SINDROME COMPARTIMENTAL AGUDO

AUTORES: Elena Villa Bastas. Antonio del Fresno Asensio. Mdicos Residentes de Ciruga General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.

DIRECCIN PARA CORRESPONDENCIA: A. del Fresno Asensio. E-MAIL: ANTONIODEL@terra.es

INDICE I. INTRODUCCION II. CONCEPTO III. ETIOLOGIA IV. FISIOPATOLOGIA V. ANATOMIA VI. ANATOMIA PATOLOGICA VI. CLINICA VII. DIAGNOSTICO VIII. PROFILAXIS IX. TRATAMIENTO

I. INTRODUCCION Es importante conocer el Es poco frecuente. Es muy grave y con amplias repercusiones funcionales. Es fcil de diagnosticar. Es solucionable casi siempre en su fase inicial con gestos mdicos y quirrgicos mnimos. Tiene posible repercusin judicial para el mdico, ya que a veces es yatrognico. El SCA es una patologa que aparece a cualquier edad, no hay diferencia de sexos y puede afectar tanto en miembros superiores como inferiores. Hay numerosas causas que pueden provocar el SCA pero la ms frecuente de todas son las fracturas. II. CONCEPTO Podemos definir el Sndrome Compartimental Agudo como el conjunto de signos y sntomas secundarios al aumento de la presin en una celda fascial de un miembro, lo cual provoca una disminucin de la presin de perfusin capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha celda. No debemos confundir el SCA con la Contractura Isqumica de Volkman. segunda es una secuela de la primera. La Podemos definir la Contractura Isqumica de Sndrome Compartimental Agudo (SCA) de los miembros, saberlos diagnosticar y tratar ya que:

Volkman (CIV) como el conjunto de secuelas morfolgicas y funcionales de la necrosis muscular y nerviosa que sigue a un SCA no tratado correctamente o de mala evolucin. Las caractersticas de la CIV son: Alteraciones neurolgicas. Alteraciones cutneas. Alteraciones articulares. Alteraciones musculares.

El Sndrome Compartimental Crnico es el aumento transitorio de la presin intracompartimental como consecuencia de movimientos repetidos o ejercicios fsicos.

Se da fundamentalmente en el miembro inferior y es una enfermedad crnica. Se caracteriza por dolores tipo calambre que aparecen durante el ejercicio fsico y ceden con el reposo. III. ETIOLOGIA Las causas del SCA podemos englobarlas en dos grandes grupos: III.1 Las que provocan una disminucin del compartimento: Vendaje o yeso compresivo. Quemaduras y congelaciones: se producen unas escaras duras, que no son elsticas que pueden llegar a ocasionar un SCA. Para evitarlo se debe proceder a quitar las escaras. Cierre incorrecto de celdas aponeurticas, es decir con excesiva tensin. Aplastamiento. Edema postisquemia (lesin arterial, tromboembolismo arterial,

III.2. Las que provocan un aumento del contenido del compartimento: cateterismo arterial...) Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante...) Hemorragias intracompartimental (fracturas, osteotomas...) Envenenamiento por mordedura.

IV. FISIOPATOLOGIA El SCA se caracteriza por un aumento de presin intracompartimental que puede estar provocada por mltiples causas y esto desencadena diversas lesiones (Fig. 1). El aumento de la presin intracompartimental provoca una disminucin de la presin capilar lo cual conlleva a una isquemia muscular y nerviosa. Si el mecanismo lesivo contina actuando llegar a una necrosis nerviosa y muscular. La necrosis nerviosa ocasiona: Parestesias que conducirn a una anestesia total. Paresias que llevarn a una parlisis. La necrosis muscular provoca una degeneracin de las fibras musculares que son sustituidas por tejido fibroso inelastico que ocasionar una contractura.

Como resultado final se llega a la Contractura Isqumica de Volkman caracterizada por contractura en flexin de los msculos, parlisis, anestesia cutnea y alteraciones trficas de la piel.

S.C.A.: Sndrome Compartimental Agudo.

