Abordarea in functie de perspectiva

Solicita o considerare sistematica a conditiei pacientului psihiatric din 4 perspective:

• 1.a bolii
• 2.a dimensiunii
• 3. a comportamentului
• 4. a istoriei vietii pacientului

Aceasta abordare din diferite perspective, din diferite puncte de referinta ofera o cale de intelegere a naturii si originii
prezentarii clinice actuale si furnizeaza o structura clara pentru dezvoltarea unui plan de tratament personalizat.
Desi aceasta abordare a fost prima data articulata ca atare la Universitatea Johns Hopkins, o trecere in revista a
literaturii de specialitate a aratat o dispersie semnificativa a elementelor acestui model la alte institutii din diferite tari.
Abordarea dupa perspectiva este folosita din ce in ce mai mult ca o metoda de diagnostic si tratament a pacientilor cu
tulburari psihiatrice si este un instrument educational valoros pentru a-i invata pe studenti psihiatria.
Perspectiva BOALA prezinta triada Patologie- Etiologie- Sindrom si semnifica ceea ce pacientul ARE.
Perspectiva DIMENSIONALA prezinta triada Provocare- Potential- Raspuns si semnifica ceea ce pacientul ESTE,
REPREZINTA.
Perspectiva COMPORTAMENTALA prezinta triada Invatare-Pulsiune psihologice- Alegere si semnifica ceea ce
pacientul FACE.
Perspectiva ISTORIEI VIETII prezinta triada Secventa- Locatie- Rezultat si semnifica ceea ce pacientul intalneste (in
decursul vietii, situational).
Din perspectiva BOLII etiologia problemelor unui pacient este inteleasa ca aparand ca o consecinta , urmare a
patologiei structurale sau functionale dintr-un organ specific sau sistem de organe, in acest caz creierul, ceea ce
conduce la aparitia prezentului sindrom. De exemplu dementa determinata de boala Alzheimer poate sa fie cel mai bine
inteleasa ca dezvoltandu-se ca urmare a modificarilor fizice din creier care sunt descrise din ce in ce mai clar, definite
din ce in ce mai bine..
Intrebarile pe care le pune cineva cand se abordeaza pacientul din perspectiva bolii includ : care este leziunea sau zona
defecta? Si :Ce boala are, daca are, pacientul?

Perspectiva dimensionala
Pentru multe conditii psihiatrice perspectiva bolii este inadecvata pentru a explica in totalitate disconfortul, distresul cu
care pacientul se prezinta. Perspectiva dimensionala presupune ca, in cadrul populatiei exista o distributie naturala atat
a atributelor fizice cat si psihologice. Inzestrarea, dotarea dimensionala individuala poate creste potentialul sau de a
reactiona la anumite provocari cu un set particular de raspunsuri patologice. Indivizii aflati la extremele acestor
dimensiuni sunt clasificati ca avand tulburari de personalitate.
Asa cum problemele unui pacientnu sunt neaparat provocate de o parte rupta din creier si ca atare nu trebuie tratata in
acest fel. Mai degraba acest tip de pacient poate sa fie ajutat de clinician daca acesta se intreaba: care este cea mai buna
cale de a-l ghida pe pacientul meu catre succes bazindu-ma pe ce fel de persoana este acesta?

Perspectiva comportamentala
Perspectiva comportamentului se bazeaza pe conceptul ca pulsiunile psihologice ale unei persoane, care sunt modelate
partial de invatarea conditionata, influenteaza alegerea de a se angaja sau nu intr-un anumit comportament.
Recunoasterea comportamentului maladaptativ la pacienti si luarea in calcul a factorilor care au putut initia si mentine
astfel de comportamente sunt elemente critice in tratarea multor tulburari psihiatrice incluzand adictiile, parafilia si
anorexia nervoasa. Perspectiva comportamentala solicita ca terapeutii sa se intrebe despre acesti pacienti: Cum poate fii
explicat disconfortul pacientului meu de ceea ce face acesta si cum pot sa-l ajut eu schimband ceea ce face acesta?

