RECUPERARE ÎN

MEDICINA SPORTIVĂ

Traumatismele ligamentului
încrucisat anterior
Cuprins
Introducere.................................................................................................................................4
Anatomia si fiziologia genunchiului..........................................................................................4
Traumatismele ligamentului incrucisat anterior.........................................................................5
Simptome tipice ale rupturii de ligament încrucișat anterior.................................................5
Cauze si factori de risc...............................................................................................................6
Examenul fizic...........................................................................................................................7
Testul pivotării laterale......................................................................................................7
Testul sertarului anterior....................................................................................................7
Testul Lachman..................................................................................................................8
Tratamentul initial......................................................................................................................8
CÂND trebuie să se efectueze o intervenție chirurgicală pentru un ACL?...........................9
Optiuni de tratament pentru traumatismele de ACL............................................................10
Care sunt cele mai folosite tehnici pentru ligamentoplastie.................................................10
Cat dureaza recuperarea dupa ligamentoplastie...................................................................11
Program de recuperare dupa interventie chirurgicala..............................................................13
Primele 2 saptamani.............................................................................................................13
Saptamanile 2-6....................................................................................................................15
Saptamanile 6-12..................................................................................................................16

2
 Saptamanile 12-16................................................................................................................17
Saptamanile 16-24................................................................................................................17
Concluzie..................................................................................................................................20
Bibliografie..............................................................................................................................21

Introducere

Genunchiul este cea mai mare articulație a corpului, prin poziția sa, prin rolul său în
biomecanica statică și dinamică a membrului inferior ca și prin slaba acoperire cu tesuturi
moi, devine deosebit de predispus si vulnerabil traumatismelor atat directe, cat si indirecte. Se
consideră că aproximativ 1/3 din toate afecțiunile traumatice și 1/5 din totalitatea plăgilor
articulare sunt localizate la genunchi. Toate tipurile de traumatisme si lezarea tuturor
structurilor anatomice pot fi intalnite la genunchi. Genunchiul prin pozitia sa de articulatie
intermediara a membrului inferior, are in mers un dublu rol : de a asigura statica printr-o
mare stabilitate in momentul de sprijin si de a asigura elevatia piciorului in momentul de
balans. In acelasi timp, genunchiul joaca un rol important intr-o serie de momente si
activitazi uzuale sau activitazi profesionale. Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta
fie stabilitatea fie mobilitatea acestei articulatii, pierderea stabilitatii fiind mult mai grava.
Recuperarea functionaa a acestor sechele indiferent de forma clinica , va avea trei mari
obiective : indoaritatea, recuperarea stabilitatii, srecuperarea mobilitatii articulatiei
genunchiului.

Anatomia si fiziologia genunchiului

Articulatia pune in legatura treioase : femurul, tibia si patela. Femurul se articuleaza

cu patela formand articulatia femuropatelara si cu tibia si formeaza articulatia tibiofemurala.
Proeminentele femurale rotunde, numite si condili, se plaseaza aproape plan pe platoul tibial,

3
ruland sau culisand de fiecare data cand articulatia este indoita sau intinsa. Miscarile sunt
posibile doar daca stratul de cartilaj este intact, acesta functionand ca suprafata de culisare
lubrifiata continuu de lichidul sinovial.
Meniscurile in forma de semiluna, ancorate spre exterios si interior de platoul tibial,
inconjoara proeminentele femurale si le ghideaza. In plus, ligamentele stabilizeaza
articulatia : partile lor mediale si laterale previn indoirea spre exterior sau interior a femurului
si platoului tibial, in conditii normale. Ligamentele incrucisate anterior si posterior asigura
stabilitatea suplimentara, astfel incat platoul tibial este ancorat de asemenea, pentru a preveni
alunecarea prea mult in fata sau spate.
Musculatura contribuie si ea la stabilizarea articulatiei, prin urmare exercitiile de
intarire.
Capsula articulara a carei parte inferioara este acoperita de un strat articular interior, si
membrana sinoviala imbraca intreg spatiul articular. Membrana sinoviata secreta lichidul
sinovial care lubrifiaza zonele cartilajinoase si hraneste cartilajul.
Nu doar muschii si ligamentele stabilizeaza articulatia, ci si muschii prezinta o contributie
majora la obtinerea stabilitatii.

Traumatismele ligamentului incrucisat anterior

O problemă de sănătate des întâlnită la cei care fac sporturi precum schiul, baschetul,
fotbalul sau rugby-ul este leziunea de ligament încrucişat. Deşi suntem tentaţi să credem că
doar sportivii de permormanţă pot suferi astfel accidente, în fapt toţi cei care practică
activităţi sportive fără încălzire premergătoare antrenamentului propriu-zis sau care au o
greutate corporală peste medie sunt predispuşi să sufere din această cauză.

Ligamentul incrucisat anterior (ACL) este unul dintre cele patru ligamente majore
care stabilizeaza articulatia genunchiului. Ligamentul reprezinta o banda dura de tesut fibros
care conecteaza oasele impreuna lao articulatie. Exista doua ligamente pe partile laterale ale
genunchiului (ligamentul colateral) care dau stabilitate miscarilor laterale : ligamentul
colateral medial pe partea interioara si ligamentul lateral colateral pe partea externa a
articulatiei genunchiului. Alte doua ligamente se incruciseaza intre ele in centrul articulatiei :
ligamentul incrucisat anterior si ligamentul incrucisat posterior. ACL impiedica tibia sa
alunece prea mult si sa stabilizeze genunchiul pentru a permite realizarea miscarii articulatiei
in cazul unor sporturi de intensitate mare. Ligamentul incrucisat anterior niciodata nu se
cicatrizeaza spontan, acesta joaca un rol important atat in pozitia de stabilitate flexie- rotatie
interna cat si in cea de flexie- rotatie externa.
Ruptura LIA (ligamentul incrucisat anterior) apare aproape intotdeauna in timpul unui
accident sportiv. Sporturile care predispun la astfel de leziuni sunt: fotbalul, skiul, basketul,

