GARANTA ASIGURĂRI S.A. Operator de date cu caracter personal - informatii pe www.garanta.

ro/gdpr
Dosar de daună nr. ……..……. / …………

CERERE DE DESPĂGUBIRE
Sindie Florin Cristian
Subsemnat(ul)a /Subscrisa ……………………………………...……………………..…., în calitate de
asigurat/reprezentant al asiguratului Sindie Florin Cristian
……………………………………………… legitimat cu C.I.
………..
AZ 368733
serie ……… nr. ………………………………, solicit plata despăgubirii conform contractului/poliţei
de asigurare seria MAH 104808
……. nr. ……………..………., pentru pagubele produse la (denumirea obiectului
CLĂDIRE
asigurării – autovehicul, clădire, marfă, accident persoană etc.) ………………...................………….,
Judeul
identificat prin (nr. auto, serie de identificare, adresa bunului, etc. ……………………………………. Argeș, oraș Mioveni
str. Bd. Dacia, nr. 70A
........................................................ 27.09.2022
ca urmare a evenimentului din data de …………………….... .
Cuantumul despăgubirii doresc să fie stabilit:
x pe baza evaluării asigurătorului
 pe baza următoarelor documente pe care le depun la dosar: ….………………................
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………... ,
iar plata despăgubirii să fie efectuată astfel:
 prin casierie;  prin mandat poştal la adresa: ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
x către (nume beneficiar):
1. Sindie Florin Cristian
……………………………………………………, C.N.P./C.U.I.1880510035265
……………………………
RO06BUCU1091037685093RON
în cont nr. ……………………………………………………….., banca ………………………………. Alpha Bank
Mail de confirmare
suma menţionată în: ……………………………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………, C.N.P./C.U.I. ……………………………
în cont nr. ……………………………………………………….., banca ……………………………….
suma menţionată în: ……………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………, C.N.P./C.U.I. ……………………………
în cont nr. ……………………………………………………….., banca ……………………………….
suma menţionată în: ……………………………………………………………………………………...
La dosarul de daună mai depun şi următoarele documente: ……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
În situaţia în care paguba s-a produs ca urmare a furtului, mă oblig ca în caz de identificare a autorilor să
înştiinţez GARANTA S.A. şi să solicit instanţei de judecată introducerea asigurătorului în cauză în calitate de
parte civilă, iar în cazul recuperării bunurilor furate să restitui total sau parţial despăgubirea primită, conform
contractului de asigurare.
1773.76
Suma de …………..…….. o mie șapte sute saptezeci si trei
lei, adica (în litere) …………………………………………………………………….
27.09.2022 , iar
reprezinta despagubirea integrala pentru pagubele suferite prin evenimentul din data de …………………
prin primirea acestei sume nu mai am nici o pretenţie, în legatură cu paguba respectivă, de la asigurător şi
persoana vinovată de producerea acestei pagube.

Răspund de exactitatea realitatea şi corectitudinea actelor depuse.

0749 777 980

Telefon / Fax de contact ……………………… / ……………………./…………………………

09 / …..
Data …… 10 / ……
2022 Semnătura: …………………………………..
(pentru pers. Juridice şi ştampila)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

GARANTA ASIGURĂRI S.A.

Am primit documentele menţionate în cererea de despăgubire aferentă dosarului de daune nr. ….....…. / ….....
Data: ………………….. Reprezentant GARANTA ASIGURĂRI S.A. ….................……………
Cod 900-00 00 R 01