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DEPT. ENDODONCIA.

TRAUMATOLOGIA DENTAL Y ENDODONCIA LA AVULSION DENTAL La avulsin dentaria (exarticulacin del diente en su alveolo) va acompaado de un estado de confusin del cual es imprescindible sobreponerse con la mxima urgencia, pues dependiendo de la rapidez de actuacin se disminuirn los riesgos de presentacin de efectos secundarios tales como la reabsorcin externa. Pasos a seguir por los familiares cuando el diente ha salido de su sitio 1.- Buscar el diente en el suelo. Retomario por la corona y lavarlo bajo agua corriente unos segundos antes de proceder a su reimplante. 2.- Nunca, rasparlo, frotarlo, enjabonarlo o soluciones antispticas del tipo alcohol o fenol. sumergirlo en

3.- Proceder al reimplante con presin suave y constante reintroducindolo as en el alveolo del que sali proyectado. 4.A continuacin estomatlogo. acudir DE INMEDIATO al odontlogo o

Pasos a seguir por el dentista cuando el diente ha salido de su sitio 5.- Verificar que el reimplante ha sido realizado. Si no fuera as habra que extraerlo suavemente y volver a reimplantar. As mismo comprobar que no existen fracturas del proceso alveolar ni que el diente est en sobreoclusin. 6.- Ferulizar el diente reimplantado con los vecinos, dos por cada lado, con alambre de ortodoncia del 0'018 y tcnica de compuesto de resina con grabado cido, durante una semana (10 das como mximo). Salvo que existan fracturas, ya sea alveolar en cuyo caso la duracin de la ferulizacin ser de 14 a 21 das, o bien radicular en cuyo caso ser de 10 a 12 semanas. La presentacin de alguna de estas incidencias lamentablemente empeorar el pronstico. Tomar una radiografa del caso una vez finalizado. 7.- Recetar antibioterapia de cobertura 7 das, pues previene la infeccin bacteriana y por tanto ayuda a que no se presente reabsorcin posterior. Tambin puede ser conveniente prescribir dosis de recuerdo antitetnica o vacunacin. 8.- Citar de nuevo al paciente a los 10 das, abrir el diente sin necesidad de anestesiar, limpiar el conducto y obturarlo con una pasta de hidrxido de calcio puro y agua destilada. Posteriormente obturar con un compuesto de resina con unos 3-4 mm de profundidad cavitaria.

Eliminar la radiografa.

ferulizacin

en

esa

misma

sesin

tomar

una

nueva

9.- Segn diferentes autores, citar al paciente para repetir el relleno de hidrxido de calcio a los tres meses (si bien hay algunos que los repiten a los 15 - 21 das) de la primera sesin. Controlar el caso cada 3 - 6 meses, durante un ao. Si entonces no hubiera signos de reabsorcin realizar un tratamiento de conductos y tomar una radiografa final del mismo. 10.- Controlar peridicamente, anual o bianualmente, durante 5 - 6 aos, antes de emitir el pronstico definitivo del caso. Si el paciente o personal cercano no estuviese capacitados para efectuar el reimplante, ni an recibiendo las instrucciones telefnicamente, el odontlogo estomatlogo deber insistir en retomar el diente del suelo, repitiendo las indicaciones de no frotarlo ni rasparlo ni lavarlo con custicos y recomendar un traslado urgente del paciente con el diente en un medio de transporte adecuado. En esta fase, segn el tiempo que transcurre extraoralmente y el medio de inmersin elegido para transportar el diente, lo que determinar en una buena parte la presentacin de las complicaciones y por tanto del pronstico futuro del diente avulsionado. El transporte ideal ser la solucin salina de Hank. La casa 3M Tm ha comercializado esta solucin como el sistema " Save - A - Tooth". El producto es a la vez contenedor y presenta la solucin como medio de transporte con los siguientes objetivos: que no se pierda el diente, que no se dae durante el transporte y que las clulas no se deshidraten. Si no se dispone de ella, otro medio de eleccin es la leche entera, preferentemente fra (4 C). Estos dos medios pueden mantener la vitalidad de las clulas del ligamento periodontal incluso tres horas extraoralmente. Otros medios como el agua, la saliva o el suero salino por diferentes razones: hipotonicidad, osmoralidad, ph, etc. no permitirn una viabilidad celular periodontal de ms de 45 minutos sin la aparicin de complicaciones. De cualquier manera, el medio de transporte elegido nunca debe ser en "seco". Cuando el paciente llegue a la consulta, la primera medida ser colocar el diente en la solucin salina balanceada de Hank, o bien en suero salino, mientras se realiza una anamnesis muy rpida indagando, sobre todo, el tiempo que lleva el diente fuera de la boca y explorando el proceso alveolar. Sin no hay fracturas, limpiar el alveolo succionando el clculo, nunca, curetendolo, y reintroducir el diente en su alveolo, tomndolo con un frceps, por la corona y reimplantndolo suavemente. Hacer morder al paciente con una gasa para terminar su colocacin y permitir que de esa manera participe en su propio reimplante.

