,

1. DATE PERSONALE BOLNAV

Am avut de examinat bolnavul BD, sex masculin, 68 ani, pensionar,internat in regim pro-
gramat pentru stenoza carotidiana simptomatica cu AVC ischemic in antecedente.

2. ISTORICUL BOLII SI DEBUTUL BOLII

Din istoricul bolii am retinut: pacient hipertensiv , dislipidemic cu FiA paroxistica ,cu regur-
gitare mitarala usoara si hipertrofie de ventricul stang, cunoscut cu ateromatoza sistemica cu
detereminare coronariana-artere coronare epicardice cu placi de aterom decelate la coro-
narografie -fara semnificatie hemodinamica, boala ocluziva infrainghinala pentru care a
efectuat angioplastie cu stent in antecedente pe AIC dreapta , stenoza 90% artera subclavie
stanga proximal cu furt vertebral pentru care s-a efectuat in martie 2021 angioplastie cu
stent , ateromatoza carotidiana AVC ischemic silvian stang in iunie 2020.

Pacientul este in tratament cronic cu Sintrom, Aspirin cardio,Vessel Due, Sortis,

Norvasc,Tritace.

3. DIAGNOSTIC ANAMNESTIC
Din datele anamnestice m-am orientat spre o afectiune de cauza vasculara.

4.EXAMEN CLINIC GENERAL PE APARATE SI SISTEME

PACIENT cu stare generala buna , afebril, CONSTIENT , COOPERANT, ORIENTAT
TEMPOROSPATIAL, fara deficite motorii , ECHILIBRAT HEMODINAMIC SI RESPI-
RATOR, FiA, abdomen suplu , mobil cu respiratia, TI prezent, diureza prezenta.

5. EXAMEN CLINIC LOCAL

-Membre toracice cu tegumente calde, normal colorate, sensibilitate si motilitate activa
prezente, puls radial si ulnar prezent bilateral.
-Membre pelvine cu tegumente calde, normal colorate, fara tulburari de motilitate si sensi-
bilitate, puls popliteu prezent bilateral, puls pedios prezent bilateral, mai slab pe dreapta.

6.DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE.
In Urma datelor anamnestice si a examenului clinic m-am orientat asupra unui diagnostic de
probabilitate :

BOALA OCLUZIVA CEREBROVASCULARA EXTRACRANIANA SIMPTOMATICA

DIAGNOSTIC BINE SUSTINUT DE PREZENTA FACTORILOR DE RISC: hipertensi-

une, dislipdemie, sex masculin si a examenului clinic

7. PROBE PARACLINICE SI DE LABORATOR

Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine am considedrat necesare o serie de explorari
suplimenatare si analize de laborator

Teste de diagostic pozitiv :

Examenul echo Doppler recent deceleaza stenoza de ACI dreapta 70-80 %la origine cu
calcificare importanta si stenoza ACI stanga 80% la origine. Pentru confirmare diagnostic
am cerut efectuarea de
 ,

ARTERIOGRAFIE ARC AORTIC , care confirma rezultatele echo Doppler:

Mi -ar mai fi trebuit si un Angio CT pentru stabilirea pozitiei bifurcatei a carotide drepte
dar care nu a fost efectuat.

Teste Pentru evaluare preoperatorie si stabilirea momentului operator:

- Alergii neaga
- Grup B Rh pozitiv
- netransfuzat in antecedednte
- Portaje si Urocultura- negative
- RX pulmonara in limite normale
- Laborator- HCT 39.2, Hb 13,6 mg/dl, PLT- 155000/microl, leucocite 5, 76
- Biochimie- creatinina, 1 mg /dl uree, glicemie 112 mg/dl, colesterol 96 mg /dl
- Ionograma k 4 36; na 139 mmol/l
- Probe coagulare INR 1.27, APTT 31.6
- Consult cardiologic + echo cord: hipertrofie de ventricul stang, VS cu functie sistolica
prezervata, disfunctie diastolica cu presiuni de umplere crescute;EKG- FiA, sufluri
carotidiene bilateral.
- Test RT PCR SARS Cov 2 negativ
8. DIAGNOSTIC POZITIV- CLINIC, ANAMNESTIC, PARACLINIC
In urma datelor anamnestice, ex clinic si probelor paraclinice am stabilit diagnosticul de:

ATEROMATOZA SISTEMICA
BOALA OCLUZIVA CEREBROVASCULARA EXTRACRANIANA
STENOZA ACI DREAPTA 70-80% LA ORIGINE CU CALCIFICARE IMPORTANTA
STENOZA ACI STANGA 80% LA ORIGINE