Perspectiva istoriei vietii

In final unele persoane ce cauta tratament pentru conditii psihiatrice au probleme nu datorita bolii pe care o au , nu
datorita felului lor de a fii sau felului lor de a se purta ci datorita a ceea ce intalnesc in decursul vietii lor. Perspectiva
istoriei de viata utilizeaza logica naratiunii, a secventialitatii evenimentelor in cadrul unei localizari particulare ce
conduce la un rezultat specific, pentru a intelege prezentarea psihiatrica a pacientului. De exemplu o persoana vaduva
de curand poate cauta tratament pentru sentimente de singuratate si tristete ca urmare a pierderii sotului. Medicul
acestei persoane poate intelege simptomele acesteia aparand ca urmare a pierderii suferite si poate utiliza psihoterapia
pentru a ajuta pacientul sa-si rescrie istoria vietii si sa recastige sentimentul de control asupra circumstantelor . In
cadrul perspectivei istoriei de viata clinicianul trebuie sa se intrebe: Cum pot sa inteleg mai bine simptomele
pacientului meu bazindu-ma pe ce a intalnit acesta? Diferite versiuni ale istoriei de viata – Freud, Jung,..-pot fii spuse;
oricum tipul istoriei relatate poate fii mai putin important decat relatia terapeutica si alti factori.

Bibliografie
Prim Care Companion CNS Disord 2012;14(1):doi:10.4088/PCC.11m01233.
Matthew E. Peters, MD, Department of Psychiatry, Johns Hopkins Bayview Medical Center.

EXAMENUL PSIHIC

STAREA MINTALA A BOLNAVULUI PSIHOTIC

I.-DESCRIERE GENERALA: -tinuta ingrijita, neingrijita, potrivita, excentrica, bizara,