fig 3.1.

fig 3.2.

fig 3.3.

fig 3.4.

fig 3.5. A continuacin seguir las indicaciones del punto 6.

CLASIFICACIN DE LAS CAUSAS DE FRACASO DE LOS TRATAMIENTOS DE CONDUCTOS Presentamos una clasificacin de las causas de fracaso de los tratamientos de conductos que orienta el estudio, la evaluacin, el diagnstico, el pronstico y el plan de tratamiento de la teraputica endodncica. De esta forma, las causas de fracaso de las pulpectomas se clasifican en tres grupos: l. Fracasos debidos periapical previa. 2. Fracasos diente. debidos a a la condicin pulpo-

factores

anatmicos

del

3. Fracasos debidos al tratamiento de conductos.

nivel

de

calidad

del

l) Fracasos debidos con la condicin pulpo-periapical previa Sjogren, Hagglund, Sundqvist y Wing 3 evalan 356 dientes a los que se haba realizado una pulpectoma en un perodo de 8-10 aos. Los resultados del estudio muestran que el xito-fracaso del tratamiento de conductos est directamente relacionado con las condiciones previas clnicas pulpares y periapicales. As, con respecto a las pulpectomas que se realizan sin la presencia de imagen periapical radiolcida, los resultados reflejan un 96% de xitos, con independencia de que la vitalidad pulpar sea positiva o negativa al inicio del tratamiento. Con respecto a las pulpectoms que se realizan en dientes con imagen periapical radiolcida los resultados del estudio reflejan un 86 % de xitos.

fig.5. 1. Radiografa periapical preoperatoria en la que se aprecia una imagen periapical radiolcida de gran extensin.

fig.5. 2. Radiografa periapical postoperatoria al tratamiento de conductos del incisivo lateral superior izquierdo.

fig.5. 3. Radiografa periapical de control de tratamiento a los dos aos. Se aprecia una regeneracin del tejido seo periapical.

Con respecto a los tratamientos de conductos que se realizan en dientes con imagen periapical radiolcida, a los que ya se haba realizado adems una pulpectoma, los resultados muestran un 62 % de xitos para el nuevo tratamiento de endodoncia. Las razones para este porcentaje tan bajo de xitos son todava desconocidas. Si bien, las limitaciones propias de la tcnica y la complejidad anatmica del sistema de conductos pueden tener cierta influencia, los ltimos conocimientos sobre la presencia de infecciones extrarradiculares quizs pueden contribuir a estas cifras tan bajas 4. Por ello, existe un renovado inters a cerca de papel que los microorganismos, presentes en la regin periapical, pueden jugar en relacin al xito de los tratamientos de endodoncia. Langeland 5 estudia histolgicamente las lesiones periapicales pero no desarrolla un cultivo bacteriano debido a la creencia de que estos tejidos periapicales son estriles. Sin embargo, estudios posteriores 6-7 revelan la presencia de los grmenes fuera del conducto radicular y que, por aadidura, las bacterias anaerobias son capaces de sobrevivir y mantener el proceso infeccioso periapical.