AUMENTO DE VOLUMEN COMPARTIMENTAL DISMINUCIN COMPARTIMENTAL

AUMENTO DE PRESION

INTRACOMPARTIMENTAL

DISMINUCIN DE LA PRESION CAPILAR

ISQUEMIA MUSCULAR S.C.A ---------

ISQUEMIA NERVIOSA

-----------------------------------------------------------------------------------

-----------------

NECROSIS MUSCULAR

NECROSIS NERVIOSA

FIBROSIS

PARESTESIA

PARESIA

CONTRACTURA

ANESTESIA

PARLISIS

SINDROME DE VOLKMAN
Fig.1

V. ANATOMIA En los miembros hay celdas aponeurticas que delimitan compartimentos, en algunos casos como estanques: a- Miembro superior 1- Compartimentos del brazo: Deltoideo Anterior Posterior Volar Lateral Posterior Palmar medio Tenar Hipotenar

2- Compartimentos del antebrazo:

3- Compartimentos de la mano:

b- Miembro inferior 1- Compartimentos del muslo: Glteo Iliaco Anterior Posterior Lateral Posterior profundo Posterior superficial Anterior Lateral Medial

2- Compartimentos de la pierna:

3- Compartimentos del pie:

VI. ANATOMIA PATOLOGICA Microscpicamente observamos: VI. Palidez Edema Inflamacin Degeneracin muscular Tejido colgeno Fibrosis

Microscpicamente observamos:

CLINICA Dolor que aumenta con la extensin pasiva Tensin Hinchazn Alteraciones sensitivas Disminucin de la motilidad Cianosis Disminucin del pulso arteria principal

Tabla 1

Es muy importante destacar que en estos pacientes hay un antecedente de fractura o ciruga ortopdica reciente, o bien de otra causa desencadenante del cuadro. El sntoma fundamental es el dolor. Aparece pocas horas tras la lesin. Es un dolor intenso, excesivo o mayor de lo que cabra esperar, y que se incrementa con la extensin pasiva de los msculos afectos. El dolor se acompaa de tensin en la zona, hinchazn y alteraciones sensitivas distales.

En la exploracin fsica de la zona podemos observar: Disminucin de la movilidad Cianosis distal El pulso de la arteria principal del compartimento est disminuido, pero presente. Localizacin Es ms frecuente en miembros superiores. En miembros superiores se da sobre todo en los compartimentos volares y dorsales del antebrazo y en los intrnsecos de la mano. En miembros inferiores lo ms frecuente es el compartimento anterior de la pierna seguido del lateral, posterior profundo y superficial. Las fracturas ms frecuentemente asociadas son las de antebrazo, supracondleas humerales y difisis tibiales VII. DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO

Clnica Exploracin fsica Medir presin intracompartimental

Tabla 2

Se hace bsicamente por la clnica y la exploracin fsica. Pero como confirmacin debe medirse la presin intracompartimental, que hoy en da se realiza mediante sensores electrnicos de fcil manejo y gran precisin. Una presin intracompartimental inferior a 10 mmHg se considera normal. Una presin intracompartimental mayor de 35-40 mmHg puede ser indicacin de faciotoma. Si esta presin se mantiene durante 8 horas se producen lesiones tisulares irreversibles.

VIII. PROFILAXIS Es fundamental, lo mejor es prevenir el desarrollo del SCA. Para ello es necesario: VIII.1. Historia clnica y exploracin: cuando nos llega una fractura es necesario explorarla y dejar reflejado en la historia todo lo que hallemos. Debemos fijarnos en la exploracin nerviosa, vascular y muscular. VIII.2. VIII.3. VIII.4. Reduccin y fijacin correcta de la fractura y sin mucha manipulacin, para no agravar la lesin. Correcta colocacin de drenajes y yesos. Vigilancia durante 48 horas: Pulso Movilidad Dolor Drenaje venoso

Cuando hay alteracin de estos parmetros mediremos la presin intracompartimental. IX. TRATAMIENTO Se debe ir por pasos, y evolucionaremos de las medidas menos agresivas a las ms. En un primer momento quitaremos los vendajes o yesos apretados. Adems inyectaremos suero fisiolgico caliente con novocana al 1%. Si con estas primeras medidas no evoluciona satisfactoriamente procederemos a la realizacin de una fasciotoma, que consiste en descomprimir un compartimento practicando la apertura completa del mismo. Puede ser necesario abrir varios compartimentos. La herida se deja abierta, y se cubre con un apsito estril. A los 3-5 das el miembro es examinado de nuevo en quirfano y se comienza la sutura de la piel si el edema ha disminuido y se puede aproximar sin tensin (Fig. 2 y 3).

