Cursuri Endocrinologie

INTRODUCERE
ÎN
ENDOCRINOLOGIE
Dr. Corina Lichiardopol

Introducere în endocrinologie dr.Corina Lichiardopol
PRIORITĂŢI ROMÂNEŞTI ÎN ENDOCRINOLOGIE
• 1890 – Gh. Marinescu (1863-1938) şi Pierre Marie – originea

hipofizară a acromegaliei
• 1895 – Al. Vitzu a publicat “Doctrina secreţiilor interne şi
rolul lor în organism“ Gheorghe Marinescu
• 1908 – Nicolae Paulescu - prima hipofizectomie
experimentală la câine (preluată de Harvey Cushing)
- 1921 – descoperă insulina
Nicolae Paulescu
• 1909 – C.I. Parhon (1874-1909) şi M.

Goldstein publica primul tratat de
Endocrinologie din lume
• 1933 – infiinţează prima catedră de

endocrinologie din lume
• 1935 – se infiinţează Societatea Româna de C.I. Parhon
Endocrinologie
• 1946 – C.I. Parhon înfiinţează Institutul de

Endocrinologie
• 1930 – Gr. T Popa (1892-1948) şi Unna

Fielding descoperă sistemul vascular port
Gr. T Popa
hipotalamohipofizar
• St. M. Milcu (1903-1997) – numeroase cercetări în domeniul endocrinologiei,
andrologiei, endocrinopediatriei, guşii endemice, geneticii, etc.
• D. Danielopolu – mecanismul cortico-endocrino-efector
• 1946 – St. Odobleja – teoria consonantistă
St. M. Milcu D. Danielopolu St. Odobleja

HOMEOSTAZIA
• Definiţie - capacitatea organismului
de a regla şi menţine mediul intern,
esenţială pentru supravieţuirea
celulei şi organismului
• Walter Cannon (1932) The Wisdom
of the Body
- schimbările în mediul extern induc

modificări ale parametrilor (variabile) mediului intern
- senzorii decelează modificările variabilelor
- integratorul este centrul de control ce compară valoarea actuală
a unei variabile cu valoarea normală (set point) şi induce un
răspuns prin intermediul sistemului efector
- sistemul efector – mecanism ce acţionează asupra variabilei
Walter Cannon
HOMEOSTAZIA
Feed-back – mecanism prin care
variabila reglată influenţează
activitatea centrului de comandă
• Feed-back negativ
- determină modificarea variabilei
în sens opus
- ex.: creşterea nivelului hormonilor
periferici inhibă secreţia de liberine
hipotalamice şi tropi hipofizari ce stimulează glandele endocrine periferice
• Feed-back pozitiv - modificarea variabilei in acelasi sens

- ex.: creşterea estradiolului peste un nivel prag determină
descărcare de pulsuri frecvente de GnRH cu peak de LH ovulaţie
• Feed-forward – de anticipaţie
Reglarea hormonală a sistemului imun
SISTEMUL ENDOCRIN
• Homeostazia organismului este menţinută prin
activitatea - sistemului nervos
- sistemului endocrin
- sistemului imun
• Sistemul endocrin - celule specializate secretă hormoni
constituie -glandele endocrine
- sistemul endocrin difuz
- hormoni – mesageri chimici ce acţionează reglator
- sistem de transport Interacţiunea sistem imun-sistem nervos
- receptori hormonali
• Sistemul endocrin controleaza:
- creşterea şi dezvoltarea
- reproducerea
- metabolismul
- proliferarea celulară
SISTEMUL ENDOCRIN
Mecanisme de semnalizare
• Reglare endocrină – hormonii ajung în sânge şi acţionează pe celule ţintă la distanţă
• Reglare paracrină – semnalul provenit de la o celulă reglează celulele învecinate
- unii hormoni acţionează şi endocrin şi paracrin:
- testosteronul endocrin – efecte androgenice
paracrin – spermatogeneza
- IGF1 endocrin – creşterea liniară
paracrin – proliferare celulară
• Reglare autocrină – asupra celulei secretoare
Reglarea endocrină Reglarea paracrină
SISTEMUL ENDOCRIN
Glandele endocrine
• Agregări de celule secretoare
• Nu au lumen
• Au vase cu endoteliu fenestrat –

favorizează trecerea hh prin spaţiul
interstiţial în sânge
• Derivă din - ectoderm – hipofiza HF,

epifiza-pineala, medulosuprarenala MSR
- mezoderm –corticosuprarenala CSR,
gonadele- ovar O , testicul T
- endoderm –tiroida TYR, paratiroida PT
Sistemul neuroendocrin difuz
• Celulele APUD (amine precursor uptake and decarboxylation)
- derivă din creasta neurală ( pot da naștere la tumori neuroendocrine)
• Exemple:
- tract gastrointestinal – gastrină, CCK, secretină, Ghrelin- tumori
- tiroidă – celule C secretă calcitonină- cancer medular
Carcinomul medular tiroidian (MTC)
• 20% forme ereditare-tipic bilaterale
MEN2a: MTC, feocromocitom, hiperplazie paratiroidiană
MEN2b: MTC, feocromocitom, habitus marfanoid, neuroame ale
mucoaselor
SISTEMUL ENDOCRIN
Hormonii
• Clasificare chimică
- peptide (GnRH, TRH etc.), proteine
(GH, PRL, ACTH, etc.), glicoproteine
(TSH, FSH, LH)
- monoamine şi derivaţi de aa (hh
tiroidieni, catecolamine)
- steroizi (hh CSR, gonadici, vit. D)
• Hormonii proteici pot fi secretaţi sub
formă de precursori
- ex.: POMC din care derivă ACTH, MSH, β lipotropina (precursor pentru opiacee
endogene)
- procesaţi de peptidaze (sistemul proconvertazelor)
• Nivelul plasmatic depinde de rata sintezei şi secreţiei, activare, utilizare, degradare,
excreţie
• Transport plasmatic – legaţi de proteine, fracţiunea liberă
ex.: TBG, CBG, SHBG, albumină
• Metabolizare hepatică şi renală
• Excreţie renală şi biliară
SISTEMUL ENDOCRIN
Receptorii hormonali
• Asigură transducţia semnalului
• Răspunsul celular condiţionat de:
- număr
- specificitate
- saturare
- mecanismul de transducţie a semnalului
(rapid la cei membranari, lent la cei
nucleari)
• Modularea receptivităţii:
- down regulation – internalizare,
degradare, desensibilizare
- up regulation (ex. estrogenii induc
receptori pentru progesteron)
Receptorii hormonali
• Localizare
- membranari – pentru hh. aminici şi proteici
- citoplasmatici şi nucleari – steroizi, hh. tiroidieni
Receptori citosolici şi nucleari

• Pot exista mai mulţi receptori pentru un hh.
ex.: receptori TRα şi β, ERα şi β, PR A şi B
• Acelaşi receptor poate media acţiunea mai multor hh

- receptorul mineralocorticoid (MR)
Receptori membranari
are afinitate pentru aldosteron dar şi
pentru cortizol
- receptorul androgenic (AR) leagă
DHT şi testosteronul
SISTEMUL ENDOCRIN
Mecanismul de acţiune al hh
pe receptori citoplasmatici şi nucleari
• Liganzi – hh tiroidieni, CSR, gonadici, vit. D,

acid retinoic
• Intră în celule pasiv - difuziune prin

membrana celulară
- uneori sunt transportaţi de proteine

membranare
(ex.: oatp3 mediază intrarea hh tiroidieni în celule)
• Unii sunt activaţi la nivel citoplasmatic

- ex.: testosteronul sub acţiunea 5αreductazei DHT
• Localizare nucleară cu excepţia receptorilor glucocorticoid (GR) şi progesteronic
(PR) ce se găsesc în citoplasmă
SISTEMUL ENDOCRIN
Mecanismul de acţiune al hh pe receptori citoplasmatici şi nucleari
• Hormonul se leagă de receptor complex hormon receptor
• Modificări conformaţionale – dimerizare

- homodimeri – ex.: estrogenii
- heterodimeri cu receptorul pentru
acid retinoic (RXR): TR, AR, VDR
• Legarea de ADN la nivelul elementelor de

răspuns hormonal (HRE)
• Recrutarea de coactivatori – corepresori
• Activarea transcripţiei (ARNm) translaţie (ARNt)

SISTEMUL ENDOCRIN
Mecanismul de acţiune al hh pe receptori membranari
• Clasificare:
- receptori cuplaţi cu proteine G (GPCR) – hormoni proteici, glicoproteici, PTH,
glucagon, adrenergici, colinergici – muscarinici
- receptori cytokinici (GH, PRL, leptină)
- receptori tirozinkinazici (insulină, IGF-1)
- receptori cu canale
ionice (colinergici –
nicotinici)
- receptori guanilat
ciclazici (atrial natri-
uretic peptide)
- receptori serintreoninki-
nazici (activine, inhibine)
Receptori cuplaţi cu proteina G

• Pentru monoamine, aminoacizi, neurotransmiţători, hh. peptidici şi proteici
• Au 7 domenii transmembranare
• Legarea agonistului determină

activarea subunitaţii alfa şi
disocierea de dimerul βγ
• Activarea subunităţii α presupune

schimbarea GDP cu GTP
• Unii receptori dimerizează

REGLAREA SISTEMUL ENDOCRIN
• Reglarea secreţiei hormonale
- control nervos
- feedback
- bioritmuri
• Reglarea receptivităţii
• Control genetic al funcţiei endocrine

(sinteza ADN, transcripţia, translaţia, Nucleul suprachiasmatic (SCN)- integrator al bioritmurilor
procesarea postranscripţională şi postranslaţională)
- factori transcripţionali în organogeneza glandei endocrine
- Pit1 HF
- SF-1, DAX-1 gonade şi CSR
- gene ce codifică receptorii şi căile de semnalizare
- gene ce codifică enzime implicate în biosinteza hh
REGLAREA SECREŢIEI HORMONALE
Controlul nervos
• SNC integrează stimulii metabolici şi din mediul
extern
- controlează HT prin sistemul dopaminergic,
sistemul serotoninergic, noradrenergic sistemul
colinergic, sistemul peptidergic
• HT secretă liberine- stimulează

(somatoliberina GHRH, corticoliberina CRH,
tireoliberina TRH, gonadoliberina GnRH LHRH)
şi statine –inhibă (somatostatină, dopamină)
secreţia hormonilor adenohipofizari
REGLAREA SECREŢIEI HORMONALE-FEEDBACK
Hormonii glandelor periferice controlează secreţia de neurohormoni HT şi
tropi HF
• Feedback negativ –creșterea nivelul hormonului în sânge scade producţia

hormonilor centrali de reglare
- ex. creşterea T3, T4 scade TRH, TSH ;
scăderea T3, T4 crește TRH, TSH prin lipsa fb negativ
• Feedback pozitiv – creşterea hormonului determină creşterea hh ce il controleaza

- ex. creşterea E2 peste un anumit prag declanşează pulsuri frecvente de GnRH
peak LH
• Feedback de anticipaţie (feedforward) – ex. GIP stimulează insulina
lung hh periferici – HT
În funcţie de lungimea buclei fb scurt hh HF - HT
ultrascurt autocrinie
REGLAREA SECREŢIEI HORMONALE-BIORITMURI
• Bioritmurile – răspunsuri adaptative la stimuli externi (ex. lumina, orarul meselor,

ciclul lunar), controlate de ceasul
circadian endogen (ncl SCN)
• Asigură o funcţionare temporală

optimă şi coordonată a diverselor
aparate şi sisteme
• Disfuncţia ceasului endogen –

tulburări de somn, tulburări
psihologice, boli cardiovasculare,
scăderea duratei de viaţă
• Cu vârsta apar modificări de fază (shift) şi scăderea amplitudinii
• Ceasul circadian – nucleii suprachiasmatici hipotalamici
lumina – tract retinohipotalamic - SCN
Bioritmurile hormonale
• Clasificarea bioritmurilor
1. Frecvenţa înaltă (sub 30 min.) – activitatea
electrică a creierului, enzime, ritm cardiac, respirator
2. Frecvenţa medie (30 min. – 2,5 zile); circadiene
aprox. 24 ore (majoritatea ritmurilor hormonale –
exemplul tipic cortizolul)
- ultradiene (până la 20 ore) – GH, PRL, FSH, LH
3. Frecvenţă joasă - circaseptane – respingere transplant
- circatrigintane – ciclul ovarian Sincronizarea ceasului circadian
- circanuale
- multianuale
Bioritmul cortizolului
Bioritmul cortizolului, melatoninei

ENDOCRINOLOGIA
METABOLISMULUI
FOSFOCALCIC
PARATIROIDA
1
PARATIROIDA dr. Corina Lichiardopol
PARATIROIDELE
• Paratiroidele – 4 glande mici, localizate în spatele tiroidei (mai rar – în tiroidă sau
mediastin); culoare galben-muştar
• Embriologie – din mezenchimul crestei neurale şi endodermul p. faringiene III, IV
(săptămâna 5-6)
- paratiroidele superioare – derivă din partea dorsală a celei de-a treia pungi
- paratiroidele inferioare – derivă din partea
dorsală a celei de-a patra pungi faringiene
- paratiroidele supranumerare 13% din indivizii
autopsiaţi
- absenţa unei paratiroide – 13%
- paratiroide ectopice 15-20% (mediastin,
retroesofagian, paravertebral)
• Control genetic: TBX1, GATA3, GCMB
2
PARATIROIDELE
• Vascularizaţie
aa – ramuri din aa tiroidiene
superioare şi inferioare
vv – drenează în vv tiroidiene
superioare, medii, inferioare
• Inervaţie – din ggl cervicali mediu
şi inferior
• Histologie
- celule principale – secretă PTH
- celule clare
- celule oxifile
3
- ţesut conjunctiv
PARATHORMONUL
• 84 aa (pre-pro-PTH 115aa)
• Calcium sensing receptor (CaSR) – pe suprafaţa celulelor paratirodiene (G coupled

receptor)
Ca++ PTH, inhibă proliferarea
Ca++ PTH, creşte proliferarea
1,25(OH)2D3 – inhibă transcripţia
genei PTH, inhibă proliferarea
P scade Ca++ PTH
• PTH metabolizat în ficat (70%) şi rinichi (20%); t ½ = 2min

4
Mecanismul de acţiune al PTH
• Acţionează pe receptorul PTH/PTHrP (receptor cuplat cu proteina G)
- rinichi
- osteoblaste
- muşchi neted
- ţesuturi fetale
• Mesageri secunzi – AMPc, fosfolipază C – proteinkinaza C – IP3
• PTH scade expresia receptorului PTH/PTHrP
- ARNm (ca şi 1,25 (OH)2D3)
- stimulează internalizarea şi degradarea receptorului
5
PTH related peptide (PTHrP)
• Peptid cu structură PTH like
- hormon calcitrop în viaţa fetală şi lactaţie
- reglează proliferarea şi diferenţierea condrocitelor şi a ţesuturilor adulte
(piele, păr, glande mamare)
- efect relaxant pe musculatura netedă
• Responsabil de hipercalcemia indusă de tumorile maligne
6
Efectele fiziologice ale PTH
Efecte renale
• Reabsorbţia Ca din filtratul glomerular
• Inhibă reabsorbţia fosfaţilor
• Stimulează 1α hidroxilaza 1,25(OH)2D3
• Inhibă reabsorbţia Na, apei, bicarbonatului
• Scade filtratul glomerular
• Stimulează gluconeogeneza
7
Efectele fiziologice ale PTH
Efecte osoase
• Administrarea continuă – resorbţie osoasă, Ca
• Doze mici, administrate s.c. o dată pe zi – creşterea masei osoase
• Receptori PTH – preosteoblaste, osteoblaste, osteocite
- stimulează formarea osoasă la
nivelul osului trabecular
• Osteoclastele nu au receptori PTH
- M-CSF şi RANKL de pe suprafaţa
osteoblastelor stimulează osteoclastele
- osteoprotegerina (OPG) blochează
legarea RANKL de RANK de pe
suprafaţa osteoclastelor
• PTH secreţia OPG la nivelul osteoblastelor
RESORBŢIE
RANK la nivelul osteocitelor şi osteoclastelor 8
CALCITONINA
• 32aa, secretată de celulele C
• Stimulată de Ca (CaSR), GC, glucagon, gastrină, βadrenergice
• Inhibată de SS (de asemenea secretată de celula C)
• Efecte - scade reabsorbţia renală a Ca
Scade calcemia
- inhibă osteoclastele
9
Rolul PTH şi CT în reglarea calcemiei
10
VITAMINA D
• D2 (vegetală); D3 (animală)
• 7 dehidrocolesterol (piele) sub acţiunea UV provitamina D
- provitamina D – termoizomerizare vit D
- ficat 25 OHD
- rinichi 1,25(OH)2D (stimulat de PTH, P şi inhibat de Ca şi 1,25(OH)2D)
- 1α hidroxilaza – trofoblast, macrofage
• A doua sursă – dieta
• Acţionează pe VDR – receptor nuclear ce dimerizează cu RXR
• Nivel normal 30ng/ml (75 nmoli/l) al 25OHD
11
Efectele vit D
• Intestin - stimulează absorbţia calciului
• Paratiroidă - scade transcripţia PTH şi proliferarea celulară
- deficitul vit D – creşte PTH
• Os - stimulează sinteza osteocalcinei, mineralizarea osoasă
- diferenţierea osteoclastelor
- lipsa vit D sau defectul VDR osteomalacie
• Inhibă proliferarea şi stimulează diferenţierea celulară
• Influenţează activitatea
muşchilor scheletici şi cardiac
• Scade secreţia reninei
• Rol imunologic
- creşte apărarea antimicrobiană
12
Fibroblast growth factor 23 (FGF23)
• Esenţial în metabolismul fosfaţilor (scade reabsorbţia renală) şi al vit D
(1α hidroxilarea renală)
• Secreţia tumorală crescută – hipofosfatemie, osteomalacie
(TIO – tumor induced osteomalacia)
• Mutaţiile FGF23 – rahitism hipofosfatemic – AD(rezistenta la inactivare aFGF23)
• Excesul FGF23 - hipofosfatemie
- inhibă 1αhidroxilarea vit D
• Deficitul FGF23 - hiperfosfatemie
- creşte 1,25(OH)2D creşterea calcemiei
• Creşte în IRC, dietă bogată în fosfaţi, hipercalcemie, nivel crescut al vit D
13
Reglarea calcemiei
• Scăderea aportului de calciu:
- creşte PTH creşte 1αhidroxilaza creşte 1,25(OH)2D
creşte reabsorbţia tubulară a Ca, resorbţia osoasă
- vit D creşte absorbţia intestinală a Ca creşte Ca
creşte P
- creşterea P scade Ca++ prin - inhibarea resorbţiei osoase
- inhibarea 1αhidroxilazei
• Creşterea aportului de calciu – modificări inverse
14
Hiperparatiroidismul
• Primar – hiperplazie (20%) sau adenom paratiroidian (75-80%), rar cancer (1-
2%),rar autoimun (anticorpi anti CaSR)
• Incidenţa 0,1- 0,3: 1000, în decada a VI-a, mai frecvent la femei
• Secundar - hipocalcemia determină HPTH
- în IRC scade 1αhidroxilaza, scade vit D, creşte P scade Ca
• Terţiar – stimularea prelungită a celulelor paratiroidiene de către hipocalcemie
determină hiperplazie adenom
15
Hiperparatiroidismul
• Dobândit
• Ereditar
- hipercalcemia hipocalciurică familială
(mutaţii CaSR) AD (creşte Ca, creşte PTH,
calciurie < 100mg/zi)
- condrodisplazia metafizară Jansen
- activare constitutivă a PTH/PTHrP
- defect al formării osoase endocondrale
- creşte Ca, scade PTH, creşte1,25(OH)2D, fosfataza alcalină
- MEN1 (asociat cu tumori HF, gastroenteropancreatice) menina MEN – cr. 11
- MEN2a (asociat cu cancerul medular, feocromocitom) RET – cromozom 10
- Hiperparatiroidism + tumoră fibroasă mandibulară – mutaţii HPRT2 (c.paratiroida)

