Guia Iberoamericana DN 2008

DOCUMENTOS
15
Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008 www.revistaiberoamericanadedolor.org
Guas para el diagnstico y el manejo del dolor neuroptico: consenso de un grupo de expertos latinoamericanos
Juan Carlos Acevedo(1), Abraham Amaya(2), Oscar de Len Casasola(3), Nelson Chinchilla(4), Marcelo De Giorgis(5), Sandra Flrez(6), Miguel ngel Genis(7), Juan Vicente Gmez-Barrios(8), John Jairo Hernndez(9), Eduardo Ibarra(10), Carlos Moreno(9), Enrique Orrillo(11), Danilo Pasternak(12), Sabina Romero(13), Mariana Vallejo(14), Maritza Velasco(15), Alberto Villalobos(16)
(1) Facultad de Medicina. Universidad Javeriana. Bogot, Colombia. (2)Sociedad Salvadorea de Neurociruga. El Salvador. (3)Dept. of Anesthesiology, School of Medicine, State University of New York, Buffalo. EE.UU. (4)Unidad Intervencionista del Dolor. Hospital del Valle, San Pedro Sula, Honduras. (5) Unidad de Dolor. Clnica Ciudad del Mar. Chile. (6)Facultad de Medicina, Universidad de la Sabana. Bogot. Colombia. (7)Hospital General de Tlalnepantla Valle Ceylan ISEM. (8)Postgrado de Farmacologa. Facultad de Farmacia, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. (9) Grupo Neuros. Universidad del Rosario. Bogot, Colombia (10)Clnica C W Long de Manejo del Dolor. Aibonito. Puerto Rico. (11)Clnica Tezza. Lima, Per. (12)Hospital Metropolitano. Quito, Ecuador. (13)Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos. Hospital Prez Carreo Caracas, Venezuela. (14)Servicio de Cuidados Paliativos. SOLCA. Guayaquil, Ecuador (15)Hospital Militar, Santiago de Chile, Chile. (16)Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
CONTENIDO
00. Resumen 01. Introduccin 02. Mtodos 03. Dolor neuroptico: definicin e historia clnica 04. Seales de alarma en dolor neuroptico 05. Manejo no farmacolgico del dolor neuroptico 06. Manejo farmacolgico del dolor neuroptico 6.1 Recomendaciones generales 6.2 Manejo de las neuropatas localizadas 6.3 Manejo de las neuropatas perifricas difusas 6.4 Manejo del dolor neuroptico central 6.5 Manejo del dolor mixto no oncolgico 6.6 Manejo del dolor mixto de origen oncolgico 6.7 Manejo de la neuralgia del trigmino 07. Seguimiento del paciente 08. Conclusiones 09. Bibliografa 10. Anexos Anexo 1. Clasificacin del dolor neuroptico Anexo 2. Gua para el diagnstico. Cuestionario DN4 Anexo 3. Glosario del dolor neuroptico y siglas empleadas en este documento Anexo 4. Informacin bsica de seguridad de los medicamentos Anexo 5. Participantes en el Consenso y grupos de trabajo
00. ABSTRACT These consensus guidelines developed by a group of Latin American experts in pain managment, point out patterns and make practical recommendations to guide the diagnosis, identify warning signs (yellow and red flags) and establish a comprehensive medical management (pharmacological and non pharmacological treatment) and a monitoring plan for patients with neuropathic pain. For the pharmacological management, drugs are classified into groups according to criteria of efficacy, availability/accessibility, and safety. Drugs are recommended for use depending on the disease and the particular circumstances of each patient, with an approach that favors multimodal treatment and considering the idiosyncrasies of medical practice in Latin America. Keywords: Latin America. Neuropathic pain. Guidelines. Consensus.
16
Juan Carlos Acevedo, et al.
Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008
00. RESUMEN Estas guas de consenso, elaboradas por un grupo de expertos latinoamericanos, sealan pautas y hacen recomendaciones prcticas para guiar el diagnstico, identificar seales de alarma (banderas rojas y amarillas) y establecer un plan de manejo integral farmacolgico y no farmacolgico y de seguimiento del paciente con dolor neuroptico. Para el manejo farmacolgico se clasifican los medicamentos en grupos, de acuerdo a criterios de eficacia, disponibilidad y seguridad. Se recomiendan medicamentos a usar segn la enfermedad y las circunstancias particulares de cada paciente, con un enfoque que privilegia el manejo multimodal y racionaliza el manejo secuencial, atendiendo las particularidades del ejercicio mdico en Amrica Latina. Palabras clave: Amrica Latina. Dolor neuroptico. Guas. Consensos.
Dado que estas guas citadas no necesariamente reflejan las condiciones de la prctica clnica en nuestra regin, los das 8 y 9 de abril del 2008, la FEDELAT convoc un grupo de expertos con el objetivo de desarrollar y adaptar recomendaciones en forma de guas de referencia para el manejo del dolor neuroptico, teniendo en cuenta las condiciones particulares del ejercicio mdico en Amrica Latina. La reunin se realiz con el auspicio de la Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED), el Grupo de Investigacin NEUROS de la Universidad del Rosario de Colombia, con el soporte logstico de P.A.I.N - Initiative y el apoyo financiero de Grunenthal CSA. 02. MTODOS Se hizo una bsqueda bibliogrfica de guas de manejo del DN publicadas en los ltimos cinco aos, identificando la regin de origen e influencia. La bsqueda se hizo a travs de las bases de datos de Cochrane, EMBASE y de MEDLINE. Criterios de inclusin: se seleccionaron como materiales de consulta las guas de manejo del DN en adultos publicadas en ingls, espaol, portugus, francs e italiano, a partir del ao 2003. Las guas fueron clasificadas de la siguiente manera: Guas generales: usadas como material central de referencia. Guas por condicin etiolgica: usadas como material suplementario de consulta por los grupos de trabajo. En la bsqueda bibliogrfica se identificaron varios documentos realizados en pases latinoamericanos: uno mexicano (Guevara 2006), unas guas colombo-ecuatorianas (Aguilera-Muoz 2005) y un estudio farmacoeconmico en Colombia (Cepeda 2006). Ms recientemente, la AVED public el consenso venezolano sobre dolor neuroptico (AVED 2008). Participantes: el grupo de trabajo estuvo conformado por 17 especialistas (neurlogos clnicos, farmaclogos, neurofisilogos, internistas, anestesilogos y expertos en manejo del dolor). Los comits de trabajo,
01. INTRODUCCIN En Amrica Latina se estima que el dolor neuroptico (DN) afecta al 2% de la poblacin (Guevara 2006) y que 15 de cada 100 pacientes que acuden a consulta mdica, por causa del dolor, sufren de dolor neuroptico. Los cuadros de DN ms frecuentes en la consulta mdica en nuestra regin son: lumbalgia con componente neuroptico (34,2%); neuropata diabtica (30,4%); neuralgia post herptica (8,7%) y DN como secuela postquirrgica (6,1%) (Ruiz 2008). En los ltimos cinco aos se han publicado diversas guas para el diagnstico y el manejo del dolor neuroptico, la mayora de ellas en ingls y procedentes de pases que cuentan con sistemas de salud desarrollados y con amplia disponibilidad de alternativas teraputicas, ejemplos de estas publicaciones son: en los Estados Unidos de Norteamrica (Dworkin 2003; en Canad (Moulin 2007) y en Europa (Finnerup 2005, Attal 2006). Ms recientemente, fue publicada una gua y recomendaciones para el tratamiento del dolor neuroptico auspiciada por la IASP, realizada por cientficos y expertos clnicos de los EE.UU. y Europa (Dworkin 2007).
www.revistaiberoamericanadedolor.org
gUAs PARA EL MANEJo DEL DoLoR NEURoPtICo; CoNsENso DE UN gRUPo DE EXPERtos LAtINoAMERICANos
17
se conformaron con base en las fortalezas individuales y la experiencia de cada participante (ver Anexo 5). Para la elaboracin de las guas y su aprobacin por consenso, los participantes revisaron con anticipacin el material bibliogrfico seleccionado. Cada comit present a consideracin del resto de los participantes sus recomendaciones, las cuales fueron discutidas en sesin plenaria. Con base en los comentarios planteados y en los ajustes recomendados por el grupo plenario, se procedi a la elaboracin de un informe final que fue sometido a votacin. Se consider que haba consenso cuando el 80% de los participantes llegaba a un acuerdo. Si la votacin del tema en consideracin era <80%, se incorporaban las nuevas opiniones y comentarios hasta lograr que el puntaje aprobatorio fuese >80%. A continuacin se presentan los informes finales que fueron aprobados en la sesin plenaria. 03. DOLOR NEUROPTICO: DEFINICIN E HISTORIA CLNICA El Grupo de Inters Especial sobre Dolor Neuroptico del ingls [Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG)] de la IASP, propuso a finales del 2007 una nueva definicin de DN como el dolor que se origina como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial (Treede 2008). En esta nueva definicin el trmino enfermedad, se refiere a procesos patolgicos especficos, como p.e. inflamacin, enfermedades autoinmunes o canalopatas; mientras que la palabra lesin, se refiere a un dao macro o microscpicamente identificable (Gmez-Barrios 2007; Treede 2008) As, el dolor neuroptico, es un sndrome doloroso crnico, en el cual el mecanismo generador del dolor se halla en cualquier sitio a lo largo del recorrido de las vas nociceptivas, sin estimular inicialmente a los nociceptores, a diferencia de lo que sucede en el dolor nociceptivo o fisiolgico y por tanto el DN es una enfermedad neurolgica (Hernndez 2006). Diagnstico del dolor neuroptico: se hace con base en: La descripcin que hace el paciente del dolor y de otros sntomas clnicos subjetivos. A pesar de la diRev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008
versidad de los procesos fisiopatolgicos y de la etiologa subyacente, los pacientes con DN presentan similitud en los cuadros clnicos (p.e. dolor quemante, punzante, electrizante, lancinante). La evaluacin de los signos clnicos objetivos de disfuncin del nervio con el examen clnico o con pruebas de la funcin nerviosa hechas en el laboratorio. La respuesta positiva a un ensayo con medicamentos bien establecidos para el manejo del dolor neuroptico.
Para abordar al paciente, el anlisis se enfoca en las caractersticas clnicas y debe determinar la afectacin del sistema somatosensorial, los dficits neurolgicos, las comorbilidades sobre el sistema lmbico y la cognicin y finalmente, el impacto general sobre la salud y la calidad de vida. Anamnesis: debe aportar datos generales para el abordaje del paciente como: edad, gnero, religin, ocupacin, pasatiempos, sitio de residencia, correo electrnico. Se deben registrar los antecedentes patolgicos personales y familiares, historia de alergias a medicamentos, historia de hbitos y conductas adictivas, al igual que una revisin sistemtica de los sntomas generales. Es fundamental hacer una valoracin descriptiva del DN (p.e. interrogar sobre disestesias) y obtener la localizacin neuroanatmica delimitando en un dibujo esquemtico pre-establecido el rea del dolor que refiere el paciente y describiendo sus caractersticas (ver Figura 1 y Tabla 1). Establecer la existencia de dficits neurolgicos asociados, sensitivos (disminucin de las diferentes modalidades tctiles), motores (disminucin de la fuerza, su distribucin y limitacin funcional) y autonmicos (cambios trficos en la piel, hipotensin ortosttica, alteraciones gastrointestinales, etc.). Determinar la presencia de comorbilidades: p.e. sntomas depresivos, ideacin o intento suicida, ansiedad, agitacin psicomotora, alucinaciones, delirios, trastornos psicosomticos y trastornos del sueo. Examinar las funciones cerebrales superiores: esto se hace evaluando la atencin (se distrae con facilidad?); memoria (olvidos frecuentes y progresivos?);
18
Figura 1. Figura corporal para sealar la ubicacin del dolor
Tomado con autorizacin de PAIN-INITATIVE. www.pain-initiative.com
Tabla 1. Dolor neuroptico: caractersticas a determinar con base en el cuestionario DN4 y en recomendaciones del Consenso. Para una informacin detallada del DN4 ver el anexo No. 2 Caractersticas del dolor neuroptico, basadas en el cuestionario DN4 Quemazn (sensacin de quemadura) Descargas elctricas Dolor al fro Agujetas, alfileres o pinchazos Picazn Adormecimiento Hormigueo
Aspectos adicionales que complementan la valoracin del dolor
Usar la Escala Visual Anloga (EVA) para el dolor y la escala numrica de 11 puntos (NRS), alternativamente se puede emplear la variante que usa expresiones faciales y una escala de calidad de vida. El dolor es espontneo o provocado? Constante o intermitente? Factores que intensifican o disminuyen el dolor. Respuesta a los medicamentos.
Adaptado de: Bouhassira D. Development and validation of the neuropathic pain symptom inventory. Pain 2004;108:24857.
19
funciones ejecutivas (alteracin en las secuencias de actuacin?, alteracin en la planificacin?, lentitud para elaborar respuestas?) y otras que el mdico considere necesarias. Finalmente, hay que evaluar el impacto general del dolor en el rea social (p.e. aislamiento, deterioro de relaciones interpersonales), en el rea laboral (p.e. ausentismo, prdida de la productividad), en el rea econmica (p.e. cul es el costo mensual de la terapia? quin financia la terapia?) y en el rea espiritual, pues para algunas religiones el dolor es visto como purificante, mientras que desde otra perspectiva el dolor puede ser percibido como un elemento que hace la vida amarga o insufrible.
Investigacin paraclnica y exmenes complementarios: es importante destacar que no existen pruebas especficas para el diagnstico del dolor neuroptico, dicho diagnstico es eminentemente clnico, de all la importancia de conocer la fisiopatologa y las caractersticas del dolor neuroptico. Los exmenes especiales deben ordenarse solo para confirmar el diagnstico y bajo la supervisin del mdico especialista. El mdico general debe solicitar las pruebas y exmenes necesarios para confirmar los diagnsticos que estn dentro de su campo de atencin. Los exmenes bsicos de laboratorio son: hemograma, glucemia, TSH, VSG, VDRL, VIH. Los exmenes especiales son: electromiografia, velocidad de conduccin nerviosa, tomografa axial, resonancia magntica, biopsias de nervio y piel, que debern solicitarse luego de evaluar cuidadosamente su utilidad y costo. Considerando la falta de una herramienta diagnstica especfica para el dolor neuroptico, la IASP propone un sistema de graduacin del diagnstico en funcin del grado de certeza, as: definitivo, probable y posible: Posible: es solo una hiptesis de trabajo, que no excluye el dolor neuroptico. Probable y definitivo: son grados que requieren de evidencia derivada de un examen neurolgico. Este sistema de clasificacin luce muy til para propsitos clnicos e investigativos (Treede 2008) (Diagrama 1). 04. SEALES DE ALARMA EN DOLOR NEUROPTICO Banderas rojas: son los signos y sntomas que alertan sobre la necesidad de una evaluacin prioritaria para descartar condiciones mdicas serias. Se recomienda que en estos casos, el paciente sea manejado por un especialista. Antecedentes que son causa de alarma: es importante determinar si estos hallazgos se correlacionan con alguna anormalidad en el examen neurolgico: Historia personal de cncer Infeccin en los ltimos 3 meses
Un cuestionario sencillo para evaluar calidad de vida de los pacientes es el SF-36 y est disponible en espaol (Alonso 1995). Examen fsico: comienza con la inspeccin general y la observacin de la facie que usualmente es dolorosa; de la marcha y las posturas antlgicas; evaluacin de la amplitud de los movimientos articulares, con cuantificacin del grado de limitacin y bsqueda de signos vasomotores. Determinar la fuerza y la sensibilidad general. Examen neurolgico: es un examen extenso que puede demandar mucho tiempo. No obstante, en estos pacientes debe estar orientado al dolor. El examen se debe iniciar por zonas no dolorosas, pues examinar primero la zona dolorosa incomoda al paciente y dificulta la exploracin completa. El examen debe ser simtrico y comparativo. Se deben dibujar mapas sensoriales del dolor. Se pueden usar mapas de dermatomas, debe alentarse al paciente para que seale la zona en la que ubica el dolor. (ver Figura 1) Por otro lado, se deben explorar los reflejos normales y los patolgicos y determinar la presencia de anormalidades de la sensibilidad como alodinia, hiperpata, hiperalgesia, hiperestesia, disestesia, zonas de hipoestesia o anestesia que se deben dibujar en el mapa corporal y signos especiales como Tinel, Lasgue, Babinski y Lhermitte (Considerando los recientes ajustes de taxonoma de la IASP se recomienda revisar el Anexo 3, Glosario).
20
Diagrama 1. Diagrama de flujo para la categorizacin del dolor neuroptico, en funcin del nivel de certeza diagnstica Queja principal
Dolor
Historia
La distribucin del dolor es neuroanatmicamente plausible y la historia clnica sugiere lesin o enfermedad relevante del sistema somatosensorial S
No
Improbable que sea dolor neuroptico
Examen
Hiptesis de trabajo: posible dolor neuroptico
Pruebas de confirmacin: a: Signos sensoriales confinados al territorio de inervacin de la estructura nerviosa lesionada b: Prueba diagnstica que confirma la lesin o la enfermedad que explica el dolor neuroptico
Ninguna
Sin confirmar como dolor neuroptico
Ambos resultados positivos
Solo un resultado positivo
Definitivamente es dolor neuroptico
Probablemente es dolor neuroptico
Fuente: Treede R. Neurology. 2008