Figura 2

Figura 3

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BIBLIOGRAFIA 1. Botte, MJ; Keenan, MA; Gelberman RH: Volkmanns ischemic contracture of upper extremity. Hand Clin, 1998: 14 (3): 483-97. 2. Botte,MJ; Fronek, J; Pedowitz, RA: Exertional compartment syndrome of the upper extremity. Hand Clin, 1998: 14 (3): 477-82. 3. Van Essen, GJ; McQueen, MM: Compartment syndrome in the lower limb. Hosp Med, 1998 59(4): 294-7. 4. DBotte, MJ; Gelberman, RH: Acute compartment syndrome of the forearm. Hand Clin, 1998: 14 (3): 391-403. 5. Gellman, H; Buch, K: Acute compartment syndrome of the arm. Hand Clin, 1998: 14 (3): 385-9. 6. Hovius, SE; Ultee, J: Volkmannsischemic contracture. Prevention and treatment. Hand Clin, 2000: 16 (4): 647-57. 7. Hargens, AR; Mubarak, SJ: Current concepts in the pathophysiology, evaluation, and diagnostic of compartment syndrome. Hand Clin, 1998: 14 (3): 371-83. 8. Yamaguchi, S; Viegas, SF: Causes of upper extremity compartment syndrome. Hand Clin, 1998: 14 (3): 365-70. 9. Touliopolous, S; Hershman, EB: Lower leg pain. Diagnosis and treatment of compartment syndromes and other pain syndromes of the leg. Sports Med 1999:27(3):193-204. 10. Tollens, T; Janzing, H; Broos, P: The pathophysiology of the acute compartment syndrome. Acta Chir Belg 1998:98(4):171-5. 11. Ortiz, JA Jr; Berger, RA: Compartment syndrome of the hand and wrist. Hand Clin, 1998: 14 (3): 405-18. 12. Cndido L.C., Dantas S.R.E.P., Jorge S.A: Tratamento das Feridas Cirrgicas PsFasciotomia Descompressiva dos Membros. Rev.Esc.Enf.USP, 33(Esp):228, 1999.

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CUESTIONARIO 1. El sndrome compartimental se caracteriza por: a. Ser poco frecuente. b. Tiene poca repercusin funcional. c. Ser difcil de diagnosticar. d. No tener fcil tratamiento. e. Ser una entidad leve. 2. Cul de estas afirmaciones es falsa? a. El sndrome compartimental agudo tambin se denomina contractura isqumica de Volkman. b. En el sndrome compartimental agudo se produce una disminucin de flujo capilar. c. El sndrome compartimental suele afectar a las extremidades. d. Las causas ms frecuentes son las fracturas. e. La contractura isqumica de Volkman es el estadio final de un conjunto de secuelas morfolgicas y funcionales de la necrosis muscular y nerviosa. 3. Cul de estas alteraciones no se produce en la contractura isqumica de Volkman? a. Alteraciones neurolgicas. b. Alteraciones cutneas. c. Alteraciones musculares. d. Alteraciones articulares. e. Alteraciones cardiacas tipo angor. 4. El sndrome compartimental crnico: a. Se produce fundamentalmente en el miembro superior. b. Se caracteriza por contractura muscular. c. Se produce con ejercicio fsico y movimientos repetidos. d. No desaparece con el reposo. e. Se produce por disminucin de la presin intracompartimental.

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5. De las siguientes causas de sndrome compartimental una no es correcta. Indique cual. a. Vendaje o yeso muy apretado. b. Aplastamiento. c. Quemaduras y congelaciones. d. Miembro en posicin elevada. e. Heridas con envenenamiento. 6. El sndrome compartimental agudo esta provocado en definitiva por una disminucin del flujo capilar. Cul de estos mecanismos no es causa ni consecuencia no forma parte este sndrome? a. Isquemia muscular. b. Isquemia nerviosa. c. Aumento de la presin intracompartimental. d. Disminucin del compartimiento. e. Fibrosis. 7. Cul de estos compartimentos no pertenece al muslo? a. Anterior. b. Posterior. c. Iliaco. d. Glteo. e. Tenar. 8. Cul de estos compartimentos se encuentra en el antebrazo? a. Anterior. b. Deltoideo. c. Volar. d. Palmar medio. e. Hipotenar.

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9. Cul de los siguientes compartimentos pertenece a la pierna? a. Hipotenar. b. Glteo. c. Iliaco. d. Posterior profundo. e. Anterior. 10. Cul de las siguientes lesiones no se encuentra al estudiar la anatoma patolgica en el sndrome compartimental? a. Degeneracin muscular. b. Colgeno. c. Fibrosis. d. Necrosis. e. xtasis sanguneo en los capilares. 11. Cul de los siguientes sntomas o signos no esta presente en la clnica del sndrome compartimental agudo? a. Tensin b. Hinchazn. c. Dolor que disminuye con la extensin pasiva. d. Cianosis. e. Alteraciones sensitivas. 12. Cul de los siguientes sntomas o signos es el principal en sndrome compartimental agudo? a. Disminucin del pulso arterial principal. b. Cianosis. c. Dolor. d. Alteraciones sensitivas. e. Disminucin de la motilidad.

