgenstein, la representacin debe compartir una estructura o forma lgica similar con la realidad, lo que lo aproxima a las concepciones isomrficas cuyas mejores expresiones empricas se encuentran en las matemticas y la qumica.'* Ricoeur intenta distinguir entre imagen y recuerdo para lo cual propone un anlisis eidtico apropiado. Parte de Husserl y sus trminos Vorstellung, Bild y Phantasie. All, Vorstellung equivale a representacin, Bild corresponde a las presentificaciones que describen algo de manera indirecta, como las esculturas y las pinturas; mientras que al hablar de Phantasie piensa en los ngeles y los diablos de las. leyendas, con lo cual la emparenta al concepto de ficcin y de creencia. En todo caso, lo pasado tiende a hacerse presente como algo ya percibido o vivido por el sujeto, o de lo contrario no es

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reconocido como propio. Si las alucinaciones y el delirio han de ser admitidos como representaciones, entonces debe sealarse de inmediato un dafo deficitario con respecto a la mayora de las representaciones cognitivas: no cumplen con la denominada por Kant triple sntesis subjetiva, consistente en recorrer, unir y reconocer, gracias a lo cual se garantiza la cohesin y apropiacin de lo percibido.^'' Las investigaciones de Kandel se refieren a procesos propios de la ontognesis, sin embargo la investigacin sobre el genoma humano demuestra que hay un amplio patrimonio gentico compartido entre el homo sapiens sapiens y otros seres vivos. Se sabe del efecto sobre el comportamiento de ciertas cargas genotpicas y fenotpicas as como tambin de sus relaciones con la neuroplasticidad y el ambiente, pero an sabemos muy poco del efecto que pueda tener la herencia comn de la especie sobre los productos simblicos del individuo. A nuestro modo de ver, la aproximacin de Sarro al tema de los delirios brinda un especial inters. Los consider mitologemas, expresivos de deseos y temores universales del ser humano que alimentan tanto los delirios como los mitos, y pueden tambin ser considerados representaciones arquetipales cuyo fundamento neurobiolgico apenas comienza a conocerse.*''*" Dice Tllez Carrasco que la expresin arquetipo procede originariamente de San Agusfn quien la emplea en su tratado De Div Quest, y es una perfrasis explicativa del eidos platnico.^" Despus la us Jung en su clebre teora del inconsciente colectivo. Para Tllez, los arquetipos seran smbolos que transluciran las mismas formas de revelarse la vitalidad en el tiempo y en el espacio, y sugiero denominarlos con el neologismo timofanas.^" Por nuestra parte, aceptamos con otros autores que la percepcin, las alucinaciones y el delirio, as como otras actividades cognitivas y neuromotoras, son representaciones, y que por lo tanto no pueden ser consideradas como categoras conceptiaalmente opuestas pero s diferenciabas. La enfermedad mental como anank Para los mdicos griegos, deca Lain Enfralgo, era muy importante discriminar si la enfermedad observada ocurra kat' annk, es decir, por una forzosa necesidad de la physis, expresiva de un lugar natural ms profundo y definitivo que los nmoi o convenciones sociales de los hombres, visible sobre todo en las enfermedades de curso inevitable, o bien tef tykhn, como en aquellos casos en que la accin del azar se ha apoderado de la physis, pero que el mdico puede modificar o evitar con su tkhn. El concepto puede ir, sin embargo, ms all de lo forzosamente trgico o fatal pues las enfermedades otoales curan kat' annkn en primavera.^' Partiendo de ese concepto y de la hiptesis rgano-dinmica de Henri Ey, desarrollamos la hiptesis de la enfermedad mental como annk, es decir, como una situacin en la que se suprime la plasticidad y frescura

vital del comportamiento saludable, por una conducta alfamente predecible por la que el enfermo fragua en una estructura clnica rgida, procesos que son especialmente visibles en el trastorno esquizofrnico.^^ Por otra parte, entendemos lo anancstico como el reverso de lo estocstico. Ambas posibilidades coexisten tanto en la fisiologa y el comportamiento sano como en el enfermo. Pero el anclaje en una estructura clnica anancsfica, con apenas algunas excepciones, confisca el azar y lo hace altamente improbable. Hacemos referencia a lo anancstico no slo para describir la externalidad de la conducta (como hasta ahora se ha venido aplicando a los fenmenos obsesivos), sino tambin para referir su sobredeterminacin desde una legalidad anacrnica de la physis, tal y como se entenda en la Grecia clsica.