9 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cu toate ca diagnosticul pare bine sustinut se impune luarea in discutie a unor diagnostice
diferentiale:
- deficit motor dat de formatiuni tumorale intracerebrale care se exclude prin CT de craniu
- Sindrom de neuron motor->electromiograma
- Arterita Takayasu- panarterita ce intereseaza arterele mari; pacientul are sufluri carotidi-
ene dar varsta e prea inaintata si pulsurile periferice sunt prezente aici
- Disectie de carotida

10. DIAGNOSTIC
ATEROMATOZA SISTEMICA DEFINITIV
 ,
In cele din urma am stabilit diagnosticul definitiv :
• ATEROMATOZA SISTEMICA
• BOALA OCLUZIVA CEREBROVASCULARA EXTRACRANIANA
• STENOZA ACI DREAPTA 70-80% LA ORIGINE CU CALCIFICARE IMPOR-
TANTA
• STENOZA ACI STANGA 80% LA ORIGINE
• ACCIDEDENT VASCULAR ISCHEMIC SILVIAN STANG IN ANTECEDENTE
06 .2020
• BOALA OCLUZIVA INFRAINGHINALA
• ANGIPOPLASTIE CU STENT PE ARTERA SUBCLAVIE STANGA PENTRU
STENOZA 90% CU FURT VERTEBRAL
• ANGIOPLASTIE CU STENT ARTERA ILIACA COMUNA DREAPTA
• BCI: ARTERE CORONARE EPICARDICE CU PLACI DE ATEROM FARA
SEMNIFICATIE HEMODINAMICA
• HIPERTROFIE DE VENTRICUL STANG
• DISFUNCTIE DIASTOLICA VENTRICUL STANG
• FIBRILATIE ATRIALA PAROXISTICA
• HIPERTENSIUNE ARTERIALA
• DISLIPIDEMIE

11. INDICATIA OPERATORIE ESTE ABSOLUTA - ateromatoza ACI dreapta cu

stenoza > 70%, simptomatica; in plus : antecedente de furt pe artera vertebrala.

12. EVOULTIA NETRATATA

Consider ca fara tratament simptomatologia ar evolua spre agravare cu progresia placilor de
aterom si risc de evenimente ischemice cerebrale : AIT sau AVC cu sechele importante

13. TRATAMENTUL BOLII ESTE MEDICAL SI CHIRURGICAL

MEDICAL: necesar PREGATIRII PREOPERATORII CAT SI IN POSTOPERATOR :
antiagregant plachetar ( mai nou se da Clopidogrel), betablocant Pentru AV tinta 60-80/
min, stop SIntrom cu trecere pe HGMM, statina -demonstrat ca reduce rata perioperativa de
moratlitate si morbiditatea cardiaca.

14. PREGATIREA PREOPERATORIE

• GENERALA-semnarea consimtamintelor de catre pacient in Urma explicarii riscului si
beneficiilor de catre medic
• echiliibrarea hidroelectorlitica si volemica, controlul srict al HTA, glicemie
• Operiea tratamentului anticoagulant cu HGMM 12 ore inaintea op ,
• Stop Plavix cu 5 zile preoperator- nu a fost cazul
• Rezervarea de sange izogrup isoRH
• Analize recente: HLG ,Biochimie, coagulare
• portaje, urocultura
 ,
• Repaus hidric si alimentar cu 12 ore preoperator

• LOCALA: Clisma evacuatorie

• Baie generala cu betadina

15.MOMENTul OPERATOR optim este la finalizarea investigatiilor si pregatirea preoper-

atorie completa
16. RISC OPERATOR ; calculat este ASA III

17. ANESTEZIA PROPUSA este AG+IOT dar se poate face si cu AL saun LR

Bolnavul e adus in Sala de operatie si se monitorizeaza :
• EKG, TA, AV, pulsoximetrie, temperatura
• cateter radial pentru masurarea invaziva a presiunii,
• cateter venos central pentru masurarea presiunii venoase centrale
• linii venoase periferice
• antibioprofilaxie cu 1/2 h inainte de inceperea operatiei,
• patura calda pentru mentinera temperaturii corpului

18.OPERATIA PROPUSA
EA ACC DREAPTA LA BIFURCATIE SI SEGMENT CERVICAL TERMINAL,
ACE LA ORIGINE, ACI LA ORIGINE SI IN PRIMA PORTIUNE; ANGIOPLAS-
TIE CU PETIC VENOS SUB SHUNT TEMPORAR

19. TEHNICA OPERATORIE

INSTRUMENTAR include trusa de chirurgie generala si pense vasculare speciale: calmpe
vaculare, Statinsky , Dera, foarfece Potts, decolator, tourniqet Rummel , shunt Javid, de-
partator Henly, buldogi, lama 11 de artera, portac vascular, fire monofilament neresorbabil
6.0, 7.0 , Surgicel.