21
Terapia con anticoagulantes o existencia de discrasias sanguneas, uso de inmunosupresores (p.e. corticoides) Historia de enfermedad metablica sea Prdida significativa de peso en los ltimos 6 meses por causa no aclarada Prdida auditiva, tinnitus o inestabilidad postural. Elementos de alarma en la historia actual: Sntomas neurolgicos focales o progresivos Dolor que empeora en la noche y no cede con cambios de posicin Trastornos de la marcha, de causa inexplicada DN asociado con: poliartralgia, disautonoma, cardiopata Sudoracin nocturna Diabetes mellitus con mal control metablico (hiperglicemia > 200 preprandial o HbA1c mayor de 8%, a pesar del tratamiento) Mltiples consultas y terapias previas para el dolor no exitosas Intento o sospecha de tentativa suicida. Elementos de alarma en el examen fsico:
Banderas amarillas: alertan sobre la presencia de un componente psicosocial importante o sobre discapacidad laboral, que son indicadores de mal pronstico para la terapia, por lo tanto, se sugiere consultar con un especialista en manejo del dolor. Sntomas depresivos: usar instrumentos ya validados en espaol y que son de fcil aplicacin, p.e. el Cuestionario de Depresin de Beck (Ruiz 2001, Dennis 2004). Tambin puede ser til la Escala de Hamilton (Dal-R 2004) Enfermedad profesional con alta sospecha de ganancia secundaria Antecedente de depresin mayor o de enfermedad psiquitrica Inconsistencia entre la queja dolorosa y el examen fsico. Sin embargo tenga en cuenta que en algunos pacientes con DN el examen fsico es normal Abuso previo de opioides y/o drogas recreativas.
05. MANEJO NO FARMACOLGICO La experiencia dolorosa del paciente est influenciada por factores psicolgicos y sociales que pueden modular la sensacin subjetiva del dolor. Por lo tanto, para lograr xito en el manejo de los pacientes con DN, deben combinarse terapias farmacolgicas y no farmacolgicas dirigidas a prevenir o revertir secuelas fsicas, sociales y psicolgicas. En general, la evidencia para estas recomendaciones es de nivel III o IV. La primera recomendacin, es hacer una evaluacin psicosocial desde el primer nivel de atencin. Se debe contemplar un manejo interdisciplinario desde el principio del tratamiento y evaluar la posibilidad de un programa de rehabilitacin fsica desde el primer nivel de atencin, si la patologa de base lo amerita. Por lo tanto, es fundamental realizar un diagnstico apropiado (Campbell 2006b). Procedimientos invasivos: algunas tcnicas intervencionistas han demostrado eficacia en el dolor neuroptico, pero un examen detallado de este tpico est fuera del alcance de estas guas. Los mdicos deben considerar el beneficio potencial de las terapias intervencionistas en todos los casos de DN pero, en particular, cuando el dolor se presenta con una distribucin anatmica precisa (p.e. neuralgia del trigmino),
Fiebre Masa abdominal pulstil Dficit neurolgico objetivable Cambios trficos en el rea de dolor Signos de deficiencia nutricional Dolor que aumenta con la maniobra de Valsalva Prdida del control esfinteriano Lasgue positivo Fractura patolgica asociada con dolor neuroptico. Casos especiales:
Neuropata por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Dolor mixto (cncer, sndrome de dolor regional complejo) Neuropata asociada con frmacos: quimioterapia, metotrexate, etc. DN en nios Alcoholismo Uso de drogas recreativas.
22
Figura 2. Flujograma general para el tratamiento farmacolgico del dolor neuroptico
Diagnstico de dolor neuroptico
Grupos de medicamentos
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Grupo D
+
Secuencia de combinacin de los medicamentos
+ +
La figura refleja un enfoque que privilegia el tratamiento combinado (multimodal). Desde el inicio del tratamiento pueden utilizarse diferentes asociaciones dependiendo de las caractersticas del cuadro clnico, de la disponibilidad/accesibilidad y tolerabilidad de los medicamentos y de la evolucin del sntoma doloroso. Los medicamentos se clasifican en grupos no rgidos, denominados A, B, C, D y se organizan en funcin de la eficacia y la evidencia cientfica para cada cuadro neuroptico (ver figuras 3-8). GRUPO A: Analgsicos para el dolor localizado. Parches de lidocana al 5%. Preparacin magistral (crema o gel) de lidocana 5%, amitriptilina 4% y ketamina 2%. Analgsicos sistmicos. Antidepresivos tricclicos: desipramina, nortriptilina, amitriptilina. GRUPO B: Gabapentina, pregabalina. Opioides de accin rpida: tramadol, oxicodona, morfina. GRUPO C: Duloxetina, venlafaxina, opioides transdrmicos, opioides de liberacin lenta o de vida media larga GRUPO D: Canabinoides, lamotrigina, carbamazepina.
en los sndromes de dolor regional, en el dolor asociado con disfuncin del sistema nervioso autnomo y en el dolor refractario a tratamientos farmacolgicos. Por lo tanto, hay que determinar criterios que definan el fracaso teraputico para considerar la posibilidad de un tratamiento invasivo, el cual debe ser orientado por el especialista en manejo del dolor (Guevara 2006, Moulin 2007). Terapias complementarias: aunque se usan ampliamente en la prctica, existe muy poca evidencia cientfica que sustente su empleo, el mdico est obligado a informar al paciente sobre este hecho. Su empleo, o la recomendacin de su uso, requieren mucha prudencia y tica. Acupuntura: puede ser til como complemento del tratamiento farmacolgico y como parte del tratamiento multimodal, siempre y cuando se cuente con recurso humano calificado y con el acuerdo del paciente. cido titico (cido alfa lipico) y citidin-monofosfato de uridina. Estos dos productos, estn disponibles en
algunos pases latinoamericanos, son considerados como complementarios en el manejo de la neuropata diabtica dolorosa (Ziegler 2004, Tang 2007). Terapia herbal (fitoterapia). Carece de suficiente evidencia. Este tipo de tratamientos quedan a criterio del mdico tratante, quien debe integrar en su prctica el entorno sociocultural. 06. MANEJO FARMACOLGICO DEL DOLOR NEUROPTICO El manejo de pacientes con DN es complejo y la respuesta a los tratamientos existentes es frecuentemente inadecuada. Incluso, con medicamentos bien establecidos para el manejo del dolor neuroptico, la eficacia es imprevisible, la dosificacin puede ser complicada, el inicio del efecto analgsico es lento y los efectos secundarios pueden ser intolerables (Dworkin 2007).
23
La literatura europea y norteamericana aporta guas, algoritmos de tratamiento y recomendaciones, para el manejo y tratamiento del DN (Finnerup 2005, Attal 2006, Dworkin 2007; Moulin 2007). Sin embargo, en Amrica Latina, la prescripcin y la disponibilidad de medicamentos y de recursos, estn supeditadas por regulaciones de las entidades de salud, que aprueban en forma muy restringida la inclusin de medicamentos y equipos. As, por ejemplo el uso de analgsicos opioides en nuestra subregin, es dramticamente bajo debido, a las limitaciones en la disponibilidad, la accesibilidad y a los sistemas regulatorios excesivos que dificultan su comercializacin y prescripcin (Pain & Policy Studies Group 2008). Por otra parte, son escasos en la literatura los estudios con terapia multimodal (Codd 2007, Gilron 2005 a,b, Zepeda 2001) o secuencial (Smith 2007), lo cual no significa que en la prctica mdica, estas modalidades de tratamiento no posean beneficios para el paciente. La propuesta central de las presentes guas refleja la importancia de la terapia multimodal, que aborda distintos blancos teraputicos, para as alcanzar mayores posibilidades de xito (ver Figura 1). Las recomendaciones del Consenso, se basan en la evidencia cientfica existente en la literatura y toman en consideracin la disponibilidad y accesibilidad de las alternativas teraputicas en Amrica Latina. Consecuentemente, estas guas de tratamiento deben ser aplicadas con flexibilidad, evitando pautas rgidas de tratamiento y de esta forma poder individualizar la terapia. Esquema general para el tratamiento del dolor neuroptico Los medicamentos se clasifican en grupos no rgidos, denominados A, B, C, D y se organizan en funcin de la eficacia para cada cuadro neuroptico en particular. La figura 2 refleja un enfoque que privilegia el tratamiento combinado (multimodal), desde el inicio pueden utilizarse diferentes asociaciones dependiendo de la disponibilidad/accesibilidad y tolerabilidad de los medicamentos y de la evolucin del tratamiento.
Los grupos teraputicos muestran, en orden descendente, la preferencia tomando en cuenta criterios de eficacia, de seguridad y la experiencia clnica de los autores. Es una gua general que tiene en cuenta la escasa disponibilidad de recursos en la mayora de nuestros hospitales y las limitaciones de los formularios nacionales que ofrecen listas restringidas de medicamentos. La seleccin de los analgsicos debe ser individualizada, considerando los efectos benficos, los efectos potenciales sobre las comorbilidades, los efectos colaterales o deletreos y la rapidez de accin para los casos en los cuales es imperativo el alivio rpido del dolor. En la mayora de los casos para la terapia inicial, se deben preferir los medicamentos del Grupo A. En caso de una respuesta insatisfactoria, con monoterapia o terapia combinada con medicamentos del grupo A se recomienda reemplazar o combinar con medicamentos de los Grupos B, C D. Naturalmente, existen circunstancias en las cuales la eleccin inicial puede estar en otro grupo diferente del grupo A, dependiendo del paciente y de la enfermedad. Es el caso de la neuralgia del trigmino, donde la primera eleccin es la carbamazepina, un medicamento del Grupo D. Otro ejemplo es el del tramadol y los analgsicos opioides (p.e. oxicodona, buprenorfina) que estn en el Grupo B (solos o en combinacin con otros agentes), pero pueden ser considerados como primera lnea en diversas circunstancias; p.e. cuando el dolor es muy severo, cuando se requiere alivio rpido del dolor, cuando el origen del dolor es de causa maligna, como complemento de la terapia de base durante la fase de titulacin, esto en razn que la titulacin de un antidepresivo o un antiepilptico es muy lenta y el paciente requiere un rpido alivio del dolor. Una vez logrado el alivio del dolor y lograda la dosis adecuada del coadyuvante, el opioide se puede retirar lentamente. Se recomienda la combinacin de medicamentos, pues en la mayora de circunstancias la monoterapia no es suficiente. El tratamiento del dolor enfocado en diversos blancos teraputicos, desde el inicio del tratamiento, puede ayudar a disminuir los efectos deletreos ocasionados por los fenmenos de sensibilizacin perifrica o
24
Figura 3. Manejo farmacolgico de las neuropatas perifricas localizadas Iniciar la terapia con uno o ms de los siguientes grupos de medicamentos: (*)
Parches de lidocana al 5% Desipramina 25 a 75mg/d h.s Si no hay disponibilidad Nortriptilina 25 a 75mg/d h.s Si no hay disponibilidad Amitriptilina 25mg/d mxima dosis Dependiendo de la intensidad del dolor (dolor neuroptico agudo) (#)
Grupo A
Si no hay disponibilidad Preparacin magistral (crema o gel)