4
handbalul, lupte. Aceasta leziune apare este cel mai adesea ca urmare a unei miscari
rotationale puternice: rotatia interna a tibiei in raport cu femurul, sau mai frecvent rotatia
externa a femurului in raport cu tibia. Sportivul resimte astfel o durere violenta la nivelul
genunchiului si un zgomot (cracment) datorat ruperii ligamentului. Acest cracment este foarte
frecvent, dar nu este absolut necesar. Uneori pacientul poate acuza instabilitate la nivelul
genunchiului imediat dupa accident, dar de cele mai multe ori acest simptom este perceput
mult mai tarziu (cateva saptamani). Imediat dupa accident, genunchiul se poate umfla, doare,
este mai cald, apare o limitare a miscarilor de flexie si extensie, mersul este schiopatat si
dureros. Aceste simptome difera ca intensitate de la pacient la pacient.

Simptome tipice ale rupturii de ligament încrucișat anterior

Când se rupe ligamentul încrucișat anterior (LIA), s-ar putea auzi un zgomot de
„ruptură” și s-ar simți imediat genunchiul cum se „înmoaie”. Mai pot apărea:
• Durerea cu edem a genunchiului
• Impotența funcțională completă de mobilizare a genunchiului
• Sensibilitatea de-a lungul liniei de articulație a genunchiului
• Disconfort în timpul mobilizării
• Genunchi „moale”

Atunci cand ligamentul incrucisat este afectat, sufera si elementele invecinate. Atunci
cand tibia se misca brusc inainte, meniscul poate fi comprimat intre femur si tibie care poate
duce la traumatismele meniscului. Miscareaanormala a articulatiei poate afecta si oasele,
producand fracturi. Un alt element este cartilajul articular care se poate deteriora si articulatia
este comprimata intr-un mod anormal, ducand la pierderea mobilitatii articulare, poate aparea
rigiditate, durere si umflare. Intr-un final poate aparea artrita.

5
 Diagnosticul se bazeaza pe anamneza pacientului, examenul clinic si examinarile
paraclinice (Rx, RMN). De cele mai multe ori acest diagnostic este pus pe baza testelor
clinice, dar uneori instabilitatea articulara poate fi mascata de catre o musculatura foarte bine
dezvoltata la nivelul coapsei pacientului.

Cauze si factori de risc

Cauza principală a leziunilor ligamentelor încrucișate ale genunchiului este

practicarea sporturilor. Tipurile de sporturi asociate cu aceste leziuni sunt numeroase. Aceste
sporturi necesită plantarea piciorului și modificarea bruscă a direcției corpului. Fotbalul este
frecvent sursa acestor traumatisme. Acestea combină cei doi factori de risc. Schiorii sunt de
asemenea adesea supuși riscului, mai ales la introducerea bocancilor de ski cu calapod înalt.
Acestea mută impactul unei căzături de la gleznă sau piciorul inferior spre genunchi.
Leziunile ACL și PCL apar când ghnunchiul este răsucit sau in hiperextensie forțată. Mulți
pacienți iși reamintesc o pocnitură când ligamentul este răsucit, sințând genunchiul
alunecând.

Ruptura ligamentelor apare și în cazul unei aterizări de la înalțime pe un genunchi

înțepenit sau în timpul răsucirii genunchiului în aterizare, mai ales când acesta se află în
valgus. Deoarece ligamentele sunt viscoelastice, nu pot susține un volum mare de stres. Când
intervine hiperextensia și hiperflexia bruscă în combinație cu comportamentl viscoelastic,
ligamentele se deformează sau se rup.

Numărul femeilor care suferă liziuni ale ACL și PCl a crescut dramatic, mai ales
datorită participării lor la tot mai multe și diferite tipuri de sport. Studiile arată că femeile
sunt de doua până la patru ori mai predispuse la aceste risc decât bărbații. Cercetările recente
arată câțiva factori care contribuie la riscul ridicat al femeilor de a suferi traumatisme ale
ligamentelor. Sportivele par a nu reuși să-și contracte atât de puternic musculatura coapsei
precum bărbații, astfel genunchii nu sunt îndeajuns de stabili, având o protecție mai redusă în
timpul activității fizice intense. De asemenea, testele arată că cvadricepsul femeilor lucrează
diferit față de cel al bărbatului, mult mai intens, împingând tibia anterior și plasând ACL la

6
risc de ruptură. În același timp, mușchii lojei posterioare a coapsei la femei răspund mult mai
lent decât la bărbați. Acești mușchi protejează în mod normal tibia de alunecarea anterioară
excesivă. Răspunsul încet al acestor mușchi al femeii permite tibiei să alunece anterior,
forțând ACL. Alte studii arată că ACL și PCL la femei pot fi stabilite de efectul estrogenului.
Împreună, acești factori pot explica de ce atletele femei au risc mai ridicat de leziuni ale
ligemantelor încrucișate.

Examenul fizic

Testul pivotului, testul sertarului anterior și testul Lachman sunt folosite în timpul
examinării fizice a unei leziuni de ACL și PCL.

Testul pivotării laterale

Pacientul este așezat în poziție de decubit dorsal, iar genunchiul este în extensie și
rotașie internă. Medicul aplică forța pe fața laterală a articulației în timp ce genunchiul este
flectat. O pocnitură resimțită la o flexie de 30 de grade indică un test pozitiv.

Testul sertarului anterior

Acest test evaluează laxitatea și integritatea ligamentului cruciat anterior. Poate ajuta
la diagnosticul entorselor și rupturilor. Testul este efectual astefel : pacientul este poziționat
în supinație cu șoldul flectat la 45 de grade și genunchiul la 90 de grade. Medicul va sta în
fața genunchiului de examinat și va prinde tibia chiar sub linia articulației. Degetele sunt
plasate de-a lungul liniei erticulare de fiecare parte a tendonului patelar. Indexul este folosit
pentru a plapa tendoanele și a asigura relaxarea lor. Tibia va fi împinsă anterior. O mișcare
exagerată de translație anterioară a tibiei față de membrul opus indică die o entorsă sau o
ruptură complată a ACL.

