Gastrita si duodenita

Definiţie:
Gastritele și duodenitele cronice sunt afectiuni inflamatorii cronice difuze sau focale ale
mucoasei stomacului și duodenului. Din punct de vedere nosologic, clinicienii, endoscopiștii și
anatomopatologii definesc diferit termenul de gastrita și duodenită. Clinic, se pot manifesta prin
sindrom dispeptic, endoscopia punand in evidenta modificarile macroscopice patologice ale
mucosei, iar histopatologia confirma diagnosticul prin prezenta inflamatiei.
Epidemiologie
Importanta gastroduodenitelor rezida din asocierea acestora cu alte patologii (ulcer
peptic, polipi gastrici hiperplastici, etc) și in special datorita incadrarii unor forme de
gastrodudenita in așa numitele ,,conditii premaligne" cu rise de transformare neoplazica.
Studiile epidemiologice populationale efectuate permit urrnatoarele observații :
 in populatia generala gastritele cronice sunt mult mai frecvente decat cele acute,
prevalenta acestora fiind in stransa corelatie cu infectia cu Helicobacter pylori (H.
pylori);
 se estimeaza ca 50% din populatia globului este infectata cu H. pylori;
 prevalenta in zonele geografice dezvoltate a scazut in ultimii 20 de ani in paralel
cu scaderea infectiei cu H. pylori;
 ariile geografice cu statut socio-economic scăzut, cu igiena deficitara și
aglomerari urbane reprezinta factori importanti in transmiterea infectiei cu H.
pylori și implicit în creșterea prevalentei gastritei cronice și a complicatiilor
acesteia.

Diagnostic clinic:
Anamneza
Anamneza bolii trebuie sa urmareasca anumite etape:
- modalitatea debutului
- manifestări digestive:
 dureri abdominale:
- localizarea şi intensitatea;
- frecvenţa şi caracterul;
- circumstanţele de ameliorare şi agravare;
- ciclicitatea sezonieră;
 vărsături
- periodicitatea în timpul zilei;
- frecvenţa şi volumul;
- aspectul macroscopic;
 greață postprandiala;
 anorexie;
 pirozis,
 flatulenţă;
 hemoragie digestivă superioară.
- manifestări extradigestive: respiratorii, neurologice, hematologice, cutanate.
- comportament
- alimentația:
- fumatul pasiv/activ,
- consumul de alcool.
- tratamente medicamentoase anterioare (consum de AINS, corticosteroizi, preparate de fier).
Antecedente personale patologice: edeme și ascită; boli pulmonare, afecțiuni cutanate; alergii,
boli neurologice, intervenţii chirurgicale.
Antecedente heredocolaterale: rude infecţie cu H.Pylori, gastrită cronică atrofică, neoplasme
din sfera digestivă

Examenul obiectiv
Tipul clasic (triada)
 dureri abdominale
 greaţă
 vărsături
Tipul non-clasic
 senzaţie de plenitudine
 senzaţie de saţietate în timpul sau imediat după mese
 eructaţii
 flatulenţă, balonare
Manifestări clinic extradigestive:
Manifestări cutaneomucoase
 alergie;
 urticarie;
 edem angioneurotic;
 stomatită angulară;
 stomatită aftoasă;
 edeme;
 candidoză digestivă.
Manifestări hematologice:
 anemie feriprivă refractară la tratament;
 anemie B12 deficitară;
 anemie hemolitică autoimună;
 purpură trombocitopenică;
 anemie foli deficitară
Semnele clinice cele mai importante ale gastritei autoimune sunt legate de anemia
megaloblastică care insotește acest tip de gastrita, pacientul prezentand din punct de vedere
clinic: adinamie, parestezii, ataxie sau tulburari de memorie.