rafinata, prezentabila.
a)-Imbracamintea:-rupta, sfasiata (in special la cei cu comportament violent,
agresivi, adusi de politie).
b)-Expresia fetei:-fixa (schizofrenie catatonica);
-mobila (PMD);
-facies de masca (Parkinsonism);
-indiferenta (autism, repliere spre sine);
-extatica (oligofrenie, dementa);
-distrata (tulburari ale atentiei);
-banuitoare (dementa de persecutie, urmarire);
-anxioasa (psihoza cu elemente fobice);
-vesela (hipomanie);
-trista (depresie);
-discordanta (schizofrenie);
-multumita (p episod maniacal, p mania);
-oscilanta (p ciclice de o ora/zi/luna; ciclu
c)-Ochii: -ficsi;
-atenti;
-speriati (halucinatii auditive);
-umezi;
-rataciti (dezorientati
-mirati;
-perplecsi (demente, tulburari de constiinta);
-vioi.
d)-Atitudinea:-prietenoasa, cooperatoare (prea prietenoasa, face cadouri de obiecte
pretioase);
-indiferenta, ostila, negativista;
-stupuroasa, preocupata, schimbatoare (delir oniric, halucinatii
vizuale).
e)-Miscarea:-inhibata sau exagerata (PMD);
-incetinita sau rapida;
-manierisme (salutul, a schizofreniei);
-gesticulatie, ticuri, miscari stereotipe;
-preocupari speciale (halucinoza alcoolica, cand aduna insecte de pe
ei si sunt atenti sa nu-I muste cainii).
f)-Comportarea:-adaptabilitate (hipomaniacala, paranoici), izolare (schizofrenie);
-relatia cu mediul (placuta, negativista).
II-CONVERSATIA, LEGATURA CU BOLNAVUL.
a)-Atitudinea:-cooperanta, de opozitie, ostilitate, banuiala (daca vrea bolnavul; Ce
vreti cu mine? Ia mai lasati-ma in pace; eu sunt sanatos. );
b)-Vorbirea:-spontaneitate, viteza raspunsului;
-vocabularul, alteratiuni gramaticale;
-raspunde la subiect sau nu (vorbirea la persoana a III-a-schizofrenie
 -egalitatea sau inegalitatea raspunsului (daca este spontan sau
ezita);
forma:-dramatica, declamatorie, protestativa, sarcastica, amara, ironica,
telegramatica, soptita (delir de urmarire), plangareata si in functie de
profesia pacientului.
III.EXAMENUL FUNCTIILOR PSIHICE:
a)-Constiinta:-o investigam prin intrebarile fundamentale: Cine esti? Unde
locuiesti? Unde te-ai nascut? Cati ani ai? Cand ai venit aici? Stii
unde
te afli? Ce fel de loc este acesta? Stii cine sunt eu? Care este slujba
mea? Ce fac eu? (Noi stim cine este, dar vrem sa stim cine crede el
ca este.)
orientarea: a se nota chiar alterari usoare;
-a se deosebi orientarea bolnavului, de capacitatea sa de a se
incadra in mediul nou;
-cand sunt tulburari de apreciere subiectiva a timpului, se indica o
examinare speciala a capacitatii de apreciere si reproducere a
intervalelor de timp;
constiinta bolii:-Te consideri bolnav? Mintal? Nervos? Somatic?
b)-Perceptia (hiperestezie, anestezie, parestezie, constipatie, iluzii, halucinatii):
-Cum e auzul tau?
1.-Halucinatii auditive (dupa modalitatile senzoriale);
-Auzi vreun bazait in urechi?
-Auzi vreodata zgomote?
-Te auzi vreodata chemat pe nume cand esti singur?
-Vorbeste lumea despre tine? (merg pe strada si se vorbeste
despre mine)
-Cand, unde, cu ce ocazie?
-Sunetele par sa vina din interior, sau din afara?
-Vin ele mai mult dintr-o parte, sau din alta?
-Ele sunt clar pronuntate?
-Voci de barbati sau voci de femei?
-Le recunosti? Ce spun? Sunt placute sau neplacute?
-Se contrazic ele vreodata?
-Cum te afecteaza? Cum le explici?
2.-Halucinatii vizuale:
-Ai vreo tulburare in vederea ta?
-Ai avut vreodata viziuni?
-Iti imaginezi ca vezi lucruri ca intr-un vis, cu ochii deschisi,
ziua sau noaptea?
-Unde? Cand? Ce?
-Ce legatura au lucrurile pe care le vezi?
-Cum te afecteaza? Ce inseamna?
3.-Halucinatii gustative:
-Cum este gustul d-tale?
-E la fel ca inainte?
-Simti ceva gusturi deosebite, bizare? Cum le explici?
-Mancarea, apa, medicamentele-au alt gust, ca si cum ar fi
falsificate?
4.-Halucinatii olfactive:
-Cum este mirosul d-tale?
-Te supara unele mirosuri, ciudate sau neobisnuite? Ce?
