DIAGNSTICO DAS FRATURAS ZIGOMTICO-ORBITRIAS POR TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS OU RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS - RELATO DE CASO CLNICO DIAGNOSIS OF THE ZYGOMATIC

ORBITAL FRACTURE BY COMPUTED TOMOGRAPHY OR PLAIN RADIOGRAPHY

Belmiro Cavalcanti do Egito VASCONCELOS* Karla Coelho de Miranda FREITAS** Andra dos Anjos PONTUAL*** Suzana Santos de ANDRADE****

RESUMO O diagnstico de pacientes recm-traumatizados difcil devido incapacidade de cooperao e condio clnica do paciente. No caso de fraturas zigomtico-orbitrias, de fundamental importncia a obteno de exames por imagem, de forma a auxiliar o diagnstico e o planejamento do tratamento. Este trabalho apresenta um caso clnico, envolvendo esse tipo de fratura, no qual so comparadas imagens obtidas atravs das tcnicas de Water, Hirtz e perfil de face s imagens de tomografia computadorizada para obteno de diagnstico. Descritores: Osso Zigomtico, Tomografia computadorizada, Radiografia convencional. ABSTRACT The diagnosis of recently traumatized patients is difficult, due to their inability to cooperate and clinical condition. In the case of a zigomatic-orbital fracture, obtaining the examinations by imaging is of fundamental importance in the diagnosis and planning of the treatment. This paper presents a clinical case involving this kind of fracture, in which the images obtained using the techniques of Water, Hirtz and face profile are compared with those obtained by computerized tomography.

Descriptors: Zygoma, Computed Tomograph, Plain Radiographs.

INTRODUO

Em uma poca na qual as mudanas da tecnologia para o diagnstico por imagens ocorrem de uma forma acelerada, as incidncias radiogrficas convencionais tm sido relegadas a um segundo plano, sendo cada vez maior a tendncia a priorizar os exames mais sofisticados, como a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica, entre outros. A regio zigomtico-orbitria composta por

diversos ossos, dentre eles, o zigomtico, tambm chamado de zigoma. Este osso se articula com o osso frontal, o maxilar, o temporal, a asa maior do esfenide, participando da formao da maior poro do assoalho da rbita (VASCONCELOS; PEREIRA JR., 1992). O osso zigomtico ocupa uma posio proeminente no tero mdio da face e, por apresentar esta localizao, vulnervel a diversos tipos de

* Professor Adjunto, Doutor da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial da Fop/Upe. **Cirurgi-Dentista, Aluna do Curso de Especializao em CTBMF da Faculdade de Odontologia da Fop/Upe. *** Cirurgi-Dentista, Aluna do Curso de Mestrado em Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba. **** Cirurgi-Dentista.

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trauma (VASCONCELOS; PEREIRA JR., 1992; DINGMAN; NATVIG, 2001). Traumatismos na regio orbital podem comprometer tanto fsica como esteticamente o paciente, portanto uma avaliao sistemtica desses traumatismos resulta em diagnstico preciso das alteraes presentes bem como na formulao de um plano de tratamento adequado (GERHARDT; RAMOS; OLIVEIRA, 1999). Raramente as fraturas do osso zigomtico ocorrem isoladamente. Em grande parte dos casos, essas fraturas envolvem ossos articulados, estendendo-se aos ossos que contribuem para a formao da rbita (DIGMAN; NATVIG, 2001). Em pacientes recm-traumatizados, o diagnstico mais obscuro e difcil devido a sua incapacidade de cooperao por sua prpria condio clnica. Torna-se de fundamental importncia a obteno de exames por imagem, para auxiliar o diagnstico e o planejamento do tratamento. Exames complementares, como os por imagem, frente a um diagnstico clnico preciso, delimitam a extenso da leso traumtica presente ou confirmam a sua ausncia (GERHARDT; RAMOS; OLIVEIRA, 1999). Segundo Pea et al. (1997), para se interpretar uma radiografia, esta deve ser muito ntida, o que no se obtm completamente na regio periorbitria devido sobreposio de imagens, edema e condies fsicas do paciente, principalmente quando este politraumatizado. O cirurgio buco-maxilo-facial pode lanar mo das radiografias extra-orais convencionais, Water, Hirtz e perfil de face, e tomografias computadorizadas, para obter o diagnstico de fraturas da regio zigomtico-orbitria. Peterson et al. (2000) afirmam que as fraturas da face devem ser documentadas atravs de dois ngulos diferentes, quando se utiliza radiografia convencional, por esta apresentar a limitao da bidimensionalidade. Segundo Pasler (2001), a radiografia pstero-anterior