^^ Los tericos que estudian las relaciones entre caos y salud proponen, al contrario de lo que se ha venido pensando hasta ahora, que la salud tiene un alto ingrediente de incertidumbre de la misma manera que una ausencia de variabilidad y caos fisiolgico y comporfamental conduce a una mineralizacin de las posibilidades de existir, tal y como ocurre en la mayora de los trastornos mentales. Por lo tanto, las nuevas estrategias teraputicas no deberan regularizar el comportamiento del enfermo en el nivel de su annk sino incrementar su repertorio de complejidad perdido, transformando la psiquiatra en una verdadera ciencia de la libertad como lo propom'a Henri Ey.^* La alucinacin y el delirio: representaciones anancsticas? Desde los tiempos de Esquirol se mantuvo inalterada la definicin de que la alucinacin es una percepcin sin objeto. Slo recientemente Alonso-Eernndez cuestion el esquema de Esquirol al afirmar que la alucinacin es cualquier cosa menos una percepcin sin objeto, porque no es una percepcin y porque s tiene objeto ...Contrariamente a la actividad de la sensopercepcin que va de afuera hacia adentro, en su calidad de funcin psquica centrpeta por excelencia, la alucinacin se produce al objetivizar una imagen psquica, dotndola de sensorialidad, y despus proyectarla al exterior, con brevedad una proyeccin objetivante, trnsito ntidamente centrfugo.^^ Adems, hoy se acepta que existen fenmenos alucinatorios en sujetos sanos que guardan relacin con algunos rasgos de personalidad, entre los cuales debe destacarse la imaginacin.^* Tambin se ha dejado de lado un aspecto del fenmeno alucinatorio sealado por Jean Pierre Falret, en La Salptrire en 1864, y que interesa destacar: las alucinaciones de los alienados se refieren slo a un sentido, a un objeto o a una serie idntica de objetos. Por el contrario, en los sueos la percepcin fantstica de las cosas ausentes no puede preverse, se presenta al azar, sin discontinuidad y en el campo de todos los sentidos...la alucinacin, sta percepcin sin objeto, o, si se prefiere, ese rumiar de las sensaciones.. ..^

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Mientras tanto, el sueo presenta una riqueza subjetiva la enfermedad obsesiva el enfermo se ve asediado por penque est ausente en el fenmeno alucinatorio lo que constisamientos intrusivos que son percibidos como procedentuye un dato distintivo y fundamental en la semiologa de tes por fuera del deseo y la intencin del Yo, pero en las ambos estados. La fenomenologa de las alucinaciones quedenominadas alucinaciones psquicas ocurre una verdadera da mejor descrita por ese rumiar de las sensaciones como acer- emancipacin xenoptica, por las que el pensamiento se tortadamente lo registrara Falret. Y volviendo a Amaral, las na ajeno, extrao, intervenido, impuesto, interceptado, alucinaciones seran representaciones dotadas de todas las publicado, robado, divulgado; los lmites del Yo se hacen caractersticas de una percepcin normal, inclusive el poder confusos y la actividad mental parece provenir de otro lude convencimiento de la existencia del objeto representado.^ gar, no existe una separacin ntida entre lo que viene de afuera por la va sensorial y lo que se gesta desde adentro, Desde Inglaterra, Hughlings Jackson (1835-1911) proen la intimidad personal.^ En el Sndrome de Automatispuso una lectura darwiniana del fenmeno delirante: la mo Mental de Clrambault ocurre una verdadera amalgaenfermedad slo causa la condicin fsica para el elemento ma entre el delirio y el fenmeno alucinatorio. Las alucinanegativo de la condicin mental; el elemento positivo, es ciones acstico-verbales, como los fonemas imperativos, decir, el delirio, obviamente un delirio elaborado, por ablas voces dialogantes, las palabras enigmticas y la surdo que sea, significa actividad del sistema nervioso sano sonorizacin del pensamiento llegan a estructurarse como disponible, significa evolucin yendo hacia lo que permaun todo tenso en el delirio, hasta mineralizarse en los estanece intacto de los ms altos centros cerebrales.^'' Posteriormente, en la poca de las grandes estructuras clnicas, la dios finales de la enfermedad esquizofrnica.^' Amaral hace un ejercicio interesante cuando se plantea el debate entre teora neo-jacksoniana que propone Henri Ey slo consipercepcin y apercepcin delirante.