Testul Lachman
Genunchiul este fixat la 30 de grade, iar medicul trage de tibie pentru a evalua
mișcarea anterioară a tibiei in comparație cu femurul. Un genunchi cu deficit al ACL sau
PCL va deminstra o translație anterioară crescută a tibiei. Testul este unul ortopedic pentru
examinarea ligamentelor cruciate ale genunchiului când există o suspiciune a torsiunii ACL.
Acest test este recunoscut de majoritatea medicilor ca fiind cel mai sensibil test clinic pentru
determinarea integrității ligamentului, superior testului sertarului anterior folosit în trecut.

Profilaxia traumatisemelor se poate face prin determinarea si tratarea factorilor favorizanti

( concentratia redusa de calciu si magneziu, circulatia redusa, viroze, echipament sportiv
necorespunzator, greseli in procesul de antrenament ) prin programme de exercitii speficice
introduse in programul de antrenament in scopul crsterii elasticitatii structurilor articulare si
periarticulare ( profilaxia primara),precum si tratarea si recuperarea corecta a traumatismelor
( profilaxia secundara ). Antrenamentul sportiv trebuie astfel reconsiderat in termeni de
profilaxie a traumatismelor, Teoretic toate traumatismele musculo-scheletale pot fi prevenite
printr-un antrenament corect initiat si condus, printr-o pregatire fizica adecvata.

7
Pentru prevenirea acestor traumatisme prin introducerea in procesul de antrenament a unor
exercitii specifice adresate zonelor cu risc major si avand ca scop cresterea flexibilitatii,
mobilitatii si ranforsarea articulatiilor este absolut obligarie cunoasterea mecanismelor si a
factorilor etiologici ce conduc la aparitia traumatismelor.

Programele de antrenament trebuie adaptate perioadelor de pregatire respective. Astfel in

timpul perioadei pregatitoare antrenamentul trebuie desfasurat zilnic cu o durata de 1-2 h cu o
pondere a pregatirii fizice generale de 50-60% din timpul alocat antrenamentului, restul
antrenamentului constand din pregatirea specifica tehnica si tactica. Un antrenament pe
saptamana poate avea specific de forta iar la sfarsitul ciclului saptamanal se va realza un
antrenament de refacere cu includerea intr-o inlantuire logica toate mijloacele de refacere
cunoscute.

In timpul perioadei pre-competitionale ponderea pregatirii fizice generale este de 20%,

antrenamentele de forta se desfasoara o data pe saptamana sau la doua saptamani

Programul profilactic trebuie sa se adreseaza in egala masura intaririi tendoanelor sI

ligamentelor, cresterii elesticitatii dar sI fortei musculare in scopul fortifierii articulatiilor pe
care le traverseaza, pentru a permite atat cresterea  stabilitatii cat sI a gradului de mobilitate la
acest nivel.  

            Este important de urmarit de asemenea diagnosticul gradului de antrenament si al

echilibrului biologic de moment al sportivului respectiv, posibil de realizat  pe baza
concluziilor desprinse in urma efectuarii unor probe cardiovasculare cu efort standard
(Martinet si Ruffier) si pe baza aprecierii valorilor unor elemente biochimice sanguine.  S-a
incercat astfel punctarea practica a cat mai multor notiuni prezentate in partea teoretica, ceea
ce speram sa ofere o imagine reala si relativ complexa a diversilor factori implicati in
traumatologia sportiva si a unor metode de prevenire a accidentelor.

Prin realizarea acestor deziderate incidența traumatismelor sportive poate fi mult

redusă cu o certă îmbunătățire a randamentului echipei. Lucrarea se vrea deci și o
pledoarie pentru o bună analiză medicală în perioada pregatitoare cu aducerea la
normal a tuturor constanțelor biochimice implicate în efort și în egală măsură pentru
un antrenament științific riguros condus, cu utilizarea unui program profilactic care
să  cuprindă exerciții nespecifice și specifice pentru asigurarea și menținerea unei
condiții fizice optime,  fost selectate pentru a asigura încalzirea tuturor grupelor
musculare.

Tratamentul inițial
Tratamentul inițial al articulației lezate este de a aplica gheață și compresie ușoară
pentru a controla umflarea. Se utilizează o ațeță de genunchi și cârje. Genunchiul trebuie
evaluat de către un medic pentru a vedea care ligamente sunt rupte și pentru a vă asigura că
alte structuri, cum ar fi tendoanele, arterele, nervii etc., nu au fost rănite. Radiografiile sunt
luate pentru a exclude o fractură. Uneori este necesar un RMN, dar diagnosticul se poate face,
de obicei, prin examinare fizică.

8
 Dacă nu este rănită nicio altă structură decât ACL, genunchiul recuperează de obicei
intervalul de mișcare și este nedureros după șase sau opt săptămâni. Genunchiul se va simți
de obicei complet normal. Cu toate acestea, poate fi un "genunchi de truc". Dacă un genunchi
nu are un ACL, acesta poate renunța sau poate fi instabil atunci când persoana pivotează sau
schimbă direcția. Atletul poate, de obicei, să ruleze drept înainte fără o problemă, dar atunci
când face o mișcare rapidă de mișcare, cum ar fi atunci când se rotește, genunchiul tinde să
renunțe și să se prăbușească. Această mișcare anormală poate deteriora meniscurile sau
cartilajul articular și poate provoca probleme suplimentare la genunchi.

Dacă o persoană nu face sport și este relativ inactivă, genunchiul se poate simți destul
de normal, chiar dacă ACL este rupt. Astfel, mulți pacienți, în special peste vârsta de treizeci
de ani, ar putea să nu aibă nevoie să aibă ACL reconstituit, mai ales dacă nu participă la
sporturi care necesită schimbări rapide în direcție. La pacienții tineri, atleți, cu toate acestea,
genunchiul va tinde să se reinvârte frecvent și să dea drumul în timpul activităților în care
persoana își schimbă rapid direcția. Prin urmare, este de obicei cel mai bine să se reconstituie
ACL rupt.

