14.

ARTRITA REACTIVĂ

Gabriela Udrea

 Definție
Artrita reactivă (ReA) este o artrită sterilă care se dezvoltă după o infecție genitourinară
sau enterică. Termenul de artrită reactivă a fost propus de Ahvonen [17]. În trecut era utilizată
terminologia de boala Reiter, după numele celui care a descris triada: oligoartrită, uretrită și
conjunctivită [18].

 Epidemiologie
Factori genetici. Prevalența ReA o urmează pe cea a antigenului HLA B-27 din acea
populație și este în relație directă cu frecvența uretritei/cervicitei sau a diareei din populația
respectivă. ReA este mai frecventă în populația albă decât în cea neagră. La persoanele de
culoare neagră, ReA apare la cei cu HLA B27 negativ. 1-3% din pacienții cu uretrită nespecifică
și 1-4% din cei cu infecție enterică dezvoltă ulterior un episod de artrită. Procentul crește la 20-
25% după o infecție enterică in prezența lui B-27 [19].
Sexul. După o infecție enterică, femeile au aceeași probabilitate ca bărbații să dezvolte
o ReA postenterică. În cazul infecției cu transmitere sexuală, probabilitatea de a dezvolta o ReA
postvenerică este mai mare în cazul bărbaților (raport B/F 5/1 până la 10/1), posibil datorită
prostatei.
Vârsta. ReA este foarte frecventă la bărbații tineri, vârsta de debut fiind în decada a 2-
a, a 3-a de viață. Pacienții pediatrici cu ReA postenterică prezintă simptome după vârsta de 9
ani [20].

 Etiopatogenie
Factorii trigger infecțioși. O serie de bacterii Gram negative precum: Salmonella,
Shigella, Yersinia și Campylobacter sunt capabile să declanșeze ReA postenterice. Acestea
prezintă în membrana externă un lipopolizaharid (LPZ), sunt facultativ sau obligatoriu
intracelulare, aerobe și microaerofilice - caracteristici probabil responsabile pentru asocierea cu
ReA [21]. Chlamydia trachomatis este cel mai frecvent patogen urogenital asociat cu ReA [22].
Deși infecțiile enterice cu simptome severe asociază un risc crescut pentru ReA, infecțiile
venerice asimptomatice declanșează mult mai frecvent apariția artritei. Aproximativ 10% dintre
pacienții cu artrită reactivă nu prezintă semnele specifice unei infecții trigger [23, 24].
Printre germenii trigger mai puțin implicați în apariția ReA sunt: Clostridium difficile
[25], unele specii de Escherichia coli [26], Chlamydia pneumoniae [27], Ureaplasma
urealyticum [28] și Helicobacter pylori [29].
Predispoziția genetică. ReA este asociată cu HLA-B27, moleculă de clasa I a CMH
(complexului major de histocompatibilitate) implicată în prezentarea antigenului către LT
CD8+. Prevalența antigenului HLA-B27 la pacienții cu ReA este de 65-96%. Pacienții cu HLA-
B27 prezent au boală mai severă, afectare axială, manifestări constituționale mai pronunțate și
tendință la cronicizare [30].

193
 Mecanismele prin care microorganismele trigger interacționează cu gazda (frecvent
HLA-B27 pozitivă) sunt puțin clarificate. Rolul antigenului HLA B27 în patogenia ReA a fost
subliniat de o serie de teorii:
Mimetismul molecular. Ipoteza sugerează că anticorpii direcționați împotriva
antigenelor bacteriene trigger reacționează încrucișat cu HLA-B27 și permit declanșarea unui
răspuns imun și apariția bolii clinice [31].
Teoria peptidului artritogen. Ipoteza sugerează că există diferite nonapeptide antigenice
(cu un reziduu ancoră de arginină în poziția a doua) care se regăsesc la toți patogenii inductori
de artrită reactivă. Aceste nonapeptide antigenice reacționează încrucișat cu peptidele self.
Când o persoană HLA B27+ este infectată cu un astfel de patogen se declanșează în articulație
un răspuns imun mediat de LT CD8+ [32].
Răspunsul celular mediat de antigenul de clasa I disfuncțional. Ipoteza sugerează că
molecula HLA -B27 poate suferi modificări aberante în procesul de prelucrare și plicaturare a
lanțului său greu și acest lucru determină un raspuns LT citotoxic aberant.
Relevant pentru rolul infecției în apariția ReA este modelul șoarecilor transgenici B27.
Șoarecii transgenici crescuți într-un mediu steril nu dezvoltă modificări inflamatorii la nivelul
intestinului și al articulațiilor spre deosebire de cei menținuți in mediu poluat bacterian care
dezvoltă boala.
Termenul de artrită reactivă implică originea imunologică a artritei în care germenele
trigger viabil nu există în articulație, ci mai degrabă fragmente de ADN bacterian (evidențiate
prin tehnica PCR – polimerazei lanțului) sau produși de degradare bacteriană în stare activă
metabolic [34]. Severitatea ReA corelează cu încărcătura bacteriană și cu o rată redusă a
clearance-ului bacterian.Pacienții cu ReA au monocite cu activitate bactericidă redusă în cazul
expunerii la bacteriile Gram negative trigger [35] (Fig. 4).