^" Pero tambin deben dera verdaderas alucinaciones a las psicticas o delirantes, destacarse las perspectivas de Castilla del Pino y Drr las cuales constituyen un aspecto liberado y positivo proZegers, quienes por vas metodolgicas muy distintas lleducto de una desestructuracin global de las actividades gan a conclusiones similares sobre la funcin del delirio. del neo-cortex, que tiene como rasgo negativo la prdida El primero propone que el delirio tendra una funcin de la capacidad de distinguir entre la realidad y el fantasortopdica para un Yo famlico y mal estructurado, mienma interior que hace posible la alucinacin. De manera tal tras que el segundo, queriendo ver ms all de la enfermeque para Ey no se trata de simple irritacin cortical ni de la dad, considera que el delirio puede ser otra posibilidad proyeccin de un afecto reprimido en el inconsciente, sino humana por medio de la cual una persona transforma una de una alteracin muy compleja que impacta severamente existencia insoportable en otra realidad menos dolorosa.^''^^ al sujeto y reduce su libertad.^ El tema del delirio ha sido En nuestro caso nos interesa estiadiar el fenmeno por objeto de las ms diversas reflexiones. Se sabe que el trel cual el delirio llega a instalarse en el centro de la vida del mino fue introducido por Chiarugi en 1795, definindolo enfermo como una representacin mineralizada del muncomo una perturbacin en la capacidad de enjuiciar o como do y de s mismo, hasta estructurar la mayor parte de su un fantasear sin fiebre ni alteracin de la conciencia. Una conducta y su vida de relaciones, lo que proponemos lladescripcin formal del delirio se llev a cabo posteriormente mar representacin anancdstica, aclarando de inmediato por Jaspers, en 1913, quien adems de sealar el contenido que se trata de otro abordaje y que de ninguna manera preimposible del delirio insiste en su carcter de evidencia tende restar valor o sustituir posibilidades distintas de absoluta y de su incorregibilidad por la va de la argumenaproximacin al fenmeno. El estudio diacrnico del tema tacin lgica ni de la experiencia.^* Otros autores han inmuestra que a dicha representacin anancstica se llega a sistido en el carcter primario o derivado de la experiencia partir de una serie de fenmenos previos como el predelirio delirante, de donde viene la descripcin de la ocurrencia o de Griesinger, la experiencia primordial de Moreau de corazonada delirante, la cognicin delirante y la percepTours o el trema de Conrad, hasta que el delirio constituye cin delirante. Desde all tambin se debate el problema de un mundo unitario en la conciencia.^'''^' Para entender el la gnesis y comprensin del delirio, lo cual se refiere a la fenmeno, nos parece fundamental la idea de Llopis de que posibilidad de comprender el tema delirante a partir de la naturaleza no posee leyes distintas para producir fenuna determinada experiencia que cambie radicalmente el menos similares, de tal manera que tanto el delirio como curso biogrfico del sujeto, o si por el contrario se trata de las alucinaciones que se observan en las distintas entidauna experiencia primaria, no derivada de ninguna otra, lo des clnicas deben obedecer a un mismo mecanismo que permitira hablar de delirios primarios y secundarios. patogentico, por lo que los trastornos del pensamiento y Otro debate acerca del problema del delirio consiste en los de la percepcin no son, en realidad, trastornos entenderlo como una entidad discreta y de compartimiencualitativamente distintos sino slo modos de expresarse tos claramente delimitados de la actividad mental sana o de los distintos grados de intensidad de un trastorno.^* Se si, por el contrario, presenta fronteras borrosas con las patrata, segn Llopis, de un trastorno de conciencia que transsiones, las fantasas y las creencias.'* De Clearambault informa las sensaciones metafricamente vividas como si sisti en el carcter automtico del fenmeno delirante. En

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(como si me muerde algo por dentro, como si me cayeran gotas de agua helada), en certezas de realidad, tal y como ocurre en el delirium tremens, en el que el enfermo est aterrado por zoopsias, dermatopsias y diversas cenestopatas.^ Es decir, que la cenestesia, que al ser transformada en acto de lenguaje aparece siempre ligada a representaciones del mundo externo, es vivida por el psictico no ya como metfora de la realidad sino como la realidad misma. Cuando Bartolom Llopis (1905-1966) propuso su teo-

