PARTEA A UNSPREZECEA abdominalå poate precipita un atac de FMF, care poate fi
1822 AfecÆuni ale aparatului digestiv
sau pleuritå. La unii pacienÆi se întâlnesc çi artritå, leziuni
cutanate çi amiloidoza.
FMF apare predominant la pacienÆi având ca stråmoçi evrei
non-ashkenazi (sefarzi), armenieni çi arabi. Totuçi, boala se
întâlneçte çi la descendenÆi ai italienilor, evreilor ashkenazi
çi anglo-saxonilor precum çi de alte naÆionalitåÆi.
Primele studii genetice în FMF s-au fåcut în Israel, unde
afecÆiunea pare så fie moçtenitå autosomal recesiv. Consangvi-
nitatea printre pårinÆii pacienÆilor cu FMF ajunge pânå la
20%, procent ce poate fi chiar subestimat. Aproximativ 60%
dintre pacienÆi sunt bårbaÆi. Gena presupuså a cauza FMF
este localizatå pe braÆul scurt al cromozomului 16.
ETIOLOGIE Cauza FMF nu este cunoscutå. Febra çi
inflamaÆia sunt semne atât de pregnante încât s-au efectuat
multe încercåri de a demonstra implicarea unor agenÆi infecÆioçi
çi/sau a produselor lor. Totuçi studii largi au eçuat în a dovedi
rolul vreunui agent infecÆios. Alte studii au sugerat un deficit
al unui inhibitor al C5a a complementului, implicând alteråri
ale sistemului imun. Demonstrarea faptul cå FMF este o afecÆiune
moçtenitå autosomal recesiv a condus la ipoteza cå ar putea
fi çi o eroare moçtenitå de metabolism. Totuçi nu a putut fi
gåsitå o astfel de eroare.
ANATOMOPATOLOGIE În ciuda manifestårilor clinice
zgomotoase din cursul unui atac de FMF, nu au putut fi
identificate leziuni anatomopatologice specifice. La lapara-
tomie se evidenÆiazå inflamaÆie peritonealå acutå cu un exudat
care conÆine predominant leucocite polimorfonucleare. Un
numår disproporÆionat de mare de pacienÆi de sex masculin
dezvoltå o colecistopatie cu sau fårå litiazå biliarå. InflamaÆiile
pleurale çi articulare sunt, de asemenea, nespecifice.
În amiloidoza care însoÆeçte FMF, amiloidul este depus
în intima çi media arteriolelor çi în regiunea subendotelidå a
venulelor, glomerulilor çi splinei. În afarå de vasele lor, inima
çi ficatul nu sunt interesate.
MANIFESTÅRI CLINICE Simptomele de FMF debu-
teazå, adesea, la vârste cuprinse între 5 çi 15 ani, deçi uneori
atacurile pot apårea în prima copilårie sau, dimpotrivå, mult
mai târziu, pânå la vârsta de 50 de ani. Durata çi frecvenÆa
atacurilor variazå mult la acelaçi pacient çi nu existå o regulå
a recidivelor. Episodul acut tipic dureazå 24-48 ore, dar uneori
se poate prelungi pânå la 7-10 zile. FrecvenÆa atacurilor variazå
de la douå pe såptåmânå pânå la unul pe an, dar intervalul
cel mai des întâlnit între douå atacuri este de 2-4 såptåmâni.
Se întâlneçte çi remisiune spontanå cu duratå de câÆiva ani.
Odatå cu înaintarea în vârstå sau cu dezvoltarea amiloidozei,
severitatea çi frecvenÆa atacurilor poate så scadå.
Febra Febra este o manifestare cardinalå çi este prezentå
în majoritatea atacurilor. Rareori, febra poate fi prezentå
fårå serozitå. Creçterea temperaturii poate fi precedatå de
un frison çi atinge vârful în 12-24 ore. DefervescenÆa este,
adesea, însoÆitå de diaforezå. Febra are valori între 38,5 çi
40 oC, dar este variabilå.
Durerea abdominalå Durerea abdominalå apare la
mai mult de 95% dintre pacienÆi çi poate varia în intensitate
la acelaçi pacient. Un disconfort minor premonitor poate
precede un episod acut cu 24-48 ore. Durerea debuteazå,
de regulå, într-un cadran abdominal çi se råspândeçte
interesând, ulterior, întregul abdomen. Sediul iniÆial este
foarte sensibil. Sensibilitatea poate råmâne localizatå cu
reflectare în alte zone çi poate iradia dorsal. Poate exista
junghi toracic çi durere în unul sau în amândoi umerii,
tipic pentru iritaÆia diafragmului. Uneori apar greaÆå çi
vårsåturi. Abdomenul este, de regulå destins çi poate deveni
rigid cu diminuarea sau dispariÆia zgomotelor intestinale.
La examenul radiologic, peretele intestinal poate apårea
edematos, tranzitul substanÆei baritate este încetinit çi se
pot observa niveluri lichidiene. O intervenÆie chirurgicalå
confundat cu alte complicaÆii postoperatorii.