do seio maxilar (P.A), conhecida como tcnica de Water, tem sua utilidade dirigida ao exame radiogrfico convencional do seio maxilar e possibilita uma representao geral do osso zigomtico, suturas no osso frontal, na maxila e nas tmporas, sendo, portanto, significativa a sua utilidade para a traumatologia de face. Para Pea et al. (1997), a incidncia radiogrfica de Waters demonstrou ser mais bem indicada no diagnstico de fraturas nas seguintes regies anatmicas: assoalho orbitrio, corpo do zigomtico, ossos prprios do nariz, parede medial da rbita, borda infra-orbitria, sutura

frontozigomtica e sutura zigomtico-maxilar. Gerhardt; Ramos; Oliveira (1999) acrescentam que, aps identificados os sinais e sintomas do paciente por exame fsico detalhado da regio orbital, realizase uma avaliao radiogrfica pela PA de Waters como primeira forma de avaliao por imagens da regio orbital. Freitas (1984) complementa que a tcnica de Water obedecer os seguintes padres: paciente com o plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal do mento, apoiado no chassi portafilmes e a regio do pice nasal afastada cerca de 1,5 a 3,0 cm; incidncia do feixe do raio-X na rea determinada pela passagem de uma linha tangente rbita. Para a radiografia em incidncia axial, Hirtz, Pasler (2001) asseguram que, quando o crnio posicionado corretamente, h a possibilidade de serem comparadas as estruturas em ambos os lados. Ainda ressalta a importncia desta tcnica radiogrfica para a odontologia por serem, em geral, bem visualizadas as regies da maxila e dos eixos dos cndilos. Pea et al. (1997) afirmam que a radiografia de Hirtz mais indicada que as demais para o diagnstico de fraturas do arco zigomtico. Segundo Freitas (1996), a tcnica de Hirtz deve cumprir os seguintes padres: paciente sentado com a cabea hiperestendida, a regio submentoniana apoiada sobre o chassi portafilmes e plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal.
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De acordo com Pasler (2001), a radiografia em incidncia lateral, tambm conhecida como perfil, importante para a visualizao de estruturas simtricas, como o processo frontal do osso zigomtico ou processo zigomtico da maxila em sua relao espacial. O referido autor ainda coloca que, como viso geral, lateral e convencional, ela ainda possui uma considervel aplicao como radiografia primria em traumatologia, embora esteja sendo substituda, em ritmo acelerado, pela tomografia computadorizada. Segundo Freitas (1984), as radiografias em perfil ou lateral da face devem obedecer aos seguintes padres tcnicos: plano sagital mediano paralelo ao plano do chassi porta-filmes e perpendicular ao plano horizontal e plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal; incidncia do feixe de raios X na regio do trgus do lado oposto quele examinado. Pasler (2001) revela que a tomografia computadorizada possibilita exames radiolgicos multiplanares, podendo representar cada regio em trs dimenses, ao passo que radiografias convencionais possuem apenas representaes bidimensionais. Menciona, tambm, a importncia da densidade nas resolues da imagem tomogrfica, posto que a imagem determinada pela resoluo da densidade, a qual condicionada por fatores operacionais do tomgrafo. Ressalta, ainda, que podem ocorrer artefatos incmodos, quando o paciente possuir restauraes ou reconstrues metlicas. Os artefatos podem afetar a reproduo e a avaliao de estruturas vizinhas. Segundo Faria (2001), a tomografia computadorizada oferece ao radiologista a capacidade de avaliar mais detalhadamente as leses e as fraturas da face, sendo, portanto, a melhor opo para o exame de paciente com trauma maxilofacial. Uma grande vantagem do TC, comparada s radiografias convencionais, a qualidade da imagem quanto a tecidos moles bem como a possibilidade de avaliao dos msculos oculares, do nervo ptico e do globo ocular (PATHRIA; BLASER, 1989; JOHNSON,
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1984). Para Grove (1979); Ball (1987), no corte axial, so melhor visualizadas as paredes laterais e mdias do seio maxilar e rbitas. Entretanto, nas fraturas do assoalho orbital, so freqentemente mais identificadas atravs dos cortes coronais da tomografia computadorizada (HAMMERSCHLAG; HUGHES; OREILLY, 1982; GROVE, 1979; BALL, 1987). Nos trabalhos realizados por Tanrikulu e Erol (2001), a tomografia computadorizada no corte coronal foi mais efetiva para determinar os tipos e lados das fraturas em tero mdio de face, quando comparada TC no corte axial e a radiografias convencionais.