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13. Cul de las siguientes localizaciones es la ms frecuente en el sndrome compartimental que afecta al miembro inferior? a. Lateral. b. Anterior. c. Posterior superficial. d. Posterior profundo. e. Glteo. 14. Indique cual de las siguientes afirmaciones sobre el sndrome compartimental agudo es falsa: a. La localizacin ms frecuente son los miembros superiores. b. Se trata de un dolor excesivo al que cabria esperar que aparece de forma tarda varios das despus de la injuria sobre el miembro afecto. c. El dolor se acompaa de tensin en la zona, hinchazn y alteraciones sensitivas distales. d. La colocacin de un catter arterial puede ser uno de sus desencadenantes. e. El aumento de la presin intracompartimental provoca una disminucin de la presin capilar lo cual conlleva a una isquemia muscular y nerviosa. 15. Una de las siguientes fracturas no forma parte de las ms frecuentemente asociadas al sndrome compartimental. Indique cual. a. Supracondleas humerales. b. Difisis tibiales. c. Radio. d. Cubito. e. Escafoides del carpo. 16. Cmo se llega al diagnostico del sndrome compartimental agudo? a. Mediante la clnica. b. Mediante la exploracin clnica. c. Midiendo la presin intracompartimental.

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d. Mediante ECO-doppler de los pulsos distales. e. Biopsia del msculo afectado. 17. Cul de las siguientes afirmaciones respecto al diagnostico de sndrome compartimental es falsa? a. Se basa principalmente en la historia clnica y exploracin fsica. b. Se confirma con la medicin de la presin intracompartimental. c. La medicin de la presin es difcil y de poca precisin. d. Una presin intracompartimental inferior a 10 mmHg se considera normal. e. Una presin intracompartimental mayor de 35-40 mmHg puede ser indicacin de fasciotoma. 18. Cul de los siguientes parmetros no es necesario vigilar durante las primeras 4872 horas para evitar un sndrome compartimental agudo? a. Pulso. b. Movilidad. c. Dolor. d. Drenaje venoso. e. Frecuencia cardiaca. 19. Cul de las siguientes medidas no es necesaria realizar para la profilaxis del sndrome compartimental agudo? a. Una buena historia clnica y exploracin fsica, en especial de los nervios, vasos y msculos. b. Reduccin y fijacin de la fractura. c. Controles analticos seriados. d. Correcta colocacin de yesos y drenajes. e. Vigilancia durante 48 horas.

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20. Cul es la primera medida a realizar en caso de sospecha de sndrome compartimental agudo? a. Miembro elevado. b. Toma de antiinflamatorios. c. Drenaje venoso. d. Aumentar la volemia. e. Quitar vendajes y yesos apretados. 21. Cul es el sntoma principal del sndrome compartimental agudo? a. Inflamacin. b. Edema. c. Dolor. d. Alteraciones de la sensibilidad. e. Cianosis. 22. Cundo se debe realizar una fasciotoma para evitar mayores secuelas en el sndrome compartimental agudo? a. Cuando el paciente no pueda soportar el dolor. b. Cuando aparezca cianosis. c. Despus de la toma de tres dosis de antiinflamatorios. d. Tras fracasar las medidas conservadoras (retirada de vendajes y yesos). e. Nunca antes de las 48 horas. 23. Tras retirar los vendajes y yesos que pueden oprimir el miembro afecto por un sndrome compartimental agudo, qu sustancia debe inyectarse en el compartimiento? a. Suero fisiolgico caliente con adrenalina al 1%. b. Suero fisiolgico fro con adrenalina al 1%. c. Suero fisiolgico caliente con novocana al 1%. d. Suero fisiolgico caliente con lidocana al 5%. e. Suero fisiolgico con povidona yodada.

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24. Tras realizar la fasciotoma para el tratamiento del sndrome compartimental agudo, cunto tiempo despus debe cerrarse el miembro? a. Nunca antes de los 5 das. b. Nunca antes de los 10 das. c. Cuando no existan signos de infeccin. d. Dejar curar por segunda intencin. e. Entre los 3-5 das, siempre que no exista tensin. 25. Cul es la causa final de la contractura isqumica de Volkman? a. Atrofia por desuso. b. Parlisis por degeneracin neuronal. c. Las fibras musculares son sustituidas por tejido fibroso inelstico que ocasiona la contractura. d. Infecciones y abscesos musculares. e. Fracturas seas.

RESPUESTAS 1. A 2. A 3. E 4. A 5. D 6. E 7. E 8. C 9. D 10. E 11. C 12. C 13. B 14. B 15. E 16. C 17. C 18. E 19. C 20. E 21. C 22. D 23. C 24. E 25. C

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