CÂND trebuie să se efectueze o intervenție chirurgicală pentru un

ACL?

Cel mai bine este să așteptați ca durerea și umflarea să scadă și să vă permiteți

vindecarea asociată înainte de a efectua o intervenție chirurgicală pentru ACL. Dacă
intervenția chirurgicală se face imediat după rănire, reabilitarea este dificilă; genunchiul poate
deveni rigid și poate avea pierderi permanente de mișcare. Atletul se va întoarce, de regulă, la
sport mult mai repede dacă genunchiul este permis să se recupereze de la rănirea inițială și să-
și recâștige gama completă de deplasări nedureroase (de obicei, cel puțin șase săptămâni)
înainte de a efectua o intervenție chirurgicală.

Dacă intervenția chirurgicală este întârziată până când articulația are o gamă completă
de mișcări nedureroase, se poate utiliza un program de reabilitare accelerată după operație.
Cu o reabilitare accelerată, intervalul pasiv de mișcare continuă (CPM) este utilizat pentru
prima săptămână după operație. Genunchiul vindecă mult mai rapid și rezultate mai bune ale
funcțiilor articulare.

9
 Cel mai bun tratament ca urmare a leziunilor acute ACL este de a proteja de obicei
articulația și de a aplica gheață și de a folosi cârjele timp de câteva săptămâni. Pe măsură ce
umflarea și durerea se diminuează, iar pacientul poate pune greutatea pe picior; atunci
imobilizatorul și cârligele sunt întrerupte. Accentul este pus pe recâștigarea mișcării
genunchiului. Exercițiile rezistente pentru a construi o rezistență nu ar trebui să se facă în
acest timp pentru a preveni deteriorarea capacului genunchiului și provocarea prezenței
pudrei de chondromalacie.

Dacă genunchiul are, de asemenea, un ligament collateral medial rănit (MCL), cel mai
bine este să permiteți MCL să se vindece complet (de obicei șase până la opt săptămâni)
înainte de a reconstrui ACL. Apoi se poate efectua o procedură artroscopică pentru a
reconstrui ACL. MCL rupt, de obicei, nu trebuie să fie reparat chirurgical.

Pot exista cazuri când este indicată intervenția chirurgicală imediat după leziuni.
Exemple sunt dislocarea genunchiului atunci când mai multe ligamente sunt rupte. Lacrimile
ligamentelor genunchiului exterior (ligament lateral colateral) necesită deseori reparații
chirurgicale. Trebuie luate decizii individuale cu privire la reluarea sau nu a ACL imediat
după rănire în aceste cazuri în care poate fi necesară o intervenție chirurgicală imediată.

Ce se întâmplă după operaţie?

Postoperator se începe recuperarea din prima zi şi se permite sprijinul pe membrul
operat doar blocat în extensie completă (cu orteză).
Recuperarea se va concentra în primul rând pe reluarea motricităţii articulaţiei şi muşchilor
adiacenţi. După aceea va urma un program de tonifiere musculară menit să protejeze noul
ligament. Această fortificare va creşte progresiv stresul la care este supus ligamentul. Etapa
finală a recuperării este dedicată reluării funcţionalităţii genunchiului la nivelul de dinaintea
rupturii ligamentului, mai ales în cazul sportivilor de performanţă.

Opțiuni de tratament pentru traumatismele de ACL

I.Non-operativ

Unii pacienți pot funcționa bine chiar dacă ACL este rupt. Cu toate acestea, poate fi
necesar să se modifice activitățile și să se evite sporurile cu risc sporit. Exercițiile care
restabilește forța musculară, puterea, coordonarea și rezistența vor îmbunătăți funcția
genunchiului și ajută la stabilizarea genunchiului. Cu toate acestea, un genunchi pe deplin
reabilitat, care are un ACL sfâșiat, încă mai poate ceda dacă o schimbare rapidă a direcției
este neașteptată.

În tratamentul nonchirurgical, kinetoterapia progresivă poate aduce genunchiul într-o

stare aproape de normalitate. Este importantă şi educarea pacientului cu privire la modul de a
preveni instabilitatea. Acest lucru poate fi completat cu utilizarea unei orteze mobile de
genunchi. Cu toate acestea, mulţi oameni care aleg să nu aibă o intervenţie chirurgicală ar
putea avea leziuni secundare la genunchi din cauza episoadelor de instabilitate repetitive

II. Chirurgia artroscopica

10
 Tratamentul chirurgical este de obicei recomandat în leziunile combinate (leziuni
LIA, în combinaţie cu alte leziuni la genunchi). Tratamentul nonchirurgical al leziuni LIA
izolate, poate fi de succes sau poate fi indicat la pacienţii:
• cu leziuni parţiale şi nici un simptom de instabilitate;
• cu leziuni complete şi nici un simptom de instabilitate la genunchi în timpul activităţilor
sportive de intensitate mică şi care sunt dispuşi să renunţe la sporturile de intensitate mare;
• care fac muncă manuală uşoară sau trăiesc un stil de viaţă sedentar;
• ale căror cartilaje de creştere sunt deschise (copiii).

Leziunile LIA nu sunt de obicei reparate folosind sutură, pentru că LIA-urile

reparate au fost, în general, intervenţii eşuate în timp. Prin urmare, ruptura de LIA se
înlocuieşte cu o grefă substituită din tendon. Grefele utilizate în mod obişnuit, pentru a
înlocui LIA includ:
• autogrefa tendonului patelar (autogrefele vin de la pacient)
• autogrefa de tendon cvadriceps
• allogrefa (luată de la un cadavru) tendonului patelar, tendonul lui Ahile, semitendinosului,
gracilis sau tendonul tibial posterior.

Pacienţii cu reconstrucţie chirurgicală a LIA au o rată de succes pe termen lung de

82- 95%. Instabilităţi recurente şi insuficienţa grefei sunt observate la aproximativ 8 %  dintre
pacienţi.