RELATO DO CASO CLNICO Paciente M.C.S., gnero feminino, 29 anos, melanoderma, vtima de acidente automobilstico h, aproximadamente, dois meses. No exame fsico extrabucal, foram observadas escoriaes na regio frontal do lado esquerdo j cicatrizadas, sem ter sido evidenciada qualquer assimetria facial e, ainda, sem a paciente apresentar limitao de abertura bucal (FIGS. 1 e 2).

Figura 1: Aspecto clnico da paciente - vista frontal com boca fechada.

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Figura 4: Radiografia de Hirtz.

Na incidncia em perfil, no foi possvel caracterizar trao de fratura (FIG. 5).

Figura 2: Aspecto clnico da paciente - vista frontal com boca aberta.

Foram solicitadas radiografias convencionais: Water, Hirtz, perfil de crnio e Tomografias Computadorizadas em cortes axial e coronal para realizao de estudo comparativo. Na radiografia de Water, foi observada fratura da apfise zigomtica esquerda e suspeita de fratura no rebordo infra-orbitrio (FIG. 3).
Figura 5: Radiografia de Perfil de Face.

No

corte

coronal

da

Tomografia

Computadorizada, foi observada fratura da apfise zigomtica esquerda (FIG. 6), embora, no corte axial, no tenha sido identificado comprometimento do rebordo infra-orbitrio(FIG.7). Foi evidenciada, tambm, integridade do assoalho da rbita esquerda, do seio maxilar e das fossas nasais (FIG. 6 e 7).

Fig. 3: Radiografia de Water.

Na radiografia de Hirtz, no foi observado comprometimento dos arcos zigomticos (FIG. 4).
Figura 6: Corte coronal da Tomografia Computadorizada.

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parede posterior da maxila, no podem ser facilmente detectados atravs de radiografias convencionais. Souza e Barros (2000) acrescentam que o exame radiogrfico convencional, Water, no fornece detalhes de localizao de fraturas orbitrias, embora seja til para visualizao do zigoma. J nas fraturas da rbita, a tomografia computadorizada em cortes coronal e axial determinar a localizao e a extenso da fratura. O autor afirma, ainda, ser a tomografia um
Figura 7: Corte axial da Tomografia Computadorizada.

recurso indispensvel ao tratamento das fraturas de rbita. No caso exposto, foi solicitada a tomografia