16
Etiopatogenia HPTH primar
• Adenoamele paratiroidiene – produse de mutaţii ce conferă avantaj proliferativ
- deleţii ale genelor supresoare tumorale 1p,6q, 15q, 11q (menin)
- protooncogene PRAD1, (cyclin D1) – cromozom 11
• Iradiere a gâtului
• Polimorfism VDR (vitD receptor)
• Creşterea PTH
- creşte reabsorbţia renală a Ca,
fosfaturie
- creşte sinteza 1,25(OH)2D
creşte absorbţia intestinală a Ca
- creşte resorbţia osoasă
creşte calcemia, calciuria

scade P , fosfaturie 17
Tabloul clinic al HPTH primar
• Renal-sdr. poliuropolidipsic, litiaza, nefrocalcinoza
• Manifestări osoase –dureri, deformări, fracturi, demineralizare(osteită fibrochistică)
• Manifestări digestive – anorexie, greaţă, vărsături, constipaţie, dureri abdominale,

ulcer peptic (10%), pancreatită (1,5%)
• Manifestări neuromusculare – atrofie
musculară, proximală, simetrică, bază
largă de susţinere, fasciculaţii ale limbii,
ROT vii
• Manifestări neuropsihice – astenie,
fatigabilitate, tulburări mnezice, depresie
• Calcificări conjunctivale cardiace, HTA,

18
HVS (hipertrofie ventricul stg.), ateroscleroză
Manifestări stomatologice în hiperparatiroidism
• Sensibilitate dentară la percuție, masticație
• Dureri maxilare
• Lărgirea ligamentului periodontal,
dinții se clatină, cad; malocluzie
• Largirea spațiilor interdentare
• Obliterarea camerei pulpare prin litiaza
• Sialolitiaza
• Calcificări ale tesuturilor moi
• Tumori brune maxilare
• Osteoporoză maxilară, osteită fibrochistică
• Rx- creșterea transparenței periodontale
resorbție apicală, pungi periodontale,
subțierea corticalei osoase, aspect de
sticlă pisată la nivelul osului trabecular,
pierderea completă sau parțială a Tumori brune
laminei dura, chiste osoase, tumori brune

19
Evidenţierea manifestărilor osoase
• Demineralizarea generalizată – resorbţie subperiostală
cu prezervarea osului trabecular; DXA,
histomorfometrie computerizată cantitativă
• Rx - dispariţia falangelor terminale
- 1/3 extreme a claviculei
- porţiunii distale a ulnei
- marginii inferioare a capului femural şi pubisului
Rx chiste osoase
20
Radiologic
• Chiste osoase multiple
• Osteoclastoame (tumori brune) trabeculare (mandibulă, coaste,
oase lungi)
• Dispariţia laminei dura
• Deformarea oaselor lungi
Rx fractură femur
• Fracturi
Rx dispariţia laminei dura; chist

21
Radiologic
• Cifoză, vertebre de peşte
• Craniu “mâncat de molii” (diagnostic
diferenţial cu mielomul multiplu)
22
Rx vertebre de peşte
Tratamentul hiperparatiroidismului primar
Tratamentul chirurgical - indicaţii
• Ca > 10mg% (0,25nmoli/l)
• Calciurie> 400mg/zi
Adenom paratiroidian
• Clearance creatinină < 60ml/min
• DXA; scor T< -2,5 (scor Z sub 50 ani)
sau
fractură de fragilitate
• Vârsta sub 50 ani
Paratiroidă normală Adenom paratiroidian 23

Tratamentul hiperparatiroidismului primar
Tratamentul medical
• Vitamina D
• SERM (modulatori selectivi de receptori estrogenici) - Raloxifen 60 mg/zi
• Bisfosfonaţi – Alendronat 70mg/săptămână
• Calcimimetice - Cinacalcet 30-50mg/zi
Tratamentul de urgenţă al hipercalcemiei severe
24
Hipoparatiroidismul Sindrom DiGeorge
• Deficitul de PTH - hipocalcemie, creşte P, scade
1,25(OH)2D (PTH crescut în rezistenţa la PTH)
• Congenital sau dobândit
Hipoparatiroidismul congenital-etiologie
1. Defecte în morfogeneza paratiroidelor
- mutaţii GCMB (6p23) – glial cell missing
- hipoparatiroidism X linkat recesiv (Xq26-27)
- sindrom DiGeorge – TBX1 (22q11), deleţii 10p
- defect în dezvoltarea pungilor
branhiale III, IV, V
- CATCH 22 (defecte cardiace, anomalii
faciale, hipoplazie timică, palatoschizis
hipocalcemie)
- mutaţii GATA3 – hipoparatiroidism, surditate
anomalii renale (sindrom HDR)
- izolate sau asociate cu miopatii mitocondriale,
Sindrom HDR
limfedem, anomalii cardiace şi renale 25
Hipoparatiroidismul congenital-etiologie
2. Poliendocrinopatia autoimună tip1- APS 1(mutaţii AIRE – cr. 21, AR)
- hipoparatiroidism, boala Addison, DZ1, insuficienţă gonadică, hipotiroidism
- candidoză cutaneomucoasă, distrofie ectodermală
3. Mutaţii ale genei ce codifică PTH (rare)
4. Rezistenţa la PTH (pseudohipoparatiroidism) APS 1

- Tip1a – Albright hereditary osteodystrophia;
scade Gsα (mutaţii GNAS1), hipostaturalitate,
facies rotund, brahimetacarpie
5. Mutaţii activatoare ale CaSR

- scade PTH, hipocalcemie, hipocalciurie
26
Albright hereditary osteodystrophia
ANOMALII DENTARE APAR DOAR DACĂ HIPOPARATIROIDISMUL
ESTE PREZENT ÎN CURSUL DEZVOLTĂRII DENTARE
• Erupţie dentară întârziată, hipoplazie a smalţului, carii dentare, malocluzie
• Smalț cu benzi orizontale
• Dentină slab mineralizată
• Dinți malformați, rădăcini dentare scurte,
cameră pulpară alungită, calcificări pulpare
• Anodonție, dinți impactați
• Exostoze mandibulare, torus tori mandibulari
• Densitate osoasa crescută a maxilarelor, cu trabecule bine calcificate
27
Etiologia hipoparatiroidismului dobândit
• Distrugerea paratiroidelor
- chirurgical (intervenţii pe tiroidă, paratiroide)
- radioiod
- afecţiuni infiltrative: hemocromatoza, boala Wilson
- metastaze
• Scăderea secreţiei PTH
- hipomagneziemie (induce şi rezistenţă la acţiunea PTH)
- alcaloză respiratorie - scade Ca ionic
- creşte P
- scade reabsorbţia renală a Ca
28
Manifestări ale hipocalcemiei
Hiperexcitabilitate neuromusculară
• Semn Chvostek, Trousseau
• Parestezii, crampe, fasciculaţii musculare
• Spasm laringian (disfagie), bronhospasm
(dispnee), colici biliare, abdominale
Semne neurologice
• Sindrom extrapiramidal (calcificări în
ggl. bazali)
• Calcificări la nivelul cortexului şi cerebelului
• Hipertensiune intracraniană
• Parkinsonism, coreoatetoză
• Crize convulsive
• Modificări EEG
Semne psihice
• Modificări de personalitate, astenie, anxietate
29
• Scăderea funcţiilor cognitive
Modificări ectodermale
• Tegumente uscate, îngroşate, reci, eczeme, dermatite
• Alopecie difuză
• Unghii îngroşate, friabile
Manifestări oftalmologice
• Cataractă
• Edem papilar
Manifestări cardiace
• Palpitaţii, tulburări de ritm, ECG – prelungire QT, modificări QRS, ST
• Insuficienţă cardiacă, cardiomiopatie
30
Tratamentul hipocalcemiei
Tratamentul tetaniei acute
• Tratament de urgenţă cu calciu iv
- 100mg iv lent (10-20min) Ca gluconic 10% f de 10ml
- dacă nu e suficient – perfuzie câteva ore 100mg Ca/oră în glucoză 5%
- când simptomatologia se remite
- 1-3g Calciu po/zi
- preparate de magneziu
• βblocante
• Anxiolitice
31
Tratamentul tetaniei cronice
• 1g calciu x 1-3 ori/zi (carbonat, lactat, citrat)
• Preparate de magneziu (MagneB6, Magnerot)
• Preparate de calciu şi magneziu – Calciu magneziu zinc
• Vitamina D
- calcitriol 0,25-1μg/zi (Alpha D3) po
- dihidrotahisterol 0,2-1mg/zi (AT10) po
- Vigantoletten 500-1000UI/zi po
- vitamina D 50000UI x 2-3/săptămână im în caz de rezistenţă la vitamina D
- monitorizare: calcemie, calciurie /24 ore, dozare PTH, fosfatază alcalină
• PTHr pentru hipoparatiroidism
32
OSTEOPOROZA
OSTEONECROZA MAXILARĂ
LEGATĂ DE MEDICAMENTE

Osteoporoza dr.Corina Lichiardopol
Definiţie – afecţiune osoasă caracterizată prin scăderea rezistenţei osoase la acţiunea
forţelor mecanice cu creşterea riscului de fractură
• Rezistenţa osoasă - cantitativ: masă osoasă
- calitativ: arhitectura osoasă
Clasificare - primară – postmenopauzală şi senilă
- secundară
Epidemiologie
• prevalenta crescută; 70% din femei
la 80 de ani au osteoporoză
• Risc de fractură osteoporotică
- 40% (femei)
- 13% (bărbaţi)
• 10-25% din femeile peste 50 ani - fracturi vertebrale
- fracturi nonvertebrale: şold, antebraţ
- 1,7milioane fracturi şold/an în Europa - raport 2:1 – femei: bărbaţi
- 36% mor în primul an
- 30-50% - impotenţă funcţională
- fractură antebraţ 400-800 la 100.000 femei (F:B = 10: 1 la 75 ani)

FACTORI DE RISC PENTRU FRACTURĂ
• Masa osoasă maximă scăzută – factori genetici (colagen, receptor pentru estrogeni,
receptor vit. D, IL-6, TGFβ, LRP-5, etc.)
ce leagă Wnt
- aportul de calciu
- exerciţiul fizic
- progresia pubertăţii
• Deficitul estrogenic
- pubertate tardivă
- amenoree secundară
- climax precoce
- pierdere rapidă de masă osoasă 2-3 ani postmenopauzal
• Multiparitate, alăptare prelungită
FACTORI DE RISC PENTRU FRACTURĂ
• Densitatea mineral osoasă (-1DS dublează riscul de fractură de şold; Cummings SR et al,
NEJM 1995; 332: 767-773)
• Grosimea corticalei osoase

• Antecedente familiale de fractură
• Antecedente personale de fractură
• Turnover osos, mineralizare,
conectivitate trabeculară
• Vârsta, sex feminin,
rasa caucaziană
• Scăderea ponderală, fumat,
alcoolism, sedentarism, aport scăzut de Ca, vit. D
• Afecţiuni neuromusculare căderi
• Boli cronice renale, digestive, reumatologice
• Medicamente, imobilizare
OSTEOPOROZA SECUNDARĂ
• Endocrină: - hipertiroidism
- hiperparatiroidism
- hipogonadism
- diabet zaharat
- hipercorticism
- amenoree hipotalamică
• Afecţiuni inflamatorii:
poliartrită reumatoidă, spondilită ankilopoetică, lupus
• Malabsorbţie: boală celiacă, gastrectomie, b. cr. hepatice, intestinale
• Imobilizare prelungită
• Afecţiuni medulare: mielom, mastocitoză, leucemie
• Boli osoase congenitale
OSTEOPOROZA SECUNDARĂ
• Medicamentoasă
- glucocorticoizi
- anticonvulsivante
- medroxiprogesteron acetat
- analogi gonadoliberină
- heparină
- metotrexat
- ciclosporină
REMODELAREA OSOASĂ
• cuplare resorbţie osoasă (20 zile) OC
- formare osoasă (100 zile) OB
- remaniere conform necesităţilor
biomecanice; menţinerea calcemiei
• BMU (basic multicellular units) 2 mil.
la adult; ¼ din componenta
trabeculară este reînnoită anual
- osteocite - mecanostat – răspunde la solicitări mecanice
- osteoblaste (origine mezenchimală) – Cbfa1 – factor de transcripţie cu rol în
diferenţierea OB - sintetizează osteoid (colagen) , IGF
- orchestrează mineralizarea
-diferențierea oprită de sclerostin - secretat de osteocite
- inhibă căile Wnt şi BMP în OB
-osteoclaste(origine hematogenă) – TRAP, catepsină K- resorbție
REMODELARE OSOASĂ
• Decuplare resorbţie – formare
osoasă pierdere de masă osoasă
• Remodelarea este mai pronunţată
în osul trabecular
• Remodelarea începe cu activarea
osteoblastelor şi celulelor stromale
• Factorii de creştere (IGF) eliberaţi
în cursul resorbţiei osoase recrutează OB la suprafaţa osului
• Osteoblastele (OB) sunt activate de factori sistemici (PTH, GH, IL1, 6, scăderea
estrogenilor) şi secretă factori (RANKL, MCSF) ce reglează recrutarea şi
diferenţierea osteoclastelor (OC)
• OB secretă osteoprogerină (OPG) – receptor solubil ce blochează activarea
osteoclastelor (blochează RANKL)
REMODELAREA OSOASĂ – INFLUENŢE HORMONALE
• Scăderea estrogenilor
creşte RANKL, interleukinele 6,1,11,TNF,TGFβ
scade durata de viaţă a osteoblastelor
(resorbţie crescută)
• Glucocorticoizii în exces
cresc apoptoza osteoblastelor (formare scăzută)
cresc RANKL
scade hidroxilarea vit. D calcemia PTH
inhibă axa gonadică
atrofie musculară
• PTH anabolic în doze mici, discontinu
în exces creşte RANKL
• Hipertiroidismul
stimulează resorbţia osoasă ( RANKL)
- TSH supresat (TSH are rol anabolic osos)
• Acromegalie – creşte turnoverul osos
FIZIOPATOLOGIA OSTEOPOROZEI PRIMARE
• Scăderea estrogenilor postmenopauzal - creşte resorbţia (la bărbat testosteronul se
aromatizează în E2)
• La 80 de ani se pierde 1% din masa osoasă/an
- sedentarism
- aport scăzut de calciu (sub 700-800mg/zi)
- nivel scăzut de vit. D (250HD <30ng/ml) hiperparatiroidism
- alterarea conversiei vit. D în metaboliţi activi
EVALUAREA PACIENTULUI CU OSTEOPOROZĂ
• Istoric - AHC – osteoporoză, fracturi, litiază renală
- APF – menarhă, CM, naşteri, menopauză
- APP – reproductive, endocrine, reumatologice, tulburări de comportament
alimentar, malabsorbţie, depresie, imobilizare, afecţiuni renale, medicaţie
- stil de viaţă – sedentarism, tabagism, etilism, malnutriţie, exces de cafea
• Examen clinic
- reducerea înălţimii, cifoză (fracturi vertebrale)
- scăderea ponderală, diaree (tirotoxicoză, malabsorbţie)
- creşterea în greutate, hirsutism (hipercorticism)
- scăderea forţei musculare (hipercorticism, osteomalacie)
- dureri osoase (osteomalacie, hiperPTH, metastaze, fracturi)
- boală periodontală, edentaţie (hiperfosfatazie), implantare, protezare dificilă
- deformări articulare, luxaţie cristalin (anomalii ale colagenului)
- erupţii cutanate/pigmentare/striuri (mastocitoză, hemocromatoză, hipercorticism)
- litiază renală (hipercalcemie, hiperPTH)
CUANTIFICAREA CALITĂŢII OSULUI
Densitatea mineral osoasă
• DXA (dual energy X ray absortiometry) bidimensional
- evaluează masa osoasă corticală şi trabeculară în DS
faţă de adult 20 ani (scorul T) sau faţă de indivizi de
aceeaşi vârstă (scorul Z)
- excelent surogat pentru definirea componentelor
- genetică şi dobândită – a procesului fiziopatologic
- vertebre lombare, şold, radius, total corp
- se recomandă :
- la toate femeile peste 65 ani
- femei postmenopauză sub 65 ani cu risc
(AHC de osteoporoză la rude grad I, istoric
fractură, pubertate tardivă, climax chirurgical,
fumătoare, deficit ponderal, consum de alcool,
boli cronice)
• Single energy QCT – evaluare volumetrică
• Histomorfometrie
• Rx – fracturi; absorbţiometrie radiografică – la nivelul mâinii
• US – calcaneu, rotulă
APRECIEREA TURNOVERULUI OSOS
• Formare osoasă - fosfataza alcalină osoasă (BSAP)
(ser)
- osteocalcină
- propeptid carboxiterminal al colagenului tip I (PICP)
- propeptid aminoterminal al colagenului tip I (PINP)
• Resorbţie osoasă:
Urină: hidroxiprolina, piridinolina, piridinolina liberă şi totală, deoxipiridinolina
liberă şi totală, telopeptidele N şi C ale crosslinks-urilor colagenului (NTx,
CTx, βcrosslaps)
Ser: fosfataza acidă tartrat rezistentă(TRAP), NTx, CTx, telopeptidul C al
colagenului tip I – crosslinkat
• Monitorizează eficacitatea terapiei antiresorbţie (markerii de resorbţie scad în 4-6
săpt.cu 20-80%; markerii de formare la 2-3 luni)
EXPLORĂRI COMPLEMENTARE Reconstrucţie 3D – microCT
• Calciuria/24 ore
- sub 50mg – deficit vitamina D
- peste 300mg - hiperparatiroidism
• 25 OHD – normal peste 25ng/ml
• Explorări pentru cauzele secundare
• Micro CT pentru studiul 3D al oaselor
• Biopsie osoasă (marcaj cu tetraciclina)
• Explorarea afecţiunilor de bază în
osteoporoza secundară
EVALUAREA RISCULUI DE FRACTURĂ - FRAXTM
• OMS – combinaţie a factorilor clinici de risc + măsurarea BMD pentru a estima