con la combinacin de lidocana al 5%, amitriptilina al 4% y ketamina al 2%.
Sin resultados con medicamentos del Grupo A, agregar:
titulacin
Grupo B
Gabapentina (300; 600mg) 1800mg/d o Pregabalina (75; 150mg) 600mg/d
Tramadol 25mg/q.i.d 200mg/d Oxicodona 5-10mg/q.i.d (por dos semanas) Morfina 10mg/q.i.d (por dos semanas)
Sin resultados con medicamentos del Grupo B, reemplazar el ADT por (*)
(*) titulacin Grupo C

Duloxetina 30mg/d 60mg/d o Venlafaxina 37; 75mg/d 225mg/d
Parches de buprenorfina: aumentar la dosis segn respuesta clnica (el parche se puede fraccionar). Se cambia cada 3.5 das (dos veces por semana) Parche de fentanilo (iniciar con parches de 25g hasta de 50g/h si es necesario) se cambia cada 3 das. Cualquier opioide de accin prolongada, incluyendo metadona (5-10mg/12h), despus de titular dos semanas con un opioide de accin corta. (**)
Sin resultados con medicamentos del Grupo C, agregar: Canabinoides (nabilona) 0,5mg/12h Lamotrigina 100mg/d Carbamazepina 200 a 600mg/d 1mg/c12h 200mg/d
Grupo D
Notas La expresin sin resultados implica que se ha hecho una prueba teraputica por el periodo adecuado (segn el medicamento ensayado) o cuando se presentan efectos intolerables que obligan a retirar el medicamento. h.s: hora de sueo, debe ingerir el medicamento una hora antes de ir a dormir. ADT: antidepresivos tricclicos ND: neuromoduladores duales (venlafaxina y duloxetina) El recuadro que enmarca a la amitriptilina, significa que debe tenerse sumo cuidado con su manejo. No sobrepasar la dosis descrita, por riesgo de muerte sbita. DO: dosis nica o una vez al da. BID: dos veces al da TID: tres veces al da QID: cuatro veces al da (*): Si el paciente tiene antecedentes de infarto miocrdico, arritmia cardiaca, prescribir los ND. Si el tratamiento no funciona, retirar los ADT y reemplazar por los ND. Bajo ninguna circunstancia administre ADT y ND en terapia combinada. (**) Cuando se recomienda cambiar opioides de liberacin rpida a opioides de liberacion prolongada, se debe hacer siempre y cuando el dolor est bien controlado. Los analgsicos opioides no se deben suspender bruscamente pues se puede producir sindrome de abstinencia. La flecha indica hacer titulacin hasta la dosis sugerida. No se recomiendan dosis mayores a las indicadas. (#) El retiro debe ser gradual.
25
central. Estas guas remarcan la posibilidad de combinar medicamentos de diferentes grupos y categoras, atendiendo las posibles interacciones benficas, pero teniendo tambin en cuenta las interacciones potencialmente nocivas y atendiendo siempre las condiciones particulares de cada paciente (ver Anexo 4: tabla de interacciones y precauciones). La terapia combinada puede proporcionar una analgesia ms rpida y ms eficaz gracias a la asociacin de un medicamento de liberacin inmediata y accin rpida (p.e. un opioide del Grupo B) con un antidepresivo tricclico del Grupo A que requiere de algunas semanas de tratamiento para alcanzar el beneficio mximo. Las ventajas potenciales de la terapia combinada deben sopesarse contra un posible incremento del costo y el riesgo de reduccin de la adherencia con un rgimen de tratamiento ms complejo. Las dosis de cada uno de los medicamentos propuestos se debe ajustar segn las circunstancias particulares.
6.1 Recomendaciones generales antes de comenzar un tratamiento El xito de la terapia farmacolgica en el dolor neuroptico, como en otras reas de la medicina, es el resultado del balance entre la eficacia teraputica y los efectos secundarios. A continuacin se formulan algunas recomendaciones para obtener un mayor grado de confianza del paciente y ganar adherencia al tratamiento: Conocer las comorbilidades, para seleccionar los medicamentos y las dosis adecuadas y poder predecir efectos secundarios o interacciones potenciales entre los medicamentos que el paciente est recibiendo y los que se implementarn en la terapia del dolor. Las comorbilidades del paciente determinarn los medicamentos a usar y el esquema posolgico, veamos ejemplos: - El uso de gabapentina o pregabalina en pacientes con depuracin de creatinina menor de 50 ml/min requerir un ajuste en la dosis diaria recomendada. - Los antidepresivos tricclicos son clnica y econmicamente razonables como agentes de primera eleccin en DN difuso en pacientes sin evidencia de enfermedad arterial coronaria (Smith 2007).
En caso de antecedente de enfermedad arterial coronaria, la opcin ser gabapentina. - Otro ejemplo, es el uso de antidepresivos tricclicos para el manejo del DN en pacientes que estn siendo tratados con inhibidores de la recaptacin de serotonina (p.e. fluoxetina, venlafaxina). En este caso debido a las interacciones potenciales, una mejor opcin es seleccionar un antidepresivo dual para tratar la depresin y el DN (Goldstein 2005). Informar detalladamente al paciente sobre el plan teraputico y los esquemas posolgicos. Instruir sobre el proceso de titulacin y la importancia de la misma. La titulacin puede requerir varias semanas para alcanzar la dosis efectiva. La aparicin de actividad analgsica con algunos medicamentos (p.e. antidepresivos) puede apreciarse en la segunda semana de la terapia cuando la titulacin es rpida, pero por lo general el efecto analgsico mximo es de aparicin mas tarda. Igualmente con los anticonvulsivantes, el mximo alivio del dolor puede tomar de 4 a 8 semanas, una vez alcanzada la dosis mxima tolerada por el paciente. Informar al paciente sobre la efectividad esperada del tratamiento y del tiempo requerido hasta la aparicin del efecto analgsico, puesto que la disminucin del dolor o de las sensaciones nociceptivas, no se logran de manera rpida en la mayora de casos. Explicar que la respuesta depende de las propiedades de cada frmaco y de las caractersticas idiosincrsicas de cada paciente. Solamente un 50%-60% de los pacientes logran un xito teraputico. Informar sobre la necesidad y conveniencia de un manejo interdisciplinario de la enfermedad. Conocer el costo de los medicamentos (p.e. costo de un mes de tratamiento) y la disponibilidad de los mismos en el mercado.
6.2 Manejo de las neuropatas localizadas (ver Figura 3) En algunos casos los pacientes pueden localizar con claridad la zona del dolor o el rea donde el dolor es ms intenso (dolor localizado). A continuacin algunos ejemplos clsicos en los cuales el DN puede ser bien localizado.
26
Figura 4. Neuropata perifrica difusa Iniciar terapia con uno o ms de los siguientes grupos de medicamentos: (*)
Desipramina 25 a 75mg/d h.s Si no hay disponibilidad Dolor neuroptico agudo de intensidad moderada-severa (#)
Grupo A
Nortriptilina 25 a 75mg/d h.s Si no hay disponibilidad
Amitriptilina 25mg/d mxima dosis
titulacin titulacin Grupo B