cierta somatotopa en el cortex cerebral, los autores se cuidaron de pronunciarse a favor de un puntillismo localizador. Ms recientemente, los detallados estudios anatomopatolgicos de Gaser, Nenadic, Volz, Buchel y Sauer,^^ han encontrado una fuerte correlacin entre la intensidad de las alucinaciones auditivas y la reduccin de volumen del gyrus transverso temporal superior izquierdo (cortex primario auditivo) y del gyrus supramarginal inferior izquierdo, as como tambin de los gyrus prefrontales medio e inferior derechos. Adems de los diversos hallazgos ra del Sndrome axil comn a todas las psicosis, encontr anneuropsicolgicos y neurobiolgicos encontrados en la tecedentes en Areteo de Capadocia, Vincenzo Chiarugi esquizofrenia, se sabe que la dimensin relacionada con la (1784), Esquirol, Georget (1820), Guislain (1797-1860), Zeller distorsin de la realidad (alucinaciones y delirios) se (1840), Neuman (1859), pero sobre todo en Griesinger (1861) correlaciona fuertemente con un incremento delflujosany en el contemporneo de Llopis, Henri Ey, con quien manguneo cerebral en la regin medial del lbulo temporal tuvo una viva relacin, mientras que observ el ocaso mxiizquierdo, lo que incluye el gyrus parahipocmpico, el mo del concepto en Kraepelin (1855-1926) y su principio striatum ventral y el cortex prefrontal inferolateral; as como etiolgico-sintomatolgico.^'^' No se conoca entonces todo una reduccin en el cortex cingulado posterior y la corteza lo que luego ha podido investigarse con las tcnicas de temporoparietal lateral izquierda.^' Haenschel ha investiimgenes y estudio de potenciales elctricos cerebrales que gado los generadores cerebrales de alucinaciones auditivas abundan hoy en da y que han permitido proponer nuevos modelos neurocognitivos para la esquizofrenia, sustentados utilizando la resonancia magntica funcional (RMNf), y su hallazgo principal es que el cortex auditivo est activo duen diversas alteraciones de la conectividad cerebral, esperante el fenmeno alucinatorio (que no es el caso para las cialmente de la corteza prefrontal y sus conexiones estriatomeras imgenes auditivas), observando que la red de reas talmicas, temporales y parietales. Hoy se atribuye tambin relacionadas con la alucinacin incluye el cortex frontal un papel importante a una disfuncin en la conectividad inferior izquierdo (centro de produccin del lenguaje), el heteromodal de las reas de asociacin cognitivas corticales hipocampo y la amgdala.*" Otros autores, estudiando con como la corteza prefrontal dorsolateral, la temporal supepotenciales evocados la sensibilidad de la corteza auditiva, rior y la parietal inferior.^ con el objeto de conocer si la activacin de dicho cortex Por estudios de resonancia magntica funcional auditivo contribuye esencialmente al carcter de la aluci(RMNf) y electroencefalografa, hoy se sabe que el cerebro nacin y a su atribucin a un estmulo externo, o si la actifunciona distinto cuando a un sujeto se le estimula con fravacin expresa un incremento de la atencin auditiva a los ses incoherentes, lista de palabras conocidas, frases coherentes pero en un idioma desconocido y por ltimo, con estmulos externos, concluyen proponiendo que durante el fenmeno alucinatorio baja la amplitud de los potenciafrases con sentido y de diversos niveles de complejidad les evocados auditivos y cambia la topografa bioelctrica semntica en su propio idioma. Ello va desde la activacin cerebral, lo cual puede indicar una competencia entre los de las reas auditivas primarias, en los surcos temporales estmulos sensoriales y la alucinacin por los recursos fiizquierdo y derecho en el primer caso, la reaccin similar, siolgicos a nivel del lbulo temporal, por lo que la activapero con predominio de activacin del lado izquierdo en cin del cortex sensorial primario es un constituyente funel segundo y tercer casos, hasta la activacin amplia de reas damental de la alucinacin.*' El potencial de disparidad cerebrales cuanto ms se comprende el relato, especialmente {mismatch negativity, MMN) es un potencial evocado genede la regin prefrontal izquierda. Parece ser que la activarado ante cambios en los estmulos auditivos repetitivos, cin de neuronas prefrontales permite entrelazar vastas que es de larga latencia, y refleja el funcionamiento de un reas de asociacin, lo que auspicia la elaboracin de snmecanismo automtico y pre-atencional del procesamientesis mentales de diversos niveles de complejidad." Los to de estmulos. Se piensa que la anormalidad del MMN procesos que ocurren en las regiones prefrontales parecen ser determinantes para comprender el trastorno de concien- en la esquizofrenia est asociado con disturbios perceptivos y disfuncin cognitiva. Los hallazgos apuntan hacia un cia del que hablaba Llopis.