Fig. 4. Patogenia artritei reactive

Modificat după Sibilia, J., and F. X. Limbach. 2002. Reactive arthritis or chronic infectious
arthritis? Ann. Rheum. Dis. 61:580-587

194
  Manifestări clinice
Scenariul clasic constă în evenimentul trigger: infecție enterică sau venerică urmată la
1-4 săptămâni de triada: uretrită neinfecțioasă, artrită și conjunctivită, la care se pot asocia o
serie de manifestări extra-articulare (Fig. 5).
Debutul este adesea acut, cu simptome constituționale precum: febra, starea generală
alterată.
Artrita și manifestările musculoscheletale asociate. Oligoartrita asimetrică, fixă,
predominant a membrelor inferioare, tumefacția difuză a degetului (dactilită sau deget „în câr-
nat”), entesopatii sau sacroiliită.
Manifestările oculare. Conjunctivita sterilă (60% din cazuri) este regula pentru ReA,
manifestată prin senzație de corp străin, prurit, lăcrimare, ochi roșu, secreție alb-gălbuie în sacul
conjunctival și la nivelul carunculei care determină lipirea genelor. Conjunctivita se poate
complica cu uveită anterioară (20% din cazuri, frecvent unilaterală, HLA B27+), keratită,
sclerită, episclerită, cataractă, hipopion, glaucom, ulcer cornean, edem retinian.
Manifestările genitourinare: Uretrita se manifestă prin polakiurie, disurie, secreție
uretrală clară, mucoidă. Alte manifestări genito-urinare sunt: prostatita (80% din cazuri),
balanita circinata, vulvo-vaginita, bartolinita, cervicita, cistita.
Manifestările gastrointestinale: diaree, dureri abdominale, leziuni similare bolii
inflamatorii intestinale la ileocolonoscopie (60% din cazuri).

Fig. 5. Manifestările clinice ale artritei reactive

195
 Manifestările cutaneomucoase: ulcerații bucale nedureroase (25%), eritem nodos
(artrita reactivă post-Yersinia enterocolitică), keratoderma blenoragicum (leziuni
hiperkeratozice palmoplantare caracteristice artritei reactive forma cronică, 15% din cazuri),
balanita circinată (30%), onicodistrofia (unghii opace cu pat unghial hiperkeratozic, 10%) (Fig. 6).
Manifestările cardiace. În formele acute: tulburări tranzitorii de conducere atrio-
ventriculare (1%), pericardită, miocardită, iar în formele cronice: aortita și insuficiența aortică
(1%).
Manifestările renale: nefropatia cu Ig A, proteinuria, microhematuria și uneori, în
formele cronice, depozitele amiloidice.

Ochi cu conjunctivită Dactilită degetele 3,4 picior stâng, deget 4

picior drept

Balanită circinată Keratoderma blenoragica

Fig. 6. Manifestări clinice ale artritei reactive

 Explorări paraclinice
 Testele de laborator:
- Hemoleucograma: anemie (boala cronică), neutrofilie (boala acută)
- Reactanții de fază acută: VSH, CRP crescute
- Anticorpii de tip IgA la antigenele bacteriene specifice
- Serologie și culturi (urină, colul uterin, uretră) pentru Chamydia

196
 - Antigenul de histocompatibilitate HLA-B27
- Sumar de urină: piuria aseptică.

