TRIBUNACIENTFICA

Whipple
Whipple es una tcnica quirrgica que supone un gran reto para la enfermera del bloque quirrgico. Se comienza a realizar en 1935 en dos tiempos quirrgicos y a partir de 1940 se realiza en un solo tiempo evitando complicaciones postoperatorias. En el H.S.O. se realizan unas diez intervenciones de Whipple al ao. Es conocida como tcnica de las tres anastomosis. Vctor De Benito Vellisca y Jos Manuel Palacios Hinojal, del Bloque Quirrgico del Hospital Severo Ochoa de Legans, son los autores de este trabajo. Objetivos
Aumentar la calidad dada a los pacien Experiencias propias sobre la tcnica quirrgica. Informacin y ayuda de compaeros de la unidad y de otros servicios del hospital (ciruga, policlnica) a los que expresamos nuestro agradecimiento.

tes.
Evitar al mximo las complicaciones

dentro del bloque quirrgico. Mayor coordinacin entre todos los profesionales dentro del quirfano. Disminuir el tiempo que el paciente est dentro del quirfano. Actualizacin de conocimientos. Docencia para la enfermera de reciente incorporacin y de alumnos.

Definicin
Whipple es la tcnica quirrgica que consiste en la extirpacin del duodeno, estmago distal, parte de epiplon mayor, coldoco, vescula biliar, cabeza del pncreas y la realizacin de las anastomosis necesarias para reconstruir la zona resecada.

Material y mtodos
Protocolos quirrgicos que existen en la unidad de quirfano. Consulta de historias clnicas de pacientes intervenidos. Consulta bibliogrfica y pginas web sobre anatoma y tcnicas quirrgicas.

Indicaciones

Carcinoma de duodeno. Carcinoma de ampolla de Vater. Carcinoma de coldoco. Carcinoma de cabeza del pncreas.

Causas
Hereditarias. Idiopticas.

Factores de riesgo

Exceso de alcohol y tabaco. Dieta rica en grasas. Diabetes. Pancreatitis crnica.

Sntomas

Dolor abdominal. Prdida de peso. Vmitos. Ictericia: en carcinoma de coldoco y de ampolla de Vater.

Diagnstico

18
TRIBUNA SANITARIA julio-agosto 2008

Clnica del paciente. Analtica: marcadores tumorales: CEA

(estmago) y 19.9 (pncreas).

 Radiografas, ecografas, endoscopias, TAC, resonancia nuclear magntica. Biopsias. CPRE: colangio pancretica retrgrada endoscpica.

Contraindicaciones
Metstasis hepticas. Metstasis fuera de los ganglios regio-

nales: estadio IV.

Ingreso
El paciente ingresa cuarenta y ocho horas antes de la intervencin. Si est anticoagulado y en el grupo de alto riesgo, ingresar tres das antes para control por el servicio de hematologa. Si est muy desnutrido ingresar una semana antes para nutricin enteral. No hace falta preparar el colon en esta intervencin.

Recepcin de pacientes
La enfermera de quirfano recibe en la sala de recepcin de pacientes quirrgicos al enfermo, se identifica y tranquiliza al paciente. Comprueba que est completa la historia clnica, pruebas diagnsticas, con-

sentimientos informados, si tiene algn tipo de alergia. Confirma que al paciente se le ha realizado la preparacin prequirrgica: retirada de objetos metlicos, retirada de piezas mviles de la boca, aseo. Si est en ayunas. Comprueba si se le ha pedido analtica reciente por estar anticoagulado o por algn otro motivo que pueda anular la intervencin. Administra la profilaxis antibitica: Cefazolina 2 gr. IV. o Ciprofloxacino 400 mg. IV. si es alrgico al anterior. Anota la hora de llegada y salida del paciente de la sala de recepcin.

Funciones de la enfermera antes de la ciruga

ENFERMERA CIRCULANTE: Comprobar que todo el aparataje del quirfano est en perfecto funcionamiento: respirador, aspiradores, bistur elctrico, aparato y pedal de ultracision. Comprobar que todo el material necesario para la anestesia general est en condiciones: laringo, palas del laringo,

19
TRIBUNA SANITARIA julio-agosto 2008

TRIBUNACIENTFICA

cnulas orofarngeas, fiadores, baln de reanimacin, mascarillas. Preparar el set de anestesia epidural y de va central. Preparar para monitorizar la va central y la arteria. Preparar el sondaje vesical, calentador de sueros y manta trmica. ENFERMERA INSTRUMENTISTA: Comprobar todo el material necesario para la realizacin de una laparotoma quirrgica: equipo, aspiradores, bistur elctrico, gasas, compresas. Preparar el instrumental necesario para la intervencin: caja de laparotoma quirrgica, caja de whipple, caja de instrumental largo, separador de Perman. Tendr preparadas suturas mecnicas de tipo GIA 80x4,8 (dos o tres cargas) y GIA 60x3,8 (una o dos cargas).
Colaborar con el anestesilogo en la

anestesia epidural y en la induccin anestsica general. Colaborar en la colocacin del paciente en decbito supino con los dos brazos extendidos en forma de cruz. Sondar al enfermo y colocar la placa de bistur. Proporcionar a la enfermera instrumentista lo que precise en el campo quirrgico. Rellenar la hoja de circulante. ENFERMERA INSTRUMENTISTA: Se lavar las manos segn el protocolo quirrgico, abrir el equipo estril, se pondr la bata y los guantes estriles, preparar el instrumental y el material necesario para el inicio de la intervencin. Procurar en todo momento la esterilidad del material utilizado. Pintar todo el abdomen con povidona yodada.