DISCUSSO Souza e Barros (2000) afirmam que, para se observarem as fraturas do complexo zigomtico, so utilizadas as radiografias de Water e Hirtz. Na primeira, observa-se a provvel fratura do osso zigomtico, ao passo que, na segunda, avalia-se o grau de desvio sseo apresentado pelos fragmentos do arco zigomtico, principalmente em relao ao processo coronide da mandbula. No caso clnico relatado, foram solicitadas, a princpio, radiografias convencionais: Water, Hirtz e perfil de face para avaliar a presena de fratura zigomtica. Segundo Vasconcelos e Pereira Jr. (1992), as radiografias convencionais apresentam como desvantagens: exposio do paciente a doses relativamente elevadas de radiao; dificuldade de manuseio do paciente, podendo, ainda, oferecer inadequada visualizao das reas faciais, motivada por sobreposio de estruturas anatmicas. Afirmam, ainda, que a utilizao da tomografia computadorizada

computadorizada em cortes coronal e axial para inspeo de fratura em assoalho de rbita. O resultado mostrou que no havia sinais de fratura em assoalho orbital, porm foi detectada fratura em apfise zigomtica esquerda, a qual pode ser vista na radiografia convencional, Waters, pois, de grande utilidade para esse fim, como afirmam os autores Vasconcelos e Pereira Jr. (1992); Souza e Barros (2000). Dingman e Natvig (2001) afirmam que a incidncia radiogrfica mais prtica para a avaliao do complexo zigomtico-maxilar a projeo psteroanterior oblqua da face. A projeo submentoniana vertical dos arcos zigomticos fornece detalhes das fraturas desta regio. Ressaltaram, tambm, que, em fraturas com afundamento do assoalho orbitrio, o exame radiogrfico, utilizando-se a tcnica de Water, pode deixar passar despercebida a m posio do fragmento, ou, devido falta de densidade, pode a fratura ficar mascarada pelo osso sobreposto ou pela

. a l i xa o i es n eu na ed an g nos traumatismos do rterommdioofacial stem-se eserp mostrado um eficiente meio de diagnstico em comparao aos mtodos radiogrficos convencionais. Ainda de acordo com estes autores, a explorao axial da tomografia computadorizada permite uma viso dos ossos faciais, apresentando fraturas do assoalho da rbita, deslocamento do complexo zigomtico e traumatismo naso-orbital. O grau de deslocamento e cominuo dos fragmentos sseos, especialmente na
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Para Chinellato e Camarini (1998), os traumatismos maxilo-faciais tornam-se melhor diagnosticados atravs da utilizao da tomografia computadorizada, principalmente os politraumatismos, como fronto-naso-etmoidal, fraturas orbitrias, fraturas do tipo Le Fort II e III. Afirmam, ainda, que as radiografias convencionais comprometem a qualidade quanto visualizao destas fraturas. Russel

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et al. (1990) e Rodgers (1993) destacam a superioridade da tomografia computadorizada na anlise das fraturas de rbita, fronto-naso-etmoidais, do tero mdio facial e deformidades maxilomandibulares, possibilitando, desta forma, um melhor planejamento cirrgico. A tomografia computadorizada, porm, apresenta algumas desvantagens, como pequenas alteraes das imagens nas quais existem restauraes metlicas e materiais endodnticos, tcnica e equipamento de difcil acesso, alm de ter custo bastante elevado quando comparada s radiografias convencionais. CONSIDERAES FINAIS H concordncia na literatura sobre a superioridade da imagem da tomografia computadorizada em relao aos exames radiogrficos extrabucais convencionais no diagnstico das fraturas zigomtico-orbitrias, o que tambm foi observado no caso apresentado. Contudo, caso no exista tomgrafo disponvel, faz-se necessria a utilizao de radiografias de crnio convencionais para a visualizao de fraturas zigomtico-orbitrias assim como para as demais fraturas da face. Essas so adequadas devido aos custos razoveis e dose de radiao pequena em relao TC. Resta adicionar que, no exame radiogrfico convencional, as fraturas devem ser documentadas por, no mnimo, dois ngulos diferentes, uma vez que possui a limitao da bidimensionalidade.

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