riscul de fractură – FRAX calculator
- factori clinici: vârstă, sex,
greutate, înălţime, APP de
fracturi, fracturi de şold,
fumat, corticoterapie, PR,
osteoporoză secundară,
alcoolism
- scor T – col femural sau şold

TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI
Se recomandă:
1. După fractura de şold sau vertebrală
2. Dacă scorul T< -2,5 (vertebral, femural)
3. Dacă scorul T este -1 până la -2,5 în contextul:
- istoric de fractură după 50 ani
- risc de fractură > 20% FRAX

în următorii 10 ani
- risc de fractură şold > 3%FRAX
Exerciţiul fizic:
- creşte masa osoasă în
copilărie, adolescenţă
- menţine masa osoasă la adult
- reduce pierderea masei osoase
cu vârsta
- efect lent, în 6-8 luni (ciclul
complet de remodelare
osoasă - resorbţie, formare, mineralizare durează 3-4 luni)
- mers, exerciţiu aerobic > 3 zile/săpt.

Calciu - reduce pierderea de masă osoasă cu 2% în 2 ani
- aport recomandabil la adult 1000 mg/zi
- creşte riscul de infarct miocardic cu 27-31% (Reid I 2010)
Calciu + vit. D 400UI - reduce riscul de fractură şold cu 29% în 7 ani
- creşte riscul de litiază renală cu 17%
- reduce riscul cardiovascular
Vit D3 - 800UI/zi (+Ca) reduce riscul de - fractură de şold cu 26%
- tuturor fracturilor cu 12%
- la vârstnici hidroxilarea renală e scăzută (se preferă D3)
- creşte forţa musculară, reduce căderile

Tratamentul de substituţie hormonală
• PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention Trial) – 1996
- creşte DMO cu 3,5-5% şi 1,7% la şold doar 3 ani
• WHI (Women’s Health Initiative) 16180 femei 50-79 ani – 2002
- E+P - reduce fr. dar creşte riscul de cancer mamar (26%), CHD (29%),
AVC (41%), tromboembolism (113%), demenţă
- E – reducere 39% a fr. şold şi creştere 39% a riscului AVC
- 3 ani după terapie riscul cv şi prevenţia fr. - nesemnificative, dar creşte riscul
de cancer în continuare
Tibolone
• Hormon sintetic cu efecte estrogenice, progestogenice şi androgenice
• 1,25mg/zi scad riscul de fr. dar cresc riscul de cancer de sân, colon, AVC,
hiperplazie endometrială
SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators)
• Raloxifen 60mg/zi - reduce riscul fr. vertebrale cu 55% în 3 ani
- c. sân cu 76%
- scade LDL cu 12%
- creşte riscul trombotic, ca şi E
Calcitonina
- inhibă osteoclastele; 100UI/zi im sau 200UI/zi inazal
- reduce riscul fr. vertebrale cu 33%
- conservă microarhitectura osoasă, efect antialgic
Bisfosfonaţii
• Derivaţi de pirofosfat ce se leagă de suprafaţa osoasă în locurile de remodelare
activă şi rămân încorporaţi în OC
• Cei fără azot – clodronat şi etidronat generează un analog toxic al ATP ce induce
apoptoza OC
• Cei cu azot (alendronat,
risedronat, ibandronat,
pamidronat şi zoledronat)
inhibă farnesil difosfat
sintetaza şi implicit geranil-
geranilarea proteinelor cu:
- inhibarea recrutării şi diferenţierii OC
- alterarea aderării OC la os
- reducerea remodelării osoase
Bisfosfonaţii
• Persistă în os câţiva ani
de la încheierea terapiei
• Absorbţie orală redusă 1%
Bisfosfonaţii
Eficacitatea bisfosfonaţilor în reducerea fracturilor

Bisfosfonaţii
• Acidul zoledronic - cel mai puternic bisfosfonat (4mg iv/an)
- creşte BMD lombar cu 4,5% după o doză
- reduce fr vertebrale cu 70% şi de şold cu 4%
Reacţii adverse ale bisfosfonaţilor

• Gastrointestinale, esofagită
• Osteonecroză maxilară
• Fibrilaţie atrială – acid zoledronic, alendronic
• Dureri musculare şi osoase
• hipocalcemie
Parathormonul (Teriparatide) – anabolic în doze mici, discontinuu
• rPTH (1-34) 20μg s.c./zi
• Stimulează diferenţierea preosteoblastelor, scade apoptoza lor, creşte IGF1
• 18 luni după care se
continuă cu bisfosfonaţi
• Reduce riscul de fr.
vertebrale cu 65% şi
nonvertebrale cu 53%
Ranelatul de stronţiu (Osseor)
• Creşte diferenţierea preosteoblastelor şi osteoprotegerina
• Scade resorbţia prin inhibarea diferenţierii şi activităţii OC
• 2gp.o./zi; după 3 ani reduce fr vertebrale cu 41%
Denosumab (Prolia)
• Anticorp monoclonal antiRANKL (mimează osteoprotegerina)
• Creşte BMD lombar cu 3-6,7% după un an; şold cu 1,9-3,6%
• 20mg s.c la 6 luni
• poate avea ca R.a.
osteonecroză maxilară
Semnalizarea Wnt în patogenia
TERAPII ÎN STUDIU osteoporozei
• antagonişti Ca sensing receptor – cresc PTH
• inhibitori de sclerostin (secretată de osteocit
- blochează mineralizarea)
• antagonişti de integrină
- inhibă interacţiunea OC cu matricea osoasă
• inhibitori de catepsină K (odanacatib –retras 2016)
MRONJ dr.Corina Lichiardopol
OSTEONECROZA MAXILARĂ LEGATĂ DE MEDICAMENTE
(Medication related osteonecrosis of the jaw- MRONJ)
• Necroză osoasă cu expunere osoasă, uni sau multiloculară, deobicei mandibulară,
mai veche de 8săptamâni, în absența metastazelor locale sau iradierii, la pacienți cu
tratament anterior sau actual cu antiresorbtive, antiangiogenice, inhibitori de
tirozinkinază
• Nu răspunde la tratament; PROFILAXIA ESTE ESENȚIALĂ!
• Declanșată de o procedură stomatologică invazivă (extracție, implant, chirurgie
apicală/periodontală )
Medicația antiresorbtivă (ARD)
• Bisfosfonați- amino- alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat
-riscul crește cu doza folosită și cu durata trat. (peste 4 ani)
-la pacienți cu osteoporoză incidența este mică 0,001-0,01%
-la pacienții oncologici se folosesc doze mari, iv, incidența 0,5-4,6%
• Denosumab
Medicație antiangiogenică Bevacizumab, Aflibercept, Pazopanib, Cabozantinib
Inhibitori de tirozinkinază Sunitinib, Sorafenib, Imatinib, Erlotinib
Medicație imunomodulatoare Metotrexat, Infliximab, Rituximab, Everolimus
Factori predispozanți corticoterapia, neoplaziile maligne, DZ, vîrsta inaintată,

igiena orală precară, inflamații/ infecții orale, fumatul, alcoolismul
• Stadiu preclinic, asimptomatic; semne Rx osteoscleroză focală, îngroșarea

laminei dura, apoziție periostală, creșterea densității trabeculare (ATENȚIE!
Poate masca translucența produsă de inflamație
• Durere osoasă, buza inf. amorțită (semnul Vincent)
• Necroză osoasă fară expunere
• Stadiu clinic: expunere osoasă, fracturi, inflamație, infecție, trismus, fistulizare
orală si extraorală, osteoliză
PROFILAXIA OSTEONECROZEI
• Evaluare stomatologică, tratamentul cariilor, plăcii dentare, bolii periodontale
înainte de a administra medicația menționată
• Evaluare CT pentru a evidenția modificări osoase minime
• Igienă orală
• Monitorizare
• Evaluarea riscului pacienților aflați deja în tratament

• La pacienții cu trat. antiresorbtiv dozarea CTX seric sub 100pg/ml=RISC crescut
peste 150= fără risc
• Evitarea procedurilor invazive la pacienții cu risc
• Tratament endodontic (canal, decoronare) și prostetic conservator
• Antibioterapie locală si sistemică pre și postprocedurală
• Intreruperea medicației antresorbtive cu cel puțin 2 luni inainte și după tratamentul
stomatologic (pînă la epitelizare completă)
HIPOTALAMUSUL
• Hipotalamusul – funcţii, anatomie, fiziologie
• Sindromul de hipofiză izolată (secţiunea tijei hipotalamo-hipofizare)
• Diabetul insipid
• Hipogonadismul hipogonadotrop
• Anorexia nervoasă
• Amenoreea hipotalamică funcţională
1
Hipotalamusul dr.Corina Lichiardopol
HIPOTALAMUSUL
• Elementul cheie al interacţiunii sistem nervos – sistem endocrin pentru menţinerea
homeostaziei
• Integrează stimuli externi şi interni; menţine excitabilitatea corticală
• Converteşte informaţia nervoasă în răspuns endocrin, autonom, comportamental
Tipurile de celule
HT neurosecretoare
2
HIPOTALAMUSUL
• Neurosecreţia – menţine homeostazia şi controlează comportamentul
- neuroni cu terminaţii axonale fără sinapse (produs de secreţie sânge)
- magnocelulari – AVP, Ox neurohipofiză
- parvocelulari – liberine şi statine eminenţa mediană
• Neurotransmiţători (GABA, acetilcolină, glutamat)
- comunicare interneuronală rapidă - sinapse
• Neuromodulatori
Reglează comportamentele (alimentar, sexual), echilibrul termic, energetic,

metabolismele intermediare, tensiunea arterială, motilitatea şi secreţia
gastrointestinală
3
HIPOTALAMUSUL
Anatomie
• 3-4g, 15-20/13-35mm
• Localizare
- la baza ventriculului III, sub talamus
- posterior de chiasmă optică
- anterior de epifiză, pedunculi cerebrali
- superior de HF Gheorghe Marinescu
Nicolae Paulescu 4
HIPOTALAMUSUL
Anatomie
Tractul hipotalamohipofizar
• Leagă HT de HF
• Compus din:
- tractul supraopticoparaventriculoneurohipofizar
(axonii neuronilor magnocelulari din SON, PVN) Gheorghe Marinescu
- tractul tuberoinfundibular (axonii neuronilor
parvicelulari se termină în plexul port primar din
eminenţa mediană)
- sistemul port - plex port primar aa HF superioare
- vase sinusoidale porte lungi
- plex port secundar (adenohipofiză)
vv HF
Nicolae Paulescu 5
Hormonii hipotalamici
Tireoliberina (TRH)
• stimulează secreţia HF de TSH şi PRL (fb negativ exercitat de excesul de hh
tiroidieni – blochează stimularea TSH – acţiune HF şi HT)
• Patologic stimulează GH (acromegalie) şi
ACTH (b. Cushing)
• Rol neurotransmiţător, neuromodulator
- reglarea termică
- inhibă comportamentul alimentar
- analeptic (trezire)
• Stimulat de expunerea la frig
- inhibat de dopamină, somatostatină, stress
• Pulsuri la 90-180 min.; nivel- maxim 9PM – 5AM
- minim 4PM – 7PM
Nicolae Paulescu 6
Corticoliberina (CRH)
• stimulează ACTH
• Generează răspuns comportamental la stress,
activează SN simpatic
• Mediază anxietatea, dispoziţia,
comportamentul alimentar (anorexigen),
recompensă
• Periferic – rol în imunitate, la nivel cardiac,
gastrointestinal, în reproducere
• Nivel - minim la o oră după somn
- maxim 1AM – 4AM
• Stimulata de stress, citokine, hipoxie, stimuli
osmotici
- inhibata de GABA, glucocorticoizi şi POMC (fb negativ), NPY
7
Somatoliberina
• Stimulează GH cu maxim la 15-45min. în doză
de 1μg/kgc
Determină proliferarea somatotropelor
• Alte efecte – reglează somnul, stimulează
ingestia alimentelor
Gheorghe Marinescu
• Inhibata de GH, IGF1, NPY, galanină,

glucoză, acizi graşi liberi (fb negativ)
• Stimulata de clonidină, catecolamină, opioide
• 10-20 pulsuri secretoare/24 ore; maxim în

timpul somnului cu unde lente
8
Somatostatina (SST)
• Inhibă GH, TSH, ACTH, PRL
• 5 tipuri de receptori SSTR1–SSTR5 (în

somatotrope - tip 2 şi 5)
• Periferic inhibă secreţia de gastrină, secretină,

GIP, glicentin, VIP, secreţia gastrică,
Gheorghe Marinescu
pancreatică endo şi exocrină, intestinală
• Inhibă celulele imune activate, creşterea

tumorală
• Rol în cogniţie şi afectivitate
• Analogii – folosiţi în terapia antitumorală,

diagnostic imagistic
9
Dopamina (DA)
• Inhibă PRL (tonusul HT este predominant
inhibitor) prin acţiune pe receptorii D2
de pe membrana lactotropelor
• Inhibă TSH
• PRL stimulează secreţia DA prin fb pozitiv
• DA creşte după stimularea colinergică, Gheorghe Marinescu
glutamatergică
• Este inhibată de opioide, supt
Prolactin releasing factors(PRF)

TRH, Ox, AVP, VIP
10
Gonadoliberina (GnRH, LHRH)

• Neuronii ce sintetizează GnRH apar la 6 săptămâni în placoda olfactivă, migrează
până la 14 săptămâni în hipotalamusul mediobazal
• După 19 săptămâni apare secreţia pulsatilă a gonadoliberinei
• Între lunile 5-7 se stabileşte Gheorghe Marinescu
pattern-ul secretor:
- masculin – frecvenţa constantă
a pulsurilor (60-90min)
- feminin – frecvenţă variabilă
Pulsuri frecvente stimuleaza LH
Pulsuri rare stimuleaza FSH

