MODELO DE ESTUDO DE CASO

1- DADOS GERAIS I) Dados de identificao - Nome - Sexo - Raa - Idade - Escolaridade - Estado Civil - Ocupao - Idade dos pais (se criana ou adolescente) - Cnjuge (nome, idade, grau de instruo, ocupao) - se adulto - Filhos (nome, idade, escolaridade, ocupao, estado civil) - se adulto II) Circunstancias do Exame Especificar data e local do exame, quem participou das entrevistas, quantas entrevistas, procedimentos utilizados, etc... III) Motivo da Consulta IV) Condies Especiais Circunstancias ou acontecimentos especiais ocorridos no momento das entrevistas, como interrupes, rudos, etc.. que possam afet-la. V) Impresso Geral Transmitida Descrever as impresses subjetivas e sentimentos despertados pelo paciente no terapeuta. VI) Instrumentos Especificar os instrumentos utilizados na execuo do exame para realizao do estudo de caso: entrevista, anamnese, observaes, testes projetivos e/ou psicomtricos, outros materiais. 2- ESTUDO BIOGRFICO OU ANAMNESE I) II) III) IV) V) VI) VII) VIII) Histria Familiar Nascimento e primeira infncia at 3 anos Escolarizao e Socializao Relacionamentos Interpessoais Hbitos Ocupao e/ou Profisso Atitudes em Relao ao Sexo Doenas Fsicas e Acidentes especificar todas e quaisquer doenas e acidentes, bem como tratamentos de qualquer tipo realizados pelo paciente.

3 INFORMAES E OBSERVAES FAMILIARES E PESSOAS AFINS DO PACIENTE Descrever outros recursos ou materiais utilizados como fonte de informaes sobre o paciente (entrevistas, materiais escritos, produes artsticas, fotos, etc...). Este item obrigatrio com pacientes crianas e adolescentes e facultativo com pacientes adultos. 4 FUNCIONAMENTO GERAL DO PACIENTE Descrever o funcionamento geral do paciente antes do surgimento do sintoma ou da mudana comportamental que ocasionou a consulta, salientando dois aspectos I) Recursos ou aspectos Positivos II) Aspectos Pr-mrbidos 5 INCIO E CURSO DO SINTOMA ATUAL Descrever quando e como, a partir do funcionamento geral pr-mrbido do paciente, comeou a se delinear o sintoma, chegando at o momento atual. 6 POSSIVEIS CAUSAS DESENCADEADORAS DO SINTOMA ATUAL 7 EXAME DOS PROCESSOS COGNITIVOS I) II) III) IV) V) VI) VII) VIII) IX) X) Conscincia Ateno Orientao Pensamento Percepo e Auto percepo Linguagem Memria Afeto Conduta Coordenao motora

8 DIAGNSTICO MULTIAXIAL / DSM-IV Eixo I Transtornos Clnicos Eixo II Transtornos da Personalidade e Retardo Mental Eixo III Condies Mdicas Gerais Eixo IV Problemas Psicossociais e Ambientais Eixo V Avaliao Global do Funcionamento 9 HIPTESE DIAGNSTICA Utilizando o referencial terico para realizar o diagnstico do paciente. Aqui devem ser inseridos as avaliaes especficas de cada modelo terico.

10 AVALIAO PROGNSTICA 11 PLANO TERAPUTICO Descrever todos os tipos de estratgias de interveno recomendadas ao paciente tais como psicoterapia, atendimento em grupo, terapia medicamentosa, outras atividades com outros profissionais, atividades cotidianas em geral, etc... 12 SEGUIMENTO CLNICO Descrever o acompanhamento e o andamento do atendimento, como est o vnculo entre paciente e terapeuta, assiduidade no tratamento, respeito ao contrato, eficcia das indicaes, etc...