Gabapentina (300; 600mg) 1800mg/d o Pregabalina (75; 150mg) 600mg/d Tramadol 25mg/q.i.d 200mg/d Oxicodona 5-10mg/q.i.d (por dos semanas) Morfina 10mg/q.i.d (por dos semanas)
(*) titulacin Grupo C

Sin resultados con medicamentos del Grupo C, agregar: Canabinoides (nabilona) 0,5mg/12h Lamotrigina 100mg/d Carbamazepina 200 a 600mg/d 1mg/c12h 200mg/d
Grupo D
27
Neuralgia postherptica: la alodinia es una caracterstica prominente de esta enfermedad, puede presentarse por la prdida uniforme de la inervacin de las fibras C en la epidermis (Weinberg 2007). Se han descrito mecanismos de hipersensibilizacin y desaferentacin en el asta posterior medular, as como reduccin de los procesos inhibidores perifricos mediados por fibras de gran tamao (Gmez-Barrios 2007). Podra explicarse que la alodinia que presentan los pacientes, se debe a la prdida de fibras C en las lminas I y II del asta posterior y a la migracin de las sinapsis profundas de las fibras A a zonas superficiales (Longas 2005). Neuropata diabtica: la diabetes mellitus, adems de las complicaciones vasculares que conlleva, puede causar una neuropata en la cual los axones ms largos de los nervios perifricos, son los ms vulnerables, generando neuropatas simtricas y asimtricas o focales (Campbell 2006a). La polineuropata sensorial distal, es la ms frecuente de las neuropatas diabticas, los pacientes presentan hipoestesia o parestesia en los dedos de los pies, despus en los pies y finalmente en las piernas. Puede haber un compromiso motor distal mnimo con disminucin vibratoria y prdida del reflejo aquiliano, con alteracin autonmica leve (GmezBarrios 2007). Estos pacientes reportan dolor continuo quemante, urente en los pies, que se incrementa con el roce de las sbanas o el calor, lo cual deteriora dramticamente su calidad de vida (Prada 2006). Otros cuadros de dolor neuroptico localizado son: dolor postmastectoma, dolor postoracotoma, dolor por escaras, dolor de miembro fantasma, dolor del mun, radiculopatas crnicas, neuropata postraumtica (sndrome de DN territorial), sndromes compresivos (p.e. tnel de carpo), neuralgia de Morton, neuropata isqumica, lesin de plejos postirradiacin, lesiones de plejos nerviosos causada por tumores (Baron 2006). La analgesia tpica es la primera opcin para los pacientes con DN localizado. Existe evidencia que sustenta el balance eficacia/seguridad de los analgsicos tpicos favorecido por la baja incidencia de efectos colaterales sistmicos (Smith 2007, Baron 2008, Hans 2008). El abordaje recomendado es la utilizacin de un esquema
teraputico multimodal, iniciando con terapia tpica y administrando en caso necesario y en forma de titulacin, desipramina, nortriptilina o amitriptilina. Con base en la literatura disponible, la evidencia para el manejo local del DN localizado sugiere el uso del parche de lidocana al 5%, y en menor grado la capsaicina y las formulaciones magistrales (ketamina, lidocana y amitriptilina), con la combinacin por va oral de desipramina u otros antidepresivos tricclicos (De Leon-Casasola 2007. Kun 2003, Lynch 2003, 2005a, 2005b). DN postquirrgico: estudios en dolor post-mastectoma y en dolor post-quirrgico relacionado con cncer, mostraron eficacia de amitriptilina (en una dosis de 25100 mg/da) mejorando el dolor, el sueo y las actividades cotidianas. En un estudio pequeo dosis bajas de venlafaxina (37,5-75 mg/da) fueron efectivas para el dolor severo (Attal 2006). La combinacin de medicamentos para uso local con medicamentos orales es una alternativa eficaz que permite el manejo ptimo del paciente, especialmente al comienzo del tratamiento (Finnerup 2005, Dworkin 2007, Moulin 2007, Baron 2008). 6.3 Manejo de las neuropatas perifricas difusas Las causas mas frecuentes de neuropatas perifricas difusas (generalizadas), son nutricionales y metablicas (diabetes mellitus, alcoholismo, hipotiroidismo, deficiencias vitamnicas), farmacolgicas por quimioterpicos (platinos, taxoides, vincristina), antirretrovirales, y otros frmacos (disulfiram, etambutol, isoniazida, nitrofurantona, tiouracilo, cloramfenicol) o inmunolgicas, infecciosas o postinfecciosas (polirradiculopatia inflamatoria crnica, enfermedad de Lyme / borreliosis, neuropata por VIH). Los tratamientos con eficacia bien establecida en polineuropata dolorosa, con excepcin de la polineuropata asociada al VIH, son los antidepresivos tricclicos (ADT), duloxetina, venlafaxina, los gabapentinoides, los opioides y el tramadol. Los ADT (imipramina y amitriptilina) en dosis adecuadas tienen la mayor eficacia, estimada con base en el NNT. Se recomiendan los ADT como primera lnea de tratamiento (Finnerup 2005, Smith 2007).
28
Figura 5. Dolor neuroptico central Iniciar la terapia con uno o ms de los siguientes grupos de medicamentos: Grupo A
Desipramina 25 a 75mg/d h.s Si no hay disponibilidad Nortriptilina 25 a 75mg/d h.s Si no hay disponibilidad Amitriptilina 25mg/d mxima dosis Asociado o no, dependiendo de la magnitud del dolor Tramadol 25mg/q.i.d 200mg/d Oxicodona 5-10mg/q.i.d (por dos semanas) Morfina 10mg/q.i.d (por dos semanas) (**)(#)
Grupo B (*)
ADT+ACV Gabapentina (300; 600mg) 1800mg/d o Pregabalina (75; 150mg) 600mg/d
Titulacin
EvA > 7
Sin resultados con medicamentos del Grupo A, reemplazar el ADT
Grupo C
Sin resultados con medicamentos del Grupo B, agregar: Canabinoides: - Nabilona 0,5mg/12h - Dronabinol 7,5mg/d
Grupo D
1mg/c12h
29
Figura 6. Dolor mixto no oncolgico (p.e. dolor lumbar crnico, dolor postciruga lumbar [post discectoma], dolor producido por fracturas con compromiso nervioso) Iniciar la terapia con uno o ms de los siguientes grupos de medicamentos: Grupo A (*)
Desipramina 25 a 75mg/d h.s Si no hay disponibilidad Nortriptilina 25 a 75mg/d h.s Si no hay disponibilidad Amitriptilina 25mg/d mxima dosis Tramadol 25mg/q.i.d 200mg/d Oxicodona 5-10mg/q.i.d (por dos semanas) Morfina 10mg/q.i.d (por dos semanas)
y/o
AINE
con
A escogencia del facultativo NOTA: Administrar si la funcin renal es normal y no hay evidencia de glomerulopata. Su empleo debe ser en dosis bajas y por periodos cortos.
titulacin
Grupo B
(*) Grupo C
NOTA: sino hay respuesta teraputica, remitir al especialista
30
Figura 7. Dolor mixto oncolgico Iniciar la terapia con uno o ms de los siguientes grupos de medicamentos: Grupo A
Desipramina 25 a 75mg/d h.s Si no hay disponibilidad Nortriptilina 25 a 75mg/d h.s Si no hay disponibilidad Amitriptilina 25mg/d mxima dosis Tramadol 25mg/q.i.d 400mg/d Oxicodona 5-10mg/q.i.d (por dos semanas) Morfina 10mg/q.i.d (por dos semanas)
AINE
con
A escogencia del facultativo NOTA: Administrar si la funcin renal es normal y no hay evidencia de glomerulopata Su empleo debe ser por periodos cortos y en dosis bajas.
Dexametasona (8mg/TID) Prednisona (5-60mg) DO o fraccionada
titulacin
Grupo B
31
Figura 8. Neuralgia del trigmino Iniciar la terapia con uno o ms de los siguientes grupos de medicamentos:
Carbamazepina 100-600mg/d Si no hay disponibilidad Oxcarbazepina 600mg/d 1800mg/d 1200mg/d
ms
Gabapentina (300; 600mg) 1800mg/d o Pregabalina (75; 150mg) 600mg/d Si no hay disponibilidad Baclofeno 5; 15mg/q.i.d 25mg/q.i.d
Sin resultados agregar: Desipramina 25 a 75mg/d h.s Si no hay disponibilidad Nortriptilina 25 a 75mg/d h.s Si no hay disponibilidad Amitriptilina 25mg/d mxima dosis Duloxetina 30mg/d 60mg/d o Venlafaxina 37; 75mg/d 225mg/d
(*)
Sin resultados con los ADT reemplazar por (*)
titulacin
(*)
Sin resultados con los medicamentos anteriores, agregar: Tramadol 25mg/q.i.d 200mg/d Oxicodona 5-10mg/q.i.d (por dos semanas) Morfina 10mg/q.i.d (por dos semanas) Parches de buprenorfina: aumentar la dosis segn respuesta clnica (el parche se puede fraccionar). Se cambia cada 3.5 das (dos veces por semana) Parche de fentanilo (iniciar con parches de 25g hasta de 50g/h si es necesario) se cambia cada 3 das. Cualquier opioide de accin prolongada, incluyendo metadona (5-10mg/12h), despus de titular dos semanas con un opioide de accin corta. (**) Fenitoina 300mg/d 500mg/d Si no hay disponibilidad Lamotrigina 100mg/d 200mg/d
32
Los medicamentos del Grupo C (duloxetina y venlafaxina) son de eficacia moderada, pero son ms seguros y tienen menos contraindicaciones que los ADTs, por lo que se recomiendan como alternativa en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Los analgsicos opioides se recomiendan cuando el dolor es moderado o severo y se requiere un efecto analgsico rpido. Una opcin beneficiosa son los parches de fentanilo o de buprenorfina; esta ltima molcula ha demostrado una importante actividad antihiperalgsica (Hans 2007, Rodriguez 2004). Del Grupo D, la lamotrigina tiene un nivel B de evidencia. Por otra parte, la carbamazepina tiene una evidencia de nivel IV. La polineuropata por VIH merece un manejo especial, ya que este tipo de neuropata no responde a la mayora de los medicamentos valorados hasta el momento. Solamente la lamotrigina se ha descrito como eficaz, sin embargo, los resultados son inconsistentes (Nivel B). 6.4 Manejo del DN central (ver Figura 5) El DN central es el resultado de lesiones o enfermedad de la medula espinal o el cerebro. Por lo general es secundario a trauma, neoplasia, inflamacin, vasculopata o esclerosis mltiple. El DN central es frecuente en pacientes que han sufrido un evento cerebrovascular (sndrome post ECV) y en mielopata por VIH. Los ensayos con analgsicos en esta indicacin son escasos y con poblaciones pequeas. En base a estos resultados se sugieren estas recomendaciones generales: ADTs para el dolor central post-ECV. Gabapentinoides para el dolor por lesin de la mdula espinal. Canabinoides para el DN asociado con esclerosis mltiple (recomendacin grado B), sin embargo una limitante para esta recomendacin es la falta de estudios de seguimiento de largo plazo (Dworkin 2007). 6.5 Manejo del dolor mixto no oncolgico Un prototipo de este dolor es la lumbalgia crnica que puede tener caractersticas nociceptivas y neuropti-
cas, y puede ser causada por enfermedades de base como osteoartritis, osteoporosis, hernias discales o lesiones musculares. En algunos casos hay lesin nerviosa p.e. atrapamiento o aplastamiento del nervio entre las vrtebras esto ocasionar neuropata dolorosa. El DN lumbar puede ser sordo, quemante o punzante, cubriendo un rea amplia, o puede estar localizado en un rea. Usualmente la neuropata no se reconoce fcilmente como causa de dolor en pacientes con lumbalgia (Freynhagen 2006), esto lleva a la seleccin tratamientos inefectivos, p.e. monoterapia prolongada con AINEs, antes de seleccionar una estrategia efectiva contra el dolor. El dolor mixto con componente neuroptico ha sido poco estudiado, lo mismos sucede con el DN postquirrgico (Rabah 2007), sin embargo estos sndromes parecen responder a la mayora de los medicamentos actualmente utilizados en otras condiciones neuropticas (p.e. ADTs, gabapentinoides, opioides). Las recomendaciones de manejo se basan generalmente en un nmero limitado de ECAs con muestras pequeas. El Sndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC), es clasificado tambien como un dolor de tipo mixto. Dado que es una entidad clnica de difcil diagnstico y tratamiento se recomienda que el manejo sea hecho por un especialista (Bolvar 2008). 6.6 Manejo del dolor mixto de origen oncolgico Entre las causas mas frecuentes de DN en el paciente oncolgico destacan la neuropata post-quimioterapia, la plejopata tumoral y la plejopata postradioterapia (Arbaiza 2007). De los diferentes tipos de dolor que se presentan en el paciente con cncer, el DN implica un anlisis especial, debido a su multicausalidad, la variedad en su presentacin clnica y por lo difcil de su tratamiento. El DN debido a la infiltracin por cncer es ms refractario al tratamiento farmacolgico, probablemente por su condicin progresiva (Attal 2006). Los antidepresivos tricclicos son los frmacos ms efectivos; sin embargo, los efectos secundarios pueden limitar su uso. El tramadol es utilizado en el dolor nociceptivo (somtico y visceral) y es tambin til en DN debido a que parte de su mecanismo de accin es semejante al de los ADTs (Arbaiza 2007).
33
6.7 Manejo de la neuralgia del trigmino En la neuralgia del trigmino, (probablemente el dolor ms severo conocido), los pacientes presentan dolor agudo lancinante, profundo y suele tener una zona cutnea bien definida (zona gatillo), cuyo simple roce genera un ataque de dolor. La enfermedad se asocia con la distorsin mecnica (compresin) en la zona de entrada de la raz del nervio al tallo cerebral. Se sugiere que la desmielinizacin ocurre por dicha compresin, generando eventos neurlgicos por estmulos tactiles en la zona cutnea y las descargas ectpicas que se producen en los axones desmielinizados son interpretadas como estmulos nocivos. A pesar que la neuralgia del trigmino es un dolor localizado, su tratamiento y curacin siguen siendo un desafo (Gmez-Barrios, 2007). Para su manejo se recomienda como medicamentos de primera eleccin la carbamazepina (200-1200 mg/da) (nivel A) u oxcarbazepina (600-1800 mg/da) (nivel B). La oxcarbazepina tiene una evidencia menos slida, pero es ms segura que la carbamazepina (Attal 2006; Dworkin 2007). Otros medicamentos como el baclofeno y lamotrigina tienen un nivel de evidencia tipo C. Baclofeno o lamotrigina se proponen como terapia coadyuvante en pacientes refractarios a carbamazepina u oxcarbazepina, particularmente en pacientes que no pueden ser intervenidos o rehsan la ciruga. En razn de que la neuralgia del trigmino es una enfermedad crnica, con perodos de remisin parcial o completa y recurrencias, los pacientes deben aprender a adaptar la dosificacin segn la frecuencia de los ataques. En manejo de la neuralgia del trigmino no hay evidencia de que la terapia combinada tenga ventajas. En pacientes que no responden al tratamiento farmacolgico, las intervenciones quirrgicas son una alternativa a considerar (Attal 2006). 07. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE se sugiere programar la visita de seguimiento a las dos semanas. Esto con el objeto de garantizar un perodo
suficiente para que la titulacin permita alcanzar niveles estables del frmaco en sangre. Si el paciente no obtiene mejora, indicarle que debe acudir, utilizando las vas de comunicacin existentes (telfono, correo electrnico), a una consulta extraordinaria. Para hacer monitoreo adecuado del paciente, se deben utilizar los elementos de la anamnesis necesarios para un seguimiento cualitativo o cuantitativo. Como elemento de referencia se deben usar los datos consignados en la historia clnica inicial y el mdico determinar las reas que requieren seguimiento, sin realizar preguntas redundantes o exmenes innecesarios. Datos mnimos para la historia de seguimiento Edad Inicio Tiempo de evolucin y curso de la enfermedad Evolucin de los sntomas principales Factores modificantes Antecedentes Tratamientos para el dolor recibidos previamente.
Examen fsico: adems del examen general por aparatos y sistemas, se debe poner especial nfasis en: Caractersticas del dolor Examen de sensibilidad y trofismo Alteraciones motoras Comorbilidades. Las herramientas y escalas usadas para el diagnstico son igualmente tiles para hacer un seguimiento clnico metdico, ya que son de fcil uso, requieren poco tiempo y son vitales para evaluar la evolucin del paciente. Se aplican segn las necesidades y posibilidades clnicas. Un ejemplo es la adaptacin de la escala DN4 que fue ideada originalmente para el diagnstico del dolor neuroptico, pero tambin puede ser utilizada como prueba evolutiva. Si en el seguimiento se detecta que el paciente no mejora o su respuesta teraputica no es satisfactoria, se debe solicitar consulta con un mdico especialista en el manejo del dolor.
34
Herramientas clnicas de monitoreo: recomendamos la utilizacin de las siguientes pruebas DN4, escala visual anloga para el dolor (EVA), escalas de seguimiento para las comorbilidades en dolor neuroptico: Escala visual anloga para el sueo Escala de Hamilton para depresin Escala de Hamilton para ansiedad.
Se recomienda que cuando el paciente sea enviado a consulta con un especialista en medicina del dolor, este profesional utilice a manera de lista de chequeo el Esquema Clnico Sintomtico del DN ideado por el grupo de trabajo (ver tabla 2). Esta herramienta puede ayudar a valorar las caractersticas positivas y negativas de los sntomas y puede determinar la evolucin del tratamiento y los ajustes requeridos en la teraputica.
Tabla 2. Esquema clnico sintomtico del dolor neuroptico Sntomas Negativos Hipoestesia Palhipoestesia Hipoalgesia Termo-hipoalgesia Positivos Sensacin espontnea de dolor Parestesias Disestesias Dolor superficial Dolor evocado Alodinia mecnica Alodinia esttica Alodinia por fro Alodinia por calor Caractersticas S No
Tabla 3. Efectos secundarios que se deben evaluar