En cualquier caso, si bien la enfermedad pulpo periapical es una enfermedad directamente relacionada con la presencia de microorganismos en el sistema pulpar, en la actualidad no parece bien definido si la presencia de bacterias fuera del conducto es la causa o la consecuencia del fracaso del tratamiento de conductos. Finalmente, y con relacin al tamao de la imagen radiolcida previa y el xito del tratamiento permanece la controversia a. Para Bystrom, Happonen, Sjogren y Sundqvist 9 la cicatrizacin periapical esta condicionada por el tamao inicial de la lesin periapical y necesita un periodo de observacin de cinco aos para poder confirmar la cicatrizacin completa del periodonto apical. Estos resultados se encuentran en consonancia con los trabajos de Strindberg lo en los que se manifiesta que la desaparicin de la imagen radiolcida puede tardar hasta 9 aos.

fig.5. 4.- Radiografa periapical de un primer premolar superior derecho en el que se aprecia una obturacin inadecuada del conducto radicular y una gran imagen radiolcida.

fig.5. 5.- Radiografa periapical de control a los 5 aos. Se observa la restauracin protsica del diente con el tratamiento de conductos as como un gran reduccin del tamao de la imagen radiolcida. El caso se considera como xito si bien el permanece una pequea imagen radilucida en el periodonto apical.

2) Fracasos debidos a factores anatmicos del diente. La compleja anatoma del sistema de conductos juega un papel importante y decisvo en cuanto a la capacidad de eliminar los factores irritantes del tejido periapical. Por ello, la falta de conocimiento por parte del operador en cuanto al nmero y forma de los conductos es un factor determinante en la causa de fracasos de las pulpectomas. fig.5 6. Radiografa periapical del primer molar superior izquierdo final al tratamiento de conductos.

fig.5.7. Radiografa periapical de control del tratamiento de conductos donde se aparece una imagen radiolcida en la raz mesiobucal.

fig.5.8. Radiografa final del tratamiento endodncico periapical donde se aprecia la obturacin retrgrada con amalgama de plata en el pice de la raz mesiobucal.

fig.5. 9. Radiografa periapical de control a la ciruga periapical donde se aprecia la no resolucin de la imagen radiolcida y el marcador fistuloso de gutapercha.

fig.5 10. Radiografa periapical del nuevo tratamiento de conductos donde se aprecia la permeabilizacin del conducto mesiolingual no tratado en primera instancia.

fig.5 11. Radiografa periapical de condensacin del conducto mesiolingual.

Se hace necesario el conocimiento exhaustivo, no slo de aquellas configuraciones anatmicas habituales del sistema pulpar, sino tambin de las posibles variaciones l. El conocimiento de la anatoma pulpar debe ser considerado de forma tridimensional desde el aspecto coronal hasta el extremo apical. En el concepto actual, durante la preparacin biomecnica, se trata de instrumentar de la mejor manera posible las paredes del conducto y las zonas de difcil acceso . 3) Fracasos debidos al nivel de calidad del tratamiento de conductos. Este grupo incide sobre aquellas variables en el tratamiento de conductos que pueden depender tanto del operador, como de los materiales empleados y de la tcnica desarrollada. Las diferencias en cuanto al operador estn basadas en la seleccin del caso y en las capacidades de cada operador 12. Los materiales empleados y los posibles errores en la tcnica del tratamiento de conductos pueden afectar al resultado final. Para su estudio y revisin vamos a establecer los siguientes apartados a) Errores en la apertura de la cmara pulpar La no localizacin de todos los conductos radiculares durante la apertura de la cmara pulpar y la perforacin del diente durante las maniobras de apertura son las complicaciones ms frecuentes que inciden en el xito final del tratamiento de conductos.

fig 5 12. Radiografa periapical donde se aprecia un tratamiento de conductos y una imagen periapical refractaria.

fig.5 13. Radiografa periapical tomada despus del nuevo tratamiento de conductos donde se aprecia la existencia de un segundo conducto radicular no localizado en el primer tratamiento.

b) Errores en la preparacin del conducto Estos factores pueden influir de forma adversa y definitiva en el pronstico del tratamiento de endodoncia. El establecimiento de la longitud de trabajo, el transporte apical, la perforacin radicular y la fractura de instrumentos dentro del conducto radicular son complicaciones que limitan la adecuada preparacin y limpieza del conducto radicular que permita la cicatrizacin del periodonto apical

fig.5 14. Radiografa periapical de un segundo premolar inferior donde se aprecia una imagen radiolcida refractaria a la realizacin de repetidos tratamientos de conducto.

fig.5 15. Fotografa del tratamiento de ciruga endodncica correctora del transporte apical.

fig.5 16. Radiografa final del tratamiento de endodoncia quirrgica correctora del transporte apical donde se aprecian dos obturaciones radiculares retrgradas.

fig.5 17. Radiografa periapical del primer premolar superior izquierdo donde se aprecia una imagen radiolcida y un instrumento fracturado en el conducto radicular.