 Explica!
-Ai mirosit vreodata eter sau gaz? Cand? (Gaz amneziant).
-Unde? Cum s-a intamplat?
5.-Halucinatii tactile (flux de electroni in ceafa care venea de la un
coleg si am dat cu mana a “lasare”).
-Ai avut vreodata senzatii corporale, care sa te conduca la
gandul ca esti atins?
-In ce fel? Prin ce crezi ca ai fost atins?
-Cum explici?
6.-Halucinatii cenestezice (vizuale, intraceptive):
-Simti vreo presiune, modificare in corp?
-Oase rupte? Creier uscat?
-Senzatii sexuale ciudate? (violuri, contacte sexuale de la
distanta).
-Intestinele, plamanii d-tale fac lucruri ciudate? (senzatie de
fiinte in organele sale).
7.-Tulburari psihosenzoriale:
-Simti vreo schimbare in relatia dintre partile corpului d-tale?
(imi creste capul).
-Simti vreo schimbare in pozitia d-tale corporala, in volumul
corpului d-tale?
a.-schema corporala:-Ai vreodata senzatii ciudate de la muschi
sau articulatii? (senzatia ca se
deplaseaza, efectueaza o miscare).
b.-tulburari de perceptie a timpului (allomneziile):
-Timpul se scurge la fel ca inainte?
-Ai avut vreodata senzatia ca traiesti
evenimente pe care le-ai mai trait?
-Cum? Explica! Ti se par cateodata
lucrurile necunoscute, nefamiliare –
ciudate?
c.-tulburari de perceptie spatiala:
-Lumea e la fel ca inainte? Sau e
schimbata? Ce anume e schimbat? (reala,
straina, fara culoare, in ceata).
-Cum? Cum explici?
d.-depersonalizari:
-Ai avut vreodata simturi deosebite,
nereale, ciudate? Descrie-le! Ce crezi
despre ele? (caram un geamantan de 50
de kg si ma simteam nemaipomenit de
usoara, mergeam parca pe o perna de
aer de 30 cm).
c)-Memoria:
-Evocare:-Confruntarea datelor personale furnizate de bolnav cu cele date
de apartinator. Relatarea evenimentelor social-politice si istorice din
ultimii ani.
-Fixare:-Nume, adrese, perechi de cuvinte, istorioare.
d)-Gandirea:
-Formala (neacceptarea asociatiilor, logica
-Viteza desfasurarii gandirii (Bradipsihic/Tahipsihic, depresie majora).
-Lentoarea asociatiei.
 -Legatura dintre idei. –disociatie;
-Interiorizarea gandirii. –incoerenta.
-Continut:
-Idei prevalente:-Te preocupa in mod deosebit un anumit lucru? Ce?
De ce?
-Obsesii:-Te gandesti mult la un lucru? La ce?
-Te simti constrans sa te gandesti la el?
-Exista cuvinte, fraze, lucruri, care iti vin mereu in minte,
impotriva vointei?
-Poti lupta impotriva lor? Te decizi greu?
-Te simti constrans sa executi anumite acte? Sa atingi, sa
numeri, sa te speli, sa faci anumite gesturi?
-Izbucneste, irumpe, asediaza gandirea si se impune
constiintei, desi este in dezacord cu aceasta. Pacienta care
un an de zile a stat sub teama de a nu avea B.H.( )
si care atat ca la stress omul poate sa se imbolnaveasca
psihic, o sa inebuneasca si o sa-si omoare copilul.
-Idei delirante:
-deliruri expansive:-Esti multumit de d-ta insuti?
-Ce parere ai despre d-ta?
-Ce talente, calitati ai? Ce avere ai?
-Ce posibilitati ai? Ce meserii cunosti?
Ce functii poti indeplini? Chiar si de
presedinte. Esti sigur?
-deliruri depresive:-Ai gresit cu ceva? Esti pacatos?
-Ai tot ce iti trebuie?
-Cum vezi viitorul?
-Cum e viata d-tale? Ce presimtiri ai?
Cum te ingrijeste familia? Esti sigur? (mai
verifica).
-Doamne fereste sa vezi ce ne asteapta.
-Ca or sa mi se intample numai
nenorociri.
-delir de influenta:-Te simti condus de o forta exterioara?
-Te simti hipnotizat sau sub un farmec?
-Executi sau gandesti impotriva vointei
tale?
-Ti se fura gandurile?
-Mintea sau corpul d-tale sunt influentate
de masini, electricitate, puteri speciale?
-Exista intamplari ciudate in ultimul timp?
-Esti convins ca ai dreptate?
e)-Inteligenta:
Aceasta examinare poate pune pacientul intr-o situatie neplacuta, prin
probele si intrebarile care trebuiesc puse. De aceea, vom incepe prin a-l intreba daca are
vreo dificultate in gandire, concentratie, asimilatie, intelegere, judecata. Acest lucru da