Complicațiilor gastritei cronice sunt

 ulcerul gastric,
 adenocarcinomul gastric și
 limfomul MALT - poate asocia dispepsiei așa-numitele,,semne de alarma": scadere
ponderala, anemie si/sau hemoragie digestiva superioara.
Investigațiile paraclinice cuprind:
1. Teste de laborator
Teste pentru identificarea H. pylori
- Metode directe (invazive): testul ureazei şi prin cultură, examenul histologic;
- Metode indirecte (neinvazive): Anticorpi anti H pylori, testul antigenului HP fecal, testul
respirator cu uree.
Hemoleucograma - hemoglobina – N, ↓;hematocrit – N, ↑; leucocite – N, ↑; eozinofile N,↑;
limfocite – N,↑; VSH – N,↑.
Teste biochimice - Fe, vitamina B12, transferina, acidul folic – N, ↓; ureea, creatinina – N, ↑;
ALT, AST, bilirubina și fracțiile – N, ↑; amilaza, lipaza – N, ↑.
Coagulograma - timpul de coagulare, fibrinogenul, protrombina – N, ↓.

2. Endoscopia digestivă superioară (EDS)

EDS conventionala sau noile tehnici de diagnostic endoscopic: autofluorescenta, endoscopia
cu magnificatie și endoscopia in banda ingusta (NBI) este esentiala pentru diagnosticul
gastroduodenitei, deoarece permite vizualizarea directă a mucoasei gastrice și a modificarilor
patologice: atrofie, rnetaplazieintestinala, leziuni protruzive, tumori carcinoide și permite
recoltarea de biopsii.

3. Deoarece examenul histologic reprezinta gold-standard pentru diagnosticul gastritelor

cronice, duodenitelor se recomanda prelevarea de 5 fragmente bioptice - 2 antru, 2 corp
gastric, 1 unghi gastric (recomandari ale protocolului Societatii Europene de Endoscopie
(ESGE] și al Societatii Americane de Endoscopie [ASGE]).
Examinarea endoscopica in banda ingusta (NBI) aduce infonnatii suplimentare prin
evidentierea paternului mucosal și vascular al epiteliului gastric.

Examenul histopatologic
Gastrita cronica H. pylori pozitiva. Examenul histologic pune în evidență infectia cu H. pylori,
infiltrarea laminei propria și a epiteliului foveolar cu neutrofile polimorfonucleare (PMN) și a
agregatelor limfoide.
Intr-un stadiu mai avansat al infectiei H pylori apare atrofia/disparitia glandelor gastrice și
inlocuirea epiteliului gastric normal cu epiteliu de tip intestinal - metaplazia intestinală.
Gastrita autoimună. Modificarile histologice variaza in functie de stadiul de severitate al bolii. In
fazele incipiente infiltrarea multifocala și difuza a laminei propria cu celule mononucleare și
eozinofile, distructia glandulara, metaplazia pseudopilorica sunt modificarile cele mai frecvente.
In fazele ulterioare se intensifica inflamatia limfocitara cu atrofie glandulara accentuata și
metaplazie intestinala.
Examenul histologic permite stadializarea și gradul de severitate al atrofiei gastrice și al
metaplaziei intestinale - conform clasificarilor O LGA și OLGIM - importanta pentru
identificarea pacientilor cu risc crescut de dezvoltare a cancerului gastric.

4. Investigații paraclinice suplimentare (pentru suspiciunile de gastrita atrofica sau

autoimuna)
 Teste imunologice – Proteina C Reactiva – ↑; Factorul reumatoid – N, ↑; Ig E –
N,↑; - autoanticorpi anti-celule parietale gastrice.
a) Gastrita atrofică:
 - raport PGI/PGU seric scazut.
- determinarea pepsinogenului 1 (PGI) și a pepsinogenului 2 (PGII), cat și
- raportul acestora, este important in screeningul gastritei atrofice și
adenocarcinomului in zone cu prevalenta crescuta (cu sensibilitate și
specificitate modesta: 84,6%, respectiv 73,5%).
b) Gastrita autoimună. Urmatoarele teste de laborator sunt sugestive pentru acest tip de
gastrita:
- prezenta în serul pacientilor a Ac. anti-parietali și anti-factor intrinsec;
- aclorhidrie bazala și stimulata;
- hipergastrinemie;
- nivel seric scazut al vitaminei B 12 (sub 100 pg/ml).
 Radiografia abdominală cu/fără contrast: Prezența anomaliilor de stomac,
duoden, intestin; Modificările de tonus muscular.
 EKG

Diagnostic pozitiv al gastro-duodenitei se bazează pe urmatoarele criterii :

- histologic - gold-standard diagnostic;
- endoscopic – cu prelevare de biopsii;
- de laborator.
Stabilirea etiologiei gastritei cronice trebuie efectuata la fiecare pacient.