Scopul reconstrucţiei LIA prin intervenţii chirurgicale este de a preveni instabilitatea

şi de a restabili funcţia ligamentului rupt, creând astfel un genunchi stabil. Acest lucru
permite pacientului să revină la activităţile sportive anterioare accidentării. Există anumiţi
factori pe care pacientul trebuie să îi ia în considerare atunci când se decide pentru sau
împotriva intervenţiei chirurgicale de LIA.

III. Reconstructia ACL

Exista trei tipuri de grefa. Se pot recolta grefele de la acelasi pacient, iar in acest caz se
numesc autogrefe, sau le putem recolta de la alt pacient, de la banca de tesuturi si os, acestea
numindu-se alogrefe, sau se pot folosi grefe artificiale. Fiecare grefă se caracterizează prin
avantaje şi dezavantaje privind modul de prelevare, rezistenţă, fixare, fiabilitate, complicaţii
şi sechele.
În peste 95% dintre situatii, grefele sunt de la acelasi pacient, autogrefe, deci. Acestea
sunt cele mai bune deoarece se integreaza cele mai repede si este cea mai sigura metoda de
interventie.

11
 Tendonul rotulian – tehnica os-tendon-os (BTB), prin care se recolteaza 1/3 din
tendonul rotulian, impreuna cu insertiile osoase de pe femur si tibie, care se fixeaza cu 2
suruburi

Tendonul ischiogambierilor – tehnica “soft tissue”, prin care se recolteaza

tendoanele muschiului semitendinos si gracillis si se fixeaza la tibie cu surub resorbabil, iar
pe femur cu endobuton

In ambele tehnici exista o etapa suplimentara de prelevare si pregatire a autogrefei,

care de obicei este mai complexa in cadrul tehnicii “soft tissue”. Pentru a scurta durata
interventiei, pregatirea grefei este realizata de un ajutor, timp in care chirurgul principal va
pregati cele 2 tunele osoase.

Grefa va fi tractionata pe cele 2 tunele si fixata cu materiale biocompatibile.

Dispozitivele de fixare pot fi bioresorbabile (se “dizolva” in timp, dupa 2-3 ani) sau metalice.
Calitatea fixarii este aceeasi, cele resorbabile avand dezavantajul unui cost suplimentar.

Dupa aproximativ 6-8 saptamani, incepe integrarea biologica a grefei in tunel. Aceasta

etapa este mai rapida in cazul grefei de tendon rotulian, datorita celor 2 capete osoase care
permit fixarea os pe os. Acesta poate fi un avantaj pentru sportivii de performanta unde
perioada de recuperare poate fi scurtata si revenirea pe teren mai rapida. Principalul
dezavantaj consta in durerea la locul donor (cand ne sprijinim in genunchiul operat) care
poate fi o problema daca pacientul practica o meserie care presupune sprijin des pe genunchi
(ex: parchetar, mecanic) sau anumite sporturi de performanta (judo, rugby, sprinteri). In plus,
desi tendonul rotulian se regenereaza in timp, prin prelevarea grefei se afecteaza mecanismul
extensor, ceea ce poate ingreuna recuperarea.

Putem vorbi despre 3 locuri de recoltare de la același pacient:

 Mușchii semitendinoși Gracilis, care poartă denumirea de hamstrings (în cele mai
multe cazuri)
 Tendonul cvadricipital, practic ultima parte a mușchiului cvadriceps
 Tendonul rotulian

Care sunt cele mai folosite tehnici pentru ligamentoplastie

Tendonul rotulian a fost prima soluție folosită, în istoria acestui tip de intervenții. Aceste
operații aveau o rată de succes destul de mare, însă și rata complicațiilor era crescută, acestea
putând apărea până la doi ani după intervenție. De obicei, acest tip de intervenție se asocia cu
durere în partea inferioară a genunchiului, precum și imposibilitatea ca pacientul sa stea pe
genunchi sau sa faca genuflexiuni sau fandări pentru foarte mult timp.

Ulterior s-a dezvoltat această tehnică, cu muschii semitendinosi Gracilis. Este o tehnică
mai puțin invazivă, mai rapidă, dar în acelasi timp, o tehnică ce necesită un repaus mult mai

12
mare din partea pacientului, în vederea reluării activității sportive. Dacă la ligamentul
rotulian, pacientul poate reintra în activitatea sportivă cam după 5-6 luni, la ligamentoplastia
cu parți moi, practic cu hamstrings, pacientul trebuie să aștepte, conform noilor studii, până la
9 luni, chiar 12 luni.

Mai nou, a aparut tehnica ce foloseste tendonul cvadriceps. Aparent, aceasta este o
tehnică mai invazivă din cauza unei incizii mai mari. Au apărut însă metode și instrumente
noi, prin care putem recolta acest tendon, printr-o incizie foarte mică, de doar 2 cm. Această
este și metodă folosită de medicul Andrei Ioan Bogdan, în prezent, în special în cazul
reviziilor, iar ca primă intenție folosesc grefa hamstring. Presupune o metodă de recoltare
destul de simplă, rapidă, în care folosim doi muschi, Gracilis și cel semitendinos, pe care ii
putem folosi în nenumărate moduri pentru a prepara grefa.

Cât durează recuperarea după ligamentoplastie

Ligamentoplastia este o intervenție destul de laborioasă, dar este suficient de

standardizată în zilele noastre. Ligamentoplastia dureaza în jur de 40-50 de minute, deci o
putem considera o intervenție rapidă, care reintegrează pacientul profesional, familial și
social destul de repede, cam după 2-3 zile. Munca de birou este permisă după aproximativ 6
zile, iar munca de teren după 6 săptămâni. Dar acest proces de recuperare durează în medie
între 6-12 luni. Studiile actuale arată că pacientul nu mai simte că a fost operat dupa 18 luni,
în medie.