^* dficit en los mecanismos pre-atencionales de los estmuLa investigacin neurobiolgica de las alucinaciones los auditivos, especialmente en el hemisferio izquierdo, arroja, cada vez, mayor luz sobre el fenmeno. Ya De indicando una correlacin entre sntomas positivos (espeAjuriaguerra y Hcaen^^ hacan notar que la excitacin elccialmente alucinaciones auditivas) y una disfuncin del trica o espontnea de ciertas zonas de la corteza occipital lbulo temporal izquierdo.*^ Adems, se ha logrado estase acompaaba de alucinaciones de animales, mientras que blecer que dichas alteraciones guardan relacin con el funotras muy prximas producan la percepcin de figuras cionamiento de los receptores de NMDA.*' En efecto, se ha humanas, negras o coloreadas. Sin dejar de reconocer una

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propuesto que el canal receptor (NMDAR) de NMDA funciona como un mecanismo de deteccin coincidente para seales aferentes y re-entrantes que soportan la percepcin consciente, el aprendizaje y la formacin de la memoria; mientras que las distorsiones perceptivas y las alucinaciones inducidas por la administracin de ketamina a travs del bloqueo del NAMDR, seran mediadas por una va de sealizacin alternativa que incluye un incremento de la excitabilidad de las reas frontales y los ligandos del glutamato al AMPA en el cortex sensorial, que generan una entrada de Ca-t-i- a travs de canales de calcio voltaje-dependientes (VDCCs). Este mecanismo sostendra la tesis de que los ligandos de glutamato con AMPA y NAMDRs en la corteza sensorial median la mayora de las percepciones normales, mientras que los ligandos al AMPA y la activacin de los VDCCs seran mediadores en algunos tipos de alteraciones perceptivas.^ En todo caso, lo que debe subrayarse es que lo que se activa en el fenmeno alucinatorio es una red sensorial portadora de una seal amenazante para el enfermo, lo cual slo es posible porque se ha salido de su control superior. Volveremos ms adelante sobre esto. Todo apunta a que se trata entonces de representaciones que son presentificadas ante una conciencia que no las reconoce como propias, porque han evadido el mecanismo de deteccin coincidente para seales aferentes y re-entrantes que soporta la percepcin consciente, de acuerdo a los hallazgos anteriormente sealados. Ese es un aspecto crtico del debate sobre la forma como la neurofisiologa debe abordar el tema de las representaciones, el almacenamiento de la informacin, los engramas y el reconocimiento de los recuerdos constitutivos de la persona.^' Los procesos de simulacin y de supervisin intervienen en los diversos estados de conciencia que posibilitan un acceso global al pasado, al presente y al futuro." El sujeto no es slo receptor de esti'mulos procedentes del ambiente, a los que responde desde su cerebro con las pautas innatas inscritas en su genoma, sino que tambin es agente hacedor de nuevas realidades y conductas. Es factor poitico y autopoitico. Y por eso tiene dignidad. En el dilogo de la dotacin gentica con el ambiente y la constitucin de lo epigentico, la conciencia y la neuroplasticidad son fundamentales.'** Para que todo funcione armnicamente sera necesario un balance de actividad entre el cortex sensorial y motor primario y las reas de asociacin esparcidas por toda la corteza cerebral y, al parecer, concertadas desde el cortex prefrontal. Los constructos contenidos en las representaciones previas deben ser revisados en cada oportunidad y sufrir algn acomodo circunstancial o una transformacin profunda, segn sea el caso. Se trata de un proceso de metacognicin por el cual la mente examina sus propios contenidos de manera parecida a lo que recomendaba el estoico emperador Marco Aurelio en sus ejercicios del siglo II d.C. Cuando alguna situacin patolgica altera ese proceso, los constructos pueden convertirse en materia pri-

ma para contenidos alucinatorio-delirantes. Queda interrumpida la autopoyesis y la dinmica mental es atrapada por representaciones anancsticas. Los zombis de Crick, las representaciones previas de Changeux o las timofam'as de Tllez, independizados del Yo, impuestos alucinatoria y automticamente en una conciencia que no puede diferenciarlos de la realidad, constituyen entonces una expresin sintomtica de lo que hemos denominado la enfermedad
mental como

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