r
Examene imagistice
Radiografia pulmonara - se recomanda de prima intentie: cele mai
frecvente modificari sunt opacitatile "in geam mat'' cu distributie periferica,
bilaterala, bazala.
Tomografia computerizata (CT)
Cele mai frecvente modificari pe imaginile CT toracice includ opacitaii
multifocale, predominant periferice "in geam mat" si consolidari pulmonare, cu
afectare maxima intre 6 zile $i 11 zile dupa debutul simptomarnlogiei. Alte
leziuni ce pot sa apara sunt: pleurezia, bron�iectazii, ingro�are septala.
pericardita.
Modificari CT similare pot fi intalnite si in alte situaiii, specificitatea
medie a CT-ului toracic pentru diagnosticul bolii fiind de doar 37%.
Daca se suspecteaza fenomene de trombembolism pulmonar se
recomanda angio-CT.
Diagnostic
Diagnosticul de laborator al infecriei cu SARS-CoV-2 se bazeaza pe
depistarea virusului in lichide biologice �i {esuturi, prin detectie de acizi
nucleici sau antigene, �i pe depistarea anticorpilor specifici.
Distribuµa SARS-CoV-2 in lichide biologice �i tesuturi
Probele nazofaringiene �i cele orofaringiene, recoltate singure sau in
combinatie, confirma infeqia. Saliva este o sursa altemativa pentru
demonstrarea prezentei SARS-CoV-2 .
Incarcatura virala difera in funqie de proba, existand variatii mari in
cantitatea de virus in probe respiratorii, scaun sau sange lncarcatura virala in
probele respiratorii este mai mare in etapele initiale ale boliL atingand un varf
in a doua saptamana, urrnata de scaderea incarcaturii virale.
in cazul fonnelor �evere de bo,;ili'i, 1nriird'it11rR virn1i\ in prohe respiratorii
aringe un maxim in a 3 a �i a 4 a saptamana de boala. Pacientii cu comorbiditati.
in special hipertensiune arteriala $i diabet zaharat, continua sa elimine ARN
viral in sputa, chiar dupa negativarea testelor din tampon nazofaringian. Testele
RT-PCR SA.RS-CoV-2 efectuate pe tampoane faringiene la persoanele
vindecate clinic au fest pozitive pana la 50 de zile de la debutul bolii: AR.t"'\J
SARS-CoV-2 a fest evidenJ:iat in tampoane fecale $i anale saptamani dupa
negativarea probelor respiratorii.
Cantitatea de SARS-CoV-2 scade la niveluri nedetectabile, in paralel cu
164
apariJia anticorpilor neutralizanri. Cea mai scurta perioada de eliminare de virus
a fest de 7 zile dupa debutul simptomatologiei Chiar si la cazurile cu
incarcaturi virale ridicate, virusul viu nu a mai putut fi propagat in cultmi de
celule la 8 zile dupa aparitia simptomelor.
Detectarea AR.l\ SARS-CoV-2
Standardul de aur in diagnosticul COVID-19 este detectarea acidulu:
nucleic prin RT-PCR, metoda sensibila $i specifica Rezu!tatele RT-PCR in
timp real pot fi afectate de variaria ARN viral. M�ioritatea testelor incorporeaza
tinte multiple.
Pot aparea rezultate fals-negative din cauza modificarilor genotipice
aparute in evolu�ia virusului. AstfeL este posibil ca unele teste de detectare
acidului nucleic SARS-CoV-2 ce depisteaza o singura secvenia sa dea
rezultate fals-negative atunci cand testeaza o varianta genetica (B.1.1 B .. 351
etc.). Cu toate acestea, sensibilitatea testului care incorporeaza detectarea mai
multor tinte genetice ramiine neafectata.
Rata de detectare a ARN viral In tampoanele nazale ale persoanelor
infectate este de aproape I 00%.
Recoltarea tampoanelor nazo- sau orofaringiene prezinta un rise pentru
personalul medical din cauza posibilei induceri de stranut sau tuse $i
transmiterca de particule de virus prin aerosoli.
In cazurile de trombocitopenie sau alta tulburare de coagulare, exista rise
de aparitie a unei hemoragii, ceea ce ar justifica testarea altemativa a sputei In
seep diagnostic. Sputa se recolteaza U$Or. printr-o metoda neinvaziva, dar
volumul probei poate fi adesea insuficient.
Screening-ul colectiv in masii
Pentru a accelera screening-ul, probe provenite de la un grup de mai
multe persmme pot fi pn«P 1n comun in te�tarea PCR. Dupu un cingur tc3t, due,,
un grup este negativ, toate probele individuale sum considerate negative. Daca
un grup este pozitiv, probe individua]e trebuie testate pentru a identifica
persoana pozitiva.
Detectarea antigenica a SARS-CoV-2
Au fest dezvoltate teste rapide de diagnostic prin detectia de antigene
virale SARS-CoV-2 in tampon nazofaringian sau tampon nazal. Deteqia se face
prin testare in flux lateral, iar rezultatul este obtinut in maximum 30 de minute.
Antigenele detectate sunt proteine virale, exprimate numai daca virusul se
165
reproduce activ; prin unnare, testele pot fi util izate pentru identificarea infectiei
acute sau precoce.
Sensibilitatea testelor de depistare antigenica variaza intre 70% �i 90'1/'o la
indivizii simptomatici, dar scade remarcabil (<50%) la persoane asimptomatice ,
la cei eu inciirciiturii virala nazofaringiana mica �i la copii. De�i acest e teste
rapide de detectare antigenicii sunt mult mai putin sensibile decat testele de
amplificare genica, ele ofera p osibilitatea detectarii ra pide, mai pu\:in
cos tis it oar e �i precoce a pacientilor COVID-19.
Deoarece maj oritatea testelor de depistare antigenica disponibile in
prezent au o ratii considerabila de rezultate fals-negative, trebuie avut in vedere
faptul ca un singur test negativ nu poate exclude co ncludent infeqia cu SARS-
CoV-2.
Daca rezultatul testului antigenului este incompatibil cu contextul clinic
poate fi necesarii confirmarea cu un test de amplificare a acidului nucleic.
Depistarea anticorpilor anti-SARS-CoV-2
Testarea serologica nu inlocuie�te testarea virolo gica �i nu trebuie
utilizata pentru a stabili prezenia sau absenta unei infeqii acute cu SARS-CoV-
2. Testarea serologica poate fi utila in diagnosticul pacientilor cu sindrom de
detresa respiratorie acuta �i cu test PCR negativ.
Rezultatele testelor serol ogice anti-SARS-CoV-2 IgG disponibile pot fi
interpretate in felul urmat or:
- La o persoana nevaccinata, testarea pozitiva a anticorpilor im potriva N,
S sau RBD indica o infeqie naturala anterioara.
La o persoana vaccinata, testarea pozitiva pentru anticorpi impotriva
antigenului vaccinant, cum ar fi proteina S, �i negativa pentru alte antigene
sugereaza productia de anticorpi indu�i de vaccin 5i absenfa unei infeqii
anterioare cu SARS-CoV.
Tootureu pozitiva pentru orice ,alt sntir.nrp rlr,d\t t'.ei indusi de vaccin. spre
exemplu, proteina N, indica o infeqie cu SARS-CoV-2 vindecatii sau in curs de
vindecare, infeqie care a aparut inainte sau dupa vaccinare .
Timpul pana la obrinerea rezultatului unei testari serolo gice este de pana
la 30 de minute. Prezenta anticorpilor specifici poate fi depistata prin
imunotestare cu f1ux lateral sau pe un analizor automat situatie in care pot fi
prelucrate piina la 200 de teste pe ora.
Studii recente au identificat anticorpi specifici SARS-CoV-2 in saliva
Testarea salivei este o alternativii scalabila la testarea anticorpilor serici,
166
intrucat anticorpii a nti-SARS-C oV-2 din saliva ref1ecta conc entra tiile a cestora
din ser. Det ectarea anticorpil or specifici SARS-CoV-2, in specia l din saliva,
poate fi utila pentru supraveghere epiderniologica .
Dctectarea anti corpil or nu este sino nima cu proteqia si nu indica daca
persoana este sa u nu contagioasa.
Daca o persoana este a sirnptomatica in perioada de 90 de zile de dupa
recuperarea din COVID-l 9, nu se recomanda rete starea, avand in vedere
posibilitatea de persistenta a incarcaturii virale.
Daca o p ersoan ii dezvo lta sirnptorne n oi in perioada de 90 de zile dupa
recuperarea dupa COVID-19 �i nu se ide ntifica alt dia gnostic. atunci
reinfectarea poate fi luata in consid erare de ciitre un specialist in boli infect ioase
;;i re testarea p oate fi justificata.
Conform CDC: .,Testarea serologica per se nu trebuie utilizata pentru a
stabili prezenta sau a bsenta infeciiei sau reinfeqiei SARS-C oV-2."
Factori de gravitate
T este de l ab orator a soc iate cu evoluj:ia grava a pacientului includ:
- limfopenia , trombocitopenia
- nivel crescut al enzirnelor hepatice, lactat dehidrogenaza (LDH
) crescuta
- marke ri d e inf1a matie crescuti (CRP, feritina )
- citokine inflamatorii crescute (interleukina 6, TNF-alfa)
- D-climeri cu nivel crescut, tirnp de protrombina crescut
trop onina
crescuta
- creatininfosfokinaza (CPK) crescuta
- insuficienta renala a cuta.
Tabel 4. Managementul formelor moderate de COVID-19
Evaluarea initialii
• Pome include radiografie toracicii, ecografie sau CT;
• Efectuarea unei ECG dacii este indicat;
[ • Realzzarea unei hemoleucograme. profit metabolic, inclush
funcfia hepaticii '
I si renalii:
Markerii inflamatori (de e:xemplu: CRP, D-dimeri, feritina
, feritina, IL -6.
\
J: •
LDH) pot_fi valoro,,i din punct de vedere prognostic.
167
 Diagnostic diferential.
in funqie de manifestarile respiratorii sau extrapulmonare trebuie excluse
• Se recomanda o monitorizare a1enza a pacientilor simptomatici cu
numeroase afeqiuni: gripa, alte infeqii virale, pneumonii cu bacterii atipice fa.ctori de rise pentru boli severe, datorita riscului unei posibile
(Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Coxiella burnerii), bronhopneumonii, rapide;
tuberculoza. pneumonia cu Pneumocystis jirovecii $i alte infectii fungice la
• Nu sunt necesare teste de laborator speczfice daca pacientu! 1111 are
imunodeprimati.
patologii asociate,
• temperatura, puls, tensiunea aneriala, frecvenia cardiaca. SaO2
Evolutie
Pot prezenta o evolutie severa sau critica aproximatiY 20 % dintre • tratament simptomatic:
pacienti. Cei mai expu$i sunt viirstnicii, pacientii cu diabet zaharat, obezitate. • nu se administreaza antibiotice daca nu sunt criterii clinice
pentru
afeqiuni cardiovasculare, renale. respiratorii cronice �i neoplazicii. infectie bacteriana;
Rata de mortalitate in functie de p atologiile asociate • nu se administreaza corticotcrapie dacii. pacicntul nu
necesita 02
Evolutia nefavorabila a infectiei si decesul au fost sernnificativ crescute (situaiie in care este indicata spitalizarea);
de comorbiditati: boli cardiovasculare - hipertensiune (in jur de 10%), diabet • anticoagulantele sunt recomandate doar daca pacientul
este imobilizat
(7%), boli respiratorii sau cancer (dite 6%). Viirsta aYansata reprezinta un factor sau daca exista rise tromboembolic semnificativ;
major de rise- mortalitate de aprox. 15-20%. • pacientul va fi incurajat sa declare toti contaqii;
Sechele pe termen lung ale COVID-19 • Supraveghere atenta timp de 6-14 zile, mai ales la cei
65 ani cu
Aviind in vedcre cuno�tinrele existente despre S.A.RS-CoV-2. ar fi factori de rise cunoscuti;
rezonabil de avut in vedere urmatoarele aspecte clinice: • de avertizat pacientul asupra clementelor care indica agrava
rea formei
- Afectarea pulmonara, cardiovasculara �i ncurologica prezenta pe de boala: dificultati respiratorii; senzatia de lipsa de aer:
oboseala la eforturi
parcursul bolii acute trebuie unnarita in timp; minime.
- Dintre pacientii care se recupereaza dupa o infectie severa cu SARS­
CoV sau MERS-CoV. se constata afectarea capacitatii de difuzie a monoxidului Semne de alarma:
de carbon ;;i a capacitarii de efort in primele 6 !uni dupa externare; dupa 6 !uni, - FR>30/min: SaO2<94%: dispnee: FC>l20/min:
tulburarile caracteristice stresului posttraumatic (39%), depresia (33%) �i - extremitaii mannorate:
anxietatea (30%) pot fi prezente in proporj:ii considerabile. tulburari ale statusului mental; somnolenta: alterarea starii genera
le.
Dacii eel putiu uu c1ite1iu lie rnai sus esrc prezent
sc recomanda
Managementul non-terapeutic al formelor u�oare de COVID-19 spitalizarea
• Jzolarea cazurilor suspecte I con/innate pentn, a limita transmiterea
SARS-Ca V-2; izolarea poate avea lac acasa sau inrr-o unirate special Particularitati clinice la persoanele >80 ani:
desemnata, - altcrarea rapida a stii.rii generale:
• Utilizarea tratamentului simptomatic (de exemplu: anripiretice fn caz cii.deri/sincope repetate;
defebra, nutririe adecvata, hidratare optima); apariiia/agravarea tulburarilor cognitive;
• Educarea pacienrilor cu privire la semnele / simptomele posibilelor sindrom confuzional:

168 169
JIJO diluţie
„
(SF), apoi:
0J ml nediluat. ulterior 02 ml nediluat şi 0.5 ml nediluat
î
i
., în final - doze terapeutice intramuscular.
4. Guanidina hidroclorică,
5. Doze mari de penicilină sunt, in general, recomandate,
6. Alte antibiotice (cefalosporine, etc) dacă există complicaţii,
7. Debridarea plăgilor.
Noua antitoxină botulinum heptavalentă, introdusă în practică în 2013 în
SlJA :-a dovedit a fi foarte eficientă dacă s-a administrat precoce, în primele 2 zile
de la debut. Aceasta a permis scurtarea internării în TI, dar şi în secţie. Este foarte
important să se ridice suspiciunea de botulism la orice boală paralitică, astfel încât,
să se poată administra antitoxina înainte de confirmarea prin teste de laborator. . invaziv şi produce o neuraminidază care are capacitatea de a degrada gangliozidele
Dacă se suspectează botulismul alimentar atât clinicienii cât şi invesngatorn
din reţeaua de sănătate publică trebuie să se informeze asupra modului d_e
preparare/conservare (conservare prin afumare, marinare, îmbidonare, saramura,
fermentare) a alimentelor la domiciliu.
Sporii de C. botulinum nu sunt distruşi prin fierbere la l 00 C. . in
Toxina este termolabilă, deci, poate fi inactivată prin fierberea alimentelor
înainte de a fi consumate.
Mortalitatea este de 25-30%.
Bibliografie
5. Patricia A. Yu, Nea] H. Un, Barbara E. Mahon, Jeremy Sobel et al. Safety and
lmproved Clinica] Outcomes in Patients Treated With New Equme-Denv:d
Heptavalent Botulinum Antitoxin. Clinica! lnfectious Diseases 2018;66(S 1):SS 1-
64.
6. Botulism. ln: E. Pilly 27 edition. ALINEA Plus Ed. 2020 . producerea de toxini'i 5i faectnml IÎP ,inerenţă al colonizării. Dupi\ penotrnrcu în
7 Lionel A. Mandell, Richard Wunctennk. ln t1arnson Bol\ tnfeq10a~e:
HARRISON BOLI INFECŢIOASE s red. Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci
2020. Editura ALL.
8. Mandell, Douglas and Bennetf s Prînciples and Practice oflnfectious Diseases, ed. 7
9. Botulismul. în: Egidia Mift.ode. Boli infecţioase- curs. Ed Junimea 2008.
314
Cătălina Mihaela Luca
Holera este o infecţie acută care afectează întregul intestin subţire, cu
caracter endemo-epidemic, determinată de enterotoxina vibrionului holeric, A
fost descrisă pentru prima dată de Sydenham în 1817 şi se caracterizeaza clinic prin
diaree apoasă profuză, vărsături, crampe musculare, deshidratare masiva şi colaps.
Etiologie
V cholerae este un bacil aerob Gram negativ, mic (1.5-3 - 0.5 mm), curbat,
mobil, creşte foarte bine în mediul alcalin în prezenţa sărurilor biliare, nu este
în forma monosialosil, care este receptorul specific pentru toxina holerică.
Structura antigenică include:
- antigenul flagelar (H): antiserul preparat împotriva acestuia nu permite
diferenţierea vibrionului ce cauzează boala epidemică umană de vibrionii prezenţi
apă.
- antigene somatice (0) fac distincţia între V. cholerae Ogawa, lnaba şi
Hikojima, responsabile de epidemii.
În era modernă au fost 7 pandemii: ultima a început în 1961 în Indonezia,
fiind cu biotipul El Tor.
Patogenie
V cholerae pătrunde în tractul digestiv fie prin intermediul apei, fie cu
alimentele. Dacă supravieţuieşte pasajului gastric, microorganismul colonizează
intestinul subţire.
Factorii determinanţi pentru colonizare includ motilitatea, chemotaxia.
epiteliul intestinal este stimulată secreţia unei soluţii alcaline, bogată in bilă. care
constituie un mediu de creştere ideal pentru vibrion.
Manifestările ciinice ale holerei sunt datorate unei enterotoxine care
acţionează ca un factor iritativ asupra stomacului şi intestinuiui cu sechestrarea
fluidelor din circulaţia sanguină la nivelul capilarelor. Simultan, toxina stimulează
secreţia activă de cloruri în intestinul subţire şi creşte nivelul de AMP ciclic prin
creşterea activităţii adenil-ciclazei în mucoasa intestinală şi în alte ţesuturi care
posedă această enzimă.În plus, toxina holerică dezorganizează sistemele umorale şi
315
nervoase integrate care coordonează funcţiile intestinale normale. Mucusul este
eliminat în scaun conferindu-i aspectul de "spălărură de orez". Răspunsul precoce
la antigenul somatic după infecţia naturală este de clasă lgM.
Epidemiologie .
Holera se transmite prin ingestia de apă, produse marine, sau alte alunente
contaminate de excrementele persoanelor cu infecţie simptomatică sau
asimptomatică. . ~
Holera este endemică în regiuni din Asia, Orientul Mijlociu, Africa Coasta
Golfului din SUA În ariile endemice, izbucnirile survin. de regulă, in lunile
călduroase avînd incidenţă maximă la copii. În ariile nou infectate epidemiile
survin indiferent de anotimp. toate vârstele avmd receptivitate egală.
Persoanele purtătoare pot elimina vibrionii lungi perioade de timp, chiar ani
de zile. Biotipul El Tor este o variantă ce persistă mai mult şi produce mai frecvent
forme subclinice decât tulpinile clasice.
Manifestări clinice
Holera poate evolua ca o formă asimptomatică, ca o formă cu diaree medie
sau ca un sindrom tipic holeriform. Holera poate fi una din cele mai rapid fatale
boli cunoscute. O persoană anterior sănătoasă poate deveni hipotensivă într-o oră
de la debut şi poate deceda în 2-3 ore dacă nu s-a administrat tratament. Mai
frecvent, în 4-12 ore boala progresează de la primul scaun lichid la starea de şoc.
Incubaţia variază între 4 ore şi 7 zile (în medie 3 zile).
Perioada de stare
• Primele simptome sunt creşterea peristaltismului urmată rapid de emisia
de scaune nefetide, ce iau în scurt timp aspectul de "spălătură de orez". fara
tenesme. Toate semnele şi simptomele din holeră derivă din depleţia rapidă de apă
şi săruri din spaţiile intravascular şi extracelular ale organismului prin pierderile din
lumenul intestinal.
• Durerile abdominale sunt de mică intensitate; crampele musculare, starea
de anxietate. sete, slăbiciune sunt direct proporţionale cu rata pierderilor lichidiene.
Scaunele pot fi în număr de 20-50124 ore (pierderi lichidiene de 3-15 litri), ceea ce
determină apariţia semnelor de deshidratare: nas subţiat, mucoase şi piele uscate
("mâini de spălătoreasă"), abdomen excavat, voce şoptită (vox cholerica), crampe
musculare (muşchii se pot rupe datorită contracturilor intense produse de
dezechilibrele electrolitice de la nivelul plăcii motorii).
316
Semne clinice după gradul deshidratării: vezi capitolul BDA
Rar, ileusul poate surveni de la debutul bolii cu şoc şi deshidratare. în
:::i
absenţa diereei, mimînd o obstrucţie intestinală acută (situaţie cunoscută ca "holera
sicca''}
:i Alternrea conştientului este o manifestare constantă în holeră, dar, chiar şi
atunci cînd TA nu este detectabilă, pacientul poate fi trezit şi poate oferi informaţii
precise referitor la timp, loc şi persoană.
::i Manifestările hipokalemiei includ: ileusul intestinal, slăbiciune
musculară. arinnii cardiace. Acidoza poate evolua fatal. Insuficienţa renală este
asociată hidratării inadecvate şi este reversibilă şi rară dializă.
:::i Holera necomplicată este auto„[imitată. iar recuperarea se obţine în 3-6
zile.
La copii se constată mai frecvent: hipoglicemie, convulsii. febră şi alterarea
conştientului.
Diagnostic
Diagnosticul clinic se bazează pe următoarele elemente: debut brusc. scaune
apoase (cu aspect tipic). în absenţa febrei înalte şi a durerilor abdominale
importante.
Diagnostic de laborator
l. Examenul coprocitologic relevă un număr mic de leucocite şi rar, prezenţa
hematiilor.
2. O metodă rapidă şi specifică de recunoaştere a holerei este examenui
microscopic al materiilorfecale pe cmp întunecat. vibrionii Ol şi 0139 fiind uşor
de evidenţiat, sunt detectaţi in număr mare. avînd motilitate caracteristică ce
conferă aspectul de stele căzătoare.
3. Culturile se realizează direct din fecale sau din tampon rectal sau lichid de
vărsătură. Mediile de cultură selective includ tiosulfatul sau bilă, sare. agar. După
l 2 ore se cercetează coloniile cu seruri specifice.
4. Reactii serologice: anticorpii anti antigen somatic specific O pot
demonstraţi prin aglutinare directă; anticorpii apar după 4-6 zile de boală (titrul
semnificativ este de 1/640) şi scade după 2-3 luni, dar persistă la un nivel ridicat la
purtătorii cronici.
317
 Tratament Profilaxie
Pierderile de apă şi săruri trebuie înlocuite cât mai rapid, cu soluţii de
Precauţiile pentru zonele endemice includ: consumul de apă fiartă, evitarea
rehidratare adecvate.
consumului de legume nepreparate termic sau a peştelui/fructelor de mare
Faza de rehidratare: în maximum 4 ore trebuie administrată o cantitate de inadecvat preparate.
50-100 ml/kg/oră de Ringer la cei cu deshidratare severă. Vacinul oral inactivat determină o bună protecţie pe termen scurt şi se
F a:za de menţinere: începe când au dispărut semnele de deshidratare, iar rata administrează 2 doze la interval de 2 săptămâni, sau vaccinuri antiholerice orale cu
de eliminare a urinii este de peste 0,5 ml/kg/oră. Lichidele ce conţin glucoză şi tulpini vii atenuate la populaţia imundeprimată, mai ales în epidemii. Contacţii la
electroliţi sunt administrate oral, în cantitate de 500-1 OOO ml/oră lpentru înlocuirea domiciliu trebuie profilactizaţi cu tetraciclină 500 mg x 4/zi 8 doze (peste 7 ani).
pierderilor lichidiene în curs). Pacientul poate fi externat dacă: volumul uriDar este Nu se recomandă profilaxia în masă.
de peste 40 ml/oră, eliminarea prin scaun nu depăşeşte 400 ml/oră şi pacientul este
Bibliografie
capabil să ingere 600-800 ml/oră.