11
HORMONII NEUROHIPOFIZARI
Vasopresina (ADH, AVP)
• Secreţia AVP este stimulată de:
- scăderea volemiei (rec. atriali şi în vv.
pulmonare)
- scăderea TA (barorec. din sin. carotidian şi
arcul aortic)
- creşterea osmolalităţii peste 295mOsm/kg Gheorghe Marinescu
(osmoreceptori HT)
- greaţa, hipoglicemia
- glutamat
• Reflexul orofaringian inhibă secreţia AVP
- GABA
12
HORMONII NEUROHIPOFIZARI
Oxitocina (Ox)
• Rol în ejecţia laptelui, parturiţie,
comportament matern
• Stimulată de supt, scăderea
progesteronului după pregătire
estrogenică (priming)
• La bărbat facilitează transportul spermei, erecţia
• Inactivată de ocitocinaza placentară
(inactivează şi vasopresina – vasopresinaza având rol în producerea diabetului insipid

gestaţional)
13
PATOLOGIA HIPOTALAMICĂ
SINDROMUL DE HIPOFIZĂ IZOLATĂ
Definiţie – sindrom caracterizat prin întreruperea tijei HT-HF cu scăderea
hormonilor adenohipofizari (TSH, FSH, LH) stimulaţi de neurohormonii
hipotalamici.
• Creşterea PRL prin suprimarea
controlului HT predominant
inhibitor
• Menţinerea GH (control HT dublu
prin somatoliberina şi somatostatină)
• Diabet insipid prin secţionarea
axonilor neuronilor magnocelulari din
nucleii HT supraoptic şi paraventricular
ce secretă vasopresină (secţionare în
vecinătatea HT – DI permanent; în vecinătatea HF – DI tranzitor)
14
SINDROMUL DE HIPOFIZĂ IZOLATĂ
Clasificare
• Congenital și dobândit (pur – secţionarea tijei în cursul intervenţiilor chirurgicale

pe hipofiză și impur – asociază leziuni hipotalamice/ hipofizare)
Etiologie
• Defecte în dezvoltarea HT
• Traumatisme chirurgicale sau accidentale
• Tumori
• Leziuni infiltrative
• Leziuni granulomatoase
15
15
SINDROMUL DE HIPOFIZĂ IZOLATĂ DOBÂNDIT
Tabloul clinic
În forma impură
• Semne de afectare HT: tulburări de somn-veghe, termoreglare, comportament alimentar,
sexual, tulburari de memorie,halucinatii
• Sindrom tumoral: cefalee, semne oftalmologice, neurologice
În ambele forme
• Diabet insipid – (poliurie, polidipsie, sete) doar dacă secţionarea este aproape de HT
• Galactoree
• Hipotiroidism: bradilalie, bradipsihie, bradikinezie, bradicardie
• Hipogonadism: amenoree, TDS, infertilitate
• Hipocorticism: hipotonie cardiovasculară (scade TA), depigmentarea zonelor cu pigmentare
fiziologică, hipoglicemie
16
16
SINDROMUL DE HIPOFIZĂ IZOLATĂ CONGENITAL
Tabloul clinic
• Defect de linie mediană- tija subțire sau absentă, hipoplazie HF, neurohipofiză ectopică
• Deficit hipofizar mono sau plurihormonal ce apare cu timpul
• La nou nascut- hipoglicemie, icter prelungit, la baieți criptorhidie, micropenis
• La copii- deficit al creșterii, hipotiroidism, pubertate tardivă sau absentă
• Modificari dentare-incisiv central unic

• Palatoschizis, cheiloschizis
17
DIABETUL INSIPID
Definiţie – sindrom caracterizat prin poliurie hipotonă,
polidipsie, sete, datorat incapacităţii de a concentra urina.
Fiziopatologie
• Deficit de vasopresină (diabet insipid central)
• Alterarea receptivităţii renale la AVP (diabet insipid
nefrogen)
• Inactivarea vasopresinei (diabet insipid gestaţional)
Reglarea secreţiei AVP
• Polidipsie primară (diabet insipid dipsogen) –

- tulburare a setei cu ingestie crescută de lichide
ce alterează în timp
capacitatea de
concentrare renală
a urinei
Nicolae Paulescu18
DIABETUL INSIPID GESTAŢIONAL
• Osmostat - 285mOsm/kg
- în sarcină resetarea, scade cu 9-10

mOsm/kg
• Placenta secretă vasopresinază (inactivează ADH şi
parţial Desmopresina); cresc prostaglandinele renale
diminuând efectul renal al ADH.
Consecinţe:
- agravarea DI preexistent
- apariţia DI gestaţional
• Tratamentul - administrarea de Desmopresină
- dozele se cresc cu vârsta sarcinii
19
19
ETIOLOGIA DIABETULUI INSIPID CENTRAL
Dobândit
• Idiopatic (30% din cazuri)
• Tumori (25%) - benigne – craniofaringiom, germinom, pinealom, meningiom,
chisturi, adenom hipofizar cu extensie supraselară
- maligne – metastaze c. bronhopulmonar, mamar
• Intervenţii chirurgicale hipofizare (20%) – tranzitor şi permanent; trifazic
• Traumatisme craniocerebrale (16%)
• Afecţiuni granulomatoase – TBC, sifilis Tumoră hipotalamică – 2 ani
• Afecţiuni infiltrative – leucemie,
histiocitoză X
• Infecţii – meningite, encefalite
• Cauze vasculare – sindrom Sheehan,
anevrisme, sicklemie, hemoragii şi
tromboze cerebrale
• Autoimune – hipofizita limfocitară
Nicolae Paulescu20
ETIOLOGIA DIABETULUI INSIPID CENTRAL
Congenital - rar
• Mutaţii ale genei ce codifică AVP/neurofizina II cu acumularea precursorilor în neuronii
magnocelulari autofagocitoza (AD)
• DIDMOAD (diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, deafness) sau sindrom
Wolfram, afecţiune neurodegenerativă progresivă determinată de mutaţii ale genei WFS1
(4p16.1) (AR)
Transmitere autozomal recesivă
21
ETIOLOGIA DIABETULUI INSIPID NEFROGEN
Congenital
• Defecte ale genei ce codifică receptorul V2 cu transmisie
recesivă X linkată (mame purtătoare, băieţi afectaţi)
• Mutaţii ale genei ce codifică aquaporina 2 (AR, AD)
Dobândit
• Medicamente: Litiu (30% din cazurile de DIN),
Demeclociclină, Amfotericină B, Vinblastină
• Boli renale cronice şi acute în fază
poliurică, rinichi polichistic,
amiloidoză, mielom multiplu
• Hipercalcemie (hiperparatiroidism)
• Hipokaliemie (hiperaldosteronism)
• Diureza osmotică (glucoză, manitol)
Nicolae Paulescu22
DIABETUL INSIPID
Prevalenţă 1:25000 indivizi, egală pe sexe
Tablou clinic
• Debut brusc sau insidios în funcţie de etiologie
- fază poliurică 4-5 zile
- tranzitor
- fază antidiuretică 5-6 zile
• Postraumatic - permanent
(eliberarea AVP) din neuronii lezaţi
- trifazic - poliurie permanentă
- poliurie - mică 3-5l/24h
- medie 5-10l
• Triada - severă 10-20l
- polidipsia – coeficient potofil
- sete intensă Hidronefroză; dilatarea
• Hidronefroză, mărirea vezicii urinare vezicii
• Semne de deshidratare la sugari, vârstnici

• Sindrom tumoral, semne de insuficienţă hipofizară
• La sugari şi copii – iritabilitate, agitaţie, astenie scădere în greutate, încetinirea 23
creşterii liniare, hipertermie, deshidratare, vărsături, enurezis
HIPOGONADISMUL HIPOGONADOTROP
• Definiţie – hipogonadism prin defect central (HT şi/sau HF) cu gonadotropi scăzuţi
• Clasificare
- congenital - izolat (incidenţă – 1: 10000 – 86000; M: F = 4: 1)
- sindromic
- dobândit - lezional
- funcţional
Nicolae Paulescu24
HIPOGONADISMUL
HIPOGONADOTROP CONGENITAL
– ETIOLOGIE
1. Defecte în structuralizarea HT
• Sindrom Kallmann – sporadic sau familial
- neuronii GnRH nu migrează de la placoda

olfactivă în HT
- poate asocia anosmie prin aplazia/hipoplazia

bulbilor olfactivi
- X linkat recesiv – mutaţii KAL1, deleţii Xp22.3

(agenezie renală unilaterală, synkinezie, surditate)
Nicolae Paulescu25
HIPOGONADISMUL HIPOGONADOTROP CONGENITAL –
ETIOLOGIE
1. Defecte în structuralizarea HT
• Mutaţii FGFR1 (AD) – cheilopalatoschizis, agenezie dentară, sindactilie, agenezia
corpului calos
• Mutaţii FGF8 – cheilopalatoschizis, surditate, hipertelorism
• Mutaţii PROK, PROKR (AD), NELF
• Sindrom CHARGE (mutaţii CHD7) – coloboma, heart defect, choanal atresia,
growth retardation, ear anomalies)
Embriologie – migrarea neuronilor GnRH
Nicolae Paulescu26
ETIOLOGIE
2. Anomalii în pulsatilitatea gonadoliberinei
• Mutaţii ale leptinei şi receptorului său (AR) – asociază obezitate, hipotiroidism
• Sindrom Prader Willi (deleţie 15q11-13, mutaţii SNRPN) – asociază obezitate,
hipotrofie staturală, hipotonie, retard mintal Deficit leptină
Sindrom
Prader- înainte de după
Willi tratament tratament
Nicolae Paulescu27
• Sindrom Laurence – Moon (AR) – retinită
pigmentară, paraplegie spastică,
hipostaturalitate
• Sindrom Bardet-Biedl (AR) – retinită
pigmentară, polidactilie, obezitate, displazie
renală, hipostaturalitate
• Sindrom Biemond (colobom al irisului,
obezitate, polidactilie)
Polidactilie
Sindrom Bardet-Biedl
Retinită pigmentară
28
ETIOLOGIE
3. Defecte ale receptorului pentru GnRH (AR, AD)
4. Defecte în structuralizarea hipofizei
• Mutaţii PROP1 (AR) - deficit GH, PRL, TSH, ACTH
• Mutaţii HESX1 (AR) – displazia septooptică (sindrom Morsier) – asociază DI,

deficit hipofizar
Sindrom Morsier
29
• Mutaţii LHX3 (AR) – sindrom Axenfeld-

Rieger – asociază coloana cervicală rigidă,
anomalii dentare şi oculare
• Mutaţii PHF6 (X linkat) – sindrom Borjeson-

Lehmann – asociază retard mintal
Sindrom Borjeson-Lehmann Sindrom Axenfeld-Rieger
30
HIPOGONADISMUL HIPOGONADOTROP DOBÂNDIT –
ETIOLOGIE
1. Lezional
• tumori (craniofaringiom, germinom, gliom optic - neurofibromatoză, chist, ad. HF)
• Afecţiuni granulomatoase – sarcoidoză, tbc.
• Afecţiuni infiltrative – histiocitoză, hemocromatoză
• Apoplexie hipofizară
• Traumatisme
• Infecţii
• Cauze vasculare
• Iatrogen – chirurgie, iradiere, chimioterapie
2. Funcţional
• Stress, exerciţii fizice excesive
• Boli cronice
• Malnutriţie, anorexie, bulimie
• Hipotiroidism, hipercorticism, hiper PRL, DZ
• Iatrogen – corticoterapie, agonişti/antagonişti GnRH 31
HIPOGONADISMUL HIPOGONADOTROP – TABLOU CLINIC
• La naştere micropenis (<2cm), criptorhidie
• Pubertate tardivă – caractere sexuale secundare
absente sau incomplet dezvoltate
- băieţi - testicule sub 4ml (volum prepubertar),
- lipsa pilozităţii faciale şi axilare
- masă musculară scăzută
- fetiţe – dezvoltarea glandei mamare absentă sau
redusă, amenoree primară
- ambele sexe - lipsa saltului statural pubertar
- maturare osoasă întârziată
- hipotrofie staturală (deficit GH,
sindrom Prader Willi, LM, BB) HH 20 ani, deficit pluritrop

32
HIPOGONADISMUL HIPOGONADOTROP – TABLOU CLINIC

• Adult - eunucoidism în deficitul izolat de gonadotropi
- caractere sexuale secundare deficitare,
infertilitate, libidou scăzut, TDS
• Semne clinice particulare – sindrom tumoral,
malformaţii, deficit pluritrop
33
ANOREXIA NERVOASĂ
• Tulburare de comportament alimentar caracterizată prin:
- scăderea ponderală masivă (gr. < 85% gr. normală)
- teamă de îngrăşare
- percepţie anormală a propriei greutăţi
- amenoree
• Clasificare - restrictivă
- purging – laxative, diuretice, inducerea vomei
- binge eating între episoadele de anorexie
• Clinic – cașexie, piele uscată, pergamentoasă,
hipotermie, brahicardie, bradipnee, sufluri cardiace, edeme
• Modificări endocrine
- răspuns scăzut al tropilor HF la stimularea HT
- GH creşte dar IGF1 este scăzut
- axa corticotropă nu se supresează la DXM (cortizolul creşte dar există rezistenţă la
acţiunea sa)
- scade T4, T3; creşte Rt3 (reversT3- inactiv biologic)
34
- scad hormonii gonadici
AMENOREEA HIPOTALAMICĂ FUNCŢIONALĂ

Definiţie – hipogonadism hipotalamic funcţional ce determină un spectru clinic
variabil de la anovulaţie cronică la amenoree secundară (rar primară)
Prevalenţa – cea mai frecventă formă de amenoree secundară (34%)
Forme clinice
• Amenoreea de stress
• Amenoreea de exerciţiu
• Anorexia şi bulimia nervoasă
• Pseudociesis (sarcina falsă)
• Idiopatică
35
35
•Anatomie,histologie,embriologie;
•Fiziologie-hormonii hipofizari;
•Sindromul tumoral hipofizar; adenoame hipofizare secretante si nesecretante
•Insuficienta hipofizara
•Nanismul hipofizar
HIPOFIZA dr. Corina Lichiardopol
ANATOMIE
• Lob anterior (adenohipofiză) - pars distalis
- pars tuberalis (tijă)
- TSH, ACTH, FSH, LH
- GH, PRL
• Lob intermediar - POMC, melanocortine
• Lob posterior (neurohipofiză) – pars nervosa (axonii neuronilor magnocelulari –
SON, PVN)
- tija ht-hf
- eminenta mediana
• Dimensiuni - ap 9mm
- vertical 6-9mm
- transvers – 13mm
• Greutate 400-900mg
(1g în sarcină)
RAPORTURI
• Sella turcica – acoperită de dura (diafragm selar)
- inferior – sinusul sfenoidal
- lateral - sinusurile cavernoase
- a.carotide interne
- n. III, IV, V1, V2, VI
- antero-superior – chiasma optică
- superior – hipotalamus, ventricul III
Radiografia craniu – profil- sella turcica

FIZIOLOGIA HIPOFIZEI
• Hormoni cu acţiune directă – GH, PRL
• Tropi hipofizari – controlează
glandele periferice
PRLOLACTINA PRL
• Control hipotalamic predominat inhibitor
- dopamina (DA) – acţionează pe
receptori D2 (lactotrope)
- PRL (feedback pozitiv) – stimulează
secreţia DA la nivel HT
• Factori stimulatori
- TRH
- opioide cerebrale
- estrogeni
- serotonină, GHRH, AVP, oxitocină, VIP
EFECTELE FIZIOLOGICE ALE PRL

• Lactaţie( PRL, E2, P postpartum);
200ng/ml în sarcină
• Formarea alveolelor mamare
în cursul sarcinii
• Amenoree de lactaţie
• Stimulează răspunsul imun
(trat. cu Bromocriptină în LES)
• Efect antigonadotrop
• Efecte metabolice
- hiperglicemie
- anabolism proteic
GONADOTROPII FSH LH
La sexul masculin:
• LH (ICSH)- stimulează secreţia de testosteron (celule Leydig)
- testosteronul şi inhibina feedback negativ
• FSH – creşte androgen binding protein în celulele Sertoli crescând nivelul local
al testosteronului, necesar spermatogenezei
La sexul feminin:
• FSH - stimulează dezvoltarea foliculilor secundari până la folicul matur

de Graaf
- stimulează secreţia de estrogeni la nivelul celulelor granuloase şi
secreţia de inhibină B (feedback negativ)
• LH - stimulează producţia de androgeni în celulele tecale şi interstiţiale
(acestia vor fi aromatizaţi în estrogeni în celulele granuloase)
- peak-ul de LH ovulaţie
- stimulează dezvoltarea corpului galben şi secreţia de progesteron şi
estrogeni la nivelul acestuia

HORMONUL DE
CREŞTERE –GH
Secreţie pulsatila; 70%
din cantitatea totală - în
timpul somnului cu unde
lente
Dimorfism sexual
(pulsatilitate mai
accentuată la bărbat)
Secreţia GH scade cu
vârsta
-stimulează secreția
hepatică de IGF1
AXA SOMATOTROPĂ
Efectele fiziologice ale GH