 Teste imagistice:
- Radiografia. Precoce în evoluția artritei reactive, radiografia este
normală sau arată tumefacție de părți moi. Modificările radiologice specifice
artritelor (osteoporoza juxta-articulară, pensarea simetrică a spațiului articular,
eroziuni) apar la articulațiile mici ale picioarelor, mâinilor, pumnilor, genunchilor,
gleznelor sau articulațiilor sacroiliace. Caracteristică spondilartritelor este apariția
eroziunilor urmată de proliferarea osoasă. Periostita liniară este pusă in evidență la
nivelul calcaneului, metatarsienelor, metacarpienelor, diafiza falangelor,
genunchilor și la nivelul enteselor. Sacroiliita unilaterală este prezentă la 5-10% din
pacienții cu ReA acută, iar sacroiliita bilaterală asimetrică la 40-60% din pacienții
cu ReA cronică. La nivelul coloanei vertebrale pot apărea sindesmofite
nonmarginale, asimetrice la nivelul corpilor vertebrali T10-L3.
- Ultrasonografia. folositoare în identificarea entesitelor, sinovitelor,
tenosinovitelor.
- Imagistica prin rezonanța magnetică. utilă pentru identificarea
sacroiliitei, a sinovitei, tenosinovitelor, entesitelor.
- Tomografia computerizată identifică eroziunile, neregularitățile
suprafețelor articulare sacroiliace, in general, leziunile cronice. Puțin utilă pentru
diagnostic datorită gradului mare de iradiere pe zona pelvisului. Este de ajutor
pentru injectarea CT ghidată a articulațiilor sacroiliace.

 Alte teste:
- Artrocenteza cu analiza lichidului sinovial și biopsie sinovială: lichid de tip
inflamator, fără cristale, culturi sterile.
- Electrocardiogramă (ECG) : bloc atrioventricular gradul I.

 Diagnostic pozitiv și diferențial

Diagnosticul de artrită reactivă este un diagnostic clinic, aplicabil pacienților cu mani-
festări musculoscheletale de tipul: oligoartritei asimetrice a membrelor inferioare, entesită, dac-
tilită, durere lombară tip inflamator, care fac dovada infecției trigger- documentată clinic sau
prin culturi bacteriene și în absența dovezilor pentru alte cauze de oligoartrită, entesită sau mon-
oartrită. Imposibilitatea de a indentifica un agent cauzator trigger nu exclude diagnosticul de
artrită reactivă.

o Diagnostic diferențial:
1. Artrita gonococică se caracterizează prin:
- Poliartrită migratorie acută cu tenosinovită a mâinilor asociată cu leziuni,
veziculare, pustulare, maculopapuloase nedureroase la nivelul
extremităților;
- Nu există entesită, dactilită, spondilită, uveită, ulcerații orale;
- Culturile izolează Neisseria gonorhheae (<50% din cazuri);

197
 - Răspuns pozitiv la peniciline, cefalosporine.
2. Spondilita anchilozantă se caracterizează prin:
- Sacroiliită bilaterală și simetrică, în timp ce in ReA este unilaterală și
asimetrică;
- Spondilita: sintesmofitele sunt subțiri, marginale și conferă coloanei aspectul
de bambus, pe când în ReA sindesmofitele sunt mai degrabă non-marginale
și asimetrice;
- Fibroza de lob superior pulmonar este prezentă doar in spondilita
anchilozantă;
- Uveita anterioară este mai frecventă în SA (30%).
3. Artrita psoriazică:
- Leziunile cutanate sunt aproape identice clinic și histologic.
- Afectarea articulațiilor interfalangiene distale este caracteristică artritei
psoriazice.
- Radiografia de mâini în artrita psoriazică pune în evidență aspectul de „toc
în călimară” (eroziunea capătului unei falange cu expansiunea bazei
celeilalte falange) și resorbția falangelor terminale.
4. Artrita din boala inflamatorie intestinală:
- Dificil de diferențiat de ReA;
- Artrita are un debut acut, este migratorie, asimetrică, pauciarticulară;
- Pacienții cu boală inflamatorie intestinală au sacroiliită simetrică și
sindesmofite marginale, spre deosebire de cei cu ReA care au sacroiliită
asimetrică și sindesmofite nonmarginale;
- Pioderma gangrenosum (5%) și stomatita aftoasă sunt manifestări
cutaneomucoase întâlnite în boala inflamatorie intestinală și nu în ReA;
- p ANCA sunt pozitivi în colita ulceroasă (50-60%), Ac anti Saccharomyces
cerevisiae în boala Crohn (50%), însă sunt absenți în ReA.
5. Artrita reumatoidă se caracterizează prin:
- Poliartrită simetrică a articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor, spre
deosebire de ReA unde predomină oligoartrita asimetrică a articulațiilor
mari;
- Nu sunt prezente entesita, sacroiliita, dactilita;
- Leziunile cutanate în AR sunt nodulii subcutanați și vasculita, pe când în
ReA keratoderma și balanita;
- Manifestările oculare în AR sunt: keratita, scleromalacia, iar în ReA:
conjunctivita, uveita;
- Uretrita este absentă în AR;
- Factorul reumatoid și anticorpii anti-CCP pot fi pozitivi;
- Artrita reumatoidă se asociază cu HLA-DR4, iar ReA cu HLA B27;
- Radiologic: modificări erozive, dar nu la articulațiile IFD.
6. Artrita septică:
- Este frecvent o monoartrită.
- Culturile din lichidul sinovial și din sânge sunt pozitive.