fig.5 18. Radiografa periapical de control del tratamiento de conductos a los dos aos. Se aprecia la completa reparacin de la imagen radiolcida en el primer premolar pero aparece una nueva imagen radiolcida perteneciente al segundo premolar.

fig. 5.19. Radiografa de control a los cuatro aos donde se aprecia la reparacin de ambas imgenes radiolcidas periapicales de ambos premolares superiores izquierdos.

c) Errores en la obturacin de los conductos La obturacin de los conductos para evitar su reinfeccin ha recibido desde el estudio de Washington de Ingle un papel relevante en cuanto al xito - fracaso de las pulpectoms. El objetivo de la obturacin es crear un sellado hermtico en toda la longitud del sistema de conductos desde su extremo coronal hasta el trmino apical.

fig.5 20. Radiografa periapical donde se aprecia una imagen radiolcida asociado a un tratamiento de endodoncia con una pobre obturacin del conducto.

fig.5 21. Radiografa periapical postoperatoria al nuevo tratamiento de conductos donde se restablece el nivel de calidad de la obturacin.

fig.5 22. Radiografa periapical donde se aprecia la reparacin del periodonto apical.

En este sentido y respecto al nivel apical de la obturacin, Sjogren, Hagglund, Sundqvist y Wing 3 encuentran que este nivel apical de la obturacin tiene una influencia

significativa en los tratamientos de dientes con necrosis pulpar y lesin periapical. El mejor pronstico, 94% de xitos, sucede en los dientes en los que el material de relleno se halla dentro de los 0-2 mm apicales; un 76% para las sobreobturaciones; y un 68% para las obturaciones ms cortas de 2 mm del pice. En el mismo trabajo, y con respecto a aquellos dientes que presentan un fracaso del tratamiento de conductos junto a la presencia de una lesin periapical, el nivel de la obturacin apical del nuevo tratamiento de endodoncia influye en el xito de la teraputica en la siguiente forma: 67% de xitos cuando el material de obturacin apical se encuentra entre 02 mm del pice; 65% de xitos cuando el material de obturacin apical se encuentra corto en ms de 2 mm; y un 50% para las situaciones de sobreobturacin de material 3. El sellado coronal del conducto adquiere una importante relevancia 18-19. Los irritantes de la cavidad oral pueden filtrar coronalmente la obturacin del conducto y producir un irritacin de los tejidos periapicales. As mismo, la saliva y los irritantes qumicos de los alimentos pueden ser factores determinantes en la calidad del sellado coronal de la obturacin del conducto radicular. Se ha demostrado experimentalmente que el sellado producido por el cemento radicular y gutapercha puede verse alterado por su constante exposicin a la saliva. De esta forma, la exposicin prolongada a la saliva por prdida de la restauracin, caries recurrente o mrgenes abiertos requieren repetir el tratamiento de endodoncia para retirar la obturacin existente, reinstrumentar el conducto y colocar un nueva obturacin radicular que minimiza la filtracin coronas. fig.5 23. Fotografa detalle de la microfiltracin coronal del conducto radicular expuesto a saliva durante un tiempo

En este sentido el comunicado de "fall/winter" de 1995 de la Asociacin Americana de Endodoncia recomienda que "la restauracin definitiva que debe seguir al tratamiento de conductos no puede retrasarse vanas semanas para evitar esta microfiltracin que compromete el sellado de la gutapercha. Si, por circunstancias especiales del caso, se necesita posponer esta restauracin definitiva, la recomendacin es colocar una restauracin provisional resistente, protectora y que permita la menor filtracin coronal". Resumen El xito - fracaso final de la teraputica de conductos puede ser debido a varios factores. Para su revisin y evaluacin clnica del diente tratado endodncicamente presentamos una clasificacin que permita el diagnstico, pronstico y plan de tratamiento. Las causas de fracaso de las pulpectomas se clasifican en: l) Fracasos debidos a la condicin pulpo - periapical previa. 2) Fracasos debidos a la compleja anatoma del diente y sistema de conductos, y 3) Fracasos debidos a la tcnica del tratamiento de conductos. En cuanto a los fracasos debidos a la condicin pulpo periapical previa parece que la presencia de una lesin periapical influye en cuanto al porcentaje de xitos del tratamiento de conductos. En la actualidad, existe una controversia sobre el papel que puede jugar la presencia de bacterias extrarradiculares en las lesiones periapicales refractarias al tratamiento de conductos. La anatoma radicular interna juega un papel decisivo en la capacidad del operador para eliminar los irritantes del sistema de conductos que permitan la reparacin del ligamento periodontal apical. Finalmente, el xito del tratamiento de las pulpectomas es sensible a la tcnica empleada por el operador. La adecuada preparacin biomecnica que permita un sellado radicular tridimensional permanente sigue siendo no obstante el factor determinante del xito de la teraputica de conductos. Bibliografa Los artculos de especial inters para el lector han sido sealados de la siguiente forma: * de inters, ** de especial inters. 1. Ingle J. Endodontics. 4 ed. Williams & Wilkins. 1994. 2.* Bender IB, Seitzer S, Soltanoff W: Endodontic success - a reappralsal of criteria. Part II Oral Surg; 1966 22;780-90. Este artculo define los criterios de xito del tratamiento de endodoncia que actualmente siguen vigentes 3.** Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G and Wing K. Factors affecting the long-term resuits of Endodontic Treatment. J Endod 1990 16,