Ce pot simți pacienții la nivelul genunchiului, după ligamentoplastie : Cel mai

frecvent se semnalează senzația de blocare a articulației genunchiului, care apare în primele
4-5 luni. Mai exact, când pacientul efectuează o flexie maximă, simte, în momentul revenirii
în extensie, că ceva ii blochează această mișcare și trebuie uneori să facă această mișcare de
mai multe ori, pentru a avea mobilitate normală. După ce renunță la această mișcare pentru o
jumătate de oră sau o oră, reluarea flexiei și extensiei se fac din nou cu greutate. Este un
proces normal. După ligamentoplastie este foarte important procesul de recuperare. Ori de
câte ori aveți nevoie de o asemenea operație, trebuie să știți de la început ce presupune
intervenția și ce presupune procesul de recuperare. Dacă nu faceți aceste două lucruri, dacă
nu le conștientizați și nu duceți programul de recuperare până la final, operația de
ligamentoplastie nu se va încheia cu un succes. Veți rămăne cu anumite deficiente musculare,
de flexie și extensie, și vor fi foarte multe activități în viața dumneavoastră pe care nu le veți
putea face sau, cel puțin, nu la capacitatea maximă. Procesul de recuperare începe de a doua
zi după intervenția reconstrucție a ligamentului încrucițat anterior, în spital, cu flexie până la
70 de grade și multe alte exerciții, iar pacientul poate să încarce până la 50% din greutatea
corpului.

13
 Ulterior, într-o sala specializată, cu un kinetoterapeut, trebuie să începeți cam din a 3-a
sau a 4-a zi, cu exerciții specifice, existând o anumită etapizare. Progresele ar trebui să apară
astfel:

 La aproximativ 2 săptămâni de la ligamentoplastie, pacientul renunță la cârjă de pe

partea operată
 La 3 săptămâni – o lună, pacientul renuntă la a doua cârjă.

În mod normal, imediat după operație se montează o orteză, care are rolul de a
suprastabiliza genunchiul și de a proteja anumite mișcări anormale, ce pot genera complicații
ale intervenției chirurgicale. La aceste intervenții renunțati, în mod normal, cam într-o lună.

Kinetoterapia intensa este cheia succesului dupa orice ligamentoplastie, indiferent de

varsta, nivel de activitate sau tehnica folosita. Se recomanda ca acest proces sa inceapa
inainte de interventia chirurgicala, pentru a pregati pacientul, atat din punct de vedere fizic,
cat si psihologic. Imobilizarea prelungita si repausul dupa evenimentul acut pana la
interventia chirurgicala duce la atrofia severa a cvadricepsului, iar recuperarea
postinterventie va fi mai dificila.

Revenirea pe terenul de sport:

Inot: permis la 4-6 saptamani, se prefera stilul liber; se evita brasul pana la 4 luni

Jogging: in medie la 2-3 luni, pe linie dreapta, fara schimbari bruste de directie

Activitati aerobice moderate: 10-12 saptamani

Golf: 3-4 luni

Tenis de camp: 4-6 luni

Fotbal: 5-6 luni

Sporturi de contact: 9 luni

14
 Principiile reabilitării

- obținerea amplitudinii complete de mișcare și reducerea înflamației înaintea

intervenției chirurgicale, pentru evitarea artrofibrozei
- încarcare precoce ți menținerea amplitudinilor de mișcare, cu accent pe obținerea
extensiei complete
- inițierea rapida a activarii cvadricepsului și ischiogambierilor
- eforturi pentru controlul inflamației și durerii pentru a limita inhibiția musculara și
atrofia
- evitarea ex PRECOCE în lant kinetic deschis ( LKD) care ar putea forfeca sau
rupe graftul imatur ( ligamentoplastia)
- condiționarea întregului membru inferior
- reantrenare neuromusculara și proprioceptivă
- -antrenare funcțională
- -antrenare cardiovasculară In cazul ligamentoplastiei recuperarea va începe
înaintea intervenției chirurgicale și anume:

Recuperare preoperatorie:

 Gheața și antiinflamatorii nesteroidiene pentru evitarea inhibarii reflexe a

cvadricepsului.
 Exercitii pentru cvadriceps în lant kinetic închis, pentru menținerea forței musculare
 Exerciții de mobilitate în articulația genunchiului
 Pot fi începute și activitățile proprioceptive

Cunoaşterea proceselor de transformare prin care trece tendonul până ajunge la structura de
tipul ligamentului trebuie bine cunoscute de kinetoterapeut pentru a putea elabora protocolul
de recuperare.

Obiectivele urmărite sunt: combaterea durerii şi inflamaţiei, refacerea stabilităţii şi creşterea

mobilităţii.

Mai mulţi factori pot influenţa apariţia de dureri: grefa folosită, tehnica chirurgicală şi
programul de reabilitare.

Grefa din tendonul patelar este responsabilă de apariţia durerilor în cele mai multe cazuri.

Gestionarea corectă a durerii este dată de găsirea diagnosticului etiologic corect.

15
 Program de recuperare după intervenție chirurgicală
Primele 2 săptămâni

Acesta este o perioadă critică pentru timpul procesului de recuperare, deoarece atunci
corpul tău este cel mai vulnerabil. Chirurgia este o experiență traumatizantă pentru mușchi,
ligamente și alte țesuturi, acesta fiind și motivul inflamațiilor după operație. În perioadă
imediat următoare după intervenția chirurgicală veți simți durere, inflamație, și, posibil,
acumulare de lichid în exces în jurul articulației genunchiului. Procesul de reabilitare începe
imediat după operație, și vi se vor da exerciții care trebuie efectuate zilnic pentru a sprijini
recuperarea. În acest timp, nu veți avea voie să vă lăsați toată greutatea pe piciorul afectat,
astfel încât veți fi nevoiți să utilizați cârje și să limitați mobilitatea dumneavoastră cu ajutorul
unei orteze post operatorie.