• Creşterea staturală - mediată în principal
de IGF1
• Efecte metabolice
• Glucidic - efect antiinsulinic,
insulinorezistenţă
• Proteic - efect anabolic, retentie azotata
- creşterea masei musculare
• Lipidic - lipoliză
• Mineral - creşte absorbţia şi excreţia
calciului
• Stimulează eritropoeza
• Efect lactogen
HORMONUL ADRENOCORTICOTROP ACTH

• ACTH – primii 39aa ai POMC
• POMC – 266aa – este scindată de prohormone convertase (PC1 şi PC2)
• Rezultă ACTH, MSH (hormon melanocitostimulator), β lipotropina- precursor al
opioidelor cerebrale
Ritmul circadian al ACTH

- generat în nucleul suprachiasmatic ce controlează CRH
- modulat de glucocorticoizi (feedback negativ), scade amplitudinea
- secreţie pulsatilă:
- creşte între orele 4-7
- minim între orele 23-3
- frecvenţa şi amplitudinea
mai mari la bărbat şi la gravide
Bioritmuri hormonale
Reglarea secreţiei de ACTH

Factori stimulatori
- CRH
- AVP
- Catecolamine (α1)
- VIP, Ghrelin, GHS, Ang II
- IL-1, IL-6, LIF
Factori inhibitori
- Glucocorticoizi
- ACTH (feedback ultrascurt)
- Opioide
- Endocanabinoizi
(acţionează pe CB1)
- somatostatin
Efectele fiziologice ale ACTH

• Stimulează secreţia de - glucocorticoizi (zona fasciculată a CSR)
- sexoizi (zona reticulată a CSR)
• În exces acţionează pe receptorii MC2 din melanocite (hiperpigmentare)
• Axa HT - HF - CSR (HPA) asigură răspuns la stress generat de:
- durere
- infecţii
- inflamaţii
- hipovolemie
- traumatisme
- hipoglicemie
- efort fizic
TSH (HORMONUL TIREOTROP)

- Hormon glicoproteic, subunitate α ( comună pentru TSH, FSH, LH și
gonadotropina corionică- hCG) și subunitate β specifică
- Secreţie pulsatilă, maximă între orele 23 şi 5, minimă 16-19
- Acţionează la nivelul tiroidei pe receptorul specific TSHR
- Nivel adult normal 0,5-5μUi/ml
- EFECT – morfogenetic şi hormonogenetic asupra tiroidei

Reglarea secreţiei TSH

• Stimulat de TRH, expunere la frig
• Inhibat de somatostatină şi dopamină
(somatostatina este stimulată de GH şi
inhibată de hormonii tiroidieni),
hormonii tiroidieni șiglucocorticoizi
• În condiţii de stress – “euthyroid sick
syndrome”-sindromul bolii eutiroidiene
• Inhibat de inaniţie
• Inhibat de TNFα, IL-1, IL-6

SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR

• Semne generate de:
- Hipersecreţia hormonilor adenohipofizari (adenoame hipofizare secretante)
- Hiposecreţia hormonilor hipofizari (efect de masă exercitat de tumoră asupra

hipofizei, HT, tijei)
• Efect de masă:
- Sindrom oftalmologic
- Sindrom neurologic
SINDROMUL OFTALMOLOGIC
• Defecte ale câmpului vizual
- Hemianopsie bitemporală (20%) (chiasma)
- Amauroză cu hemianopsie (12%)
- Hemianopsie contralaterală sau
monoculară (7%)
- Hemianopsie omonimă (tract optic)
- Scotoame
- Cecitate
• Alterarea vederii colorate (roşu)
• Alterarea reflexului fotomotor
• Atrofie optică
• Nistagmus
• Edem papilar
• Halucinaţii vizuale
C V hemianopsie bitemporală
SINDROMUL NEUROLOGIC
• Paralizii ale n III, IV, V1, V2,VI (extensie paraselară în sinusul cavernos)
- Diplopie
- Oftalmoplegie
- Ptoză
• Compresiuni la nivelul lobilor
- Temporal – crize uncinate
- Frontal – anosmie, tulburări de personalitate
• Efecte nervos centrale
- Cefaleea - dată de distensia cortului selar
- localizare variabilă
- severitatea nu se corelează cu dimensiunile tumorii
- cedează la ruperea cortului selar
- Hidrocefalie
- Crize gelastice
- Demenţă, psihoză
• Compresiunea HT
- Tulburări de comportament alimentar, somn-veghe, termoreglare
- Disfuncţia sistemului nervos autonom
- Diabet insipid
Complicaţii grave
• Rinoliquoreea - invazia sinusului sfenoidal cu erodarea planşeului osos
- scurgerea LCR în cavitatea nazală
- risc de infecţie cu germeni din cavitatea nazală
• Hipertensiune intracraniană - vărsături în jet, fără greaţă
- cefalee intensă
- stază papilară
• Apoplexia tumorală
Adenoamele hipofizare
• Reprezintă 15% din tumorile endocraniene şi 90% din tumorile hipofizare
• La autopsie sunt evidenţiate la 11% din subiecţi
• MRI identifică ad. HF la
10% (incidentalom)
• Tumori monoclonale
• Creştere lentă
• Se pot resorbi spontan sau pot
deveni invazive, compresive

Clasificarea adenoamelor hipofizare
1. Funcţional - secretante
- nesecretante
2. Imunohistochimic – secretante
de GH, PRL, PRL+GH, ACTH,
TSH, subunitate α, nesecretante
3. După mărime şi gradul
de invazie
Prolactinomul
• 46% din adenoamele hipofizare; 99% benigne, uneori multiple
• Raport F: B - 20: 1 microprolactinoame
- 1:1 macroprolactinoame
• Microadenoame - uneori dispar sub tratament
- 7-14% continuă să crească
• PRL deobicei >200 ng/ml
• Forme familiale
• 20% din pacienţii cu sindrom de neoplazie endocrină multiplă MEN1
(tumoră hipofizară+ hiperplazie sau adenom de paratiroidă+ tumoră
neuroendocrină gastroenteropancreatică)
Tabloul clinic
• Sindrom tumoral
• 50% din femei şi 35% din bărbaţi – galactoree
• scăderea gonadotropilor datorită - scăderii pulsatilităţii GnRH
- creşterii tonusului opioid
• Efect inhibitor direct asupra gonadei
• La femei: amenoree, oligomenoree, menoragii, pubertate tardivă, defect de

fază luteală, infertilitate
• La bărbaţi: disfuncţie sexuală (scăderea libidoului, impotenţă), infertilitate
• Scăderea masei osoase osteoporoză (hipogonadică)

Tratamentul –medical
• Agoniști ai receptorilor pentru dopamina D2
Bromocriptină, Cabergolină
Chirurgical
• Indicat în cazul macroadenoamelor
(după administrarea de agonişti D2)
Radioterapie
Macroprolactinom înainte şi
după tratament cu cabergolină
ACROMEGALIA
• Descrisă de Pierre Marie - 1886
• Prevalenţă 38-69 cazuri/milion
• Exces de GH şi IGF1 (adenom
mono sau plurihormonal GH+PRL,
hiperplazie somatotropă)
• Gigantism în adolescență
• Acromegalie la adult
Giganto-acromegalie- primul caz descris

Tabloul clinic al acromegaliei

• Sindrom tumoral: cefalee, semne oftalmologice, neurologice
• Semne date de excesul GH, IGF1
• Diverse grade de hipopituitarism
Efecte somatice
• facies caracteristic
- macrocheilie, macroglosie
- prognatism, diasteme, edentaţie,
inversarea ocluziei dentare, coroane
dentare normodimensionate, uneori hiperplazie radiculară hipercementoză, taurodonție,

hiperplazia țesuturilor moi
- piramidă nazală,apofize zigomatice, arcade sprâncenoase proeminente
- şanţuri nazolabiale accentuate, cutis girata

Efecte somatice; înalțimea este normală

• Osteoarticulare – mărirea extremităţilor, toracelui, pelvisului, cifoscolioză, artroze,
sindrom de tunel carpian, creşterea ţesuturilor moi
• Cardiovasculare – hipertrofie, cardiomiopatie, HTA, insuficienţă cardiacă
• Cutanate – pahidermie, hipersudoraţie, seboree
• Musculare – miopatie proximală
• Respiratorii - narcolepsie, tulburări
de somn, apnee centrală şi obstructivă
• Digestive – polipi colonici, litiază
biliară, hepatosplenomegalie,
hipertrofia glandelor salivare
• Nefromegalie
• Endocrine
- Tiromegalie
- Galactoree, tulburări CM până la amenoree, infertilitate (femei)
- Efect lactogen al GH
- Ad. cu secreţie mixtă GH+PRL
- Compresiune asupra tijei cu creşterea PRL

Hipogonadism sec.
- Disfuncţie sexuală, infertilitate, hipertrofia prostatei (bărbaţi)
- Hipopituitarism
- Osteoporoză
Efecte metabolice
• Efect antiinsulinic cu scăderea toleranţei la glucide, 20% diabet zaharat, uneori
insulinonecesitant
• Hipertrigliceridemie
• Hipercalcemie, hipercalciurie
• Markeri ai turnoverului osos crescut – osteocalcină, βcrosslaps
Mortalitatea este crescută de 3 ori prin boli cardiovasculare, respiratorii,

diabet, cancer
Tratamentul acromegaliei
90% microadenoame
• Chirurgical – vindecare (GH după TTOG <1ng/ml 50% macroadenoame
- complicaţii: hipopituitarism (20%), DI, scurgere LCR, hemoragie, meningită
- rest tumoral
- recidivă
• Tratament medical
- agonişti de somatostatină (SRL): Octreotide, Lanreotide, Pasireotide
- antagonist al receptorului GH – Pegvisomant 20mg/zi
- agonişti de dopamină: Cabergolină
• Radioterapie
- în caz de rest tumoral, recidivă
- insuficienţa tratamentului medical

Boala Cushing
• Descrisă de H. Cushing în 1912
• Mortalitate crescută prin complicaţii
vasculare şi infecţioase
Tablou clinic - semne

• Obezitate centripetă, ceafă de bizon
• Facies în lună plină şi pomeţi eritrozici
• HTA în 75% din cazuri
• Striuri cutanate atrofice violacee
• Fragilitate vasculară
• Edeme ale gleznelor
• Astenie musculară
• Pigmentare
• Obezitate uniformă cu reducerea ritmului de creştere
la copil, erupție dentară prematură
Tablou clinic - simptome

• Creştere ponderală
• Tulburări menstruale
• Hirsutism ,acnee, striuri
• Disfuncţie psihiatrică
• Lombalgii
• Fracturi
• Alopecie
• Infecţii recidivante
• FRAGILITATE VASCULARĂ,
vindecare întârziată a plăgilor, candidoză
herpes, gingivite, boală periodontală, osteoporoză, pierderea parțială a laminei dura

Boala Cushing - complicaţii

Endocrine şi metabolice
- intoleranţă la glucoză, diabet
- creşterea colesterolului şi TG
- alcaloză hipokaliemică (95% în ACTH ectopic)
- supresia axei tiroidiene, gonadice, scăderea GH
Oculare
- creşterea presiunii intraoculare
- exoftalmie
- cataractă
- chemosis
* Există adenoame secretante de ACTH “mute” – 7% macroadenoame invazive – efect

de masă
Tratamentul bolii Cushing

• Chirurgical - vindecarea 80% microadenoame; 50% macroadenoame
- dacă tumora este mică – hemihipofizectomie
- în caz de eşec sau recidivă se practică adrenalectomie bilaterală
Medical –Pasireotide, inhibitori ai steroidogenezei adrenale - Metyrapone,

Aminoglutetimide, Ketoconazole, Rosiglitazone
• Radioterapie
INSUFICIENŢA HIPOFIZARĂ
Definiţie – deficitul unuia sau mai multor hormoni hipofizari
Clasificare – parţială / globală
- congenitală / dobândită (lezională sau funcţională)
- primară / secundară (leziuni HT sau de tijă)
Tabloul clinic al insuficienţei HF la nou născut

• Greutate şi lungime normală; adesea prezentaţie craniană;
• Hipoglicemie (nespecific: letargie,
paloare, cianoză, apnee, convulsii)
• Icter prelungit (BRI - hipotiroidism;
BRD - deficit GH, ACTH)
• Complicaţii postnatale: infecţii, apnee,
hipotensiune, instabilitate termică
• Hiponatremie izolată (în deficitul
CYP21 K ), hipovolemie
• Hipoplazia OGE(organe genitale externe)
deficit gonadotrop, GH
Tabloul clinic al insuficienţei HF la copil şi adolescent

• Hipostaturalitate, erupţie dentară tardivă
• Hipoplazia OGE, pubertate tardivă sau absentă
• Diabet insipid (la copilul
mic – febră, iritabilitate)
• Hipotiroidism – astenie,
frilozităţi, constipaţie,
tegumente uscate, creştere
deficitară, exces ponderal

Semne clinice particulare în funcţie de etiologie

• Incisiv central unic, cheilopalatoschizis (defecte structuralizare)
• Displazie septooptică, absenţa corpului calos şi a septum pellucidum (HESX1)
• Coloană cervicală rigidă - (LHX3) sindrom Rieger
- plus defecte oculare, dentare, ombilicale (PtX2)
• Obezitate, culoare roşie a părului (T-Pit)
• Obezitate, retard mintal, retinită pigmentară, hexadactilie, brahidactilie, sindactilie,

hipogonadism hipogonadotrop (Laurence Moon, Bardet Biedl)
• Obezitate, retard mintal, hipotonie, acromicrie, diabet zaharat, ochi migdalaţi (Prader –
Willi)
• Anosmie, atrofie optică, defecte în percepţia culorilor, surditate, agenezie renală,

tulburări motorii, statură înaltă (sindrom Kallmann)
• Sindrom tumoral
Mutaţie POMC
Sindrom Prader Willi

Tabloul clinic al insuficienţei hipofizare a adultului

• Mortalitate crescută prin afecţiuni
respiratorii şi vasculare
• Spectrul clinic depinde de
- severitatea deficitului hormonal
- numărul hormonilor afectaţi
- modul de debut – acut sau cronic
• Ordinea în care apar deficitele hormonale:
- PRL, GH, FSH, LH, TSH, ACTH

Coma hipofizară
• Instalare acută a simptomelor (apoplexie HF)
• Acutizarea unei insuficienţe HF cronice
• Deficitul ac. de ACTH - hipotensiune, şoc, greaţă, vărsături
- hipoglicemie, hiponatremie, K+ normal
• Tratament de urgenţă al insuficienței corticosuprarenale acute
- HHC 200-300mg/zi (100mg în bolus iv.) apoi 50-100mg la 6 ore
- ser fiziologic 2-3l/zi (1l în prima oră)
- glucoză 5%
- perfuziile se menţin 24-48h cu scăderea dozei de glucocorticoizi
- în 1-3 zile tratamentul insuficienţei HF cronice
• Tratamentul etiologic
NANISMUL HIPOFIZAR
• Definiţie – hipostaturalitate armonică
(< -2,5DS) cu reducerea ritmului
de creştere (< -2,5DS) datorată
deficitului axei somatotrope
• Incidenţă 1: 3000-4000
Viteza de creştere postnatală (cm/an)
Viteza de creştere prenatală (cm/lună)

Factori endocrini implicaţi în creşterea staturală
• Axa somatotropă
- HT: somatoliberină
- HF – GH; ritm 6-10pulsuri/24h
- IGF1 + IGFBP3 + ALS
(complex ternar – ficat)
- efecte directe GH
- stimulează creşterea epifizară
- stimulează diferenţierea şi
activitatea osteoclastelor
- stimulează activitatea
osteoblastelor formare
osoasă endocondrală
- IGF1 – controlează creşterea pre
şi postnatală
- IGF2 – controlează creşterea prenatală
• Hormonii sexuali
- estrogenii frecvenţa pulsurilor GH
- testosteronul amplitudinea pulsurilor GH
- stimulează direct producerea IGF1
- saltul statural pubertar, apoi închiderea cartilajelor de creştere
- acreţie osoasă (peak bone mass)
• Glucocorticoizii
- acut şi cronic secreţia GH
- cortizolul antagonizează efectele periferice ale GH
- în exces – închid cartilajele de creştere
• Hormonii tiroidieni
- nivel fiziologic - menţin secreţia GH şi expresia genei GH
- influenţează receptivitatea cartilajului de creştere la IGF1
- în exces - inhibă axa somatotropă - somatostatina, GHRH
• Leptina – efect stimulator sau inhibitor în funcţie de mediul secretor
1. Etiologia hipostaturalităţii idiopatice

• Constituţională
- copii ”normali” cu înălţime sub percentila 3 dar ritm de creştere peste percentila 5
- pubertate tardivă
- înălţime finală normală
• Familială – poligenică
+ 6,5cm (băieţi)
- target height = media înălţimii părinţilor)
- 6,5cm (fete)
- pubertate normală
• Idiopatică – defecte neidentificate ale axei somatice
- statură < percentila 3; ritm de creştere < percentila 25
- întârzierea maturării osoase
- teste stimulare GH normale sau
- pubertate întârziată
- tratamentul cu GH asigură înălţimea finală normală
2. Etiologia hipostaturalităţii – defecte primare ale cartlajelor de creştere