10:498-504. Este artculo estudia los factores que agfectan al xtio y fracaso del tratamiento de conductos. 4.** Tronstad L, Barnett F, Riso K, Siots J. Extraradicular endodontic infections. Endod Dent.Traumatol 1987;3:86-90. En este artculo se desmuestra la presencia de bacterias que persisten en los tejidos periapicales en una lesin refractaria al tratamiento de endodoncia. 5.* Langeland K, Block RM, and Grossman Li. A histobacteriologic study of 35 periapical endodontic surgical specimens. J Endodon 1977; 3-8. Este estudio es un estudio histolgico pero no bacteriolgico del contenido de la lesin periapical 6. Nair PN. Light and electron microscopic studies of root canal flora and periapical lesions. J Endodon 1987;13:29-39. 7.** Nair PNR, Sjogren U, Krey G, Kahnaberg KE, Sundqvist G. Intrarradicular bacteria and fungl in root filled asymtomatic human teeth with therapy - resistant periapical lesions: a long - term light and electron microscopic folow - up study. J Endodon 1990;16:580-88. En este artculo hay unas fotografas tomadas al microscopio elecrnico donde se muestran bacterias resistentes al tratamiento de enodoncia. 8. Natkin E, Oswald RJ, Carnes Li. The relationship of lesion size to diagnosis, and treatment of periapical cysts and granulomas. Oral Surg. 1984;82-94. 9.** Bystrom A, Happonen R-P, Sjogren U, Sundqvist G. Healing of periapical lesions of pulpiess teeth after endodontic treatment with controlied asepsis. Endo. Dent. Traumtol 1987;3:58-63. Este artculo se refiere al tiempo que necesita una lesin periapical para regenerar el periodonto apical 10.* Strindberg L. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. Acta Odontol Scand 14: Suppl 21, 1956. Este es el primer artculo donde se describen los criterios de xisto histolgico de reparacin periapical despus del tratamiento de conductos. 11. Vertucci F. Root canal anatomy of human permanent teeth. Oral Surg. 1984, 58:589-99. 12. Zabalegui B, Prado C, Gil J, Zabalegui l. La seleccin del caso para el mayor xito del tratamiento de endodoncia. Rev Vasca Estom. 1992;2:108-111. 13. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. DCNAL 974;1 8;269. 14. Weine F. Endodontic Therapy. 3rd Ed. 1982 St. Louis CV Mosby. 15 . Abou Rass M, FranK AL, Glick DH. Anticurvature filing method to prepare the root canal. JADA 1980, 101;792. Se describe aquellas zonas de dentina que no permiten ser limadas para evitar la perforacin radicular durante la preparacin.. 16. Roane J. The balanced force concept for instrumentations of curved canals.J Endodon 1985;11:203. 17. Zabalegui B. Fractura de instrumentos: pronstico y alternativas

de tratamiento endodncico. Rev Vasca Estom 1996:6:28-33. 18.** Swanson KS, Madison S. An Evaluation of coronal microleakage in endodontically treated teeth. Time periods. Part l. J Endodon 1987;13:56-59. Se describe el efecto adverso sobre el sellado coronas de la gutapercha que produce el contacto continuado con la saliva oral 19. Garro J, Minguez N, Triana R, Zabalegui B. Efecto de la saliva y restauracin temporal sobre la filtracin coronal radicular. Endodoncia 1994;4:174-180. Imagen radiolcida endodncico periapical, Diagnstico y tratamiento