l. Davies HG, Bowman C, Luby SP. Cholera - management and prevention. J Infect
Tratamentul etiologic este acelaşi pentru V cholerae 01 şi 0139.
2017 Jun:74Suppl l:S66-S73. doi: I0.1016/S0l63-4453(!7)30194-9 PMID:
Antibioticele scurtează durnta diareei: 28646965.
► Doxiciclina - o singură doză de 300 mg este suficientă la adult 2. Igere BE. Okoh Al, Nwodo LlJ. A!ltibiotic Susceptibihty Testing (AST) Reports: A
► Tetraciclina: 500 mg la fiecar,e 6 ore timp de 3-5 zile (la cei peste 7 ani), Basis for Environmental/Epidemiological Surveillance and Infection Control
► Ampicilina: 250 mg fiecare 6 ore timp de 5 zile, cel mai sigur antibiotic Amongst Environmcntal Vibrio cholerae, Int J Environ Res Public Health. 2020
pentru gravide. Aug 6;17(16):5685. doi: 10.3390/ijerphl7165685 PMID: 32781601; PMCID:
PMC7460427.-
► Trimetoprim-sulfarnetoxazol: 5/25 mg/kg x 2 pentru tulpinile rezistente la
3. ln: E, Pilly 27 edition. ALINEA Plus Ed. 2020
tetraciclină sau ca alternativă a tratamentului cu tetraciclină la copii.
4. Holera. î'n: Egidia Miftode. Boli Infecţioase- curs. Ed Junimea 2008
► Fluoroquinolone: ciprofloxacina (lg doză unică sau 250 mg/zi 3 zile). S-
5. Lionel A Mandell, Richard Wunderink, În Harrison Boli infecţioase.
au izolat şi tulpini rezistente la ciprofloxacină.
HARRISON BOLI INFECŢIOASE s red. Dennis L Kasper, Anthony S. Fauci
► Azitromicină 2020. Editura ALL
► Furazolidon 6. Mande!L Douglas and Beilllett' s Principles and Practice of lnfectiou~ Discases, ed. Î
Se recomandă administarea concomitentă de glucoză pentru evitarea 7. Weil l\P-... Becker RL. Harris JB. Vibrio cholerae at the lntersection of Immunitv
hipoglicemiei (3-5 ml;kg de glucoză 25% în bolus apoi 10 mg/kg/oră de glucoză and the Microbiome. mSphere. 2019 Nov 27;4(6):e00597-19. doi:
10%) 10.1128/mSphere,00597-l 9. PMID: 3 I î76240; PMCID: PMC688 l 719.
8. \X/ei! AA, Ryun I:T, Cholcrn: recent upuatc,, Cw1Opin Infect Dis, 2011,
Evoluţie şi prognostic
Oct;31(5):455-46L doi: l0.1097/QCO.0000000000000474. PMID: 30048254.
Rata mortalităţii ajunge la > 50% în cazurile severe, netratate, dar poate fi
1% dacă administrarea fluidelor a fost promptă şi adecvată. M~ioritatea pacienţilor
se debarasează de V cholerae în 2 săptămâni, dar un procent scăzut devin purtători
biliari cronici.
Prognosticul este negativ la gravide (rata de deces a fătului ajunge la 50%) şi
ia vârstnici.

318
319
 Manifestări clinice
incubaţia este de 1-30 zile.
Egidia Mifwde, Tudoriţa Parângă Simptomele şi semnele sunt în funcţie de cantitatea de chisturi ingerată şi pot
fi clasificate astfel: -
Trichinella spirali.I· a fost observată pentru p1ima dară în cursul unei l. Manţfestări intestinale. În cursul primelor 7 zile: diaree. greţuri, dureri
necropsii, la începutul anilor 1800, iar până la începu!Ul secolului al XX -lea abdominale, stare de rău general, fenomene ce sugerează o toxiinfecţie alimentară.
trichineloza a fost recunoscută ca fiind o problemă de sănătate publică. Rar, diareea se poate prelungi (14 săptămâni).
11. Penetrarea musculară şi incapsuiarea larvelor (faza de invazie; (din a 2-a
Etiologie săptămână de boală) se manifestă prin:
Trichinella spiralis este un vierme rotund, mic (1,5-4 mm) şi alb. Din ► febră.
peretele intestinal, larveie se răspândesc în întreg organismal, fixîndu-se cu ► edem facial (periorbitar),
predilecţie în muşchii striaţi (diafragm, maseteri, limbă, muşchii globilor oculari) ► dureri musculare, tumefacţie şi slăbiciune; muşchii extraoculari sunt
şi, mai rar, în miocard şi în creier. prim~i afectaţi. urmaţi de cei ai obrazului, gâtului, flexorii membrelor şi muşchii
spatelm,

Ciclul de ,iaţă şi morfologie ► conjunctivită, hemoragii subconjunctivale,

La om, infecţia este iniţiată de ingestia de carne crudă sau insuficient ► prurit,

preparată termic (porc, cal, urs, sau alte mamifere carnivore sau omnivore) ce ► erupţie tegumentară - urticarie. foliculită. dennografism, peteşii şi erupţii
conţine larve viabile, infecţioase. maculopapulare similare celor din scarlatină, rujeolă, febră tifoidă sau sifilis
secundar.
Manifestări mai puţin frecvente:
Tabel 1. Trichine/la spiralis: stadiile ciclului de \iaţă
::J Miocardita - cea mai severă afectare, apare, de regulă. după a 3-a
Timp după Stadiile ciclului de viaţă
săptămână;
infectare
::J Afectarea SNC (10-20%): encefalita este rară. dar severă (mortalitate de
primele 2-4 ore Larvele închistate penetrează mucoasa intestinală
30 orc Viermii se maturează
50% fără tratament) şi se manifestă prin deficite motorii focale. surditate
Ziua a- 6-a Femelele depozitează larve/muşchi. debutul invaziei ::i Afectarea pulmonară: infiltrate pulmonare, reacţie pleurală.
Ziua a-JO-a Invazie musculară masivă 111. Swdiul de convalescenţă (după 2 luni): caracterizat prin dispariţia febrei
Ziua a-14-a Diminuarea depunerii de larve şi ameliorarea simptomelor musculare.
Ziua a-ll-a încapsularea larvelor
Ziua a-23-a Vierme adult ---eliberat în intestin Diagnostic de laborator
Luna 1 încapsuiare aproape completă A. Eozinofilia în sângele periferic (cel puţin 20%. şi. posibil până ]a 90%,l
Luna 3 Moartea viermilor adulţi este prezentă în cursul fazei de invazie musculară.
Luna6 Începe calcificarea chisturilor B. Leucocitoză
Luna 10 Calcificarea chisturiior este completă C. Hipoproteinemie
al 6-lea an Majoritatea larvelor sunt încă viabile în chisturile calcificate D. Hipokalemie
E. Creşterea creatinfosfok:inazeî
F. Creşteri uşoare ale alaninaminotransferazelor (ALAT)
320 321
 G. Creşterea troponinei în caz de miocardită) elecţie pentru faza viscerală a infecţiei.
H. Teste serologice:
Concomitent se poate administra prednison 40-60 mg po 7-14 zile; este
.. Testul imunoenzimatic (EIA) - este utilizat pentru screeningul de rutină,
indicat în cazule unei afecţiuni severe, caracterizată prin simptome de intensitate
Testele serologice nu sunt capabile să detecteze infecţia până în a 3-4-a crescută, febră prelungită sau febră recurentă, reacţie intensă de hipersensibilizare
săptămână de boală. şi în cazul afectării cardiace. pulmonare sau neurologice.
I. Biopsia musculară (gastrocnemian. deltoid şi biceps) - nu permite Profilaxie
evidenţierea de rezultate pozitive până în a 2 - 3 -a săptămână de la debutul bolii: Se recomandă consumarea de carne de porc bine preparată termic (parazitul
adesea rezultatele sunt fals negative. este distrus la peste 70° Congelarea nu elimină în totalitate riscul contaminării.
J, Larvele sau viermii adulţi sunt rar evidenţiaţi în cursul fazei intestinale
(diaree). Bibliografie
K. Examinarea cărnii suspecte poate releva prezenţa larvelor (procedură de
digestie artificială). L Diaz JH, Warren RJ. Oster MJ. The Disease Ecology, Epidemiology, Clinica!
Manifostations, and Management of Trichinellosis Link.ed to Consumption of
Diagnostic pozitiv Wild Animal Meat. Wilderness Environ Med. 2020 Jun:31(2):235-244. doi:
L Istoricul poate sugera o posibilă trichineloză (consumul de carne crudă l0,J0J6/j.wem.20]9 12.003. Epub 2020 Mar 10. PMID 32169338.
infestată/netestată). 2. Lionel A Mandell, Richard Wunderink. În Harrison - Bol.i infecţioase.
II. Eozinofilia HARRISON BOLI INFECŢIOASE s red. Dennis L Kaspcr. Anthony S. Fauci
2020. Editura ALL
IIL Teste serologice pozitive
3. Mandell, Douglas and Bennett's Princip!es and Practice of Infectious Diseases,
Diagnostic diferenţial ed.7
În cursul fa zei intestinale:
4. Rostami A Gamble HR. Dupouy-Camet J, Khazan H, Bruschi F. Meat sources of
► Gastroenterita virală, ► Reumatismul articular
infection for outbreaks of human trichinellosis. Food Microbi ol. 2017 Jun;64:65-
► Toxiinfecţia alimentară ► Tripanosomiaza. 7l. doi: 10.l Ol 6/j.fm.2016.12.012. Epub 2016 Dec 22. PMID: 28213036.
În cursul fazei viscerale. ► Afectarea neurologică poate mima: 5. Trichinellose In: E. Pilly 27 edition. ALINEA Plus Ed. 2020
► Febra tifoidă polinevrita, poliomielita, miastenia 6. Trichineloza În: Egidia Miftode. Boli Infecţioase- curs. Ed Junimea 2008.
► Dennatomiozita, gravis. meningita, encefalita virală.
► Boala serului, ► Afectarea cardiacă poate mima:
► Poharterita nodoasă, miocardita virală sau bacteriană.
► Celulita periorbitară, edemul endocardita, cardiomiopatia ischemică.
angiun~uruLil'.