Se liga y secciona la arteria gastroduodenal. Se separa la vescula biliar del lecho heptico, se corta el conducto heptico comn. Se realiza reseccin subtotal del estmagos distal con GIA 80x4,8 (una o dos cargas). Se secciona el cuello del pncreas y se cologa un drenaje de silicona n 8 en el conducto de Wirsung. Se liga y secciona la arteria pancreticoduodenal inferior; se corta el yeyuno con GIA 60x3,8 (una o dos cargas). La reseccin de la pieza quirrgica est terminada y se saca fuera del campo quirrgico para ser analizada en anatoma patolgica.

Tcnica quirrgica
Se realiza una incisin subcostal bilateral. Se abre epiplon menor y epiplon mayor para liberar el estmago y acceder al pncreas. Se examinan con cuidado los tres grupos ganglionares prximos en busca de metstasis. Se libera el cuello del pncreas de los vasos mesentricos superiores.

Preparar cable y pinza corta de ultra-

cisin, drenajes de silicona del n 8, sonda foley n 24, vasseloops, penrose pequeo, dos drenajes aspirativos, sonda de nutricin enteral de dos luces. Preparar suturas reabsorbibles de 3/0, 4/0 y 5/0. Monofilamentos de 3/0, 4/0 y 5/0. Suturas no reabsorbibles de 3/0.

20
TRIBUNA SANITARIA julio-agosto 2008

Funciones de la enfermera durante la ciruga

ENFERMERA CIRCULANTE: Monitorizar al paciente.

 Se procede a la reconstruccin de la

zona resecada por medio de tres anastomosis. La primera anastomosis es entre el pncreas y el yeyuno; es la ms delicada y compleja. Se realiza en dos planos, primero pncreas y yeyuno; despus conducto de Wirsung con yeyuno. La segunda anastomosis es entre el conducto heptico comn y el yeyuno; se realiza a diez o quince centmetros de la primera anastomosis en un solo plano. La tercera anastomosis es entre el estmago y el yeyuno; se realiza a cuarenta o cincuenta centmetros de la anterior en dos planos. Se introduce la sonda de nutricin enteral de los luces. La reconstruccin est terminada. Nos cambiaremos de guantes todo el equipo quirrgico y de terminal de aspiracin; se har un primer contaje de gasas y compresas antes de cerrar mesenterio. Se ponen dos drenajes aspirativos, uno por delante y otro por detrs de las anastomosis. Se hace un segundo contaje de gasas y compresas antes de cerrar peritoneo. Nos volveremos a cambiar de guantes todo el equipo. Se cierra por planos.

Funciones de la enfermera durante de la ciruga

ENFERMERA INSTRUMENTISTA: Limpia y desinfecta con povidona yodada la herida quirrgica y la salida de los drenajes a piel. Coloca en los drenajes los sistemas de aspiracin. Pone apsitos oclusivos. ENFERMERA CIRCULANTE: Procurar lo necesario para sacar al enfermo intubado al servicio de reanimacin postquirrgico; avisar con antelacin para que tengan preparado un respirador. Comunicar a la enfermera de reanimacin lo que se le ha realizado al paciente, drenajes, si se le ha transfundido, analticas.

Se le controlar con analticas, gasometrias, presin venosa central. Seguir con antibitico cinco o siete das. Alimentacin enteral con dieta rica en protenas. Movilizar las piernas cuanto antes para evitar flebitis y embolias pulmonares. Alimentacin oral con lquidos a los cinco o siete das. Alta a los diez das si no hay complicaciones.

Conclusiones
Los sntomas suelen aparecer cuando la enfermedad est muy avanzada; el diagnstico precoz es fundamental para el desarrollo de la enfermedad. La ciruga favorece la curacin de la enfermedad. Los profesionales de enfermera quirrgicos son un eslabn muy importante para la correcta aplicacin de esta tcnica quirrgica. Las sesiones de enfermera permiten actualizar conocimientos y aumentar la calidad asistencial.

Postoperatorio
Al enfermo se le extuba por la tarde o al da siguiente. En reanimacin estar veinticuatro o cuarenta y ocho horas.

21
TRIBUNA SANITARIA julio-agosto 2008