• Osteocondrodisplazii Acondroplazie
- defecte în formarea scheletului axial
şi a membrelor
- defecte în dezvoltarea cartilajului şi
a componentei fibroase a scheletului
- osteolize
• Anomalii cromozomiale
- sindrom Turner (deleţii SHOX)
- sindrom Down
• Mutaţii SHOX Nanism Langer

- nanismul mesomelic Langer
- discondrosteoza Leri Well
• Rezistenţa la IGF1
- leprechaunism (defect IGF1R)
• Întârzierea creşterii intrauterine (IUGR)

Sindrom Seckel
Progerie
3. Defecte de creştere secundare – cu deficit IGF1 (consecinţa bolii şi

tratamentelor)
• Malnutriţia
- marasm şi Kwashiorkor
- voluntară
- sindrom diencefalic
• Metabolic/ boli gastrointestinale boala celiacă, boala Crohn
• Boli hepatice cronice

- scade aportul alimentar
- malabsorbţie
- anomalii GH- IGF1
• Boli renale - scăderea aportului caloric
- scăderea formării 1,25 OHD
- diselectrolitemie, acidoză metabolică, proteinurie, insulinorezistenţă
- anomalii GH-IGF1
• Boli hematologice – anemii, talasemii, leucemii
• Diabetul zaharat şi boli de metabolism - scăderea aportului caloric
- sindrom Mauriac (hepatosplenomegalie, obezitate)
- defecte ale stocării glicogenului, mucopolizaharidoze, glicoproteinoze,
mucolipidoze, acidoze
• Boli pulmonare: astm, fibroză chistică
• Infecţii/ inflamaţii cronice
• Parazitoze
Boli endocrine Gemeni

Normal vs Hipotiroidism
• Nanismul hipofizar-nanism armonic
• Hipotiroidismul
- nanism disarmonic
• Hipercorticismul
• Pubertatea precoce
- iniţial creştere accelerată cu închidere
precoce a cartilajelor
• Pseudohipoparatiroidismul - rezistenţă la PTH
- obezitate, brahimetacarpie, facies rotund, retard
mintal, calcificări subcutanate
• Rahitismul
- deficit de vitamina D
Tabloul clinic al deficitului IGF1
MANIFESTĂRI DENTARE ÎN NANISMUL HIPOFIZAR
• Dezvoltarea masivului facial este deficitară, cu hipoplazie alveolară,

malocluzie dentară, malpoziții dentare
• Erupția dentară este întîrziată ( dentiție caducă si definitivă)
•Anatomie, histologie, embriologie
•Fiziologie; iodul, hormonii tiroidieni, reglarea axei tiroidiene
•Abordarea clinica si paraclinica in patologia tiroidiana
•Deficitul de iod
•Tirotoxicoza
•Hipotiroidismul
1
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
ANATOMIA
• regiunea cervicală anterioară (C4-C6)
- sub cartilajul tiroid
- deasupra furculiţei sternale
- lateral – mm SCM
• Greutate= 15-20g;
volum - 15-18ml la femei
- 19-25ml la bărbat
• Dimensiuni
- istm -1- 2cm/ 2cm/ 0,5cm
- lobi – 2cm/ 2,5cm/ 4cm (LD> LS)
- lob piramidal – deasupra istmului la stânga 2

ANATOMIE
• În fascia pretraheală – tiroida se mobilizează cu deglutiţia
• Posterior - nn laringei recurenţi, compresiune – disfonie, paralizie corzi vocale
- esofagul (pe stânga) – compresiune – disfagie - selectivă
- neselectivă
- traheea – compresiune – dispnee inspiratorie, stridor, tiraj intercostal
- paratiroide
3
VASCULARIZAŢIE
• aa tiroidiene superioare (din carotida externă)
• aa tiroidiene inferioare (din subclavie)
• Flux sanguin
- 4-6 ml/ min/g ţesut
- 1 l/min în guşi hipertiroidizate
- suflu sistolic (auscultaţie)
- freamăt (palpare)
4
HISTOLOGIE-foliculi tiroidieni
• Interstiţiul interfolicular
- capilare
- fibre nervoase
- celule C - secretă calcitonină, bogate în mitocondrii
- c. medular tiroidian
- MEN 2
5
EMBRIOLOGIA TIROIDEI
• Control genetic TTF-1, TTF-2, PAX 8
• Îngroşare a epiteliului peretelui faringian (E16-17)
• Diverticul adiacent miocardului în formare
• Tija primitivă se alungeşte ductul tiroglos
• Primordiul bilobat coboară şi Tiroidă linguală
fuzionează cu a IV-a pungă
faringiană (E 50)
- ductul tiroglos dispare (luna a II-a)
- foramen caecum (baza limbii)
• Încorporarea celulelor C din
glandele ultimobranhiale 6
Tiroida şi iodul
• Cel puţin 100μg iod/zi sunt necesare pentru sinteza hh. tiroidieni
• Aportul de iod recomandat:
- adulţi 150 μg/zi
- gravide 200 μg/zi
- copii 90-120 μg/zi
• Aportul de iod variază în funcţie de:
- obiceiuri alimentare
- conţinutul de iod în sol şi apă
- aditivi alimentari
- medicamente, substanţe de contrast
_
• Tiroida captează 60-75μg I /zi
- 10-20 μg/zi - pierderi fecale
- excreţie urinară 100-150 μg/zi
• Deficitul de iod - guşă endemică
- cretinism
7
Reglarea axei tiroidiene
1. Reglare prin feedback negativ (hormoni tiroidieni)
- TRH – stimulează producerea de TSH şi PRL (GH la acromegali)
- stimulat de expunerea la frig
- inhibat de somatostatină, DA
- TSH – stimulează morfogeneza şi hormonogeneza tiroidiană
- inhibat de post, boli acute, postoperator, SS, DA,
glucocorticoizi, IL-1,
IL-6, TNFα, agonişti de
receptori retinoizi
(Bexarotene), Fenitoină
2. Autoreglarea tiroidiană
(nivelul iodului)
8
Efectele hormonilor tiroidieni
• Stimulează creşterea liniară (generarea GH, IGF1, receptivitatea cartilajului de
creştere)
• Efect stimulator cardiac (dromotrop, batmotrop, inotrop, cronotrop)
• Cresc apetitul şi motilitatea tractului digestiv
• Cresc rata respiratorie
• Cresc fluxul sanguin renal, filtrarea glomerulară, reabsorbţia şi secreţia tubulară
• Stimulează eritropoeza
• Stimulează acreţia şi resorbţia osoasă
• Rol esenţial în dezvoltarea şi maturarea SNC 9

Efectele metabolice ale hormonilor tiroidieni

• Stimulează calorigeneza
• Cresc rata metabolică şi consumul de oxigen
• Stimulează sinteza şi degradarea proteinelor
• Metabolism glucidic – cresc absorbţia şi utilizarea glucozei, glicogenoliza
• Metabolism lipidic – stimulează lipoliza, oxidarea AGL, lipogeneza
• Influenţează metabolismul vitaminelor şi hormonilor
• Influenţează receptivitatea hormonilor
10
Examenul clinic al glandei tiroide

• Inspecţie
- delimitarea lojei
- deglutiţie - mobilitate
- prezenţa cicatricilor postoperatorii
- semne celsiene (tumor, dolor, calor
rubor)
- prezenţa semnelor de compresiune
(disfonie, disfagie, dispnee
inspiratorie, dilataţie jugulară)
Chist canal tiroglos 11

Inspecţia tiroidei
• Semnul Pemberton – în guşile
plonjante ridicarea braţelor
îngustează apertura toracică
determinând congestia vasculară
şi a feţei
• Inspecţia bazei limbii pentru

detectarea unei eventuale tiroide
sublinguale
• Diferenţierea structurilor ce ţin

de tiroidă de alte mase cervicale
ce nu se mobilizează cu
deglutiţia 12
Palparea tiroidei
• Se localizează istmul sub cartilajul cricoid, apoi se palpează, pe rând, lobii
• Dimensiunea unui lob – cea a falangei terminale a policelui
• Se apreciază consistenţa, prezenţa nodulilor, dimensiuni, sensibilitate
• Prezenţa adenopatiilor satelite – laterocervical, supraclavicular, pretraheal
• Freamăt în guşile mari,
cu hipertiroidism
Nodul tiroidian 13
Examen clinic general

• Semne clinice ce reflectă
disfuncţia tiroidiană
• Semne clinice particulare
în funcţie de boală
14
DET (Distrofia endemică tireopată)
Definiţie – creşterea volumului tiroidian la > 5% din copiii de 6-12 ani dintr-o
populaţie rezidentă în zonă cu deficit iodat
15
Morfopatologia DET
• Hiperplazie foliculară cu reducerea coloidului
• Noduli
• Noduli autonomi
16
TIROTOXICOZA
• Definiţie – totalitatea manifestărilor clinice induse de excesul de hormoni tiroidieni
• Forme clinice – cu hiperfuncţie tiroidiană (hipertiroidism)
- fără hiperfuncţie tiroidiană (eliberare de hormoni tiroidieni din
tiroida lezată, aport exogen)
• Forme clinice particulare - coma tireotoxică

- hipertiroidism subclinic; forma apatică (vârstnici) 17
• Forme clinice frecvente: - boala Graves- Basedow
- guşă multiheteronodulară toxică

TSH
- adenom toxic Plummer
- iatrogen
• Forme clinice rare: - hipertiroidism hCG indus
- jod Basedow
TSH - struma ovarii
- cancer tiroidian diferenţiat metastazat
- tiroidite
- adenom hipofizar secretant de TSH

TSH
- rezistenţă predominant hipofizară la hormoni tiroidieni
18
Tabloul clinic al tireotoxicozei

• 5T: tahicardie, tahipnee, tahipsihie, tahikinezie, tahilalie
(la vârstnici – forma apatică cu astenie, tulburări cardiovasculare)
• Tegumentele - semne date de excesul de hormoni tiroidieni
- boli dermatologice autoimune asociate cu
boala Graves
Mixedem pretibial hp
- fine, calde, sudorate (hiperhidroză)
- eritem (vasodilataţie), telangiectazii
- în boala Graves:
- mixedem pretibial (0,5 - 4%)
- acropachie (1%)
Mixedem pretibial - asociat: vitiligo, urticarie, eczeme, lupus

19

• Fanere
- păr fin, nu păstrează bucla
- alopecie difuză
- onicoliza Plummer
• Ţesut adipos
- se reduce datorită lipolizei
• Muşchi
Onicoliză Plummer
- fatigabilitate, reducerea masei şi forţei musculare
- miopatie tireotoxică (semnul scăunelului)
- miastenia gravis (1% din pacienţii cu boală Graves)
- paralizie periodică hipokaliemică (asiatici) 20


• Sistemul osos – osteoporoză, osteomalacie, osteită fibroasă
- fracturi la traumatisme minime
- creşte calcemia şi eliminarea renală a Ca, P
- creşte fosfataza alcalină, osteocalcina, βcrosslaps
• Respirator – dispnee
• Cardiovascular
- vasodilataţie (disiparea excesului
de căldură), cu scăderea
rezistenţei periferice şi TAd (NO),
dans carotidian
- tahicardie, tulburări de ritm
(2-20% FiA), creşte indexul
cardiac , HTA sistolică cu diferenţială mare, puls amplu şi depresibil, sufluri
sistolice pluriorificiale, insuficienţă cardiacă
21
Creșterea tensiunii arteriale sistolice si vasodilatația cresc riscul de hemoragie
• Digestiv - apetit crescut, accelerarea tranzitului intestinal,
- afectare hepatică: hepatomegalie, icter, insuficienţă hepatică,
rar - hipoalbuminemie
• Renal - poliurie uşoară sete
• Reproductiv
- pubertate tardivă la copii
- tulburări ale CM la femei, reducerea
fertilităţii, risc de avort spontan,
naştere prematură
- la bărbat: TDS, ginecomastie (creşte
SHBG, creşte conversia A E)
- infertilitate
• Sistem nervos
- insomnie, iritabilitate, labilitate emoţională
- tremor al extremităţilor
- tonus simpatic crescut NU ADMINISTRAȚI SIMPATOMIMETICE 22

• Semne oculare - retracţia pleoapelor cu lărgirea fantei palpebral
- asinergisme: oculofrontal, oculopalpebral ,de convergenţă
- clipit rar
- oftalmopatie – doar în boala Graves
Tirotoxicoza şi sistemul hematopoetic

• Stimulează eritropoeza (Ht normal datorită creşterii volemiei)
• Neutropenie, leucopenie, limfocitoză, eozinofilie
• Splenomegalie, adenomegalie, hiperplazie timică (10%)
• În boala Graves 3% anemie megaloblastică, trombocitopenie autoimună

23
Consecinţe metabolice ale tirotoxicozei

• Creşte rata metabolică bazală
• Hiperglicemie, agravarea diabetului preexistent
• Lipoliză cu scăderea colesterolului, TG; creşterea AGL şi oxidarea lor
• În cazuri grave – hipoalbuminemie
• Scăderea PTH
• Scăderea 25 OHD
• Creşterea Ca, scăderea Mg în plasmă
24
Consecințe dentare ale tireotoxicozei
• Tireotoxicoza este rară la copil ; accelerează formarea și erupția dentară cu

pierdere prematură a dentiției caduce
• Crește susceptibilitatea pentru carii dentare și boală periodontală
• Osteoporoza tiroxinică poate afecta maxilarele
• Pacienții pot acuza senzație de arsură bucală, disgeuzie
• Boala Graves Basedow ( ca și tiroidita cronică, ambele fiind boli autoimune) se

poate asocia cu sindrom Sjogren, lupus eritematos sistemic, trombocitopenii
autoimune, etc.
25
Tratamentul tirotoxicozei
• Obiective: - blocarea sintezei şi eliberării hormonilor tiroidieni
- tratament simptomatic
- tratamentul complicaţiilor
• Mijloace: - tratament medical
- chirurgical
- radioiod
Tratamentul medical
• Tionamide (ATS) - Propiltiouracil PTU 150-200mg/8 ore
- Methimazol (MMI), Carbimazol 10-15mg x 2/zi
- au efect imunosupresor, volumul tiroidian scade
- normalizează statusul tiroidian în 2-4 săptămâni (TSH rămâne scăzut timp de
câteva luni)
- apoi- doză de întreţinere, care se menţine 6-12 luni
Reacţii adverse - agranulocitoză (<1%) RISC DE INFECȚIE
- hepatită (PTU)
26
- reacţii cutanate, gastrointestinale, sialadenită, vasculită
Tratamentul medical
• Li (carbonat) 300-450 mg/8ore (litemie 1mEq/l)
• Glucocorticoizi Prednison – 100mg/zi se scade progresiv la 10-15mg/zi
Metilprednisolon - 60mg/zi
• βblocante Propranolol ( D1) 20-60mg/6-8 ore
• Bisfosfonaţi dacă este prezentă osteoporoza, vitamina D
• Anabolizante – în formele cu caşexie
• Sedative
• Preparate de magneziu
• Insuficienţa cardiacă – diuretic, tonicardiac
• Administrarea antiinflamatoriilor nesteroidiene (AINS) agravează tireotoxicoza

prin dislocarea hormonilor legați de albuminele plasmatice
27
Criza tirotoxică
• Accentuare extremă a tirotoxicozei (deobicei bGB, rareori GMHNT)
• Debut brusc, la pacienţi netrataţi sau trataţi incomplet
• Precipitată de infecţii, traumatisme, intervenţii chirurgicale, stomatologice
- mai rar – iradiere, cetoacidoză diabetică, naştere
• Tulburare imunologică acută ce duce la inadaptare la stressul metabolic
• Tablou clinic – hipermetabolism sever:
- febră, hipersudoraţie, tahicardie, aritmii,
insuficienţă cardiacă, tremurături, dureri
abdominale, agitaţie psihomotorie
- apatie, stupor, comă
• Mortalitate crescută 28
HIPOTIROIDISMUL
• Scăderea producţiei de hormoni tiroidieni: 5B (bradicardie, bradipnee, bradilalie,
bradipsihie, bradikinezie)
• Clasificare:
1.Primar (afectare tiroidiană)
99% din cazuri
2.Central (secundar prin afectarea
hipotalamohipofizară, defect TSH)
3.Reducerea activităţii tisulare cu
producţie tiroidiană N sau
- anomalii ale metabolismului
hormonilor tiroidieni
- rezistenţă la hormoni tiroidieni
• Clasificare: - congenital 1:3500 nou născuţi
- dobândit
• Clasificare - subclinic ( TSH 5-10μUI/ml, T3, T4 N) 4,3% (NHANES III)
- clinic (T3, T4 , TSH ) 0,3% 29
Hipotiroidismul la adult
Tablou clinic
• Facies - inexpresiv, cu edeme palpebrale
- lărgirea piramidei nazale
- macrocheilie, macroglosie
- ştergerea şanţurilor nazolabiale
Tegumente și mucoase - acumulare de acid hialuronic, condroitin sulfat B - edem