Tratament
Repaus la pat în formele medii şi severe.
Dietă bogată în calorii şi glucide cu supliment de vitamine.
Albendazol: 400 mg po x 2 ;zi, 14 zile, cu atît mai eficient cu cât se
administrează mai precoce (până la 3 săptămâni după contaminare).
Mebendazol: 5mg /kg po în 2 prize. 10-14 zile. Reprezintă medicaţia de

322 323
 HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ A
Cătălina Mihaela Luca
T errnenul de hepatită virală este rezervat în general, virusurilor
hepatotropice specifice care cauzează infecţia primară şi inflamaţia ficatului. Până Etiologie
în prezent au fost identificate cel puţin 8 virusuri hepatitice, toate în cursul ultimilor Virusul hepatitei A (VHA) este un virus AR...N, cu genom monocatenar. care
30 de ani: virusul hepatitei A (VHA), virusul hepatitei B (VHB) - descoperit în determină o infeeţie autolimitantă asociată unei inflamaţii hepatice acute.
1973, virusul hepatitei C (VHC) - 1989, virusul hepatitei D (VHD) 1977. şi Fiind un virus cu transmitere enterală, prezintă o replicare iniţială în
virusul hepatitei E (VHE)- 1983. hepatocite, după care este secretat în canaliculii biliari, iar de aici în tractul
intestinal. Absenţa învelişului lipidic este un factor important pentru virusurile cu
Tabel 1. Caracteristicile virusurilor hepatitice transmitere fecal orală (VHA şi VHE). acestea nefiind inactivate de bilă.
i A B ! C D VHA este clasificat ca fiind unicul membru.al genului Hepatovirns, familia
i
'
ARN Picornaviridae. Virionul VHA, analizat prin microscopie electronică. este 0
I
I

iTip de virus ARN ADN ARN I AR¾'

particulă rotunaă, relativ netedă, cu diametrul de 27-30 nm genomul avînd 0
11 I I
defectiv I
11
I \ Parenterală Parenterală/ Parenterală/ I lungime de 7 .5 kb. Tulpinile virale VHA au doar un singur serotip, de aceea.
IContaminare Enterală I
I
enterală
infecţia cu oricare tulpină conferă protecţie faţă de toate celelalte. Replicarea VHA
/sexuală sexuală sexuală
li ! J

pe culturi celulare poate fi detectată numai prin tehnici imunologice. sau prin
incubaţie (zile). II 15-45 I
I
I
30-180 30-100 45-180 I 10-40
metode de hibridizare a acidului nucleic .
1
% forme <20%-copil I
1
I >75% -adult
10-25% 5-10% Ne
II Ne
\ simptomatice I Epidemiologie
i I

/ Hep.fulminantă / <l/100000 >l/1000 i 1/10000 1/10

1/5 în Virusul hepatitei A poate supravieţui perioade îndelungate în mediul
I sarcină
înconjurător, contaminarea apei sau a alimentelor fiind sursa principală a
I
10%-adult I izbucnirilor epidemice. Transmiterea VHA se poate produce şi prin produse de
Cronicizare nu >70% 80% nu
i 90% -nn i sânge, dar situaţia aceasta este rar întâlnită. În funcţie de nivelul de endemicitate al
N c=necunoscut infecţiei cu VHA, zonele geografice pot fi clasificate ca fiind cu endemicitate
înaltă, intermediară şi scăzută. Nivelul endemicităţii se corelează cu condiţiile de
igienă şi sanitare din fiecare zonă geografică (Tabel 1)

Tabel 1. Caracteristicile epidemiologice ale infecţiei cu virusul hepatitei A

li
; Zone de I
Vârsta frecvent afectată
: en dem1c1
. ·tate Izbucniri epidemice

I: !naltă
, II <5 ani Rare
j/ Intermediară i 5-15ani Frecvente: rfu.-pândite în comunitate
i

I Scăzută >20 ani Ocazional: centre de ocrotire. în

comunitate
I:
324 325
 \f
I
!

Manifestări clinice
Fiziopatologia infecţiei cu VHA
Deşi la primate infecţia cu VHA se produce fie pe cale orală, fie Incubaţia este de 2-6 săptămâni

intravenoasă, de regulă, hepatita cu virus A survine in cazul expunerii persoanelor Perioada preicterică (prodromală) are o durată de 1-2 săptămâni. fiind
la VHA atât printr-un contact direct cu un individ infectat, cât şi în urma ingestiei caracterizată prin următoarele sindroame:
► Sindromul digesti.-: frecvent întălnit (70-90%). se manifestă prin:
de alimente sau apă contaminate.
VHA se replică în cea mai mare măsură în hepatocite, dar, există date care anorexie, greţuri, vărsături. dureri intermitente în hipocondrul drept şi epigastru,
indică şi existenţa unei replicări in celulele epiteliului intestinal. Secreţia virusului balonări abdominale, dezgust pentru fumat, diaree (întălnită la copii - în 20% din

în bilă este urmată de eliminarea unor mari cantităţi de virus în materiile fecale ( 10° cazuri):
particule/gram). Cantităţi mari de virus. circulă în sânge timp de 2-3 săptămâni, şi. ► Sindromul neuropsihic: astenie marcată, cefalee, vert~i, irascibilitate;

concomitent. poate fi găsit în salivă. La persoanele care dezvoltă boala clinic ► Sindromul pseudogripal: febră, cefalee, mialgii. catar respirator:

aparentă, excreţia unor cantităţi importante de virus in materiile fecale incepe cu 2- ► Sindromul pseudoreumatismal: constă în artralgii care afectează

3 săptămâni anterior debutului şi poate continua timp de câteva săptămâni după articulaţiile mari şi care cedează odată cu instalarea icterului:

► Sindromul ernptiv: erupţii de tip urticarian, rujeoliform, scarlatiniform,

instalarea icterului (dar la titruri scăzute).
sau purpunc:
► Alte tipuri de debut: pseudomeningean, cu prurit, tip abdomen acut sau
Răspunsul imun celular
Virusul hepatitei A nu este citopatic in vivo, iar hepatita A este o boală direct cu icter.
mediată imunopatologie. Limfocitele T citotoxice sunt capabile să lizeze celulele Perioada icterică (de stare).
infectate cu VHA În plus, celulele T specifice - virale produc interferon-gama. • Icterul sclero-tegumentar, precedat de urini hipercrome, se extinde de la
care. împreună cu alte citokine, sunt capabile să recruteze alte celule inflamatorii. mucoase la tegumente în l-3 zile. Odată cu apariţia icterului fenomenele digestive
mai puţin specifice. responsabile de o accentuare a leziunilor hepatice. regresează progresiv.

Mecanismele prin care infecţia este eliminată sunt incomplet definite, acestea • Icterul durează 7-17 zile la copii şi l 0-28 zile la adulţi, fiind însoţit uneori
constînd probabil in neutralizarea infecţiei mediată de anticorpi, inhibarea replicării de prurit.
virale mediată de interferon şi apoptoza celulară indusă de limfocitele T-citotoxice. • Icterul se asociază cu urini hipercrome şi scaune decolorate.
• La examenul fizic se constată hepatomegalie de consistenţă normală sau
Răspunsul imun umoral discret crescută, sensibilă la palpare sau spontan. Revenirea la normal a
în cursul stadiilor tardive ale infecţiei, există un important răspuns dimensiunilor ficatului se face, în medie, în 4 săptămâni.
umoral, anticorpii fiind direcţionaţi împotriva epitopilor conformaţionali sau a • Splenomegalia este prezentă la aproximativ o treime din cazuri, iar
capsidei virale. Anticorpii ~Pric-i rn~utnilizanti protejează împotriva reinfecţiei cu udcnomcguliu c:stc inconc,tantă..

VHA, în timp ce imunitatea mediatii celular pare a fi implicată în clerence-ul

viral odată ce infecţia s-a produs. Anticorpii apar odată cu debutul simptomelor
şi sunt reprezentaţi de IgM, IgG şJ lgA. Anticorpii IgM şi IgG sunt
neutralizanţi; răspunsul în IgG este durabil şi conferă protecţie împotriva
reinfecţiei: totuşi, nivelul acestora poate să scadă la valori nedetectabile după
zeci de ani de la infecţie. Anticorpii secretori joacă un rol neglijabil in protecţia
împotriva hepatitei A.
Evoluţie
Intensificarea icterului până la momentul de apogeu se realizează in decurs
de o săptămână, se menţine constant timp de aproximativ 1O zile şi dispare. de
regulă, dup:l 3 săptămâni. Severitatea simptomelor asociate infecţiei cu VHA este
strâns corelată cu vărsta, Astfel, infecţia acută, simptomatică, icterică se întâlneşte
cel mai adesea la adulţi şi la adolescenţii cu vârsta peste 16 ani, în timp ce copiii

326 327
sub 2 ani se prezintă foarte rar cu o hepatită manifestă clinic. Perioada de Diagnostic
convalescenţă este prelungită, recuperarea fiind lentă. Boala nu progresează spre un Dia!,.'llOsticul clinic este sugerat de:
stadiu cronic.
• Vârsta pacientului (copii, adolescenţii şi adulţii tineri),
• ]\;oţiunea de contact sau provenienţa din focar,
Forme clinice • Debutul digestiv.
Hepatite anicterice - întâlnite în 95-98% din cazuri. • Aspectul benign al bolii.
În funcţie de intensitatea fenomenelor clinice şi mai ales a ictemiui se descriu
următoarele forme: uşoare, medii şi severe (tabel 2). Diagnostic de laborator
I. Teste funcţionale hepatice
Tabel 2. Forme clinice în funcţie de intensitatea icterului 1. Teste de citoliză:
Bilirubinemia (mg/dl) Alaninaminotransferaza (ALT). enzimă cu o mare specificitate pentru
l
i afectarea hepatică, prezintă creşteri de 20-50 ori valoarea normală. Încep să crească
I Forme clinice Adult Copil
i

! Uşoare <5 I <3 i în faza prodromală, precedînd debutul icterului. Scăderea treptată se ~sociază cu
I
Medii 5-15 I 3-8 I ameliorarea clinică, în timp ce scăderea bruscă caracterizează deteriorarea stării
i
i
!
i Severe >15 i >8 clinice.
I
Creşteri ale ALT pot fi întâlnite în următoarele situaţii:
Modalităţile evolutive mai rar întâlnite sunt: • Alte infecţii care implică ficatul (mononucleoza infecţioasă, tuberculoza
Hepatita fulminantă - este întîlnită în proporţie de l/100000 din cazurile de etc)
infecţie cu VHA Au risc crescut de a dezvolta această entitate clinică devastatoare • Toxice şi medicamente (creşteri moderate ale ALT)
persoanele cu vârsta de peste 50 de ani. " Boli cronice ale parenchimului
Hepatita colestatică se caracterizează prin persistenţa icterului asociat cu • Tumori
prurit, anorexie şi scădere în greutate. Recuperarea poate dura săptămâni sau luni. • Reducerea perfuziei hepatice (insuficienţa cardiacă congestivă, pierderi
Recăderea hepatitei A se caracterizează printr-o creştere secundară a lichidiene prin diaree şi vărsături).
enzimelor hepatice, prin persistenţa lgM anti VHA şi, posibil, printr-o viremie 2. Teste de insuficienţă hepatoceluiară
recurentă şi eltminarea virusului prin materiile fecale. Recăderile se produc, de Timpul de protrombină (! 0-12 secunde) - poate fi prelungit datorită
regulă, la 1-3 luni de la recuperarea aparentă după o hepatită acută A. Patogeneza absorbţiei reduse a vitaminei liposolubile K - rezultat al colestazeî sau al reducerii
recăderilor hepatitei A este necunoscută, dar, ar putea fi implicată scăpare
o a sintezei de protrombină şi a altor factori ce contribuie la timpul de protrombină
virusului de sub supravegherea meca11bmdv1 i111w1c. Indicele Quick 11cndc puţin Îll fvum, vui~lluita (50-80%), valoarea sub 30'i"o fnnd
întâinită în forma fulminantă
Complicaţii
Albumina serică - este normală sau puţin scăzută în infecţia cu VHA. Durata
• Complicaţii hematologice: anemie şi trombocitopenie moderată. de semiviaţă a albuminei în circulaţie este de aproximati\ 3 săptămâni. deci.
• Rar întâlnite: anemia hemolitică, anemia aplastică, pancreatita acută, concentraţia sa este insensibilă la modificările pe termen scurt ale ratei de sinteză.
tulburările funcţionale (diskinezia biliară. vertj în ortostatism) şi Proalbumina serică - (valori nom1ale 0,25-0,30 g;1), scade progresiv din
suprainfecţiile bacteriene (în formele colestarice). pri.1na zi de icter. apoi revine treptat la valori normale în 4 săptămâni.