Reacciones adversas Agitacin psicomotora Alteraciones bioqumicas metablicas Alteraciones cognitivas Ansiedad Ataxia Aumento de peso Edema Efectos cardiovasculares Depresin Mareos Moclonias Nusea y vmito Somnolencia
Fecha
Fecha
35
Cuando se requieran pruebas neurofisiolgicas y neuroimgenes o cuando las pruebas bioqumicas estn francamente alteradas es el momento de transferir el paciente a un especialista en medicina de dolor. Exmenes auxiliares o complementarios Exmenes bioqumicos: glucosa, hemoglobina glicosilada, cido rico, cuadro hemtico, plaquetas, electrolitos, VSG, PCR, pruebas de funcin heptica, BUN, creatinina, niveles sricos de anticonvulsivantes. Estas pruebas sern solicitadas de acuerdo a la etiologa del DN y al esquema de tratamiento prescrito. Pruebas neurofisiolgicas: electroneurografa, electromiografia, microneurografa, potenciales somatosensoriales evocados, test cuantitativo de sensibilidad, test cuantitativo de reflejo axonal.
Cuando las pruebas bioqumicas, neurofisiolgicas o de neuroimagenologa estn alteradas o indiquen la necesidad de intervencin, pueden significar una bandera roja. En este caso el paciente debe ser tratado por un especialista. Monitoreo de efectos colaterales de los medicamentos: se propone la siguiente lista de reacciones adversas que deben ser evaluadas activamente en el seguimiento de los pacientes, ver tabla 3. Los efectos adversos de algunos de los medicamentos empleados (p.e. sequedad oral causada por los antidepresivos o edema inducido por pregabalina), deben ser manejados por el mdico tratante. Sin embargo, ante la complejidad o persistencia de los efectos adversos ser preferible el manejo del paciente por el especialista respectivo: cardilogo, nutricionista, etc.). Teniendo en consideracin que el DN es de manejo multidisciplinario debe contarse con la colaboracin de varios especialistas. 08. CONCLUSIONES Se identificaron cuatro documentos latinoamericanos publicados con recomendaciones de consenso sobre manejo clnico o enfoque farmacoeconmico del dolor neuroptico. El grupo del Consenso recomienda amplia difusin de estos trabajos pues analizan en profundidad las caracteristicas propias del ejercicio
mdico y los recursos disponibles en los paises que los elaboraron. Las condiciones del ejercicio mdico en Amrica Latina requieren de esquemas flexibles de manejo del DN que optimicen los recursos disponibles y exigen que los equipos de salud dispongan de recomendaciones prcticas y actualizadas para guiar el diagnstico del DN, identificar seales de alarma (banderas rojas y amarillas) y establecer planes integrales de manejo y de seguimiento del paciente. Las presentes guas remarcan la importancia del manejo no farmacolgico y de la terapia farmacolgica multimodal, la cual persigue el abordaje de distintos blancos teraputicos y con ello, la disminucin de las dosis, de los efectos adversos y as alcanzar mayores posibilidades de xito teraputico. Desde el inicio de la terapia pueden utilizarse diferentes asociaciones dependiendo de la disponibilidad/accesibilidad y tolerabilidad de los medicamentos y de la respuesta al tratamiento. La combinacin de medicamentos de diferentes grupos, categoras y vas de administracin, debe hacerse atendiendo las posibles interacciones benficas, pero teniendo tambin en cuenta las interacciones potencialmente nocivas y atendiendo siempre las condiciones particulares de cada paciente.
AGRADECIMIENTOS Y DECLARACIONES DE CONFLICTO A Grnenthal CSA, quien subvencion la reunin de los integrantes del consenso (traslados, acomodacin y alimentacin). Ninguno de los integrantes recibi honorarios por su participacin. El Dr. Juan Vicente Gmez-Barrios coordin la labor del Comit Editorial encargado de la redaccin de este documento. 09. BIBLIOGRAFA 1. Aguilera J, Arizaga E, Carpio A, et al. Guas de prctica clnica del dolor neuroptico (II). Rev Neurol 2005; 1-15;40(5):303-16. 2. Alonso J. et al. Versin espaola del SF-36 Health Survey (Cuestionario de salud SF-36): un instrumento para la medida de los resultados clnicos. Med. Clin (Barcelona) 1995 (104): 771-776
36
3.
4.
5.
6.
7. 8.
9.
10.
11. 12.
13.
14.
Arbaiza D, Vidal O. Tramadol in the treatment of neuropathic cancer pain: a double-blind, placebo-controlled study. Clin Drug Investig. 2007;27(1):75-83. Asociacin Venezolana para el Estudio del Dolor (AVED). Consenso venezolano sobre dolor neuroptico. AVED, 2008 200 p. Attal N, Cruccu G, Haanp M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P; EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006; 13(11):1153-69. Barbano RL, Herrmann DN, Hart-Gouleau S, Pennella-Vaughan J, Lodewick PA, Dworkin RH. Effectiveness, tolerability and QoL of the lidocaine patch in diabetic polyneuropathy. Arch Neurol 2004; 61: 91 -918. Baron R. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. Dtsch Arztebl 2006; 103(41): A 2720 30. Baron R, Binder A, Koroschetz J, Serpell MG, I. Steigerwald I. Efficacy and tolerability of a 5% lidocaine-medicated plaster vs. pregabalin in patients with post-herpetic neuralgia and painful diabetic polyneuropathy: results from an interim analysis of a randomized, controlled trial. PW 228. Abstract. World Congress on Pain. Glasgow. August 17-22 2008 Bolvar M, Hernndez L, Navas T, Parada L. Sndrome doloroso regional complejo (SDRC). Cap. 6. En: Consenso venezolano sobre dolor neuroptico. Asociacin Venezolana para el Estudio del Dolor. (AVED) 2008 p.127-156 Bouhassira D, Attal N, Fermanian J, Alchaar H, Gautron M, Masquelier E, et al. Development and validation of the neuropathic pain symptom inventory. Pain 2004;108:248-57. Campbell JN, Meyer JE. Mechanisms of neuropathic pain. Neuron 2006 a; 52(1):77-92. Campbell JN, Basbaum AI, Dray A, Dubner R, Dworkin RH,Sang CN, editors. Emerging strategies for the treatment of neuropathic pain. Seattle: IASP Press; 2006 b. Cepeda MS, Farrar JT. Economic evaluation of oral treatments for neuropathic pain. J Pain. 2006 Feb;7(2):119-28. Codd EE, Martinez RP, Molino L, Rogers KE, Stone
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
DJ, Tallarida RJ. Tramadol and several anticonvulsants synergize in attenuating nerve injury-induced allodynia. Pain 2007 doi:10.1016/j.pain.2007.04.019 Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL, Melzack R. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain 1993; 52:259-285. Cruccu G, Anand P, Attal N, et al. Guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol 2004; 11: 15362. Dal-R R, A. Budia L, Ibarra N, Bobes J, Bulbena A, Ballesteros J. Evaluacin psicomtrica comparativa de las versiones en espaol de 6, 17 y 21 tems de la Escala de valoracin de Hamilton para la evaluacin de la depresin. Med Cli, 2003 120 (18): 693-700. Davis M. What is new in neuropathic pain? Support Cancer Care 2007; 15(2): 221-224. de Leon-Casasola O. Multimodal approaches to the management of neuropathic pain: The role of topical analgesia. J Pain Sym Manag 2007; 33(3):356-364. De Leon-Casasola O. Multimodal approaches to the management of neuropathic pain: the role of topical analgesia. Journal of Pain and Symptom Management Vol. 33 No. 3 March 2007 Delorme C, Navez M, Legout V, Deleens R, Moyse D. Lidocaine patch: 5 years of clinical experience. PW 349. Abstract. World Congress on Pain. Glasgow. August 17-22 2008 Dennis P. Carmody DP, Lega L. Caractersticas psicomtricas del Inventario de Depresin de Beck-II. Versin en Espaol. http://www.umdnj.edu/iscdweb/ psicologiaconductual2004.pdf Dworkin R H, Backonja M, Rowbotham M C, et al. Advances in neuropathic pain. Arch Neurol 2003; 60:1524-1534. Dworkin RH, OConnor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007; 132(3):23751. Finnerup NB, Otto M, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005; 118:289305. Flrez S, Pedraza J. Cifuentes LF. Clinical experience with the lidocaine patch in a Latin American po-
37
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33. 34.
35.
36.
pulation. Abstract. PW 354. World Congress on Pain. Glasgow. August 17-22 2008 Freynhagen R, Baron R, Ulrich Gockel U, Tlle T. PAINDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Current Medical Research and Opinion. 2006; 22 (10) 19111920 Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver DF, Houlden RL. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med 2005a;(352):1324-34. Gilron I, Max MB. Combination pharmacotherapy for neuropathic pain: current evidence and future directions. Expert Rev Neurother 2005b; 5(6):823-30. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, Lee TC, Lyengar S. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain. 2005; 116(1-2):109-18. Gmez-Barrios JV. Dolor neuroptico localizado: del origen al diagnstico. Rev Iberoamerican Dolor. 2007; 2 (4):18-23. En, www.revistaiberoamericanadedolor.org Guevara-Lpez U, Covarrubias-Gmez A, GarcaRamos G, Hernndez-Jimnez S; Grupo de Consenso para el Manejo del Dolor Neuroptico. [Practice guidelines for neuropathic pain management]. Rev Invest Clin. 2006; 58(2):126-38. Hans G, Baron R, A. Binder A. Boesl I. Long-term efficacy and tolerability of a 5% lidocaine-medicated plaster for the topical treatment of post-herpetic neuralgia: results of a long-term study. Abstract. PW 226. World Congress on Pain. Glasgow. August 1722 2008 Hans G. Buprenorphine: a review of its role in neuropathic pain. J Opioid Manag 2007; 3(4):195-206. Hernndez JJ y Moreno C. Dolor neuroptico, la gran incgnita. En: Dolor neuroptico: fisiopatologa, diagnstico y manejo. Editores: Hernndez JJ y Moreno C. Editorial Universidad del Rosario. Colombia 2006; pp. 20-31. Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. BMJ 2003; 326:748 50. Kalso E, Tasmuth T, Neuvonen PJ. Amitriptyline effectively relieves neuropathic pain following
treatment of breast cancer. Pain 1996; 64: 293302 37. Kang L, Jun HW. Formulation and efficacy studies of new topical anesthetic creams. Drug Dev Ind Pharm 2003;29:505-12 38. Lai J, Porreca F, Hunter JC, Gold MS. Voltage-gated odium channels and hyperalgesia. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2004; 44:371-397. 39. Lockhart E. Topical combination of amitriptyline and ketamine for post herpetic neuralgia [abstract]. Poster presentation, American Pain Society. Annual Meeting, Vancouver, BC Canada, 2004. http://www. ampainsoc.org/db2/abstract/view 2185#893. 40. Longs J, Girn JA, Martnez-Ubieto J, et. al. Lidocana endovenosa como coadyuvante en el tratamiento inicial de la neuralgia postherptica. Bases fisiopatolgicas del uso de anestsicos locales en el tratamiento del dolor neuroptico. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12:485-90. 41. Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J. A pilot study examining topical amitriptyline, ketamine, and a combination of both in the treatment of neuropathic pain. Clin J Pain 2003; 19(5):323e328. 42. Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J, Sullivan MJ. Topical amitriptyline and ketamine in neuropathic pain syndromes: an open-label study. J Pain. 2005a; 6(10):644-9. 43. Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J, Sullivan MJ. Topical 2% amitriptyline and 1% ketamine in neuropathic pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Anesthesiology. 2005b; 103(1):140-6. 44. McDermott AM, Tlle TR, Rowbotham DJ, Schaefer CP, Dukes EM: The burden of neuropathic pain: results from a cross-sectional survey. Eur J Pain 2006; 10(2): 127-35. 45. Mendis V, Farrar S. Assessing efficacy of the lidocaine 5% plaster for localised chronic neuropathic pain: results from a UK hospital based retrospective audit. PW 349. Abstract. World Congress on Pain. Glasgow. August 17-22 2008 46. Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W, et al. Amitriptyline in neuropathic cancer pain in patients on morphine therapy: a randomized placebo-controlled, doubleblind crossover study. Tumori 2002; 88: 239242.
38
47. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. 2nd ed. IASP Press 1994; Seattle pp. 209-214. 48. Moulin DE, Clark AJ, Gilron I, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain-consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag 2007; 12(1):13-21. 49. Pain & Policy Studies Group. University of Wisconsin. WHO Collaborating Center. Descripcin de la disponibilidad de opioides en Amrica Latina. Rev. Iberoamericana del Dolor N 1, 2008. http://www. revistaiberoamericanadedolor.org/ 50. Prada DM, Moreno C, Carreo JN. Neuropata diabtica dolorosa. En: Dolor Neuroptico: fisiopatologa, diagnstico y manejo. Editores: Hernndez JJ y Moreno C. Universidad del Rosario. Colombia. 2006; pp. 84-97. 51. Rabah E. Dolor crnico como resultado adverso de la ciruga. I Parte: amputacin de extremidades, ciruga torcica y ciruga de la mama. Rev. Iberoamericana del Dolor 2007 N2 p 16-22 52. Rabah E. Dolor crnico como resultado adverso de la ciruga. II Parte: colecistectoma y hernioplasta inguinal. Rev. Iberoamericana del Dolor 2007 N3, 2007 p 20-25 53. Rehm S, Binder A, Boesl I, R. Baron R. A new topical lidocaine-medicated plaster for post-herpetic neuralgia: results of a multi-national, double-blind, placebo-controlled efficacy and safety trial. Abstract. PW 225. World Congress on Pain. Glasgow. August 17-22 2008 54. Rodrguez MJ. Buprenorfina transdrmica en el tratamiento del dolor neuroptico. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: Sup.V, 11-21. 55. Ruiz F, Carrasco ML. El dolor neuroptico en la consulta mdica en Amrica Latina: resultado de una encuesta en cinco pases. Rev Iberoamerican Dolor 2008; Aceptado para su publicacin. En, www.revistaiberoamericanadedolor.org 56. Ruiz TE. Estandarizacin de la escala de Beck para medir trastornos depresivos en mujeres menopusi-