198
 - Numărul de celule din lichidul sinovial peste 50.000/mmc, cu peste 75%
polimorfonucleare.
7. Reumatismul articular acut:
- Artrită migratorie acută a membrelor superioare și inferioare.
- Infecția trigger este localizată la nivelul căilor aeriene superioare.
- Anticorpii anti-streptolizina O (ASLO), anticorpii anti-DNA-ază B sunt
pozitivi, exudat faringian pozitiv.
8. Guta:
- Afectarea interfalangiană distală este frecventă in gută.
- Afectarea oculară și uretrală nu sunt prezente.
- Lichidul sinovial observat in lumină polarizată cu cristale aciculare și
birefringență negativă.
9. Artrita postvirală (infecția cu parvovirusul B19):
- Poliartrită simetrică a articulațiilor mici precedată de simptome de tip gripal.
- Uneori se poate asocia cu un rash maculopapular.
- Titrul crescut de IgM in primele 6 săptămâni de la expunere este diagnostic.
10. Artrita Lyme:
- Artrită migratorie care adesea afectează numai o articulație la un moment
dat (în general articulație mare) asociată cu eritem migrans la locul
ințepăturii de căpușe.
- Titrul Lyme pozitiv la reacția Western blot este diagnostic.
11. Sindromul SAPHO (sinovită, acnee, pustuloză, hiperostoză și osteomielită)
12. Sindromul PAPA (artrită septică, pioderma gangrenosum și acnee)

 Evoluție și complicații
În general, evoluția ReA este auto-limitată, cu dispariția completă a simptomelor în 3-
12 luni [36]. ReA are tendința să recidiveze în special la persoanele HLA-B27 pozitive cu
ocazia unei noi infecții sau a altui factor stressor. Aproximativ 15-30% din pacienții cu ReA
dezvoltă forme cronice de boală, uneori artrite distructive sau entesite sau spondilită. Predictori
pentru cronicizarea ReA sunt: afectarea șoldului, VSH mai mare de 30 mm/h, lipsa de răspuns
la AINS, limitarea mișcărilor în coloana lombară, dactilita, oligoartrita, debutul înainte de vârsta
de 16 ani [37].

 Tratament
Dat fiind faptul că 2/3 din pacienții cu ReA au o evoluție autolimitată, pentru aceștia
tratamentul este mai degrabă unul simptomatic, suportiv. Arsenalul teraputic pentru asemenea
situații constă în:
-terapie fizicală;
-AINS;
-corticosteroizi topic/intra-articular/la nivelul enteselor/articulațiilor sacroiliace;
-corticosteroizi sistemic în doze mici și pe perioade foarte scurte- pentru formele
poliarticulare sau cele asociate cu manifestări oculare severe;
- antibiotice pentru tratamentul infecției trigger venerice (7-10 zile);

199
 - Sulfasalazina este indicată la cei ale căror simptome nu s-au ameliorat după 1 lună de
tratament cu AINS, la cei care au contraindicație pentru AINS. Methotrexatul se recomandă în
absența răspunsului la sulfasalazină sau în intoleranța la sulfasalazină.
Spitalizarea în ReA este indicată pentru pacienții care:
- nu tolerează medicația per os;
- nu se pot mobiliza datorită afectării articulare severe;
- au dureri intense;
- au comorbidități.

 Mesaje de reținut:
- Artrita reactivă este încadrată în grupul spondilartritelor periferice și apare la ado-
lescentul și adultul tânăr la 1-4 săptămâni după o infecție enterică sau venerică.
- 2/3 din pacienți sunt pozitivi pentru HLA-B27 și au un risc crescut pentru boala
axială și cronicizare.
- Triada: artrită, uretrită, conjunctivită este extrem de sugestivă pentru diagnostic.
- Diagnosticul este unul clinic.
- Asimetria proliferării osoase, a sinovitei și sacroiliitei sunt aspecte radiologice
caracteristice.
- AINS constituie prima linie terapeutică. În absența răspunsului sau când există con-
traindicații pentru AINS se administrează corticosteroizi intra-articular și apoi sul-
fasalazină sau methotrexat.
- Pacienții cu infecție chlamydială necesită tratament antibiotic. Tratamentul antibi-
otic nu s-a dovedit eficient in artrita reactivă postenterică.

200