- reci, palide, carotenice, uscate
- secreţie sebacee şi sudoripară redusă
- hiperkeratoză (în special palmoplantară)
- fragilitate capilară
- vindecare înceată a rănilor
- vitiligo în tiroidita autoimună
30
• Pilozitate corporală redusă
• Alopecie difuză
• Semn Hertoghe (Queen Anne)
• Unghii îngroşate, friabile,
• onicomicoză
31
Hipotiroidismul adult-tablou clinic
Sistemul cardiovascular
• Scade frecvenţa cardică, indexul cardiac
• Scade volemia, perfuzia tisulară
• Creşte rezistenţa periferică, ateromatoză
• Cardiomegalie, pericardită (cardiopatie mixedematoasă)
• Angină pectorală
• ECG – bradicardie, hipovoltaj, tulburări de fază terminală
• Ecografie – disfuncţie diastolică a VS
Rx cardiopatie
mixedematoasă Rx normal 32
Sistemul respirator
• Dispnee, hipoventilaţie
alveolară, apnee
obstructivă în somn
Sistemul digestiv
• Apetit redus cu creştere ponderală
• Scade motilitatea tractului digestiv, meteorism, ascită
• Constipaţie
• Hepatomegalie, litiază biliară, rareori creşte GPT 33

Sistemul muscular
• Scăderea forţei musculare, mialgii
• Contracţie şi relaxare întârziate
(RA > 360msec.)
• ROT diminuate
• Creşterea masei musculare
(sindrom Hoffmann), mioclonii (EMG descărcări spontane, polifazice)
• Creşte creatinkinaza, GOT, LDH, homocisteina
Schelet : scade calciuria, creşte PTH(rezistenţă la acţiunea PTH),
creşte 1,25(OH)2D, densitate osoasă crescută 34

Hipotiroidismul adult-tablou clinic Adult cu mixedem congenital

Sistemul nervos
• Scade fluxul sanguin cerebral, ateroscleroză
• Astenie, somnolenţă, scad funcţiile intelectuale
• Demenţă, depresie, paranoia
• Cefalee, atacuri confuzionale, scăderea acuităţii

vizuale şi auditive, ataxie
• Sincopă stupor, comă
• ROT diminuate, compresiuni ale nervilor (sindrom

de tunel carpian)
35
Sistemul renal
• Întârziere în excreţia apei, scade capacitatea de concentrare, uşoară proteinurie
Sistemul hematopoetic
• Anemie normocitică, normocromă (mai rar megaloblastică, hipocromă)
• Leucocite – normal
• Defecte de coagulare, fragilitate capilară
Sistemul reproductiv
• Pubertate tardivă sau precoce
• Anovulaţie cronică, tulburări de ciclu menstrual amenoree
• Infertilitate, avort spontan, naştere prematură
• La bărbaţi – scade libidoul, TDS, oligospermie
36
Considerații stomatologice în hipotiroidism

• Macrocheilie, macroglosie cu amprente dentare, glosită, disgeuzie
• Marirea de volum a glandelor salivare, hiposalivație
• Tiroidita cronică poate asocia alte boli autoimune ( sindrom Sjogren, lupus,
purpura autoimună, etc)
• Susceptibilitate crescută pentru boala periodontală
• Resorbția osoasă este întirziată
• Risc hemoragic
• Vindecarea plăgilor este întirziată ceea ce crește riscul de infecție
37
Hipotiroidismul
Receptivitatea generală la hormoni – scăzută
Tulburări metabolice
• Scade calorigeneza, metabolismul bazal
• Creşte albumina şi nivelul proteinelor în sânge
• Scade gluconeogeneza
• Creşte senzitivitatea la insulină
• Creşte colesterolul, LDL
• Scade HDL, AGL
• Scade lipoliza şi metabolizarea AGL
38
Coma mixedematoasă
• Ultimul stadiu al hipotiroidismului, mortalitate mare (20%)
• Determinată de lipsa tratamentului sau tratament insuficient, expunere la frig,

infecţii, traumatisme, medicamente ce deprimă SNC, sedative, anestezice
• Obnubilare, stupor, comă,
hipotermie, brahicardie, colaps,
ROT diminuate sau absente,
insuficienţă respiratorie
• Hipoglicemie, hiponatremie
39
Tratamentul comei mixedematoase
• Combaterea colapsului, hipoglicemiei şi reechilibrare hidroelectrolitică
- glucocorticoizi (HHC 5-10 mg/oră)
- ser fiziologic glucozat 2-3 l/zi
• Tratamentul insuficienţei respiratorii
- ventilaţie asistată; aspiraţie frecventă
- oxigenoterapie
• Combaterea hipotermiei
• Refacerea rezervelor de hormoni tiroidieni

- iv 200-300 μg T4 + 25 μg T3/zi în prima zi (bolus maxim 1,4 μg/kgc
greutate ideală), apoi 100 μg T4 + 25 μg T3 iv la 24 ore
- după ce îşi recapătă conştienţa - tratament oral
• Tratamentul factorului declanşator ( de ex. antibioterapie)
40
Tratamentul hipotiroidismului
• L-Thyroxină – t1/2 = 7 zile, 1,6 – 1,8 μg/kgc/zi, priză unică, dimineaţa a jeun;
absorbţie variabilă; doze mici iniţial, ce se cresc progresiv; la 6 săptămâni - TSH
- în cancerul tiroidian – tratament supresiv (TSH 0,1 μUI/ml)
- în celelalte cazuri cu hipotiroidism primar TSH normal
- peste 60 de ani TSH= 5-10 μUI/ml sau dacă sunt afecţiuni cardiace
- la 6 luni doza se reajustează (eutiroidia creşte clearance-ul T4)
• T4+T3 Novothyral (100 μgT4 + 20 μgT3)
• În sarcină dozele se cresc 25-50% (scăderea T4 matern cu 10% scade QI la făt cu

10-15 puncte) revin la iniţial postpartum
• Dozele prea mari – tulburări de ritm cardiac, osteopenie
41
MIXEDEMUL CONGENITAL
• Cea mai frecventă cauză de retard mintal ce se poate preveni
• 1: 3500-4000 nou născuţi
• Clasificare
- primar -90% din cazuri 80% disgenezie;
10% dishormonogeneză
- secundar
5%
- terţiar
• Clasificare
- permanent
- tranzitor - tratament cu ATS matern
- transfer de TRBAb (atc blocanţi)
• Clasificare
- cu guşă- dishormonogeneză, rezistenţa la hormoni tiroidieni, defect transport (MCT8)
- deficit sau exces de iod, ATS
- fără guşă- alterarea morfogenezei tiroidei, HT, HF
- rezistenţă la TSH
42
131
- tratament matern cu I, anticorpi blocanţi ai TSH materni
Clasificarea mixedemului congenital
• Cauze fetale
- tulburări în morfogeneza tiroidei:
agenezie, disgenezie, ectopie
- rezistenţa la TSH
- dishormonogeneză (defect NIS,
sindrom Pendred, TPO, Tg, D1, D2)
- hipotiroidism central
- tulburări în morfogenezaHT, HF
- deficit izolat de TSH
- rezistenţă generalizată la hormoni
tiroidieni
- defect al transportorilor intracelulari
• Cauze materne
- deficit sau exces de iod
- tratament cu ATS
- radioiod
43
- transfer de anticorpi antitiroidieni
Tabloul clinic al mixedemului congenital
• La naştere – făt macrosom, facies infiltrat,

macrocheilie, protruzia limbii, fante
palpebrale îngustate, nas trilobat, gât scurt
şi gros, abdomen de batracian cu hernie
ombilicală, membre inferioare scurte
• Dezvoltare motorie întârziată
• Retard mintal
• Nanism dizarmonic (generare defectuoasă

a GH, IGF1; rezistenţa cartilajelor de
creştere)
• Pubertate tardivă (rar – precoce)

44
• Explorare radiologică în mixedemul congenital
- Rx carp - vârsta osoasă întârziată
- disgenezie epifizară
- explorare imagistică HT-HF în
hipotiroidismul secundar
Fontanele Mixedem congenital netratat – 17

deschise ani
V.O. 9 45
luni
Consecințe stomatologice
• Erupție dentară întîrziată; radacini scurte, lamina dura subțire
• Maxilare mici, micrognație- malocluzie
• Hipoplazia smalțului, în special la dentiția caducă
Hipotiroidismul dobândit la copil

• Peste 2 ani nu afectează coeficientul de inteligența
• Creștere ponderală cu reducerea creșterii staturale
• Cauzat deobicei de tiroidită cronică sau deficit iodat
46
Tratamentul mixedemului congenital
• L-Thyroxină 10-15 μg/kg/zi – în lapte, cu linguriţa
• În primele 6 luni reexaminare la 2-4 săptămâni şi se dozează FT4, TSH la 1-2 luni
• Până la 3 ani – reexaminare la 3 luni
• După 3 ani – reexaminare la 6 luni
• Vârsta osoasă – la 1-2 ani
• Hipotiroidismul tranzitor se poate rezolva spontan
• În rezistenţa la hormoni tiroidieni dozele de T4 sunt de 3-6 x mai mari
Mixedem congenital Mixedem congenital Mixedem congenital 47

netratat – 7 ani tratat – 8 ani tratat – 12 ani
Tratamentul hipotiroidismului la copil
• T4 - între 1-5 ani 6 μg/kgc
- între 6-12 ani 4μg/kgc
- 11-16 ani 3 μg/kgc
• Se monitorizează FT4, TSH la 6 luni, creşterea, vârsta osoasă
Hipotiroidism netratat – 11 ani Hipotiroidism tratat – 12 ani

48
CORTICOSUPRARENALA
• Anatomie, embriologie, fiziologie

• Insuficienţa corticosuprarenală
CORTICOSUPRARENALA dr.Corina Lichiardopol
Anatomie
• Glande piramidale pereche situate
deasupra rinichilor, posteromedial
• 4g; 5cm lungime, 2cm lăţime
• Constituite din
- corticosuprarenală (provine din mezoderm)
- medulosuprarenala (din neuroectoderm)
• Corticosuprarenala
- zona Glomerulară (15%) Mineralcorticoizi
- zona Fasciculată (75%) Glucocorticoizi
- zona Reticulată (10%) Sexoizi

Steroidogeneza adrenală
Reglarea steroidogenezei adrenale
• CSR secretă - cortizol 10-20mg/zi
- aldosteron 100-150μg/zi
- DHEA, DHEAS > 20mg/zi (DHEAS; t1/2 lung – nu prezintă variaţie circadiană)
androstenedion 1,5mg/zi; T 0,05mg(zi)
• ACTH – stimulează zona fasciculată şi reticulată (modulatori: activină, inhibină, citokine)
• Zona reticulată este stimulată şi de PRL, IGF1, derivate POMC (există discrepanţe între
secreţia de cortizol şi DHEA)
Sistemul renină angiotensină aldosteron
• Zona glomerulată este:
- stimulată de
- AII
- K+
- mai puţin de ACTH
- inhibată de
- somatostatin,
- atrial natriuretic
factor (ANP)
- DA
Sistemul renină angiotensină aldosteron
Efectele fiziologice ale GC

• hh. esenţiali pentru răspunsul la
stress şi supravieţuire
- nivelul bazal menţine şi are efect
permisiv pentru mecanismele
homeostatice
- nivelul crescut, indus de stressul
sever, supresează pentru a proteja organismul de efectele nocive ale activării homeostatice
(ex: supresia mediatorilor)
• Feedback negativ: - scad secreţia HT de CRH şi AVP
- scad secreţia HF de ACTH - rapid (30 min)

- întârziat (min - ore)
- încet (ore-zile) – stress sever, corticoterapie
Metabolismul glucidic – efect hiperglicemiant
pentru a susţine răspunsul la stress; protecţie
împotriva hipoglicemiei
• Stimulează gluconeogeneza hepatică
• stimulează expresia PPAR-α (ficat) (mecanism ce
generează HTA şi insulinorezistenţa)
• Mobilizează substrat pentru gluconeogeneză – aa din
muşchi şi glicerol din ţesutul adipos
• Efet permisiv pentru glucagon şi epinefrină
gluconeogeneză glicogenoliza
• Stimulează producţia hepatică de glicogen şi degradarea acestuia
• Inhibă utilizarea periferică a glucozei
Metabolismul lipidic
• Stimulează lipoliza şi eliberarea AGL
• Inhibă activarea leptinei
• Favorizează obezitatea centrală (redistribuţia ţesutului adipos)
Metabolism proteic – efect catabolic masiv dacă nivelul GC este crescut
Efectele fiziologice ale GC - antiinflamator şi imunosupresiv
• Inhibă acumularea celulelor imunocompetente la locul inflamaţiei
• Mobilizează trecerea PMN din măduvă în sânge dar şi marginaţia
• Scade numărul limfocitelor, monocitelor, bazofilelor, enzinofilelor
• Scade aderarea leucocitară la celulele endoteliale
• Scad proliferarea limfocitelor
T şi B, inhibă producţia de
anticorpi, induc apoptoza
limfocitelor şi timocitelor
• Supresează producerea şi
activitatea citokinelor
proinflamatorii, chemokinelor
(ex: IL-1, 2, 3, TNFα, IFNγ,
GM-CSF)

Efecte cardiovasculare
• Efect permisiv asupra reactivităţii vasculare la angiotensina II, NE
• Induc canale de Ca voltaj dependente în musculatura netede vasculară (efect presor)
• Miocard – cresc sinteza de E, induc Na/K-ATPaza (efect inotrop pozitiv)
• Asigură supravieţuirea în contextul şocului hemoragic
În doze mari – cresc producţia hepatică de angiotensinogen, acţionează direct pe

receptorul MR, inhibă expresia ciclooxigenazei 2 şi nitric oxid sintetazei, inhibând
vasodilataţia (HTA)
- induc hipertrofie, fibroză, insuficienţă cardiacă
- promovează sindromul metabolic (expresia hepatică a PPARα)

Efectele fiziologice ale GC – homeostazia electrolitică

• Cresc absorbţia Na+ şi secreţia K+ în celulele din ductul colector renal şi colon
• Cresc secreţia acidă la nivel tubular renal
• Efect fosfaturic
Efecte indirecte
• Stimulează secreţia ANF (atrial natriuretic factor) cresc filtratul glomerular,

determină natriureză şi kaliureză
• Scad secreţia AVP – creşte clearance-ul apei libere
În exces
• Acţionează pe MR (capacitatea de inactivare a 11βHSD2, ce transformă cortizolul în

cortizon, este depăşită) şi induc retenţie hidrosalină, HTA
Efectele fiziologice ale GC - SNC

• Influenţează comportamentul, dispoziţia, cogniţia, memoria
• Modulează excitabilitatea şi activitatea electrică a neuronilor
• Acţionează pe - GR - neuroni şi celule gliale
- MR - în sistemul limbic , hipocamp
- HT anterior, organe circumventriculare
• Nivelul bazal menţine excitabilitatea corticală prin MR
• În condiţii de stress stimulează activitatea neuronală prin GR
În exces – efect negativ asupra memoriei, tulburări de somn, depresie
Deficitul şi excesul – distrucţie a neuronilor din hipocamp

Efectele osoase
Osteoporoza glucocorticoid indusă (GIO)
• 0,5 - 2,5% din populaţie – corticoterapie;
30 - 50 % din ei pierd masă osoasă
• 30g Prednison/an – 78% dezvoltă osteoporoză
şi 53% fracturi
• Pierderea osoasă începe la câteva săptămâni
după administrare, este rapidă şi atinge 5-15%
după un an, apoi se atenuează
• Pierderea osoasă este condiţionată de terenul genetic, vârstă, rasă, sex, starea menopauzală,
prezenţa altor cauze, subiecţi cu activitate crescută a 11βHSD1 la nivel osos (converteşte
contizonul în cortizol)
• Mecanism complex, direct (osos), indirect (efect asupra Ca, vit D, PTH, hormoni sexuali, GH, ţesut
conjunctiv, muşchi)
• Dozele sub 5mg Prednison/zi nu au efect
• Tratament precoce: Ca, vit.D, diuretice tiazidice, bisfosfonaţi, terapie anabolică osoasă - PTH
Efecte endocrine
• Supresează axa tiroidiană
• Supresează gonadostatul
• În exces inhibă creşterea liniară
• Induc dezvoltarea celulelor cromafine
Alte efecte
• Stimulează maturarea pulmonară (sinteză surfactant)
Efectele fiziologice ale aldosteronului

• Stimulează transportul epitelial al Na în porţiunea distală a nefronului, colon, glande
salivare
- induce canale de sodiu apicale
- stimulează Na+K+ATPaza din
membrana bazolaterală
• Induce fibroză cardiacă, modificări
inflamatorii în vasele renale

Corticoterapia
Endocrine: Replacement therapy (Addison's disease, pituitary disease, congenital adrenal hyperplasia), Grave's
ophthalmopathy
Skin: Dermatitis, pemphigus
Hematology: Leukemia, lymphoma, hemolytic anemia, idiopathic thrombocytopenic purpura
Gastrointestinal: Inflammatory bowel disease (ulcerative colitis, Crohn's disease)
Liver: Chronic active hepatitis, transplantation, organ rejection
Renal: Nephrotic syndrome, vasculitides, transplantation, rejection
Central nervous system: Cerebral edema, raised intracranial pressure
Respiratory: Angioedema, anaphylaxis, asthma, sarcoidosis, tuberculosis, obstructive airway disease
Rheumatology: Systemic lupus erythematosus, polyarteritis, temporal arteritis, rheumatoid arthritis
Muscle: polymyalgia rheumatica, myasthenia gravis
Steroid Anti-inflammatory Action Hypothalamic-Pituitary- Salt Retention