Paciente varn de 16 aos que fue remitido para realizar un tratamiento de endodoncia de los incisivos central superior derecho y lateral superior derecho por presentar un proceso inflamatorio agudo. La historia dental muestra un traumatismo sufrido por el paciente hace 9 aos. Actualmente el paciente presenta un proceso inflamatorio con episodios de dolor. El examen del diente y tejidos de soporte muestran la presencia de una fstula vestibular. El incisivo central superior derecho presenta una fractura coronal.

Interpretacin radiogrfica. Imagen periapical radiolcida de 2 cm de dimetro que abarca. Se observa un defecto en la formacin del pice del incisivo central superior derecho.

(Fig. 1.1.) Si decidimos que el paciente puede beneficiarse del tratamiento de endodoncia para la solucin de su proceso infeccioso - inflamatorio Que exploracin - (es) es necesaria para el diagnstico definitivo de la condicin clnica pulpar - periapical y el posible tratamiento de conductos? a) b) c) Una ortopantomografa radiografa periapical excntrica. Una radiografa oclusal.

Una

d) Unas pruebas de vitalidad e) Un sondaje del sextante anterior. La respuesta es c.

pulpar.

Las pruebas de vitalidad se realizan en todos los dientes del grupo anterior superior (incisivos y caninos). La respuesta a la estimulacin elctrica resulta ser positiva en todos los incisivos y caninos superiores. La respuesta a la estimulacin trmica resulta negativa, sin embargo, en el incisivo central superior derecho y positiva en los restantes incisivos superiores y caninos. Con los resultados obtenidos en las pruebas de estmulacin biofsica pulpar, cul es el diagnstico endodncico? a) Pulpitis irreversible de incisivo central y lateral superior derecho b) Necrosis pulpar del incisivo lateral superior derecho c) Necrosis pulpar y periodontitis apical crnica del incisivo central superior derecho. d) Necrosis pulpar y periodontitis apical crnica del incisivo central y lateral superior derecho. e) Quiste radicular que afecta a los incisvos central y lateral superior derecho. La respuesta es c. Se toma la decisin de realizar el tratamiento de conductos del incisivo central superior derecho. A los diez das de realizado el tratamiento de endodoncia la fstula vestibular desaparece y as como la sintomatologa del paciente. El control radiogrfico de la imagen radiolcida periapical realizado a los 24 meses muestra la desaparicin de la misma y recuperacin del periodonto apical. (Fig. 1.2.) Discusin El caso clnico presentado muestra que la imagen radiolcida y la fstula vestibular se resuelven mediante el tratamiento de endodoncia del diente responsable, sin necesidad de recurrir a tratamientos quirrgicos complementarios. Durante el diagnstico endodncico es importante determinar que diente es el responsable de la patologa periapical. La

respuesta negativa a la estimulacin biofsica con pruebas trmicas permite determinar la condicin de necrosis pulpar del incisivo central superior derecho. Imagen radiolcida periapical y complesa anatoma interna del conducto radicular

Paciente de 30 aos de edad con fstula en fondo de vestbulo a nivel del pice de este incisivo lateral. La exploracin radiolgica muestra una imagen radiolcida a nivel apical de tamao mediano y una pequea imagen lateral a nivel del tercio medio radicular. La exploracin biofsica pulpar resulta negativa.

Diagnstico y plan de tratamiento Necrosis pulpar y periodontitis apical del incisivo lateral superior izquierdo. En consecuencia se instaura el tratamiento de endodoncia del incisivo lateral superior izquierdo.

La preparacin manual del conducto resulta compleja debido a la estrechez del conducto por lo que se finaliza la preparacin con una lima del ng 30 y auna longitud de trabajo de 24'5 mm. El conducto se obtura mediante cemento de Grossman y conos de gutapercha condensados con el mtodo de aposicin lateral.

El control del tratamiento de endodoncia realizado a los tres meses muestra la desaparicin de la fstula vestibular y una notable disminucin de la imagen radiolcida periapical.