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
cas de la poblacin mexicana que acude al Centro Nacional de Rehabilitacin-Ortopedia. Rev Mex Med Fsica Rehab 2001; 13: 9-13. Schattschneider J, Baron R, Binder A, Wasner G, Steigerwald I. A comparison of quality of life and safety outcomes from a randomized, controlled trial of a topical lidocaine-medicated plaster versus pregabalin for patients with post-herpetic neuralgia and painful diabetic polineuropathy. Abstract. PW 185. World Congress on Pain. Glasgow. August 17-22 2008 Smith K, Roberts M. Sequential medication strategies for postherpetic neuralgia: A cost-effectiveness analysis. J Pain 2007; 8(5): 396-404. Tang J, Wingerchuk DM, Crum BA, Rubin DI, Demaerschalk BM. Alpha-lipoic acid may improve symptomatic diabetic polyneuropathy. Neurologist 2007; 13(3):164-7. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Neuropathic pain. Redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008; 70(18):1630-5. Vadalouca A, Siafaka I, Argyra E, Vrachnou E, and Moka E. Therapeutic management of chronic neuropathic pain an examination of pharmacologic treatment. Ann NY Acad Sci 2006; 1088:164186. Weinberg JM. Herpes zoster: epidemiology, natural history, and common complications. J Am Acad Dermatol 2007; 57(6 Suppl):S130-35. Zepeda-Vzquez, TC, Hernndez-Santos JR, Tenopala-Villegas S. Manejo del dolor neuroptico en el paciente diabtico con tramadol va oral comparado con la administracin del mismo asociado a la amitriptilina y gabapentina. Rev Mex Anest 2001; 24: 84-87. Ziegler D, Nowak H, Kempler P, Vargha P, Low PA. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabet Med. 2004 Feb;21(2):114-21.
39
ANEXO 1. Clasificacin del dolor neuroptico basada en criterios anatmicos y etiolgicos DOLOR NEUROPTICO PERIFRICO LOCALIZADO Neuralgia postherptica Dolor postmastectoma, dolor postoracotoma, dolor por escaras Dolor de miembro fantasma Dolor del mun Neuralgia del trigmino Radiculopatas crnicas Sndrome postdiscectoma Neuropata postraumtica (sndrome de DN territorial) Sndromes constrictivos Mononeuropata diabtica Neuralgia de Morton Neuropata isqumica sndrome de Bannwart (Enfermedad de Lyme / Borreliosis) Amiotrofia neurlgica, lesin de plejos postirradiacin Lesiones de plejos nerviosos causada por tumores
NEUROPATAS PERIFRICAS DOLOROSAS GENERALIZADAS (POLINEUROPATAS) Nutricionales y metablicas: diabetes mellitus, alcoholismo, hipotiroidismo, deficiencias vitamnicas Farmacolgicas: quimioterpicos (platinos, taxoides, vincristina), antiretrovirales, otros (disulfiram, etambutol, isoniazida, nitrofurantona, tiouracilo, cloramfenicol). Inmunolgicas, infecciosas o postinfecciosas: polirradiculopatia inflamatoria crnica, sndrome de Bannwart (Enfermedad de Lyme / Borreliosis), neuropata por HIV Hereditarias: amiloidosis, enfermedad de Fabry, Charcot-Marie-Tooth tipos 2b y 5 Neuropata sensorial autonmica tipos 1 y 1b toxicas: acrilamida, arsnico, clioquinol, dinitrofenol, xido de etileno, pentaclorofenol, talio. Enfermedades paraneoplsicas: carcinoma bronquial
DOLOR NEUROPTICO CENTRAL Eventos cerebrovasculares: especialmente en el tlamo o el tallo cerebral Trauma medular Esclerosis mltiple Siringomielia
DOLOR MIXTO (NOCICEPTIvO Y NEUROPTICO) Dolor no oncolgico: dolor lumbar, dolor postciruga lumbar (post discectoma), dolor producido por fracturas con compromiso nervioso Dolor oncolgico: cncer con compromiso seo-nervioso, cncer con compromiso visceral-nervioso Sndrome doloroso regional complejo (Sudeck, distrofia simptica refleja, causalgia
Nota: en negrita se marcan las enfermedades mas frecuentes, ellas suman el 80% de los casos de dolor neuroptico. Fuente: Baron R. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. Dtsch Arztebl 2006; 103(41): A 272030
40
ANEXO 2. Cuestionario DN4 para la deteccin del dolor neuroptico GENERALIDADES De acuerdo a la definicin de la IASP (International Association for the Study of Pain) el dolor neuroptico es el que se origina como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial. El grupo French Neuropathic Pain Control elabor un cuestionario conocido como DN4 (Dolor Neuroptico 4 en preguntas). Aqu presentamos el cuestionario traducido al espaol y bajo permiso del autor Dr. Didier Bouhassira. CUESTIONARIO Por favor, en las 4 preguntas de abajo, complete el cuestionario marcando una respuesta para cada nmero: ENTREvISTA CON EL PACIENTE Pregunta 1: Tiene el dolor una o ms de las siguientes caractersticas?
1- Quemazn 2- Sensacin de fro doloroso 3- Descargas elctricas / sensacin de corrientazos
Si
No
Pregunta 2: Se asocia el dolor con uno o ms de los siguientes sntomas en la misma zona? 4- Hormigueo 5- Sensacin de alfileres y agujas 6- Adromecimiento 7- Picazn o comezn EXAMEN DEL PACIENTE Pregunta 3: Est el dolor localizado en una zona donde el examen fsico puede mostrar una o ms de las siguientes caractersticas? 8- Hipoestesia al tacto 9- Hipoestesia a los pinchazos Pregunta 4: En la zona dolorosa, el dolor puede ser causado o incrementado por: 10- Roce o friccin Suma de todos los puntos positivos. Puntuacin del paciente: /10
Si
No
Si
No
Si
No
Si el paciente contesta SI a cuatro o mas preguntas se puede diagnosticar el dolor como neuroptico con un alo grado de certeza. REFERENCIA: Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 114 (2005) 29-36.
41
ANEXO 3A. Glosario
Alodinia Analgesia Analgsico adyuvante Anestesia Anticonvulsivante
Dolor producido por un estmulo no-nocivo, es decir, inocuo. Prdida de la sensibilidad en alguna parte del cuerpo o en su totalidad. Puede ser producida por una lesin en el sistema nervioso o por uno o ms agentes anestsicos. Medicamento cuya indicacin principal no es el manejo del dolor. Prdida de la sensibilidad en alguna parte del cuerpo, puede ser causada por lesin del sistema nervioso o por un agente anestsico. Medicamento utilizado para el manejo y tratamiento de la epilepsia. Adicionalmente, debido a los distintos mecanismos de accin que intervienen en los procesos fisiopatolgicos del DN, son utilizados para el tratamiento de las neuropatas dolorosas. Medicamento usado para tratar la depresin. Algunas clases de antidepresivos (los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y serotonina) han demostrado ser efectivos en el alivio del dolor neuroptico. Cuando se usan para aliviar el dolor neuroptico usualmente se prescriben dosis menores a las usadas para tratar la depresin. Un producto qumico obtenido de algunos ajes que tiene propiedades analgsicas. La capsaicina est disponible como crema tpica. Solicitar la opinin, concepto o sugerencia de otro especialista. Dao, disfuncin o prdida de la vaina de mielina de las fibras nerviosas en el sistema nervioso perifrico o central. Este fenmeno afecta el funcionamiento (conductividad) de las fibras. Sensacin anormal desagradable para el paciente la cual puede ser espontnea o provocada. La alodinia y la hiperalgesia pueden ser ejemplos de disestesias. Una disestesia es siempre desagradable. Dolor que persiste o progresa sobre un largo perodo de tiempo (usualmente ms de 3-6 meses) y contina por ms tiempo del perodo normal de recuperacin. Dolor que se origina como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial. Dolor que se origina como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial central. Dolor que se origina como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial perifrico. Dolor que se origina como consecuencia de la activacin de los nociceptores. Sensacin de dolor que persiste luego de realizar un estmulo repetido. Incremento en la sensibilidad al dolor ante un estmulo que normalmente es doloroso. Incremento en la sensibilidad ante un estmulo, excluyendo a los sentidos especiales.
Antidepresivo
Capsaicina Consultar Desmielinizacin
Disestesia
Dolor crnico Dolor neuroptico Dolor neuroptico central Dolor neuroptico perifrico Dolor nociceptivo Hiperpata Hiperalgesia Hiperestesia
42
Continuacin ANEXO 3A. Glosario
Hipoalgesia Hipoestesia Impulso ectpico Neuralgia Neuropata Nmero necesario a tratar (NNT)
Dolor disminuido en respuesta a un estmulo normalmente doloroso. Disminucin de la sensibilidad a la estimulacin, con exclusin de los sentidos especiales. Se debe especificar la localizacin del rea estimulada y el tipo de estmulo empleado. Es la generacin espontnea de actividad neuronal en los nervios lesionados, que produce un mensaje nociceptivo. Este fenmeno se observa principalmente en la sensibilizacin perifrica. Dolor asociado con la lesin de los nervios. Una alteracin o cambio patolgico de la funcin de un nervio. En un nervio, mononeuropata; en varios nervios, mononeuropata mltiple; si es difusa y bilateral, polineuropata. Expresin matemtica usada para expresar la eficacia de una terapia particular, representa el nmero de pacientes que necesitaran ser tratados para obtener un paciente con el 50% de alivio del dolor. El analgsico ideal debe tener un NNT de 1, esto significa que cada sujeto que recibe el medicamento reporta una adecuada analgesia. Sensacin anormal que puede ser tanto espontnea como inducida. Nota: comprese con disestesia. Se sugiere que el trmino parestesia se utilice para describir cualquier sensacin anormal que no sea desagradable. Solicitar la intervencin de un especialista, es decir, adicional al mdico tratante para optimizar el tratamiento (tanto farmacolgico como no- farmacolgico) y el bienestar del paciente. Nota: el facultativo que est a cargo de la supervisin directa del paciente es el mdico que refiere. Un mtodo de terapia que se adiciona a otro mtodo para incrementar el efecto global del tratamiento; por ejemplo, aadir un segundo medicamento para mejorar el efecto del medicamento de base. Ajuste (incremento o decremento) progresivo de la dosis de un analgsico para alcanzar un efecto teraputico y buena tolerabilidad. Con esta estrategia se puede retardar o disminuir la aparicin de efectos secundarios. Cuando se enva al paciente a otro mdico (especialista). Nota: el paciente pasa a ser responsabilidad del mdico al que fue transferido.
Parestesia
Referir, remitir
Terapia adyuvante Titulacin
Transferir
* Fuentes: 1. Merskey H, Bogduk N. Part III: Pain terms, a current list with definitions and notes on usage. In: Classification of Chronic Pain. Second Edition, IASP Press, Seattle 1994; pp 209-214 2. IASP. Tabla de taxonoma 2008. 3. Consenso Venezolano (AVED 2008)
43
ANEXO 3B. Siglas empleadas en este documento
ACED AINEs AvED ADT BUN DN DN4 ECA EvA EvC FEDELAT IASP IMAO ISRS IRSN NNT NPH NRS P.A.I.N - Initiative PCR SNC vIH vSG TENS
Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor Analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos Asociacin Venezolana para el Estudio del Dolor Antidepresivo tricclco (TCA en la nomenclatura inglesa). A esta categora pertenece la amitriptilina, la nortriptilina y la imipramina. Nitrgeno ureico corporal Dolor neuroptico Cuestionario de 4 preguntas basicas para orientar el diagnstico del dolor neuroptico Ensayo clnico controlado y aleatorizado (RCT en la sigla inglesa) Escala visual anloga (VAS, es la nomenclatura inglesa) Eventos cerebro vasculares. Es la sigla de la Federacin Latinoamericana de Asociaciones para el Estudio del Dolor. Es la sigla de la International Association for the Study of Pain. Inhibidores de la monoaminooxidasa Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina Nmero necesario a tratar. Expresa la eficacia de una terapia, representa el nmero de pacientes que se requiere tratar, con el fin de obtener un paciente con el 50% de alivio del dolor Neuralgia post-herptica Escala numrica de 11 puntos para evaluacin del dolor (del ingls Numeric Rate Scale) Sigla de Pain Associates International Network. Proteina C reactiva Sistema nervioso central Virus de inmunodeficiencia humana (HIV, es la nomenclatura inglesa) Velocidad de sedimentacin globular Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea
44
ANEXO 4. Informacin bsica de seguridad de los medicamentos recomendados en esta gua