Adrenal Suppression
Cortisol 1 1 1
Prednisolone 3 4 0.75
Methylprednisolone 6.2 4 0.5
Fludrocortisone 12 12 125
Δ1 Fludrocortisone 14 225
Triamcinolone 5 4 0
Dexamethasone 26 17 0
Corticoterapia
• Pentru evitarea Ra se pot folosi GC cu potenţă intermediară, administrarea discontinua,
dimineaţa (seara supresează mai puternic ACTH)
• Administrarea compartimentală în locul terapiei sistemice (topică, oftalmică inhalatorie, i
nazală, i articulară)
Duration of Glucocorticoid Treatment
Dose (mg
pred/day) ≤3 wk >3 wk
≥7.5 mg Can Reduce rapidly e.g., 2.5
stop mg every 3-4 days
THEN
5-7.5 mg Can Reduce by 1 mg every 2-4 OR Convert 5 mg pred to HC 20
stop wk mg and
THEN ↓ by 2.5 mg/wk to 10 mg for 2-
3 mo
<5 mg Can Reduce by 1 mg every 2-4
stop wk
• Dietă hiperproteică, hiposodată, bogată în Ca, K

• Monitorizarea glicemiei, ionogramei
• Monitorizarea creşterii la copii, la 3-6 luni
Corticoterapia – sindromul de întrerupere

• Insuficienţa CSR acută la întrerupere bruscă după doze mari (ICSR)
• Anorexie, mialgii, greaţă, vărsături, letargie, cefalee, febră, descuamare cutanată,

artralgii, scădere ponderală, hipotensiune
• Exacerbarea bolii pentru care s-a administrat
• Apariţia de boli autoimune (tiroidită cronică, boala Graves)
• Actual se consideră sindrom de întrerupere în contextul în care simptomele apar deşi

funcţia CSR a fost reluată (la 30 sau 60 min. După ACTH cortizolul > 18-20 μg/dl)
INSUFICIENŢA CSR
Definiţie – scăderea producţiei de hh CSR sau (rar) rezistenţă la acţiunea acestora; rar
rezistenţă la ACTH
Clasificare
• Primară – afectare CSR
• Secundară – deficit de ACTH (se păstrează funcţia zonei glomerulare)
• Terţiară – deficit de CRH (unii autori o clasifică tot ca secundară)
Clasificare
• Acută – acutizarea unei ICSR cronice primare, hemoragie SR, adrenalectomie chirurgicală
sau chimică, întrerupere bruscă a corticoterapiei,traumatisme,hipofizectomie, apoplexie
hipofizara
• Cronică
Clasificare
• Lezională
• Funcţională – incapacitatea de a secreta o cantitate adecvată de GC ca răspuns la stress sever
sau sepsis (pacienţi din terapie intensivă)
Insuficienţa CSR cronică primară (Boala Adisson)
• Prevalenţă 4-11 cazuri/100000
Adrenalita autoimună
• 70% din cazuri cu ICSR cr
• Autoimunitate celulară şi umorală (60-75% din pacienţi au
anticorpi împotriva enzimelor steroidogenetice şi celor 3 zone)
• 50% din pacienţi prezintă şi alte endocrinopatii autoimune (cel mai frecvent sindromul Schmidt ce
asociază tiroidita cronică)
- numai1-2% din pacienţii cu endocrinopatii autoimune au b Adisson (cu excepţia

hipoparatiroidismului autoimun – 16%)
- poliendocrinopatia autoimună tip I ( AIP1 sau APECED – autoimmune polyendocrinopathy,

candidiasis, ectodermal dysplasia) AR – gena AIRE (21q22)
- poliendocrinopatia autoimună tip II – poligenică, mai frecvent la femei 20-40 ani, asociază
tiroidita cronică, alte boli autoimune endocrine şi nonendocrine
• Nu este afectată MSR

Adrenalita infecţioasă - afectează CSR + MSR
Tuberculoza
• Diseminare hematogenă bacilară
• Iniţial SR sunt mărite (granulom tbc, cazeum) apoi survine fibroza, atrofia şi în 50%
din cazuri – calcificări
SIDA
• Infecţie cu citomegalovirus, micobacterii atipice
• Sarcom Kaposi cu localizare adrenală

• Administrare de - ketoconazol (inhibă steroidogeneza)
- Rifampicin (acelerează metabolismul cortizolului)
Fungi
• Criptococcoză, histoplasmoză
Boala Addison
Cauze rare dobândite
• Metastaze bilaterale (c pulmonar, sân)
• Hemoragie adrenală
- infecţii (meningococ – purpura Waterhouse-Friedrichsen, Pseudomonas aeruginosa)
- tromboza venei adrenale
- coagulopatie
• Afecţiuni infiltrative: amiloidoză, hemocromatoză
• Suprarenalectomie
• Medicamentoasă
- inhibă steroidogeneza: aminoglutetimid, etomidat, ketoconazol, metyrapone
- adrenolitice o p DDD – Mitotane, suramină
- accelerează metabolismul GC: fenitoin, barbiturice, rifampicin (la pacienţii cu rezervă HF şi

CSR scăzută)
- antagonişti ai rec GR-RU 486

Tabloul clinic al insuficienţei CSR
• Primară - melanodermie
- afectare a tuturor zonelor + MSR
- forma acută – hemoragie adrenală (şoc fără semne cronice)
• Secundară - depigmentare
- zonă glomerulară funcţională
- MSR intactă
- hipoglicemie dacă este şi deficit de GH; la copii şi femei
- asociază alte insuficienţe – tiroidiană, gonadică sau sindrom tumoral
- forma acută – apoplexia HF
Debut – deobicei insidios
Tabloul clinic al insuficienţei corticosuprarenale

• Astenie
• Anorexie, scădere ponderală, preferă alimente sărate
• Greață, vărsături, dureri abdominale, tulburări de tranzit intestinal ( pot mima

abdomen acut + febră- anunță acutizarea)
• Amețeli
• Hipotensiune ortostatică
• Pigmentare la inceput pe zonele expuse la soare, zone cu pigmentare fiziologică,
cicatrici, zone expuse la traumatisme repetate, apoi se generalizează-

melanodermie
• Vitiligo in forma autoimună
• Pigmentarea mucoaselor (pete ardezii)

Tratamentul insuficienţei CSR
• Substituție glucocorticoidă- hidrocortizon 15-20mg D+ 5-10mg după amiaza;
Prednison 5mg+ 2,5mg/zi p.o
- se dublează în caz de boală minoră
- intervențiile stomatologice minore, cu anestezie locală, nu necesită creșterea dozei
- boli moderat severe- 50mgHC x 2/zi po sau iv
-pentru investigații sau proceduri stresante ( endoscopie, arteriografie) 100mg HHC
iv, doza unică, înainte de procedură
-boli severe, intervenții chirurgicale- 100mg HHC iv în bolus apoi la 6-8ore, dozele
se scad cu ½ pe zi pînă se atinge doza de substituție
• Substituție mineralcorticoidă- Fludrocortizon (Astonin) 0,05-0,2mg/zi p.o.
• Dietă normosodată, normoglucidică (A NU SE CONFUNDA SUBSTITUȚIA CU
CORTICOTERAPIA CE PRESUPUNE DOZE MARI, SUPRAFIZIOLOGICE)
• Evitarea eforturilor, stressului
• Brățară de alertă medicală
• Pacienții să aibă o seringa preumplută cu Dexametazon care sa fie administrată
imediat im în caz de stress sever, urgență
MEDULOSUPRARENALA
1
MEDULOSUPRARENALA dr. Corina Lichiardopol
MEDULOSUPRARENALA
• Porţiunea centrală a SR
• 10% din volumul SR
• Celule cromafine (feocromocite) - coloraţia cu acid cromic oxidează CA în melanină
- în MSR
- în ganglioni simpatici
• CA - adrenalină – MSR
- NA – în MSR şi nn. simpatici periferici
- DA – MSR, nn. S periferici; neurotransmiţător în SNC
2
Efectele CA
• Acţionează pe receptori - α1, α2
- β1,2,3
• Receptorul α1 -postsinaptic
- mediază contracţia mm netezi
- vasoconstricţia, creşterea TA
• Receptorul α2 - presinaptic
- inhibă eliberarea NA
• Receptorul β1
- efect cronotrop şi inotrop
pozitiv (cord)
- creşte secreţia reninei
- stimulează lipoliza în adipocite
3
Efectele CA
• Receptorul β2 – relaxarea musculaturii
bronşice , vasculare, uterine
- bronhodilataţie, vasodilataţie în muşchii
scheletici, glicogenoliză, creşte
eliberarea NA din terminaţiile nn. S
• Receptorul β3 - reglează consumul de
energie şi lipoliza
• Receptorul DA1 – vasodilataţie în
circulaţia cerebrală, renală, mezenterică,
coronară
• Receptorul DA2 – în terminaţiile nn. S
(inhibă eliberarea NA), în ganglionii S
(inhibă transmisia), în creier (inhibă PRL) 4
FEOCROMOCITOMUL
• Tumoră cu celule cromafine ce
produce catecolamine
- 85% localizare adrenală
- 15% localizare extraadrenală
(paraganglioame) organ
Zuckerkandl
- f. rar – rinichi, uretră, prostată, cordon spermatic, tract genital, ficat
• - sporadice 70-80% - unicentrice, bilaterale
- familiale 20-30% - multicentrice , bilaterale
• 4-10% incidentaloame adrenale
5% diagnosticate în cursul intervenţiilor chirurgicale
• 10% maligne - 10% din cele adrenale metastaze
- 36-50% din cele extraadrenale
• 10% recidivează 5
Feocromocitomul
• Prevalenţă 1:2500-6500; 0,05-0,1% din pacienţii cu HTA
• 50% din cazuri se prezintă cu HTA paroxistică
Genetica formelor familiale
• Mutaţii VHL – 10-20% din pacienţii cu sindrom von Hippel Lindau, f. adrenale şi
extraadrenale, produc NA, bilaterale, rar maligne
• Mutaţii RET - 50% din pacienţii cu MEN 2a şi 2b feocromocitoame
- adrenal, multicentric, rareori malign
MEN 2b - neuroame
VHL 6
Genetica formelor familiale NF – noduli Lisch
• Mutaţii NF1 – 1% din pacienţii cu

neurofibromatoză
• Mutaţii SDHB, SDHC, SDHD ce codifică

pentru subunităţi ale succinildehidrogenezei
– mai frecvent paraganglioame solitare, 38-
83% maligne
Neurofibromatoză 7
Feocromocitom Paragangliom
Feocromocitomul – tablou clinic
• Asimptomatic – creşte procentul de feocromocitoame depistate incidental
• Simptomatic – caracteristic - HTA (peste 200/100mm Hg) + triada tahicardie,
cefalee, transpiraţii
- HTA 98% - continuă (50-60%) sau paroxistică 50%
- cefalee - 70-90% - flushing - 19%
- palpitaţii - 50-70% - dispnee – 11-19%
- transpiraţii - 60-70% - hipotensiune ortostatică – 13-15%
- paloare - 30-60% - intoleranţă la cald – 13-15%
- febră - 66% - ameţeli 3-11%
- dureri abdominale (toracice) – 20-50% - dureri/ parestezii – 11%
- greaţă, vărsături – 26-43% - constipaţie – 10%
- astenie – 15-40% - diaree – 6%
- hiperglicemie 42% - convulsii – 3-5%
- simptome vizuale - 3-21% - scădere ponderală 8
Feocromocitomul – tablou clinic
• După criză – poliurie, flushing, astenie
• Crizele durează de la o oră la câteva zile
• Crizele pot fi precipitate de:
- palparea tumorii, schimbări posturale, anxietate, traumatisme, durere
- alimente ce conţin tiramină (brânzeturi, bere, vin)
- medicamente (glucagon, fenotiazine, metoclopramid, ACTH)
- manevre stomatologice; NU administrați Efedrină, simpatomimetice
-manevre medicale (anestezie, IOT, endoscopie, cateterizare)
• Simptomatologie asociată în MEN, neurofibromatoză, von Hippel Lindau
• Complicaţii – cardiomiopatie, insuficienţă cardiacă, AVC, infarct miocardic,

encefalopatie
9
Tratamentul feocromocitomului
• Tratament chirurgical – excizie laparoscopică a tumorii

- pregătire preoperatorie minuţioasă cu 2 săptămâni înainte
- Fenoxibenzamină 10-20mg x 2/zi
- blocanţi de canale de calciu
- blocanţi de α1adrenergici - terazosin (Hytrin), doxazosin (Cardura)
- prazosin 2-20mg/zi
- β blocante după α blocante în prealabil
- metyrosine (inhibitor de tirozinhidroxilază) 250mg x 2-4/zi
• Tratamentul crizei hipertensive
- Fentolamină - bolus i.v. 2,5-5 mg (1mg/ minut)
- perfuzie 100mg în 500ml dextroză 5%
- Nitroprusiat de sodiu – 0,5-10μg/kg/minut
10
Feocromocitomul malign
• Cei cu metastaze în ficat şi rinichi supravieţuiesc mai puţin decât cei cu metastaze
osoase
• Supravieţuire la 5 ani 34-60%
• MIBG
• Chimioterapie – ciclofosfamidă, vincristin, dacarbazin
• Octreotide (dacă este pozitiv pentru receptori – Octreoscan)
• Iradiere
Feocromocitom hp
11

Cursuri Endocrinologie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cursuri Endocrinologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

INTRODUCERE

Dr. Corina Lichiardopol

PRIORITĂŢI ROMÂNEŞTI ÎN ENDOCRINOLOGIE

• 1890 – Gh. Marinescu (1863-1938) şi Pierre Marie – originea

• 1895 – Al. Vitzu a publicat “Doctrina secreţiilor interne şi

rolul lor în organism“ Gheorghe Marinescu

• 1908 – Nicolae Paulescu - prima hipofizectomie

experimentală la câine (preluată de Harvey Cushing)

- 1921 – descoperă insulina

• 1909 – C.I. Parhon (1874-1909) şi M.

• 1933 – infiinţează prima catedră de

• 1935 – se infiinţează Societatea Româna de C.I. Parhon

• 1946 – C.I. Parhon înfiinţează Institutul de

• 1930 – Gr. T Popa (1892-1948) şi Unna

• St. M. Milcu (1903-1997) – numeroase cercetări în domeniul endocrinologiei,

andrologiei, endocrinopediatriei, guşii endemice, geneticii, etc.

• D. Danielopolu – mecanismul cortico-endocrino-efector

• 1946 – St. Odobleja – teoria consonantistă

St. M. Milcu D. Danielopolu St. Odobleja

- schimbările în mediul extern induc

• Feed-back pozitiv - modificarea variabilei in acelasi sens

• Agregări de celule secretoare

• Au vase cu endoteliu fenestrat –

• Derivă din - ectoderm – hipofiza HF,

Receptori citosolici şi nucleari

• Acelaşi receptor poate media acţiunea mai multor hh

• Liganzi – hh tiroidieni, CSR, gonadici, vit. D,

• Intră în celule pasiv - difuziune prin

- uneori sunt transportaţi de proteine

• Unii sunt activaţi la nivel citoplasmatic

• Modificări conformaţionale – dimerizare

• Legarea de ADN la nivelul elementelor de

• Recrutarea de coactivatori – corepresori

• Activarea transcripţiei (ARNm) translaţie (ARNt)

Receptori cuplaţi cu proteina G

• Legarea agonistului determină

• Activarea subunităţii α presupune

• Unii receptori dimerizează

• Control genetic al funcţiei endocrine

• HT secretă liberine- stimulează

• Feedback negativ –creșterea nivelul hormonului în sânge scade producţia

• Feedback pozitiv – creşterea hormonului determină creşterea hh ce il controleaza

• Bioritmurile – răspunsuri adaptative la stimuli externi (ex. lumina, orarul meselor,

• Asigură o funcţionare temporală

• Disfuncţia ceasului endogen –

Bioritmul cortizolului, melatoninei

Dr. Corina Lichiardopol

• Calcium sensing receptor (CaSR) – pe suprafaţa celulelor paratirodiene (G coupled

Ca++ PTH, inhibă proliferarea

Ca++ PTH, creşte proliferarea

1,25(OH)2D3 – inhibă transcripţia

genei PTH, inhibă proliferarea

P scade Ca++ PTH

• PTH metabolizat în ficat (70%) şi rinichi (20%); t ½ = 2min

Mecanismul de acţiune al PTH

• Acţionează pe receptorul PTH/PTHrP (receptor cuplat cu proteina G)

• Mesageri secunzi – AMPc, fosfolipază C – proteinkinaza C – IP3

• PTH scade expresia receptorului PTH/PTHrP

- ARNm (ca şi 1,25 (OH)2D3)

- stimulează internalizarea şi degradarea receptorului

PTH related peptide (PTHrP)

• Peptid cu structură PTH like

- hormon calcitrop în viaţa fetală şi lactaţie