pacientului ocazia de a-si scuza erorile in mod anticipat si in acelasi timp orienteaza
examinatorul inspre dificultatile speciale si critica pacientului. Pentru aprecierea judecatii
anterioare, se vor aprecia realizarile, aspiratiile, planurile de-a lungul vietii respective.
Pentru aprecierea situatiei prezente, se vor crea situatii de rezolvat.
1.-Discriminari:-Diferenta dintre o minciuna si greseala.
-Diferenta dintre un tufis si un copac.
 -Diferenta dintre un pitic si un copil.
-Diferenta dintre o pasare si un avion.
2.-Definiri:-Ce este un stat?
-Ce este un popor?
3.-Generalizari:-Ce este fagul, stejarul, carpinul, ulmul?
-Ce este marul, parul, prunul?
4.-Calculul mintal:………………………………
5.-Perspicacitatea: si mai ales in ceea ce priveste situatia sa actuala.
-Ce crezi despre tot ce mi-ai spus?
-Cum iti explici starea ta prezenta?
-Ce crezi ca este cu d-ta?
-Exista ceva ce nu e in regula la d-ta? Ce?
-Te consideri altfel decat ai fost inainte?
-Esti bolnav?
-Cum iti explici atitudinea familiei fata de d-ta?
-Ce crezi despre spitalizare? (Inutila).
6.-Citire, scriere:……………………………………
7.-Se spun bolnavului mici istorioare. Intelege bolnavul ceea ce ii povestim si
retine detaliile? Exista tendinta confabulatorie sau impreciziuni in relatarea
celor spuse?
f)-Afectivitatea:
1.-Date obiective:-se descrie aspectul bolnavului in masura in care exprima
afectivitatea. Se va intalni veselie, tristete, exaltare, iritabilitate,
suspiciune, teama, ingrijorare, neliniste, perplexitate, ratacire, indiferenta,
apatie. Se va observa constanta afectului, influenta care il modifica,
legatura dintre afectivitatea aparenta si ceea ce spune. Se va nota emotia
cand vorbeste de familie, sau cand se mentioneaza puncte sensibile din
anamneza. Raspunde la glume? Atentie la fenomenele vegetative care
acompaniaza starea afectiva: paloare, rosire, tahicardie, bradicardie,
transpiratii, lacrimi, dilatare pupilara, tulburari respiratorii, de tranzit
intestinal, etc.
2.-Date subiective:-Cum te simti sufleteste?
-Care e dispozitia d-tale?
-Esti optimist? Pesimist?
-Esti nelinistit, fricos, speriat, nervos?
-Ai necazuri? Ce fel de necazuri?
-Te simti bolnav, neputincios?
-Poti lucra? Iubesti viata ca inainte? (Anhedonie).
-Te gandesti la moarte? Cu teama?
-Sau doresti sa mori? Cum consideri viata?
g)-Activitatea:
1.-Alimentatia:-sitiofobie, anorexic, bulimic, pervertiri, (Oligofrenia proprie
excrematiei).
2.-V. instinctiva:-conservare, automutilari, sinucideri;
-sexualitatea.
3.-Purtare voluntara invalidanta:-Expresivitatea motorie: mimica, pantomima,
ticuri, manierisme, stereotipii.
-Felul manifestarilor motorii: exagerate, inhibate, incetinite,
capricioase, spontane, provocate, agitatie, neliniste.
-Au miscarile si atitudinile o intentionalitate sau un inteles?
Perceptiile reale sau halucinatorii par sa modifice
comportamentul? Daca e inactiv, rezista la miscari pasive
 sau ia o atitudine? Se supune ordinelor? Nu le executa, sau
le executa invers? Cum isi petrece ziua? Ce planuri de viitor
are?
h)-Atentia:-Este usor de a atrage atentia pacientului?
-Poate sa-si concentreze atentia asupra unei probleme pe un timp?
-Poate fi distrat usor, sau nu este perturbabil la nici un stimul?
(Epuizarea).
-Obtinerea atentiei bolnavului depinde de un teritoriu senzitiv la care ne
referim?
-Atentia si concentratia sunt influentate de fluctuatia constiintei?
-Este atentia oscilanta, inconstanta, labila, superficiala?

IV.-CONCLUZIA:

Pe baza datelor obtinute din examinarile actuale si anterioare psihice, clinice si de

laborator, se enunta sindromul psihic si se conchide asupra diagnosticului, subliniind
elementele prevalente si caracteristice.

dupa Prof. Dr. Aurelia Sirbu,

seful disciplinei de Psihiatrie a Facultatii
de Medicina a I. M. F.
CLUJ-NAPOCA.
IULIE, 1974.