Medicamento Antidepresivos tricclicos (desipramina, nortriptilina). Usar disponibilidad de las anteriores Canabinoides Vrtigo, xerostoma, sedacin. Dependencia fsica (muy bajo porcentaje). Benzodiacepinas y opioides: aumento de la depresin del SNC. Anticolinrgicos: aumentan el mareo, la somnolencia y la taquicardia. Carbamazepina, oxcarbazepina Sedacin, vrtigo, visin borrosa, nusea. Monitorear enzimas hepticas, hematologa y niveles de sodio, durante el primer ao. IMAO: pueden causar crisis hipertensivas Fluoxetina, cimetidina, diltiazem, macrlidos, loratadina: pueden incrementar niveles sricos. Acetaminofn: puede incrementar el efecto hepatotxico y disminuir su efecto teraputico. Duloxetina Nusea, vmito, estreimiento, xerostoma, Gabapentina Morfina, oxicodona, metadona Sedacin, vrtigo, edema perifrico. Nusea, vmito, estreInsuficiencia renal, insuficiencia heptica, uso concomitante con el Insuficiencia renal. Riesgo de suicidio. Historia de uso de sustancias de ADT: sndrome serotoninrgico IMAO: aumentan el riesgo de eventos serios. Cimetidina y anticidos: disminuyen su biodisponibilidad. Anticolinrgicos: pueden producir leo paraltico. causar acumulacin de opioides. IMAO: pueden producir alteracin de la funcin del SNC, la funcin respiratoria y la cardiovascular. Efectos adversos ms frecuentes Sedacin, xerostoma, visin borrosa, ganancia de peso, retencin Enfermedad cardiaca (paciente post infartado, arritmia cardiaca), glaucoma, riesgo de suicidio, sudoracin. Fluoxetina, venlafaxina: sndrome serotoninrgico. Cimetidina y anticonceptivos orales: disminuyen la efectividad teraputica de estos medicamentos. Precauciones Interacciones medicamentosas con:
amitriptilina si no hay urinaria.
disminucin del apetito. tramadol.
imiento, somnolencia. abuso, riesgo de suicidio, conducir cientes asmticos, con bradicardia, hipotensin.
en la iniciacin del tratamiento. Pa- Digoxina, rifampicina, fenitoina: pueden
Parches de buprenorfina
Nusea, vmito, somnolencia, eritema.
Pacientes con funcin respiratoria deteriorada, insuficiencia heptica. Rotar el sitio de colocacin. Hacer cuidado de la piel. Usar un antiemtico durante la primera semana de tratamiento para prevenir la nusea. No retirar el analgsico previo durante las primeras 24 horas, pues la instauracin del efecto analgsico es lenta.
Parches de fentanilo
Depresin respiratoria, Aplicar en piel no irritada, paciensomnolencia, sedacin, disminucin del apetito. tes con depresin respiratoria, con afeccin renal y heptica.
Ritonavir, ketoconazol, itraconazol, macrlidos: pueden aumentar las concentraciones plasmticas. Los barbitricos, aumentan los efectos depresores respiratorios.
45
Continuacin ANEXO 4. Informacin bsica de seguridad de los medicamentos recomendados en esta gua
Medicamento Parches de lidocana al 5% Efectos adversos ms frecuentes Eritema local, rash cutneo. No colocar sobre heridas. El parche se coloca durante 12 horas en un lapso de 24 horas. Tres parches es el nmero mximo a usar en 12 horas. Pregabalina Sedacin, vrtigo, edema perifrico. Tramadol Nusea, vmito, estreInsuficiencia renal. Riesgo de suicidio. Oxicodona y lorazepam: potencian el efecto depresor sobre el SNC. Etanol: efecto aditivo sobre la neurodepresin. Hacer titulacin lenta, idealmente con Carbamazepina: incrementa el metabolismo del tramadol. IMAO y neurolpticos: su uso combinado incrementa el riesgo de de abuso, riesgo de suicidio, no contrastornos afectivos, uso concomitante con ADT, IRSN. Venlafaxina Nusea, agitacin, hiponatremia. Uso concomitante con tramadol, enfermedad cardiaca, sndrome de abstinencia por descontinuacin abrupta. ADT, escitalopram: sndrome serotoninrgico. IMAO: temblores, diaforesis, nusea, rubor, mareos, hipertermia, con rasgos que semejan el sndrome neurolptico maligno, convulsiones. imiento, somnolencia. gotas. Historia de uso de sustancias Ninguna. No alcanza niveles sricos. Precauciones Interacciones medicamentosas con:
ducir en la iniciacin del tratamiento, convulsiones.
Tabla realizada y adaptada por JV Gmez-Barrios Abreviaciones y siglas usadas en la tabla ADT: Antidepresivos tricclicos IMAO: Inhibidores de la monoaminooxidasa ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina IRSN: Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina SNC: Sistema nervioso central Referencias: Dworkin y col. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain 2007; 132:237-251; Nebreda y Urban. Manual de frmacos utilizados en el tratamiento del dolor crnico. IASP Press 2001; Seattle. Brunton L, Lazo J, Parker K. Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 11 Ed.. McGraw-Hill 2006; Mxico.
46
ANEXO 5. Grupos de trabajo Grupo de Trabajo A B Tpico Historia clnica Exmenes clnicos y paraclnicos Banderas rojas y amarillas Tratamiento farmacolgico Participantes Nelson Chinchilla Daniel Pasternak Alberto Villalobos Carlos Moreno Sabina Romero C Sandra Flrez Marcelo De Giorgis Oscar de Len Casasola Miguel ngel Genis Juan Vicente GmezBarrios Maritza Velasco E Tratamiento no farmacolgico Monitoreo Mariana Vallejo John Jairo Hernndez Abraham Amaya Enrique Orillo Carlos Acevedo Moderador Eduardo Ibarra Pas Honduras Ecuador Per Colombia Venezuela Colombia Chile EE.UU. Guatemala Mxico Venezuela Chile Ecuador Colombia El Salvador Per Colombia Puerto Rico Especialidad Neurlogo Neurocirujano Neurlogo Neurofisilogo Anestesiloga, algesiloga Anestesiloga, algesiloga Neurlogo Anestesilogo, algesilogo Anestesilogo, algesilogo Farmaclogo Anestesiloga, algesiloga Internista, algesiloga Neurocirujano, algesilogo Neurocirujano Neurlogo Neurocirujano Anestesilogo, algesilogo