Obiective

1. Protejați reconstrucția - evitați căderea

2. Asigurați vindecarea rănilor

3. Obțineți și mențineți extensia genunchiului complet

4. Cresteti flexia genunchiului (indoirea genunchiului) la 90 de grade

5. Descreșteți umflarea genunchiului și a piciorului

6. Promovați puterea musculară a cvadricepsului

Orteza : -Postoperator blocată în extensie pentru mers și în timpul somnului

-Poate fi deblocată pentru exercițiile de mobilizare

Program de exercitii

1. Exerciții pentru cvadriceps= exerciții folosite pentru a menține tonusul muscular. Se

realizează contracții izometrice din șezut cu membrul inferior drept. Tineți 5 secunde
pentru fiecare contracție, 20 de repetări de 3 ori pe zi

16
2. Exerciții de flexie a genunchiului folosind o bandă elastică = din DD cu genunchiul in
semi flexie, fixăm o bandă elastică la nivelul călcâiului și tragem ușor de banda astfel
încât să se realizeze flexia genunchiului. Se menține poziția timp de 5 secunde, apoi
eliberați încet întinderea și îndreptați genunchiul. Se fac 1-3 seturi a câte 15 repetări.

3. Exerciții de extensie activă = din șezut pe un scaun, realizați flexia genunchiului

menținând 5 secunde apoi intindeți și mențineți membrul inferior în extensie pentru alte
5 secunde. Dacă este greu de realizat se poate folosi membrul opus pentru a ajuta la
realizarea extensiei.

4. Exerciții de ridicare a membrului inferior in extensie

5. Mobilizarea patelară
6. Abducția soldului= din DL cu genunchii complet extinși și face abducția membrului
până la un unghi de 45 de grade.

7. Mobilizarea gleznei

17
 Săptămânile 2-6

Veți începe să fiți capabil să suportați greutatea pe ambele picioare în acest timp, dar
activitatea Dvs, va fi în continuare limitată, deoarece țesuturile se vindecă în mod activ. În
funcție de tipul de mașină pe care îl conduceți și care picior este accidentat, în această
perioadă veți avea posibilitatea de a relua conducerea mașinii. Cu ajutorul kinetoterapeutul
Dvs. veți recapeta mișcare completă. Pentru că genunchiul Dvs. este incă vulnerabil în
această etapă, va trebui, să purtați o orteză de protecție pentru a-l proteja de tensiuni inutile.

Obiective

1. Restaurarea mersului normal și a urcatului scărilor

2. Menținerea extensiei complete, flexie 90º
3. Protejarea grefei și a sistemelor de fixare
4. Creșterea propriocepției

Orteza : Se poate elimina orteza în condițiile unui control adecvat al cvadricersului

Încărcare în limita toleranței, eliminarea cârjelor

Program de exerciții

1. Continuarea exercițiilor de la prima fază

2. Fără extensie activă la ultimele 40º
3. Bicicletă medicinală, bandă alergare – viteză înceată
4. Exerciţii de tonifiere prin izometrie cu rezistenta progresiva

5. Exercitii in bazin

Săptămânile 6-12

18
 Pe măsură ce procesul de vindecare progresează, vi se va permite să faceți mai multe
activităti cu impact redus, cum ar fi mersul cu bicicletă și înot. Pană la sfârșitul acestei
perioade, s-ar putea să fiți capabil să reluați și alergarea, dar doar în cazul în care
kinetoterapeutul crede că sunteți gata.

Obiective

1. Protejați reconstrucția; evitați să cădeți

2. Mențineți extensia genunchiului complet
3. Ajungeți la flexia genunchiului complet
4. Plimbați-vă cu un mers normal de călcâi, fără limp
5. Forța musculară și îmbunătățirea condiționării

Program de exercitii

1. Bicicletă medicinală, bandă alergare – cu creșterea progresivă a rezistenței și

intensității
2. Înot, hidroterapie
3. Exerciții pentru echilibru și propriocepție
4. Întărirea cvadricepsului până la 90º

Săptămânile 12-16

În acest
timp, corpul
Dvs. este
aproape gata
pentru o

reîntoarcere în condiții de sigurantă la activitatea sportivă. Kinetoterapeutul Dvs. va continuă

să vă recomande exerciții specifice de întărire pentru a sprijini țesuturile conjunctive în
articulația genunchiului și care să vă ajute la prevenirea accidentărilor în viitor. Deasemenea

19
este recomandat ca în această perioadă să purtați o orteză de genunchi, chiar și pentru
activitătile cu impact redus asupra acestuia.

Obiective

1. Recuperarea forței musculare complete.

2. Lucrul la condiționarea cardiovasculară.
3. Formare specifică sportului.

Programul de exerciții

1. Exerciții de întărire musculară (trebuie continuate exerciții de la fazele 2 și 3

adăugând rezistența progresiv)
 Pentru a construi rezistența musculară și mărimea, cantitatea de
rezistență utilizată trebuie să crească treptat.
 Exercițiile trebuie să fie specifice mușchilor țintă
 Cantitatea de rezistență trebuie să fie măsurabilă și să crească treptat pe
o perioadă mai lungă de timp
 Pentru a evita supraîncărcarea și rănirea în exces, greutatea sau
rezistența trebuie crescute treptat în trepte de 5 până la 10%
 Rezistența poate fi crescută treptat la fiecare 10 până la 14 zile, în urma
unui program regulat și consecvent
2. Exerciții ce mențin condiția aparatului cardiovascular ( bicicleta, înot)
3. Sărituri ( doar cu aprobarea medicului sau kinetoterapeutului)

Dacă principiul PRE este urmat prea strict, greutățile potențiale vor crește și vor crește.
La un anumit punct, articulațiile și mușchii vor deveni supraîncărcați și vor apărea leziuni.
Această eventualitate poate fi evitată prin abținerea de la utilizarea greutății excesive în
timpul antrenamentului de forță.

Saptamanile 16-24

După șase luni, presupunând că aveți o vindecare completă, vă puteți întoarce la

activitatea Dvs. sportivă completă. Mulți doctori recomandă utilizarea unei orteze de
protecție până la unul sau doi ani după operație LIA.

