Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa 13

COMUNICAREA EVENIMENTELOR

FIŞA Nr. JUDEŢUL Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul: Adresa:
Telefon:

Cod CAEN LOCALITATEA Denumirea angajatorului la care este/a fost angajat Adresa
accidentatul: Telefon:
Data/Ora producerii:

Data comunicării: Locul producerii VICTIME


evenimentului:
Nume Nume: Nume
Prenume Prenume: Prenume

Numele/funcţia Ocupaţie: Ocupaţie: Ocupaţie:


persoanei care
Unitatea medicală în Vechime în ocupaţie: - Vechime în ocupaţie: Vechime în ocupaţie:
comunică:
Poenaru Silviu care a fost internat Vechime la locul de muncă: Vechime la locul de muncă: Vechime la locul de muncă:
Şef serviciu CSSM accidentatul: Vârsta: Vârsta: Vârsta:
Starea civilă: Starea civilă: Starea civilă:
Copii în întreţinere: - Copii în întreţinere: - Copii în întreţinere:
Alte persoane în întreţinere: - Alte persoane în întreţinere:- Alte persoane în întreţinere:
ACCIDENT INCIDENT PERICULOS: Decizia de încadrare INV
Colectiv Individual Nr./Data Gr.
Nr. de Din care Invaliditate evidentă Invaliditate Deces
victime decedaţi

Descrierea împrejurărilor care se cunosc şi cauze prezumtive în care s-a produs evenimentul:

Consecinţele accidentului (în cazul decesului se va menţiona ora şi data decesului): Starea civilă:
C – căsătorit
D – divorţat
N - necăsătorit

S-ar putea să vă placă și