CHESTIONAR PENTRU TRIAJ EPIDEMIOLOGIC

Ați Ați V-a fost

Ați intrat în interacționat interacțion impusă în
contact în ultimele 14 at în ultimele
DIRECT în zile cu ultimele 14 14 zile Ați avut în ultimele 14 zile unul din simptomele de mai jos? T(*C) Semnatura
ultimele 14 persoane care zile cu izolarea
NR. NUME ȘI PRENUME zile cu au prezentat persoane sau
persoane simptome care au carantina
diagnosticat asociate stat în la
e cu virusul infecției cu izolare domiciliu
SARS-CoV virusul SARS- carantina de către Dificultăți Dureri Dureri Dureri Greață, Pierdere
2(COVID- CoV-2 impusa de autorități? Febra Tuse de respira Frisoane muscula de cap în gât diaree, de gust
19)? (COVID-19?) autorități? tie re vărsături miros
DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU DA NU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22