Tres aos paciente se vestibular. lleva hacia radicular

y medio ms tarde la presenta con una fstula El marcador fistuloso nos la lesin del tercio medio

Si la lesin periapical desapareci con el xito del tratamiento de endodoncia como es posible que aparezca esta lesin lateral? Porqu el tratamiento de conductos es un xito a nivel apical y no en el tercio medio radicular? Esta patologa puede ser debida a: a) conducto lateral b) perforacin radicular c) reabsorcin radicular d) fractura radicular e) una segunda raz La respuesta es e.

La exploracin radiografca mediante una radiografa excntrica se aprecia que el incisivo lateral presenta dos raices, una de las cuales no ha sido tratada

Se instaura un nuevo tratamiento de conductos. Se logra permeabilizar la segunda raz, si bien, la marcada curvatura de esta compleja anatoma interna radicular hacen muy dificil intrumentar u obturar dicho conducto.

Por ello, se decide recurrir a la ciruga periapical endodncica a fn de preparar y obturar el pice de la segunda raz del incisivo lateral

El control clnico del caso once aos despus muestra el

Imagen radiolcida periapical refractaria a dos tratamientos de conductos y una ciruga periapical Paciente M.I. de 22 aos de edad que se presenta a consulta con la siguiente historia dental: repetidos tratamientos de endodoncia en los incisivos central y lateral superiores derechos que fracasan. Tras persistir la patologa periapical se realizan dos apicectomas sucesivas, a pesar de las cuales sigue persitiendo la patologa periapical.

La exploracin buco dental muestra: una fstula en el fondo del vestbulo entre el incisivo lateral superior derecho y el incisivo central superior derecho. La interpretacin radiogrfica muestra una imagen radiolcida de tamao mediano a nivel apical de ambos incisivos. Tambin se evidencian los tratamiento previos de conductos y el material de obturacin de amalgama en los pices de ambos incisivos.

fig 2.1. Radiografa preoperatoria. Muestra una imagen radiolcida de tamao mediano a nivel apical del incisivo lateral superior derecho e izquierdo. Diagnstico y tratamiento periapical El diagnstico confirma el fracaso de los anteriores esfuerzos de la teraputica endodncica y se proponen a consideracin las siguientes alternativas de tratamiento: a. Extraccin y sustitucin por prtesis fija o bien con implantes o bien con prtesis convencional. b. Retratamiento endodncico de los conductos radiculares. c. Retratamiento con ciruga periapical. a) La extraccin de los incisivos superiores condiciona la satisfaccin esttica del caso mediante prtesis fija sobre implantes, debido a la dificultad para conseguir una adecuada

preservacin de los tejidos blandos por lo que se descarta esta alternativa. b) El retratamiento endodncico de conductos radiculares se ve dificultado en este caso por la capacidad de obtencin de un tope apical adecuado que permita la obturacin tridimensional del conducto. Ello hace que esta alternativa de tratamiento tambin sea deshechada. c) La ciruga endodncica periapical nos permite en casos como el que presentamos realizar una adecuada preparacin apical retrgrada y un sellado apical hermtico del conducto. Ante la conviccin de poder conseguir una mejora del sellado apical que permitaa la cicatrizacin y regeneracin del periodonto apical se elige esta alternativa teraputica.

fig 2.2. Fotogafa clnica. Se observa que los pices de ambos incisivos se encuentran fuera de la cortical externa Para ello, y una vez realizado un colgajo de espesor total y se realizan las siguientes maniobras sobre los tejidos duros periapicales: a) Raspado periapical; b) Apicectoma; c) Preparacin retrgrada; d) Obturacin apical retrgrada de ambos incisivos superiores.

fig 2.3. Fotografa clnica. Se observa el nuevo tratamiento de ciruga endodncica consistente en: curetage periapical, apicectoma, preparacin y obturacin retrgrada. La ausencia de tejido seo alveolar que envuelva a los pices radiculares facilita la permanente comunicacin de estos tejidos con el ambiente de la cavidad oral. Este hecho perjudica la cicatrizacin peripapical por lo que se hace necesaria la utilizacin de tcnicas de regeneracin tisular sea periapical 8. En este caso se coloc una membrana reabsorbible (Guidor) de cido polilctico. Posteriormente se realiza la sutura del colgajo.

fig 2.4. Fotografa clnica que muestra la membrana reabsorbibla para la

regeneracin sea periapical. El control del tratamiento endodncico a los nueve meses muestra que la fstula vestibular ha desparecido. La interpretacin radiogrfica revela que la lesin periapical ha desaparecido de forma ostensible, aprecindose crecimiento seo periapical y reparacin del periodonto apical.

fig 2.5. Radiografa periapical de control a los seis meses. Muestra una recuperacin del tejido seo periapical.