Pregatirea campului operator : un rulou e plasat in spatele scapulei, capul rotat spre stanga,
bratul drept de-a lungul corpului si bratul stang la 90 de grade Campul operator- de la partea
superioara a toracelui pana la apofiza mastoida. Se monteaza Steridrape.
Pregatire camp operator pentru recoltare VSI la nivel premaleolar stang:de la genunchi in
jos.
Descrierea interventiei:
-Incizie in trigonul carotidian drept pe marginea anterioara muschiului SCM drept.
Se diseca, descopera si izoleaza pe snur artera caortida comuna. Se verifica diametrul, cali-
tatea arterei, intinderea placii de aterom, pulsabilitatea.Se evita disecarea bifurcatiei caroti-
diene pentru a nu se leza bulbul .Prevenirea bradicardiei se face cu injectarea in bulb de li-
docaina 1%.
-Heparinizare sitemica 70 -100UI/kgc.
-Incizie pe fata mediala gamba stanga premaleolar intern. Se descopera, diseca si se
izoleaza pe snur VSI, care se recolteaza pe o distanta de de10 cm cu ligatura capete venoase
restante si ligatura afluenti. Se verifica etanseitatea segmentului venos prin flushare cu ser
heparinat si din aceasta se prepara un patch.
-Clampare ACI , ACE si clampare pe turniquet ACC.
 ,
-Arteriotomie ACC la bifurcatie prelungita in zona cervicala pana in zona supla si respectiv
pe ACI pana in zona supla. Se monteaza shunt temporar Javid cu suprimare clampa de pe
ACI si mentinerea clamparii pe shunt la nivelul ACC
Se apreciaza extinderea placii de aterom, consistenta acesteia si gradul de stenoza pe care il
produce. Se practica EA directa ACC la bifuircatie si segment cervical terminal, indirecta pe
ACE la origine si directa la nivelul ACI la origine si in portiunea initiala.Scopul e de a ob-
tine zone terminale fara placa de aterom,fara flap intimal-care trebuie fixat cu Prolene 7.0.
-Angioplastie cu petic safen intern cu fir Prolene 6.0 in demi -surjet. Inainte de a inchide su-
tura se extrage shuntul, manevra urmata de clamparea ACI si apoi ACC
Se flusheaza cu ser heparinat. Continuare sutura cu declampare inainte de ai ichide sutura
in ordinea: ACE -purjare, ACC- purjare, declampare ACI si terminare sutura.
Verificarea etanseitatii suturii. Verificare pulsuri pe ACI si ACE distal de angioplastie.
Daca sangereaza din sutura se evita reclamparea si se plaseaza fir.
-Control hemostaza
• Aplicare de material hemostatic pe anastomoza
• Sutura fasciei cervicale cu fire separate Safil 2.0
• Drenaj subcutanat plaga cervicala cu tub de dren exteriorizat prin contraincizie tegumen-
tara. Capitonaj plaga cervicala si safena cu fir Safil 2.0 surjet
• Sutura tegumentelor cu fire seprate Prolene 4.0/nylon
• Toaleta tegumentelor cu Betadine si pansament steril

INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII:

locale hemoragice :
• lezarea vaselor la disectie
• sangerare din sutura- largire datorita netensionarii corecte a firului
• derapare legaturi de colaterale- >se face control hemostaza si se pune fir
Generale :- AVC intraoperator prin : manipulare excesiva a ACI , ordine incorecta la
declampare.
- Ischemie in timpul clamparii

VARIANTE TEHNICE:
• EA prin eversie - este necesara masurarea presiunii arteriale centrale prin punctionare
ACC inaintea bifurcatiei ; se face sectionarea oblica completa la bifurcatie cu anastomoza
finala termino-terminala, fara shunt.
• -Avantaje: anastomaza se termina repede, restenozarea mai putin probabila, patch nu e
necesar, shunt nu e necesar; utila Pentru ACI cu kinking.
• -Dezavantaje: disectie extensiva, dificil de verifivcat capatul placii.

• TRATAMENT ENDOVASCULAR - stentarea s-ar preta daca ar avea contraindicatii

medicale pt operatie si o anatomie dificila- de ex bifucartie f inalta care necesita dislo-
carea mandibulei.