Revenirea pe terenul de sport:

 Inot: permis la 4-6 saptamani, se prefera stilul liber; se evita brasul pana la 4 luni
 Jogging: in medie la 2-3 luni, pe linie dreapta, fara schimbari bruste de directie
 Activitati aerobice moderate: 10-12 saptamani

20
  Golf: 3-4 luni
 Tenis de camp: 4-6 luni
 Fotbal: 5-6 luni
 Sporturi de contact: 9 luni

Concluzie

1. Ruptura LIA este o liziune foarte frecventă. Indicația pentru reconstrucție este determinată
de riscul de leziuni secundare legate de laxitatea genunchiului și nivelul de activitate al
pacientului. Cu toate acestea, decizia finală a tratamentului trebuie să se facă de la caz la caz,
de către chirurg, care va alege tehnica de refacere ligamentară cea mai potrivită pentru
cerințele pacientului.

2. Pacienții la care s-a relalizat reconstrucția LIA mai devreme de traumatismul inițial au avut
o recuperare mai rapidă și mai bună decât la cei la care intervenția chirurgicală a fost făcută
tardiv.

3. Simptomul prevalent, persistent și restant cel mai frecvent după reconstrucția LIA a fost
durerea în regiunea anterioară a genunchiului ce s-a constatat a fi legată de deficiența
funcțională quadricipitală în special la cazurile în care s-a folosit pentru reconstrucție
ligamentul patelar.

4. Pacienții cu o laxitate anterioară mai mare după ruptura LIA și refacerea tardivă a acesteia
au avut o evoluție cu rezultate funcționale mai slabe.

5. Genunchiul cu leziune cronică LIA au un anumit grad de degenerare artrozică, prin

reconstrucția LIA eliminând instabilitatea va preveni alte daune cauzate de subluxațiile
repetate. În aproape fiecare studiu privind genunchiul cu deficit de LIA, pacienții cu
intervenții chirurgicale și în special cei cu patologie degenerativă meniscală ușoară
deteriorare degenerativă trebuie avertizați că genunchiul lor, care nu este normal, are
posibilitatea să evolueze spre gonartroză chiar dacă se face reconstrucția LIA.

21
6. Într-adevăr nu există nici o limită de vârstă în reconstructia ligamentului incrucisat
anterior. Cert este că indicația este mai logică la un subiect tânăr, cu toate acestea, factorul
principal în decizia refacerii ligamentare este gradul de activitate și sportul. Populația este în
schimbare și de cele mai multe ori mulţi pacienți sunt pasionați de sport și doresc să mențină
un nivel ridicat de activitate, ceea ce face ca indicația de refacere ligamentară se poate
extinde pe întreaga populație.

7 Pacienții la care activitatea sportivă este o problemă reală și care necesită un genunchi cu
pivotul central intact necesită intervenție chirurgicală în timp util pentru ca șansa recuperării
pentru activitatea sportivă să fie cât mai mare, indiferent de vârstă. La pacienții sedentari de
vârstă medie și înaintată indicația intervenției de refacere LIA este relativă. Pentru pacienții
care practică sportul în timpul liber indicația trebuie să fie evaluată de la caz la caz, în funcție
de nivelul de activitate sportivă, de vârstă și de motivare a pacientului.

Bibliografie

https://www.google.com/search?
q=exercitii+pt+recuperarea+genunchiului+ligamentoplastie&tbm=isch&tbs=rimg:CRohY2X
5TCLOIjjRvDweqq8kf1pTiNKBDhxdkgudTmvXo6QOALhfnd9hPBtXor7HwcyfuP2wP_1c
QUqassnuZyPG2myoSCdG8PB6qryR_1EQeD-
IOgWse8KhIJWlOI0oEOHF0RZSQKwt_1ynlAqEgmSC51Oa9ejpBF-
fYmWlGLBuCoSCQ4AuF-
d32E8ESVivGCBy1atKhIJG1eivsfBzJ8Rfn2JlpRiwbgqEgm4_1bA_19xBSphGuwHFlc5wjbi
oSCayye5nI8babEeoa8Fn2k1-
Y&tbo=u&sa=X&ved=2ahUKEwjC2saes9zfAhUNLlAKHcxyAzEQ9C96BAgBEBg&biw=
1366&bih=608&dpr=1#imgdii=F9VGHfhtdfDdVM:&imgrc=G1eivsfBzJ-ztM:

http://www.lectiadeortopedie.ro/ruptura-ligamentului-incrucisat-anterior-lia/

http://www.consultatieortopedie.ro/servicii/dureri-articulare-cronice/dureri-de-genunchi-
cronic/un-genunchi-cu-ligamentul-incrucisat-anterior-rupt-va-suferi-de-artroza-in-5-ani/

https://www.google.ro/search?
q=articulatia+genunchiului+ACL&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwi3-Zyh-
5XfAhULw4sKHSUzBD0Q_AUIDigB&biw=1366&bih=657#imgrc=lgaM52QNRXE6nM:

http://solutions.3m.com/3MContentRetrievalAPI/BlobServlet?
lmd=1424178856000&locale=ro_RO&assetType=MMM_Image&assetId=1361841761948&
blobAttribute=ImageFile

22
https://www.romedic.ro/leziunile-ligamentelor-incrucisate-ale-genunchiului

ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT INJURY- Sports Medicine, Cambridge

EXERCISES AFTER INJURY TO THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT (ACL) OF

THE KNEE- Sports Medicine, Cambridge

ACL Non-Operative Protocol –South Shore Hospital, Orthopedic, Spine and Sports Terapy

Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor-n Tudor Sbenghe

Kinetoterapia pre si post operatorie- Baciu Clement

http://www.ortoped-timisoara.ro/protocol-postoperator-reconstructie-ligament-incrucisat-
anterior/

Lucrare doctorat Refacerea Ligamentului Încrucișat Anterior Prundeanu Al. 1994 Institutul
de Medicină Timișoar

23