Discusin La ciruga periapical endodncica tiene como objetivos eliminar los signos y sntomas periapicales y mejorar la calidad del sellado apical que permita la cicatrizacin del periodonto apical. De lo expuesto en este caso y de la revisin de la literatura especializada se deduce que: El raspado apical, como maniobra teraputica por s sola, no es un tratamiento periapical definitivo sino que es una fase previa al manejo del pice radicular. Por tanto, el raspado apical persigue los siguientes objetivos terapetico:

a) lograr un buen acceso al pice radicular ; b) eliminar el tejido inflamatorio para iniciar y acelerar la reparacin apical; y c) obtener una muestra de tejido para su estudio anatomopatolgico. De igual manera, la apicectoma o reseccin radicular apical tampoco es en s un tratamiento definitivo, ya que en modo alguno asegura la calidad del sellado apical necesario para el xito del tratamiento de endodoncia. Es muy posible que el fracaso de los anteriores abordajes quirrgicos realizados en el caso que presentamos sea debido a no haber sopesado en toda su magnitud la importancia trascendental este ltimo aspecto. Cuando este sellado apical logrado con la preparacin y obturacin retrgrada es ptimo, los tejidos periapicales son capaces de regenerar un nuevo periodonto apical y por tanto eliminar la lesin periapical. Sin embargo, cuando a pesar de la ciruga endodncica persisten la prdida de funcin del diente, la sintomatologa y la imgen radiolcida periapical, la condicin clnica indica que los factores etiolgicos pulpo - periapicales no han sido eliminados. En este caso y complementariamente a la ciruga periapical per se, la exclusin del tejido conectivo de la mucosa alveolar en contacto con la tabla sea vestibular que favorezca la ptima cicatrizacin periapical, se consigue mediante las tcnicas de regeneracin tisular guiada. hay poca literatura al respecto en cuanto a sus aplicaciones en ciruga periapical?, pero tiene sentido pensar que la creacin de un espacio proporcionado por la insercin de la membrana reabsorbible, permite la suficiente regeneracin sea. La ausencia de este espacio puede representar una mayor dificultad en el caso de existir ntimo contacto del colgajo mucoperistico con la lesin tratada. Bibliografa - Bender IB, Seitzer S, Soltanoff W: Endodontic success -reappraisal of criteria. Part II Oral Surg; 1966 22;780-90. - Cambra JJ. Manual de ciruga periodontal, periapical y de colocacin de implantes. Mosby / Doyma Libros. Madrid 1996. - Tonetti M, Pini Prato G, Cortellini P. Pariondontal regeneration of human intrabony defects IV. Determinants of healing response. J Peodontol 1993;64:934 - Zabalegui B. Diente tratado endodncicamente. Exitofracaso. Plan de tratamiento endo-restaurador. Rev. Esp de Endodoncia. 1.990. Vol 8 Ngl Pgs 32 - Zabalegui l, Sainz, M, Cambra JJ, Sicilia A. Insercin inmediata de implante endodseos postextraccin. Periodoncia 1991;1:93-103. Zabalegui B.: Regeneracin tisular guiada para la reaparacin de una perforacin radicular en el sndrome de prdida sea alveolar. Rev. Esp de Endodoncia. 1.993. Vol ll N 3 pgs 157-163.

- Zabalegui I Zabalegui B. Insercin de Implantes unitarios. Indicaciones y tratamiento. ROE 1.996 Ng 1 56 4:41-47. Premolar superior con tres races distintas Paciente de 28 aos se presenta con un tremolar superior con caries y sintomatologa pulpar aguda. No es posible saber con precisin si se trata de un 4 o un 5 puesto que un premolar ha sido extrado precedentemente por motivos ortodnticos.

Durante la terapia se descifra una anatoma canalar compuesta por tres races distintas con respectivos canales. Se trata de un canal palatino de mayor dimetro y dos bucales de dimensin notablemente inferior al precedente.

Despus de la localizacin de los mismos es posible la completa eliminacin del contenido y obturacin tridimensional del mismo con gutapercha caliente utilizando el sistema thermafil. El canino ha sido retratado en un segundo momento al presentar una lesin periapical crnica.