CANCERUL PANCREATIC

= tumora malignă, de obicei cancer ductal, situat la nivelul capului,

corpului sau cozii pancreasului

- Incidenţă: ○ mare în SUA, Europa Occidentală

○ mică în Bazin Mediteranean
- La noi – mortalitate – 5,2/100000 locuitori barbati
– 2,7/100000 femei
- mai frecvent la bărbaţi decât la femei
- rareori apare înainte de vârsta de 50 de ani
- rata medie dde supravietuire la 5 ani < 50%

Factori de risc
- fumatul – boala de 2-3 ori mai frecventă
- aglomerarea familială
- mutaţii ale ○ genelor K-ras (activarea)
○ genei p53 (supresoare tumorală)
- pancreatita - cronică (alcoolul)
- familială
- gastrectomizaţi
- diabetul zaharat (in special la varstnici)
- alimentaţia - exces de grăsimi (140g/zi) => obezitate (alt factor de risc)
- săracă în vitamina A,C,E
- profesii : chimişti, industria Al, petro-chimişti
ANATOMIE PATOLOGICĂ

- peste 90% : adenocarcinoame ductale

- restul de 5-10% : tumorile celulelor insulare

- localizare:
- de două ori mai frecvent la nivelul capului pancreatic (70-80%)
- decât la nivelul corpului (15-20%)
- sau al cozii (5-10%)
- exista forme bine diferenţiate/nediferenţiate
- extensie se face prin:
- invazie locală
- diseminare limfatică
- diseminare hematogenă
- diseminare perineurală
- metastazele sunt localizate frecvent în:
- ganglionii locali
- ficat
- peritoneu
- plamâni
Tablou clinic ◊ frecvent
1.Durerea - caracter chinuitor, visceral
- localizata în epigastru şi/sau regiunea lombară
- se ameliorează parţial prin aplecarea înainte
- iradiaza ‘in bara’
● Apariţia unei dureri insuportabile este sugestivă pentru invazia şi
infiltrarea retroperitoneală a nervilor splanhnici – leziune primară
nerezecabilă.
● Rareori pasageră, fiind asociată hiperamilazemiei - indicând o
pancreatită secundară obstrucţiei ductale de către tumoră
2.Scăderea ponderală – rezultatul anorexiei si al malabsorbţiei
subclinice
3. Icterul (numai în leziunile de cap pancreatic cand proliferarea
tumorala prinde caile biliare)
însoţit caracteristic de: - urină închisă la culoare
- un scaun decolorat
- prurit + dureri abdominale

Tablou clinic ◊ mai rar

1. Intoleranţă la glucoză, DZ
2. Veziculă biliară palpabilă, insensibilă (cancer de cap de pancreas)
=> semnulCourvoisier-Terrier in 30% din cazuri
3. Tromboflebită superficială recurenţială şi migratorie
=> semnul Trousseau
4. HDS - secundară varicelor rezultate din compresia tumorală a
sistemului venos al venei porte
5. Splenomegalie - determinată de invazia tumorală a venei splenice
6. Citosteatonecroza subcutanata (se manifesta ca paniculita nodulara
febrila non-supuratica la membrele inferioare)
7. Pancreatita acuta (3-9% prin compresiuni la nivelul canalului pancretic)
Diagnostic
→ Biologic: variabil trombocitoza, anemie, colestaza
→ Markeri tumorali
- CA 19-9 (75-85% dincazuri)
- ACE (40-45% din cazuri)
(adjuvant pentru diagnostic + prognostic)
→ Imagistic: 1. ecografie transabdominala
2. ecoendoscopie
3. CT
4. RMN
5. PET-CT
6. CPRE
7. laparotomia
8. markeri genetici

◊ Ecografia – poate sa puna in evidenta:

- modificări de volum şi formă
- structură hipoecogenă faţă de pancreas normal
- contur neregulat/policiclic
- lipsa unei delimitări nete posterioare (semnul ştergerii)
- dilatarea căilor biliare, axului spleno-portal
- vezica biliară destinsă
- metastaze ganglionare hepatice

◊ CT - de baza in diagnosticul cancerului pancreatic

- CT cu contrast: permite vizualizarea intregului abdomen
◊ RMN - acuratete comparabila cu CT
◊ MRCP (colangiopancreatografia prin RMN)
– inca este inferioara CT-ului cu contrast/ecoendoscopiei
◊ ecoendoscopia
- de electie in diagnosticul si stadializarea cu acuratete
- uneori superioara CT
+ FNA (fine needle aspiration = punctie fin aspirativa) permite
diagnosticul histologic
◊ PET CT - in special pentru aprecierea metastazelor oculte
◊ CPRE
- nu se mai foloseste astazi ca metoda pur diagnostica pentru ca are
risc crescut de pancreatita
- poate evidentia stenoza sau obstrucţia fie a canalului pancreatic, fie
a celui biliar comun
- este folosita in geneneral pentru drenajul preoperator al CBP la
pacienti icterici
◊ Laparotomia
- poate oferi informaţii privind diagnostigul (inclusiv morfologia)
- poate evidentia metastaze peritoneale, hepatice subcapsulare
◊ Markeri genetici
– determinarea mutaţiilor genelor K-ras, P-53 – scaun, suc pancreatic
– “gene occult test”

Tratament
1. rezectia chirurgicala
2. radiografia
3. chimioterapia
4. terapia genetica
5. terapii imunologice
6. simptomatic
 Rezecţia chirurgicală
- radicala: 5-22% dintre pacienti au in momentul diagnosticului tumora
rezecabila
- de electie: pancreatectomia totală
→ pancreato-duodenectomie („rezecţia Whipple“) sau alte variante
→ durata de viaţă după o astfel de operaţie nu atinge 5 ani decât în
17-24% din cazuri in centrele cu experienta
- paliativă → derivaţii bilio-digestive
→ gastro-jejunostomia
→ decompresia biliară neoperatorie prin proteze de drenaj
introduse pe cale endoscopică (supravieţuirea medie la
pacienţii cu cancer pancreatic nerezecabil este de circa 6 luni)

Radioterapia
– intraoperatorie/postoperator extern
- adenocarcinomul ductal e radiosensibil, ameliorează durerea
+ CT
– mai nou RT cu iod 125 implantat in tumora

Chimioterapia :
→ FOLFIRINOX
→ 5-fluorouracil (5-FU)
→ mitomycin C
→ doxorubicin
la toate acestea 30% răspund favorabil
→ gemcitabina + paclitaxel
→ erlotinib – rata de raspuns 20-40%
→ capecitabina
 Terapia genetică – actioneaza faţă de ţintele moleculare ale bolii
(cum ar fi gena K-ras)

Teparii imunologice pasive:

- inhibitri de receptori de tirozinkinaza
- vaccinuri
- terapie impotriva celulelor stem pancreatice

Simptomatic
- combaterea durerii: - paracetamol + tramadol
- preparate de morfina in cazuri severe
- preparate enzimatice pentru malabsorbţie: amilaze, lipaze, tripoina