Durerea toracicå Majoritatea pacienÆilor cu atacuri
abdominale prezintå la un moment dat çi durere toracicå iradiatå,
iar 75% dezvoltå, de asemenea, durere pleuriticå acutå cu
sau fårå simptome abdominale. La 30% atacurile de pleuritå
preced debutul atacurilor abdominale cu intervale de timp
variabile, iar un mic numår de pacienÆi nu dezvoltå niciodatå
atacuri abdominale. Durerea toracicå este, de obicei, unilateralå
çi este asociatå cu diminuarea murmurului vezicular, frecåturå
pleuralå sau cu un revårsat pleural tranzitor.
Durerea articularå În Israel, 75% dintre pacienÆi descriu
cel puÆin un episod de artritå acutå. Artrita poate fi distinctå
de atacurile abdominale sau pleurale, poate fi acutå sau, rareori,
cronicå çi poate interesa una sau mai multe articulaÆii. Adesea
apare revårsat articular cu interesarea mai frecventå a articu-
laÆiilor mari. Imaginile radiologice sunt nespecifice. Deçi
cercetatå minuÆios, artrita francå a fost rareori constatatå în
Statele Unite. Unii pacienÆi au istoric de boalå asemånåtoare
reumatismului articular acut în copilårie, dar în loturi mari
de pacienÆi, incluzând 30 din Orientul Mijlociu, artrita nu a
fost observatå. În cursul atacurilor acute artralgiile moderate
sunt frecvente, dar nu sunt specifice.
Manifeståri cutanate Interesarea cutanatå apare la o
treime din pacienÆi. Aceste leziuni constau în zone inflamate,
dureroase, eritematoase de 5-20 cm în diametru, de regulå
localizate la nivelul porÆiunii distale a membrelor inferioare,
al maleolei mediale sau pe faÆa dorsalå a piciorului. Pot apårea
fårå durere abdominalå sau pleuralå çi cedeazå în 24-48 ore.
Alte semne çi simptome A fost raportatå interesarea altor
membrane seroase, dar pericardita çi meningita sunt rare. Hematuria,
splenomegalia çi prezenÆa unor mici pete albe denumite corpi
coloizi la examenul fundului de ochi au semnificaÆie discutabilå.
Rareori cefaleea cu caracter migrenos poate însoÆi atacurile
abdominale acute, iar unii pacienÆi pot deveni, într-o anumitå
måsurå, confuzi sau pot prezenta labilitate emoÆionalå extremå
în cursul atacurilor. Nu este clar dacå acestea sunt manifeståri
primare ale FMF sau efecte secundare ale durerii çi febrei.
ComplicaÆii Frecvent apare depresia çi lipsa motivaÆiei,
iar pacienÆii cu FMF necesitå susÆinere considerabilå. Un
numår izbitor de mare de pacienÆi dezvoltå colecistopatii.
Amiloidoza a fost raportatå în Israel, Africa de Nord çi în
Orientul Mijlociu, dar apariÆia sa este rarå în Statele Unite.
Aceste descoperiri sunt chiar mai uimitoare deoarece sunt
cunoscute la fel de multe cazuri de FMF în Statele Unite ca
çi în Israel. Astfel, se pare cå o serie de factori de mediu,
nutriÆionali precum çi genetici pot juca un anumit rol în
dezvoltarea amiloidozei în FMF.
INVESTIGAæII DE LABORATOR În timpul atacurilor
acute aproape invariabil apare leucocitozå cu polimorfonucleare
între 10 000 çi 30 000 leucocite/µl. Viteza de sedimentare a
hematiilor este crescutå în cursul atacurilor, dar revine la
normal între acestea. Fibrinogenul plasmatic, haptoglobina
sericå, ceruloplasmina çi proteina C reactivå cresc în cursul
episoadelor acute. Lipidele plasmatice sunt normale çi nu se
evidenÆiazå anomalii ale funcÆiilor hepatice sau renale. Odatå
cu instalarea amiloidozei, probele de laborator sunt tipice
pentru sindromul nefrotic, urmat de insuficienÆå renalå.
DIAGNOSTIC Atunci când atacurile tipice de FMF
survin la un individ cu fond etnic propice, cu istoric familial
de FMF, diagnosticul se pune cu uçurinÆå. Atunci când un
pacient se prezintå pentru prima oarå, trebuie excluse o varietate
de alte boli febrile precum apendicita acutå, pancreatita,
porfiria, colecistita, ocluzia intestinalå çi alte drame abdominale
majore.
Unele hiperlipidemii moçtenite pot mima tabloul clinic
al FMF, dar analiza lipidogramei le exclude. Pacientul cu
FMF nu este imun la alte boli çi, atunci când un atac diferå
de modelul obiçnuit sau este mai prelungit, trebuie luate în
considerare alte posibilitåÆi diagnostice. Forma pleuralå a