328
329
 3. Teste de retenţie biliară (colestază)
Bilirubina neconjugată şi conjugată cresc datorită afectării captării de către
hepatocite, afectării conjugării şi excreţiei biliare a bilirubinei conjugate.
Bilirubina apare în urină în faza prodromală şi scade progresiv în
convalescenţă.
Urobilinogenul urinar - normal numai urme, este crescut când producerea
bilirubinei este crescută. Capacitatea de a reexcreta urobilinogenul este mai
mică decât cea de excreţie a bilirubinei; o creştere a urobilinogenuim urinar,
este, deci, un indicator mai sensibi 1 al scăderii incipiente a funcţiei hepatice
decât bilirubina serică.
Fosfataza alcalină - (40-120 Ul! la adult, 40-400 U/1 la copii). Creşterea FA
serice este un indicator sensibil de colestază atât intra cât şi extrahepatică, de orice
cauză.
Gama Glutamil-transpeptidaza (3-59 U/1). Creşteri ale acestei enzime sunt
întâlnite în diferite boli hepatice, obstrucţii ale tractului biliar, în situaţia unui abuz
de medicamente sau de alcool.
4. Teste de inflamaţie (disproteinemie). lmunoglobulinele de tip M
evoluează paralel cu necroza hepatică.
II. Examene de laborator specifice
Anticorpii IgM anti VHA - certifică diagnosticul de hepatită acută. Vârful
titrului IgM anti VHA este atins în faza acută a bolii sau în faza precoce a
convalescenţei după care scade. Aceşti anticorpi pot persista >6 luni la> 25% din
pacienţi. Anticorpii VHA-IgG antiVPO, VP! şI VP3 sunt responsabili de
imunitatea pe termen lung.
În caz de excreţie prelungită fecală de VHA-R."i\JA se poate utiliza ca metodă
de detecţie RT-PCR Diagnosticul direct prin izolarea virusului şi a materialului
genetic viral rămâne de domeniul cercetării.
Diagnostic diferenţial
În perioada prodromală VHA trebuie diferenţiată de: gastrita acută.
toxiinfecţiile alimentare, colecistita, pancreatita, apendicita acută,
respiratorii, afecţiuni eruptive, RAA, ne,Toza astenică, meningite virale.
În perioada de stare se impune diferenţierea VHA de falsele ictere produse
de atebrină, acid picric, carotinemie, de paloarea (galben-pai) din cancer, de
paloarea (galben ca ceara) din anemia pernicioasă. precum şi de icterele de altă
etiologie:
330
r
·.
I
Ictere hepatice
1. Hepatite virale secundare
a. Virusul Epsiein-Ban. Mononucleoza infecţioasă se caracterizează prin
angină, febră prelungită, adenopatii, sindrom mononucleozic, creşteri moderate ale
ALT, dar sunt prezenţi IgM anti VEB, iar testul Paul Bunnel este pozitiv.
b. Citomegalovirusul (CMV). La nou născut infecţia se manifestă prin icter,
purpură trombocitopenică, anemie hemolitică, leziuni cerebrale. La adulţi,
majoritatea infecţiilor evoluează asimptomatic, dar cu prezenţa sindromului
mononucleozic. Diagnosticul se bazează pe detectarea IgM anti CMV in cazul
infecţiei primare şi a IgG anti CMV în situaţia reactivării.
c. HIV - sindromul mononucleozic şi cel citolitic sunt prezente precoce,
testele serologice fiind pozitive după 1-1 Osăptămâni de la boala acută.
d. Virusurile herpes simplo: 1 şi 2 - hepatita acută survine atât în cursul
infecţiei primare, cât şi în situaţia reactivării mai ales la persoanele
imunodeprimate. Icterul nu este o manifestare comună a hepatitei herpetice.
Diagnosticul serologic şi puncţia biopsie hepatică tranşează diagnosticul.
e. Virusurile Coxsackie şi ECHO - pot produce o hepatită care se însoţeşte
de alte manifestări clinice cum ar fi exantemul, paraliziile. etc. Diagnosticul de
laborator se bazează pe detectarea anticorpilor de tip IgM.
f SARS-Cov-2 - determină 2 tipuri de afectare hepatică (14-76% dintre
pacienţii cu COVID-19):
· Tipul I : afectare hepatică uşoară: reacţie nespecifică la inflamaţia
generală:
- Tipul 2: afectare hepatică propriu-zisă I leziune hepatică (ALT 2 3 x
val.N, Bil 2 2 x vaLN).
g Virusul varicelo-zosterian - atingerea hepatică în varicelă este mai
frecvent asimptomatică. sau poate fi întâlnită în cadrul afectării multisistemice.
h. Virusul rubeolic. În cazul rubeolei congenitale pot fi întâlnite: hepato-
splenomegalia. hepatita neonatală cu cP111lfc gig,mte, ,itrezia biliar:l. Icterul şi
citoliza pot persista până la 2 luni.
1. Virusul rujeolic. Afectarea hepatică este frecventâ. dar asimptomatică.
viroze j. Virusurile febrei galbene, Marburg şi Ebola - determină afecţiuni severe,
in cadrul cărora hepatita se însoţeşte de insuficienţă renală, erupţii, tendinţă la
sângerări, miocardită, fenomene digestive şi nervoase.
k. Adenovirusurile - rar determină afectare hepatică.
l. SARS-CoV-2
m. Arbovirusuri.
331
 ► Hipoglicemiante: glibenclamid. to!butamid
2. Hepatite bacteriene
Determină colestază următoarele
droguri: acidul fusidic. rifampicina.
Tabel 3. Etiologia bacteriană a hepatitelor eritrornicina, ketoconazolul, contraceptivele orale. sărurile de aur, fenilbutazona.
• granulia TBC, hipoglicemiantele, nifedipina, vcrapamilul. bcnzodiazepincle, antidepresivele
• leptospiroza.
• infecţii sistemice cu micobacterii triciclice.
febra tifoidă. salmoneloze
atipice. 5. Ciroza - alcoolică, postnccrotică, biliară, din hemocromatoză. boala
sistemice.
sepsis cu BGN. coci Gram • bruceloza. Wilson, deficienţa de alfa 1 - antitripsină
pozitiv. Eh'1aerobi. • sifilisul secundar sau cel 6. Hepatopatii infdtrative: amiloidoze, limfoame. lipoidoze.
• Lisxeria monocytogenes, congenital. granulomatoze (sarcoidoza, tuberculoza), glicogenoze.
• pneumonii bacteriene 7. Mase tu.morale: hepatom. tumon metastatice. abcese
amoebian), chisturi.
3 Hepatite produse de paraziţi. Lambliaza, malaria, arnoebiaza ( abcesul
hepatic amoebian sau hepatita difuză), toxoplasmoza, hidatidoza, schistosomiaza, Ictere obstructive:
strongiloidoza şi fascioloza hepatică sunt boli parazitare care pot evolua cu afectare 1. Obstrucţie biliară extrahepatică: calculi (litiaza biliară. coledociană.

hepatică. sindromul Mirizzi-de migrare intrahepatică a calculilor din coledoc), tumori (ale
veziculei biliare, ale căilor biliare şi cancerul de cap de pancreas). ascarizi, stricturi
4. Hepatite medicamentoase (postinflamatorii, postoperatorii), torsiuni ale veziculei biliare;
Afectarea hepatică poate fi produsă prin două mecanisme: 2. Colangită septică, colangită sclerozantă primară. toxică, medicamentoasă:
+ După O supradoză a unui hepatotoxic "dependent de doză" (paracetamol. 3. Anomalii ale căilor biliare la nou-născuţi: atrezie, dilataţie chistică:
salicilaţi. tetraciclină, azathioprină, metotrexat - când capacitatea de detoxifiere este
depăşită. Ictere prehepatice
♦ Cu doze terapeutice ale unor medicamente: izoniazidă, clorpromazină, 1. Hemolitice: sferocitoză ereditară, enzimopatii eritrocitare (deficit de

halotan, metil-dopa. glucoză 6-fosfat-dehidrogenază), hemoglobinopatii (siclcmia), sepsis bacili

Medicamentele cu potenţial hepatotoxic sunt gram-negatiY. streptococ, stafilococ), tuberculoză.. sifilis. malarie. infarcte
► Antimicrobiene: eritromicina, izoniazida, rifampicina. pirazinamida. puimonare, în caz de izoimunizarc. Icterul hemolitic se caracterizează prin anemie,
tetraciclina, sulfonamide, nitrofurantoin. reticulocitoză şi creşterea urobilinogenului fecal.
► Anticonvulsivante şi antispastice: carbamazepină. fenobarbital. fenitoin, 2. Disenzimatice ereditare:
" Sinclmmnl Gilbert - se caracterizează prin producţie inudccvutu de
acid valproic.
► Antimetaboliţi:
azathioprina, metotrexat etc bilirubină conjugată datorită deficitului de transport. Intensitatea icterului creşte
► Analgezice şi antireumatice: săruri de aur, indometacin, paracetamol. după eforturi intense, posturi prelungite, intervenţii chirurgicale. infecţii, ingestie de
fenilbutazonă. etc alcool.
► Tranchilizante şi antidepresive: benzodiazepine, antidepresive triciclice, " Sindromul Crigler-Najjar. Tipul I, forma severă, se datorează absenţei

fenotiazine bi!irubin-glucuronil transferazci. iar tipul II-compatibil cu viaţa- se datorează

► Anestezice: halotan. deficitului parţial de bilirubin-glucuronil transferază. Atât sindromul Criglcr-Najjar,
► Antitiroidiene: propiltiouracil cât şi Gilbert evoluează cu hiperbilirubinemie neconjugată.
► Droguri cardiovasculare: amiodaronă. hidralazină, verapamil, nifedipină

332 333
 • Sindromul Dubin-Johnson este o afecţiune rară, autosomală, benignă.
avînd drept cauză inabilitatea de a excreta bilirubina în bilă.
• Sindromul Rotor este similar sindromului Dubiu-Johnson şi constă în
fluctuaţii cronice ale bilirubinei co11jugate în relaţie cu alterarea capacităţii de
stocare a ficatului.
3. Colestaza recurentă benignă familială este o afecţiune benignă
caracterizată prin atacuri recurente de prurit şi icter.
4. Eritropoieză ineficientă: talasemie. anemie pernicioasă.. porfirie
congenitală eritropoetică.
Icterul de sarcină
1. Colestaza recurentă din sarcină - cu icter moderat şi prurit intens.
2. Colestaza intrahepatică din sarcină. Colestaza apare în cursul sarcinii şi se
remite spontan după naştere (în maxin:mm 2 săptămâni).
3. Degenerescenţa grasă acută a ficatului în sarcină se dezvoltă între
săptămânile 35-40 ale sarcinii, fiind asociată frecvent toxemiei, dar poate apare şi
la 30 săptămâni după naştere. Exammul anatomo-patologic decelează modificări
accentuate de încărcare grasă microveziculară. Ficatul mamei revine la normal
după naştere.
4. Pre-eclampsia - diagnosticul se stabileşte
prin decelarea unor valori
moderate ale bilirubinei serice şi ALAT. Afectarea hepatică severă este rară şi ia
forma infarctelor hepatice, hematoamelor şi rupturilor hepatice.
5. Sindromul HELLP - este o variantă a eclampsiei ce constă în hemoliză.
citoliză, trombocitopenie.
şezîndă scade fluxul sanguin hepatic cu 40-50%) şi evitarea efortului intelectual şi
a traumelor emoţionale. În convalescenţă reluarea activităţii se va face gradat.
Dieta este largă, echilibrată în principii alimentare şi trebuie să asigure 2000-3000
calorii ÎZi. În faza digestivă acută se recomandă fructe (cu excepţia: căpşuni, nuci
verzi, alune, etc) sub formă proaspătă, compoturi sau sucuri, legume (cu excepţia:
conopidă, castraveţi, varză, vinete), paste făinoase, iaurt, lapte. După 2-3 zile se
adaugă brâ11za de vaci şi uleiul crud.
Când icterul începe să regreseze se poate introduce în alimentaţie carnea de
pasăre, vită, peşte (grătar sau fiartă). După dispariţia icterului se pot introduce ouăle
şi smântâna. Timp de 6 luni de la debutul hepatitei se contraindică consumul de
6rrăsimi priijite, conservele, sosurile şi alcoolul.
Tratament simptomatic
Combaterea vărsăturilor, administrarea de soluţii perfuzabile de glucoză JO%
la cei cu intoleranţă alimentară, vitamine. Pacientul va fi urmărit clinic şi biologic
după externarea din spital, la o lună, la 3 luni şi la 6 luni. ~
Proftlaxia. Măsurile igieno-dietetice rămân pe primul plan, dar, profilaxia se
poate realiza cu vaccin anti virus hepatitic A (sub formă de monovaccin sau de
vaccin combinat cu cel anti virus hepatitic B- Twinrix)- 2 doze la interval de 6-12
luni.