20. INGRIJIRI POSTOPERATORII

1.Pacientul este trezit imediat in sala de operatie si se face examen neurologic, daca are
deficit se redeschide,se face Doppler /angiografie - >tromboliza sau trombectomie cu
cateter.
 ,

• Daca ACI nu are flux- se reexploreaza, se cauta defectul tehnic

• Tromboza acuta la nivelul anastomozei poate duce pana la rezecarea zonei de EA si in-
locuire cu graft

2.Postoperator pacientul este admis in TI unde este incalzit, reechilibrat hemodinamic si

apoi detubat
Daca are deficit neurologic se reintervine- primele 1- 2 ore sunt cruciale
-> angioCT ->Tromboliza intracerebrala direct cu cateter
- monitorizae functiei cardiace: TA, AV, EKG, Echo Cord, CK CK MB, Troponina
- EAB; Creatina , NA, K, glicemie, lactat, SPO2 arterial
- Functie pulmonara: Rx pulmonar
- Functie cerebrala, deficite motorii, scara glasgow
- Evaluare abdomen si tranzit
- Evaluare membre inferioare/superioare; identificare deficite
- Parametri biologici; HB, HCT, APTT, INR
- aspectul plagii, drenaj

3.La revenire in salon:

Tratament medicamentos: antiagregant,antihipertensiv, antialgice, statina;
Dextran in PEV /24 ore cu rol antiagregant si controlul microembolizarii.
Toaleta plagilor zilnic si pansament steril.
Drenul se suprima la drenajul minim .

COMPLICATII POSTOPERATORII PRECOCE

-AVC perioperator cauze:-tromboza si embolizare datorita manipularii- plasare shunt cu
rupere de intima, placa rezidula sau flap intimal nefixat

- Complicatii cardiace:IM-pt ca 50 % au deja leziuni coronariene

- Leziuni de nervi cranieni-prin disectiebrutala, tractiune excesiva, electrocoagulare, lig-
atura
• cel mai frecvent de hipoglos- deviere a limbii de partea afectata, dificultati de masticatie-
>daca anatomia e dificila mai bine sectionam ansa cervicala si nu manipulam excesiv
hipoglosul
• Leziuni de nerv vag, laringeu recurent
• Leziuni de nerv facial-> facem incizia posterior catre mastoida
-Hipertensiunea - se normalizeaza in 24 ore- nitroprusiat de sodiu, daca are si IM se da ni-
troglicerina

- SINDROM DE HIPPERFUZIE CEREBRALA- LA CATEVA ZILE-

- migrena, accident hemoragic cu rata de moratlitate de 70 -100%,
 ,

- HTA sistemica e factor de risc deci trebuie stric controlata;

- risc mare daca se face EA la mai putin de 3 luni de la EA de partea opusa.
locale:
-Sangerare- efectul heparina intraop plus clopidogrel
-Hematom - nefunctionare dren, capitonaj prost, ligatura vene faciale deficitara
-Limforee-atentie la ligatura limfaticelor

EXTERNARE si RECOMANDARI:
Pacientul se externeaza cu recomandarile:

Regim igienodietetic sarac in grasimi aimale, evita temparaturile extreme

Tratament cu : antiagregant plachetar, Sintrom pt FIA cu control INR cu INR tinta 2-2.5,
antihipertensive.
Pansamente zilnice cu suprimarea firelor la 14 zile postoperator
Dispensarizare cardiologica si neurologica teritoriala
Doppler carotidian la 1.5 luni postoperator

21.COMPLICATII POSTOPERATORII TARDIVE:

RESTENOZARE :
• CREST - rata de stenozare la 2 ani este 6.3 %- >inchidere cu patch reduce riscul
• De obicei apare la 2 ani ;cauza este hiperplazie intimala-> se pune stent pt ca a doua EA
lezeaza nervii
• EVEREST la 4 ani - fara diferente a rtaei de restenozare intre reversie si EA convention-
ala

22. PROGNOSTIC : studiu NASCET- pacient simptomatic cu stenoza >70% rerducerea

riscului de deces si AVC cu 16 .5% la 2 ani.

23. PARTICULARITATEA CAZULUI ; prezenta stenozei de subclavie si fenomenelor de

furt in artera vertebrala - cu risc aditional de ischemie cerebrala

24.DISCUTII :
-Se mai poate utiliza ca patch pericard de bovina
- Complition studies:
• -transcranial Doppler intraperator care arata microembolizare in timp real
• -angiografie- identifica flapsurile intimale, flux prezent la nivelul hemicraniului

-Rezultatele EVEREST pe 1400 pac arata o rata de complicatii usor crescute pentru re-
versie si de restenoza usor crescuta pt EA standard; rata de AVC perioperatorie aseman-
taore la cele 2.

-Suhntarea se poate face si selectiv in functie de masurarea presiunii in carotida, atunci cand
presiunea e mai mica de 50 mm Hg, dar testul clampei poate sa induca embolizare.
-Suntul poate sa previna AVC dar poate sa si creasca riscul de embolie intraoperatorie.
,