Guia Iberoamericana DN 2008

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Guia Iberoamericana DN 2008

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DOCUMENTOS

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008 www.revistaiberoamericanadedolor.org

Juan Carlos Acevedo, et al.

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Juan Carlos Acevedo, et al.

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Figura 1. Figura corporal para sealar la ubicacin del dolor

Tomado con autorizacin de PAIN-INITATIVE. www.pain-initiative.com

Aspectos adicionales que complementan la valoracin del dolor

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Juan Carlos Acevedo, et al.

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Improbable que sea dolor neuroptico

Hiptesis de trabajo: posible dolor neuroptico

Sin confirmar como dolor neuroptico

Ambos resultados positivos

Solo un resultado positivo

Definitivamente es dolor neuroptico

Probablemente es dolor neuroptico

Fuente: Treede R. Neurology. 2008

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Juan Carlos Acevedo, et al.

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Figura 2. Flujograma general para el tratamiento farmacolgico del dolor neuroptico

Diagnstico de dolor neuroptico

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Juan Carlos Acevedo, et al.

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Si no hay disponibilidad Preparacin magistral (crema o gel)

Sin resultados con medicamentos del Grupo A, agregar:

Gabapentina (300; 600mg) 1800mg/d o Pregabalina (75; 150mg) 600mg/d

(*) titulacin Grupo C

Juan Carlos Acevedo, et al.

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Nortriptilina 25 a 75mg/d h.s Si no hay disponibilidad

Amitriptilina 25mg/d mxima dosis

Sin resultados con medicamentos del Grupo A, agregar:

titulacin titulacin Grupo B

(*) titulacin Grupo C

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Juan Carlos Acevedo, et al.

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Sin resultados con medicamentos del Grupo A, reemplazar el ADT

Duloxetina 30mg/d 60mg/d o Venlafaxina 37; 75mg/d 225mg/d

Sin resultados con medicamentos del Grupo A, agregar:

Gabapentina (300; 600mg) 1800mg/d o Pregabalina (75; 150mg) 600mg/d

NOTA: sino hay respuesta teraputica, remitir al especialista

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Juan Carlos Acevedo, et al.

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Dexametasona (8mg/TID) Prednisona (5-60mg) DO o fraccionada

Sin resultados con medicamentos del Grupo A, agregar:

Gabapentina (300; 600mg) 1800mg/d o Pregabalina (75; 150mg) 600mg/d

NOTA: sino hay respuesta teraputica, remitir al especialista

NOTA: sino hay respuesta teraputica, remitir al especialista

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Juan Carlos Acevedo, et al.

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Juan Carlos Acevedo, et al.

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Tabla 3. Efectos secundarios que se deben evaluar

Rev. Iberoamericana del Dolor N 2, 2008

Juan Carlos Acevedo, et al.