Mortalitate:
OMS a estimat că în 2016, 7136 persoane au decedat datorită hepatitei A în
întrcugu lume, ceeo ce reprezintă 0,5% rată de mortA1it'1tP în hPpAtirn A

Tratament
Regim igieno-dietetic
Scopul tratamentului este menţinerea confortului digestiv şi a echilibrului
nutriţional şi nu este la fel de restrictiv faţă de deceniile anterioare.
Se recomandă izolarea în spital a pacienţilor până la dispariţia icterului şi
scăderea transaminazelor (aprox. 100 Ul/l - aproximativ 2-3 săptămâni). Pe toată

perioada de hepatocitoliză şi sindrom icteric se recomandă repaus la pat (poziţia

334 335
 Modalităţi de transmitere
HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ B "' Transmiterea parenterală. Sursa de infecţie este reprezentată de:
Egidia Miftode, Năstase Eduard sănge şi produsele de sânge, ace contaminate, echipament dentar sau alte
echipamente medicale. Infecţia poate fi tnmsmisă în cursul efectuării de tatuaje.
Virusul hepatitei B, (AgHBs descoperit in 1966) afectează în prezent 300 manopere dentare, prin penetrarea pielii sau mucoaselor cu un obiect contamin.at
milioane de persoane în întreaga lume, 2 miliarde avind markeri serologici ce Datorită unui titru infecţios foarte mare, de > 10 8 /ml de ser, VHB poate fi transmis
indică trecerea prin boală. chiar şi prin intermediul unor cantităţi foarte mici de ser sau a altor fluide biologice
Anual, hepatita acută şi cea cronică cu virus B sunt răspunzatoare de un (salivă. spermă, secreţii vaginale) care pot conţine un titru VHB m1L Rata
milion de decese, ceea ce face ca VHB să fie considerată una dintre cauzele majore de transmitere prin ace infectate este de 7-30%.
de morbiditate şi mortalitate. reprezentînd o importantă problemă de sănătate • Transmiterea orizontală - se realizează şi prin intermediul unor mici
publică. cantităţi de sânge la nivelul soluţiilor minime de continuitate (leziuni de impetigo.
Termenul de hepatită Ba fost introdus de MacCallum în 1947 şi adoptat de scabie, eczeme. etc).
Organizaţia Mondială a Sănătăţii în 1973. O nouă eră în istoria hepatitelor virale a • Transmiterea perinatală.
început o dată cu descoperirea antigenului Australia, denumit ulterior antigenul de Riscul transmiterii variază în funcţie de markerii serologici de infectivitate şi
suprafaţă al hepatitei B (AgHBs), de către Blumberg, în 1965. de momentul debutului bolii în cursul sarcinii:
Perioada care a urmat s-a caracterizat printr-o explozie de informaţii vizînd 1. mamele cu AgHBs-prezent. cu un test de hibridizare a ADN VHB
virusul hepatitei B (VHB): dezvoltarea testelor serologice şi moleculare. nu transmit VHB la nou născut;
înţelegerea mecanismelor fiziopatologice şi a istoriei naturale a infecţiei VHB, 2. mamele cu AgHBs şi AgHBe prezent transmit virusul nou născuţilor în
introducerea unor terapii antivirale, şi, cel mai important moment introducerea proporţie de 80-90%; 90% din aceşti copii devin purtători cronici;
vaccinurilor recombinante pentru profilaxia V1-IB. 3. dacă AgHBs este prezent, iar AgHBe absent. rata transmiterii infeeţiei la
nou născut este de <25%:
Epidemiologie 4. prezenţa doar a antiHBe este unnată de infeeţia nou născutului în
În funcţie de prevalenţa (antiHBc) şi incidenţa (AgHBs) infecţiei cu VHB se aproximativ 12% din cazuri.
poate face o clasificare a ariilor de endemicitate (tabel 2) în arii cu endemicitate " Transmiterea sexuală - riscul transmiterii creşte în situatia unui număr
crescută, medie şi joasă. mare de parteneri sau a prezenţei unor afecţiuni cu transmitere sex~lă. S-a estimat
că 16-40% din partenerii sexuali ai persoanelor infectate cu VHB se pot infecta !a
Tabel 1. Clasificarea ariilor de endemicitate pentru VHB. rândul lor.
1
1.

Endemicitate
I Prevalenţă lncidenţâ J
· Zone geografice
1

1 (anti HBc) (AgHBs) Caracteristici virusologice

li Crescută >50% >JO% ! - Asia S-E Africa sub-Sahariană. V:HB apartine unei familii de virnsuri înrudite, denumite hepadnaviridae.
Bazinul Amazonian virusuri întâlnite atât la păsări. cât şi la mamifere.
! Medie 20-55% 2-7% - Europa E.S. Asia centrală, America
i Toate hepadnvirusurile sunt hepatorrope detenninind o infecţie persistentă şi.
!
s frecvent, şi carcinom hepatocelular.
l Joasă i <20% <!% - Europa N, America N. Australia.
Virionu! (sau particula Dane), este o structură sferică, de 42 nm.
Aceasta prezintă:

336 337
 - un înveliş viral (AgHBs). de natură glicoproteică; materialul de înveliş, AgHBe negativ);
sub fonnă cilmdrică sau sferică, se găseşte în exces în circulaţie. Acesta conţine Mutante selectate sub presiunea terapiei antivirale (ale genelor P):
trei proteine distincte: S, preS l si preS2, ultimele două reprezentînd cele mai - mutante rezistente la lamivudină (YMDD),
- mutante rezistente la adefovir.
imunogenice structuri ale AgHBs.
- o nucleocapsidă care conţine antigenul central (core) (AgHBc), din care Detenninanţii antigenici specifici: a (comun tuturor AgHBs ). d, v w. şi r au
importanţă pentru stabilirea celor 4 serotipuri: adw, ayw. adr, ayr.
se desprinde antigenul HBe (AgHBe) şi
- un genom viral care este un lanţ circular de ADN, dublu catenar.
constituit din 3200 nucleotide perechi dispuse în patru gene: Patogenie
Există două mecanisme implicate în patogenia infecţiei cu VHB:
✓ S, pentru structurile de înveliş;
,/ C, pentru proteinele core; 1. Mecanismul imun:
✓ X, codifică două proteine care au rol de transactivatori transcripţionali, ce A. Hepatocitoliza mediată de LT citotoxice
accentueaza replicarea virală. Aceste proteine sunt implicate şi in dezvoltarea Eliminarea celulelor infectate cu VHB în cursul hepatitei acute are la bază
răspunsul imun mediat celular care implică în special celulele T CD8+ direcţionate
carcinomului hepatocelular.
✓ P, codifică ADN polimeraza.
împotriva proteinelor HBc. HBe şi HBs.
ADN polirnerata conţine o secvenţă de amino-acizi foarte conservată Celulele CD8 citotoxice stimulează celulele inflamatorii nespecifice,
(YMDD: tirozină, metionină, aspartat, aspartat); o mutaţie în acestă secvenţă consecinţa directă fiind formarea de focare necroinflamatorii cu inducerea necrozei
hepatocitare.
inactivează polirneraza virală.
Datorită producţiei mari de VHB pot apare erori în procesul de replicare. Eliminarea VHB este condiţionată de un răspuns imun suficient de energic;
Deoarece replicarea VHB se realizează printr-un intennediar ARJ'\ (ARN în hepatita cronică, numărul redus de celule CD8-i- poate explica persistenţa VHB
pregenomic) iau naştere un număr mare de variante genetice care conferă şi a unei inflamaţii moderate şi continue.

virusului un potenţial imens de adaptare.

Se cunosc 8 genotipuri de VHB: A, B, C, D, E, F, G şi H. B. Mecani.smul non-citolitic
Populaţiile virale heterogene genetic, apărute ca unnare a defectelor de Un rol important în clearence-ul viral îl reprezintă şi mecanismul non-
citolitic asociat producţiei de citokine. Celulele CD8 activate secret} interferon-
copiere a VHB polirnerazei, sunt denumite cvasispecii.
Variabilitatea mare a cvasispeciilor permite evoluţia flexibilă a infecţiei gama şi interleukină 2, care, la rândul lor, stimulează sinteza de factor de necroză
tumorală alfa (Th'F-alfa). TNF-alfa diminueaza stabilitatea AR.i~m al VHB rară să
cu VHB:
virusul poate eluda mecanismele imune ale gazdei, inducă în mod obligatoriu şi citoliză sau apoptoză hepatocitară.
po,itp rîP.vPni rP7iste:nt la tratamentul antiviral.
Identificarea proteinelor vir;iJp rle: r:'itrP rplulele CD4~ determină stimula.rea
proliferării limfocitelor T şi sinteza de citokine, cu un răspuns consecutiv al
o poate scăpa imunoprofilaxiei
Se cunosc unnătoarele variante şi mutante ale VHB (avînd importanţă in celulelor B.
Eficienţa răspunsului imun depinde de confruntarea dintre peptidele VHB
terapia hepatitei cronice VHB):
prezentate de moleculele complexului major de histocompatibilitate şi receptorii
A. Tipul sălbatic: hepatita cu AgHBe pozitiv:
B. Mutante S (AgHBs negativ); celulelor T ale gazdei. În situaţia unei recunoaşteri şi activări suficiente, toate
cu abolirea producţiei AgHBe (fonne cu AgHBe celulele infectate sunt distruse, replicarea virală este stopată, iar reinfecţia
C. Mutant precare
hepatociteior este împiedicată prin apariţia anticorpilor HBs.
negativ);
D. Mutaţia bazal core promotor cu scăderea sintezei de AgHBc (forme cu

338 339
 II. Mecanismul citopatic direct MutanteS
În general, VHB nu este un virus citopatic, neexistînd o corelaţie directă intre Mutaţiile la nivelul genei S a VHB au fost raportate la:
încărcătura virală şi severitatea leziunilor hepatice (Exemplu: infeeţia perinatală).
- nou născuţii din mame purtătoare de AgHBs, aceştia dezvoltând infecţia
Totuşi, mecanismul citopatic direct a fost pus în evidenţă la persoane eu o cu virusul hepatitei B în ciuda vaccinării:
încărcătură virală foarte mare. cum ar fi cei hepatită B recurentă post-transplant
- persoanele cu transplant hepatic care au prezentat o reinfecţie V1-IB, deşi
hepatic. au fost profiiactizaţi cu imunoglobuline anti hepatită B (HBIG).
VHB se replică în prezenţa unui titru protector al anticorpilor antiHBs.
Hepatocarcinogeneza mutanta virală neputînd fi neutralizată de aceştia.
Asocierea dintre infecţia cu VHB şi carcinomul hepatocelular (CHC) a
fost făcută încă de la începutul anilor 1980, când s-a descoperit AD-"i-ul VHB Stadii evolutive ale infecţiei cu VHB
integrat în genomul hepatocitelor celor cu CHC şi AgHBs prezent. În evoluţia infecţiei cu HBV sunt descrise 5 faze (tabel I)
Mecanismele ipotetice ale oncogenezei sunt: Faza 1. - este caracterizată prin fenomenul de toleranţă imună, ş1 este
- activarea proto-oncogenelor celulare: definită ca infecţie HBV cronică HBeAg-pozitiv (EASL):
- supresia genelor de reglare a creşterii de către i\.DN-ul VHB integrat; - Corespunde perioadei de incubaţie sau se poate prelungi indefinit la cei cu
- transactivarea altor oncogene celulare (transactivatori celulari: proteina replicare virală activă, dar cu forme infrac:linice.
HBx şi proteina preS/S). - În ser sunt prezenţi AgHBs/AgHBe şi ADN VHB în cantităţi mari.
Faza 2. - este o fază imuno •· activă (clearance imun), definită ca
Mutante virale hepatita cronică HBV HBeAg-pozitiv. Are o durată de 3-4 săptămâni în
Selecţia mutantelor VHB ar putea fi explicată prin existenţa unor avantaje hepatita acută şi de > 1O ani la cei cu hepatită cronică. Se caracterizează prin:
faţă de virusul sălbatic: - diminuarea încărcăturii virale (ADN VHB).
- eludarea mecanismelor imune ale gazdei; - prezenţa insera AgHBs/AgHBe şi a anticorpilor HBc.
- obţinerea unei replicări mai intense. - creşteri ale ALT care sugerează necroinflamaţia intrahepatică.
Mutaţiile au fost detectate in toate regiunile genomului VHB la pacienţii
Faza 3. - este o fază inactivă imun, definită ca infecţie HBV cromcă
infectaţi, cele mai frecvente fiind cele la nivelul genelor precore, S şi P. HBeAg-negativ. Corespunde încetării replicării virale şi normalizării ALAT.
Mutante precore -În ser se decelează prezenţa anticorpilor HBe concomitent cu cea a
Mutaţia predominantă este o schimbare G-A la nivelul nucleotidei A 1896 AgHBs (prezenţa AgHBs ar putea fi explicată prin integrarea genei S în
care determină o tenninare prematură a proteinei precore prevenind astfel genomul hepatocitelor).
producerea AgHAP
Faza 4. - este o fază imuno-::irtivci - clPfinitii ca hepatită cronică HB\"
Mutanta Al 896 a fost iniţial pusă în evidenţă la pacienţi cu hepatită
HBeAg-negativ. Acest stadiu defineşte starea de imunitate naturală caracterizată
fulminantă şi la cei cu hepatită cronică activă. Mai târziu, această mutantă a fost prin apariţia anticorpilor HBs şi HBc, reinfecţia sau reactivarea VHB fiind puţin
pusă în evidenţă şi la purtători asimptomatici. probabilă din acest moment.
În numeroase srudii s-a stabilit că hepatita cronică AgHBe negativă este Faza 5. - Infecţia HBV se caracterizează prin vindecare funcţională
mai frecventă decât cea cu AgHBe prezent stabilindu-se, astfel, prevalenţa mai
mare a mutantei faţă de virusul sălbatic.

Până în prezent, semnificaţia patogenică a mutantei Al 896 rămâne

controversară.

340 341
 Tabel 2. Stadiile evolutive ale hepatitei cu virus B
Perioada prodromală - are o durată de aproximativ o săptămână. I O%
Clasificare I Faza 1 Faza 2 I Faza 3 Faza 4 Faza 5 I
din pacienţi au un prodrom cu durata de >4săptămâni.
Infecţie Infecţie Infecţie I
EASL I Hepatita Hepatita cronica Debutul este de regulă insidios cu:
HBV cronica II HBV HBV HBeAg- HBV
-simptome gastrointestinale - anorexie, greţuri vărsături. dureri abdominaie ,
cronică HBV cronică negativ rezolvată
-simptome pseudogripale - febră moderată, mialgii,
HBeAg- HBeAg- HBeAg-
-astenie,
I pozitiv pozitiv negativ I -sindrom boala-serului- like:
I
! (EASLî I I
AASLD j Imuno- Hepatita Hepatită Hepatită cronică i vindecare
i -poliartrită (simetrică, migratorie, implică numeroase articulaţii simultan)
I toleranţă cronică cronică HBV Imuno fuactională
-poliarterită nodoasă, '
(AASLD) HBV HBV activăHBeAg- -urticarie,
imuno Inactivă negativ -glornerulonefrită ( hematurie, proteinurie)
activă HBeAg- -acrodermatita papuloasă (sindromul Gianotti-Crosti) erupţie
(faza de negativ
i maculopapuloasă, eritematoasă, nepruriginoaă pe faţă şi extremităţi.
I clearence Aceste simptome pot precede instalarea icterului cu câteva zile până la 4
activ) săptămâni sau potfi unica manifestare a VHB.
AgHBs - i + I ..l.

Perioada icterică - Icterul este precedat cu câteva zile de apariţia urinilor

AgHBe -,- + - - hipercrome şi a scaunelor decolorate.
Anti-HBe - - i -r ;/-
Icterul persistă 2-3 săptămâni.
ALT I Normal i Normal î Normal
De regulă, simptomele perioadei prodromale retrocedează rapid odată cu
ADNHBV > !Oe-] o': >2xJ0
4
<2,000 >2,000 IU/mL nedetectabil
I
I !U/mL IUtmL IlJ/mL I
I\1
instalarea icterului.

(104-107 În general, durata perioadei icterice este mai mare în hepatita B decât în cea
I cu virus A
IU/mL) I
Activitate Normală1 Moderată/ i Minimă / Moderată1 severă absentă
Histologică uşoară I
I
severă
I

I I II. Hepatita asimptomatică

EASL- European Assoc1at10n for the Study of the L1ver, AASLD- American
Association for the Study of Liver Diseases
]'\1nnife:itări clinkc nlc '.'lIB
Evoluţiahepatitei B poate îmbrăca forme din cele mai diverse.
Perioada de incubaţie: 45-180 zile (variabilă în funcţie de modalităţile de
contaminare, mărimea inoculumului, patogenicitatea virusului, etc).
Hepatita cu virus B poate avea o evoluţie simptomatică
I. Hepatita simptomatică
Această formă se clasifică la rândul ei în: anicterică şi icterică. Icterul
este prezent doar la aproximativ 25% din adulţii cu infecţie VHB simptomatică.
Formele asimptomatice se întâlnesc la 60-70% din persoanele cu hepatită B.
această evoluţie fiind tipică nou-născuţilor şi copiilor mici.
Hepatita asimptomatică poate fi subclinică sau inaparentă.
A. Infectia subclinică se r:mir,tP,ri7P.R7ii prin absenţa simptomelor 91 u
icterului, dar prin prezenţa unor anomalii biochimice şi serologice.
B. Infecţia inaparentă - se defineşte prin absenţa simptomelor sau a
anomaliilor biochimice, putînd fi identificată pe baza investigaţiilor serologice.
sau asimptomatică. Persoanele cu astfel de infecţie sunt detectate cu ocazia donării de sânge, în
situaţia unor locuri de muncă cu risc sau preoperator.

342 343
 Hepatita colestatică: persistenţa icterului până la 3 luni, în condiţiile
normalizării ALT.
Hepatita prelungită: durată > 6 săptămâni.
Factori predispozanţi: colestaza. spasmul sfincterului Oddi, suprainfecţia
bacteriană, giardiaza.
Diagnosticul de laborator
Datele biochimice nu permit diferenţierea între diferite virusuri hepatitice.
Valoarea ALT reprezintă un indicator al afectării hepatocitelor.
Acestea cresc la sfărşitul fazei prodromale. atingând nivele maxime
imediat înaintea instalării icterului.
persistă 4-8 luni de la infecţia acută.
Ac anti-HBs - conferă protecţie imunitară,
- sunt detectabili după declinul AgHBs.
• pot fi decelaţi la persoanele vindecate/imunizate prin vaccin
- scad în perioada de convalescenţă tardivă
- sunt detectabili zeci de ani.
Tabel 3. Semnificaţia markerilor serologici în VHB
IÎi'7~0::-:M:îa':::r~k:;-e::n·::s::-;e:;-ro0l:-o~gi-:c::i:,;-:~-+-;-;-;-"-'."':-::---=S;em;::n::ifi::1ca::.:ţi::'e:..:c:h:'n:,::ic:::ă:_______/ /

l.AgHBs+, IgM antiHBc+, antiHBs- / l. Hepatita acută/Reactivarea unei H. cr. B 1

2. Purtător cronic de VHB

AgHBs - este primul marker identificabil (ELISA. RIA); 1
2.AgHBs.... antiHBc-'-, antiHBs- 1•
·!·:

Persistă 2-3 luni: 3.AgHBs-, antiHBc-,.., antiHBs- 3. Hepatită ac.(fereastră seroiogică)

1

Mutaţiile la nivelul genei S împiedică producerea normală de AgHBs, în 4.AgHBs-, antiHBc... , antiHBs+ 4. Imunizare naturală cu VHB /;
ciuda nivelelor detectabile de ADN viral. 5.AgHBs-, antiHBc-. antiHBs-'- 5. Imunizare prin vaccinare ,;
AgHBc - este nucleocapsida din jurul ADN-ului viral; 6.AgHBe+, antiHBc-, ADN-· 6. Replicare activă ; infecţiozitate mare
- este absent în ser: .AgHBe-, antiHBe+, /u)N- 7. Absenţa replicării virnie/infecţiozitate scăzută
Când peptidele derivate din AgHBc sunt exprimate pe suprafaţa 8.AgHBe-. antiHBe+. ADN+ 8. Infecţie cu o murantă precore
hepatocitului, este iniţiat un răspuns imun celular crucial pentru distrugerea
celulelor infectate. Terapia hepatitei acute cu VHB
AgHBe este un peptid circulant, codificat de gena core şi apoi modificat Pacienţii cu hepatită acută severă B, caracterizată prin coagulopatie sau
şi exportat din hepatocite; evoluţie prelungită, trebuie trataţi cu analogi nucieozidici/nucleotidici (NAJ şi
- reprezintă un marker al replicării virale acute; trebuie avut în vedere transplantul hepatic (EASL)
- prezenţa sa în circulaţie a fost asociată cu un răspuns imun scăzut Dupa AASLD criteriile de iniţiere a terapiei antivirale sunt:
(fenomen de toleranţă imună); bilirubina totală >3 mg/dL, INR (intemational normalized ratio) > 1.5. prezenţa
- este prezent doar la persoanele cu ADN VHB în ser; encefalopatiei sau a ascitei.
- poate fi detectat la câteva zile sau săptămâni de la apariţia AgHBs;
- dispare înaintea AgHBs: in cazurile cu evoluţie favorabilă negativîndu- Monitorizare
~e în A-6 ~:'iptiimiini · ♦ Se testează IgM-AcHBc; i...DN- VHB; AgHBe; AcHBe; AcHDV:
- există mutante virale AgHBe negative. ♦ Lunar se evaluează seroconversiile pentru AgHBs1AcHBs şi, respectiY.
ADN polimeraza este prezentă în ser concomitent cu AgHBs. AgHBe/AcHBe;
ADN VHB reprezintă cel mai bun indicator al replicării virale (detectat ♦ Dacă în acest interval apar AcHBs se opreşte terapia;
prin metode de hibridizare, PCR); este utilizat pentru aprecierea răspunsului la ♦ Dacă AcHBs nu apar până la 6 luni de zile de terapie, atunci pacientul se
terapie. va evalua ca pentru o hepatită cronică.
Ac anti-HBc - sunt detectaţi la toţi pacienţii care au fost expuşi la VHB
(la cei cu VHB persistentă şi la persoanele vindecate). Evoluţia posibilă a infecţiei cu VHB
-lgM anti-HBc reprezintă cel mai sensibil test pentru infecţia acută: l. Vindecarea clinică - poate fi afmnată atunci când ALT ajung la valori
344
345
nonnale/cvasinormale. iar AgHBs dispare din ser. ► Hipotermie;
2. Insuficienţa hepatică acută,
► Sepsis · frecvent cu germeni gram pozitiY; infecţii fungice (>30% din
4. Purtător cronic sănătos d1: AgHBs, cu genom VHB latent care prin
cazuri). Se impune urmărire permanentă, deoarece febra şi leucocitoza pot lipsi.
reactivare ar putea conduce la viremic persistentă asimptomatică sau la hepatită Encefalopatie hepatică se clasifică în 4 grade :
cronică,
Gradul 1. Confuzie minoră; scăderea . capacităţii de concentrare:
5. Hepatita cronică, ciroză, carcinom hepatocelular. inversarea ritmului somn-veghe; flapping tremor;
Gradul 2. Tulburări de comportament; agravarea stării confuzionale.
Insuficienţa hepatică acută (ULA) dezorientare;
Hepatita fulminantă (sau IHA) este un sindrom clinic caracterizat printr-o Gradul 3. Pacientul doarme tot timpul, dar poate fi trezit ia comandă
disfuncţie hepatocitară masivă şi brutală, în absenţa unei afectări hepatice (comă superficială);
cronice preexistente, care are drept consecinţă encefalopatia hepatică. Hepatita
Gradul 4. Comă profundă; nu răspunde la stimuli verbali; cu/rară răspuns
fulminantă are o evoluţie progresivă către disfuncţie organică multiplă cu la stimuli dureroşi.
impact dramatic asupra creierului. Instalarea hipertensiunii intracraniene în acest stadiu sunt prezente manifestările clinice ale edemului cerebral:
reprezintă principala cauză de deces în insuficienţa hepatică acută, rata de
-hiperventilaţie şi alcaloză respiratorie consecutivă
letalitate fiind de peste 80% în absenţa transplantului hepatic. -anomalii pupilare
Hepatita fulminantă • poate surveni în primele 2-3 săptămâni de la debutul -opistotonus
bolii. -reflex plantar în extensie
Fiziopatogenie: în caz de evoluţie fulminantă se constată un deficit de LIT -tulburări de ritm respirator.
supresor cu producţie consecutivă de Ac specifici în exces, care vor determina o
citoliză masivă, atât a hepatocitelor infectate, cât şi a celor neinfectate.
Tabel 4. Date de laborator - IHA
. scăderea brutală a ALAT
I
anomalii electrolitice:
Manifestări clinice : I . creşterea amoniemiei hipopotasemi e
► Icterul intens ( > 15 mg/dl la adult sau peste 7 mg/dl la sugar): leucocitoză hiponatremie
I
► Persistenţa fenomenelor dispeptice în cursul perioadei icterice; . scăderea IQ hipofosfatemie
► Prezenţa febrei: .
11 hipoglicemie hipocalcemie
► Apariţia hemoragiilor (consecinţa fibrino lizei. CID. scăderii . creşterea amilazemiei
trombocitelor, a factorilor de coagulare V. VII. XIU):
i hipomagneziemie

1;, PrnPnţ:s infPeţiilm (endotoxinemie. creşterea citokinclor-ILl si TNF.

Alte c.Auzc ale ia~ufi„ic11[ci ltcpuli,.;c m;mc:
bactericmie, sepsis );
• virusuri: Epstein-Barr, CMV, HSV, HZV
► Tahicardia înlocuind bradicardia, la un bolnav icteric, afebril.
• medicamente (paracetamol, halotan)
► Hipotensiune . datorită scăderii rezistenţei vasculare sistemice şi

pulmonare: • toxice: Amanita phalloides. tetraclorura de carbon, fosfor

► Complicaţii respiratorii: infecţii datorate aspirării conţinutului gastric,
• vasculare: ischemie . afecţiuni veno-ocluzive
edem pulmonar, hipoxemie; • sindromul Rcye
► Insuficienţă miocardică: • steatoza microveziculară din sarcină
► h1suficicnţă renală (necroză tubulară acută) • în 50% din cazuri: • Boala Wilson.

346 347
 Diagnostic diferenfial
1. Encefalopatii metabolice (hipoglicemie, cetoacidoză, hipoxie)
2. Encefalopatii toxice (alcoolică, metale grele, salicilaţi)
3. Leziuni intracraniene (hemoragii, infarcte, tumori, abcese, meningite,
encefalite)
4. Disfuncţii neuropsihice.
Conduită
• Repaus complet cu evitarea stimulilor dureroşi, a luminii puternice
hipoxiei. Poziţie a capului la aproximativ 20 grade faţă de orizontală.
• A.ntiedematoase cerebrale: manito! 20% lg{Kg-30 minute; Dexametazona
nu are efect asupra HIC din hepatita fulminantă;
• Tratamentul hiperamoniemiei (cu rifaximina alfa);
• Intubaţie endotraheală în cazul pacienţilor cu encefalopatie gradul 3 sau 4:
• Administrarea de glucoză 10%:
• Prevenirea hemoragiilor: plasmă proaspătă congelată, antagonişti
sucralfat, concentrat plachetar, hemostatice:
• Antibiotice administrate cât mai precoce:
• 02
• Soluţii de aminoacizi, soluţii coloide/cristaloide;
• Evitarea şi corecţia oricăror factori care ar putea duce la agravarea
encefalopatiei hepatice: hipoglicemia, hipoxia. hemoragiile. sepsis, medicamentele
toxice. dezechilibrele clctrolitice şi acido-bazice
• Transplantul ortotopic de ficat (TOF). Rata de supravieţuire
transplantul ortotopic de ficat este de 40-80%.
HEPATITA CRONICĂ CU VHB
Hepatita cronică B se caracterizează prin:
- nivele crescute ale AL T>6 luni, concomitent cu prezenţa AgHBs
- prezenţa;absenţa simptomelor hepatopatiei cronice
- modificări histologice evaluate prin puneţie biopsie hepatică sau prin
metode neinvazive: fibroscan sau fibromax.
Persistenţa VHB este mai frecventă la cei cu disfuncţii/imaturitate a
sistemului imunitar.
Dintre persoanele infectate cu VHB, 5-10% devin purtători
dezvoltă hepatită cronică.
348
. 40 până la 50% din cei cu hepatită cronică B decedează prin ciroza.
-
carcinom hepatocelular sau alte afecţiuni hepatice.
. _Diagnosticul paraclinic se bazează pe prezenţa markerilor de replicare
activa: AgHBe (AgHBe-absent în caz de mutante virale), AgHBs. ADN-HBV.
La cei cu infecţie cronică, AgHBe dispare în timp la aproximativ 50% din
pacienţi. cu apariţia antiHBe. Seroconversia este precedată de un scurt episod
ae c1tol!ză.
Reactivarea unei infecţii cronice se poate produce spontan sau în cursul
şi a perioadelor de imunosupresie fiind caracterizată prin:
- reapariţia AgHBe,
- ADN -VHB şi IgM antiHBc redevin detectabili.
Tratament
Scopul tratamentului hepatitei cronice cu VHB constă în:
- supresia permanentă sau eliminarea virusului ( cu ciiminarea markerilor
de H2, virali: AgHBe, ADN-VHB); chiar în cazul clearence-ului viral, în citoplasma
hepatoc1tulrn persistă cec-ADN (ADN circular covalent închis).
- clearence-ul AgHBs,
- rezoluţia procesului inflamator hepatic,
- prevenirea carcinomului hepatocelular.
Medicaţia de primă linie este reprezentată de:
Emecavir, tenofovir disoproxil fumarat (TDF). tenofovir alafenamidă
(T AF) şi peg-interferon.
la 1 an după Lamivudina şi adefovirul nu mai sunt utilizate datorită riscului mare de
dezvoltare a rezistenţei VHB la aceste antivirale.
I ln(ec/ia HBV cronică HBeAg-pozitiv (toleranţă imună ) şi
cronică HB V inactivă (HBeAg-negativJ·
a. Se monitorizează pacienţii cu valori mari ale HBV DNA (2: l o
;,i ALT uurmale c-AO IU/L) daca nu sunt semne de hepatită cromcă.
b. Terapia poate fi indicată la pacienţii > 30 ani indiferent de 1rradul de
severitate al leziunilor histologice • dacfi au istoric familial de hepato;arcinom.
ciroză sau manifestări extrahepatice.
II. Hepatita cronică HBV imuno-activă
_a. Se tratează toţi pacienţii cu Hepatita cronică HBeAg-pozitiv sau _
cronici şi 4% negat1\', definită prin HBV DNA >2,000 IU/mL, ALT>ULN (40
cel puţin necroinflamaţie sau fibroză hepatică moderată.:
349
 b. Se tratează dacă HBV DNA >20,000 IU/mL şi ALT >2x ULl\.
indiferent de gradul de fibroză
Interferonul pegilat are efect antiviral şi imunomodulator şi durată finită a
terapiei. Poate fi administrat într-o singură injecţie săptămânală şi determină o rată
de răspuns combinat (negativarea Ag:HBe, supresia replicării virale, normalizarea
ALT) de aproximativ 2 ori mai mare comparativ cu interferonul standard (28% vs
Schema de tratament: 180 microg/săptămână 48 săptămâni.
Punctul final al tratamentului este reprezentat de dispariţia markerilor de
replicare, eventual seroconversia în sistemul HBs.
Factorii predictivi pentru răspunsul favorabil la IFN sunt:
- valorile crescute ale ALT;
- nivelele scăzute de ADN-VHB.
Tratamentul cu IFl\ este urmat de clearence-ul AgHBe în 33% cazuri şi al
ADN-VHB în 37% cazuri.
Efectele adverse ale IFN sunt:
" manifestări generale: febră, astenie, dureri musculare şi articulare. scădere
în greutate, greţuri, vărsături, alopecie, dermatite. reacţii alergice;
" psihiatrice: depresie, anxietate, dificultăţi de concentrare, anomalii ale
somnului, confuzie;
" neurologice: vertij, tinitus, modificări ale acuităţii vizuale:
Pentru includerea în tratament sunt obligatorii următoarele investigaţii: ALT,
AST. AgHBs (pozitiv în ultimele 6 luni), AgHBe, AntiHBe, ADN-VHB, puncţie
biopsie hepatică, Ac anti HDV, Ac anti HCV, hemogramă, timp de protrombină,
ecografie abdominală.
Tenofovirul inhibă polimeraza VHB prin competiţie directă pentru legarea
de substratul dezoxiribonucleotic natural şi, după încorporarea î.J1 ADN, prin
întreruperea lanţurilor de ADN. Rezultatele studiilor cu tenofovir disoproxil
administrat 8 ani arată menţinerea supresiei eficiente a replicării virale. fără dovezi
de apariţie a rezistenţei. " ·
TAF (Tenofovir alafelanină) este de preferat ETV la pacienţii cu expunere
anterioară lia NA
Profilaxia reactivării infecţiei cu VHB
În caz de imunosupresie sau chimioterapie
l) Toţi pacienţii HBsAg-pozitiv trebuie să primească ETV·, TDF . sau
TAF ca tratament sau profilaxie:
2) pacienţii HBsAg-negativ şi anti-HBc-pozitiv trebuie să pnmească
profilaxie anti-HBV dacă sunt la risc crescut de reactivare a HBV.
Profilaxia hepatitei cu VHB
Primul vaccin, disponibil pe piaţă la începutul anilor 1980, a fost un vaccin
derivat din plasmă, ce conţinea AgHBs. În ciuda imunogenicităţii ş1 a eficienţei
excelente, nu a fost acceptat pe scară largă datorită riscului transmiterii unor agenţi
infecţioşi. Vaccinurile derivate din plasmă au fost rapid înlocuite de vaccinurile

" hematologice: leucopenie, trombocitopenie, anemie; recombinante care conţin antigenul major de suprafaţă, purificat, al virusului B.
" autoimune/imunologice: hipo/hipertiroidism, diabet zaharat anemie Doza de 1O micrograme este destinată administrării la copii (<15 ani), iar cea
hemolitică. trombocitopenie autoimună, manifestări LES-like; de 20 micrograme pentru adulţi.
• diverse: creşteri ale enzimelor hepatice, aritmii cardiace, insuficienţă Schema de primovaccinare constă în trei administrări intramusculare.

renală.
Entecavtrul esu: un w1alvg uudcvLidi.:c gunnozinic cc inhibi'i selectiv ADN Taliei 4. Scheme <le vaccinare
-
Schema de I
polimeraza virală. II Rapel Observaţii I
primovaccinare
Entecavirul inhibă 3 faze ale replicării virale: I

1 O, l şi 6 luni Când titrul anti -schema uzuală (asigură un titru

O Activarea polimerazei virale
HBs< I OUI/1 (de regulă la mai înalt de anti HBs)
O Revers-transcripţia ARNm pre-genomic intervale>5ani)
O Sinteza lanţului pozitiv ADN HVB O, I şi 2 luni La 12 luni -conferă mai rapid protecţie
Este activ atât asupra VHB sălbatic, cât şi asupra mutantelor rezistente la O, 7 şi 21 zile La 12 luni de la l doză -pentru situaţii excepţionale
lamivudină. (situaţii cu nsc imediat)

350 351