Diagnosticul diferenţial al gastritelor cronice se face cu afectiuni care se pot manifesta clinic
prin sindrom dispeptic, cu alte boli care pot evolua cu anemie megaloblastica și cu afectiuni
infectioase.

Dureri abdominale ulcer gastric sau duodenal, pancreatita acută, colecistita acută,
hepatite cronice, boala Crohn, parazitoze intestinale.
Hematemeza ulcer gastric sau duodenal, perforaţia ulcerului, varice esofagiene
Diaree sindromul intestinului iritabil, intoleranţa alimentară, parazitoze
intestinale
Greaţa, vărsături ulcer gastric sau duodenal, stenoza pilorică, pancreatita, colecistita.
Melena ulcer gastric sau duodenal, perforaţia ulcerului, hipertensiune
portală, polip intestinal, diverticul Meckel
Anorexie,deficit anorexie nervoasă, boala celiacă.
ponderal

Complicaţii:

 Gastrita ulcero-hemoragică: hemoragii gastrice.

 Gastrita flegmonoasă: peritonita, deces.
 Ulcer gastroduodenal cu H.Pylori pozitiv apar in 15-20%, din care: ulcer duodenal in
90% din cazuri; ulcer gastric in 70-75% din cazuri;
 Altele: limfom MALT care se poate complica cu cancer gastric (1%); polip gastric (1-
3%); hipo/aclorhidrie (25%) sau anemie Biermer.
In cazul in care pacientul prezinta:
- rezistenţă la tratament;
- vârstă înaintată
- comorbidități
- mai mult de 2 recidive pe an, acesta va necesita spitalizare

Tratamentul:
1. Igieno-dietetic;
 Mese fracţionate în 4-5 prize/zi.
 Excluderea produselor şi preparatelor, ce stimulează secreţia gastrică.
 Se recomandă alimente semilichide (terciuri pasate).
 Asigurarea unui aport alimentar echilibrat.
 Evitarea iritaţiei mecanice şi excitaţiei chimice a mucoasei stomacale.
 Regim agliadinic (gastrita cronică limfocitară);
 Regim hipoalergic (gastrita alergică).

2. Etiologic
 antibacterian: Claritromicina, Amoxicilina, Metronidazol, Tinidazol,
Levofloxacin, Tetraciclina
 antisecretor (R-H2/ IPP)
 gastroprotector (alginate/antiacide)

3. Patogenetic;
 nu există terapie specifică, pentru tratamentul gastritei, cu excepţia infecţiei cu
HP;
 administrarea tratamentului medicamentos în funcţie de agentul etiologic și
manifestările clinice:
 gastrita cu Helicobacter pylori
 gastrita autoimună, atrofică – glucocorticosteroizi
 gastrita limfocitară – regim agliadinic
 gastrita alergică – glucocorticosteroizi, antihistaminice
 boala Menetrier – RH2/IPP
 gastrita asociată cu o patologie sistemică – tratamentul patologiei primare.

4. Simptomatic;
 IPP (Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol);
 RH2 (Ranitidină, Famotidină);
 agenţii de suprafaţă (Subcitratul de bismut, oxid de bismuth, Sucralfat);
 antiacide (antiacide cu Aluminiu şi Magneziu, Alginat de sodiu+Bicarbonat de
calciu);
5. Tratamentul chirurgical - dacă este cazul, actual mult redus, efectuandu-se gastrectomia
subtotală/ totală în boala Menetrier forma severă sau in neoplazii.
Acesti pacienti trebuiesc monitorizati, inițial bi-anual, apoi anual sau la necesitate, în funcție de
evoluția bolii și complicații.

Algoritm de diagnostic si tratament in gastrite si duodenite: